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FICHE DINVENTAIRE DE SYSTMES DEAU TYPE 1

(Puits, forages, vovo, eaux de surface, autres)


N IPO : |__|__|__|__|__|__|__|

Date d inventaire : |__|__|_/_|__|__|_/_|__|__|

NOM SYSTME DEAU : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

1- LOCALISATION GEOGRAPHIQUE
N carte topo

: |__|__|__|__|__|__|__|

Faritany

: |__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Rgion

: |__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Fivondronana : |__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ |__|

Commune

: |__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|

Fokontany

: |__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|

Localit

: |__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__ |__|__|__|

Population totale

: |__|__|__|__|__|__|__|

Nombre de mnage: |__|__|__|__|__|

Population desservie : |__|_o_|__|__|__|__|__|


COORDONNEES :

Coordonnes X : |__|__|__|__|,|__|__|__| (km)

Longitude : |__|__|,|__|__|__|__|__|__|__|__|

Coordonnes Y : |__|__|__|__|,|__|__|__| (km)

Latitude : |__|__|,|__|__|__|__|__|__|__|__|

Coordonnes Z : |__|__|__|__| (m)


Distance point deau par rapport au village : |__|__|__|__| (m)
2- CARACTERISTIQUES SYSTEME DEAU

0 : Autres
1 : Puits
2 : Forage
3 : Vovo
5 : Eau de surface

TYPE SYSTME DEAU :

Autres prciser

:.

NATURE SYSTME DEAU :

Autres prciser

:..

0 : Autres
1 : Puits traditionnel (vovo)
2 : Puits simple
3 : Puits quip de PMH
4 : Forage quip de PMH
6 : Lac
7 : Etang
11 : Rizire
12 : Canal dirrigation
13 : Cours deau
14 : Sakasaka
15 : Pizomtre

16 : Source

UTILISATION :

0 : Autres
1 : AEP
2 :Usine
3 :Irrigation

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MANUEL DE PROCEDURES AEPA FID / PARTIE II


FID, JUILLET 07

4 :Elevage
5 :Pche
6 :Hydrolectricit

Autres prciser

:.

3- SITUATION ACTUELLE :
FONCTIONNALITE :

1 : Fonctionnel
2 : Partiellement fonctionnel
3 : Non fonctionnel
4 : Ngatif sec
5 : Abandonn
6 : Ngtif sal

Observations :

MOYEN DEXHAURE :
0 :Autres
1: Vergnet
2: India mark II ou III

PMH : (marque PMH)

3 : Rope
4 : Canzee
5 : Jappy

Autres prciser :.
RENSEIGNEMENT SUR LE PROJET :
Intitul du projet

Bailleur de fonds

: |__|__|

Anne de ralisation

Montant du march : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Ar

: |__|__|__|__|

Anne de rhabilitation : |__|__|__|__|

Agence dexcution

: |__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Agence dexploitation

: |__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

4- GESTION DE LEAU
MODE DE GESTION

0 : Autres mode de gestion


1 :Gestin communautaire
2 :Gestion privatise

PAIEMENT DE LEAU :
3 :En rgie
4 :Gestion dlgue
5 :Aucune

Autres prciser :.
ENTRETIEN

0 : Autres
1 : Artisans rparateurs
2 : Rparateurs villageois (VLOM)
3 : Oprateur priv
4 : Administration

0 : Autres
1 : Eau payante (forfaitaire/famille)
2 : Eau payante (Volumtrique)
3 :Eau non payante

Autres prciser :..

Autres prciser :..

5- CARACTERISTIQUES PHYSIQUES :
Profondeur totale
Hauteur deau

: |__|__|__|__|__|,|__|__| (m)

Niveau statique : |__|__|__|__|__|,|__|__| (m)

: |__|__|__|__|__|,|__|__| (m)

Diamtre

Dbit dexploitation (m3/h) : |__|__|__|__|__|,|__|__| (m 3/h)

Rabattement

: |__|__|__|__|__|,|__|__| (cm)
: |__|__|__|__|__|,|__|__| (m)

Dbit spcifique (m3/h/m) : |__|__|__|__|__|,|__|__| (m3/h/m)


Transmissivit

: |__|__|__|__|__|__|__|(m3/s/m)

Coefficient demmagasinement: |__|__|__|__|

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MANUEL DE PROCEDURES AEPA FID / PARTIE II


FID, JUILLET 07

6- EQUIPEMENTS DE LOUVRAGE :
N

CODE

DESIGNATION

LONG
(m)

DIAM EXT
(cm)

EPAISSEUR
(cm)
0 :Autre
1 : Margelle
2 :Cuvelage
3 : Buse barbacane
4 : Tube perfor
5 : Tubage
6 : Crpine
7 : Dalle de fond
8 : Sabot

7- COUPE LITHOLOGIQUE:
N

BASE CODE

LITHOLOGIE

Pour le code de la description lithologie, voir


lannexe du manuel de procdure de mise
jour

1
2
3
4
5
6
7
8

8- CONTEXTE HYDROGEOLOGIQUE :
CODE

AQUIFERE

AQUIFERE

TYPE DE

TYPE DE

POROSITE

NAPPE

TYPE POROSITE

TYPE DE NAPPE

1 :Poreux
2 :Fissur
3 :Karstique

1 :Artsienne
2 :Captive
3 :Libre

9- CARACTERISTIQUES PHYSICO-CHIMIQUE :
Duret (TH)

: |__|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Ca++

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Cl-

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Salinit

: |__|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Mg++

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

NO2-

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Turbidit

: |__|__|__|__|,|__|__| (TU)

Na++

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

NO3-

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Temprature

: |__|__|__|__|,|__|__| (C)

Conductivit

: |__|__|__|__|,|__|__| (s/cm)

NH4

Matire organique: |__|__|__|__|,|__|__| (mg/l)


Minralisation

: |__|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Ph

: |__|__|,|__|

Traitement

OUI

NON

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

HCO3-

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Co2 dissous

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Mn

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

O2 dissous

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Co3--

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Silice

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

SO4--

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Met.Lourds

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

K++
Fe

++
++

Page 126

MANUEL DE PROCEDURES AEPA FID / PARTIE II


FID, JUILLET 07

10- ANALYSE BACTERIOLOGIQUE :


Type danalyse

Rsultats

Type danalyse

Rsultats

Escherichia coli

Oui

Non

Streptocoques fecaux

Oui

Non

Coliformes

Oui

Non

Staphilocoques fecaux

Oui

Non

Laboratoire danalyse : Date danalyse :


Limpidit :

Oui

Saveur

Non

1 : Douce / 2 : Saumtre / 3 : Sale

11- OBSERVATIONS :
......

..
Nom et Signature Agent ayant rempli la fiche

Nom et Signature Agent ayant vrifi la fiche

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MANUEL DE PROCEDURES AEPA FID / PARTIE II


FID, JUILLET 07

FICHE DINVENTAIRE DE SYSTMES DEAU TYPE 2


(Systme dAdduction dEau Potable emplacement du reservoir)
N IPO : |__|__|__|__|__|__|__|

Date d inventaire : |__|__|_/_|__|__|_/_|__|__|

NOM SYSTME DEAU : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

1- LOCALISATION GEOGRAPHIQUE
N carte topo

: |__|__|__|__|__|__|__|

Faritany

: |__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Rgion

: |__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Fivondronana : |__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ |__|

Commune

: |__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|

Fokontany

: |__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|

Localit

: |__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__ |__|__|__|

Population totale de la localit : |__|__|__|__|__|__|__|

Nombre de mnage: |__|__|__|__|__|

Population desservie : |__|__|__|__|__|__|__|


COORDONNEES DU RESERVOIR :

Coordonnes X : |__|__|__|__|,|__|__|__| (km)

Longitude : |__|__|,|__|__|__|__|__|__|__|__|

Coordonnes Y : |__|__|__|__|,|__|__|__| (km)

Latitude : |__|__|,|__|__|__|__|__|__|__|__|

Coordonnes Z : |__|__|__|__| (m)


2- CARACTERISTIQUES SYSTEME DEAU
NATURE SYSTME DEAU :

Autres prciser :..

0 : Autre
5 : AEPPforage
8 : AEPG
9 : AEPPsurface
10 :AEP mixte

17 : AEPP puits
UTILISATION
0 : Autres
1 : AEP

Autres prciser

2 :Usine
4 :Elevage

:.

3- SITUATION ACTUELLE :
FONCTIONNALITE :
1 : Fonctionnel
2 : Partiellement fonctionnel
3 : Non fonctionnel

EQUIPEMENT DE POMPAGE :
Source denergie:

Observations :

4 : Ngatif sec
5 : Abandonn
6 : Ngtif sal

0 : Autres
1: Groupe lectrogne
2 : Solaire
3 : Eolienne

Moyen dexhaure :

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MANUEL DE PROCEDURES AEPA FID / PARTIE II


FID, JUILLET 07

0 : Autres
1 : Pompe immerge
2 : Pompe de surface
3 : Motopompe

Autres prciser :.

Autres prciser :.

RENSEIGNEMENTS SUR LE PROJET :


Intitul du projet

Bailleur de fonds

: |__|__|

Montant du march : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Ar

Anne de ralisation

: |__|__|__|__|

Anne de rhabilitation : |__|__|__|__|

Agence dexcution

: |__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Agence dexploitation

: |__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

4- GESTION DE LEAU
MODE DE GESTION

PARTICIPATION DU BENEFICIAIRE SUR LEAU :


0 : Autres
1 : Eau payante (forfaitaire/famille)
2 : Volumtrique
3 :Eau non payante

0 : Autres mode de gestion


1 :Gestin communautaire
2 :Gestion privatise
3 :En rgie
4 :Gestion dlgue
5 :Aucune

Autres prciser :..

Autres prciser :.
ENTRETIEN

:
0 : Autres
1 : Artisans rparateurs
2 : Rparateurs villageois (VLOM)
3 : Oprateur priv
4 : Administration

Autres prciser :..

5- CARACTERISTIQUES PHYSIQUES :

Dbit dexploitation (m3/h) : |__|__|__|__|__|,|__|__|(m 3/h)


Conduite damene
Conduite distribution

: |__|__|__|__|__|__|__(m)
: |__|__|__|__|__|__|__|(m)

Nbre branchement particulier: |__|__|__|__|

Nbre borne fontaine Fonct |__|__|__| Non Fonct |__|__|__|

Capacit rservoir : |__|__|__|__|__|,|__|__| (m3)


Equipe (pompe) :

: OUI

Longueur rseau : |__|__|__|__|__|__|__|(m)

Nbre de captage

NON

Page 129

MANUEL DE PROCEDURES AEPA FID / PARTIE II


FID, JUILLET 07

: |__|__|__|__|__|__|

6- CARACTERISTIQUES PHYSICO-CHIMIQUE :
Duret (TH)

: |__|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Ca++

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Cl-

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Salinit

: |__|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Mg++

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

NO2-

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Turbidit

: |__|__|__|__|,|__|__| (TU)

Na++

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

NO3-

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Temprature

: |__|__|__|__|,|__|__| (C)

NH4+

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

F-

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Conductivit

: |__|__|__|__|,|__|__| (s/cm)

K++

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

HCO3-

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Fe++

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Co2 dissous

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Mn

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

O2 dissous

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Co3--

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Silice

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

SO4--

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Met.Lourds

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Matire organique: |__|__|__|__|,|__|__| (mg/l)


Minralisation

: |__|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Ph

: |__|__|,|__|

Traitement

OUI

NON

++

7- ANALYSE BACTERIOLOGIQUE :
Type danalyse

Rsultats

Type danalyse

Rsultats

Escherichia coli

Oui

Non

Streptocoques fecaux

Oui

Non

Coliformes

Oui

Non

Staphilocoques fecaux

Oui

Non

Laboratoire danalyse : Date danalyse :


Limpidit :

Oui

Saveur

Non

1 : Douce / 2 : Saumtre / 3 : Sale

8- OBSERVATIONS :
......

..
Nom et Signature Agent ayant rempli la fiche

Nom et Signature Agent ayant vrifi la fiche

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MANUEL DE PROCEDURES AEPA FID / PARTIE II


FID, JUILLET 07

FICHE DINVENTAIRE DE SYSTMES DEAU TYPE 3


(Captage)
N IPO DU SYSTEME : |__|__|__|__|__|__|__|

Date d inventaire : |__|__|_/_|__|__|_/_|__|__|

N CAPTAGE : |__|__|

1- LOCALISATION GEOGRAPHIQUE
N carte topo

: |__|__|__|__|__|__|__|

Faritany

: |__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Rgion

: |__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Fivondronana : |__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ |__|

Commune

: |__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|

Fokontany

: |__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|

Localit

: |__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__ |__|__|__|

COORDONNEES :

Coordonnes X : |__|__|__|__|,|__|__|__| (km)

Longitude : |__|__|,|__|__|__|__|__|__|__|__|

Coordonnes Y : |__|__|__|__|,|__|__|__| (km)

Latitude : |__|__|,|__|__|__|__|__|__|__|__|

Coordonnes Z : |__|__|__|__| (m)


2- CARACTERISTIQUES DU CAPTAGE

0 : Autres
1 : Puits
2 : Forage
3 : Source
5 : Eau de surface

TYPE DE CAPTAGE

Autres prciser

:.

3- SITUATION ACTUELLE :
ETAT DU CAPTAGE

1 : Fonctionnel
2 : Partiellement fonctionnel
3 : Non fonctionnel
4 : Ngatif sec
5 : Abandonn
6 : Ngtif sal

Observations :

EQUIPEMENT :
0 : Autres
1: Groupe lectrogne

2 : Pompe immerge ou de surface (solaire)


3 : Pompe immerge ou de surface (olienne)

Autres prciser :.
PROJET :
Intitul du projet

Bailleur de fonds

: |__|__|

Montant du march : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Ar


Agence dexcution

: |__|__|

Anne de ralisation

Anne de rhabilitation : |__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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MANUEL DE PROCEDURES AEPA FID / PARTIE II


FID, JUILLET 07

: |__|__|__|__|

Agence dexploitation

: |__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

5- CARACTERISTIQUES PHYSIQUES :
Hauteur deau

: |__|__|__|__|__|,|__|__| (m) Rabattement

Niveau statique

: |__|__|__|__|__|,|__|__| (m)

: |__|__|__|__|__|,|__|__| (m)

Dbit dexploitation (m3/h) : |__|__|__|__|__|,|__|__| (m 3/h)

Niveau top crpine : |__|__|__|__|__|,|__|__| (m) Dbit spcifique (m3/h/m) : |__|__|__|__|__|,|__|__| (m3/h/m)
Transmissivit
Diamtre

: |__|__|__|__|__|__|__|(m3/s/m)

Coefficient demmagasinement: |__|__|__|__|

: |__|__|__|__|__|,|__|__| (cm)

Profondeur

: |__|__|__|__|__|,|__|__| (m)

6- OUVRAGE ET EQUIPEMENTS :
N

CODE

DESIGNATION

LONG
(m)

DIAMETRE
(cm)

EPAISSEUR
(cm)

0 :Autre
1 : Margelle
2 :Cuvelage
3 : Buse barbacane
4 : Tube perfor
5 : Tube
6 : Crpine

7- COUPE LITHOLOGIQUE:
N

BASE CODE

DESCRIPTION LITHOLOGIE

Pour le code de la description lithologie, voir


lannexe du manuel de procdure de mise
jour

1
2
3
4
5
6
7
8

8- CONTEXTE HYDROGEOLOGIQUE :
CODE
AQUIFERE

AQUIFERE

TYPE DE
POROSITE

TYPE DE
NAPPE

TYPE POROSITE

TYPE DE NAPPE

1 :Poreux
2 :Fissur
3 :Karstique

1 :Artsienne
2 :Captive
3 :Libre

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MANUEL DE PROCEDURES AEPA FID / PARTIE II


FID, JUILLET 07

9- CARACTERISTIQUES PHYSICO-CHIMIQUE :
Duret (TH)
Rsistivit

: |__|__|__|__|,|__|__| (mg/l)
: |__|__|__|__| ,|__|__| (/m)

Ca++

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Cl-

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Mg++

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

NO2-

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Salinit

: |__|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Na++

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

NO3-

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Turbidit

: |__|__|__|__|,|__|__| (TU)

NH4+

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

F-

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Temprature

: |__|__|__|__|,|__|__| (C)

K++

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

HCO3-

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Conductivit

: |__|__|__|__|,|__|__| (s/ m)

Fe++

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Co2 dissous

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Mn

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

O2 dissous

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Co3--

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Silice

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

SO4--

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Met.Lourds

|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Matire organique: |__|__|__|__|,|__|__| (mg/l)


Minralisation

: |__|__|__|__|,|__|__| (mg/l)

Ph

: |__|__|,|__|

Traitement

OUI

NON

++

10- ANALYSE BACTERIOLOGIQUE :


Type danalyse

Rsultats

Type danalyse

Rsultats

Escherichia coli

Oui

Non

Streptocoques fecaux

Oui

Non

Coliformes

Oui

Non

Staphilocoques fecaux

Oui

Non

Laboratoire danalyse : Date danalyse :


Limpidit :

Oui

Saveur

Non

1 : Douce / 2 : Saumtre / 3 : Sale

11- OBSERVATIONS :
......

..
Nom et Signature Agent ayant rempli la fiche

Nom et Signature Agent ayant vrifi la fiche

Page 133

MANUEL DE PROCEDURES AEPA FID / PARTIE II


FID, JUILLET 07

FICHE BORNES FONTAINES POUR Adduction dEau Potable Type 4


NIPO

District

Commune

Fokontany

Localit/quartier

X (km)

Page 134

MANUEL DE PROCEDURES AEPA FID / PARTIE II


FID, JUILLET 07

Y (km)

Z (m)

Foncti
onnalit
(O/N)

Observations

FICHE DINVENTAIRE DE LATRINE TYPE 1


NILA : |__|__|__|__|__|__| __| NIPO : |__|__|__|__|__|__| __|
NOM LATRINE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Date de linventaire : |__|__|__|__|__|__|

LOCALISATION GEOGRAPHIQUE
N carte topo : |__|__|__|__|__|__|__|
Faritany
: |__|
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Rgion
: |__|__|
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Fivondronana : |__|__|__|
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Commune
: |__|__|__|__|__|__|
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Fokontany
: |__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|
Localit
: |__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|__|__|__|__|__ |__|__|__|
Population totale
: |__|__|__|__|__|__|__|__|
Nombre de mnage : |__|__|__|__|__|
Population ayant accs : |__|__|__|__|__|__|__|__|
Nombre latrine
: |__|__|
COORDONNEES :
Coordonnes X : |__|__|__|__|,|__|__|__| (km)
Longitude : |__|__|,|__|__|__|__|__|__|__|__|
Coordonnes Y : |__|__|__|__|,|__|__|__| (km)
Latitude
: |__|__|,|__|__|__|__|__|__|__|__|
Coordonnes Z : |__|__|__|__| (m)
ACCES UTILISE:

1 : Route nationale
4 : Sentier

TYPE LATRINE :

1 : Latrine familiale
2 : Latrine publique
3 : Latrine scolaire
4 : Autres

2 : Route provinciale
3 : Piste jeepable
5 : Autres :

TECHNOLGIE :

Nombre
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|__|__|__|

Nombre
:|__|__|__|
:|__|__|__|
:|__|__|__|
:|__|__|__|
:|__|__|__|
:|__|__|__|
:|__|__|__|

1 : San plat fosse tanche


2 : Porcelaine fosse tanche
3 : Sige moderne fosse septique
4 : Dalle lavable fosse tanche
5 : Dalle nettoyable fosse tanche
6 : Non hyginiques fosses perdus
7: Autres

ETAT DES OUVRAGES :


Nombre
1 : Fonctionnel
2 : Partiellement fonctionnel
3 : Non fonctionnel
4 : Abandonn

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Observations :

FINANCEMENT DU PROJET
Intitul du projet
:
Bailleur de fonds
:
Anne de ralisation
: |__|__|__|__|
Montant du march : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Ar
Anne de rhabilitation : |__|__|__|__|
Agence dexcution
: |__|__|
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Agence dexploitation
: |__|__|
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MODE DE GESTION :
FINANCEMENT/TARIFICATION :
1 : Payante (forfaitaire/famille)
2 : Non payante
3 : Autres
Autres prciser :..

1 : Comit
2 : Gestion privatise
3 : Commune en rgie
4 : Nant
5 : Autres
Autres prciser :

ENTRETIEN : OUI

NON

Observations gnrales :
Nom et signature Agent ayant rempli la fiche
Nom et signature Agent ayant vrifi la fiche
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MANUEL DE PROCEDURES AEPA FID / PARTIE II


FID, JUILLET 07

FICHE DINVENTAIRE DE LATRINE TYPE 2


CAS DE MODIFICATION DES INFORMATIONS ENREGISTREES

NILA

NIPO

Date

Nom
Rubrique 1

Anciennes
Valeurs

Nouvelles
Valeurs

Observations

Nom
Rubrique 2

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MANUEL DE PROCEDURES AEPA FID / PARTIE II


FID, JUILLET 07

Anciennes
Valeurs

Nouvelles
Valeurs

Observations

FICHE DINVENTAIRE DE LATRINES TYPE 3


CAS DE SUPPRESSION DUNE LATRINE

NILA

NIPO

Date

Faritany

Rgion

District

Commune

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MANUEL DE PROCEDURES AEPA FID / PARTIE II


FID, JUILLET 07

Localits

Observations

Centres d'intérêt liés