UCHWAA XXVII/131/09 RADY POWIATU W MOKACH

z dnia 29 kwietnia 2009 r.

w sprawie okrelenia rodzajw wiadcze przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla
nauczycieli zatrudnionych w szkoach i placwkach owiatowych prowadzonych przez
Powiat Moniecki oraz warunkw i sposobu ich przyznawania
Na podstawie art. 12 pkt 11 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzdzie powiatowym
(Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592, z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,
Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688, Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 162, poz. 1568, z 2004 r.
Nr 102, poz. 1055, Nr 167, poz. 1759, z 2007 r. Nr 173, poz. 1218, z 2008 r. Nr 180, poz. 1111,
Nr 223, poz. 1458) oraz art. 72 ust. 1 w zwizku z art.91d pkt 1 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r.
- Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, Nr 170, poz. 1218, Nr 220, poz. 1600,
z 2007 r. Nr 17, poz. 95, Nr 80, poz. 542, Nr 102, poz. 689, Nr 158, poz. 1103, Nr 176, poz. 1238,
Nr 191, poz. 1369, Nr 247, poz. 1821, z 2008 r. Nr 145, poz. 917, Nr 227, poz. 1505, z 2009 r.
Nr 1, poz.1) uchwala si, co nastpuje:
1. Okrela si rodzaje wiadcze przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla
nauczycieli zatrudnionych w szkoach i placwkach owiatowych prowadzonych przez Powiat
Moniecki oraz warunki i sposb ich przyznawania.
2. 1. Ze wiadcze przyznawanych na pomoc zdrowotn mog korzysta:
1) nauczyciele i emeryci zatrudnieni co najmniej w poowie obowizujcego wymiaru zaj w
szkoach lub placwkach prowadzonych przez Powiat Moniecki;
2) nauczyciele po przejciu na emerytur lub rent, korzystajcy z funduszu wiadcze socjalnych
w szkole lub placwce.
2. Jeeli nauczyciel jest zatrudniony w kilku szkoach lub placwkach w wymiarze
mniejszym ni poowa obowizujcego wymiaru zaj w kadej, warunek dotyczcy zatrudnienia
uwaa si za speniony, gdy cznie zatrudniony jest w wymiarze co najmniej poowy
obowizujcego wymiaru zaj.
3. 1. Pomoc zdrowotna moe by udzielana nie czciej ni raz w roku budetowym
w formie bezzwrotnego wiadczenia pieninego. W szczeglnie uzasadnionych przypadkach
mona odstpi od tej zasady.
2. Wysoko jednorazowego wiadczenia pieninego nie moe by nisza ni 100 z
i wysza ni 50 % kwoty minimalnego wynagrodzenia za prac ustalonego na podstawie
odrbnych przepisw.
4. 1. Bezzwrotne wiadczenie pienine, o ktrym mowa w 3 ust. 1 moe by
przyznawane w zwizku z:
1) przewlek chorob nauczyciela;
2) dugotrwaym leczeniem specjalistycznym;
3) leczeniem rehabilitacyjnym;
4) leczeniem uzdrowiskowym;

5) koniecznoci korzystania z usug pielgnacyjno-opiekuczych.

2. Wysoko przyznanego wiadczenia pieninego uzaleniona jest od:
1) przebiegu choroby oraz od okolicznoci z tym zwizanych, wpywajcych na sytuacj
materialn nauczyciela (konieczno stosowania specjalnej diety i lekarstw, zapewnienia
dodatkowej opieki choremu, itp.);
2) wysokoci udokumentowanych, poniesionych przez nauczyciela kosztw leczenia (wydatki na
lekarstwa, za pobyt w szpitalu, sanatorium, orodku rehabilitacyjnym, wydatki na zakup
sprztu rehabilitacyjnego, protez, rodkw opatrunkowych, koszty przejazdu do innej
miejscowoci ze wzgldu na brak specjalistw w miejscu zamieszkania, itp.);
3) sytuacji materialnej rodziny nauczyciela;
4) wysokoci rodkw finansowych zaplanowanych w budecie Powiatu na pomoc zdrowotn.
3. Warunkiem przyznania wiadczenia pieninego jest zoenie przez nauczyciela wniosku
do dyrektora szkoy lub placwki (wzr wniosku stanowi Zacznik Nr 1 do niniejszej uchway).
4. W przypadku dyrektora szkoy lub placwki wniosek skadany jest do Starosty (wzr
wniosku stanowi Zacznik Nr 2 do niniejszej uchway).
5. Do wniosku naley doczy:
1) aktualne zawiadczenie lekarskie o stanie zdrowia wnioskodawcy;
2) dokumenty potwierdzajce poniesione koszty leczenia;
3) owiadczenie o przecitnych miesicznych dochodach netto na jednego czonka rodziny ze
wszystkich rde przychodu osignitych przez wszystkich czonkw rodziny wsplnie
zamieszkujcych i prowadzcych wsplne gospodarstwo domowe - w cigu 6 miesicy
poprzedzajcych zoenie wniosku.
6. Wniosek o przyznanie wiadczenia pieninego moe zoy rwnie dyrektor szkoy lub
placwki, przedstawiciel zwizkw zawodowych, rada pedagogiczna lub opiekun, jeeli
nauczyciel nie jest zdolny do osobistego podejmowania czynnoci w tym zakresie (wzr wniosku
stanowi Zacznik Nr 3 do niniejszej uchway).
7. Wnioski zawierajce bdy formalne oraz niekompletne bd zwracane do uzupenienia
w terminie 14 dni roboczych.
8. Zoone wnioski rozpatrywane s co najmniej raz na 6 miesicy.
5. 1. O przyznaniu wiadczenia pieninego dla nauczyciela decyduje dyrektor szkoy lub
placwki, a dla dyrektora Starosta.
2. Do opiniowania wnioskw dyrektor szkoy lub Starosta moe powoa Komisj
Zdrowotn.
3. Wnioski s ewidencjonowane w rejestrze prowadzonym wg wzoru okrelonego w
Zaczniku Nr 4 do niniejszej uchway.
4. W przypadku, o ktrym mowa w 2 ust. 2, wypata nastpuje we wskazanej przez
nauczyciela szkole lub placwce.

5. Wysoko wiadczenia, z zastrzeeniem 3 ust. 2, zaley od wielkoci rodkw

finansowych przeznaczonych na pomoc zdrowotn dla nauczycieli.
6. Decyzja o odmowie przyznania zasiku pieninego na pomoc zdrowotn musi by
uzasadniona i przekazana w formie pisemnej osobie zainteresowanej.
6. Po zakoczeniu roku budetowego i zweryfikowaniu sprawozdania finansowego, dyrektor
szkoy lub placwki w terminie do 15 lutego kadego roku, przekae Radzie Pedagogicznej oraz
Starocie informacj o gospodarowaniu rodkami finansowymi z przeznaczeniem na pomoc
zdrowotn.
7. Dokumentacj dotyczc wiadcze dla nauczycieli prowadzi szkoa, a dla dyrektorw
szk i placwek owiatowych Wydzia Organizacyjny i Spraw Spoecznych Starostwa
Powiatowego w Mokach.
8. Corocznie w budecie Powiatu Monieckiego na pomoc zdrowotn nauczycieli przeznacza
sie rodki finansowe w wysokoci 0,5% planowanych wydatkw na wynagrodzenia osobowe
nauczycieli.
9. Wykonanie uchway powierza si Zarzdowi Powiatu.
10. Uchwaa wchodzi w ycie po upywie 14 dni od ogoszenia w Dzienniku Urzdowym
Wojewdztwa Podlaskiego.
Przewodniczcy Rady Powiatu
Elbieta Kraszewska

Zacznik Nr 1
do uchway Nr XXVII/131/09
Rady Powiatu w Mokach
z dnia 29 kwietnia 2009 r.
Dyrektor
.........................................................
/nazwa szkoy lub placwki/

WNIOSEK
o przyznanie wiadczenia pieninego ze rodkw finansowych przeznaczonych
na pomoc zdrowotn
.......................................................................................................................................................
/wnioskodawca - imi i nazwisko/

.......................................................................................................................................................
/adres zamieszkania i nr telefonu/

.......................................................................................................................................................
/szkoa, w ktrej wnioskodawca jest lub by zatrudniony/

Wnosz o przyznanie wiadczenia pieninego ze rodkw finansowych przeznaczonych na

pomoc zdrowotn dla nauczycieli.
Uzasadnienie
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Do wniosku doczam:
- aktualne zawiadczenie lekarskie o chorobie,
- dokumenty potwierdzajce poniesione koszty leczenia,
- owiadczenie o wysokoci dochodw i liczbie osb w rodzinie.
..............................................

............................................

/miejscowo i data/

/podpis wnioskodawcy/

II. Owiadczenie o wysokoci dochodw na czonka rodziny:

Podstaw do przyznania wiadczenia stanowi dochd netto na jednego czonka rodziny ze
wszystkich rde przychodu (np. wynagrodzenie z tytuu umowy o prac, dziaalno
gospodarcza, umowa zlecenie lub o dzieo, alimenty, emerytury, renty, zasiki, dochd
z gospodarstwa rolnego, itp.) osignitych w cigu 6 miesicy poprzedzajcych zoenie wniosku
przez wszystkich czonkw rodziny wsplnie zamieszkujcych i prowadzcych wsplne
gospodarstwo domowe.
Lp.

Nazwisko i imi wnioskodawcy oraz osb

wsplnie zamieszkujcych
i prowadzcych wsplne gospodarstwo
domowe

Stopie pokrewiestwa

Miejsce pracy
(rdo
utrzymania)

Wysoko dochodu
netto
z ostatnich 6 miesicy

Ja niej podpisany(a) niniejszym owiadczam, e czne dochody netto wszystkich

czonkw mojej rodziny wsplnie zamieszkujcych i prowadzcych wsplne gospodarstwo
domowe w cigu szeciu miesicy poprzedzajcych zoenie wniosku wyniosy ................. z, co
w przeliczeniu na jedn osob w rodzinie wynosi ...................... zotych.

wiadomy(a) odpowiedzialnoci karnej (art. 233 k.k.), prawdziwo wyej przedstawionych

danych potwierdzam wasnorcznym podpisem.
......................................................
/podpis wnioskodawcy/

III. Opinia Komisji (fakultatywnie):

Komisja opiniuje pozytywnie/negatywnie* zoony wniosek i proponuje przyzna pomoc
finansow w wysokoci ........ z (sownie:.................................................................................)/
odmwi przyznania pomocy finansowej*.
Uzasadnienie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Podpisy czonkw Komisji:
..................................................................
..................................................................
..................................................................

IV. Decyzja Dyrektora:

Przyznaj wiadczenie pienine w kwocie ........................ (sownie: ........................................
....................................................................................................................................................).
................................................
* niepotrzebne skreli

/podpis i piecz dyrektora/

Zacznik Nr 2
do uchway Nr XXVII/131/09
Rady Powiatu w Mokach
z dnia 29 kwietnia 2009 r.
STAROSTA MONIECKI
WNIOSEK
o przyznanie wiadczenia pieninego ze rodkw finansowych przeznaczonych
na pomoc zdrowotn
.......................................................................................................................................................
/wnioskodawca - imi i nazwisko/

.......................................................................................................................................................
/adres zamieszkania i nr telefonu/

.......................................................................................................................................................
/szkoa, w ktrej wnioskodawca jest zatrudniony/

Wnosz o przyznanie wiadczenia pieninego ze rodkw finansowych przeznaczonych na

pomoc zdrowotn dla nauczycieli.
Uzasadnienie
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Do wniosku doczam:
- aktualne zawiadczenie lekarskie o chorobie,
- dokumenty potwierdzajce poniesione koszty leczenia,
- owiadczenie o wysokoci dochodw i liczbie osb w rodzinie.
..............................................
............................................
/miejscowo i data/

/podpis wnioskodawcy/

II. Owiadczenie o wysokoci dochodw na czonka rodziny:

Podstaw do przyznania wiadczenia stanowi dochd netto na jednego czonka rodziny ze
wszystkich rde przychodu (np. wynagrodzenie z tytuu umowy o prac, dziaalno
gospodarcza, umowa zlecenie lub o dzieo, alimenty, emerytury, renty, zasiki, dochd
z gospodarstwa rolnego, itp.) osignitych w cigu 6 miesicy poprzedzajcych zoenie wniosku
przez wszystkich czonkw rodziny wsplnie zamieszkujcych i prowadzcych wsplne
gospodarstwo domowe.

Lp.

Nazwisko i imi wnioskodawcy oraz

osb wsplnie zamieszkujcych
i prowadzcych wsplne
gospodarstwo domowe

Stopie
pokrewiestwa

Miejsce pracy
(rdo
utrzymania)

Wysoko dochodu
netto
z ostatnich 6 miesicy

Ja niej podpisany(a) niniejszym owiadczam, e czne dochody netto wszystkich czonkw

mojej rodziny wsplnie zamieszkujcych i prowadzcych wsplne gospodarstwo domowe w cigu
szeciu miesicy poprzedzajcych zoenie wniosku wyniosy ................ z, co w przeliczeniu na
jedn osob w rodzinie wynosi ........................ zotych.
wiadomy(a) odpowiedzialnoci karnej (art. 233 k.k.), prawdziwo wyej przedstawionych
danych potwierdzam wasnorcznym podpisem.
......................................................
/podpis wnioskodawcy/

III. Opinia Komisji powoanej przez Starost Monieckiego (fakultatywnie):

Komisja opiniuje pozytywnie/negatywnie* zoony wniosek i proponuje przyzna pomoc
finansow w wysokoci .................. z (sownie: ......................................................................)/
odmwi przyznania pomocy finansowej*.
Uzasadnienie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Podpisy czonkw Komisji:
..................................................................
..................................................................
..................................................................
IV. Decyzja Starosty Monieckiego:
Przyznaj wiadczenie pienine w kwocie ........................ (sownie: ........................................
.......................................................................................................................................................).
................................................
*niepotrzebne skreli

/podpis i piecz/

Zacznik Nr 3
do uchway Nr XXVII/131/09
Rady Powiatu w Mokach
z dnia 29 kwietnia 2009 r.
Dyrektor
..................................................................
/nazwa szkoy lub placwki/

WNIOSEK
o przyznanie wiadczenia pieninego ze rodkw finansowych przeznaczonych
na pomoc zdrowotn
.......................................................................................................................................................
/wnioskodawca - imi i nazwisko lub imi i nazwisko i nazwa organu lub nazwa zwizku zawodowego wystpujcego
w imieniu nauczyciela, ktry nie jest zdolny do osobistego podejmowania czynnoci w zakresie zoenia wniosku/

.......................................................................................................................................................
/adres zamieszkania lub siedziba wnioskodawcy i nr telefonu/

Wnosz o przyznanie wiadczenia pieninego ze rodkw finansowych przeznaczonych

na pomoc zdrowotn dla nauczycieli Panu/i
.......................................................................................................................................................
/imi i nazwisko nauczyciela/

zatrudnionemu/ej w
.......................................................................................................................................................
/szkoa, w ktrej nauczyciel jest lub by zatrudniony/

Uzasadnienie
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Do wniosku doczam:
- aktualne zawiadczenie lekarskie o chorobie,
- dokumenty potwierdzajce poniesione koszty leczenia,
- owiadczenie o wysokoci dochodw i liczbie osb w rodzinie,
- upowanienie do zoenia wniosku przez wnioskodawc.
..............................................
/miejscowo i data/

............................................
/podpis wnioskodawcy/

II. Owiadczenie o wysokoci dochodw na czonka rodziny

Podstaw do przyznania wiadczenia stanowi dochd netto na jednego czonka rodziny ze
wszystkich rde przychodu (np. wynagrodzenie z tytuu umowy o prac, dziaalno
gospodarcza, umowa zlecenie lub o dzieo, alimenty, emerytury, renty, zasiki, dochd

z gospodarstwa rolnego, itp.) osignitych w cigu 6 miesicy poprzedzajcych zoenie wniosku

przez wszystkich czonkw rodziny wsplnie zamieszkujcych i prowadzcych wsplne
gospodarstwo domowe.
Lp.

Nazwisko i imi wnioskodawcy oraz

osb wsplnie zamieszkujcych
i prowadzcych wsplne
gospodarstwo domowe

Stopie
pokrewiestwa

Miejsce pracy
(rdo
utrzymania)

Wysoko dochodu
netto
z ostatnich 6 miesicy

Ja niej podpisany(a) niniejszym owiadczam, e czne dochody netto wszystkich czonkw

mojej rodziny wsplnie zamieszkujcych i prowadzcych wsplne gospodarstwo domowe w cigu
szeciu miesicy poprzedzajcych zoenie wniosku wyniosy ............... z, co w przeliczeniu na
jedn osob w rodzinie wynosi ............... zotych.
wiadomy(a) odpowiedzialnoci karnej (art. 233 k.k.), prawdziwo wyej przedstawionych
danych potwierdzam wasnorcznym podpisem.
.....................................................
/podpis wnioskodawcy/

III. Opinia Komisji (fakultatywnie):

Komisja opiniuje pozytywnie/negatywnie* zoony wniosek i proponuje przyzna pomoc
finansow w wysokoci ............... z (sownie:..........................................................................)/
odmwi przyznania pomocy finansowej*.
Uzasadnienie:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Podpisy czonkw Komisji:
..................................................................
..................................................................
..................................................................
IV. Decyzja Dyrektora:
Przyznaj wiadczenie pienine w kwocie ........................ (sownie: ........................................
....................................................................................................................................................).
......................................................
*niepotrzebne skreli

/podpis i piecz dyrektora/

Zacznik Nr 4
do uchway Nr XXVII/131/09
Rady Powiatu w Mokach
z dnia 29 kwietnia 2009 r.
REJESTR
WNIOSKW O UDZIELENIE WIADCZENIA PIENINEGO ZE RODKW
FINANSOWYCH
NA POMOC ZDROWOTN W ROKU . (wzr)
Lp.

Imi i nazwisko
nauczyciela

Miejsce zatrudnienia
(czynny
zawodowo/emeryt
ktrej szkoy)
3

Cel pomocy
zdrowotnej

Wnioskowana
kwota pomocy

Przyznana
kwota
pomocy

Uwagi