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Examen clinique d’un patient suicidaire

N. Younès, G. Vaiva, C. Passerieux

À défaut d’une nomenclature standardisée, l’expression « patient suicidaire » désigne communément le

patient en crise suicidaire, celui qui présente des idéations suicidaires ou celui qui vient de réaliser une
tentative de suicide, avec pour tous le risque de suicide. L’examen clinique du patient suicidaire fait partie
du quotidien des professionnels intervenant en santé mentale, psychiatres et médecins généralistes. Ses
enjeux majeurs dépassent le cadre d’un examen clinique : il s’agit de s’engager en tant que soignant
pour aller à la rencontre de la personne en crise suicidaire, évaluer le potentiel suicidaire de la situation,
nécessitant s’il est élevé une protection immédiate par l’hospitalisation, et mettre en œuvre une véritable
intervention de crise. La crise suicidaire peut révéler différentes problématiques psychiatriques, psycholo-
giques, environnementales ou sociales. L’intervention de crise passe par la mobilisation d’un réseau de
protection autour du patient avec l’entourage personnel et soignant pour éviter la récidive suicidaire. La
lutte contre le suicide est reconnue en France depuis la fin des années 1990 comme une priorité de santé
publique et concerne tout soignant.
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Mots-clés : Tentative de suicide ; Idée suicidaire ; Suicide ; Examen clinique ; Prise en charge ; Prévention ;
Risque suicidaire

Plan La TS correspond à un acte autoagressif destiné à mettre fin à

■ Définition du patient suicidaire
■ Quand suspecter une crise suicidaire
■ Temps d’évaluation du potentiel suicidaire
Facteurs de risque suicidaires
Évaluation de l’urgence et de la dangerosité suicidaire
Évaluation à la suite d’une tentative de suicide
■ Crise suicidaire révélant différentes problématiques
■
Intervention pour crise suicidaire
■ Prévention du risque à moyen terme
■ Suicide : une priorité de santé publique
 Définition du patient suicidaire
La suicidologie manque de nomenclature standardisée [1] .
Aucun terme n’étant consacré, nous utiliserons dans ce cha-
pitre l’expression « patient suicidaire » pour désigner aussi bien
le patient en crise suicidaire, celui qui présente des idées suici-
daires, celui qui vient de réaliser une tentative de suicide (TS)
que celui qui présente des conduites à risque s’apparentant à des
« équivalents suicidaires ». Pour tous, le risque principal est le sui-
cide.
Le suicide (du latin suicidare, le « meurtre de soi ») rejoint le
terme d’autolyse (du grec ␣u␶о/auto, « soi-même », et ␭’␷␴␫ς/lúsis,
« destruction »). Dürkheim a appelé suicide « tout cas de mort qui
résulte directement ou indirectement d’un acte positif ou négatif,
accompli par la victime elle-même et qu’elle savait devoir produire
ce résultat » [2] . Le suicidé est la personne décédée par suicide.
sa vie auquel le sujet survit. Le suicidant désigne la personne qui
1 vient de commettre une TS.
Le parasuicide a été défini par l’Organisation mondiale de
2 la santé (OMS) comme « tout acte délibéré visant à accom-
2 plir un geste de violence sur sa propre personne ou à ingérer
2 une substance toxique ou des médicaments à une dose supé-
3 rieure à la dose reconnue comme thérapeutique. Cet acte
4 doit être inhabituel (excluant les conduites addictives et les
4 automutilations répétées) » [3] . Le parasuicide se différencie théo-
riquement de la tentative de suicide par l’absence d’intention
4
suicidaire. Ce point étant très délicat à déterminer, le terme n’est
5 pas vraiment usité en clinique quotidienne au profit de celui
6 de TS.
Les idées ou pensées suicidaires sont les idées d’un indi-
vidu selon lesquelles le suicide se présente comme une solution
à sa situation qu’il juge insupportable ou bien à sa douleur
morale.
La crise suicidaire, définie dans la conférence de consensus
publiée par l’Agence nationale d’analyse et d’évaluation des soins
(ANAES) en 2000, intègre toutes les notions précédemment expo-
sées. « Il s’agit d’une crise psychique dont le risque majeur est
le suicide. » C’est un état réversible temporaire (avec une durée
moyenne estimée entre six et huit semaines), non classé dans les
nosographies psychiatriques actuelles. Comme toute crise, la crise
suicidaire constitue un moment de déséquilibre d’une personne
avec elle-même et son environnement. Ses moyens de défense
sont dépassés, la mettant en situation de souffrance pas toujours
apparente, de rupture et de vulnérabilité. Dans ce modèle, la per-
sonne suit une trajectoire qui va du sentiment péjoratif d’être
en situation d’échec jusqu’à l’impossibilité d’échapper à cette
impasse et au vécu d’impuissance majeur ; elle va élaborer des
idées suicidaires de plus en plus prégnantes et envahissantes, avec

EMC - Psychiatrie 1
Volume 10 > n◦ 3 > juillet 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1072(13)43506-X
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de moins en moins de recours possibles, jusqu’à la cristallisation Tableau 1.

du plan suicidaire et le passage à l’acte suicidaire. Le passage à
l’acte ne représente qu’une des sorties possibles de la crise pour
apaiser les souffrances mais il lui confère toute sa gravité. La plu-
part des personnes vont interrompre ce processus et se donner des
chances jusqu’au dernier moment [4] . Des travaux antérieurs ont
décrit un syndrome présuicidaire composé de la triade suivante :
sentiment de constriction, agressivité inexprimable par des mots
retournée contre soi et production de fantasmes suicidaires [5] , et
montré qu’il était indépendant des catégories diagnostiques psy-
chiatriques [6] .
Trépied à considérer pour évaluer le potentiel suicidaire d’un sujet (outil
pragmatique RUD).
Risque : lister les facteurs de risque et les facteurs de protection
Urgence : évaluer la présence d’idées suicidaires, la progression
dans la crise suicidaire et le niveau d’envahissement d’un
scénario suicidaire
Dangerosité : déterminer le potentiel de létalité et l’accessibilité
du moyen suicidaire choisi par le sujet

 Quand suspecter une crise Tableau 2.

Facteurs de risque de suicide versus facteurs protecteurs (à partir de [20] ).
suicidaire [4]

Facteurs de risque
Le suicide est le principal risque de mort en psychiatrie. Il Idées suicidaires, plan
concerne tout professionnel intervenant en santé mentale, psy- Antécédents de tentative de suicide
chiatres (et pas seulement ceux travaillant aux urgences d’un
Désespoir, perte d’espoir
hôpital général), médecins généralistes et autres professionnels
soignants. Des situations cliniques imposent logiquement une Trouble psychiatrique a
évaluation précise du potentiel suicidaire dont nous allons repar- Perte récente ou crise
ler : une TS, une prise médicamenteuse en quantité excessive, des Rigidité, négativité
idées suicidaires exprimées explicitement ou qu’il faut savoir cher- Abus d’alcool
cher derrière des périphrases pudiques telles que « je n’en peux
Sujet âgé
plus, je voudrais partir... », un tableau de dépression. Il y a « des
rendez-vous à ne pas manquer » pour les problématiques suici- Homme
daires dans le cadre des urgences psychiatriques comme nous le Vie seul(e), isolé(e)
reverrons [7] . Souvent, la crise suicidaire n’apparaît pas de prime Symptômes psychiatriques b
abord en tant que telle : si 90 % des suicidés voient un profes- Impulsivité ou comportement violent/agressif
sionnel de santé avant leur geste (souvent un mois avant) [8] , les
Antécédent familial de suicide
idées suicidaires sont rarement le premier motif de consultation
qui peut être une consultation psychiatrique dans 50 % des cas, Chômage
une consultation pour symptôme somatique dans 23 % ou un Facteurs protecteurs
rendez-vous de suivi dans 28 % [9] . Une crise suicidaire devrait être Femme
suspectée et explorée chez tout patient présentant une pathologie
Mariage
psychiatrique, y compris dans son cours évolutif, ce qui montre
à la fois la fréquence et la difficulté pratique pour le clinicien Enfants c
psychiatre ou le médecin généraliste [4] . Grossesse
Soutien
Styles de défense positifs
 Temps d’évaluation du potentiel Activité religieuse ou spiritualité
Satisfaction pour la vie
suicidaire [4]

L’évaluation du risque suicidaire d’un patient est l’occasion
d’une rencontre intense et fondatrice du lien thérapeutique. Il
ne s’agit pas d’un seul examen clinique mais bien déjà d’une
prise en charge de la crise. L’évaluation nécessite un engagement
du clinicien : c’est en donnant de sa personne qu’il pourra aller
à la rencontre du patient en crise suicidaire, par le temps qu’il
va prendre et sa sollicitude. Rappelons à ce stade que le patient
en crise suicidaire vit un état réversible de souffrance et de vul-
nérabilité où ses moyens de défense sont dépassés et dont il
cherche à sortir. La rencontre humaine avec le clinicien autour
de l’évaluation du risque suicidaire peut l’aider à sortir de son iso-
lement, à le soulager de ses émotions négatives et de la culpabilité
qu’il ressent, et à prendre de la distance avec la crise.
Un outil pragmatique (le RUD), élaboré par les professeurs Terra
et Séguin dans le cadre de la campagne nationale de préven-
tion du suicide, mesure le potentiel suicidaire en déclinant ses
trois dimensions de « risque, urgence, dangerosité ». Il présente
l’avantage de « décrire des déterminants du processus suicidaire
à travers des dimensions habituellement amalgamées et pourtant
en partie indépendantes » [10] . Il ne s’agit pas d’un outil structuré.
C’est au clinicien de le dérouler dans l’échange dans l’ordre qui
lui semble naturel et lorsqu’il a établi une ambiance favorisant
la confiance du patient. Si, à l’échelle d’un individu, il est impos-
sible de prédire avec certitude si un individu va ou non commettre
un suicide, le clinicien peut lister les facteurs de risque et de
protection suicidaires, et investiguer l’urgence et la dangerosité
suicidaire (Tableau 1).
a
Surtout si en cours ou si hospitalisation récente.
b
Incluant, sans exclusive, anxiété, agitation et impulsivité.
c
Cela inclut tout patient qui se sent responsable pour ces enfants.
Facteurs de risque suicidaires
Le risque s’apprécie en fonction des facteurs de risque de décès
dans les deux ans atténués par les facteurs de protection. Ces
facteurs, corrélés statistiquement au suicide à l’échelle d’une
population, ne traduisent pas de causalité individuelle ; ils sont
pour certains non spécifiques et ils n’éclairent que partiellement
la décision à prendre pour un patient donné. Par ailleurs, il
n’existe pas encore de modèle pondérant les facteurs de risque
les uns par rapport aux autres et la liste nombreuse varie selon
les études. Les principaux facteurs de risque (Tableau 2) doivent
être renseignés par l’examen clinique d’un patient suicidant
qui précisera les antécédents personnels de TS, les antécédents
familiaux de suicide, l’âge, le sexe, l’environnement, les diagnos-
tics psychiatriques actuels, les symptômes psychiatriques dont
la perte d’espoir et les événements de vie dans la dernière
année.
Le principal facteur de risque est l’antécédent de TS : 30 à 40 %
des suicidants récidivent, généralement dans l’année qui suit le
premier épisode, et 10 % décèdent par suicide dans les dix ans (1 %
par an) [11] . Le risque augmente avec le nombre de TS [12] . Toutefois,
la majorité des morts par suicide surviennent lors d’un premier
passage à l’acte [13] .

2 EMC - Psychiatrie

Un antécédent familial de décès par suicide, parfois tabou, sera
recherché activement car sa présence augmente le risque indivi-
duel de suicide [14] .
D’après les autopsies psychologiques, 90 à 95 % des personnes
qui se suicident ont, au moment de l’acte, un trouble psychia-
trique qu’il est possible de diagnostiquer. La présence d’un trouble
psychiatrique est considérée comme une condition nécessaire
mais pas suffisante au suicide. Une méta-analyse a permis un clas-
sement des principaux diagnostics associés au suicide. Il s’agit en
premier lieu des troubles dépressifs (pour 43,2 % des cas de suicides
avec un écart-type de 18,5 %, un diagnostic de trouble affectif est
porté : avant tout trouble dépressif, puis trouble bipolaire), puis
de l’usage de substances (pour 25,7 % des cas de suicides avec
un écart-type de 14,8 %, avant tout d’alcool), des troubles de la
personnalité (16,2 %, écart-type de 8,6 %), et enfin des troubles
psychotiques dont la schizophrénie (9,2 %, écart-type de 10,2 %).
Les répartitions diagnostiques varient selon le genre avec relati-
vement plus de diagnostics de troubles affectifs chez les femmes
suicidées et plus de diagnostics de troubles d’usage de substances
ou de troubles de la personnalité chez les hommes suicidés [15] .
Le risque suicidaire est particulièrement élevé quand les troubles
psychiatriques sont associés [16] .
Les maladies physiques sont également liées aux conduites sui-
cidaires, d’autant plus qu’elles sont douloureuses, chroniques,
qu’elles diminuent la mobilité, sont fonctionnellement handica-
pantes ou réputées incurables.
Quant au genre, les suicides sont d’abord masculins (sexe
ratio homme/femme de 2,9/1), les TS féminines (sexe ratio
homme/femme de 1/1,5). La prédominance masculine du suicide
tient aux méthodes violentes choisies pour se tuer, à l’intention
de mourir, à de moindres comportements de recherche d’aide et
à l’influence de l’alcool [17] . Des idées suicidaires, une TS chez un
homme doivent particulièrement alerter le clinicien sur le risque
suicidaire et méritent un examen approfondi.
L’âge est le second facteur démographique à prendre en compte.
La répartition des suicides par âge montre que le risque de sui-
cide augmente avec l’âge. En nombre de suicides en France, il
y a un premier pic majeur chez les 35 à 55 ans (et particulière-
ment les hommes), puis un second pic, moindre en amplitude,
chez les 75 à 84 ans. Les taux de suicide augmentent clairement
avec l’âge, qu’ils soient « officiels », c’est-à-dire établis par le Centre
d’épidémiologie sur les causes médicales de décès de l’Institut
national de la santé et de la recherche médicale (CepiDc Inserm)
à partir des certificats de décès, ou « corrigés ». Selon une étude
menée sur un échantillon aléatoire de 500 décès, les taux corrigés
sont de 3,3 pour 100 000 habitants chez les moins de 25 ans, de
19,7 chez les 25 à 44 ans, de 29,1 chez les 45 à 64 ans et de 32,9
chez les plus de 65 ans [18] .
L’isolement affectif expose plus au suicide le monde rural, les
veufs, les célibataires, les personnes divorcées ou séparées. On
s’inquiétera d’une séparation dans l’année qui précède, notam-
ment chez l’homme : le risque relatif de suicide est maximal dans
la tranche d’âge de 15 à 24 ans, puis dans celle de 25 à 44 ans,
en notant alors une association au suicide largement indépen-
dante de la présence d’un trouble psychiatrique [19] . Les situations
de désinsertion ou de fragilisation socioprofessionnelle (chômage,
emploi précaire, retraite récente), les soucis financiers ou les autres
événements de vie durant l’année passée incluant des événe-
ments relationnels à type de pertes, de conflits, de menaces ou
d’humiliations constituent des facteurs de risque suicidaires [10] .
Les facteurs protecteurs chez les personnes à risque sont les
croyances ou pratiques spirituelles, des objections morales au
suicide, la peur du suicide, des raisons de vivre (dont des préoc-
cupations pour ses enfants, sa famille), des capacités d’adaptation
et de prise de recul, une capacité à demander de l’aide, l’existence
d’un confident ou un soutien social [10] .
Évaluation de l’urgence et de la dangerosité
suicidaire
L’urgence suicidaire est basée sur l’évaluation de
l’intentionnalité suicidaire et de la progression de la crise
suicidaire (idées, intention, plan suicidaire, mise en œuvre) par
EMC - Psychiatrie
Examen clinique d’un patient suicidaire  37-500-A-30
Tableau 3.
Exemples de questions à poser pour évaluer l’urgence et la dangerosité et
se représenter le degré d’envahissement des pensées (à partir de [20] ).
Avez-vous perdu espoir ?
Avez-vous pensé vous suicider ?
Quand avez-vous commencé à penser au suicide ?
Avec quelle fréquence y pensez-vous ?
Comment avez-vous pensé le faire ?
Avez-vous pensé quand le faire ?
Y a-t-il quelque chose qui vous retient de le faire ?
Avez-vous accès à une arme à feu ou un autre moyen de vous tuer ?
des questions précises au patient et à son entourage [4, 10] . Il faut
faire passer au patient l’idée qu’il peut parler avec le profession-
nel, exposer ses pensées en toute liberté et confiance. En parler
ne va pas lui donner l’idée de se tuer, cela le soulagera de ne
plus être seul dans ce projet terrible et il en sera reconnaissant
au clinicien. Les questions du clinicien sont précises. Le clinicien
demande au patient s’il « a pensé à se suicider », en évitant des
tournures ambiguës telles que « se faire du mal » ou « disparaître ».
Si le patient rapporte des pensées de suicide, le clinicien lui
fera préciser s’il a pensé « comment » puis « quand » se suicider
(Tableau 3).
Un ordre d’exploration peut être adopté : demander si c’est
la crise suicidaire qui motive la consultation, remonter six
à huit semaines avant, puis questionner sur d’éventuelles
crises suicidaires passées et, enfin (lorsque le patient a
expérimenté le fait qu’il était « permis » de parler du sui-
cide avec le clinicien), l’idéation et les plans suicidaires
immédiats [20] :
• la crise suicidaire qui motive la consultation est à abor-
der dans le concret. Si un geste suicidaire a été commis, il
faut en renseigner la gravité, c’est-à-dire rechercher précisé-
ment ce qui s’est passé, même si le sujet voire sa famille
sont parfois tentés de « tourner la page » : méthode et dan-
gerosité, sévérité du geste (avec, par exemple, le nombre de
comprimés, les conséquences), mode de découverte ou d’arrêt
de la TS, précautions éventuelles pour ne pas être décou-
vert vivant, l’intention suicidaire et le désespoir rattachés au
geste et enfin, l’opinion du patient sur le fait d’être encore
vivant ;
• explorer la crise suicidaire dans les six à huit semaines avant
l’entretien vise à en connaître son extension en recensant tous
les projets suicidaires échafaudés par le patient, le temps passé
à y penser et jusqu’où il les a conduits concrètement, avant la
présente consultation ;
• pour les crises suicidaires passées, il faut chiffrer le nombre de
gestes passés, en questionnant sur la TS la plus grave et sur la
plus récente. Une expérience suicidaire intense peut entraîner
une sensibilisation aux idées suicidaires qui sont plus facile-
ment activées par la suite [21] . Le clinicien déterminera enfin
où en est le patient à présent et dans un futur proche vis-à-vis
des idéations suicidaires. L’urgence est cotée comme élevée si
le geste est programmé dans les 48 heures. L’absence de plani-
fication ne protège pas d’un suicide, notamment si le moyen
suicidaire choisi est disponible [22] . Les suicides impulsifs non
planifiés sont plus rares mais témoignent des limites de la pré-
vision du risque de suicide.
La dangerosité suicidaire résulte du potentiel de létalité du
moyen suicidaire choisi et de son accessibilité. Il faut savoir qu’en
France les hommes se suicident le plus souvent par pendaison,
puis par arme à feu, et les femmes par pendaison puis par médi-
cament.
L’évaluation d’un patient suicidaire doit comporter un entre-
tien avec l’entourage s’il y en a (et il ne faut pas hésiter à
mobiliser un entourage même éloigné) : l’avis, voire l’inquiétude,
des proches éclairent sur l’intensité de la crise suicidaire, la
compréhension de son contexte et notamment des dynamiques
interpersonnelles qui entourent le geste ; ils renseignent aussi sur
3
37-500-A-30  Examen clinique d’un patient suicidaire
le soutien social disponible dans l’intervention de crise dont nous
reparlerons. À défaut d’une rencontre avec l’entourage du patient,
il faut tenter de se représenter ces derniers dans le discours du
patient.
Évaluation à la suite d’une tentative
de suicide
Dans le cas d’une personne qui vient de réaliser une TS,
l’évaluation et la prise en charge somatiques priment. En cas
de TS médicamenteuse par psychotropes, un temps de sur-
veillance médicale est nécessaire pour confirmer l’absence ou
la disparition du risque somatique et pour obtenir un niveau
de conscience suffisant à l’évaluation du potentiel suicidaire
décrite. Une personne qui a pris des benzodiazépines peut
présenter un bon contact trompeur : encore sous l’effet des trai-
tements, elle pourrait n’avoir aucun souvenir d’un entretien
prématuré.
 Crise suicidaire révélant
différentes problématiques [10, 20, 23, 24]
Une TS ou une crise suicidaire débouchent sur des probléma-
tiques très diverses que l’examen clinique doit pouvoir envisager.
Comme les suicides sont massivement liés aux troubles psy-
chiatriques, au premier rang desquels se trouve la dépression,
le clinicien qui évalue un patient suicidant pense en géné-
ral à rechercher un syndrome dépressif ; il se méfie des idées
d’autoaccusations délirantes ou des formes anxieuses. À l’inverse,
le clinicien ne pense pas systématiquement à explorer les idées
suicidaires devant un tableau de dépression. Une crise suici-
daire peut survenir à n’importe quel moment de l’évolution de
la dépression, y compris en « queue de mélancolie ». Le clini-
cien peut aussi être amené à constater un épisode maniaque ou
mixte. Le lien entre suicide et trouble bipolaire est établi, même
si les troubles unipolaires exposeraient plus au risque suicidaire
que les troubles bipolaires (odds ratio [OR] dans une étude de
6,13 [5,37–8,12] et de 3,03 [1,49–9,87] [12] ). Dans les dépendances
aux drogues ou à l’alcool, les équivalents suicidaires (overdose
toxicomaniaque ou conduites d’alcoolisation massives aboutis-
sant au coma éthylique) se distinguent des TS qui surviennent
électivement lors d’un état confusionnel par absorption mas-
sive ou à l’occasion d’une dépression et/ou d’une crise aiguë
d’angoisse liées au sevrage. Enfin, la comorbidité alcoolique aug-
mente le risque suicidaire dans les autres troubles psychiatriques,
essentiellement par un effet désinhibiteur. Notons, parmi les
addictions, le cas particulier de l’anorexie mentale qui semble
le trouble psychopathologique qui paie le plus lourd tribu au
suicide [25, 26] . Dans la schizophrénie, le risque suicidaire est tou-
jours présent (10 % des schizophrènes décèdent par suicide),
mais plus particulièrement à la phase initiale de la maladie, à
la phase d’état lors de la prise de conscience de la psychose,
ou lors d’une phase dépressive. Un trouble sévère de la person-
nalité de type état-limite ou antisociale et les troubles anxieux
sont également clairement identifiés comme facteurs de risque
suicidaires.
La TS peut aussi révéler une problématique de crise faisant
suite à divers problèmes financiers, professionnels ou judiciaires,
ou une problématique relationnelle qui peut être investiguée
par exemple par des questions ouvertes au patient sur son
opinion du ressenti des proches vis-à-vis de ses intentions sui-
cidaires [20] . Différentes dynamiques ou conflits psychologiques
(réactualisation d’un conflit passé, tiraillement vis-à-vis des
exigences d’idéal du Moi, etc.) peuvent conduire à la crise sui-
cidaire au sens premier de crise. Il s’agit d’un état qui apparaît
lorsqu’une personne connaît un obstacle qui complique la réa-
lisation d’un but important de sa vie et lorsque cet obstacle lui
semble pour un certain temps insurmontable par ses méthodes
habituelles de résolution de problème. Une période de désorga-
nisation s’ensuit, période d’inconfort durant laquelle différentes
4 EMC - Psychiatrie
tentatives de solution sont utilisées en vain. Éventuellement, une
certaine forme d’adaptation se produit, qui peut être ou non
dans le meilleur intérêt de la personne et de ses proches » [27] .
La crise met en tension l’ensemble du système. Il peut alors
s’agir de crises transitionnelles prévisibles dans un moment clé de
l’existence (adolescence, retraite), de crises situationnelles déclen-
chées par des causes externes (séparation, décès, etc.) ou de crises
structurales d’un système caractérisées par leur chronicité et leur
récurrence [23, 27] .
L’intérêt, dans les années 1990, porté sur les TS et sur les sui-
cides sur les lieux de travail, même si les rapports entre suicide et
travail restent à clarifier, montre qu’une crise suicidaire peut révé-
ler une problématique dans le travail [28, 29] . La déstructuration du
vivre-ensemble et le tournant gestionnaire depuis les années 1980
exposent en effet l’individu – avec une moindre médiatisation
par le groupe – à l’organisation, aux exigences qui pèsent sur
les performances individuelles et à un écart croissant entre le
travail que la personne voudrait faire et celui qu’elle fait. La
fragilité psychologique individuelle ne suffit pas à comprendre
les suicides au travail qui résistent à une lecture d’un détermi-
nisme univoque, psychologique ou social [30] . Nombre d’entre eux
touchent des sujets engagés, voire hyperengagés dans l’entreprise,
appréciés par leurs collègues et leur hiérarchie, et stables dans
leur vie privée. En général, le suicide succède à une disqualifi-
cation de la contribution que la personne apporte à l’entreprise
et de son mérite, même si elle fait suite à des raisons qui ne
relèvent pas de son travail (tels un changement de politique de
l’entreprise ou des restructurations). Le sujet vit une perte du lien
et du sentiment d’appartenance ; l’impact sur lui passe par son
investissement dans le travail, son histoire, ses mécanismes de
défense et son soutien. Mais souvent les tensions dans le travail
se répercutent dans l’espace privé qui entre en crise à son tour [27] .
L’échange clinique avec le patient doit donc pouvoir aborder la
place du travail dans l’équilibre psychique de la personne et ses
expériences.
Enfin, des personnes vivent au long cours avec des idées sui-
cidaires, souvent depuis l’enfance. Il s’agit principalement de
personnes présentant un trouble de la personnalité, de type
limite notamment. Le monde interne de ces patients suicidaires
chroniques est fait d’un haut niveau de détresse psychique,
de sentiment de vide, de désespoir. Les conduites de suicides
itératives potentiellement dangereuses sont une tentative de
contrôle de ce monde interne et revêtent une modalité relation-
nelle particulière, avec des gestes adressés aux proches ou aux
soignants [31] .
 Intervention pour crise suicidaire
L’intervention de crise vise à redynamiser la situation de crise
qui « porte en elle autant de pouvoirs destructeurs que de poten-
tialités de changements. La situation d’urgence, qui appelle un
soulagement, peut déclencher un processus de changement si un
travail de crise est opéré [23] . Il n’y a pas de modèle théorique
unique pour penser cette intervention de crise suicidaire. Dif-
férentes références doivent être convoquées pour s’adapter à la
réalité :
• psychanalytiques, pour orienter l’intervention du soignant et
résister à la violence, l’agressivité, l’angoisse de mort, la souf-
france psychique que concentre la situation de crise suicidaire,
autant de situations qui interpelleront et éventuellement réac-
tualiseront des conflits personnels ;
• systémiques, pour agir sur l’ensemble du système qui doit idéa-
lement permettre de dégager des solutions à la crise ;
• cognitivocomportementales, en se plaçant dans une recherche
d’exploration et de formulation des émotions, des événements
et dans un accompagnement concret au quotidien ;
• sociales, parfois intriquées dans la crise.
Les interventions de crise que nous allons décrire se sont
développées dans des « centres de crise » souvent en lien avec
des services d’urgence, visant à donner un cadre au travail
de crise (par un lieu idéalement déstigmatisé, doté de moyens
humains pluriprofessionnels autorisant ce travail chronophage

Tableau 4.
Intervention pour crise suicidaire selon Seguin et Terra.
Étape 1 : Établir un lien de confiance. Cela passe par la capacité
à entendre l’expérience suicidaire du patient. Le clinicien se
méfiera de sa fuite défensive éventuelle devant la détresse sous la
forme de solutions trop vite apportées
Étape 2 : Explorer et nommer la souffrance. Cela implique une
exploration des émotions et des sphères de souffrance qui
envahissent la vie psychique de la personne
Étape 3 : Rechercher un événement précipitant. Permettre au
patient de parler d’un éventuel événement qui a cristallisé sa
détresse atténuera son impact car le patient va parfois pouvoir
s’en dégager un peu et l’envisager sous un autre point de vue par
l’échange avec un tiers soignant. Il s’agit de « gagner du temps sur
le processus suicidaire »
Étape 4 : Évaluer le potentiel suicidaire (cf. Tableaux 1 à 3. Cela
inclut tout patient qui se sent responsable pour ces enfants) pour
déterminer le cadre de soins
Étape 5 : Formuler la crise. Pouvoir nommer la crise suite à
l’échange avec le patient suicidaire peut « redonner forme à la
souffrance de la personne ». Parfois la formulation de la crise
inclut des hypothèses sur les enjeux de la crise. Cette étape, tout
comme la précédente, peut contribuer à modifier des distorsions
cognitives induites par la crise suicidaire chez le sujet. Nombreux
sont les patients qui vont réaliser qu’ils nuancent différemment
l’expérience d’impasse vécue dans la crise suicidaire et entrevoir
des solutions
Étape 6 : Briser l’isolement. Contacter la famille, organiser un
entretien familial, encourager le patient à informer son
entourage, famille, proches, voire collègues, permet au patient de
réaliser qu’il « compte » pour certains et contribue à mobiliser cet
entourage pour créer un réseau de protection autour de la
personne. Il est possible d’évoquer en parole des personnes
importantes pour la personne, même décédées ou absentes.
L’important est de créer une dynamique où la personne est
invitée à « se protéger elle-même ». Le réseau soignant existant
doit également être mobilisé avec une indispensable
« triangulation » dès l’urgence, dont nous reparlerons [7]
Étape 7 : Arrêter le processus autodestructeur. Les moyens de
suicide seront éloignés lorsque cela est possible, éventuellement
avec l’aide de l’entourage (jeter les médicaments, éloigner
provisoirement une arme à feu par exemple). Les heures et jours
qui suivent le début de l’intervention sont délicats, surtout si le
patient est sorti, avec une fragilité persistante et une vulnérabilité
à de mauvaises nouvelles supplémentaires. Aborder cette
perspective avec le patient permettra d’ « anticiper les difficultés
éventuelles et de proposer des points de sécurité » (numéros de
contact, rendez-vous programmé, services d’urgences). La durée
de la crise suicidaire ne sera pas sous-estimée en mesurant bien ce
qui est « encore difficile » pour la personne
Étape 8 : Préparer l’après-crise. Cela passe par la lutte contre les
facteurs de risque
et émotionnellement chargé) [23, 32, 33] . Les grandes lignes de
l’intervention de crise peuvent également être développées dans
le cadre d’un suivi classique. Dans les quotidiens soignants, elles
se recoupent avec l’évaluation du potentiel suicidaire et néces-
sitent un ou plusieurs entretiens avec le patient, un entretien avec
son entourage personnel (au minimum une mise en lien télé-
phonique) et un appel téléphonique à ses soignants « naturels »
(médecin généraliste, psychiatre, autre). Selon la recommanda-
tion de la Haute Autorité de santé (HAS), tout suicidant (a fortiori
adolescent ou jeune adulte) doit être adressé aux urgences géné-
rales d’un établissement de soins en vue d’une triple évaluation
somatique, psychologique et sociale [34] . Ensuite, le projet de soin
sera fonction du potentiel suicidaire. Il peut s’agir du retour à
domicile, éventuellement prématuré par rapport à ce qu’aurait
préconisé le médecin, avec alors la proposition d’une réévaluation
rapide en consultation (éventuellement de posturgences pour les
EMC - Psychiatrie
Examen clinique d’un patient suicidaire  37-500-A-30
structures d’urgence lorsqu’il n’y a pas de réseau d’aval mobili-
sable). Il peut s’agir de l’orientation vers un dispositif d’urgence
pour, lorsque cela est possible, une admission d’un à trois jours
dans un dispositif de crise afin de permettre une mise à distance de
la crise suicidaire, de mobiliser l’entourage personnel et soignant
qui assurera l’accompagnement en aval. Parfois, l’admission en
soins psychiatriques sous contrainte est la seule proposition pos-
sible pour baisser la tension autodestructrice en cours. Entre le
projet de soin d’abord envisagé et celui qui est réalisé, il peut y
avoir un écart en fonction de la négociation avec le patient et son
entourage. Souvent la situation de crise bouscule les schémas thé-
rapeutiques habituels et oblige à des négociations particulières,
parfois très chronophages.
Selon l’American Psychiatric Association (APA), les critères de
l’hospitalisation sont :
• un trouble psychotique, surtout en début de maladie, ce qui
peut être étendu à tout tableau de décompensation psychia-
trique ;
• un geste violent, avec une forte létalité et qui est prémédité ;
• des précautions pour ne pas être découvert et la persistance d’un
plan suicidaire, le regret d’avoir survécu ;
• des facteurs de risque à type sexe masculin, de plus de 45 ans,
sans soutien social ;
• une impulsivité marquée, des troubles du jugement et un refus
actif des soins [35] .
L’intervention de crise a d’abord été pensée dans des centres
de crise belges ou suisses, par des auteurs comme De Clercq ou
Andréoli [23, 32] . Elle se décompose en trois phases :
• une phase d’accueil qui recherche l’établissement d’une
alliance thérapeutique dans la rencontre émotionnelle entre
le patient en situation de crise suicidaire, son entourage sou-
vent débordé et les intervenants thérapeutiques. Parfois, seule
l’hospitalisation même brève permet l’apaisement suffisant à la
mise en œuvre de la deuxième phase ;
• l’interaction de crise avec le patient et son entourage ; Andréoli
en définit les enjeux : ce n’est « pas une thérapie mais une stra-
tégie thérapeutique visant à faciliter l’expression des affects,
à mieux gérer les relations interpersonnelles, à développer les
facultés d’introspection » [31] . Quand les conditions sont réunies
chez le patient et son entourage, une hypothèse de crise peut
être formulée à l’issue de l’interaction de crise. C’est cette hypo-
thèse qui guidera la troisième phase ;
• l’intervention de crise qui, elle, développe une approche thé-
rapeutique précise : individuelle, soit psychodynamique dans
le cadre d’un travail préthérapeutique ou d’une psychothéra-
pie brève, soit cognitive, soit pharmacologique ; conjugale ou
familiale.
Terra a élaboré une intervention pour crise suicidaire selon une
approche d’inspiration cognitivocomportementale et à partir des
travaux de Séguin, en huit étapes (Tableau 4) [10, 36] .
En cas de suicidalité chronique, la prise en charge impli-
quera chez le soignant de tolérer cette suicidalité chronique, tout
en étant vigilant quant au type de relation clinique qui peut
s’instaurer avec un patient à la recherche d’un sauveur : hyper-
investissement du professionnel au-delà de son cadre d’exercice
habituel ou au contraire fuite [31, 37] .
 Prévention du risque à moyen
terme
Deux enjeux sont majeurs dans l’examen/la prise en charge du
patient suicidant : la prévention tertiaire du suicide pour réduire le
risque de récidive suicidaire et l’engagement dans les soins. Près de
la moitié des suicidants refont une ou plusieurs autres TS au cours
de leur vie [11] . À un an, le taux de récidive varie entre 12 et 25 %,
dont 2 % de décès par suicide ; il est de 5 % à un mois [28, 33, 38] .
Réduire le risque de récidive suicidaire passe par le soutien de
l’engagement dans les soins car il est problématique au sein de
cette population, d’autant plus lorsque le patient est orienté vers
un professionnel non connu de lui avant la TS [38] . Les suicidants
qui sortent de l’hôpital général sont majoritairement adressés aux
soins spécialisés mais à six mois, 50 à 80 % des patients ont revu
5
37-500-A-30  Examen clinique d’un patient suicidaire
leur généraliste et seulement 30 % ont consulté les soins spéciali-
sés. La moitié n’a pas de suivi sur le plan psychiatrique [39–43] . Il est
donc impossible de ne pas travailler avec les médecins traitants :
les contacter téléphoniquement ou, au minimum, les informer de
l’intervention de crise par un compte rendu. La coordination en
réseau semble s’accompagner d’un meilleur engagement dans les
soins et d’un moindre taux de récidive suicidaire [44] . Le lien doit
évidemment aussi être fait avec les soins spécialisés (libéraux ou de
secteur) lorsqu’ils existent, pour les mêmes raisons de continuité
de la prise en charge.
Par ailleurs, des dispositifs de veille ont été développés dans
le cadre de recherches mises en place avec l’objectif de res-
ter en lien avec les suicidants, d’être mobilisables par eux ou
l’entourage sans se substituer aux systèmes de soins (envoi de
cartes, recontact téléphonique systématique, etc.) et de sou-
tenir l’engagement dans les soins. Les études évaluatives de
leur effet sont encourageantes sur la prévention de la récidive
suicidaire [45, 46] .
 Suicide : une priorité de santé
publique
« Rester inquiet » est nécessaire. En France, plus de
10 000 personnes décèdent chaque année par suicide (10 334
ont été dénombrées en 2010, soit un taux de 16,5 pour
100 000 habitants, 26,1 pour les hommes et 8,1 pour les
femmes) [47] . Les chiffres de l’OMS montrent une grande variabi-
lité entre les pays, en plaçant la France parmi les pays à taux élevés
avec par exemple le Japon (taux de 36,2 pour 100 000 habitants
pour les hommes et de 13,2 pour les femmes) ou l’Estonie
(respectivement 30,6 et 7,3) ; un groupe de pays présente des
taux plus modérés comme en Allemagne (17,9 et 6,0) ou aux
États-Unis (17,7 et 4,5) et un autre groupe des taux plus bas
comme au Royaume-Uni (10,9 et 3,0) ou à Mexico ou Israël
(7,0 et 1,5 pour les deux pays) [48] . Depuis plusieurs années, une
baisse des taux de suicide est rapportée, inégale selon les âges
car les personnes âgées sont plus concernées par cette baisse
que les jeunes avec, fait inquiétant, une augmentation des taux
pour la seule tranche des hommes entre 45 et 54 ans. Le suicide
représente la deuxième cause de mortalité des 15 à 24 ans (après
les accidents de la route), la première cause de mortalité pour
les hommes entre 25 et 34 ans, et la deuxième pour les femmes,
derrière les tumeurs [47] .
Les TS n’ont pas fait l’objet d’une surveillance nationale en
France. Le chiffre serait compris entre 200 000 et 250 000. Une
étude en 2002 faisait état de 195 000 TS en contact avec le
système de soins, dont 105 000 hospitalisations dans des établis-
sements non spécialisés en soins psychiatriques et 64 000 en
psychiatrie [48] . Quatre-vingt-dix mille TS hospitalisées en méde-
cine, chirurgie, obstétrique (MCO) par an ont été chiffrées à partir
des données du programme médical du système d’information
(PMSI) avec près de 220 000 passages aux urgences pour TS en
2004 [49] .
Quant aux idées suicidaires, dans la grande enquête en popula-
tion générale française Baromètre Santé 2010, 3,9 % des personnes
interrogés âgés de 15 à 85 ans ont déclaré avoir pensé à se suicider
au cours des douze derniers mois, 5,5 % ont rapporté avoir tenté
de se suicider au cours de leur vie (7,6 % des femmes et 3,2 % des
hommes) et 0,5 % au cours des douze derniers mois [50] .
En médecine générale, un médecin perd un patient par suicide
tous les trois à sept ans [40, 50] mais il rencontre environ six TS dans
sa patientèle par an [51] et des idées suicidaires sont présentes en
moyenne chez 3 % de ses patients (avec une prévalence qui aug-
mente à 54,3 % dans le sous-groupe des personnes déprimées) [52] .
Le suicide d’un patient fait partie des événements les plus pertur-
bants pour un médecin, psychiatre ou généraliste, confrontés aux
limites de leur art de soigner. La moitié des soignants ressentent
alors des niveaux de stress comparables à ceux des personnes
endeuillées par la mort d’un parent [53] . La lutte contre le sui-
cide reste une priorité en France et concerne vraiment tous les
soignants.
6 EMC - Psychiatrie
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Courtet P. Suicides et tentatives de suicide. Paris: Médecine Sciences Flam-
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N. Younès, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier en psychiatrie (nyounes@ch-versailles.fr).

Service de psychiatrie pour adultes, Centre hospitalier de Versailles, EA 4047, Université Versailles-Saint-Quentin, 177, rue de Versailles, 78157 Le Chesnay
cedex, France.
G. Vaiva, Professeur de psychiatrie.
Pôle de psychiatrie, médecine légale et médecine en milieu pénitentiaire, EA 5995 Neurocognition et santé, CHRU de Lille, Université Lille-Nord, France.
C. Passerieux, Professeur des Universités, praticien hospitalier en psychiatrie, chef de service.
Centre hospitalier de Versailles, EA 4047, Université Versailles-Saint-Quentin, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Younès N, Vaiva G, Passerieux C. Examen clinique d’un patient suicidaire. EMC - Psychiatrie 2013;10(3):1-7
[Article 37-500-A-30].

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