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ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE NEONATAL (ECN) La enterocolitis necrotizante (ECN) en el recin nacido (RN) puede presentar un amplio espectro de manifestaciones

clnicas, caracterizndose principalmente por la trada de distensin abdominal, sangramiento gastrointestinal y neumatosis intestinal. A pesar del avance en el cuidado intensivo neonatal, persiste como una enfermedad grave, que afecta habitualmente al recin nacido de pretrmino, especialmente de muy bajo peso. Con el incremento en la sobrevida de los recin nacidos de muy bajo peso, emerge como una causa importante de mortalidad neonatal durante el ltimo cuarto de siglo, siendo la causa ms frecuente de alteracin gastrointestinal severa en las unidades de cuidados intensivos neonatales y constituyndose en una emergencia mdico-quirrgica en que el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno pueden disminuir la necesidad de ciruga y la letalidad. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de esta enfermedad, a pesar de los numerosos estudios realizados, an se desconoce, invocndose en su gnesis a la inmadurez de la barrera mucosa intestinal producto de la prematurez; la presencia de grmenes enteropatogenos junto con sustratos metab61icos en el lumen intestinal, los que pueden lesionar directamente la mucosa y, finalmente, la isquemia intestinal, que actuara indirectamente. La prematurez pareciera ser el factor de mayor riesgo, pues a medida que disminuye la edad gestacional y el peso de nacimiento, aumenta su incidencia. La edad postnatal en la que la afeccin se presenta se relaciona tambin inversamente con la edad gestacional, ya que, en general, en los nacidos de trmino la enfermedad se desarrolla durante la primera semana despus del parto, mientras en los de pretrmino ocurre ms tarde. Esto sugiere que los fen6menos perinatales implicados en la etiopatogenia del trastorno, como los de hipoxia, podran tener menos importancia en nacidos antes de trmino. De hecho, en nacidos al trmino con enterocolitis necrotizante, generalmente se identifican

factores de riesgo como asfixia perinatal, enfermedades cardiovasculares, policitemia, distres respiratorio, catres umbilicales, falla circulatoria o sepsis, entre otros. En cambio en ninos pretrmino, la inmadurez del intestino y de los mecanismos de defensa del huesped podra jugar un rol ms preponderante. La hipoxia ha sido sealada como factor de riesgo para enterocolitis necrotizante. Sin embargo, la fisiopatologa de las lesiones producidas por ella en la mucosa no esta clara. A pesar que no se ha podido demostrar una relacin directa entre factores que produciran alteracin de la circulacin esplcnica, por ende hipoxia del intestino, y enterocolitis necrotizante, algunos hechos la sugieren. En primer lugar, las zonas mas afectadas por las lesiones son leon y colon ascendente, que corresponden a reas de transici6n entre las irrigaciones proporcionadas respectivamente por las arterias mesentricas superior e inferior. Adems, los hallazgos histolgicos en el intestino de pacientes con enterocolitis necrotizante son, principalmente, necrosis de coagulacin, inflamacin o sobredesarrollo bacteriano, siendo la primera el hallazgo ms frecuente, lo que sugiere un mecanismo isqumico. Se ha intentado esclarecer si el oxido ntrico (ON) participa en la patogenia de la enterocolitis necrotizante. Este compuesto es sintetizado a partir del aminocido L-arginina por medio de la xido nefritico sintetasa (ONS). Existen al menos dos tipos de ONS, una constitucional y una inducible. La ONS constitucional se encuentra en celulas endoteliales, plaquetas, sistema nervioso central y periferico, y en la glandula suprarrenal. Las pequeas cantidades de ON liberado por esta enzima actuaran regulando respuestas fisio!6gicas como vasodilatacin, flujo sanguneo y presin arterial, contribuyendo a la mantencin de la barrera endotelial, controlando la filtracion de lquidos y protenas y participando en la modulacin de la inhibicin plaquetaria, entre otras acciones. La forma inducible de ONS solo se produce en clulas activadas por citoquinas (macrofagos, fibroblastos, neutrdfilos y celulas endoteliales). La principal accin conocida del ON producido por la segunda de

estas enzimas es citotoxicidad para microorganismos y clulas tumorales; tambien podra participar en la hipotensin inducida por citoquinas y endotoxinas y en el dafio tisular. La asociacin de hipoxia con la administracin de endotoxina o lipopolisacarido (LPS) produce necrosis intestinal en ratas, probablemente por activacin de la ONS inducible, ya que la inhibicin selectiva de esta enzima protege contra la lesin producida por ellos. CUADRO CLNICO De manera caracterstica, los lactantes vctima de ECN nacen antes del trmino (por lo general < 34 semanas de gestacin), y con peso adecuado para su edad gestacional. Han sufrido asfixia al nacer o antes, y se han sometido a reanimacin, por lo general enrgica. Padecen problemas respiratorios, como sndrome de insuficiencia respiratoria, apnea o ambas cosa. A menudo fue necesario someterlos al respirador. En todos ellos se encuentran los aspectos acompaantes ordinarios de estos problemas, como acidemia, hipoxemia y choque. En todos se efecta cateterismo de arteria umbilical, a veces

acompaado por cateterismo de vena umbilical, y reciben alimentos por sondas nasogstrica o transpilrica. A las 96 horas de edad se encuentran algunas de las anomalas clnicas. Si no se emplea un respirador, ocurrir apnea

aproximadamente en dos terceras partes de los caso, y si no se coloca una sonda nasogstrica, vomitarn 75% de ellos. En todos estos casos, los estudios radiogrficos del abdomen descubren neumatosis intestinal. En caso que el paciente sea de trmino, tal vez tenga poco peso para la edad gestacional y su valor hematocrito pasar de 65%. En estas circunstancias, el inicio de la enfermedad sobrevendr en los primeros cinco das de vida y menos de 72 horas despus de iniciarse la alimentacin. Los lactantes de trminos que crecen apropiadamente y que padecen ECN con frecuencia tienen diarrea al principio de su enfermedad, y es posible que la causa sea viral. Algunos pacientes muy pequeos y demasiado enfermos tendrn un intervalo de muchos das entre el nacimiento y el principio de la enfermedad. Asimismo, la

enfermedad puede aparecer despus de 96 horas de haberse iniciado la alimentacin. Como regla, la alimentacin en estos lactantes se interrumpe durante muchos das, y el esfuerzo para obtener una ingestin calrica completa es menor que en el paciente ordinario. Por ltimo, algunos lactantes de peso muy bajo nacen sin mayores problemas. Pueden requerir o no reanimacin y slo tienen dificultades respiratorias leves en el peor de los casos. Estos problemas al parecer son mnimos (crisis de apnea acompaadas a menudo de bradicardia) hasta que aparecen distensin abdominal y las otras manifestaciones de ECN. Es un hecho que estos lactantes tengan enfermedad de iniciacin tarda. Al principio de la ECN puede ser explosivo e impresionante, con deterioro rpido y muy alarmante. Por otra parte, no es raro que el paciente desarrolle distensin abdominal moderada y retencin gstrica de leche, incluso de una o dos alimentaciones previas. La exploracin radiogrfica revela slo un nmero mayor que el normal de asas intestinales llenas de aire. Si se prosigue con los alimentos ante estas anormalidades, tal vez sobrevenga ECN con todas sus manifestaciones. Si se interrumpe la alimentacin desaparecer la distensin. Si despus de uno o dos das se administra leche de nuevo, reaparecern distensin y retencin gstricas seguidas por desarrollo rpido de ECN grave o desarrollo gradual del cuadro clnico ordinario a los pocos das siguientes. TRATAMIENTO MDICO El manejo inicial del nio con enterocolitis necrosante sin neumoperitoneo est estandarizado. No se le administra alimentacin enteral, el estmago se le descomprime con un tubo de aspiracin gstrica y se le inicia la administracin de antibiticos intravenosos, los cuales deben cubrir microorganismos gramnegativos y grampositivos pero la cobertura de grmenes anaerbicos es menos necesaria. La infeccin mictica es frecuente despus del tratamiento quirrgico de la enterocolitis necrosante y se recomienda uso de nistatina va oral despus de la intervencin.

Debe iniciarse cuando aparezcan los signos que sugieran ECN, en particular retencin gstrica y distensin abdominal, independientemente de las pruebas radiogrficas ausentes o equvocas. El dato adicional de sangre macroscpica en el excremento o las pruebas qumicas que la demuestren brinda apoyo al diagnostico temprano de la ECN. En los lactantes en quienes se sospecha desarrollo de ECN se interrumpe por lo tanto la alimentacin y se introduce una sonda nasogastrica, si no hay una ya colocada. A travs de sta se vaca el estmago y se aplica aspiracin continua suave. Se administra infusin intravenosa de lquidos y electrolitos. Uno o dos das despus se inicia la nutricin parenteral. No se administran alimentos durante 7 a 14 das, de preferencia en este ltimo periodo, una vez que haya desaparecido la crisis aguda. Administracin parenteral de antibiticos eficaces contra los microorganismos intestinales gramnegativos, entre ellos la Klebsiella pneumoniae. El mejor mtodo para determinar que nios necesitan ciruga consiste en exmenes fsicos repetidos por el mismo examinador, en radiografas de abdomen en decbito dorsal y decbito lateral izquierdo cada 4 a 6 horas para la deteccin de neumoperitoneo, en el monitoreo cuidadoso del estado respiratorio y el equilibrio cido-basico y en el monitoreo de los recuentos de leucocitos y plaquetas para signos de sepsis. Por lo tanto la indicacin para la ciruga incluyen el neumoperitoneo, acidosis metablica persistente (es decir pH menor de 7.2), estado pulmonar que empeora rpidamente y neutropenia y trombocitopenia que no remiten. Dado que mucho de los pacientes con gas venoso hepatoportal llegan a la ciruga se ha preferido operar a estos bebs si no mejoran rpidamente con tratamiento mdico. La experiencia demuestra que la mortalidad es mayor en los

pacientes que sufrieron perforacin antes de la ciruga y, por lo tanto, se dice que es mejor operar antes de que ocurra la perforacin.
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062000000500003&script=sci_arttext http://www.drrondonpediatra.com/enterocolitis_necrosante_neonatal.htm