REPUBLIQUE DE CALIFORNIE

¤ Demande d’obtention d’arme ¤

Je soussigné : Matricule n° .
Déclare entrer en possession de l’arme dont les caractéristiques figurent ci-dessous. Je
demande la délivrance du récépissé correspondant.

Motivations :
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Je certifie sur l’honneur l’exactitude des déclarations portées ci-dessus, et de prendre la

responsabilité des conséquences qu’y pourront en découler.

A , le .
Signature :

Demande accordée/refusée le __ / __ / ____