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Guardia Civil 337 - San Borja

(Stano de la Clnica San Borja)

T: 225-8433 N: 836*4194 C: 9 9836-4194

E: emetacdental@emetac.com
Lunes a Sbado de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

DA

MES

AO

SOLICITUD DE EXAMEN DE TOMOGRAFA DENTAL COMPUTARIZADA

LOS ESTUDIOS SON PREVIA CITA / DR. LUIS ZERPA ALVARADO C.O.P. 19497

PACIENTE: ...................................................................................................................................... EDAD: ................

FECHA DE NACIMIENTO: ............ /............ / ............ SEXO: M

ESTUDIO PARA IMPLANTOLOGA

TELFONO: ..........................................

BIMAXILAR

UNIMAXILAR

Proyeccin panormica de alta resolucin, donde se aprecia el seno maxilar y el canal mandibular.
Cortes para-axiales de una zona especfica donde ir el(los) implante(s).
Valoracin de la distancia de los reparos anatmicos al reborde alveolar.

3
1

10

7
8

9
10

8
ESTUDIO ORTODNCICO

Proyecciones laterales (derecha e izquierda) y frontal de mxima intensificacin (MIP)

Corte sagital, para evitar las superposiciones, las distorsiones y magnificaciones
Escaneo volumtrico de ambos maxilares en 3D: para la expansin, estrategia de traccin y ubicacin del anclaje.
Representacin volumtrica (VR) con tejidos blandos faciales
Imagen panormica de alta resolucin
Corte oclusal del segmento seo donde se colocar micro-tornillos. Especificar.

ESTUDIO PARA DESCARTE DE PATOLOGA

BSICO

Proyeccin panormica de alta resolucin

Proyecciones laterales (derecha e izquierda) y frontal de crneo en mxima intensificacin

COMPLETO

Estudio para descarte de patologa bsico

Reconstruccin en 3D (Representacin Volumtrica)
Cortes en los 3 planos del espacio segn sea el caso

ESTUDIO DE A.T.M.
BSICO

Cortes axiales, coronales y sagitales de ambas articulaciones con boca cerrada

Proyeccin panormica de alta resolucin

COMPLETO

Estudio de A.T.M. bsico

Reconstruccin en 3D (Representacin Volumtrica)
Cortes axiales, coronales y sagitales de ambas articulaciones con boca abierta y cerrada

ESTUDIOS ESPECIALES
ESCNER DEL MACIZO FACIAL

Cortes axiales y coronales de todo el esqueleto facial.

Proyeccin de mxima intensificacin (MIP).
Reconstruccin 3D (Representacin Volumtrica)

ESCNER DE SENOS PARANASALES

Cortes axiales y coronales de los senos maxilar,

etmoidal, esfenoidal y frontal.

ESTUDIO DE VA AREA

Imgenes en los 3 ejes de espacio para la deteccin

de las restricciones de la va area.
Mediciones en los puntos sospechosos de colapso
(Sndrome de Apnea del Sueo).

MOTIVO DE LA EXPLORACIN E INSTRUCCIONES ESPECFICAS

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............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

DATOS DEL PROFESIONAL

Odontlogo Solicitante: .......................................................................................................................................
C.O.P.: ................................ Telf. fijo: ........................................... Celular: ......................................................
Institucin: ..........................................................................................................................................................
Direccin: ...........................................................................................................................................................
E mail:

ENTRADA
PRINCIPAL
CSB

.........................................................................................................................
SELLO Y FIRMA

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