Descripcin neuroanatmica del dolor en cavidad oral

El dolor dental se describe como una sensacin dolorosa, sorda y opresiva que, en ocasiones, es pulstil, ardorosa o quemante.

Revista Mexicana de Odontologa Clnica, Ao 1, Nmero 1

Autores: Dr. Gabriel Fernando Paredes Farrera Mdico auxiliar de Ciruga Maxilofacial del Hospital General de Mxico. Dr. Jos Espinosa Fernndez Mdico adscrito a Ciruga Maxilofacial del Hospital General de Mxico. La odontalgia puede provenir de la pulpa dental, pr incipal causa de dolor bucofacial, o de los ligamentos periodontales. El dolor de origen dental es de tipo somtico profundo y por ello presenta una variedad de efectos excitatorios centrales que incluyen dolor referido, trastornos autnomos y la induccin de espasmos y puntos desencadenantes en msculos inervados por el trigmino.1, 3 El dolor dental se describe como una sensacin dolorosa, sorda y opresiva que, en ocasiones, es pulstil, ardorosa o quemante; tambin puede existir dolor lancinante momentn eo. Con frecuencia, al enfermo se le dificulta identificar el rgano dentario afectado y puede sealar que el dolor proviene de otro diente en cualquiera de las arcadas o en cara y cuello. Por lo tanto, el dolor bucofacial de origen dental puede confundirse con dolor de causas no odontolgicas.1, 2 A los pocos segundos de una estimulacin de la corona dental por medio de fro, calor o presin se produce un dolor con caractersticas cambiantes, dependiendo del tipo y la intensidad del estmulo empleado. De a h que la hipersensibilidad dental (alodoncia) es similar al dolor dentario; la primera difiere del segundo en la capacidad del enfermo para ubicar la fuente del dolor. La hipersensibilidad dental es la reaccin ante un estmulo inocuo y un estado crnico con episodios agudos, en tanto que el dolor dentario equivale a la reaccin frente a un estmulo nocivo y a menudo es una situacin aguda. Consideraciones dentales La dentina constituye la mayor parte del rgano dentario, est compuesta por clulas especializadas, odontoblastos y una sustancia intercelular; es de color amarillo claro, puede sufrir ligeras deformaciones, es muy elstica (ms dura que el hueso, pero ms blando que el esmalte) y est formada por 30% de materia orgnica (fibrillas de colgena y mucopolisacridos), agua y 70% de materia inorgnica. Los cuerpos de los odontoblastos estn colocados sobre la superficie pulpar de la dentina y nicamente sus prolongaciones citoplasmticas estn incluidas en la matriz mineralizada; cada clula origina una prolongacin que atraviesa el espesor total de la dentina en un canal estrecho llamado tbulo dentinal. El curso de dichos tb ulos es curvo, semejante a una S que comienza en ngulo recto a partir de la superficie pulpar, en donde tiene una anchura de dos a tres micras; la primera convexidad en el recorrido hacia el vrtice del diente tiene una anchura de una micra. En la raz, bordes incisivos y cspides de los rganos dentarios, los tbulos son casi rectos. Se estima que a nivel pulpar existen de 30000 a 75000 mm 2 de tbulos dentinales, los cuales tienen la funcin de proporcionar sensibilidad al rgano dentario a travs de los microtbulos y microfilamentos y se originan desde la pulpa hasta la unin amielodentinaria. As mismo, dotan de gran resistencia al rgano dentario por el contenido de fluido tubular y nutren. El lodo dentario (smear leyer) es una barrera de proteccin (p ermeable) que al eliminarlo deja expuestos a los tbulos a cualquier contaminacin.4, 5 Prolongaciones odontoblsticas Se localizan en la matriz de la dentina (tbulo dentario), son gruesas cercas de los cuerpos celulares y se adelgazan hacia la superficie externa de la dentina; se dividen en sus extremidades en varias ramas terminales y su recorrido emite prolongaciones secundarias delgadas encerradas en tbulos finos. Dentina peritubular Corresponde a la dentina que forma la pared tubular dentinal y a la regin situada frente a ella (dentina intertubular),

siendo ms mineralizada la primera que la segunda.4 Pulpa dental Es un tejido conjuntivo laxo especializado y formado por fibroblastos y sustancia intercelular, odontoblastos, arteria, una a dos venas, vasos linfticos y nervios. La pulpa dental cuenta con una inervacin muy abundante; la cantidad media de axones que penetran en un premolar humano es de 926, muchos de los cuales carecen de mielina.6, 7, 8 Por el agujero apical entran gruesos haces nervios os que pasan hasta la porcin coronal de la pulpa, en donde se dividen en una densa red de fibras delgadas.4, 9 Estas fibras nerviosas penetran los tbulos dentarios, en los que hay un contacto estrecho entre las fibras nerviosas y los odontoblastos; no ha y sinapsis u otra unin que permita la transduccin del impulso nervioso entre las clulas. Estudios recientes sealan que las prolongaciones odontoblsticas se limitan al tercio medio del tbulo, de 100 a 200 mm,6, 9 por lo tanto, es probable que la parte externa de los tbulos no contenga algn elemento sino que slo est llena de lquido dentinario. Inervacin pulpar La pulpa dental est inervada con diversas fibras nerviosas, en donde pocos de los 100 a 200 nervios localizados en cada rgano dentario llegan a la dentina. Casi 75% de dichos nervios no presenta mielina y 25% son mielinizados. stos se clasifican en alfa ( ), beta ( ) y delta ( ) segn el dimetro axonal y su velocidad de conduccin. La mayora de las fibras nerviosas mielinizadas de los rganos dentarios son A-delta, las cuales intervienen en el dolor bien localizado, breve y agudo relacionado con la sensibilidad de la dentina. Tales fibras tienen un umbral 4de estimulacin relativamente bajo. Como son un tanto gruesas, su despolarizacin provoca un flujo de corriente mucho mayor que los nervios ms pequeos. Los nervios Los nervios amielnicos de la pulpa estn compuestos por fibras de tipo C, mismas que son pequeas, de nervios simpticos y contienen pptidos que pudieran favorecer la sen sacin dolorosa y la inflamacin local. Se considera que las fibras C intervienen en el dolor pulpar, con localizacin deficiente, sordo y quemante, por lo que su umbral de estimulacin es elevado.10, 11 Reaccin nerviosa No existe una prueba contundente de que la actividad provocada por el estmulo dental y registrada por los electrodos en la dentina o las ramas nerviosas dentales provenga de una fuente intradentaria. Excepto tal vez por la serotonina, muchas sustancias vasoactivas involucradas en el dolor , como la sustancia P, el pptido relacionado con genes (CGRP) y la neurocininas A y B (NKA, NKB), brandicina e histamina, a menudo estn relacionadas estrechamente con los vasos sanguneos, los cuales no parecen tener un efecto directo en las fibras pulpa res Adelta aferentes, aunque pudieran activar fibras pulpares C aferentes. Los polipptidos vasoactivos se pueden liberar en la pulpa durante la inflamacin, por destruccin del tejido (exposicin pulpar, temperaturas elevadas de corte, reacciones antgeno-anticuerpo con activacin del complemento) o por activacin antidrmica del nervio dentario inferior. Algunas veces la estimulacin de nervios simpticos y los cambios en el riego sanguneo alteran la actividad pulpar aferente, por lo que estas sustancia s modifican el riego sanguneo, de tal manera que intervienen en los mecanismos perifricos que fundamentan el dolor dentario agudo.3, 12 Todos los pptidos favorecen la vasodilatacin y la extravasacin del plasma, pero no todos se localizan en fibras y e n neuronas; estos pptidos tienen una repercusin clnica que contribuye al fenmeno denominado inflamacin neurgena.13 En el sistema nociceptor de Lewis se presenta la utilidad de la inflamacin neurgena, que consiste en el mecanismo defensivo neurgeno perifrico mediante el cual se elimina materia txica (endgeno o exgeno por incremento local del riego sanguneo hstico) y se lleva a cabo la produccin de lquidos intersticial y el drenaje linftico. No obstante, la inflamacin excesiva puede tener efectos destructores en vez de accin de apoyo, como sucede en otras partes del cuerpo humano. Se debe recordar que la pulpa dental posee ms neuronas amielnicas que mielinizadas. Los vasos dilatados pueden disminuir el riego sanguneo o pulpar luego de un incremento pasajero en el riego citado.13 La pulpa dental se encuentra en un ambiente de adaptabilidad baja; cualquier incremento en su volumen, por dilatacin vascular o filtracin de lquidos a travs de los capilares despus de la dilatacin, podra a umentar la presin hstica, que comprimira las vnulas locales, incrementando la resistencia poscapilar y disminuyendo el riego sanguneo. El decremento en el riego sanguneo pudiera reducir el aclaramiento de productos txicos o bacterianos nocivos y permitir acumulacin en un ciclo de retroalimentacin positiva hasta valores que activan la reaccin inflamatoria. La inflamacin neurgena puede, bajo algunas circunstancias, fomentar y sostener la sensibilidad

dental en vez de permitir su resolucin. Cuando se estimulan los nociceptores, se liberan neurotransmisores como la sustancia P, el pptido relacionado con genes (CGRP) y la neurocinina (A) de manera central. Es importante considerar la particularidad de la dentina en cuanto a la permeabilidad; si esta estructura dental fuese permeable, sera poco probable que presentara sensibilidad importante. La dentina no es permeable por dos motivos: primero, la dentina reparativa tiene, por lo general, menos cantidad de nervios para la dentina; segundo, la dentina presenta menor cantidad de tbulos que la primera. Las sustancias penetran a travs de la dentina por dos mecanismos, la difusin, gracias a la cual se transportan sustancias de una zona de concentracin elevada a otra de concentracin baja, y el transpor te colectivo o filtracin. El movimiento de lquido masivo ocurre de una zona con presin hidrosttica alta a otra de presin hidrosttica baja. Existen tres teoras que explican la activacin de las fibras nerviosas dentales por estmulo aplicado al esmal te o a la dentina. 1) La teora neural atribuye la activacin a una excitacin inicial de los nervios que terminan en los tbulos dentinarios, en donde las seales nerviosas viajan a lo largo de las fibras aferentes primarias de la pulpa hacia las ramas nerviosas dentales y despus al cerebro. 2) La teora de la transduccin odontoblstica propone que el estmulo excita la prolongacin o cuerpo del odontoblasto, cuya membrana puede localizarse cerca de las terminaciones nerviosas en la pulpa o en los tbulos dentinarios y donde el odontoblasto transmite la excitacin a las terminaciones nerviosas concomitantes. 3) La teora hidrodinmica, la ms aceptable, plantea que el estmulo provoca el desplazamiento del lquido localizado en los tbulos dentinarios. El desplazamiento acontece en direccin interna o externa, y la alteracin mecnica activa las terminaciones nerviosas en la dentina o la pulpa; por lo tanto, el movimiento lquido motiva la transduccin de diversos estmulos fsicos (tctil, osmtico, trmico y de evaporacin en actividad nerviosa elctrica). La conductancia hidrulica es el inverso de la resistencia, es decir, la dentina con conductancia alta presenta resistencia baja. Lo que regula la conductancia hidrulica dentinaria es la longitud tubular, la cantidad de tbulos por unidad de rea, la presin aplicada, la viscosidad del lquido y el radio de los tbulos elevados a la cuarta potencia. Obviamente, si la dentina fuera tubular, la conductancia hidrulica sera cero y la dentina no permitira migraciones de lquido y, por lo tanto, seran insensibles. La dentina gruesa presenta conductancia hidrulica menor que la delgada.

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