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Guas Clnicas en Atencin Primaria

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Tromboembolismo Pulmonar
10/08/2003 Guas Clnicas 2003; 3 (19)
Elaborada con opinin de mdicos y revisin posterior por colegas Conflicto de intereses: Ninguno declarado

Autores: Fernando Moreno Osuna, Beln Martnez Lechuga, Mercedes Gmez. Mdicos Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de San Agustn (Linares). Centro de Salud San Jos- Jan- Espaa Contenido: Qu es? Cmo se diagnostica? Cmo se trata?

Qu es? El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el resultado de la obstruccin de la circulacin arterial pulmonar por un mbolo procedente, en la mayora de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las plvicas. Otros orgenes pueden ser: vena cava, cavidades cardacas derechas, aurcula izquierda (fibrilacin auricular), vlvulas cardacas (endocarditis), ventrculo derecho (necrosis) y miembros superiores. Son poco frecuentes los mbolos formados por tumores, aire, fibrina, liquido amnitico, medula sea y cuerpos extraos. Cada vez se tiende ms a utilizar el trmino de enfermedad tromboemblica venosa (ETV), que engloba la trombosis venosa profunda y su consecuencia ms grave el TEP. El TEP es un problema de salud muy importante ya que: Es la tercera causa de muerte en hospitales Tiene una incidencia de10 casos/100.000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del 1% Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30% Es de difcil diagnstico, slo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida. La complicacin ms grave del TEP a largo plazo es la hipertensin pulmonar.

Los factores de riesgo ms importantes son: Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia venosa crnica. Lesin por traumatismo, sobre todo fractura de miembros inferiores y huesos largos. Anticonceptivos y terapia estrognica. Edad > 40 aos. Inmovilizacin prolongada > 4 das aproximadamente. Neoplasias con compresin del sistema venoso profundo y liberacin de sustancias procoagulantes. Estados de hipercoagulabilidad primaria. Accidentes cerebrovasculares. Parto y puerperio. Antecedentes de TEP y TVP. Ciruga ortopdica, abdominal y neurolgica.

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La coincidencia de diversos factores de riesgo incrementa la predisposicin de embolia. El 40% de los TEP no tienen un factor de riesgo conocido, son de causa primaria. Sntomas y signos clnicos Los sntomas son inespecficos, su intensidad depende del grado de oclusin del lecho vascular pulmonar y de la reserva cardiorrespiratoria previa del paciente. El diagnstico de la enfermedad se ve favorecido en la medida en la que se mantiene un nivel de sospecha. La hipotensin es el indicador pronstico ms importante.

Sntomas del TEP Disnea de aparicin sbita inexplicable Dolor torcico de tipo pleurtico Tos Dolor en pantorrilla Sudoracin - ansiedad Hemoptisis Infartos pulmonares: dolor pleurtico, roce pleural, hemoptisis y fiebre. Dolor no pleurtico Sncope Palpitaciones Dolor anginoso Asintomtico Signos del TEP Taquipnea (> 20 r.p.m) Taquicardia (> 100 l.p.m) Aumento del 2 tono pulmonar Estertores pulmonares Fiebre > 37.5c Signos de TVP en extremidades inferiores Roce pleural Cianosis Hepatomegalia Reflujo hepatoyugular Cmo se diagnostica?

(%) 84 76 50 39 36 28 10 17 13 10 1 -(%) 85 58 57 55 50 41 18 18 10 5

Lo primero es tener una sospecha clnica, a partir de un cuadro clnico compatible, la presencia de factores de riesgo conocidos y las pruebas complementarias bsicas. El primer paso es hace el clculo de la probabilidad pretest, este clculo se realizar con criterios explcitos que estn disponibles en diferentes protocolos, a continuacin se presenta el ms conocido. Protocolo de Wells Signos y sntomas de TVP TEP ms probable que un diagnstico alternativo Inmovilizacin > 3 das o ciruga < 3 semanas Frec. Cardiaca > 100 l.p.m Antecedentes de TVP o TEP Hemoptisis Enf. Neoplsica Puntos 3 3 1,5 1,5 1,5 1 1

Probabilidad clnica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de 40% a 49% de pacientes.

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Probabilidad clnica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%, ocurre en el 50% Probabilidad clinica alta >6 puntos. Probalidad de TEP del 65%, ocurre en el 6% al 7% Probabilidad clnica baja con un resultado negativo de dmero D: permite excluir el TEP con un grado muy alto de fiabilidad (valor predictivo negativo: 99%). Probabilidad clnica intermedia o alta o el dmero D es positivo se hace TAC helicoidal o gammagrafia y se proceder como indica el algoritmo.

Algoritmo diagnstico de TEP estable

Algoritmo diagnstico de TEP inestable

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Las pruebas complementarias bsicas: laboratorio, electrocardiograma y radiografa de trax son tiles para descartar otros diagnsticos y valorar la gravedad del proceso. 1.- ECG. En el que podemos encontrar: Inversin de la onda T en derivaciones precordiales derechas. Taquicardia sinusal. Bloqueo de rama derecha. Arritmias supraventriculares. Transtornos de la conduccin. Clsico patrn S1 Q3 T3 que es raro e indicativo de hipertensin pulmonar.

2.- Pruebas de laboratorio: Leucocitosis moderada con desviacin a la izquierda. Aumento de productos de degradacin del fibringeno. Aumento del dimero-D en plasma. Aumento de la LDH. Gasometra arterial: hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (30% de los casos la PO2 es normal). Aumento de la diferencia alveolo-arterial de O2.

El dmero-D se presenta en sangre tras la existencia de fibrinolisis, sirve como marcador de la presencia de trombos endovasculares.

3.- Radiografa de trax. Lo ms frecuente en la embolia pulmonar es una radiografa de trax normal.Las alteraciones radiolgicas en el embolismo pulmonar se clasifican en: Embolismo sin infarto o Signo de Westermark: son reas de mayor claridad pulmonar que se deben a la oligohemia distal al vaso ocluido. o Signo de Fleischer: es una dilatacin de un segmento de la arteria pulmonar en el lugar dnde se enclava el mbolo con terminacin brusca del vaso signo de la salchicha por vasoconstriccin distal. o Prdida del volumen del pulmn con elevacin del diafragma. o Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos. Embolismo con infarto: o Consolidacin multifocal de predominio inferior, es visible entre las 12-24 horas de episodio emblico. o Joroba de Hampton: opacidad triangular de base pleural y vrtice hacia el hilio, es poco frecuente. o Embolismo sptico: presenta muchas opacidades redondeadas o en cua, perifericas y mal definidas. o Embolismo graso: son infiltrados alveolares difusos y bilaterales similares a un edema agudo de pulmn que aparecen entre las 12-72 horas tras el traumatismo.

4.- Pruebas de confirmacin Gammagrafa pulmonar de perfusin: o Tiene un gran valor en el diagnstico de la embolia pulmonar o Hasta ahora era la primera exploracin no invasiva que deba hacerse ante la sospecha de TEP o Inconvenientes: no est disponible en muchos centros y necesita el traslado del enfermo, no es diagnstica en un 38% de los casos o Una gammagrafa de perfusin normal, excluye TEP clnicamente significativo o En caso de que sea anormal es necesario completar el estudio con una gammagrafa de ventilacin Xe 133 o Ventajas: es un mtodo no invasivo, rpido, asequible, sencillo de realizar, con alta sensibilidad y til para el diagnstico de TEP

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TAC Helicoidal de trax o Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las arterias centrales y segmentarias, no tiene riesgos. o Inconvenientes: no es capaz de diagnosticar TEP perifricos y no est disponible en todos los hospitales. o Puede ser que con el tiempo vaya desplazando a la gammagrafa.

Las imgenes se obtienen por gamma cmara en 6-8 proyecciones. La imagen normal es una distribucin homognea de la actividad radioactiva en todas la proyecciones, cuando hay una obstruccin de un vaso, no hay proyeccin distal de las micro partculas, lo que provoca una ausencia de radioactividad en todo el territorio prefundido por el mismo como se puede apreciar en sta gammagrafa. Arteriografa o Sensibilidad y especificidad del 99%. o Es la prueba definitiva y de referencia. o Es una tcnica cruenta, con morbimortalidad, precisa de infraestructura compleja no siempre disponible. o Se indica en los casos poco claros, en los que se necesita diagnstico de certeza y en situaciones de extrema urgencia. Eco cardiografa o No tiene riesgos y se puede hacer en la cabecera del enfermo. o Exploracin inicial de eleccin en TEP inestables. o Inconvenientes: en TEP menores su sensibilidad es muy baja.

TEP inestables se hace Eco cardiografa aunque si hay signos de TEP y el enfermo est muy grave se puede hacer el tratamiento tromboltico sin hacer otras exploraciones. Para qu sirve el dimero-D en el diagnstico del TEP?: El dmero D es muy poco especfico para diagnosticar el TEP porque tambin se puede elevar en otras enfermedades como son: IAM, ACVA, neoplasias, infecciones pulmonares, ciruga, hiperbilirrubinemia, traumatismos, edad avanzada, embarazo, hipertensin, raza negra y enfermedades inflamatorias. El dmero D tiene una gran sensibilidad y un alto valor predictivo negativo (tiene un gran valor para excluir el diagnstico, aunque nunca de forma aislada, siempre debemos asociarlo a la sospecha clnica). As si el valor del dmero-D es < 500 ng/ml y la sospecha clnica es baja nos permitira excluir el diagnstico de TEP y no sera necesario realizar otras pruebas complementarias. El dmero-D no se acepta aisladamente para excluir el TEP, siempre hay que relacionarlo con la sospecha clnica y otras pruebas diagnsticas.

Debemos hacer un diagnstico diferencial de TEP con: Infarto agudo de miocardio Edema agudo de pulmn Neumotrax Pericarditis aguda Aneurisma disecante de aorta Neumona Cmo se trata? El tromboembolismo pulmonar es siempre una urgencia mdica. En caso de sospecha clnica, conviene no demorar el ingreso hospitalario para confirmar lo ms rpidamente posible el diagnstico, y proceder al tratamiento. La rapidez de instauracin del tratamiento es importante, sobre todo para evitar TEP de repeticin, que son la causa fundamental de muerte en esta Obstruccin bronquial aguda/crnica agudizada Pleuritis aguda Taponamiento pericrdico Sepsis Carcinoma bronquial TBC ( por la hemoptisis)

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enfermedad. El 90% de las muertes por TEP se establecen en un periodo de 1-2 horas, antes de establecer el diagnstico y el tratamiento. Cuando hay una alta sospecha de TEP o est confirmado el diagnstico, el tratamiento se comienza habitualmente con heparina no fraccionada i.v. a continuacin se introducen anticoagulantes orales, superponiendo ambos tratamientos durante 4-5 das. Hay estudios recientes que demuestran que la tinzaparina subcutnea tiene la misma seguridad y eficacia que la heparina no fraccionada. Medidas generales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Toma de constantes (TA, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura ) Canalizar una va. EKG y RX. Oxigeno con Ventimask al 50%. Analgesia: bolo de cloruro mrfico 10 mg i.v. que se puede repetir cada 4-6 horas (Se prepara diluyendo 1 ampolla en 9ml de suero fisiolgico, razn de 2 ml/ minuto). Tratamiento del shock obstructivo.

Medidas especficas 1. Heparina sdica I.V: La heparina sdica no fraccionada intravenosa es la utilizada clsicamente en el tratamiento del TEP. Se recomienda en perfusin continua porque la intermitente (cada 4 horas) tiene mayor tendencia al sangrado y a la recurrencia del TEP.

Ante la sospecha de TEP el tratamiento con heparina debe iniciarse lo antes posible, si no hay contraindicacin. Se da un bolo i.v de (5.000-10.000 U.I) seguido de perfusin continua a 15-25 U/KG de peso y hora, sin sobrepasar la dosis de 1,600 UI/H. Debemos hacer controles de coagulacin midiendo el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), considerando el rango teraputico cuando se encuentra 1,5-2,5 veces el valor basal de control. La duracin del tratamiento con heparina sdica es de 5-10 das pasando luego a anticoagulantes orales durante 3-6 meses, ambos tratamientos se deben superponer durante 4-5-das. 2. Heparinas de bajo peso molecular. Se estn introduciendo como una nueva alternativa en el tratamiento del TEP. Su seguridad y eficacia estn bien establecidas en el tratamiento de la trombosis venosa profunda con resultados iguales o mejores que la heparina fraccionada. Existen estudios que apoyan el inicio del tratamiento con heparinas de bajo peso molecular subcutneas ajustadas al peso en pacientes con TEP hemodinmicamente estable. Este tratamiento comienza a ser la prctica habitual en algunos hospitales.

Recientemente se ha demostrado que la tinzaparina subcutnea es tan segura y eficaz como la heparina no fraccionada en casos de TEP, con similares tasas de recurrencia, complicaciones y mortalidad. Las ventajas de las heparinas de bajo peso molecular sobre las heparinas no fraccionadas es que tienen una vida media ms larga, no requieren control de TTPA, provocan menos hemorragias y la relacin dosis respuesta es ms predecible. 3. Anticoagulantes orales. El tratamiento con anticoagulantes orales debe iniciarse lo ms pronto posible, si puede ser antes del 3 da de iniciado el tratamiento con heparina. En la primera semana debemos hacer controles todos los das, ajustando la dosis segn el INR, para que la anticoagulacin sea optima el INR debe estar entre 2-3. La anticoagulacin se prolongar en funcin de la aparicin de recurrencias, la identificacin de factores de riesgo y la etiologa: o o o o o Primer episodio se anticoagula durante 3 meses. Si factores de riesgo tratables se anticoagula 1mes. TEP idioptico o dficit de protena C, anticoagulacin 6 meses o ms. Primera recurrencia, 1 ao de tratamiento. Recurrencias sucesivas, anticoagulacin de por vida.

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Fibrinolisis. Se ha visto que disuelve el cogulo con ms rapidez que la heparina, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia es mayor y el coste econmico ms elevado. Hay que valorar bien el riesgo coste-beneficio y tener un alto grado de certeza diagnstica. Se indica en casos de TEP masivos y hemodinmicamente inestables. Su indicacin debe basarse en una sospecha clnica ms signos ecocardiogrficos de disfuncin del VD e hipertensin pulmonar. La fibrinolisis se debe realizar en las primeras 24 horas con estreptoquinasa, urocinasa y activador del plasmingeno tisular. Las pautas ms frecuentes utilizadas en el tratamiento trombo ltico del TEP son por orden de eficacia: o Pauta rt-PA: 100mg puestos en 2horas con un bolo inicial de 10 mg y 90 mg en 2 horas. El rt-PA se puede dar en forma de bolos: 0,6mg/kg hasta un mximo de 50mg administrado en 2-3 minutos y se puede repetir la dosis a los 30 minutos si es preciso. o Pauta UK. 2000 UI/ Kg en 15 minutos seguidas de 2000 UI/ Kg/ h durante 12-24 horas. o Pauta SK: 250.000UI en 20 minutos seguido de 100.000 UI/ hora durante 24 horas. Filtro en Vena cava inferior. Se coloca por debajo de las venas renales para interrumpir el flujo sanguneo. Utiliza un mecanismo que funciona como filtro que impide el paso a la circulacin de mbolos mayores de 3 mm. La mortalidad asociada a la implantacin de un filtro de cava es del 0,2%. Indicaciones absolutas de filtro permanente en vena cava inferior: o o o o TEP recurrentes por fallo en la anticoagulacin Cuando hay contraindicacin absoluta de anticoagulantes. Cuando presentan hemorragias con los anticoagulantes. TEP masivos con gran repercusin hemodinmica y shock.

5.

Las indicaciones de un filtro temporal en vena cava inferior no estn bien establecidas aunque se aceptan como aconsejables: o o o o Embarazada joven con TVP y TEP masivo. Trombosis de vena cava muy alta y no hay posibilidad de poner un filtro definitivo que nos garantice que no va a emigrar el trombo. TVP amenazante y TEP severo con HTA pulmonar y que tiene tratamiento fibrinoltico. Joven con trombos amenazantes en VCI o en sector fmoro ilaco y no hay contraindicacin para usar tratamiento tromboltico

6.

Embolectoma. Se hace con ciruga o con catteres de succin. Es muy agresiva y se utiliza poco. Mortalidad peri operatoria 25%.

Bibliografa: Barranco Ruiz F. Martos Lpez J. Simon Martos B. Tromboembolismo pulmonar masivo. En: Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. [Internet]. Universidad de Burgos. [Fecha de consulta 28-7-2003]. Disponible en: http://www.uninet.edu/tratado/c0208i.html Belle L, Martin M, Brunier S, Brunet N, Bosson JL, Gros C et al. Evaluation d'un algorithme diagnostique de l'embolie pulmonaire non grave avec successivement: D-Dimeres, echodoppler veineux des membres inferieurs et tomodensitometrie helicoidale au centre hospitalier d'annecy.Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2002 Nov;51(5):243-7. Cereza G, Dans I. Eficacia y seguridad de heparinas de bajo peso molecular en el tratamiento de la tromboembolia pulmonar. Med Clin (Barc) 1999; 113: 115-116. Conthe Gutierrez P, Lobos Bejaranoa JM, Alonso Garcia A. Tromboembolismo pulmonar. FMC 1998; 5 (2): 89.

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