biologie au quotidien

Ann Biol Clin 2010 ; 68 (4) : 485-9

ARC syndrome et observation de plaquettes grises :

utilité diagnostique
Usefulness of gray platelets observation in ARC syndrome

Blandine Benet1 Résumé. L’ARC syndrome (Arthrogryposis Renal Fanconi syndrome and
Elodie Lainey2 Cholestasis) est une affection extrêmement rare (soixante-deux cas rapportés)
et difficile à diagnostiquer. Il s’agit d’une maladie génétique, fatale avant l’âge
Odile Fenneteau2
d’un an, qui touche de nombreux organes. Les trois cas rapportés ici illustrent
Véronique Baudouin3 cette pathologie méconnue et montrent comment l’examen de la morphologie
Marie-Françoise Hurtaud-Roux2 plaquettaire sur frottis sanguin par l’œil averti du cytologiste peut aider le
1
Service d’immuno-hématologie, clinicien à poser le diagnostic d’ARC syndrome. Les trois cas ont été observés
Hôpital Bichat, Paris à l’hôpital parisien Robert Debré sur une période de 20 ans. Pour le premier,
<blandine.benet@bch.aphp.fr> le diagnostic n’a pu être posé qu’au décès de l’enfant. Dans les deuxième et
2
Laboratoire d’hématologie, troisième cas, l’observation de plaquettes grises, associée aux signes cliniques
Hôpital Debré, Paris
3 évocateurs, a permis de poser plus rapidement le diagnostic.
Service de néphrologie
et d’hémodialyse, Mots clés : ARC syndrome, plaquettes, frottis sanguin, hémorragie
Hôpital Debré, Paris

Abstract. Arthrogryposis Renal Fanconi syndrome and Cholestasis (ARC

Article reçu le 1 mars 2010,
accepté le 30 avril 2010
syndrome) is an extremely rare disease (62 cases) and is uneasy to diagnose.
This congenital multisystem disorder affects newborns who usually die in the
first year of life. The three cases here report the main clinical and biological
features of this unknown disease and show how careful platelets morphology
examination on blood smear can help for diagnosis. The three cases were
observed at Robert Debré hospital in Paris over a twenty years period. In the
first case, ARC syndrome was diagnosed after death. For the two following
newborns, gray platelets detection in association with clinical symptoms
allowed an earlier diagnosis.
Key words: ARC syndrome, platelets, blood smear, bleeding

Observation 1 N < 0,05 g/L) et phosphaturie (1,54 mmol/L) réalisant

L’enfant C. est hospitalisée en gastro-entérologie pour la
prise en charge d’une maladie de Byler, maladie rare, révé-
lée dans la première année de vie, par une cholestase intra-
hépatique. Dès l’âge de 3 mois, un ictère mixte est mis en
évidence (bilirubine totale : 107 μmol/L ; N : 0-17 μmol/L ;
bilirubine conjuguée : 72 μmol/L ; N : 0-5 μmol/L) avec
doi: 10.1684/abc.2010.0453
un syndrome rénal de Fanconi responsable d’une acidose
métabolique (pH : 7,24 ; N : 7,35-7,45 ; bicarbonates :
11 mmol/L ; N : 18-27 mmol/L). L’hémogramme révèle
une anémie à 82 g/L, microcytaire, hypochrome, arégénéra-
tive et un chiffre normal de plaquettes à 361 G/L. Le bilan
d’hémostase est strictement normal. À 9 mois, C. ne pèse
que 5 kg, une sonde naso-gastrique lui permet de s’alimen-

augmentation des phosphatases alcalines (PAL : 891 UI/L ;
N : 105-365 UI/L), sans augmentation des transaminases ni
de la gamma glutamyl transpeptidase (γ-GT). La biopsie
hépatique révèle une fibrose portale. Au même âge, une
tubulopathie proximale apparaît avec augmentation de la
diurèse, glycosurie (21,5 mmol/L), protéinurie (0,27 g/L ;
ter. Elle présente une diarrhée grave rebelle. D’autre part,
depuis l’âge de 3 mois, plusieurs épisodes infectieux graves
à type de septicémies à Staphylococcus aureus et à Candida
sp. se sont succédé. Néanmoins, aucun déficit immunitaire
n’a pu être mis en évidence chez cet enfant (test du nitrobleu
de tétrazolium ou NBT normal, concentration sérique des

Ann Biol Clin, vol. 68, no 4, juillet-août 2010 485

biologie au quotidien
immunoglobulines normale et dosages des fractions du
complément normaux). C. présente, par ailleurs, une luxa-
tion bilatérale de hanche qui a nécessité la mise en place
d’une traction pendant plusieurs semaines.
Par la suite, une hémorragie digestive avec déglobulisa-
tion importante à 50 g/L a fait rechercher l’existence
d’une thrombopathie, qui sera confirmée par un temps
de saignement par IVY incision très allongé (> 17 minutes ;
N : 2-8 minutes). Les tests d’agrégation plaquettaire mon-
trent l’absence d’agrégation à l’ADP et au collagène ainsi
qu’une hypoagrégabilité à l’acide arachidonique.
C. décède à l’âge de dix mois, dans un tableau d’hémorragie
massive compliquée d’un sepsis grave à Pseudomonas mal-
tophilia. Le diagnostic initial de maladie de Byler est alors
reconsidéré et le diagnostic d’ARC syndrome est évoqué.
A posteriori, le frottis sanguin est revu. Les plaquettes sont
totalement grises après coloration au May-Grünwald-
Giemsa (MGG).
Observation 2
L’enfant N. est né à terme de parents consanguins origi-
naires de la Côte d’Ivoire. A 18 semaines d’aménorrhée,
l’échographie a révélé un intestin grêle hyperéchogène.
Le caryotype réalisé alors est normal, la mutation
MTHFR est absente et aucune infection virale n’est détec-
tée. A la naissance, N. a une taille et un poids normaux.
A quatre jours de vie, il est hospitalisé en réanimation
néonatale pour une septicémie à Escherichia coli K1.
Il présente une hypotonie axiale, une arthrogrypose des
genoux et un ictère à bilirubine conjuguée (bilirubine
totale : 185 μmol/L ; bilirubine conjuguée : 153 μmol/L ;
PAL : 520 UI/L) sans augmentation des transaminases ni
de la γ-GT.
L’évolution est favorable sous antibiothérapie. Une aci-
dose métabolique (pH : 7,22 ; bicarbonates : 9,7 mmol/L)
révèle une tubulopathie (créatininémie : 76 μmol/L ; N :
27-66 μmol/L) proximale avec protéinurie (0,96 g/L),
hyper-amino-acidurie globale, glycosurie (19,7 mmol/L)
et phosphaturie (4,05 mmol/L). En outre, N. a des diffi-
cultés à s’alimenter et présente une sécheresse cutanée
sévère. La biopsie hépatique permet d’écarter les diagnos-
tics de maladie de Byler ou de cytopathie mitochondriale
mais révèle une fibrose hépatique partielle avec une
diminution des canaux biliaires.
Les paramètres de l’hémogramme et le bilan d’hémostase
sont normaux. Après coloration du frottis sanguin au
MGG, les plaquettes apparaissent anormalement grises.
Le myélogramme est normal, excepté pour la lignée
mégacaryocytaire où une nette diminution des granulations
486
azurophiles est observée. Cette anomalie morphologique
des plaquettes associée au tableau clinique permet d’évo-
quer un ARC syndrome.
L’évolution clinique est marquée par une dénutrition
avancée malgré la prise de compléments alimentaires,
par des septicémies répétées sur cathéter et des douleurs
à la moindre mobilisation nécessitant l’administration de
morphine. Le petit N. décède à l’âge de trois mois.
Observation 3
Le patient C. est né à terme de parents consanguins, d’ori-
gine kurde. Sa taille et son poids de naissance sont normaux.
Le pH mesuré sur sang de cordon révèle une acidose lac-
tique (pH : 7,0 ; lactates : 11 mmol/L ; N : 0,6-1,9 mmol/L).
C. est hypotonique et refuse de s’alimenter. A 8 jours de vie,
un syndrome rénal de Fanconi avec protéinurie (0,44 g/L),
phosphaturie (2,03 mmol/L), glycosurie (23,9 mmol/L) et
un ictère cholestatique (bilirubine totale : 143 μmol/L,
PAL : 374 UI/L) sans augmentation de la γ-GT, apparais-
sent. L’hémogramme est normal, hormis une anémie micro-
cytaire arégénérative à 95 g/L. Le cytologiste est alerté par la
présence de plaquettes grises sur le frottis sanguin coloré au
MGG (figure 1). L’expérience des deux patients précédents
et la symptomatologie clinique lui permettent d’évoquer un
ARC syndrome.
L’étude des glycoprotéines plaquettaires membranaires est
réalisée par cytométrie en flux, avant et après activation par
un agoniste du récepteur à la thrombine. La P-sélectine n’est
pas retrouvée à la surface des plaquettes activées du patient
(figure 2). L’expression des glycoprotéines GPIIb/IIIa
(intégrine αIIbβ3) et GPIb est normale à l’état basal et après
activation. L’exploration de l’hémostase révèle une throm-
bopathie avec un temps de saignement par IVY incision
modérément allongé (11 minutes pour une normale entre
2 et 8 minutes).
Une IRM cérébrale révèle une agénésie des corps calleux
et un céphalhématome en voie de régression. Une arthro-
grypose minime est suspectée a posteriori devant une
hypertonie périphérique. Une nutrition entérale continue
est instaurée. Le patient décède à deux mois de vie d’un
sepsis grave à Pseudomonas aeruginosa, malgré une
antibiothérapie efficace.
Le point de vue du clinicien
En 2006, 62 cas d’ARC syndrome étaient recensés dans la
littérature [1]. Ce syndrome létal de transmission auto-
somique récessive est extrêmement rare. Il est caractérisé
par la triade classique : arthrogrypose, syndrome rénal de
Fanconi et ictère cholestatique sans élévation de la γ-GT.
Ann Biol Clin, vol. 68, no 4, juillet-août 2010

A B
Figure 1. Frottis sanguins colorés au May-Grünwald-Giemsa. A : plaquettes grises d’un patient (observation 3) atteint d’ARC
syndrome. Grossissement x 400 à gauche et x 1 000 à droite. B : plaquettes azurophiles d’un sujet sain. Grossissement x 400.
294
Nombre de plaquettes (G/L)
220
147
73
0
100 101 102
P-sélectine-FITC
Figure 2. Absence d’expression de la P-sélectine à la surface
des plaquettes après activation par le TRAP (Thrombin Receptor
Agonist Peptide) chez un patient (observation 3) atteint d’ARC
syndrome.
Dans les trois cas que nous rapportons, la triade était
présente de façon très précoce : dès la naissance ou à
3 mois de vie, avec des malformations modérées parfois
non détectées initialement. Ce syndrome est caractérisé
par un ensemble de manifestations cliniques très hétéro-
gènes (tableau 1) chez un même patient, témoignant de
l’atteinte de multiples organes (foie, rein, muscles, SNC,
peau, tube digestif, moelle osseuse). Toute la difficulté est
de relier entre eux ces différents symptômes. La prise en
charge de ces patients consiste à lutter contre la dénutri-
tion sévère et les infections qui se compliquent souvent
d’acidose métabolique majeure et de déshydratation.
Devant un tableau clinique néonatal catastrophique qui
persiste, une maladie métabolique congénitale est souvent
évoquée, comme dans les trois cas que nous avons décrits
ici. Dans le cas 1, l’ictère cholestatique était la manifesta-
tion clinique prédominante et a fait suspecter une maladie
de Byler (anomalie dans la biogenèse des acides biliaires)
qui n’a pas été confirmée par l’histologie hépatique.
Ce diagnostic a été remis en cause devant l’évolution
rapide et dramatique de la pathologie avec une atteinte
multi-organes. L’hypothèse d’une cytopathie mitochon-
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ARC syndrome et plaquettes grises
driale ou d’une maladie des peroxysomes a été émise
témoin avant d’évoquer un ARC syndrome, pathologie plus rare
patient
et méconnue. A posteriori, les frottis sanguins ont été
contrôle isotypique
revus et des plaquettes grises ont été observées. Dans le
cas 2, la cholestase a fait suspecter une atrésie des voies
biliaires. Mais devant la présence de malformations et
d’une acidose métabolique, une maladie métabolique est
rapidement évoquée. Un bilan métabolique est réalisé afin
de détecter une amino-acidémie, une acidurie organique,
un déficit enzymatique sur la voie de la synthèse des
103 104 acides biliaires et des acides gras. Une biopsie hépatique
est prélevée avec recherche d’une maladie peroxysomale
ou d’une maladie de surcharge. Mais la présence de
plaquettes dégranulées dans le sang et de mégacaryocytes
dégranulés dans la moelle a permis d’orienter vers un
ARC syndrome plutôt qu’un autre désordre métabolique.
Le cas 3 décrit se présentait avec une tubulopathie et un
ictère cholestatique sans arthrogrypose évidente. Le signa-
lement de plaquettes grises sur le frottis sanguin et notre
expérience des deux cas antérieurs ont permis le diagnos-
tic d’ARC syndrome. Ce diagnostic a pu être confirmé par
la présence d’une mutation dans le gène VPS33B récem-
ment impliqué dans la pathogenèse de ce syndrome [2].
Chez ces trois patients, l’évolution a été très rapidement
fatale, les nourrissons succombant à un sepsis ou à une
hémorragie cataclysmique à l’âge de 10 mois, 3 mois et
2 mois respectivement.
La symptomatologie clinique et la présence de plaquettes
morphologiquement anormales sur le frottis sanguin per-
mettent d’évoquer un ARC syndrome, diagnostic qui est
confirmé depuis peu, par la présence d’une mutation dans
le gène VPS33B.
Le point de vue du biologiste
La lecture attentive du frottis sanguin après coloration au
MGG peut être un élément clé d’orientation. Le diagnostic
d’ARC syndrome est avant tout clinique mais il est
487
biologie au quotidien

Tableau 1. Principales caractéristiques cliniques et biologiques observées dans l’ARC syndrome et recherchées dans les
3 observations.

Observation 1 Observation 2 Observation 3

Anomalies pendant la grossesse ? Grêle hyperéchogène Diabète gestationnel
Consanguinité ? + +
Ictère cholestatique à γGT normale + + +
Tubulopathie proximale + + +
Acidose métabolique + + +
Malformations/arthrogrypose Luxation bilatérale des hanches + Hypertonie des extrémités
Défaut de croissance/refus de s’alimenter + + +
Retard mental/IRM cérébrale anormale + - +
Hypotonie - + +
Ichtyose - + -
Diarrhées/vomissements + + -
Anomalies cardiaques ? - -
Sepsis récidivants + + +
Hémorragies + - +
Thrombopathie TS* > 17 min et hypoagrégabilité ? TS* = 11 min
plaquettaire
Plaquettes grises + + +
*TS : temps de saignement mesuré par la technique d’IVY incision.

souvent évoqué tardivement du fait de son extrême rareté.
L’expertise du cytologiste peut permettre d’émettre cette
hypothèse diagnostique. Dans chacun des trois cas pré-
sentés, des anomalies des plaquettes étaient visibles sur
le frottis sanguin sans thrombopénie associée. Les équipes
d’Eastham et al. [3] et Gissen et al. [1] rapportent que
des plaquettes dysmorphiques sont présentes dans
25 % des cas. Cependant, dans la dernière étude citée,
cette anomalie n’a été recherchée que chez la moitié des
patients. Ces plaquettes ont, en général, une taille légère-
ment supérieure à la normale. Les études en microscopie
électronique mettent en évidence une taille moyenne de
3,2 μm au lieu de 2,2 μm chez le sujet sain, et les auto-
mates de numération visualisent un volume plaquettaire
moyen de 12 fL au lieu de 7 à 10 fL chez le sujet sain
[4]. De plus, elles apparaissent grises, dépourvues de gra-
nulations azurophiles, à la coloration au MGG (figure 1).
Cet aspect est indépendant du type d’anticoagulant utilisé
pour le prélèvement (EDTA ou citrate). La morphologie
plaquettaire est similaire à celle observée dans le syn-
drome des plaquettes grises (Gray Platelet Syndrome,
GPS). Toutefois, la présentation clinique différente et
l’absence de thrombopénie permettent d’éliminer l’hypo-
thèse du syndrome des plaquettes grises chez ces patients.
Il faut rappeler que des plaquettes grises peuvent être
retrouvées de façon artéfactuelle sur le frottis sanguin :
l’activation du prélèvement in vitro entraîne le relargage
du contenu des granules plaquettaires. Ce phénomène est
secondaire aux difficultés de prélèvements et à l’hyper-
coagulabilité physiologique du nouveau-né. Il est donc
indispensable de contrôler ces anomalies morphologiques
sur un deuxième prélèvement veineux ou capillaire. Dans
les plaquettes normales, les granules α contiennent des
protéines basiques qui apparaissent azurophiles après
coloration au MGG. Chez les patients atteints d’ARC
syndrome, la microscopie électronique a montré un déficit
en granules α [4], responsable de l’aspect gris pâle des
plaquettes. Dans le GPS, c’est le contenu des granules α
qui est absent, la membrane délimitant les granules
semble intacte [5]. L’étude en cytométrie en flux de la
P-sélectine, protéine spécifique de la membrane des gra-
nules α plaquettaires permet d’étayer le diagnostic.
A l’état basal, chez un sujet sain, la P-sélectine est norma-
lement absente de la surface des plaquettes. Après activa-
tion des plaquettes par un agoniste du récepteur à la
thrombine, le TRAP (Thrombin Receptor Agonist
Peptide), l’exocytose des granules α se traduit par la
sécrétion des protéines qu’ils contiennent (VWF, PF4,
β-TG, TSP-1, fibrinogène…) et par l’incorporation de
P-sélectine à la membrane plaquettaire [6]. Chez les
patients atteints d’ARC syndrome, la P-sélectine est
absente de la surface des plaquettes après activation par
le TRAP (figure 2). D’après Lo et al., il semble exister un
déficit des protéines liées à la membrane des granules α et
des protéines solubles contenues dans ces granules α,
qu’il s’agisse de protéines synthétisées par la lignée
mégacaryocytaire ou de protéines plasmatiques présentes
à un taux normal dans le plasma du patient (fibrinogène).
Ceci est en faveur d’une absence de membrane des gra-
nules α [4]. Diverses équipes ont montré l’existence d’une
thrombopathie associée, caractérisée par un défaut d’agré-
gation à l’ADP et à l’acide arachidonique. Ces plaquettes

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restent cependant partiellement fonctionnelles puisqu’elles
expriment des taux normaux de GPIIb/IIIa et de GPIb [4].
Elles semblent également toujours capables de s’agréger
après stimulation par d’autres agonistes. Dans la majorité
des GPS, la P-sélectine est retrouvée en faible quantité à
la surface des plaquettes [5, 7, 8], mais reste néanmoins
mobilisable après activation. D’autres protéines liées à la
membrane des granules α (CD36, GPIb-IX-V…) sont
également retrouvées dans le GPS [9], confirmant que
les mécanismes responsables de l’absence de granules α
sont différents dans l’ARC syndrome et le GPS.
La survenue de syndromes hémorragiques chez les
patients atteints d’ARC syndrome est fréquemment rap-
portée dans la littérature, même en l’absence de plaquettes
grises sur le frottis sanguin. Dans l’étude de Gissen et al.
[1], 9 des 11 patients qui ont présenté une hémorragie
sévère, spontanée ou consécutive à une biopsie rénale
ou hépatique, n’avaient ni thrombopénie ni anomalie
morphologique des plaquettes. Des dysfonctionnements
plaquettaires ont été retrouvés, en l’absence d’anomalies
morphologiques ou quantitatives des plaquettes. Les
mécanismes, encore méconnus, responsables de ces
saignements semblent complexes et multifactoriels. Afin
d’évaluer le risque hémorragique avant tout acte chirurgi-
cal, il convient de réaliser un temps d’occlusion plaquet-
taire et/ou un temps de saignement de façon systématique
chez tous les patients atteints d’ARC syndrome, même en
l’absence de thrombopénie ou de plaquettes grises.
Récemment, l’équipe de Gissen a retrouvé de façon
récurrente (48 des 62 cas d’ARC syndrome), la présence
de diverses mutations germinales à l’état hétérozygote ou
homozygote, dans le gène VPS33B [2]. Ce gène, membre
de la famille de protéines Sec/Munc18, régule la fusion
des membranes vésiculaires en codant pour une protéine
qui interagit sous forme d’un complexe multiprotéique
avec les protéines solubles de type SNARES
(N-ethylmaleimide-sensitive fusion protein receptor of the
syntaxin) facilitant l’ancrage des membranes et leur fusion.
Par ailleurs, l’équipe de Lo et al. a démontré que la
protéine VPS33B était présente dans les mégacaryocytes
normaux mais absente des plaquettes. Ainsi, cette protéine
semblerait impliquée dans la biogenèse des granules α à un
stade spécifique de maturation des pro-plaquettes, mais
n’interviendrait pas dans leur sécrétion [4]. Elle aurait
également un rôle dans le trafic intracellulaire de nombreux
autres types cellulaires, notamment dans les cellules du
tubule proximal, dans les hépatocytes, les fibroblastes ou
encore les kératinocytes [10]. Ceci pourrait expliquer pour-
quoi autant d’organes sont touchés dans ce syndrome.
Ann Biol Clin, vol. 68, no 4, juillet-août 2010
ARC syndrome et plaquettes grises
Conclusion
Cette revue de cas permet de rappeler l’importance de
l’observation attentive de la morphologie plaquettaire sur
le frottis sanguin. Etant donné la rareté de ce syndrome et
la diversité des signes cliniques (dysfonctionnement rénal,
cholestase, arthrogrypose, diarrhée, ichtyose…), la pré-
sence confirmée de plaquettes grises sur le frottis sanguin
est un des éléments clé pour poser le diagnostic d’ARC
syndrome.
Conflit d’intérêts : aucun.
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