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Sémiologie des troubles anxieux

et phobiques
D. Capdevielle, J.-P. Boulenger

L’anxiété est une crainte sans objet qui se différencie de la peur classique par le fait qu’elle n’est pas liée à
une situation objectivement dangereuse. Elle s’exprime dans trois registres bien distincts : psychologique,
somatique et comportemental. Les principaux symptômes du registre psychologique sont l’inquiétude, la
tension pouvant s’amplifier en peur, angoisse, voire panique. De plus, des fonctions cognitives
d’attention, de perception, de raisonnement et d’apprentissage peuvent être altérées. Les symptômes
somatiques sont très souvent mis en avant par les patients. Ils peuvent être de type cardiovasculaire,
neurologique, gastro-intestinal ... Enfin, les symptômes comportementaux peuvent aller d’une inhibition
majeure à de l’agitation. Ces différents symptômes peuvent être aigus ou au contraire chroniques.
Parfois, les symptômes psychologiques et cognitifs peuvent être au premier plan ; parfois, les symptômes
psychologiques ou comportementaux sont les plus visibles, les plus exprimés. Ces différences d’un point de
vue quantitatif et qualitatif permettent d’individualiser différentes manifestations de l’anxiété : des
manifestations aiguës, d’autres plus chroniques (phobies, obsessions, compulsions) ou survenant dans
les suites d’un traumatisme.
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Mots clés : Troubles anxieux ; Sémiologie ; Attaque de panique ; Phobie ; Trouble obsessionnel compulsif ;
Syndrome de stress post-traumatique

Plan indifféremment l’un pour l’autre. La psychiatrie anglo-saxonne

ne dispose d’ailleurs que d’un seul terme (anxiety) pour exprimer
¶ Introduction 1 les concepts d’angoisse et d’anxiété. L’anxiété peut s’exprimer
dans trois registres : le registre psychologique (anxiété, panique,
¶ Sémiologie des manifestations aiguës d’anxiété 1
appréhension, inquiétude...), le registre somatique (palpitations,
¶ Sémiologie des manifestations subaiguës d’anxiété 2 tachycardie, dyspnée, vertiges, céphalées) et le registre compor-
¶ Sémiologie des conduites phobiques 2 temental (agitation, sidération, évitements, rituels ...). Ceci n’est
Agoraphobie 2 bien sûr qu’une courte liste des différents symptômes existants.
Phobie sociale 3 Leur spécificité, leur organisation permet d’individualiser
Phobies simples ou spécifiques 3 différentes manifestations de l’anxiété. Nous décrirons donc
¶ Sémiologie des conduites obsessionnelles et compulsives 4 successivement la sémiologie des manifestations aiguës et
¶ Sémiologie des troubles survenant secondairement à des évé-
subaiguës d’anxiété, des conduites phobiques, des conduites
nements traumatiques majeurs 5 obsessionnelles et compulsives, et enfin des manifestations
survenant dans les suites d’un événement stressant.
¶ Conclusion 5

■ Sémiologie des manifestations

■ Introduction
L’anxiété est une émotion physiologique, possédant un rôle
adaptatif vis-à-vis des stimuli inhabituels ou menaçants de
l’environnement et qui peut donc être considérée comme
normale. Elle peut exister à un moment ou à un autre, à des
degrés variables dans tous les états pathologiques qu’ils soient
somatiques ou psychiatriques. Elle devient pathologique
lorsqu’elle est trop intense ou inadaptée. C’est alors une crainte
tournée vers le futur mais qui, contrairement à la peur, est sans
objet réel ou disproportionnée par rapport à cet objet. Les
termes anxiété et angoisse peuvent recouvrir selon l’usage la
même réalité ou des phénomènes différents. L’École psychiatri-
que française utilise le terme d’« anxiété » pour désigner l’état
psychique et le terme d’« angoisse » pour les sensations physi-
ques. Bien souvent, cependant, les deux termes sont employés
aiguës d’anxiété
L’attaque de panique (AP) ou crise aiguë d’angoisse est un
épisode d’anxiété limité dans le temps. Introduit dans la
classification américaine des troubles psychiatriques avec le
concept de trouble panique, le terme d’AP s’est progressivement
répandu dans le vocabulaire des psychiatres français depuis les
années 1980 comme équivalent de celui de crise d’angoisse [1, 2],
même si traditionnellement le terme de panique était plutôt
réservé dans notre langue à des formes d’anxiété collective.
L’isolement de cette forme aiguë d’anxiété n’est cependant pas
nouvelle car, dès la fin du XIXe siècle, Brissaud (1853-1909),
neurologue de la Salpêtrière, élève de Broca et de Charcot,
opposait déjà l’anxiété, un phénomène intellectuel d’origine
corticale, à l’angoisse, phénomène somatique d’origine bulbaire,

Psychiatrie 1
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 37-112-A-10 ¶ Sémiologie des troubles anxieux et phobiques
qui, quelques années plus tard, devait d’ailleurs devenir l’un des
symptômes cardinaux de la névrose d’angoisse décrite par
Freud.
La clinique de l’AP doit être bien connue, car sa survenue
doit faire l’objet d’une recherche étiologique et d’une sur-
veillance évolutive, la répétition des crises étant susceptible
d’entraîner secondairement l’apparition de troubles anxieux
chroniques, notamment le trouble panique et les conduites
phobiques (agoraphobie), qui en sont souvent la conséquence
(cf. infra).
Les AP sont des épisodes aigus d’anxiété, à début brutal, dont
les symptômes vont atteindre, en quelques minutes, une
intensité maximale caractérisée par un sentiment de perte de
contrôle et/ou de catastrophe imminente. Les principaux
symptômes retrouvés au cours des AP sont : palpitations,
tachycardie, sueurs, tremblements, sensation d’étouffement ou
d’essoufflement, difficultés de déglutition, douleurs ou inconfort
thoracique, sensation de vertige, d’instabilité, de tête vide ou de
malaise, déréalisation (sentiment d’irréalité) ou dépersonnalisa-
tion (sentiment de détachement de soi-même), peur de perdre
le contrôle ou de devenir fou, peur de mourir, paresthésies
(sensations d’engourdissement, de fourmillements), montées de
chaleur ou de frissons [3].
La décroissance de la crise est en revanche progressive et
variable dans sa durée, mais excède rarement quelques heures,
laissant parfois le patient dans un état de fatigue intense. Les AP
peuvent survenir dans des contextes variés mais souvent de
manière inattendue, c’est-à-dire dans une situation qui n’était
pas jusque-là anxiogène pour le sujet ; secondairement, du fait
de leur possible répétition et du développement d’une anxiété
secondaire plus permanente, ces crises peuvent devenir de
moins en moins spontanées et avoir de plus en plus tendance à
être liées soit aux situations dont le patient se met à avoir peur,
soit à l’appréhension croissante liée au caractère inopiné de leur
survenue. Le caractère spontané de certaines AP est objectivé
par la survenue possible de crises nocturnes qui réveillent le
patient par l’intensité de leur symptomatologie somatique, le
plus souvent au cours du premier sommeil et en dehors de
toute activité onirique.
Le caractère brutal, inexplicable et imprévisible des AP
explique qu’elles soient souvent vécues dans un climat de peur
intense, dont la nature dépend étroitement du caractère des
symptômes physiques ressentis par le patient, par exemple, la
peur d’une crise cardiaque lors de douleurs précordiales ou celle
d’étouffer en cas de difficultés respiratoires. Ces peurs, qualifiées
de « cognitions catastrophiques » du fait de la sensation de perte
de contrôle et/ou de catastrophe imminente qui les accompa-
gne, sont de ce fait de nature variable. Mais elles sont toujours
liées aux conséquences possibles de symptômes survenus en
dehors de tout contexte susceptible de les expliquer. Ces
symptômes physiques sont rarement isolés et débutent fré-
quemment par une sensation de striction épigastrique qui
envahit rapidement le cou et/ou le thorax : l’hyperventilation,
facilement objectivable, explique aisément certaines manifesta-
tions des crises (sensations vertigineuses, dyspnée, paresthésies,
contractures) par le biais de l’hypocapnie qu’elle provoque,
évoquant souvent un diagnostic de spasmophilie ou de tétanie.
L’examen physique est le plus souvent négatif, mais il peut
mettre en évidence une augmentation modérée de la fréquence
cardiaque (100–140/min) et de la pression artérielle systolique,
des sueurs, des manifestations vasomotrices ou un tremblement
modéré. Dans 50 % des cas, des modifications sensorielles
accompagnent également les crises les plus intenses : déperson-
nalisation, déréalisation, sensation de perte de repères ou de
l’équilibre, intolérance au bruit ou à la lumière, sensation
d’accélération ou de ralentissement du cours de la pensée,
modification de la perception de l’espace ou du temps...
Pour le comportement, le sentiment d’urgence amène sou-
vent le patient à arrêter ses activités en cours et éventuellement
à fuir la situation dans laquelle il se trouve pour chercher
l’isolement, la fraîcheur, l’air ou pour bénéficier de la réassu-
rance d’un tiers, à moins qu’il ne se rende d’urgence à l’hôpital
2 Psychiatrie
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ou chez un médecin. Plus rarement, le caractère intolérable de
la peur peut amener le patient à abuser d’alcool ou de sédatifs
dans le simple but de mettre fin rapidement à la crise.
■ Sémiologie des manifestations
subaiguës d’anxiété
Nous venons de voir une manifestation aiguë d’anxiété, l’AP,
mais l’anxiété peut aussi se présenter sous une forme plus
chronique, latente, actuellement nommée anxiété généralisée.
Elle est constituée par un état de tension intérieure pénible,
une attitude de doute et un sentiment d’insécurité durable. Elle
se présente comme une inquiétude et des soucis excessifs
concernant les faits de la vie quotidienne auxquels sont associés
des symptômes comportementaux et somatiques que nous
allons détailler.
Au centre des symptômes se retrouve une anxiété floue,
envahissante, dominée par un sentiment d’insécurité perma-
nente et/ou l’attente d’une menace imprécise. Les thèmes
principaux de cette anxiété flottante sont généralement : la
famille (79 %) ; l’argent (50 %) ; le travail (43 %) [4] . Ces
inquiétudes prennent la forme d’activités conceptuelles (mono-
logue interne ou pensées verbales) plutôt que celle d’images
mentales comme souvent retrouvées dans les autres troubles
anxieux [5]. Les inquiétudes sont liées à un script mental, un
monologue interne répété sans fin que le patient s’avère
incapable de contrôler. Les cognitions sont souvent centrées sur
la probabilité exagérément élevée d’être confronté à des événe-
ments négatifs. L’attention se focalise préférentiellement sur les
informations menaçantes. Les patients sont souvent indécis et
en proie au doute. L’intolérance à l’incertitude est importante,
et participe fortement au développement et au maintien de ces
inquiétudes excessives.
En ce qui concerne les symptômes somatiques, ceux le plus
fréquemment rapportés sont une tension musculaire importante
avec des cervicalgies, des douleurs rachidiennes et des céphalées,
mais aussi des symptômes digestifs. Les patients peuvent
rapporter l’impression d’être survoltés, à bout. Il peut donc
exister une agitation parfois extrême, les patients sursautant au
moindre stimulus environnemental tel que sonnerie du télé-
phone, claquement de porte, klaxon. Cette hypervigilance
permanente entraîne une fatigabilité importante, avec parfois de
l’irritabilité et des signes somatiques comme une tachycardie
modérée avec sensation de palpitation. Il peut en résulter une
hyperactivité permanente avec fatigue secondaire. Les difficultés
de concentration, les troubles mnésiques portant sur les faits
récents, peuvent être aussi au centre des plaintes des patients.
Le sommeil est parfois perturbé, avec des difficultés d’endormis-
sement, un sommeil interrompu ou un sommeil agité et non
satisfaisant. Cette insomnie nocturne va majorer la fatigabilité
diurne [6, 7].
■ Sémiologie des conduites
phobiques
Les conduites phobiques se caractérisent par l’apparition
systématique et immédiate d’une anxiété souvent très intense
en présence d’une situation ou d’un objet précis dénué de
dangerosité objective. Le sujet phobique a conscience du
caractère morbide de ses troubles et des mécanismes qu’il peut
mettre en place pour faire diminuer cette anxiété que sont les
conduites d’évitement ou la réassurance par des objets contra-
phobiques encore appelés « évitements subtils ». Lors de sa
confrontation à la situation phobogène, le sujet phobique a
l’impression de n’y pouvoir faire face. De plus, il existe une
anticipation anxieuse avant cette même confrontation.
En fonction des situations et/ou objets phobogènes, nous
allons détailler trois conduites phobiques : l’agoraphobie, la
phobie sociale et les phobies simples ou spécifiques.
Agoraphobie
Le terme d’agoraphobie vient du grec agora qui signifie
« place du marché, lieu de rassemblement, de réunion ».

Initialement décrite comme une crainte de traverser certaines
rues ou places, elle se définit depuis la fin du XIXe siècle comme
une anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des
situations dont il serait difficile ou gênant de partir en cas de
survenue d’un malaise, d’une attaque de panique ou de symp-
tômes à type d’attaque de panique [8]. Cette anxiété peut aussi
se manifester dans des lieux où trouver du secours est difficile.
Cela regroupe donc des endroits très variés tels la foule, les files
d’attentes, les magasins, les transports en communs, mais aussi
les grands espaces découverts (campagne, montagne...). Des
manifestations d’agoraphobie typique peuvent aussi survenir
secondairement à des problèmes médicaux, notamment chez la
personne âgée. Mais, plus classiquement, l’agoraphobie va
survenir suite à des AP. En effet, quel que soit le contexte des
premières AP, leur répétition est susceptible d’entraîner le
développement d’une anxiété anticipatoire plus chronique se
focalisant sur la crainte permanente de voir survenir de manière
inopinée de nouvelles crises ou sur la peur d’aborder des
situations dans lesquelles la survenue d’une AP pourrait repré-
senter un danger potentiel. L’évitement progressif de ces
situations que l’on qualifie donc d’agoraphobie peut être source
d’un handicap important : limitation de la conduite automo-
bile ; peur d’être seul ; évitement de la foule et/ou des endroits
clos ; abandon des activités sportives ; crainte des transports en
commun... À côté de ces évitements phobiques, dont l’intensité
peut restreindre considérablement l’autonomie de certains
patients, on peut retrouver aussi d’autres conséquences possibles
des crises, telles l’arrêt des activités sportives, sexuelles ou
sociales, l’évitement de certains aliments (café notamment) ou
la nécessité permanente de se faire accompagner, qui peuvent
aussi être considérées comme de véritables équivalents phobi-
ques. L’agoraphobie est un élément pronostique défavorable
dans le trouble panique et peut être source d’une invalidité non
négligeable dans le domaine des troubles anxieux.
Phobie sociale
Les premières descriptions de ce type de phobie sont ancien-
nes. Hippocrate faisait la description suivante : « en raison de sa
timidité, de son caractère suspicieux et timoré, il ne pourra être
dévisagé, il aimera vivre dans l’ombre et ne pourra supporter la
lumière ou s’asseoir au grand jour ; son chapeau cachant
toujours son regard, il ne pourra ni voir, ni être vu malgré ses
bonnes intentions. Il n’osera pas aller en compagnie de peur
d’être abusé, ridiculisé, dépassé par ses gestes ou ses paroles, de
paraître malade, il pense alors que tout le monde l’observe » [9].
L’anxiété sociale, qui se définit par la survenue de manifesta-
tions anxieuses conditionnées par la présence d’autrui, a
souvent été vue comme une caractéristique stable et constitu-
tionnelle de la personnalité. De même que pour d’autres types
d’anxiété, elle pose la question du rapport entre le normal et le
pathologique. En effet, elle recouvre des processus physiologi-
ques comme la timidité ou le trac, mais aussi des entités
pathologiques comme la phobie sociale ou la personnalité
évitante. La timidité, qui peut être définie par « l’association
dans des proportions variables, chez un individu qui vit ou
anticipe une situation sociale donnée, de manifestations
somatiques d’anxiété, de pensées négatives quant à sa valeur et
sa compétence sociale et d’un comportement d’inhibition ou
d’évitement » est un concept ancien et non psychiatrique [10].
Elle serait différente de la phobie sociale du fait des cognitions
présentes qui seraient caractérisées chez le sujet timide par un
fort désir de contact, plutôt que par la crainte d’être humilié
comme pour le phobique social. La timidité entraîne gêne et
inconfort, désir d’être accepté, mais elle est occasionnelle avec
peu d’anticipation, pas d’évitement, et la répétition de l’expo-
sition aux situations entraîne une habituation. En revanche,
dans la phobie sociale, on retrouve des émotions telles que la
panique, la honte, le désir d’être oublié et ceux-ci deviennent
obsédants, avec une anticipation majeure des situations redou-
tées et des évitements fréquents avec une sensibilisation lors des
répétitions [11].
La phobie sociale peut se définir par la peur persistante et
intense d’une ou plusieurs situations sociales ou bien de
situations de performance durant lesquelles le sujet est en
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Sémiologie des troubles anxieux et phobiques ¶ 37-112-A-10
contact avec des personnes familières ou non, des personnes du
sexe opposé ou des figures d’autorité, ou bien peut être exposé
à l’éventuelle observation attentive d’autrui. Le sujet craint
d’agir (ou de montrer des symptômes anxieux) de façon
embarrassante ou humiliante. Les situations sociales redoutées
provoquent de façon quasi systématique une anxiété majeure,
pouvant aller jusqu’à l’AP. Ces situations sont alors anticipées de
façon intense, évitées ou vécues avec une détresse ou une
anxiété majeures [12].
Les patients phobiques sociaux ont une tendance accrue à
considérer toute situation sociale comme étant soumise à une
évaluation de la part d’autrui. Cette anxiété d’évaluation est
donc une des caractéristiques cognitives essentielles de ce
trouble. Toute situation sociale devient une épreuve dans
laquelle il faut être intéressant, passionnant ou brillant au
risque de paraître ridicule. Les patients ont tendance à suréva-
luer le caractère négatif du jugement d’autrui (prise en compte
seulement de signaux tels que les bâillements, les soupirs, vécus
comme des signaux de danger) sans considérer les signaux
sociaux de réassurance. Il existe aussi une autofocalisation de
l’attention. Le sujet maintient son attention sur lui-même et ses
sensations anxieuses.
Il est assez fréquent de retrouver de véritables attaques de
paniques situationnelles avec leur cortège de symptômes
végétatifs. Un sentiment de honte est fréquemment retrouvé,
qui peut s’accompagner d’un sentiment de frustration, voire de
colère.
Les évitements sont nombreux. Ils sont secondaires à
l’anxiété anticipatoire. Celle-ci survient le plus souvent long-
temps avant une exposition sociale anxiogène et s’accompagne
de ruminations anxieuses concernant les capacités du sujet ou
le jugement qu’aura autrui de sa performance sociale. Cette
anxiété anticipatoire invalidante, à l’origine d’une souffrance
significative, a comme conséquence l’évitement des situations
sociales afin de supprimer une émotion désagréable. Cette
stratégie se révèle efficace à court terme, mais peu à moyen et à
long termes, en renforçant le trouble. Les évitements sont soit
situationnels en évitant totalement la situation, soit plus subtils
avec un évitement incomplet, des dissimulations (maquillage,
lunettes noires), ou des conduites de prévention anxieuse (prise
de toxiques) [13, 14].
Plusieurs situations anxiogènes sont distinguées [15] :
• prise de parole et interactions formelles : cours, prise de
parole lors de réunion (70 %) ;
• prise de parole et interactions informelles : être présenté à des
personnes inconnues, prendre des repas avec des non-
intimes, être invité à une soirée ;
• affirmation de soi : exprimer son désaccord, son mécontente-
ment, refuser, faire une demande, donner son avis, répondre
à des reproches (31 %) ;
• observation par les autres : effectuer une tâche, manger, boire,
écrire sous le regard des autres (22 %).
On peut donc distinguer de façon schématique les situations
de performance (parler en public, manger ou boire en face des
autres, entrer dans une pièce alors que tout le monde est assis...)
des situations d’interactions (téléphoner, parler avec des
étrangers, prendre contact avec le sexe opposé ou avec une
personne représentant l’autorité, ramener des marchandises
dans un magasin, maintenir le contact des yeux avec une
personne non familière...).
Il est rare que les patients ne souffrent que d’une phobie
isolée. Ces formes isolées représentent seulement 10 %. On
parle de forme généralisée quand les peurs concernent la
plupart des situations sociales.
Phobies simples ou spécifiques
Les phobies spécifiques ou phobies simples consistent en une
peur persistante et excessive d’un objet ou d’une situation
spécifique. La plupart des personnes reconnaissent le caractère
excessif de cette peur, en admettant que l’objet phobogène n’a
pas de caractère proprement menaçant. Mais l’exposition au
stimulus anxiogène, ou sa simple évocation ou anticipation,
provoquent presque toujours une réponse immédiate d’anxiété
pouvant être très intense et se rapprocher d’une réelle attaque
3
 37-112-A-10 ¶ Sémiologie des troubles anxieux et phobiques
de panique. Cette anxiété s’accompagne généralement d’évite-
ments. Ces évitements, l’anxiété anticipatoire ou la souffrance
dans les situations anxiogènes interfèrent avec les activités
normales du patient, qu’elles soient professionnelles, sociales ou
relationnelles. Les patients peuvent mettre en place des condui-
tes contraphobiques qui leur permettent de lutter plus ou moins
efficacement contre l’anxiété anticipatoire. Les classifications
actuelles reconnaissent cinq types de phobies spécifiques [16] :
• type animal : peur induite par les animaux ou les insectes qui
débute classiquement durant l’enfance ;
• type environnement naturel : orages, hauteurs, eau ;
• type sang-injection-accident : très familial, ce type est souvent
caractérisé par une réponse vasovagale intense pouvant
entraîner des syncopes, contrairement aux autres types qui
entraînent plutôt une stimulation sympathique [17] ;
• type situationnel : transports publics, tunnels, ponts, ascen-
seurs, avions, conduire une voiture, endroits clos ;
• autres types : situations qui pourraient conduire à un étouf-
fement, au fait de vomir ou de contracter une maladie,
phobie de l’espace.
Environ un quart des patients seulement rapportent souffrir
d’une seule peur (prévalence vie entière). La majorité en
rapporte deux (26 %), trois (23 %), quatre (10 %), voire plus
(17 %) [18].
■ Sémiologie des conduites
obsessionnelles et compulsives
Les obsessions sont définies par des pensées, impulsions ou
représentations récurrentes et persistantes, ressenties comme
intrusives, absurdes et inappropriées, entraînant une anxiété ou
une détresse importante. Comme dans l’anxiété généralisée, ces
intrusions dans le champ de la pensée sont incontrôlables, mais
dans le cas des obsessions le patient fait des efforts importants
pour les ignorer, les réprimer ou les neutraliser par d’autres
pensées ou actions. Le sujet reconnaît que les idées obsédantes
proviennent de sa propre activité mentale, mais critique leur
caractère irrationnel (egodystones), car contrairement à l’anxiété
généralisée les obsessions ne sont pas simplement des soucis
excessifs à propos de la vie quotidienne. En effet, dans l’anxiété
généralisée (cf. supra), les pensées sont egosyntones, réalistes,
liées à l’expérience du moment se présentant sous forme
d’idées, de monologues intérieurs [19].
Les compulsions sont définies comme des comportements
répétitifs ou des actes mentaux que le sujet se sent poussé à
accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles
qui doivent être appliquées de manière inflexible ; ceux-ci sont
destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse, ou
à prévenir un événement redouté.
Les obsessions et les compulsions sont à l’origine d’un
sentiment de détresse marqué, d’une perte de temps souvent
importante et d’interférence avec la vie socioprofessionnelle du
sujet qui font toute la gravité de ces troubles. Pour porter un
diagnostic de trouble obsessionnel-compulsif (TOC), la durée
des obsessions et/ou des compulsions doit être de plus de
1 heure et la détresse engendrée par ces symptômes doit être
majeure. Ces notions de durée et d’intensité de la détresse sont
très importantes, car plusieurs études menées chez des sujets
issus de la population générale ont montré que 80 à 99 % des
personnes peuvent présenter des obsessions dont les thèmes et
le contenu sont identiques à ceux présentés par les patients
souffrant de TOC [20, 21] . Ce sont donc leur durée et leur
intensité moindres, ainsi que leur fréquence, qui vont permettre
de différencier les obsessions normales des obsessions patholo-
giques. D’autre part, point très important, les sujets sains
décrivent qu’ils peuvent les rejeter très facilement [22]. Ces idées
intrusives seraient à relier chez les sujets sains à l’humeur, au
stress. De la même façon, plusieurs auteurs se sont intéressés à
la fréquence des compulsions en médecine générale. Ils retrou-
vent des taux allant de 10 à 54 %. De même que pour les
obsessions, les thèmes seraient assez proches chez les sujets
sains et les patients, mais une fois de plus la durée serait
moindre, ainsi que leur fréquence et bien sûr la gêne qu’ils
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entraînent. Les patients présenteraient plus de rituels de lavage,
tandis que les sujets sains feraient plus de gestes magiques
protecteurs [23-25].
Chez les patients souffrant de TOC, les obsessions les plus
fréquentes ont pour thème : la contamination (50 %) ; le doute
(42 %) ; la maladie (33 %) ; la symétrie (32 %) ; les impulsions
agressives (31 %) ; les impulsions sexuelles (24 %). Quant aux
compulsions le plus fréquemment rencontrées, ce sont : les
vérifications (61 %), les lavages (50 %), le fait de compter
(36 %), la confession (34 %), la symétrie (28 %) et les collec-
tions (18 %) [26].
Un même patient peut présenter au cours de sa vie des
modifications dans les thématiques de ses obsessions et com-
pulsions. Malgré cette constatation, plusieurs auteurs ont essayé
de regrouper les obsessions et les compulsions en catégories
homogènes, et ceci dans un but à la fois de meilleure compré-
hension physiopathologique, de réponse aux traitements et de
prise en charge en thérapie. Nous avons choisi de présenter les
résultats de Calamari et al., qui retrouvent dans une analyse en
cluster cinq dimensions [27] :
• obsessions agressives, religieuses et compulsions de vérifica-
tions ;
• obsessions de symétrie et d’exactitude, avec compulsions
d’ordre et de répétition ;
• obsessions de contaminations, et compulsions de lavage et de
nettoyage ;
• obsessions de certitude, avec le besoin d’être absolument
certain, et compulsions de vérifications essentiellement ;
• obsessions à type de craintes superstitieuses, de besoin de se
souvenir, avec des rituels mentaux.
Pour évaluer au mieux un patient souffrant de TOC, il est
nécessaire aussi de prendre en compte le degré de doute, c’est-
à-dire la prise de conscience du caractère excessif ou irrationnel
des symptômes. Cette dimension permet de différencier le
groupe « sans conscience des troubles » du groupe « avec
conscience des troubles ». Les patients appartenant au groupe
« sans insight » ne remettent pas ou peu en question leurs
croyances et leurs comportements. Ils pensent que leurs pensées
obsédantes sont réalistes et que les compulsions sont nécessai-
res. Ces patients ne représentent pas la majorité des patients
souffrant de TOC. Ils auraient une demande de soin plus
précoce, une évolution plus sévère, et une résistance aux
thérapies cognitives et comportementales.
D’autres types d’idées obsédantes existent, telles celles
retrouvées dans la dysmorphophobie. Celle-ci peut être décrite
en termes de symptômes dans des pathologies telles que la
schizophrénie, mais aussi être individualisée en tant que trouble
à part entière depuis Andreasen et Bardach (1977) [28] . Les
patients sont alors préoccupés par l’idée qu’ils ont un défaut
dans leur apparence physique. Or, ce défaut est imaginaire ou
minime, mais l’angoisse qu’il génère ainsi que le retentissement
fonctionnel peuvent être majeurs. Le défaut se situe dans les
zones pileuses/cheveux (63 %), le nez (50 %), la peau (acné,
rides ...) (50 %), la tête, le visage (20 %) (forme, taille ...), les
jambes, genoux (13 %), la poitrine (seins), pectoraux (10 %), les
oreilles (7 %), les fesses (7 %), le pénis (7 %) ... Les préoccupa-
tions liées à ce prétendu défaut peuvent durer entre 1 et plus
de 12 heures par jour, et entraîner de véritables comportements
répétitifs mais qui, contrairement aux comportements ritualisés
retrouvés dans le TOC, ne diminuent que très partiellement
l’anxiété liée à l’idée obsédante. Ces comportements sont : se
comparer à autrui (91 %) ; se scruter devant un miroir (84 %) ;
se camoufler (84 %) ; rechercher un traitement dermatologique,
médical ... (72 %) ; quêter la réassurance (42 %) ; s’apprêter
(35 %) ; se nettoyer la peau (skin picking) (27 %). Plus que dans
le TOC, la conscience des troubles a une grande importance face
à ces symptômes, car elle permet d’individualiser les patients
sans idées délirantes des patients avec idées délirantes, ces
derniers ayant la conviction inébranlable d’avoir un défaut de
l’apparence physique [29].
Ces idées sont aussi proches de celles retrouvées dans un
trouble tel que l’hypocondrie, où l’idée obsédante concerne
l’état de santé personnel et la préservation d’une ou plusieurs
fonctions physiologiques, somatiques ou psychiques. Le trouble

est sous-tendu par l’interprétation erronée de certaines sensa-
tions ou signes physiques. Les comportements répétés de
réassurance (la demande d’examens médicaux ou la multiplica-
tion des consultations) n’entraînent au mieux qu’une diminu-
tion très transitoire de l’anxiété mais le plus souvent aucun
soulagement et contribuent au contraire à maintenir les
préoccupations pathologiques des patients concernant leur
santé.
■ Sémiologie des troubles
survenant secondairement à
des événements traumatiques
majeurs
Il s’agit de l’ensemble des symptômes survenant au décours
d’une exposition à un événement objectivement traumatique.
Décrit dès la fin du XIXe siècle, ce n’est qu’après la première
guerre mondiale et surtout suite aux conflits plus récents que les
descriptions cliniques se sont affinées et que ces symptômes ont
donné lieu à des études systématisées. Auparavant appelé « shell
shock » « névrose du combat » et actuellement syndrome de
stress post-traumatique, ce trouble a bénéficié depuis 30 ans de
nombreux travaux, essentiellement menés par des équipes
américaines dans les suites des guerres de Corée et du Vietnam.
Actuellement, de nombreuses catastrophes naturelles et la
multiplication des actes de violences impliquant un nombre
élevé de personnes font que ce trouble reste malheureusement
d’actualité [30].
Par définition, le patient doit avoir été exposé à un événe-
ment traumatique, comme victime, comme acteur ou comme
témoin. Il peut s’agir de situations extrêmes comme la guerre,
des cataclysmes naturels, ou des accidents source de frayeur
intense ou accompagnés d’un sentiment de mort imminente
(incendie, explosion, accident d’avion...), mais aussi des
accidents de la route ou domestiques, ou des agressions, ou
encore l’annonce d’une maladie grave, une urgence médicale
vitale... Durant cet événement, le patient ou d’autres personnes
auraient pu mourir, être blessés, ou leur vie ou leur intégrité
physique et mentale a été menacée. Il faut de plus que cette
exposition provoque une réaction émotionnelle caractérisée par
une peur intense, de l’impuissance et de l’horreur. Cet aspect
émotionnel intense de l’expérience vécue de l’événement peut
ne pas être rapporté spontanément par le patient.
Or, dans les suites immédiates d’un traumatisme, des symp-
tômes peuvent apparaître, tels un sentiment subjectif d’émous-
sement, de détachement, un état de déréalisation et/ou de
dépersonnalisation, ou une amnésie dissociative. Des flash-back
peuvent aussi être présents, avec des images, des pensées, des
rêves ou illusions se rapportant au traumatisme. Le patient
présente de plus des évitements marqués des stimuli susceptibles
d’entraîner une réactualisation de l’événement traumatique.
L’anxiété et l’hypervigilance vont accompagner ces symptômes
et entraîner une souffrance cliniquement significative [31]. On
parle alors d’état de stress aigu si cette symptomatologie ne dure
pas plus de 1 mois après l’événement traumatique.
Parfois, suite à ce stress aigu, un ensemble de symptômes
peuvent perdurer et l’on parle alors d’état de stress post-
traumatique. Parmi ces symptômes peut apparaître le syndrome
de répétition. Le patient va revivre, à intervalles plus ou moins
réguliers, la scène traumatique. Ces reviviscences peuvent
prendre la forme de souvenirs répétitifs et envahissants de
l’événement sous forme d’images, de pensées ou de perception.
Ils peuvent survenir de jour, avec l’impression de revivre
l’événement, des illusions, des hallucinations, voire de réels
épisodes dissociatifs à type de déréalisation ou de dépersonna-
lisation avec des flash-back [32]. La nuit, des rêves répétitifs
peuvent provoquer un sentiment de détresse majeure. D’autre
part, ces symptômes vont aussi pouvoir survenir lors de l’expo-
sition à différents indices rappelant ou ressemblant à l’événe-
ment traumatique ou à un aspect de celui-ci. Ces indices
peuvent être internes (tachycardie, essoufflement) ou externes
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Sémiologie des troubles anxieux et phobiques ¶ 37-112-A-10
(klaxon, cri) et entraîner de véritables AP, avec parfois des cris
et des réactions de sursaut exagéré très caractéristiques.
D’autres symptômes peuvent être présents, tels des évite-
ments persistants et un émoussement de la réactivité générale.
Le patient fait des efforts pour éviter les pensées, les sentiments
ou les conversations associés au traumatisme. De même, des
activités, des endroits voire certaines personnes sont aussi évités.
Malgré tout, le patient peut avoir l’impression d’être dans
l’incapacité de se rappeler un aspect important du traumatisme.
Il peut être détaché et présenter une réduction nette de l’intérêt
pour des activités importantes, ce qui peut s’accompagner d’une
diminution des activités avec une sensation d’avenir bouché.
Les affects sont diminués, avec des signes d’activation neurové-
gétative tels qu’un sommeil perturbé avec des difficultés
d’endormissement ou des réveils multiples, de l’irritabilité ou de
la colère, et des difficultés de concentration [33].
Ces symptômes peuvent survenir dans le mois suivant le
traumatisme, ou bien leur survenue peut être différée et
apparaître plusieurs mois voire années après le traumatisme.
■ Conclusion
L’anxiété, émotion normale que tout un chacun peut ressen-
tir, devient pathologique lorsque son intensité devient trop
importante, invalidante, ou lorsqu’elle survient de façon
inappropriée à la situation, au contexte. Une analyse approfon-
die de celle-ci, c’est-à-dire de son moment de survenue, de son
expressivité, de ses conséquences, permet de différencier de
façon assez précise différentes manifestations. La connaissance
de la sémiologie est donc indispensable pour ensuite pouvoir
poser un diagnostic et ainsi proposer au patient la démarche
thérapeutique la plus adaptée à son trouble. Cette démarche
thérapeutique doit toujours être individualisée en se référant au
vécu émotionnel, cognitif et comportemental du patient, mais
aussi à son histoire, son parcours de vie. La prise en charge de
ces troubles peut reposer actuellement sur des psychothérapies
et/ou un traitement pharmacologique. Enfin, il est important de
se souvenir que l’anxiété est un symptôme qui peut être
retrouvé dans tous les troubles psychiatriques et au cours de
beaucoup de troubles somatiques. Soulager celle-ci, en tenir
compte, la prendre en charge, est indispensable pour le soin du
patient, tant son retentissement en termes de souffrance et sur
la qualité de vie est important.
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D. Capdevielle (d-capdevielle@chu-montpellier.fr).
J.-P. Boulenger.
Service universitaire de psychiatrie adulte, Hôpital La Colombière, 39, avenue Charles-Flahault, 34295 Montpellier cedex 5, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Capdevielle D., Boulenger J.-P. Sémiologie des troubles anxieux et phobiques. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Psychiatrie, 37-112-A-10, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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