Desordenes de la pigmentacin origen y tratamiento Melasma

Dr. Alejandro Snchez Almanza

El melasma, conocido tambin como cloasma, pao o mscara del embarazo, es un trastorno de la pigmentacin de la piel que altera su esttica, de asociacin multifactorial y de gran impacto psicoemocional y social. La piel es un rgano continente, considerado como el ms grande del cuerpo. Su capacidad de mantener la homeostasis y la termorregulacin entre el medio interno y el medio externo del organismo le confieren la funcin de una unidad multifuncional. Sin embargo, la piel es tambin una estructura que llama la atencin por sus caractersticas, como el color, la textura, la tersura y la rozagancia, pero tambin por las alteraciones que la afectan, como algunas irregularidades, cicatrices y cambios en la pigmentacin, de grave repercusin en la autoestima de quienes los presentan. Los desrdenes de la pigmentacin son en la actualidad algunas de las entidades patolgicas de la piel que ms preocupan a la comunidad mdica, debido a la dificultad que ofrecen para lograr un tratamiento ptimo y de efecto permanente. El melasma, de origen desconocido hasta en una tercera parte de los casos, se considera una melanosis adquirida de origen idioptico, circunscrita a la cara, de evolucin crnica, incurable, asimtrica, y que se exacerba con la exposicin al sol, la luminosidad y el calor. 1

Se manifiesta a travs de la aparicin de manchas caf claro a oscuro y grisceo, de distribucin irregular y difusa con periodos alternos de remisin y exacerbacin. Se caracteriza por depsitos irregulares y difusos de melanina a nivel de la epidermis y la dermis papilar. La distribucin es principalmente frontal, malar, centrofacial y mandibular y para fines clnicos se clasifica en leve, moderado, severo y muy severo. La apariencia del melasma ocasiona graves trastornos sicoemocionales, como frustracin, vergenza, depresin, aislamiento social, alteraciones de la dinmica interpersonal, sentimiento de improductividad e incluso prdida de la libertad. El color de nuestra piel es el resultado de la mezcla de varios factores: el principal y determinante es la cantidad y distribucin de la melanina, pigmento oscuro que se forma en los melanocitos, clulas dendrticas colocadas entre las clulas basales de la epidermis. A este pigmento se agrega el factor vascular dado por la red capilar de las papilas drmicas, adems de que tambin influyen otros pigmentos extraos como los carotenos, la hemosiderina y la bilis entre otros; dando como resultado los diversos tonos y matices del color de la piel. La pigmentacin guarda una estrecha relacin con la evolucin, por lo que debemos entender que el color de la piel es una expresin de la gentica, sin un efecto directo por la exposicin a la radiacin solar, y que en consecuencia es imposible de cambiar. Sin embargo, tambin existe un componente facultativo o inducido, el cual s est ntimamente relacionado con la exposicin a la radiacin solar, tanto inmediata como tarda, por lo que su comportamiento es de carcter 2

reversible. La etiopatogenia de las lesiones pigmentarias est determinada por la

conjuncin de diversos factores; algunos son de orden intrnseco, gentico-racial, metablico, endcrino, nutricional, neoplsico, infeccioso, inflamatorio o parasitario, entre los ms comnmente observados. Tambin hay factores de orden extrnseco, de suma importancia en la etiopatogenia de las pigmentaciones, como la exposicin a la radiacin solar sin una proteccin adecuada, el contacto con determinados agentes qumicos, fsicos, traumticos y farmacolgicos y la actividad laboral (exposicin a altas temperaturas) que son determinantes para el origen de las pigmentaciones. Epidemiolgicamente, el melasma afecta a todas las razas, aunque predomina en los trpicos, las zonas geogrficas de Latinoamrica y el sureste de Asia. Con mayor prevalencia en el sexo femenino, hasta en un 90%, se hace ms evidente despus de los 35 aos, y afecta primordialmente a los fototipos III, IV y V; sin embargo, en la raza caucsica se hace evidente en a partir de los setenta aos. Este trastorno se presenta hasta en un 66% de las mujeres embarazadas, persistiendo hasta en un 33% en el posparto y 43% en la posmenopausia. La importancia de estas cifras hace que el melasma sea motivo de consulta en el rea de medicina esttica hasta en un 22%. En estudios de biologa molecular se ha podido identificar la susceptibilidad de algunos receptores especficos a la melanina, entre estos podemos referir a los receptores melanocrticos 1(MC1R), a su vez regulados por los receptores -MSH, -endorphin/-opiate, pptidos , , del GEN propiomelanocrtico, receptor 5 melanocrtico y dos protenas antagonistas endgenas (mahogany y syndecam-3) 3

y finalmente, ciertos receptores estimulantes de la MSH. Snchez Almanza & Asociados realiz un estudio clnico en 86 pacientes con desordenes de la pigmentacin, de febrero de 2004 a enero de 2006; el 94% de los pacientes evaluados corresponda al sexo femenino entre la tercera y la quinta dcada de la vida, en comparacin con un 6% en pacientes del sexo masculino. Al realizar un anlisis de espectrofotometra, se clasific el 31% como leve, el 57% como moderado y solamente el 12% como severo. Clnicamente se regionaliz en frontal, malar, centrofacial y mandibular. Histolgicamente, observamos que la localizacin de los depsitos de melanina correspondi en un 35% a nivel de epidermis, 10% en dermis y 45.3% en forma mixta. Entre otros hallazgos histopatolgicos encontramos hiperpigmentacin basal en el 69% de los casos, atrofia en el 40% de los casos, acantosis en el 5% de los casos, paraqueratosis en el 2% de los casos, espongiosis en el 2% de los caos, infiltrado inflamatorio en el 85% de los casos, telangiectasias en el 52% de los casos (epidrmicas 65%, drmicas 14% y 5% mixtas), melanfagos en el 69% de los casos, elastosis en el 30% de los casos y degeneracin colgena en el 6% de los casos. Estas constantes fueron determinantes para establecer el

comportamiento del melasma en un medio ambiente como el de la ciudad de Mxico, adems de poder determinar que el tratamiento puede erradicar las pigmentaciones, pero no la tendencia, y que los componentes accesorios a la patologa de base requieren de otros tratamientos adicionales al de

despigmentacin, con la finalidad de restablecer las condiciones ptimas de la piel. Para determinar el diagnstico y tratamiento ideal del melasma se deben 4

establecer algunas variables. Las variables primarias son como la profundidad, intensidad y localizacin del pigmento, y su severidad de acuerdo al ndice de MASI (Melasma Area Severity Index). Las variables secundarias son la edad, sexo, ocupacin, raza, lugar de origen y residencia, fototipo de piel, tiempo de evolucin, relacin con su aparicin, tratamientos previos, grado de humectacin bajo y grado de seborrea elevado. Estas variables las podemos incluir en el ndice de MASI para facilitar su evaluacin en forma conjunta (rea, intensidad y homogeneidad del pigmento) mediante la siguiente frmula que nos proporciona un puntaje que facilita su clasificacin en 4 grados:
(MASI = 0.3 (Of + Hf) Af + 0.3 (Omd + Hmd) Amd + 0.3 (Omi + Hmi) Ami + 0.1 (Ob + Hb) Ab

0.3 (of+Hf) Af

M A S I
0.3 (Omi+Hmi) Ami

elasma rea everity ndex

0.3 Omd +Hmd Amd

0 - 11
0.1 (Ob+Hb) Ab

Leve

48% 46% 5%

12 - 23 Moderado 24 - 36 Severo

19/03/2008 www.clinicalasalmanza.com.mx

37 48 Muy severo 1%

En la actualidad, los tratamientos dirigidos a

controlar los problemas de

pigmentacin y en particular el melasma, ofrecen un men de posibilidades satisfactorias dirigidas a erradicar el problema a largo plazo, aunque la tendencia a su formacin resulta prcticamente imposible de erradicar, y las hipo o hiperpigmentaciones pueden permanecer como una secuela. Hasta el momento, las sinergias teraputicas disponibles resultan una

buena opcin para cada uno de los casos en particular. Histricamente, los 5

tratamientos para la erradicacin del melasma estn formulados con una combinacin de agentes qumicos de efecto despigmentante. Asimismo, el advenimiento de la energa lumnica con carcter teraputico, como el lser y la luz intensa pulsada, son utilizados con la finalidad de oxidar algn tipo de agente biolgico capaz de inducir la formacin de agentes fotosensibilizantes verdaderos principalmente protoporfirinas y en particular protoporfirina IX-, capaces de generar foto-oxidacin y destruccin selectiva del tejido daado. A esta modalidad se le conoce como Fototerapia dinmica (FTD), herramienta indispensable para el tratamiento del melasma. Por lo que se refiere al control del melasma a largo plazo, ya contamos con tratamientos de excelentes resultados y lo ms importante, de efecto permanente. El xito del tratamiento depende de la evaluacin inicial, ya que es determinante para establecer de acuerdo al MASI (Melasma Area Severity Index) el tamao, intensidad del pigmento y homogeneidad, as como el grado, profundidad y la composicin de la pigmentacin, de tal manera que el especialista en medicina esttica ser quien detecte los factores precursores que predispongan a la formacin de las manchas. Snchez Almanza & Asociados pone a su disposicin la metodologa diagnstica de vanguardia que le permite determinar la mejor opcin de tratamiento, asimismo recomienda una proteccin solar adecuada, utilizar sombreros, parasoles, permanecer en lugares sombreados y lo ms importante: detectar la ingesta de agentes fotosensibilizantes que contribuyen al desarrollo de las marcas y su persistencia. Evite permanecer tiempo prolongado en lugares calientes, as como 6

automedicarse, ya que no existen cremas milagrosas, o irritar la piel, pues esto incrementa la pigmentacin. Aunque no existe un procedimiento que por s slo quite definitivamente las manchas, existen algunas combinaciones que permiten su desvanecimiento hasta en un 95%, evitando que reaparezcan o se exacerben.