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ARTIGO ORIGIN AL

Estudo comparativo da pressão arterial sistêmica aferida por três métodos distintos não-invasivos

Comparative studyofarterialblood pressure using three differentnon-invasive methods

Laura Gazzinelli Colares 1 ; Letícia Moreira Bernardino 1,2 ; Jacqueline Peixoto de A breu Barbosa 1 ; Luisa Bahia França 1 ; Marina Fonseca Medeiros 1 ; Mariana A ntunes Faria Lim a 1 ; Ricardo Toshio Fujiw ara 2,3 ; Guilherm e Grossi Lopes Cançado 2,3,4

1 Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais,Brasil

2 Laboratório de Im unologia Celular e Molecular,Centro de Pesquisas René Rachou/FIO CRU Z,Brasil 3 Instituto de Ciências Biológicas,U niversidade Federalde Minas Gerais,Brasil

4 Faculdade de Medicina,U niversidade Federalde Minas Gerais,Brasil

Recebido em: 15/12/2008 Aprovado em: 31/07/2009

Endereço para correspondência:

Guilherm e Grossi Lopes C ançado Laboratório de Im unologia Celular e Molecular,Centro de Pesquisas René Rachou,FIO CRU Z/MG Av. A ugusto de Lim a,nº1.715,4ºandar Belo H orizonte - MG CEP: 30190-002 Em ail: guilherm egrossi@ cpqrr.fiocruz.br

RESUM O

Introdução: a hipertensão arterialsistêm ica apresenta alta prevalência em praticam en-

te

todos os países do m undo,sendo considerada dos principais fatores de risco para

m

orbim ortalidade cardiovascular. A aferição precisa da pressão arterialé procedi-

m

ento fundam entalna avaliação sem iológica do sistem a cardiovascular,perm itindo

estabelecer condutas terapêuticas individualizadas. A reprodutibilidade dos valores de pressão arterialaferidos por diferentes m étodos,entretanto,perm anece controversa. Objetivo: verificar a confiabilidade e reprodutibilidade de três m étodos distintos de aferição da pressão arterialem pregados na rotina clínica habituale com pará-los entre si. Métodos: trata-se de estudo com parativo das m edidas de pressão arterialsistêm ica de 115 pessoas residentes em Belo H orizonte. Foram realizadas m últiplas aferições da

pressão arterialsistêm ica por m eio de aparelhos distintos: digital(O m ron 705-CP),es- figm om anôm etro aneroide (W elch–A llyn) e esfigm om anôm etro de coluna de m ercúrio. Resultados: as m édias da pressão arterialsistólica e diastólica m edidas pelo esfigm o-

m anôm etro de coluna de m ercúrio foram significativam ente m ais altas que as obtidas

pelos aparelhos aneroide e digital(p<0,05). O s três aparelhos apresentaram correlação positiva aceitável,sendo a m aior sem elhança obtida entre as m edidas obtidas pelos aparelhos digitale aneroide e entre os esfigm om anôm etros de coluna de m ercúrio e aneroide. Conclusões: am bos os m étodos,auscultatório e oscilom étrico,apresentam concordância satisfatória entre si. O bservam -se,entretanto,diferenças significativas nos valores de pressão arterialaferidos pelos diferentes m étodos. D essa m aneira,esses equipam entos podem levar a diagnósticos distintos de hipertensão arterialsistêm ica, culm inando em diferentes condutas. Sugere-se,então,que os pacientes tenham sua pressão arterialsistêm ica aferida sem pre com o m esm o aparelho/m étodo,visando à redução dessa variabilidade.

Palavras-chave: Pressão A rterial; H ipertensão; D eterm inação da Pressão A rterial; Técnicas,Medidas; Equipam entos de Medição; Esfigm om anôm etros.

A B STRA CT

Introduction: systemic blood arterialhypertension presentshigh prevalence in practi- callyalloverthe w orld and isconsidered one ofthe main risk factorsforcardiovascular morbi-mortality.The blood pressure precise measurementisa basic procedure in the cardiovascularsystem semiologic evaluation,allow ing setting individualtherapeutic conducts.The reproducibilityofthe arterialpressure valuesmeasured through differ- entmethods,how ever,remainscontroversial.Objective: to verifythe reliabilityand reproducibilityofthree differentmethodsapplied in the clinic routine and compare them to each other.Methods: the comparative studyofthe systemic arterialblood pressure

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Estudo com parativo da pressão arterialsistêm ica aferida por três m étodos distintos não-invasivos

measurementsof115 individualsliving in Belo Hori- zonte.M ultiple measurementsofthe systemic arterial blood pressure w ere carried outbydifferentdevices:

digital(Omron 705-CP),aneroid sphygmomanometer (W elch–Allyn)and mercurycolumn sphygmomanom- eter.Results: the mediansofsystolic and diastolic arterialblood pressure measured bythe mercury column sphygmomanometerw ere significantlyhigher than those obtained bythe aneroid and digitaldevices (p<0,05).The three devicespresented positive accept- able co-relation,with the highestsimilarityobtained betw een the measuresbythe digitaland aneroid de- vicesand betw een the mercuryand aneroid sphygmo- manometers.Conclusion: both methods,auscultatory and oscillometric,are satisfactorilyconcordantto each other.How ever,itw asnoted significantdifferences in the arterialpressure valuesmeasured bydifferent behaviors.Thus,itissuggested thatthe patientshave theirsystemic arterialpressure measured alw aysw ith the same device/method,aiming atthe reduction in this variability.

Keywords: ArterialPressure;Hypertension;Arterial Pressure Determination;Techniques,M easures;M easure Equipments;Sphygmomanometers.

IN TRODUÇÃO

A s m edidas casuais da pressão arterialsistêm ica (PA) obtidas em consultório são utilizadas,há m uitos anos,para o diagnóstico de hipertensão arterialsistê-

m ica (H A S). A H A S é doença definida pela persistên-

cia de níveis de PA acim a de valores arbitrariam ente definidos com o lim ites de norm alidade. 1 Trata-se da

doença cardiovascular m ais com um ,considerada o

m aior desafio de saúde pública para sociedades em

transição socioeconôm ica e epidem iológica. 2 A H A S

é altam ente prevalente em nosso m eio,atingindo 15 a 20% da população adulta com m ais de 18 anos e 50%

dos idosos. 3 A s investigações internacionais 4,5 e na- cionais 6 dem onstraram ainda grande prevalência de

H A S entre crianças e adolescentes,de 1-12% e 2-10% ,

respectivam ente. A aferição da PA perm ite guiar condutas terapêu- ticas individuais,m onitorar prevalências populacio- nais e identificar fatores de risco associados à H A S, além de ser procedim ento fundam entalna avaliação sem iológica do aparelho cardiovascular. A determ i- nação rotineira da PA ,entretanto,ainda é feita de m a- neira não padronizada,quase sem pre sem observa- ção das recom endações básicas para evitar erros nas

aferições. 7 O esfigm om anôm etro de coluna de m er- cúrio tem sido considerado o padrão-ouro na m edida da PA por m ais de um século. Sua substituição por

novos aparelhos vem sendo debatida recentem ente, tendo em vista a toxicidade do m ercúrio, os erros hum anos relacionados ao m étodo auscultatório, a variabilidade da PA e a tendência da PA a aum ento

na presença do profissionalde saúde. 8 A s exposições acidentais ao m ercúrio de esfigm om anôm etros,en- tretanto,são raras e outros aparelhos não estão livres de erros e,em geral,ainda não foram suficientem en-

te validados. Por isso,a escolha do m elhor tipo de

aparelho para substituir os de coluna de m ercúrio ainda não é consensual, especialm ente em países em desenvolvim ento nos quais o custo dos aparelhos autom áticos ainda lim ita seu uso em pesquisas popu- lacionais. 9

A adequação das condutas terapêuticas e a va- lidade das inferências epidem iológicas dependem essencialm ente da acurácia dos m étodos e procedi-

m entos de aferição da PA . 10 A m inim ização de erros

de aferição é,portanto,crucial,sendo buscada por interm édio da contínua calibração dos aparelhos e treinam ento dos aferidores. 10-12 O estudo da PA ,pe-

las técnicas que perm item sua aferição batim ento a batim ento,levou a avanços consideráveis no conhe- cim ento dos fatores que a influenciam durante as atividades diárias, no estabelecim ento de m edida da variabilidade da PA e no diagnóstico da H A S. 12 A

A ssociação para Avanços da Instrum entação Médica

(Association forthe AdvancementofM edicalInstru-

mentation - A A MI), nos Estados U nidos, e a Socie- dade Britânica de H ipertensão (British Hypertension Society - BH S),na Europa,desenvolveram protocolos para a validação de aparelhos de pressão,visando

a controlar a qualidade dos novos equipam entos

que são lançados no m ercado. 13-14 A té o m om ento,

diversos aparelhos autom áticos e sem iautom áticos falharam em preencher os critérios determ inados por essas duas entidades,levando a questionam en- tos quanto ao seu uso. Essa preocupação foi corro- borada por estudo de O ’Brien etal.que,ao avaliar 14 diferentes aparelhos,reportaram que nove deles não seriam aprovados pelo protocolo da A A MIe sete pelos critérios da BH S. 15 O s aparelhos não-invasivos de m onitorização, apesar das lim itações na aferição das variações da

PA ,são m ais práticos e de m ais am pla utilização do

que os sistem as invasivos. U tilizam -se tradicional-

m ente, entre os equipam entos disponíveis no m er-

cado, os aparelhos que em pregam o m étodo aus- cultatório,em bora o uso de aparelhos digitais tenha sido bastante divulgado nos últim os anos. 16 Basso e

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Loffredo 17 ,ao com parar dois m étodos de aferição da PA ,auscultatório e oscilom étrico,consideraram ex- celente a reprodutibilidade para PA sistólica e boa para PA diastólica. O uso do aparelho digitalfoi re- com endado para o acom panham ento das variações de PA em um m esm o indivíduo,pelo seu alto nível de concordância para PA S e pela facilidade de uso. 17 O presente estudo avaliou três aparelhos de m e- dida de PA pelo m étodo não-invasivo: esfigm om anô-

m etros aneroide,de coluna de m ercúrio (considerado

padrão-ouro) e o aparelho eletrônico. O projeto ba- seou-se na m edida casualda PA de voluntários esco- lhidos aleatoriam ente,de 18 a 70 anos,com o objetivo de verificar a confiabilidade das m edidas interm itentes da PA na rotina clínica habituale com pará-los entre si.

M ATERIA L E M ÉTODO

Participaram deste estudo 115 pessoas com m ais de 18 anos de idade,casualm ente convidadas,que se apresentavam ao posto de saúde,de am bos os sexos, incluindo hipertensos e não-hipertensos. O trabalho foi realizado no Centro de Saúde Santa Lúcia, Belo

H orizonte, Minas Gerais. Foram com paradas m edi-

das seriadas da PA de três aparelhos distintos: digital (O m ron 705-CP,Japão),esfigm om anôm etro aneroide (W elch-A llyn, EUA) e esfigm om anôm etro de coluna de m ercúrio. O aparelho O m ron 705-CP corresponde ao dispositivo eletrônico e digitalpara m edida de PA de braço,com inflação e deflação autom ática de ar através de um transdutor de pressão tipo capacitância. Esse equipam ento foi previam ente validado em estu-

dos anteriores 18,19 ,segundo protocolos da BH S 13 e da

A A MI 14 . Para a correta aferição da PA ,os três apare-

lhos utilizados foram devidam ente calibrados segundo norm as e padrões do Instituto N acionalde Metrologia,

N orm alização e Q ualidade Industrial(IN METRO ). A s

aferições do aparelho digital foram feitas de acordo com o seu m anualde instruções. O tam anho am ostral baseou-se no protocolo descrito por O ´Brien etal 13 . Todas as m edidas da PA foram realizadas por dois observadores,“cegos”entre si,treinados,em am bien- te isolado e com m anguito adequado ao tam anho do braço de cada pessoa. A s m edidas de PA foram obti- das após aquiescência e assinatura de consentim en- to inform ado. O s procedim entos do estudo foram desenvolvidos de form a a proteger a identidade dos envolvidos,garantindo a participação anônim a e vo- luntária. Pacientes portadores de arritm ias,fibrilação

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atrial,ausculta de som até zero e hiato auscultatório foram excluídos da am ostra. O estudo foi aprovado pelo Com itê de Ética em Pesquisa do Instituto René Rachou/FIO CRU Z (CEPSH /CPqRR #04/2006) Em cada pessoa foram realizadas duas aferições da PA por aparelho,com intervalo m ínim o de dois m i- nutos entre elas,por dois exam inadores distintos. Para evitar vícios na m edição da PA sistólica e diastólica que acarretassem valor observado super ou subestim ado em relação ao valor real,adotou-se o critério de substi- tuir os valores obtidos por cada aferidor pelas respecti- vas m édias aritm éticas das m edidas. A s m édias foram , então,consideradas para análise estatística. D urante as m edidas de PA , os pacientes foram

m antidos sentados, sendo o m anguito colocado no braço direito no níveldo coração. Em pregou-se prim eiram ente o esfigm om anôm etro de coluna de

m ercúrio. Em seguida, respeitando o intervalo de

tem po de cinco m inutos entre os aparelhos,a PA foi novam ente aferida no esfigm om anôm etro aneroide. Finalm ente,foi conectado no braço direito da pessoa

o aparelho eletrônico. O s resultados foram então tabulados,sendo pos- teriorm ente analisados quanto à concordância entre os valores obtidos segundo os três m étodos,em pre- gando-se o teste de correlação intraclasse (r). A s va- riações gerais entre as m edidas foram com paradas pelo teste tpareado e A N O VA . U tilizou-se o softw are GraphPad Prism 4.0 para as análises.

RESULTA DOS

D as 115 pessoas participantes deste estudo, 68 (59,2% ) e 47 (40,8% ) eram do sexo fem inino e m ascu- lino,respectivam ente. A idade da população em es- tudo variou de 18 a 70 anos,com m édia de 31,2 anos (D P=14,6). A m édia da PA sistólica (PA S) e diastólica (PA D) aferida pelo esfigm om anôm etro de coluna de m er- cúrio foi de 120,75 e 78,9 m m H g,respectivam ente; já para o aparelho aneroide,a m édia da PA S foi de 116,04

m m H g e da PA D de 74,91 m m H g; por fim ,o aparelho

eletrônico registrou m édias de 119,63 e 74,58 m m H g.

O bservou-se diferença significativa (p<0,05) entre as

m édias obtidas para PA S entre aparelhos de coluna

de m ercúrio versus aneroide e aneroide versus digital.

Para a PA D as m édias foram significativam ente dife-

rentes entre os aparelhos de m ercúrio versus aneroide

e m ercúrio versus digital. A s m édias,juntam ente com

Estudo com parativo da pressão arterialsistêm ica aferida por três m étodos distintos não-invasivos

os desvios-padrão e os valores m áxim os e m ínim os de PA de cada aparelho estão descritos nas Tabelas 1 e 2.

A análise pareada dos três grupos para PA S dem ons-

trou diferença estatisticam ente significativa entre es- figm om ânom etros de coluna de m ercúrio e aneroide (p<0,01) e entre aparelhos aneroide e digital(p<0,01).

A análise pareada para PA D revelou diferenças signi-

ficativas entre os aparelhos de coluna de m ercúrio e aneroide (p<0,001) e m ercúrio e eletrônico (p<0,001).

Para a PA S,houve forte correlação positiva entre as m edidas obtidas pelos aparelhos autom ático e

aneroide e entre os esfigm om anôm etros de m ercúrio

e aneroide, sendo r=0,81 e r=0,78, respectivam ente

(Tabela 1). D iferentem ente, observou-se correlação positiva m oderada entre os aparelhos de m ercúrio

e autom ático,sendo r=0,62 (Tabela 1). Para a PA D ,

verificou-se forte correlação positiva entre os apa- relhos autom ático e aneroide e entre os esfigm om a-

nôm etros de m ercúrio e aneroide,com valores de r

apresentados na Tabela 2. A m enor correlação para a PA D foi obtida entre os aparelhos de m ercúrio e auto-

m ático,com coeficiente r=0,62 (Tabela 2).

A s Figuras 1 e 2 representam gráficos de dispersão (para PA S e PA D) das diferenças entre os valores de PA m edidos pelo m étodo oscilom étrico e auscultató- rio,plotada contra a m édia dos valores de PA obtidos pelos esfigm om anôm etros aneroide e de coluna de

m ercúrio (considerados padrão-ouro). A Figura 1,re-

presentativa de PA S,dem onstra correlação m oderada entre o m étodo oscilom étrico e o auscultatório,com o observado pela dispersão uniform e dos pontos. D ife- rentem ente,a Figura 2,representativa de PA D ,perm i- te visualizar m aior concentração de pontos,caracte- rística de boa concordância entre os m étodos.

rística de boa concordância entre os m étodos. Figura 1 - G ráfico de dispersão da

Figura 1 - G ráfico de dispersão da pressão arterial sistólica. D iferença (em mmH g) entre os valores de pressão arterial aferidos pelos examinadores e pelo aparelho digital (eixo y)plotados contra a média dos valores afe- ridos pelos examinadores (eixo x).A linha pontilhada representa o desvio-padrão das diferenças.

Tabela 1 - Correlação da pressão arterial sistólica aferida por diferentes métodos

Pressão A rterialporm étodo

X

± Dp.

M

ínim a

M

áxim a

p

Coeficiente r

PAS Mercúrio

120,8 ± 17,3 116 ± 16,1

90

mmHg

150

mmHg

<0.001

0,78

PAS Aneroide

90

mmHg

140

mmHg

PAS Automático

119,6 ± 19,2 116,0 ± 16,1

78

mmHg

128

mmHg

<0.0014

0,81

PAS Aneroide

90

mmHg

140

mmHg

PAS Automático

119,6 ± 19,2 120,8 ± 17,3

78

mmHg

128

mmHg

>0.056

0,62

PAS Mercúrio

90

mmHg

150

mmHg

PA S= pressão arterialsistólica;X= m édia aritm ética;Dp = desvio-padrão;p= p valor;Coeficiente r= coeficiente de correlação de Pearson.

Tabela 2 - Correlação da pressão arterial diastólica aferida por diferentes métodos

Pressão A rterialporm étodo

X

± Dp.

M

ínim a

M

áxim a

p

Coeficiente r

PAD Mercúrio

78,9 ± 14,3 74,9 ± 13,1

50

mmHg

110

mmHg

<0.001

0,83

PAD Aneroide

50

mmHg

110

mmHg

PAD Automático

74,6 ± 14,9 74,9 ± 13,1

43

mmHg

101

mmHg

>0.05

0,85

PAD Aneroide

50

mmHg

110

mmHg

PAD Automático

74,6 ± 14,9 78,9 ± 14,3

43

mmHg

101

mmHg

<0.0001

0,62

PAD Mercúrio

50

mmHg

110

mmHg

PA S= pressão arterialsistólica;X= m édia aritm ética;Dp = desvio-padrão;p= p valor;Coeficiente r= coeficiente de correlação de Pearson.

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ica aferida por três m étodos distintos não-invasivos Figura 2 - G ráfico de dispersão da

Figura 2 - G ráfico de dispersão da pressão arterial dias- tólica.D iferença (em mmH g)entre os valores de pressão arterial aferidos pelos examina- dores e pelo aparelho digital (eixo y) plota- dos contra a média dos valores aferidos pe- los examinadores (eixo x).A linha pontilhada representa o desvio-padrão das diferenças.

DISCUSSÃO

A m edida casualda PA pelo m étodo indireto,com

técnica auscultatória,é o procedim ento m ais barato e

teve baixa correlação para PA D e não recom endou

a

substituição do m étodo auscultatório pelo oscilo-

m

étrico. 16 N esse trabalho,a m aior diferença entre as

m

édias dos valores aferidos para PA D tam bém foi

observada entre o aparelho de m ercúrio e o digital. Estabeleceu-se,assim ,que existe variação signifi- cativa entre as m édias das m edidas de PA S e/ou PA D obtidas pelos três diferentes equipam entos de aferi- ção,apesar da relativa correlação observada. D e fato, estudos de Mattu etal. 21 e Lithelletal. 22 enfatizaram tendência do aparelho digitala subestim ar a PA S e a PA D . O utras pesquisas,as quais com pararam as m é- dias de PA obtidas segundo diferentes m étodos,refe- riram que as m esm as foram sem elhantes entre si. 23,24

Essa variabilidade poderia,portanto,resultar em con- dutas clínicas diferentes para o m esm o paciente. D esde 1939, a A ssociação A m ericana do Cora- ção discute técnicas e procedim entos que devem ser adotados para m inim izar os erros na m edição da PA . Verifica-se,com o passar dos anos,que aspectos rela- cionados ao observador,equipam ento,paciente,am - biente e técnica podem com prom eter a fidedignidade da m edida de PA e,consequentem ente,o diagnóstico

da H A S. 20 N este trabalho,a utilização dos dois m éto- dos, auscultatório e oscilom étrico, perm itiu verificar

a reprodutibilidade entre as aferições,as quais foram

o

m ais utilizado na prática clínica para diagnóstico da

consideradas satisfatórias. A diferença significativa

H

A S e avaliação da eficácia do tratam ento anti-hiper-

tensivo. 20 Entretanto,um a variedade de equipam entos de aferição de PA está disponívelno m ercado e cada vez m ais profissionais de saúde e pacientes fazem uso de novos aparelhos,principalm ente dos m edidores di- gitais. O presente estudo procurou com parar as m edi-

das de PA obtidas com três m étodos distintos: o esfig-

observada entre as m édias dos valores da PA aferidos, entretanto,poderia relacionar-se à variabilidade intra e

interobservador,vícios de aferição (escolha de dígitos term inais preferenciais),estado em ocionaldo paciente ao longo das aferições,ordem dos aparelhos durante a aferição e flutuações casuais da PA . 25 A m edida da PA com o esfigm om anôm etro de coluna de m ercúrio sem - pre antes dos dem ais aparelhos pode ter sido a causa dos níveis tensionais m ais elevados por ele detectados.

m

om anôm etro de m ercúrio,o aneroide e o eletrônico

(previam ente validados de acordo com o protocolo BH S e A A MI). A confiabilidade desses aparelhos de acordo com as norm as internacionais de validação é

de sum a im portância para recom endação de seu uso na prática clínica,principalm ente visando à sua utili- zação para m onitorização residencialda PA . 19

CON CLUSÕES

 
 

O uso de aparelhos autom áticos tem aum entado

O s resultados obtidos dem onstraram boa corre- lação entre os três diferentes m étodos,sendo obser-

nos últim os anos,um a vez que os m esm os perm item

aferição residencialda PA . N este estudo,observou- se boa correlação entre os valores de PA obtidos

pelos dispositivos digital e aneroide testados,suge- rindo o uso seguro do aparelho eletrônico avaliado na prática clínica e dom iciliar. A eficácia de cada aparelho,entretanto,é variável,não sendo possível

a

vada m aior correlação entre os aparelhos aneroide e autom ático,tanto para a PA S (r=0,81) quanto para a PA D (r=0,85). Já o m enor coeficiente r foi encontrado entre o esfigm om anôm etro de m ercúrio e o digital, para PA S (r=0,62) e para a PA D (r=0,62). Estudo se-

m

elhante envolvendo a determ inação de PA pelos

a

generalização dos resultados obtidos para outras

equipam entos de m ercúrio e eletrônico tam bém ob-

m

arcas e m odelos. D essa m aneira,é im portante que

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os profissionais de saúde tenham conhecim ento das possíveis,talvez inerentes,diferenças de m edição en- tre cada aparelho,principalm ente ao diagnosticar e acom panhar um paciente hipertenso. Sugere-se,en- tão,que cada paciente tenha sua PA sem pre aferida pelo m esm o tipo de aparelho,seja ele digital(preferir m arcas previam ente validadas),aneroide ou de co- luna de m ercúrio,m inim izando-se,assim ,possíveis erros na conduta m édica subsequente.

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