PSICOLOGIA, SADE & DOENAS, 2006, 7 (2), 271-285

SNDROME FETAL-ALCOLICO: A PERSPECTIVA DO PSICLOGO

Paula Joo Pinho*, Ana Lusa Pinto, & Virgnia Monteiro
Consulta de Desenvolvimento Servio de Pediatria, Hospital S. Miguel Oliveira de Azemis, Portugal

RESUMO: Os autores fazem, a propsito de um caso clnico, uma reviso sobre o Sndrome Fetal-Alcolico (SFA), abordando no somente os achados clnicos que contribuem para o seu diagnstico, mas tambm as caractersticas cognitivas e comportamentais e sua evoluo sob os aspectos acadmicos, sociais e familiares. Com a descrio posterior do caso clnico de uma adolescente portadora desta patologia, pretendem ilustrar o que vem descrito na literatura e demonstrar tambm as dificuldades com que se deparam os profissionais ligados rea da sade no diagnstico e na implementao das orientaes teraputicas necessrias, as quais so frequentemente complexas, multidisciplinares e contnuas, visto esta doena apresentar um carcter crnico. Palavras chave: Alcoolismo, Avaliao, Interveno, Sndrome fetal-alcolico. FETAL-ALCOHOLIC SYNDROME: THE PSYCHOLOGISTS PERSPECTIVE ABSTRACT: In reference to a clinical case, the authors make a review on the FetalAlcoholic Syndrome (FAS), approaching not only the clinical findings that contribute for the diagnosis, but also the behaviour and cognitive characteristics and its evolution under the academic, social and familiar aspects. With posterior description of the clinical case of an adolescent with FAS, they intend to illustrate what comes described in literature and also demonstrate the difficulties that come across the health professionals in the diagnosis and implementation of the necessary therapeutical orientations, which are frequently complex, multidiscipline and continuous, as this syndrome presents a chronicle character. Key words: Fetal-alcoholic syndrome, Alcoholism, Evaluation, Intervention. Recebido em 7 de Abril de 2006 / aceite em 6 de Setembro de 2006

O presente trabalho surge no mbito do Estgio Parcelar realizado na Consulta de Desenvolvimento do Hospital S. Miguel, integrado no programa do Estgio da Carreira Tcnica Superior de Sade Ramo da Psicologia Clnica. O interesse em desenvolver este pequeno trabalho de pesquisa subordinado ao quadro clnico em questo (SFA), prende-se com o facto de ser uma patologia frequentemente diagnosticada nas Consultas de Desenvolvimento e, efectivamente, a Consulta de Desenvolvimento do Hospital S. Miguel no constitui excepo.
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A questo do problema do lcool na nossa sociedade poderia levar-nos a uma reflexo exaustiva no domnio sociolgico, pois como do conhecimento geral, o lcool est fortemente enraizado na nossa tradio cultural e hbitos alimentares, sendo consumido de forma exagerada em mltiplos contextos e devido a mltiplas circunstncias. Assim, no nos podemos espantar, infelizmente, com o elevado nmero de recm-nascidos com diferentes graus de SFA e com desordens neurodesenvolvimentais decorrentes da exposio ao lcool. Estas situaes no podem ser, de todo, negligenciadas ou subvalorizadas, quando sabemos que constituem a principal causa de deficincia mental na criana e que implicam outras alteraes de natureza diversa como se ter oportunidade de esclarecer ao longo do presente trabalho. O SFA uma entidade nosolgica que urge diagnosticar e saber faz-lo, pois ainda passa frequentemente despercebida pelos clnicos. imperioso agir preventivamente, j que se trata de uma doena 100% evitvel, para a qual no existe cura. Assim, saber como avaliar e intervir nestas crianas e suas famlias revela-se tambm essencial, at porque muitas delas vm a desenvolver no futuro, para alm das complicaes mdicas, outras de natureza comportamental, emocional e mesmo de cariz psicopatolgico. Aqui o psiclogo pode ter um contributo/papel fundamental, trabalhando em equipa com o pediatra, no s ao nvel da avaliao psicolgica, como tambm e j num outro registo, ao nvel da interveno psicolgica. Desta forma, este trabalho pretende, essencialmente, definir e descrever o SFA, fornecendo indicaes sobre o diagnstico, tratamento e prognstico. Reflecte ainda sobre aspectos relativos preveno, sugerindo algumas orientaes clnicas e de investigao futura. Inclui, numa segunda parte, uma breve descrio de um dos casos clnicos de SFA seguido na Consulta de Desenvolvimento. Criao de uma entidade nosolgica Os efeitos nocivos do lcool durante a gravidez e amamentao so descritos desde a Antiguidade, pois j nessa altura se proibiam os noivos de consumirem bebidas alcolicas durante a noite de npcias, com receio de poderem gerar crianas consideradas no saudveis. Em 1968 descrito pela primeira vez o Sndrome Fetal Alcolico (SFA) por Lemoine e colaboradores. Em 1978, Clarren e Smith apontam ser o abuso de lcool por parte da me durante a gestao a causa teratognica conhecida mais frequente da deficincia mental no mundo ocidental, no entanto, e de acordo com Lessa (1995/2000) s em 1980 que o Fetal Alcohol Study Group da Research Society of Alcoholism estabelece os critrios de diagnstico do SFA. O termo SFA refere-se a uma constelao de anormalidades fsicas, comportamentais e cognitivas que ocorrem na criana como resultado do abuso de lcool durante a sua gestao (Jones et al., 1973; Jones & Smith, 1973). Em

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1991, a American Academy of Family Physician, estimava que os sinais do SFA pudessem ocorrer em 50 a 70% dos recm-nascidos de mes que ingeriram lcool durante a gravidez. Statton e colaboradores (1996) referem que neste mesmo ano o Institute of Medicine nos Estados Unidos, lanou um documento propondo o termo Desordens neurodesenvolvimentais relacionadas com o lcool e Deficincias ao nascimento relacionadas com o lcool para descrever condies nas quais h histria de consumo de lcool por parte da me durante a gravidez e algum sinal validado pelo mdico que se possa associar ao critrio de exposio ao lcool (consumo regular ou episdios de ingesto ocasional graves). Descrio e diagnstico Para alm do conhecido consumo de lcool por parte da me durante a gravidez, verifica-se a exigncia para o diagnstico, da presena de um dos seguintes critrios: atraso no crescimento intra-uterino e/ou deficiente evoluo estaturoponderal; alteraes do sistema nervoso central, cardacas ou urogenitais; atraso do desenvolvimento associado a alteraes do exame neurolgico; dismorfia craniofacial, com pelo menos dois dos seguintes achados: microcefalia, fendas palpebrais curtas, lbio superior fino e hipoplasia do philtrum e/ou do maxilar superior, narinas antevertidas, retrognatismo ou micrognatismo. extremamente comum surgirem perturbaes do foro comportamental, irritabilidade e Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno (Deming, 1999). bvio que um diagnstico correcto do SFA implica obrigatoriamente uma anamnese cuidadosa e a histria clnica da me. Implica ainda o exame clnico criterioso da criana, para identificar as caractersticas faciais e neurodesenvolvimentais e esclarecer com avaliao especfica todas as problemticas associadas j citadas anteriormente. De acordo com Riley e colaboradores (1995) cerca de 80% das crianas com SFA tm microcefalia e problemas de comportamento. Tambm cerca de 50% das crianas afectadas tambm apresentam pobre coordenao motora, hipotonia, Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno, anomalias faciais identificveis, assim como a hipoplasia do maxilar, micrognatismo e fenda do palato, entre outras, sendo ainda frequentes as malformaes cardacas, as malformaes vasculares e as anormalidades a nvel da viso e audio (Clarren & Smith, 1978; Streissguth et al., 1991). Doena psiquitrica e outras problemticas associadas do foro cognitivo, neurolgico e emocional no SFA Existem suficientes fontes bibliogrficas sobre a associao entre o consumo de lcool por parte da me durante a gravidez e os pobres resultados

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neurocomportamentais nas crianas (OConner, 2002). Estas exibem frequentemente dfices cognitivos e de ateno, elevados nveis de actividade, problemas de auto-regulao, comportamento perseverante, problemas motores e dificuldades ao nvel da linguagem expressiva (Mattson et al., 1998). Tambm foram identificados problemas de aprendizagem e de memria, os quais tendem a persistir na vida adulta (Mattson et al., 1998; Streissguth, 1997). Stressguth e colaboradores (1991, 1994) traaram a histria natural destas crianas at idade adulta e demonstraram a natureza profunda e persistente da perturbao. O funcionamento cognitivo anormal manifesta-se em vrios domnios, incluindo dificuldades especficas na matemtica, dificuldades na abstraco (tempo e espao, causa-efeito) e problemas ao nvel da capacidade de generalizar situaes. Demonstraram, ainda, pobres capacidades de ateno e concentrao, dfices de memria e problemas ao nvel da compreenso. Tambm os aspectos comportamentais como a hiperactividade, a impulsividade e problemas de conduta como o roubo, a mentira, o suborno e o comportamento de oposio eram comuns, tendo-se verificado serem qualitativamente e quantitativamente diferentes dos encontrados noutras formas de atraso mental. Neste mesmo estudo nenhuma das pessoas adquiriu capacidades de socializao ou comunicao na idade prevista. Revelaram funcionamento social mal adaptativo que se evidenciava pela falha em ponderar as consequncias dos seus actos, falta de resposta a pistas sociais apropriadas, falta de amizades recprocas, isolamento social, labilidade emocional, comportamentos de bullying e perodos de elevada ansiedade e infelicidade. Eram tambm comuns, em adultos com SFA, outras incapacidades ou dificuldades secundrias, como problemas de sade mental, dependncia de substncias qumicas, dificuldade em desenvolver comportamento sexual adequado e problemas legais. sabido que o diagnstico e interveno precoce tm a capacidade de poder reduzir a ocorrncia destas dificuldades secundrias referidas (Streissguth et al., 1997). , no entanto, possvel constatar, que existe pouca investigao relativamente ao funcionamento emocional destas crianas. Percursores de dificuldades scio-emocionais foram relatados por OConnor e colaboradores (1992, 1996) que encontraram vinculaes inseguras nestes bebs com cerca de um ano de idade e sintomas depressivos aos 4-6 anos. Roebuck, Mattson e Riley (1999) descobriram diferenas significativas no registo dos pais para sintomas de depresso, queixas somticas, psicose e delinquncia, quando se comparam crianas expostas ao lcool com crianas controlo para o sexo e para a idade. Na adolescncia, predominam problemas de hiperactividade, perturbaes do sono, ansiedade e/ou depresso (Steinhausen et al., 1998). Estes problemas tendem a persistir na idade adulta, levando a psicopatologia severa. Num estudo de 1998 de Famy e colaboradores em adultos que durante a gestao estiveram expostos ao lcool, em cerca de 44% foi diagnosticada

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Perturbao Depressiva Major, em 40% Perturbao Psictica e em 20% Perturbao Bipolar. Tais resultados indicam um risco significativo para problemas de ajustamento emocional e social nestes indivduos. Um estudo levado a cabo por OConnor (2002), que no cabe aqui descrever de forma exaustiva excepo dos resultados mais significativos, foi realizado com crianas a quem foi diagnosticado SFA ou SFA parcial e um terceiro grupo no qual estavam presentes as desordens neurodesenvolvimentais relacionadas com o lcool mas que no preenchiam os critrios de diagnstico baseados em achados clnicos. Todas as crianas foram submetidas a uma bateria de testes fidedignos para diagnstico psiquitrico. Entre diversos instrumentos utilizados destacam-se por exemplo a Escala de Inteligncia para Crianas de Wechsler-III (WISC-III; Wechsler, 1991 ), Escala de Inteligncia para Idade Pr-escolar e Primria (WPPSI-R; Wechsler, 1989), o Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991), Questionrio para avaliao de Perturbao da Hiperactividade e Dfice de Ateno de Conners para PaisCPRS-48- (Conners, 1990) e o Child Symptom Inventory, (Gadow, 1998), entre outros. Neste trabalho foi possvel verificar que cerca de 87% da amostra preenchia critrios para desordem psiquitrica. Deste nmero, cerca de 26% dos participantes foram identificados como apresentando desordens comuns nas crianas, como a Perturbao de Hiperactividade e Dfice de Ateno, Perturbao Reactiva da Vinculao e Perturbao do Desenvolvimento. No entanto, na maioria das crianas (61%) foi feito o diagnstico de Perturbao do Humor, apresentando desde Perturbao Depressiva Major a Perturbao da Adaptao com sinais depressivos. Cerca de 25% obtiveram o diagnstico de Perturbao Bipolar. importante salientar que se observou consistncia relativa nos diagnsticos psiquitricos observados nas crianas correspondentes aos trs grupos com antecedentes de exposio pr-natal ao lcool. Assim, os resultados revelaram que as crianas expostas ao lcool tm elevado risco de desenvolverem desordem psiquitrica major. de salientar a incidncia das Perturbaes do Humor, a qual foi bastante elevada nesta amostra. Verificou-se ainda que as crianas com desordens neurodesenvolvimentais relacionadas com o lcool mas sem evidncias fsicas associadas experincia pr-natal alcolica, tm igual probabilidade de apresentar problemas de sade mental significativos, tal como sucede nos casos de SFA e SFA parcial. Uma explicao possvel para o mecanismo subjacente ao risco de desordens do humor em crianas expostas ao lcool in tero resulta de recentes descobertas nas mudanas estruturais identificadas nos crebros destas crianas e em estudos com Ressonncia Magntica Cerebral de adultos com desordens depressivas. Nas crianas, a exposio pr-natal ao lcool foi associada a danos estruturais em reas especficas do crebro incluindo o gnglio basal e o cerebelo, que so parte da rede fronto-cortical, rea com um papel importante

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na regulao do humor (Lafer et al., 1997; Roebuck et al., 1998 e Soares et al., 1997). Os estudos com Ressonncia Magntica Cerebral revelaram redues no volume relativo do gnglio basal e cerebelo nas crianas com SFA assim como noutras que apesar de terem sofrido forte exposio ao lcool, no tinham atraso e no preenchiam critrios para o diagnstico de SFA. Um subdesenvolvimento destas estruturas tambm foi identificado em adultos, estando relacionado com Perturbaes do Humor primrias e secundrias (Soares et al., 1997). Tratamento O tratamento mais eficaz nesta doena a sua preveno, a qual pode ser feita na totalidade. De forma ideal, as mulheres que planeiam engravidar, deveriam parar de beber o mais cedo possvel. O risco mais elevado para o feto em desenvolvimento ocorre no 1 trimestre, no entanto, beber excessivamente at estdios avanados de gravidez tambm pode causar problemas graves. O tratamento institudo em resposta aos sintomas. Por exemplo, as deficincias cardacas podem ser tratadas cirurgicamente; os problemas de viso e de audio devem ser avaliados por especialistas (Deming, 1999); o diagnstico precoce essencial para o bom tratamento dos problemas comportamentais; as questes motoras e da linguagem podem ser trabalhadas por especialistas do desenvolvimento (terapeutas da fala, tcnicos de psicomotricidade, terapeutas ocupacionais, etc.); os problemas comportamentais e do foro cognitivo, nomeadamente ao nvel da ateno e concentrao, foro emocional e relacional, inclusive no trabalho com a famlia, revestem-se de extrema importncia e devero ser levados a cabo pelos psiclogos, psiquiatras ou pedopsiquiatras. Prognstico O prognstico depende do grau de compromisso no desenvolvimento neurolgico e cognitivo, do timing em que feito o diagnstico e tambm do suporte social e familiar de que a criana poder beneficiar. O suporte familiar revela-se como algo fundamental, considerando sempre que o SFA no tem cura, sendo uma doena para toda a vida. Implicaes clnicas e directrizes de investigao Torna-se imperiosa a necessidade da identificao precoce das crianas com exposio pr-natal ao lcool e que esto em risco de doena psiquitrica. Vrios factores foram identificados como podendo proteger a criana do desenvolvimento de problemas psiquitricos (Streissguth et al., 1996), entre

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estes destacam-se o ter uma ambiente familiar seguro, o diagnstico ser precoce (antes dos 6 anos) e usufruir o mais cedo possvel de tratamento. Uma outra implicao est relacionada com o treino necessrio dos profissionais de sade no diagnstico, obtendo histrias pr-natais de exposio teratognica e reconhecendo os fentipos fsicos e comportamentais das crianas com SFA. Um nmero elevado destas crianas tomam contacto com os servios de sade mental, mas poucas so efectivamente diagnosticadas com dfices neurodesenvolvimentais relacionados com o lcool. A falha na identificao das caractersticas e na obteno da histria de vida algo que se torna fatal para um bom prognstico, j que as crianas com SFA so frequentemente menos responsivas medicao e mais resistentes s terapias tradicionais orientadas para o insight e para as terapias cognitivo comportamentais. Assim, muitas destas crianas e suas famlias apresentam falhas no tratamento antes de serem correctamente diagnosticadas (Carmichael Olson et al., 1998). Em muitos dos casos, a exposio pr-natal e os dfices neurolgicos concomitantes nunca so descobertos e as falhas no tratamento mantm-se at idade adulta (Streissguth et al., 1997). Os resultados de certos estudos de investigao levam a que se coloquem algumas questes. A ateno exposio do feto ao lcool aparece como algo de extrema importncia para o desenvolvimento de modelos de risco etiolgicos. No se conhecem trabalhos sobre as desordens do humor nas crianas que so fruto destas situaes, no entanto, existem estudos sobre a predio da depresso na infncia nos quais referida histria de uso de lcool por parte das mes durante a gravidez, considerando que tal relao estatisticamente relevante (Kovacks et al, 1997; Mitchell et al., 1989; PuigAutich et al., 1989). Tal como se pode constatar, este parece ser ainda um terreno imenso a desbravar. O estudo mais aprofundado destas crianas a nvel da sua estrutura psquica e neurolgica, poder promover uma melhor resposta a ser dada pelos tcnicos de sade, principalmente na preveno do agravamento de determinadas situaes na idade adulta. De qualquer forma, a preveno 100% eficaz a que comea na mulher que ao decidir engravidar ou ao saber que est grvida elimina por completo o lcool da sua dieta alimentar. De acrescentar ainda, que este o tipo de entidade nosolgica que, tal como tantas outras, exige o recurso a vrios profissionais que possam trabalhar em parceria com carcter sistemtico, de forma a poder construir com a famlia, a escola e a comunidade, uma rede de recursos eficaz e prolongada no tempo. S assim se poder construir um projecto de vida futuro, que possa promover um salto qualitativo na gerao seguinte. urgente que tudo isto faa sentido para a famlia, primeira entidade de mudana, para que esta possa co-construir com os tcnicos um projecto abrangente de forma continuada.

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CASO CLNICO: MARIA Introduo Este o caso de uma menina, actualmente com 13 anos, que chega Consulta de Desenvolvimento aos sete anos de idade. Com esta breve exposio pretende-se, essencialmente, retratar uma situao clnica evidente de SFA, no s na sua vertente mdica, mas tambm nas vertentes psicolgica e social. Assim, sero relatadas as impresses/observaes recolhidas nos momentos de consulta ou resultantes de exames mdicos ou de avaliao psicolgica, no esquecendo ainda as indicaes para interveno teraputica desde a primeira consulta at aos dias de hoje. de salientar o facto de haver, neste caso clnico, uma identificao da paciente complementada com fotografias, as quais fazem parte do processo clnico e que so de extrema importncia para um estudo de caso, j que nos permitem acompanhar a evoluo que as suas caractersticas fsicas foram sofrendo ao longo dos anos. Para tal, foi pedida autorizao adolescente e aos seus pais, que concordaram com a utilizao de toda a esta informao no presente trabalho. Caso clnico A Maria vem pela primeira vez Consulta de Desenvolvimento j com sete anos de idade, enviada pela Equipa Coordenadora dos Apoios Educativos da sua rea de residncia. O pai, que foi quem sempre a acompanhou consulta, refere que s na entrada para a escola que se comearam a sentir alguns problemas, nomeadamente ao nvel da aprendizagem e do comportamento, este ltimo o mais perturbador. A Maria a segunda filha de uma fratria de dois, sendo a irm 11 anos mais velha. Assim, a Maria fruto de um 2 parto, mas de uma oitava gestao, visto que a me sofreu seis abortos espontneos antes de ela nascer. Esta gravidez decorreu sem complicaes aparentes, assumindo a me o consumo de lcool durante toda a gestao, comportamento que mantm at aos dias de hoje. Tratou-se de uma gestao de termo, tendo a Maria nascido de cesariana com medidas antropomtricas compatveis com atraso de crescimento intra-uterino simtrico. Numa das diversas consultas hospitalares feitas nos primeiros meses de vida, foram observadas caractersticas fsicas peculiares que motivaram o envio para o Instituto de Gentica Mdica Jacinto de Magalhes no Porto, onde a Maria foi seguida at aos dois anos e meio, altura em que abandonou a consulta. A histria familiar mostra-nos o alcoolismo como um problema srio no lado materno, observando-se que do lado paterno tambm existiu consumo de

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lcool e que h um familiar com deficincia mental institucionalizado. Os pais de Maria tinham ambos 32 anos quando a filha nasceu, no estudaram alm da antiga 4 classe, sendo o pai metalrgico e trabalhando a me na agricultura. A irm da Maria abandonou a escola aos 15 anos e actualmente operria fabril. Quanto ao desenvolvimento psicomotor, pareceu ser adequado nos primeiros anos de vida, tendo iniciado a frequncia da pr-escola aos 5-6 anos. Para os pais, esteve sempre bem durante todo este perodo. Logo no incio do 1 Ciclo, o pai foi chamado escola devido a problemas na aprendizagem e comportamento hipercintico, queixas que motivaram o envio posterior para a Consulta de Desenvolvimento. Aquando da primeira consulta, o exame mdico realizado pela pediatra permitiu observar algumas caractersticas peculiares e indicadoras do SFA, como o comprovam as fotos ao longo do crescimento da Maria (Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5 no final do artigo), tais como a implantao baixa do cabelo, base do nariz alargada, hipertelorismo, lbio superior fino, palato em ogiva e microftalmia. Apresentava ainda excesso de pelo em zonas como a face, regio lombar e coxas e algumas dismorfias ao nvel dos ps. Em termos de parmetros antropomtricos, tinha baixa estatura (P<5), microcefalia (P<5) e o peso encontrava-se no P5. No exame neurolgico foi possvel observar um tremor fino nas mos, sem outras anormalidades aparentes. O restante exame fsico no apresentava alteraes relevantes, nomeadamente a nvel da viso e audio. Foi submetida a vrios exames de investigao mdica, com destaque para os de imagem, nomeadamente ressonncia magntica cerebral, cujo relatrio mdico refere uma configurao colpoceflica dos ventrculos, em associao com extensa hipoagenesia do corpo caloso, bolbo olfactivo direito hipoplsico e como est descrito nestas situaes, os hipocampos tambm hipoplsicos. Quanto avaliao psicolgica realizada na altura, a aplicao da WISC-II-R verso espanhola (Weschsler, 1991) permitiu concluir sobre um atraso cognitivo francamente moderado. Face baixa pontuao obtida, optou-se ainda por passar as Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (Raven et al., 1998), visto ser uma prova no verbal, cujo resultado, apontou para nveis claramente abaixo dos valores normativos para a sua faixa etria, o que confirmou o diagnstico obtido anteriormente. Procedeu-se ainda avaliao do comportamento, atravs do clculo do ndice de hipercinsia, com a aplicao do Questionrios de Conners/verses para pais 48 e professores 28 (Conners, 1998), cujos valores ultrapassaram dois desvios padro acima da mdia. Atravs das informaes recolhidas em consulta (anamnese, entrevista com os pais e informao cedida pela escola), confirmou-se tambm um comprometimento das reas social, interpessoal (baixa tolerncia frustrao e recurso frequente hetero-agressividade) e autonomia, como comum nesta patologia.

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Posteriormente, a Maria foi observada por neuropediatria e perante as graves dificuldades decorrentes do dfice de ateno e do comportamento hipercintico, foi feita a prescrio de metilfenidato com vista a promover uma maior capacidade de ateno/concentrao e controle do comportamento perturbador. A famlia, caracterizada por uma dinmica altamente disfuncional, em que as regras e os limites no esto bem definidos, assim como os papis atribudos a cada um, apresenta-se incapaz de lidar com a problemtica da Maria, no constituindo o suporte emocional adequado. Facilmente se constata que no apresenta as competncias necessrias para gerir as suas dificuldades ou para potenciar os seus recursos. Observou-se desde o incio que a medicao prescrita no era administrada regularmente, pelo que nunca foi possvel avaliar a eficcia do metilfenidato. A Consulta de Desenvolvimento props que a Maria usufrusse de acompanhamento psicolgico individualizado e sistemtico logo no incio do seguimento e aps a concluso da avaliao, no sentido de trabalhar aspectos individuais e outros de cariz familiar. A informao obtida que este tem decorrido normalmente num gabinete especializado com o apoio da Segurana Social. Efectivamente, a psicloga responsvel pelo acompanhamento da Maria mantm contacto com a Consulta de Desenvolvimento e a escola, procurando desenvolver um trabalho de parceria. De acordo com a avaliao mdica e psicolgica realizada, os objectivos de interveno propostos foram e continuam a ser os que se seguem, concretizados atravs de tcnicas especficas, mas utilizando, essencialmente, a relao teraputica como instrumento de mudana e como oportunidade para desenvolver na criana novas percepes da relao e novos modelos da mesma: Trabalhar sempre em parceria com a escola, sugerindo estratgias no sentido de uma actuao coerente entre a famlia e a escola, procurando assim generalizar os possveis ganhos obtidos em contexto de consulta; Em contexto escolar apostar num Currculo Prprio, funcional, vocacionado para os aspectos essenciais da vida activa quotidiana; Trabalhar com a criana no sentido da promoo cognitiva, procurando estimular capacidades como a ateno, concentrao, percepo e memria; Trabalhar no sentido da modificao do comportamento desadaptativo evidenciado, procurando reforar os aspectos positivos e extinguir os mais desadequados ou diminuir a sua frequncia e intensidade. Trata-se de diminuir o comportamento hipercinsico e a impulsividade promovendo o auto-controle; Trabalhar ao nvel da aquisio das noes de regras e limites, procurando com a escola e a famlia a coerncia e consistncia na sua aplicao e na resposta/reaco ao cumprimento ou incumprimento das mesmas;

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Promover na criana a aquisio de competncias sociais e desenvolv-las, no sentido de proporcionar capacidade para o estabelecimento de relaes interpessoais adequadas e propiciadoras de afectos positivos, no recorrendo agressividade; Desenvolver formas adaptativas para lidar com a frustrao, aumentando a tolerncia mesma, aprendendo a aceitar e a lidar com as emoes negativas e simultaneamente desenvolvendo a capacidade para pensar antes de agir, contrariando a tendncia para a passagem ao acto; Promover a auto-estima e a capacidade de resoluo de problemas procurando prevenir, em conjunto com todos os outros objectivos, o desenvolver de outras perturbaes psicolgicas/psiquitricas; Conceber e organizar, dentro do possvel, um programa de treino parental, com o objectivo de promover na famlia competncias bsicas, noes sobre comportamentos/estilos de vida saudvel, potenciar recursos e trabalhar estratgias especficas para lidar com a criana, para alm de poder funcionar como suporte social.

Actualmente, a Maria tem 13 anos e encontra-se a frequentar o 5 ano de escolaridade do 2 Ciclo do Ensino Bsico, com um currculo adaptado numa escola regular. Apesar de ter sido sugerida a hiptese do ingresso numa Centro de Ensino e Recuperao para Crianas Inadaptadas (CERCI) com o objectivo maior de proteger a Maria de eventuais situaes de abuso por parte de adultos, tendo em conta a falta de recursos familiares, o dfice cognitivo evidenciado e as suas caractersticas comportamentais), tal acabou por ser rejeitado pela famlia. Infelizmente, aquilo que se temia veio a verificar-se recentemente por parte de um vizinho, tendo sido accionados os meios legais e a interveno da polcia judiciria. Depois deste episdio, a Maria passou a ser acompanhada e medicada por Pedopsiquiatria no Hospital Peditrico da Universidade de Coimbra. A situao familiar continua a ser grave, persistindo o problema de alcoolismo da me e a recusa desta em fazer tratamento. O pai vai gerindo todas estas questes da melhor forma que pode e sabe, mas com dificuldades, referindo que a escola o tem ajudado muito. A Maria mantm e manter as suas dificuldades ao nvel cognitivo e comportamental, necessitando de ser permanentemente vigiada, no sentido de ser garantida proteco. Assim, restam para j, a esta adolescente, os apoios educativos em contexto escolar e o acompanhamento psicolgico, do qual dever continuar a beneficiar. Em termos de futuro, ir prosseguir na escolaridade ao abrigo do Dec. Lei 319/91, alnea i, correspondente aos currculos alternativos, podendo numa fase posterior ser realmente encaminhada para uma instituio como uma

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Centro de Educao e Recuperao de Crianas Inadaptadas (CERCI), a fim de ali desenvolver competncias psicossociais e profissionais de acordo com as suas capacidades e interesses.

CONCLUSO/REFLEXO CRTICA O presente trabalho veio a revelar-se de extrema importncia, no sentido em que embora o SFA se refira a um quadro mdico bem definido e estudado, apresenta uma componente de cariz psicolgico que vai muito para alm do atraso mental. Assim, o papel do psiclogo clnico destaca-se aqui mais uma vez, na avaliao psicolgica cuidadosa que vai desde a anamnese at avaliao especfica com recurso aos procedimentos, tcnicas e instrumentos reconhecidos nas vrias reas do desenvolvimento, mas tambm ao nvel do desenho e aplicao de parte da interveno. Avaliar e intervir adequada, eficaz e precocemente, pode determinar um prognstico mais favorvel na idade adulta, funcionando de certa forma como preveno das problemticas emocionais graves que j se provou poderem frequentemente surgir mais tarde. Este trabalho vem tambm alertar para a importncia dos programas de preveno na sade mental e para a necessidade urgente de se investir mais na promoo de estilos de vida saudveis, at porque no podemos ignorar o panorama do nosso pas no que diz respeito aos consumos de lcool nos adolescentes ou jovens adultos, incluindo as mulheres. A figura do mdico de famlia desempenha aqui um papel fundamental, j que antes de uma consulta hospitalar, na primeira linha de interveno, estaro sempre os cuidados de sade primrios, que so o contacto mais prximo com a futura me e respectiva famlia. Importa tambm sublinhar que para muitas das famlias beber s refeies ou beber socialmente no significa ser alcolico. Logo, urgente mudar as representaes sociais que as famlias tm do lcool. S com um esforo concentrado conseguiremos chegar a casa de cada um, alterando e prescrevendo mudanas neste modo de estar, concretizando o primeiro passo para uma preveno segura e mais eficaz. Cabe assim relembrar que esta situao clnica 100% evitvel, sendo de lamentar profundamente a enorme quantidade destes casos que continuam a surgir nas Consultas de Desenvolvimento, apesar de tudo frequentemente sub diagnosticados, at porque podem no apresentar dismorfias tpicas e surgirem como Atrasos Globais do Desenvolvimento, Perturbaes do Comportamento, Perturbaes de Hiperactividade e Dfice de Ateno ou qualquer outra das entidades nosolgicas do foro psiquitrico. Neste caso, prevenir significa evitar, para alm das problemticas que surgem na infncia, o comprometimento da sade mental no adulto.

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Figura 1. Maria recm-nascida*

Figura 2. Maria aos 4 anos*

Figura 3. Maria aos 7 anos*

Figura 4. Maria aos 13 anos* Figura 5. Maria aos 13 anos*

Nota. *Com autorizao.

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P.J. PINHO, A.L. PINTO, & V. MONTEIRO

REFERNCIAS
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