LITIASIS RENAL

y y y Riesgo de 12% en hombres y 6% en mujeres de sufrir un episodio durante el largo de su vida Tasa de recurrencia vara entre 30-50% a los 5 aos, aunque estudios recientes apuntan a una tasa menor, entre 2 a 5% por ao. En las sociedades occidentales el 80% de las litiasis estn compuestas de oxalato y/o fosfato de calcio, siendo los otros tipos principales de acido rico, estruvita (fosfatoamoniomagnesiano) y cistina

FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL Urinarios y Bajo volumen urinario (< 1500 cc/da) y Calciuria elevada y Oxaluria elevada y Citraturia baja y pH orina elevado (litiasis de fosfato de calcio) y pH orina bajo (litiasis de acido rico) Dietticos Baja ingesta de lquidos Baja ingesta de calcio Alta ingesta de oxalato Baja ingesta de potasio Alta ingesta de protenas animales Alta ingesta de sodio Alta ingesta de vitamina C Anatmicos Rin en herradura Rin en esponja Condiciones mdicas asociadas Hiperparatiroidismo primario Gota Obesidad Diabetes mellitus Enfermedad inflamatoria intestinal Ciruga baritrica Frmacos Aporte excesivo de vitamina D Indinavir, Triamterene

PRESENTACION y Hematuria y Clico Renal CR y Alteracin EOC y Hallazgo en ex Rx y IRA Obstructiva y ITU EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE CON LITIASIS RENAL Historia mdica de litiasis Nmero de episodios Frecuencia de formacin Edad de inicio Tamao de los clculos Lado afectado Tipo de litiasis, si se conoce Intervenciones urolgicas (ej. litotripsia) y sus complicaciones Presencia de infecciones urinarias concomitantes Otras enfermedades concomitantes, como gota, diabetes, sarcoidosis, Frmacos utilizados Historia familiar Ocupacin y estilo de vida Encuesta alimentaria Examen fsico: presin arterial, IMC, tofos, Laboratorio en sangre y orina Anlisis del clculo, si es posible ESTUDIO DE IMAGENES Pielo-TAC Densidad sugiere su origen, clculos compuestos de acido rico, cistina y estruvita son menos densos que los de calcio. Otros hallazgos; presencia de nefrocalcinosis (sugerente de cristales de fosfato de calcio), litiasis coraliforme sugerente de estruvita (fosfatoamoniomagnesiano) ECOGRAFIA Poco sensible en deteccin de litiasis renal y especialmente ureteral. Reservada para los pacientes que no pueden someterse a radiacin (embarazadas).

RX RENAL Y VESICAL Puede revelar opacidades en las areas renales y ureterales. Es de utilidad en monitorizar pacientes con litiasis radio opacas y para vigilar la recurrencia o el crecimiento de estas.

INDICACIONES DE ESTUDIO METABOLICO Litiasis recurrente Historia familiar Litiasis bilateral Nefrocalcinosis Presencia de osteoporosis Litiasis no clcica (cistina, estruvita, acido rico) Enfermedad inflamatoria intestinal, diarrea crnica o sd.malabsorcin Ciruga baritrica Nios Enfermedades concomitantes asociadas a litiasis (acidosis tubularrenal, sarcoidosis, hiperparatiroidismo, gota) EVALUACIN METABLICA COMPLETA Evaluacin en sangre: Perfil bioqumico: en especial calcemia,fosfemia y uricemia Creatinina plasmtica Bicarbonato venoso Electrolitos plasmticos PTH intacta Evaluacin en orina fresca: pH orina Cristaluria Urocultivo si est indicado Evaluacin en orina de 24 horas: Volumen urinario Creatininuria Calciuria Uricosuria Citraturia Oxaluria Potasio urinario Sodio urinario Magnesiuria* Amonio urinario* Cistinuria* Fosfaturia* TRATAMIENTO Ciruga Abierta Laparoscopica Percutanea Endoscopica (dormias, pinzas, lasser)

Litotripcia Extracorporea Intracorporea TRATAMIENTO FARMACOLGICO La evaluacin metablica inicial, aun completa, puede ser absolutamente normal. Primer episodio, se recomiendan las medidas dietticas generales. Controlar al paciente en un ao para vigilar si han aparecido nuevas imgenes de clculos Formacin activa de litiasis y alto riesgo de recurrencia, manejo nutricional segn alteraciones especficas pesquisadas en la evaluacin metablica o el anlisis del clculo. LITIASIS CALCICA Hipercalciuria, diurtico tiazdico. hidroclorotiazida (25-50 mg/da), Clortalidona (25-50 mg/da) o Indapamida (1.25 a 2.5 mg/da). Reducen calciuria (de hasta 50%) reabsorcin de calcio a nivel del tbulo proximal. Debe acompaarse de una restriccin de sodio eficaz (< 3 gr al da). Evitar hipokalemia, que podra reducir la citraturia, se recomienda suplementar con citrato de potasio. Si calciuria persiste elevada agregar amiloride (5-10 mg/da), aumenta reabsorcin de calcio a nivel del tbulo colector cortical. Evitar el Triamterene por posibilidad de precipitacin urinaria. Hiperuricosuria, Alopurinol Hipocitraturia, objetivo teraputico aumentar su excrecin urinaria. Se pude lograr al alcalinizar el plasma mediante citrato de potasio o bicarbonato de potasio y medidas dietticas. Hiperoxaluria segn causa probable Hiperoxaluria entrica Dieta especfica y carbonato de calcio con las comidas (1 a 4 gr/da), como quelante del oxalato. Colestiramina; efecto quelante de sales biliares y oxalato, pero los efectos adversos limitan su uso. LITIASIS ESTRUVITA Litiasis coraliforme asociada a infeccin. Estrecha relacin con presencia de infeccin urinaria por bacterias que degradan urea. Composicin estruvita (fostatoamoniomagnesiano) y/o apatita (carbonato de calcio). Puede crecer rpidamente, ( semanas a meses ), comprometiendo clices y pelvis renal. Si no se trata adecuadamente lleva a deterioro de funcin renal e insuficiencia renal crnica. Riesgo permanente de sepsis urinaria (mayora de pacientes requiere manejo quirrgico).

Tratamiento mdico co-adyuvante (tto de infeccin urinaria prolongado). Acetohidroxmico (Lithostat), inhibidor de ureasas bacterianas; uso por efectos adversos serios

LITIASIS AC URICO Reducir la ingesta de purinas, debito urinario mayor de 2 litros, alcalinizar la orina y el uso de Alopurinol. pH urinario sobre 6.5 la mayora del acido rico se encuentra en la forma de urato que es mucho ms soluble. Se puede lograr mediante el uso de las sales de citrato o bicarbonato de potasio. El uso crnico de Alopurinol, se reserva para pacientes que excretan ms de 1000 mg de acido rico al da y que no responden a la hidratacin y terapia alcalinizante.

Factores dietticos que inhiben la formacin de clculos de calcio Ingesta de Calcio Ingesta de Citrato Ingesta de Magnesio reduce absorcin de oxalato dietario e inhibe formacin de cristales de oxalato de calcio. Incremento en dieta se asocia con disminucin del riesgo del 30% de formacin de clculos en hombres, no en mujeres. Fitato, ricos en fibra; cereales de grano entero, legumbres y verduras, desempeara papel protector en formacin de clculos, ya que su unin al calcio urinario inhibe la formacin de cristales de oxalato y fosfato de calcio. Vitamina B6 cofactor metabolismo del oxalato. Dficit puede incrementar la produccin de oxalato y la oxaluria. En mujeres, dosis altas de Vit B6 pueden reducir riesgo de formacin de clculo, no en hombres. Factores dietticos que promueven formacin de clculos de calcio Alta ingesta de protenas animal Baja ingesta de lquidos Alta ingesta de Sodio Alta ingesta de Vitamina C Alta ingesta de carbohidratos RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA PREVENIR LITIASIS RENAL INCREMENTAR Ingesta de lquido (> de 3 L/da) Ingesta de Calcio dietario (1000 a 1200 mg/da) Ingesta de fibra diettica (frutas, verduras y granos enteros) Ingesta de alimentos ricos en citrato (frutas y jugos ctricos) DISMINUIR Consumo de oxalato (nueces, almendras, man, avellanas, espinacas, frutillas, chocolate y vitamina C)

Consumo de sal y alimentos ricos en sodio (menos de 6 gr de sal al da). Esto contempla reducir el consumo de mantequillas, embutidos, conservas, sopas y cremas deshidratadas, quesos y jamn. Evitar agregar sal extra a las comidas. Consumo de protena animal no lctea (vacuno, aves, pescado, huevos). Limitar el consumo diario a 1 gr/kg de peso ideal.

COLICO RENAL
Urgencia urolgica frecuente Requiere dg y tto rpido Mas de un 12% de poblacin sufrir un CR durte su vida Recurrencia de 50% Causado por una obstruccin ureteral aguda, parcial o completa, que en la gran mayora de casos suele ser debida a un clculo, provocando una distensin aguda del sistema colector.

EPIDEMIOLOGA Frecuencia es mayor por la maana y durante las estaciones calurosas Hombres caucasicos tienen la mayor incidencia, seguidos por mujeres caucasicas, mujeres y hombres de raza negra 25% de pacientes que presentan CR recurrentes tienen historia familiar de urolitiasis Con antecedentes de historia familiar el riesgo litisico se multiplica por tres. FISIOPATOLOGIA Brusco aumento de presin intraluminal debido a la obstruccin ureteral aguda se extiende desde terminaciones nerviosas nociceptoras (quimiorreceptores y mecanorreceptores) localizadas en la submucosa y lmina propia de la cpsula renal peripilica (responsables del dolor renal), la pelvis renal (responsables del dolor reno-ureteral), y en menor densidad, en el urter proximal Musculatura lisa de la pared ureteral se contrae intentando expulsar la obstruccin, y si no lo consigue, se espasmodiza Contraccin prolongada isotnica conduce a mayor produccin de cido lctico irritando las fibras lentas tipo A (mielinizadas) y las rpidas tipo C (no mielinizadas) Impulsos nerviosos viajan hasta segmentos medulares D11 - L2, llegando al sistema nervioso central, donde son especificadas por localizacin, carcter e intensidad, hecho que potenciar la crisis Irritacin local de la mucosa juega un papel menor Distribucin por dermatomas del dolor renal es el resultado de una convergencia somatovisceral de la informacin neural recibida desde la mdula espinal, de manera que el dolor se puede percibir en cada rgano que comparte inervacin con el tracto urinario. Esto explica la tpica irradiacin del dolor desde las fibras espinales a las fibras aferentes renales y ureterales, y las fibras sensitivas desde la piel, correspondientes a aquellas zonas inervadas por los nervios genitofemoral, ilioinguinal e iliohipogstrico Sntomas viscerales (nuseas, vmitos, taquicardia, disminucin del peristaltismo intestinal) debidos mltiples conexiones entre plexos renal, celaco y mesentrico

FASE OBSTRUCTIVA I Fase: ( 0-1,5 hrs ) Aumenta FSR y P Ureteral ; vasodilatacion preglomerular (Aumento de PG e2 , Prostaciclina y ON ) PG >>> (-) ADH aumentada, Q urinario aumentado PU II Fase ( 1,5-5 hrs ) FSR cae y PU sigue aumentando III Fase (> 5hrs) FSR Y PU caen; vasoconstriccin preglomerular ( angiotensina II, tromboxano A2, ADH y endotelinas ) DIAGNSTICO CLNICA Dolor inicio sbito, unilateral y muy intenso. Localizacin fosa lumbar y ngulo costovertebral sigue margen inferior de la 12 costilla. Se irradia siguiendo el trayecto ureteral antero-descendente hasta vejiga, genitales externos, e incluso, cara interna del muslo. Clculo porcin superior del urter; dolor se irradia al testculo, ya que la inervacin de este rgano es similar a la del rin. Porcin media del urter derecho; dolor se irradia al punto de McBurney, (apendicitis) el lado izquierdo (diverticulitis) o a otras enfermedades del colon descendente. Clculo cercano a vejiga, inflamacin y edema del orificio ureteral, sntomas de irritabilidad vesical (polaquiuria y tenesmo ) Nuseas, vmitos y constipacin por leo reflejo. EXAMENES COMPLEMENTARIOS EOC hematuria macro o microscpica ; 9-33% no tienen hematuria leucocituria Sospecha de clico complicado Hemograma Funcin Renal EXPLORACIONES RADIOLOGICAS RX RVS sensibilidad de 45 59% ECO ABDOMINAL evala va urinaria por encima de obstruccin y permite dg de clculos radio lucidos y presencia de tu EXAMENES COMPLEMENTARIOS PIELOTAC sensibilidad 98% , especificidad de hasta un 100%. No evala ereccin PIV

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Renales: pielonefritis aguda, embolia-infarto renal. Genitales: torsin de cordn espermtico, torsin de ovario, embarazo extrauterino, salpingitis. Digestivas: apendicitis aguda, oclusin intestinal, diverticulitis, pancreatitis aguda. Vasculares: diseccin o rotura de aneurisma de aorta abdominal. Neurolgicas: lumbo-ciatalgia, neuralgia lumbo- abdominal o ilio-lumbar, tabes.

TRATAMIENTO Conservador 2/3 de clculos se expulsan dentro de 3 semanas Objetivos del tratamiento: o Buen control del dolor o Conservar al mximo la funcin renal HIDRATACIN Y DIURTICOS Riesgo potencial de rotura de la va y fracaso renal, medidas no seran recomendables CALOR LOCAL Acta distorsionando los estmulos de los nociceptores perifricos y su procesamiento en la mdula dorsal, causando una reduccin de la actividad simptica provocada por el dolor clico, y consiguiendo una disminucin en la percepcin de este dolor TRATAMIENTO FARMACOLGICO Anticolinrgicos Existen estudios que muestran que la adicin de un antimuscarnico a los AINEs u opiceos no aporta beneficios analgsicos, ni disminuye la sintomatologa vegetativa acompaante Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) Mltiples estudios muestran significativo alivio del dolor en el clico renal. inhibiendo la sntesis de prostaglandinas, y por tanto, disminuyendo el FSR, reduciendo la produccin urinaria y la presin intraluminal. Seran tan efectivos como los opiaceos Opiceos Bajo coste, ajuste dosis fcil, alta potencia y rapidez de actuacin, efecto negativo de dependencia no actan sobre el origen fisiopatolgico del dolor. Dipironas Analgesia efectiva en CR, en dosis nica o como tratamiento complementario de AINEs y opiceos Antiemticos e Hipnticos Controlan sintomas vegetativos y sntomas de agitacin y taquicardia Infiltracin y bloqueo subcutneo paravertebral