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24.10.

2001

ECHELLE D’AUTONOMIE DE KATZ (A.D.L.)


(S’informer auprès de l’infirmière et de l’Aide-Soignante).

NOM : Prénom : Date de naissance :

ECHELLE A.D.L 1ère évaluation 2ème évaluation 3ème évaluation


(Aide-soignante Date : Date : Date :
Infirmière)
Score: Score: Score:
HYGIENE CORPORELLE
. autonomie 1 1 1

. aide ½ ½ ½

. dépendant(e) 0 0 0
HABILLAGE
. autonomie pour le choix des
vêtements et l’habillage 1 1 1

. autonomie pour le choix des


vêtements, l’habillage mais a ½ ½ ½
besoin d’aide pour se chausser

. dépendant(e) 0 0 0
ALLER AUX TOILETTES
. autonomie pour aller aux
toilettes, se déshabiller et se 1 1 1
rhabiller ensuite

. doit être accompagné(e) ou a ½ ½ ½


besoin d’aide pour se déshabil-
ler ou se rhabiller

. ne peut aller aux toilettes 0 0 0


seul(e)
LOCOMOTION
. autonomie 1 1 1

. a besoin d’aide ½ ½ ½

. grabataire 0 0 0
CONTINENCE
. continent(e) 1 1 1

. incontinence occasionnelle ½ ½ ½

. incontinent(e) 0 0 0
REPAS
. mange seul(e) 1 1 1

. aide pour couper la viande ou ½ ½ ½


peler les fruits

. dépendant(e) 0 0 0
TOTAL

Département de Gérontologie – Hôpital NORD – CEBAZAT – CHU CLERMONT-FERRAND.

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