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Hiponatremia Actualizado 03 de julio 2011 2:42:00 PM: hipotnica lquidos por va intravenosa aumenta el riesgo de hiponatremia isotnica en comparacin con lquidos por va intravenosa en el ensayo aleatorio de 125 nios en estado crtico (Acta Paediatr 2011 25 de febrero principios de lnea) actualizacin de la vista Mantenimiento IV con 0.9% en dextrosa al 5% puede reducir la incidencia de la hiponatremia en nios hospitalizados en comparacin con el 0,18% de solucin salina en de xtrosa al 5% de actualizacin (Pediatr Nephrol 2010 Nov) ver Reporte de un caso de hiponatremia postoperatoria y la parlisis ocular, debido a infarto de la hipfisis (BMJ 2011 17 de marzo), actualizacin de la vista Sumarios relacionados: Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) Informacin general (incluidos los cdigos ICD-9/-10) Descripcin: sodio plasmtico <135 mEq / L (135 mmol / L), los rangos de referencia pueden variar entre laboratorios (1) Cdigos ICD-9: 276,1 hyposmolality y / o hiponatremia Cdigos CIE-10: E87.1 hipo-osmolaridad y la hiponatremia Tipos: hipotnica (1) hipovolmico normovolmica hipervolemia isotnica (2,3) hipertnica (2,3) Quin es el ms afectado: comn, especialmente en los pacientes hospitalizados y ancianos (1) Incidencia / prevalencia hiponatremia es ms comn de electrolitos anormalidad en la prctica clnica (Am J Med 2006 Jul; 119 (7 Suppl 1): S30) 53% de los residentes de asilos con 1 episodio de la hiponatremia sobre la base de 12 meses de estudio longitudinal de 119 residentes de un hogar de ancianos de entre 60 a 103 aos Referencia - J Am Soc Geriatr 1995 Dec; 43 (12): 1410 Causas y factores de riesgo Causas: hipotnica hiponatremia (disminucin de la osmolaridad srica) isotnica hiponatremia (osmolaridad srica normal) hiponatremia hipertnica ("translocacin", el aumento de la osmolaridad srica)

Hiponatremia hipotnica:

hipovolmico (disminucin del volumen del lquido extracelular) (1 -3) la prdida renal de sodio diurticos diuresis osmtica (glucosa, urea, manitol) cetonuria bicarbonaturia acidosis tubular renal desequilibrio de la etapa de los vmitos insuficiencia suprarrenal Insuficiencia adrenocortical hemorragia suprarrenal tuberculosis adrenal (TB) nefropata perdedora de sal prdida de sal cerebral (CSW) sndrome clnico caracterizado por hiponatremia, naturesis excesivo (prdida renal de sal), deplecin de volumen y la respuesta clnica al volumen y la sustitucin de la sal condicin es diferente del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) y ocurre en pacientes con traumatismo craneoenceflico, el sistema nervioso central (SNC), la ciruga, el tumor o la meningitis CSW es la hiponatremia deplecin (poliuria con alto nivel de sodio en la ori na), mientras que el SIADH es la hiponatremia por dilucin Referencia - Turk Neurosurg 2010 Jan; 20 (1): 100 PDF, Biomed Pap Fac. Med. Univ. Palacky Olomouc checo Repblicas 2009 Sep; 153 (3): 219 PDF

la prdida de sodio extrarrenal prdidas drmicas (por ejemplo, la sudoracin o quemaduras) gastrointestinal (GI) las prdidas (por ejemplo, diarrea o vmitos) la prdida de sangre el secuestro de lquido ("tercer espacio") obstruccin intestinal pancreatitis peritonitis rabdomiolisis quemaduras hipervolemia (aumento del volumen extracelular) (1-3) la insuficiencia cardaca cirrosis sndrome nefrtico insuficiencia renal aguda o enfermedad renal crnica embarazo normovolmica (volumen del fluido extracelular esencialmente normal) (1-3) sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) causas principales son pulmonares malignos, y enfermedades del SNC SIADH es causa comn de hiponatremia en pacientes de edad avanzada sobre la base de dos estudios de cohortes revisin retrospectiva de 405 pacientes ambulatorios de la clnica geritrica 46 tenan hiponatremia, SIADH fue causa aparente en 27 Referencia - J Am Soc Geriatr 1996 Apr; 44 (4): 404 cohorte prospectiva de 172 pacientes> 65 aos ingresados en el hospital de rehabilitacin geritrica 43 pacientes tenan hiponatremia, SIADH se causa en el 22 Referencia - J Am Soc Geriatr 2001 Jun; 49 (6): 788, la correccin se puede encontrar en J Am

Soc Geriatr 2002 Jan; 50 (1): 204 hipotiroidismo intoxicacin de agua la administracin parenteral excesiva de lquido hipotnico primaria (psicgena) polidipsia (rin Int. 2009 Jul; 76 (2): 233) de agua dulce ahogamiento diluir la frmula infantil post-prostatectoma transuretral (absorcin masiva de soluciones de irrigacin que no contienen sodio - tal vez isotnica si el 5% de manitol se utiliza) enema de agua del grifo como causa de la hiponatremia se seala en el informe de caso (J Am Soc Geriatr 2008 Apr; 56 [Suppl 4]: S25, A22) aguda asociada con el ejercicio hiponatremia hipopituitarismo (deficiencia de glucocorticoides), debido al sndrome de Sheehan (panhipopituitarismo posparto) en el reporte de un caso (de rin Int. 2009 Aug; 76 (3): 351) los diurticos tipo tiazida disminucin de la ingesta de solutos cerveza potomana de t y tostadas dieta

medicamentos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) (J Am Acad enfermera Pract 2008 Jan; 20 (1): 47, Ann Pharmacother 2006 Sep; 40 (9): 1618) Reporte de un caso de hiponatremia inducida por flecainida se pueden encontrar en J Cardiovasc Electrofisiologa de octubre de 2009, 20 (10): 1170 Dos informes de casos de mirtazapina hiponatremia asociada profundas se pueden encontrar en Am J Geriatr Pharmacother junio 2008, 6 (2): 91 revisin de 17 casos de cisplatino inducida por prdida de sal renal se puede encontrar en el sur de Med J 2010 Aug; 103 (8): 793 Reporte de un caso de sodio-que pierde la nefropata por cisplatino se puede encontrar en J Oncol Apoyo 2008 Sep-Oct; 6 (7): 305 informes de casos de hiponatremia severa asociada con preeclampsia se puede encontrar en J Obstet Gynaecol 2009 Feb; 29 (2): 143

Hiponatremia isotnica: infusin isotnica (por ejemplo, glucosa o manitol) (3) pseudohiponatremia (3) laboratorio artefacto resultante de un aumento grave de los triglicridos en suero o protenas no debe ser visto cuando ms nuevo, especfico para el in se usan electrodos para medir el contenido de sodio en el suero (en sustitucin de viejos mtodos de fotometra de llama)

Hiponatremia hipertnica: infusin hipertnica (por ejem plo, glucosa o manitol) (3)

hiperglucemia - sodio srico disminuye en alrededor de 1,6 mEq / L (1,6 mmol / L) por cada aumento de la glucemia de 100 mg / dL (5,6 mmol / L) (N Engl J Med 1973 18 de octubre, 289 (16): 843)

Reporte de un caso de hiponatremia debido a la hiperglucemia asociada con la terapia de interfern alfa se pueden encontrar en el Acta Oncol 2009; 48 (1): 154

Comentarios de las causas de la hiponatremia: control del ejercicio por la hiponatremia asociada en corredores de maratn se puede encontrar en J Emerg Med 2001 Jul; 21 (1): 47 revisin de la hiponatremia inducida por drogas se pueden encontrar en Am J Kidney Dis 2008 Jul; 52 (1): 144 revisin de la literatura de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), la hiponatremia asociada se encuentra en J Am Acad enfermera Pract 2008 Jan; 20 (1): 47 revisin de los ISRS asociados a hiponatremia en los adultos mayores se encuentran en Ann Pharmacother 2006 Sep; 40 (9): 1618 revisin de la hiponatremia inducida por tiazidas pueden encontrar en J Clin Hipertensin (Greenwich) 2008 Jun; 10 (6): 477 revisin de la hiponatremia inducida por diurticos se pueden encontrar en Am J Nephrol 1999; 19 (4): 447 revisin de 129 casos de hiponatremia inducida por diurticos graves se pueden encontrar en el pecho febrero 1993, 103 (2): 601

Patognesis: exceso relativo de agua en comparacin con el sodio en el lquido extracelular (2) dilucional (hipotona) hiponatremia es causada por la retencin de agua (3) ms comnmente asociado con la excrecin renal alterada de agua y causada por el consumo excesivo de agua en minora de los casos a excepcin de la insuficiencia renal, las concentraciones plasmticas de arginina-vasopresina (hormona antidiurtica [ADH]) son anormalmente elevado (a pesar de hipotona) translocacin (hipertnica) los resultados de la hiponatremia cambio de lquido intracelular al espacio extracelular impulsado por solutos confinados al espacio extracelular (por ejemplo, glucosa o manitol hipertnico) (3) resultados hiponatremia isotnica de la retencin de lquidos isotnicos que no contienen sodio (por ejemplo, manitol isotnico) en el lquido extracelular (sin desplazamiento fluido transcelular ocurre) (3)

Factores de riesgo probables: Medicamentos: Inhibidores especficos de la recaptacin de serotonina (ISRS): 12% de los ancianos tratados con paroxetina desarrollar hiponatremia basado en el estudio de 75 hombres y mujeres de 63-90 aos de edad que fueron tratados con paroxetina durante 12 semanas para el episodio depresivo mayor los niveles plasmticos de sodio comprobado en las semanas 1, 2, 4, 6 y 12 9 pacientes (12%) desarrollaron hiponatremia (sodio plasmtico <135 mEq / L [135 mmol / L]), todos dentro de 2 semanas factores de riesgo de hiponatremia menor ndice de masa corporal (IMC) y el plasma ms bajo nivel basal de sodio (<138 mEq / L [138 mmol / L]) la mayora de los pacientes con hiponatremia permanecieron asintomticos Referencia - Arch Intern Med 2004 09 de febrero, 164 (3): 327

sertralina hiponatremia inducida inform, la hiponatremia se inform anteriormente con la fluoxetina (J Am Soc Geriatr 1998 Dec; 46 (12): 1582), el comentario se puede encontrar en J Am Soc Geriatr 1999 Oct; 47 (10): 1274 Reporte de un caso de hiponatremia con el uso de paroxetina se puede encontrar en J Am Fam Pract 2002 Junta Jan-Feb; 15 (1): 63 PDF Reporte de un caso de hiponatremia severa sintomtica con citalopram se puede encontrar en

la revista BMC Nephrol 2004 Jan 16; 5:02 de texto completo reboxetina (con un nuevo antidep resivo) se ha reportado que causa la hiponatremia, pero slo 1.3 casos reportados (N Engl J Med 2000 Jan 20; 342 (3): 215 Texto completo EBSCOhost) hiponatremia informado con los ISRS y la venlafaxina (Effexor) (prescriptor Carta del 2002 Jul; 9 (7): 38)

Otros medicamentos: hiponatremia se ha reportado con la carbamazepina y la oxcarbazepina factores de riesgo son la edad avanzada y el uso concomitante de diurticos 1% -2% la tasa de hiponatremia en nios Referencia - J Am Acad Nio Adolesc Psiquiatra 2006 Jul; 45 (7): 771 Reporte de un caso de hiponatremia severa con la teofilina y la aparicin de hiponatremia severa por separado con trimetoprim 6 meses ms tarde en el mismo paciente (Arch Intern Med 2001 22 de enero, 161 (2): 291) intranasal de desmopresina (DDAVP, DDVP, Minirin, Stimate spray nasal) no se indica para el tratamiento de la enuresis nocturna primaria y no debe utilizarse en pacientes con hiponatremia o la historia de la hiponatremia aumento del riesgo de hiponatremia grave (posiblemente dando lugar a convulsiones y la muerte) en ciertos pacientes (incluidos nios) tratados con desmopresina intranasal para la enuresis nocturna primaria tabletas de desmopresina debe interrumpirse durante enfermedades agudas que pueden conducir a lquidos y / o desequilibrio electroltico todas las formulaciones se debe utilizar con precaucin en pacientes con riesgo de intoxicacin por agua con hiponatremia Referencia - FDA MedWatch 2007 04 de diciembre

Iatrognica: La administracin parenteral lquido hipotn ico: hipotnica lquidos por va intravenosa asociados con un mayor riesgo de hiponatremia isotnica en comparacin con lquidos intravenosos en nios hospitalizados basado en la revisin sistemtica de estudios de 6 (2 ensayos aleatorios, un ensayo controlado, 3 estudios observacionales) y un ensayo aleatorio posterior en el meta-anlisis de cuatro estudios, hipotnica lquidos por va intravenosa asociados con un mayor riesgo de hyopnatremia odds-ratio de 17,22 (IC 95%: 8,67 a 34,2) Referencia - Arch Dis Nio 2006 Oct; 91 (10): 828 a texto completo, el comentario se puede encontrar en Evid base Nursing 2007 Apr; 10 (2): 59

hipotnica lquidos por va intravenosa aumenta el riesgo de hiponatremia isotnica en comparacin con lquidos por va intravenosa en el ensayo aleatorio de 125 nios en estado crtico (Acta Paediatr 2011 25 de febrero principios de lnea) la administracin de lquidos hipotnicos fue factor de riesgo ms importantes para la adquirida en el hospital hiponatremia basado en el estudio de 1.586 nios Referencia - Pediatra de mayo de 2004, 113 (5): 1279 Texto completo EBSCOhost de texto completo, el comentario se puede encontrar en Pediatra 2004 Nov; 114 (5): 1368, Pediatrics 2004 Dec; 114 (6): 1741 EBSCOhost texto completo, Pediatra 2005 Jan; 115 (1): 193 Texto completo EBSCOhost riesgo de hiponatremia sintomtica muy bajo, con una solucin de rehidratacin oral de

osmolaridad reducida sobre la base de cohorte de 53.280 pacientes ingresados en hospitales 1 de 2 en Bangladesh por diarrea acuosa sin complicaciones y se tratan con una solucin de rehidratacin oral de osmolaridad reducida 24 pacientes (0,045%) presentaron convulsiones o alteracin de la conciencia asociados con hiponatremia los 24 pacientes con hiponatremia sintomtica fueron <3 aos de edad, lo que representa 0,12% del total de pacientes con diarrea <3 aos de edad (NND 833) Referencia - JAMA 2006 02 de agosto, 296 (5): 567, el comentario se puede encontrar en la revista JAMA 2007 03 de enero, 297 (1): 41

Procedimientos mdicos: 7,5% de tasa de hiponatremia inform despus de la colonoscopia en la serie de 40 pacientes (Lancet 2001 27 de enero, 357 (9252): 282 Texto completo EBSCOhost), el comentario se puede encontrar en The Lancet 2001 Mayo 19, 357 (9268): 1621 Texto comp leto de EBSCOhost glicina hiponatremia inducida por hipoosmolar ve comnmente despus de la reseccin transuretral de la prstata o reseccin endometrial transcervical al campo operatorio regados con hipotona glicina, en series de casos de 18 pacientes, 4 tuvieron un paro respiratorio y muri, mientras que el tratamiento con cloruro de sodio hipertnico efectiva en 14 (Arco Interno Med 1997 Jan 27; 157 (2): 223) angiografa con fluorescena utilizados en muchas enfermedades de los ojos incluyendo la degeneracin macular relacionada con la edad, los pacientes suelen instruy a consumir grandes cantidades de lquido; reporte de un caso de hiponatremia despus de la angiografa con fluorescena se puede encontrar en J Am Soc Geriatr de mayo de 2006; 54 (5): 872 Texto completo EBSCOhost El ejercicio de resistencia (maratn): hiponatremia comunes en los corredores de maratn no de lite basado en el estudio de 488 corredores del maratn de Boston en 2002 que proporcion la muestra de sangre en lnea de meta 13% tenan hiponatremia (sodio srico <135 mmol / L [135 mEq / L]), 0,6% tenan hiponatremia crtica (sodio srico <120 mmol / L [120 mEq / L]) factores de riesgo de hiponatremia en el anlisis multivariante fueron el aumento de peso durante la carrera, el tiempo de funcionamiento> 4 horas, y los extremos del ndice de masa corporal (IMC) Referencia - N Engl J Med 2005 14 de abril, 352 (15): 1550 Texto completo de EBSCOhost, editorial se puede encontrar en N Engl J Med 2005 14 de abril, 352 (15): 1516 EBSCOhost texto completo, los comentarios se pueden encontrar en N Engl J Med 2005 Jul 28; 353 (4): 427 Texto completo EBSCOhost Reporte de un caso de hiponatremia aguda de esfuerzo se pueden encontrar en Phys. Sportsmed 2000 Sep; 28 (9): 61, editorial se puede encontrar en Phys. Sportsmed 2000 Sep; 28 (9), 71, comentario considerable se puede encontrar en Phys. Sportsmed 2001 Jul; 29 (7): 21

Complicaciones y Condiciones Asociadas Complicaciones: hiponatremia puede resultar en (1) edema cerebral convulsiones coma herniacin cerebral, paro respiratorio y la muerte

serie de casos de 14 individuos que desarrollaron encefalopata hiponatremia despus de ejecutar el Maratn de Londres 2003 se puede encontrar en (JR Soc Med 2006 Jul; 99 (7): 363 Texto completo EBSCOhost texto completo)

correccin rpida de la hiponatremia puede resultar en el sndrome de desmielinizacin osmtica (mielinolisis central pontina) lesin neurolgica ocurre tpicamente 2 -6 das despus de la correccin de la concentracin srica de sodio y es irreversible (1) Los sntomas pueden incluir disartria, disfagia, paraparesia espstica, letargia, convulsiones y coma, y puede progresar a la muerte (1) reposicin de volumen, el reemplazo de cortisol, o la suspensin de las tiazidas o DDAVP puede conducir a la disminucin repentina de la secrecin del sistema nervioso central de la hormona antidiurtica, lo que resulta en aumento de la diuresis de agua y rpido aumento de los niveles sricos de sodio ("autocorreccin") (2) Presentacin de un caso de sndrome de desmielinizacin osmtica se puede encontrar en British Medical Journal 2005 08 de octubre, 331 (7520): 825 serie de casos de siete individuos con un historial de uso de esteroides anti-inflamatorio que desarrollaron edema pulmonar no cardiognico (SDRA) en asociacin con la encefalopata hiponatremia despus de correr maratones se pueden encontrar en Ann Intern Med 2000 02 de mayo, 132 (9): 711 diuresis osmtica de la correccin rpida de hiponatremia severa despus de la inyeccin de colorante en el informe de caso (Mayo Clin Proc 2007 Mar; 82 (3): 384 Texto completo EBSCOhost)

Historia La principal preocupacin de (CC): hiponatremia leve (sodio plasmtico 130-135 mEq / L [130 a 135 mmol / L]) suele ser asintomtica (1) sntomas en sodio plasmtico 125-130 mEq / L (125 a 130 mmol / L) pueden incluir: (1) nusea malestar sntomas en sodio plasmtico <115 a 120 mEq / L (115 a 120 mmol / L) pueden incluir: (1) dolor de cabeza letargo inquietud debilidad desorientacin Los sntomas de hiponatremia grave de aparicin rpida o puede incluir (1) convulsiones coma paro respiratorio Los sntomas ms prominentes con grandes disminuciones o rpida de la concentracin srica de sodio (3)

Medicamentos historia: numerosos medicamentos se han asociado con hiponatremia (a menudo debido al sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica [SIADH]) diurticos los antidepresivos los antipsicticos

anticonvulsivos quimioterapia Los antecedentes mdicos (PMH): la historia de insuficiencia suprarrenal (insuficiencia suprarrenal, la tuberculosis suprarrenal) historia de trauma en la cabeza, el sistema nervioso central (SNC), la ciruga, el tumor o meningitis (prdida de sal cerebral) antecedentes de enfermedad gastrointestinal causando diarrea o v mitos graves condicin que predispone a la retencin de fluidos / aumento de volumen extracelular incluyendo la obstruccin intestinal, pancreatitis, rabdomiolisis, insuficiencia cardiaca, cirrosis, enfermedad renal o el embarazo pulmonar maligna, o enfermedad del SNC que predisponen al sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) hipopituitarismo o hipotiroidismo Fsico Fsico general: pulso (estado del volumen) (1) postural presin arterial (el estado del volumen) (1) La piel: turgencia de la piel (estado del volumen) (1) Cuello: la presin venosa yugular (estado del volumen) (1) Extremidades: edema con fvea (estado del volumen) (1) Neuro: alteracin del estado mental (1) letargo (3) disminucin de los reflejos (3) Diagnstico Hacer el diagnstico: sodio plasmtico <135 mEq / L (135 mmol / L) (1) confirmar si la tonicidad claro etiologa (la osmolaridad del suero normal de 280-295 mOsm / kg H2O) (2) Descartar: un error de laboratorio (variacin de hasta 5 mEq / L [5 mmol / L] considerado dentro de los lmites normales) (1) pseudohiponatremia (1,3) laboratorio artefacto resultante de un aumento grave de los triglicridos en suero o protenas no debe ser visto cuando ms nuevo, especfico para el in se usan electrodos para medir el contenido de sodio en el suero (en sustitucin de viejos mtodos de fotometra de llama) Pruebas a considerar: las pruebas iniciales a considerar (1) repetir niveles sricos de sodio para confirmar el valor (la variacin de hasta 5 mEq / L [5 mmol / L] considerado dentro de los lmites normales) orina "de sodio in situ" la concentracin plasmticas de glucosa y lpidos plasma y la osmolaridad urinaria la creatinina srica pruebas para causas especficas (1) funcin de la tiroides plasmticos de cortisol basal y 30-60 minutos despus de cosintropina (hormona sinttica adrenocorticotropina) para la prueba de la insuficiencia suprarrenal radiografa de trax, especialmente si la hiponatremia normovolmica tomografa computarizada o una resonancia magntica de la cabeza y el trax, como se indica

Resultados de las causas comunes de hiponatremia hipotnica: polidipsia psicgena - osmolaridad urinaria <150 mmol / kg enfermedad renal primaria - de la funcin renal, la osmolaridad urinaria> 150 mmol / kg volumen mediada por la secrecin de vasopresina - edema o deplecin de volumen (disminucin del volumen arterial efectivo), con funcin renal normal, la osmolaridad urinaria> 150 mmol / kg consideraciones adicionales si normovolmica, funcin renal normal, osmolalidad urinaria> 150 mmol / kg insuficiencia suprarrenal o de la tiroides resto osmostato si es capaz de diluir en respuesta a la carga de agua sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) si no se puede diluir en respuesta a la carga de agua Exmenes de sangre: Niveles sricos de sodio: para estimar el dficit de sodio corporal total (3) Dficit de sodio [en mEq] = (sodio de suero normal [en mEq / L] - mide el sodio en suero [en mEq / L]) x agua corporal total [en L] el agua corporal total (en L) = peso (en kg) x edad / sexo-especficas fraccin del peso corporal 0,6 en nios y adultos no ancianos hombres 0,5 en las mujeres adultas que no son ancianos y hombres de edad avanzada 0,45 en mujeres de edad avanzada cada 100 mg / dL (5,6 mmol / L) de la concentracin de glucosa en suero disminuye el sodio srico de 1,6 mEq / L (1,6 mmol / L) (N Engl J Med 1973 18 de octubre, 289 (16): 843) factor de correccin alternativa de sodio en el suero se recomienda con hiperglucemia grave (grado C recomendacin [que carecen de evidencia directa]) basado en pequeas series de casos de diagnstico 6 voluntarios sanos recibieron somatostatina y altas dosis de infusin de glucosa para lograr la glucosa plasmtica> 600 mg / dL (33,3 mmol / L), seguido de infusin de insulina para normalizar la glucemia (niveles sricos de sodio y de glucosa en plasma comprueba cada 10 minutos) disminucin del sodio srico medido visto por 100 la elevacin de glucosa en mg / dL (5,55 mmol / L) 1,6 mEq / L (1,6 mmol / L) para la glucosa en suero <400 mg / dL (22,2 mmol / L) 4 mEq / L (4 mmol / L) de la glucemia> 440 mg / dL (24,4 mmol / L) Referencia - Am J Med 1999 Apr; 106 (4): 399, el comentario se puede encontrar en Am Fam Physician 1999 15 de octubre, 60 (6): 1821, Am J Med 2000 Feb; 108 (2): 180 Osmolaridad srica: suero normal de osmolaridad 280-295 mOsm / kg H2O (2) Estudios de orina: Sodio en la orina: urinaria de sodio - til si el volumen de difcil evaluar el estado (1) hiponatremia por dilucin por lo general asociados con el sodio urinario> 30 mEq / L (30 mmol / L) deplecin de volumen extracelular asociada con el sodio urinario <30 mEq / L (30 mmol / L), menos que la fuente renal interpretacin del 'spot' la concentracin de sodio por orina estado del volumen (1) estado del volumen hipovolmico de sodio en orina <30 mmol / L (30 mEq / L) indica una prdida extrarrenal (puede ser mayor si se administra solucin salina IV ya), como prdidas de piel (sudor, quemaduras) prdidas gastrointestinales (vmitos, diarrea) pancreatitis sodio en orina> 30 mmol / L (30 mEq / L) indica una prdida renal, tales como

diurticos nefropata perdedora de sal sal cerebral perder dficit de mineralocorticoides (insuficiencia corticosuprarrenal) estado del volumen hipervolmica de sodio urinario <30 mmol / L (30 mEq / L) pueden indicar la insuficiencia cardaca cirrosis con ascitis sndrome nefrtico sodio en orina> 30 mmol / L (30 mEq / L) indica que la enfermedad renal crnica estado del volumen normovolmica (sodio en orina> 30 mmol / L [30 mEq / L], pero puede ser menor si sal en la dieta restringida) puede indicar hipotiroidismo hipopituitarismo (deficiencia de glucocorticoides) sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) - diagnstico basado en osmolaridad plasmtica <270 mOsm / kg urinaria inapropiadamente alta osmolaridad (> 100 mOsm / kg) el diagnstico de hipotiroidismo y deficiencia de glucocorticoides han sido excluidos en el paciente normovolmica intoxicacin de agua polidipsia primaria administracin parenteral excesiva de lquidos hipotnicos post-prostatectoma transuretral (puede ser isotnica) Osmolalidad urinaria: osmolaridad urinaria inapropiadamente alta (> 100 mOsm / kg H2O) normalmente se asocia con SIADH y prdida de sal cerebral (2)

Pronstico Pronstico: hiponatremia al ingreso o durante la hospitalizacin asociada con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria sobre la base de cohorte de 53.236 pacientes adultos ingresados en el hospital para que los datos sobre las concentraciones de sodio en el suero de admisin estn disponibles 37.9% tenan hiponatremia al ingreso y el 38,2% desarroll hiponatremia durante la hospitalizacin hiponatremia asociada con un aumento en la mortalidad hospitalaria para presentar hiponatremia al ingreso, razn de probabilidad ajustada (OR ajustado) 1,52 (IC 95% 1.36-1.69) adquirida en el hospital de la hiponatremia, OR ajustado de 1,66 (IC 95%: 1,39 a 1,98) Referencia - Arch Intern Med 2010 08 de febrero, 170 (3): 294 hiponatremia (sobre la admisin o durante la hospitalizacin) asociada con una mayor duracin de la estancia en pacientes ancianos hospitalizados sobre la base de cohorte de 103 pacientes (edad media 82 aos) ingresadosen salas de geriatra 19 (18%) tenan hiponatremia al ingreso, 24 (23%) desarrollaron hiponatremia durante el ingreso 66 (65%) volvi a la residencia anterior, es menos probable en los pacientes con mayor disminucin del sodio srico (p <0,001) Referencia - Arch Gerontol Geriatr 2007 Nov-Dec; 45 (3): 253 mayor morbilidad y mortalidad comn en pacientes con hiponatremia crnica, sintomtica (sodio <130 mEq / L [130 mmol / L])

basado en el estudio de cohorte prospectivo pequeo 53 mujeres posmenopusicas con hiponatremia crnica, sintomtica (sodio plasmtico crnica <130 mEq / L [130 mmol / L] con el centro de las manifestaciones del sistema nervioso) seguidos durante un ao muerte o morbilidad grave se produjo en 44 (83%) de los pacientes los resultados no se correlacionan con el nivel inicial de sodio en el plasma o la tasa de correccin Referencia - JAMA 1999 23 al 30 06, 281 (24): 2299 a texto completo, los comentarios se pueden encontrar en JAMA 1999 diciembre 22-29, 282 (24): 2298 la hipoxia parece ser causa de dao cerebral en la hiponatremia, pacientes con dao cerebral todos tenan la hipoxia (editorial en JAMA 1999 06 23 al 30, 281 (24): 2342) Tratamiento Descripcin del tratamiento: hiponatremia aguda (<48 horas) (2) hipovolmico hiponatremia detener cualquier diurticos deplecin de volumen correcto con IV isotnica (0,9%) de solucin salina si los sntomas graves IV hipertnica (3%) de solucin salina no utilizar furosemida hasta el estado del volumen corregido hiponatremia normovolmica aguda los pacientes sintomticos necesitan una correccin rpida del sodio por lo general los sntomas si de sodio <120 mmol / L (120 mEq / L) la restriccin de lquidos ( 1 L / da) controlar la produccin de orina para el sndrome agudo de los sntomas de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) IV hipertnica (3%) de solucin salina si se presentan sntomas severos y la aparicin de <48 horas furosemida 20-40 mg IV dado con la solucin salina hipertnica puede limitar el tratamiento inducida por la expansin del volumen del lquido extracelular (nivel 3 [falta directa] pruebas) monitorear los niveles de sodio cada 2 horas durante el tratamiento agudo dejar de solucin salina hipertnica para cualquiera de los sntomas se resolvieron de sodio 120 mmol / L (120 mEq / L) los niveles de sodio se han incrementado en 18 mmol / L (18 mEq / L) de aguda asociada con el ejercicio hiponatremia si el deterioro neurolgico comenzar la solucin salina hipertnica a la espera de los niveles de sodio continuar hasta el sodio 125 mmol / L (125 mEq / L) o los sntomas se resuelven si se presentan sntomas inespecficos, como debilidad, dolor de cabeza o mareos comprobar niveles sricos de sodio si la solucin salina hipertnica de sodio 125 mmol / L (125 mEq / L) crnica hiponatremia (> 48 horas) correccin demasiado rpida puede causar el sndrome de desmielinizacin osmtica limitar las tasas de correccin a <10 mmol / L (10 mEq / L) en 24 horas y <18 mmol / L (18 mEq / L) en 48 horas (2) hipovolmico hiponatremia (2) detener cualquier diurticos deplecin de volumen correcto con IV isotnica (0,9%) de solucin salina continuar hasta que la presin arterial y el paciente ha restaurado euvolemia clnica hidrocortisona o fludrocortisona para la insuficiencia suprarrenal primaria hiponatremia normovolmica (1)

para el SIADH suspenda los medicamentos conocidos por causar SIADH la restriccin de lquidos ( 1 L / da) es la terapia inicial restriccin de sal no es necesario si no hay mejora despus de varios das de restricciones de lquidos reconsiderar el diagnstico demeclociclina 600-1.200 mg / da en dosis divididas, si no responden a la restriccin de lquidos para la deficiencia de glucocorticoides dar suplementos de glucocorticoides Si hay sntomas neurolgicos presentes cuidadosamente el tratamiento de la hiponatremia con solucin salina monitorear los niveles de sodio de cerca para evitar la sobrecorreccin hipervolmica hiponatremia (1) tratar la enfermedad subyacente restringir el sodio en la dieta diurticos los diurticos de asa para la insuficiencia cardaca combinacin diurtico ahorrador de potasio (espironolactona) con diurticos de asa para la cirrosis con ascitis arginina antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanes) parecen correctos los niveles sricos de sodio en pacientes con hiponatremia normovolmica o hipervolemia (nivel 3 [falta directa] pruebas) tolvaptn (Samsca) 15 mg / da por va oral, puede ajustarse en intervalos de 24 horas hasta 60 mg / da conivaptan (Vaprisol) 20 mg IV durante 30 minutos, luego 20 mg / da de forma continua durante 2-4 das fludrocortisona informado para el tratamiento de la hiponatremia con eficacia debido a la sal cerebral perdiendo basado en informes de casos mltiples (nivel 3 [falta directa] pruebas) Lquidos y electrolitos: la restriccin de lquidos 1 L / da es el enfoque inicial estndar para el tratamiento de la hiponatremia asintomtica crnica <130 mEq / L (130 mmol / L) (1) para estimar el efecto de una L de cualquier infusin de solucin salina en el sodio srico (3) cambios en el sodio srico = (concentracin de la infusin de sodio [mmol / L] - concentracin srica de sodio [mmol / L]) / (agua corporal total + 1) las concentraciones de sodio de varias infusiones 5% de cloruro de sodio en el agua = 855 mmol / L 3% de cloruro de sodio en agua = 513 mmol / L 0,9% de cloruro de sodio en el agua = 154 mmol / L Solucin de Ringer lactato = 130 mmol / L 0,45% de cloruro de sodio en el agua = 77 mmol / L 0,2% de cloruro de sodio al 5% de dextrosa en agua = 34 mmol / L Dextrosa al 5% en agua = 0 mmol / L el agua corporal total (en L) = peso (en kg) x edad / sexo-especficas fraccin del peso corporal 0,6 en nios y adultos no ancianos hombres 0,5 en las mujeres adultas que no son ancianos y hombres de edad avanzada 0,45 en mujeres de edad avanzada para los pacientes asintomticos con hiponatremia crnica, el nivel de sodio en suero debera aumentar en un (2) no ms de 10-12 mmol / L durante las primeras 24 horas de tratamiento <18 mmol / L en 48 horas Si el sodio srico est aumentando muy rpidamente, tenga en cuenta Dextrosa al 5% se puede administrar solo o en combinacin con desmopresina para tratar la

correccin excesiva de sodio en el suero (Kidney Int. 2009 Sep; 76 (6): 587) desmopresina informaron a detener efectivamente sobrecorreccin inadvertida de hiponatremia (nivel 3 [falta directa] pruebas) sobre la base de series de casos 6 pacientes recibieron desmopresina despus de sodio en el suero aument en un 12 mmol / L en 24 horas y 14 pacientes recibieron desmopresina profilctica (los pacientes recibieron dosis de 1.5 DDAVP administrada en 1-2 mcg IV o subcutnea) la concentracin plasmtica de sodio disminuy 2.9 mmol / L en 14 de los 20 pacientes (incluyendo los 6 que haba superado la tasa de correccin recomendada) Referencia - Clin J Am Soc Nephrol 2008 Mar; 3 (2): 331 a texto completo Medicamentos: Diurticos: diurtico de asa (por ejemplo, furosemida) con una infusin de solucin salina hipertnica sugiere para mejorar la depuracin de agua libre, pero es necesario tener cuidado ya que puede causar un aumento de sodio demasiado rpido (1) diuresis furosemida con reposicin de electrolitos para corregir la hiponatremia reportado ms de 6-8 horas en el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) (nivel 3 [falta directa] pruebas) basado en una serie de casos de 5 hiponatremia (sodio srico <125 mEq / L [125 mmol / L]) de los pacientes con SIADH los pacientes permanecieron en posicin supina durante 8-10 horas (excepto durante la miccin) pequeas cantidades de agua, pero la comida no, se ingiere furosemida 1 mg / kg IV una dosis inicial y repetir segn sea necesario para obtener un balance hdrico negativo sodio y potasio reemplazado con solucin salina y adecuada de cloruro de potasio al 3% hiponatremia corregida en todos los pacientes en las 6-8 horas Referencia - Ann Intern Med 1973 Jun; 78 (6): 870 Texto completo EBSCOhost solucin salina hipertnica ms furosemida mostrado eficaz en el informe de caso (nivel 3 [falta directa] pruebas) sobre la base de paciente con lesin SIADH la cabeza despus de el xito del tratamiento reportados con solucin salina al 2,5% y mg de furosemida 250 (dosis repetidas 2 horas ms tarde) Referencia - No Shinkei Geka 1984 Apr; 12 (5): 651 Demeclociclina: demeclociclina (1) 600-1.200 mg / da en 3 4 dosis divididas inhibe la accin de la vasopresina arginina en el conducto de recogida de los riones indicado para la hiponatremia crnica asintomtica por SIADH, si no responde a la restriccin de lquidos solos demeclociclina inform a ser superior a la de litio para el tratamiento de las enfermedades crnicas SIADH (nivel 3 [falta directa] pruebas) basado en pequeas series de casos 10 pacientes con SIADH pesar de una restriccin severa de agua fueron tratados con demeclociclina 600-1.200 mg / da niveles sricos de sodio restaurado en el sentido de 139 mEq / L (139 mmol / L) en todos los pacientes dentro de 5-14 das carbonato de litio 900 mg / da no fue efectivo en 3 pacientes y se asocia con el centro de los efectos adversos del sistema nervioso en dos de estos pacientes Referencia - N Engl J Med 1978 26 de enero, 298 (4): 173 demeclociclina no ha demostrado ser eficaz para la polidipsia-hiponatremia en pacientes con el sndrome de la psicosis demeclociclina puede no ser eficaz para el tratamiento de polidipsia-hiponatremia en pacientes

con esquizofrenia (nivel 3 [falta directa] pruebas) sobre la base de pequeo ensayo aleatorizado y cruzado 9 pacientes hospitalizados con enfermedad mental crnica (8 con la esquizofrenia y un trastorno esquizoafectivo) y documentada historia de la polidipsia que resulta en la hiponatremia crnica, episdica (sodio srico <135 mEq / L [135 mmol / L]) fueron asignados al azar a demeclociclina frente a placebo durante 3 semanas y luego se cruzaron al tratamiento alternativo durante la fase activa de los pacientes recibieron 300 mg 2 veces al da durante 7 das demeclociclina, 3 veces al da durante 7 das, luego 4 veces al da durante 7 das demeclociclina comparar frente a placebo, no se encontraron diferencias significativas en nmero de episodios de hiponatremia severa (sodio srico <125 mEq / L [125 mmol / L]) nmero total de episodios de hiponatremia sin eventos adversos relacionados con la demeclociclina inform Referencia - Biol Psychiatry 1991 15 de agosto, 30 (4): 417 demeclociclina asociados con pequeas mejoras en los niveles de sodio srico en pacientes con antecedentes de psicosis y polidipsia-hiponatremia sndrome (nivel 3 [falta directa] pruebas) basado en pequeas series de casos sin resultados clnicos 8 pacientes con historia de psicosis y el sndrome de polidipsia-hiponatremia recibieron tratamiento con demeclociclina tendencia hacia la mejora en el sodio srico de lnea de base promedio 132,6 mEq / L (132,6 mmol / L) a 134,8 mEq / L (134,8 mmol / L) (p = 0,08) Referencia - Psychiatr Q 1988 Primavera, 59 (1): 62 serie de casos de 8 pacientes con esquizofrenia tratados con hiponatremia y demeclociclina se pueden encontrar en Biol Psychiatry 1985 Nov; 20 (11): 1149 Reporte de un caso de daos irreversibles demeclociclina nefrotoxicidad inducida durante el tratamiento de la hiponatremia se puede encontrar en Age Ageing 2002 Mar; 31 (2): 151 revisiones de la terapia para la hiponatremia demeclociclina se puede encontrar en Ann Intern Med 1977 Jan; 86 (1): 113 Lancet 1976 25 de diciembre, 2 (8000): 1414 Ann Intern Med 1975 Nov; 83 (5): 654 N Engl J Med 1975 30 de octubre, 293 (18): 915 Arginina antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanes): vaptanes inhibir la accin de la hormona antidiurtica (ADH) en el rin como resultado de la diuresis de agua sin solutos (acuaresis) (Am J Med 2007 Nov; 120 (11 Suppl 1): S1) indicado para la hiponatremia normovolmica o hipervolemia (por ejemplo el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), insuficiencia cardaca o cirrosis con ascitis), pero el papel en la hiponatremia hipovolmico no se ha establecido (Am J Med 2007 Nov; 120 (11 Suppl 1): S1) vaptanes parecen corregir los niveles de sodio srico en los pacientes con hiponatremia normovolmica o hipervolemia (nivel 3 [falta directa] pruebas) basado en la revisin sistemtica de ensayos clnicos sin resultados revisin sistemtica de 15 ensayos que compararon la vaptanes con o sin la restriccin de lquidos en comparacin con placebo o ningn tratamiento para la hiponatremia normovolmica o hipervolemia respuesta temprana se define como la normalizacin de la concentracin srica de sodio o el aumento en el nivel de sodio en suero 6.5 mmol / L (5.6 mEq / L) 3-7 das despus de iniciar la terapia vaptanes asociados con aumento de la respuesta temprana en el anlisis de 11 ensayos con 1.125 pacientes, los resultados limitados por la heterogeneidad (p = 0,01) riesgo relativo (RR) 3,15 (IC 95%: 2,27 a 4,37) NNT 2.5 asumir la respuesta temprana en el 17,4% de los controles

ms rpido aumento en los niveles de sodio srico en los anlisis de 13 ensayos con 1.119 pacientes diferencia de medias ponderada 5,27 mmol / L (5,27 mEq / L) (95% CI 4,27-6,26 mmol / L [4.27 a 6.26 mEq / L]) resultados limitados por la heterogeneidad (p <0,001) aumento del riesgo de correccin rpida de sodio en el anlisis de ocho estudios con 1.060 pacientes RR 2,52 (IC 95% 1.26-5.08) NND 12-192 asumir la correccin de sodio rpido en el 2% de los controles no hubo diferencias significativas en la incidencia de eventos adversos y la hipernatremia Referencia - Am J Kidney Dis 2010 Aug; 56 (2): 325 comentario sugiere el papel de vaptanes en la insuficiencia cardaca puede ser la hiponatremia asociada se limita a pacientes que no responden a los diurticos de asa (Am J Med 2010 Aug; 123 (8): e5) revisiones de vaptanes para la hiponatremia se puede encontrar en Lancet 2008 May 10; 371 (9624): 1624 Del corazn no Ap 2009 Jun; 14 (2): 75 EBSCOhost texto completo de redaccin, se pueden encontrar en el Corazn de Falla Ap 2009 Jun; 14 (2): 87 Texto completo de EBSCOhost Celular Mol Life Sci. 2006 Aug; 63 (15): 1766 Texto completo de EBSCOhost Semin Nephrol de mayo de 2006, 26 (3): 234 Rin Int 2006 Jun; 69 (12): 2124 Texto completo de EBSCOhost Tolvaptn (Samsca): orales V2 antagonista de los receptores que produce prdida de agua libre de electrolitos (acuaresis) a travs de la inhibicin de la vasopresina en la nefrona distal (JAMA 2007 Mar 28; 297 (12): 1332) tolvaptn aprobado por la FDA para el tratamiento en el hospital de la hiponatremia (FDA 2009 Comunicado de Prensa 22 de mayo) tolvaptn aprobado por la FDA en forma oral durante normovolmica clnicamente significativo e hiponatremia hipervolmica hiponatremia clnicamente significativa considera srica de sodio <125 mEq / L (125 mmol / L) o sintomticos y resistentes a la correccin con la restriccin de lquidos tolvaptn no est indicado para pacientes que requieren tratamiento urgente o con graves secuelas neurolgicas tolvaptn debe iniciarse y reiniciarse slo en el hospital donde se pueda vigilar de cerca el sodio srico Referencia - Medical News Today 2009 22 de mayo tolvaptn dosis inicialmente 15 mg / da por va oral puede aumentar a 30 mg / da despus de 24 horas dosis mxima 60 mg / da se valora a intervalos 24 horas controlar la concentracin de sodio y el estado del volumen No restringir lquidos durante las primeras 24 horas de terapia con el fin de evitar la correccin demasiado rpida del sodio srico De referencia - Informacin Samsca prescripcin tolvaptn parece normalizar y mantener los niveles sricos de sodio en proporcin significativa de pacientes con hiponatremia normovolmica o hipervolemia (nivel 3 [falta directa] pruebas) sobre la base de dos ensayos aleatorios (Estudio de niveles ascendentes de tolvaptan en hiponatremia 1 y 2 [SALT-1 y -2]), con altas tasas de abandono y sin resultados clnicos 448 pacientes 18 aos con hiponatremia normovolmica o hipervolemia (sodio srico <135 mmol / L [135 mEq / L]) en 42 sitios en los Estados Unidos y 50 pases asignados al azar a 15 mg por va oral de tolvaptan una vez al da frente a placebo para un mximo de 30 das etiologa de la hiponatremia incluyen la insuficiencia cardiaca, cirrosis o SIADH (excluidas otras

causas) tolvaptn dosis ajustada a un mximo de 60 mg / da 61/205 (30%) pacientes en el estudio SALT-1 y 62/243 (26%) en SALT-2 prueba se retir comparar tolvaptn frente a placebo (SALT-1, SALT-2, p <0,001 para todos)

roportion of patients with normal sodium (> 135 mmol/L [135 mEq/L]):

SALT-1

SALT-2

After 4 days of treatment

40% vs. 13% (NNT 4)

55% vs. 11% (NNT 4)

After 30 days of treatment

53% vs. 25% (NNT 4)

58% vs. 25% (NNT 3)

Abbreviations: SALT-1/SALT-2, Study of Ascending Levels of Tolvaptan in Hyponatremia 1 and 2.

Proportion of patients still with marked hyponatremia (sodium < 130 mmol/L [130 mEq/L]):

SALT-1

SALT-2

After 4 days of treatment

13% vs. 49% (NNT 3)

10% vs. 40% (NNT 4)

After 30 days of treatment

7% vs. 35% (NNT 4)

15% vs. 32% (NNT 6)

Abbreviations: SALT-1/SALT-2, Study of Ascending Levels of Tolvaptan in Hyponatremia 1 and 2.

no significant differences in incidence of serious adverse events no hubo diferencias significativas en la incidencia de eventos adversos graves Referencia - Estudio de niveles ascendentes de tolvaptan en hiponatremia (SALT y los -1 ensayos -2) N Engl J Med 2006 Nov 16; 355 (20): 2099 Texto EBSCOhost completa de texto completo, editorial se puede encontrar en N Engl J Med 2006 16 de noviembre, 355 (20): 2146 EBSCOhost texto completo de los comentarios, se puede encontrar en N Engl J Med 2007 01

de marzo, 356 (9): 961 Texto completo EBSCOhost uso a largo plazo de tolvaptn aparece para corregir la hiponatremia y mantener los niveles sricos de sodio en nmero significativo de pacientes con hiponatremia normovolmica o hipervolemia (nivel 3 [falta directa] pruebas) basado en el estudio de cohortes (extensin abierta de los ensayos SALT), sin resultados clnicos estudio de 111 pacientes (38 de SALT-1 y el 73 de SALT-2) matriculados para recibir tolvaptn tableta oral diaria seguimiento medio de 1,9 aos con una exposicin total de 77.369 pacientes -da (212 pacientes-ao) poblacin de estudio al inicio del estudio igualmente equilibrada entre las personas con leve (sodio srico 130-135 mmol / L) y marcada (<130 mmol / L) hiponatremia, y los que tienen euvolemia e hipervolemia dosis mxima de tolvaptn fue de 60 mg una vez al da, dosis media utilizada de 30 mg / da 64 (58%) de los pacientes que no completaron la totalidad de 4 aos de seguimiento, con la mitad de la interrupcin del estudio debido a eventos adversos o la muerte significa que el sodio srico aument de 130,8 mEq / L (130,8 mmol / L) y> 135 mEq / L (135 mmol / L) en todo el perodo de observacin (p <0,001 y la mayora de los puntos de observacin) resultado similar para los pacientes con insuficiencia cardiaca y SIADH, pero la tendencia a la baja de los niveles finales de sodio en suero observada en los pacientes con cir rosis > 60% de los pacientes con hiponatremia leve y el 45% de los pacientes con hiponatremia marcada tenan niveles normales de sodio en el suero en la semana 4 Referencia - Evaluacin de la seguridad y de sodio a largo plazo con tolvaptn hiponatremia (agua salada) juicio (J Am Soc Nephrol 2010 abr 21 (4): 705) tolvaptn puede corregir los niveles de sodio srico en los pacientes esquizofrnicos con idioptica hiponatremia (nivel 3 [falta directa] pruebas) sobre la base de pequeo ensayo aleatorizado sin resultados clnicos 19 pacientes con esquizofrenia y la hiponatremia idioptica fueron asignados al azar a tolvaptn frente a placebo durante 30 das pacientes con reconocida causas mdicas de la hiponatremia excluidos del estudio tolvaptn ajustarse a un mximo de 60 mg / da tolvaptn asociados con un aumento de los niveles de sodio srico en el da 4 (p <0,0055) y el da 30 (p <0,0001) Referencia - Biol Psychiatry 2008 Dec 15; 64 (12): 1097 revisiones de tolvaptn de la hiponatremia se puede encontrar en Hoy en da las drogas (Barc) 2010 Mar; 46 (3): 163 Opin experto Pharmacother 2010 Mar; 11 (4): 637 (tolvaptn para el tratamiento de la hiponatremia asociada con los trastornos psicticos) Med Lett Drogas No 2009 Nov 30; 51 (1326): 95 J Clin Pharmacol 2007 Dec; 47 (12): 1498 Am J Kidney Dis 2007 Aug; 50 (2): 184 Cardiovasc Drogas Ap primavera de 2007; 25 (1): 1 texto completo de EBSCOhost Conivaptan (Vaprisol): V1a/V2 selectivo antagonista de los receptores aprobados por la FDA en forma IV de hiponatremia normovolmica y la hiponatremia hipervolmica dosis de carga inicial de 20 mg IV durante 30 minutos seguir con infusin continua de 20 mg IV ms de 24 horas durante 2-4 das si no el sodio srico aumentan a ritmo deseado, puede aumentar a 40 mg / da en infusin continua administrado por la adicin de concentrado de clorhidrato de conivaptn (20 mg / 4 ml) de solucin de dextrosa al 5% para inyeccin vigila los signos vitales, niveles sricos de sodio, y neurolgicas y el estado del volumen

contraindicado (debido a las interacciones medicamentosas) con inhibidores potentes de CYP3A4, antifngicos azlicos, claritromicina, indinavir y ritonavir, vigilando de cerca con o evitar el uso de sustratos del CYP3A4, amlodipino, las estatinas y midazolam efectos adversos comunes incluyen reacciones a la infusin del sitio, hipopotasemia, dolor de cabeza y edema perifrico oral o conivaptn IV aumenta los niveles sricos de sodio en pacientes con hiponatremia normovolmica o hipervolemia (nivel 3 [falta directa] pruebas) conivaptn ver los detalles oral o conivaptn IV aumenta los niveles sricos de sodio en pacientes con hiponatremia normovolmica o hipervolemia (nivel 3 [falta directa] pruebas) sobre la base de cuatro ensayos aleatorios, sin resultados clnicos 83 pacientes 18 aos en nueve pases europeos con el estado del volumen normovolmica o hipervolemia y sodio srico <130 mEq / L (130 mmol / L) sin hiperglucemia fueron asignados al azar a un tratamiento en el hospital con conivaptn 40 mg / da frente a 80 mg / da frente a placebo por va oral durante 5 das pacientes estratificados por el estado del volumen antes de la aleatorizacin y todos los pacientes colocados en la restriccin de lquidos (un mximo de 500 ml en 3 horas o 2 litros en 24 horas) comparar conivaptn 40 mg vs 80 mg frente a placebo el cambio promedio en el sodio srico desde el inicio hasta el final del tratamiento 6,8 mEq / L frente a 8,8 mEq / L frente a 1,2 mEq / L (6,8 mmol / L frente a 8,8 mmol / L frente a 1,2 mmol / L) (p = 0,0001 para cualquiera de las dosis en comparacin con placebo) sodio srico aumentado 4 mEq / L (4 mmol / L) por encima del valor significativamente ms rpida con cualquiera de las dosis de conivaptan (p <0,001) sodio srico aumentado 6 mEq / L o normalizada en 67% vs 88% vs 20% (p <0,001 para cualquiera de las dosis en comparacin con placebo) Referencia - Am J Med Sci 2009 Jan; 337 (1): 28 56 pacientes 18 aos de edad que fueron clnicamente normovolmica con niveles sricos de sodio 115-130 mmol / L (115 a 130 mEq / L) fueron asignados al azar a conivaptn 40 mg / da frente a 80 mg IV / da frente a placebo durante 4 das todos los pacientes tenan hiponatremia hipotnica (osmolaridad srica <290 mOsm / kg H2O sin hiperglucemia) etiologas ms frecuentes fueron SIADH e idioptica significa niveles sricos de sodio despus de 2 y 4 das de tratamiento mayor para ambas dosis de conivaptn que el placebo (p <0,01 para todos) Referencia - Clin Endocrinol (Oxf) 2008 Jul; 69 (1): 159 Texto completo EBSCOhost 84 pacientes hospitalizados 18 aos de edad que fueron clnicamente normovolmica o hipervolmica con niveles sricos de sodio 115-130 mmol / L (115 a 130 mEq / L) fueron dados dosis de carga de 20 mg conivaptn en infusin durante 30 minutos, luego alea torizados para recibir placebo vs conivaptn 40 mg / da frente a conivaptn 80 mg / da IV durante 4 das todos los pacientes tenan hiponatremia hipotnica (osmolaridad srica <290 mOsm / kg H2O sin hiperglucemia) dos tercios de los pacientes fueron normovolmica, y la proporcin de pacientes con euvolemia e hipervolemia fueron equivalentes entre los 3 grupos ambas dosis de conivaptn asociado con sodio en suero significativamente mayor en comparacin con placebo durante el perodo de tratamiento de 4 das (p <0,0001) aumento medio del sodio srico desde el inicio hasta el final del tratamiento 0,8 mEq / L (0,8 mmol / L) con el placebo 6,3 mEq / L (6,3 mmol / L) con conivaptn 40 mg / da 9,4 mEq / L (9,4 mmol / L) con conivaptn 80 mg / da conivaptn mejor significativamente (p <0,001 frente a placebo) tiempo para aumentar confirmados de sodio en suero 4 mEq / L (4 mmol / L) respecto al valor basal

tiempo total de sodio en suero 4 mEq / L (4 mmol / L) respecto al valor basal nmero de pacientes con casos confirmados 6 mEq / L (6 mmol / L) en el suero de sodio o de sodio de suero normal ( 135 mEq / L [135 mmol / L]) lugar de la infusin de reacciones en el 1 (3%) de pacientes con conivaptn 40 pacientes mg / da y 4 (15%) con conivaptn 80 mg / da Referencia - Am J Nephrol 2007; 27 (5): 447 EBSCOhost Texto completo 74 pacientes con hiponatremia normovolmica o hipervolemia (sodio srico <133 mEq / L [133 mmol / L]) fueron aleatorizados para recibir placebo vs conivaptn 20 mg vs 40 mg va oral dos veces conivaptn da durante 5 das todos los pacientes recibieron un placebo dos veces al da durante 20-28 horas antes de la aleatorizacin

Statistical Comparison vs. Placebo:

Outcome

Placebo

Conivaptan 40 mg/day

Conivaptan 80 mg/day

Median time to confirmed increase in serum sodium 4 mEq/L (4 mmol/L) over baseline

71.7 hours

27.5 hours (p = 0.044)

12.1 hours (p = 0.002)

Mean total time serum sodium 4 mEq/L (4 mmol/L) above baseline

46.5 hours

69.8 hours (not significant)

88.8 hours (p = 0.001)

Mean increase in serum sodium at end of treatment

3.4 mEq/L 6.4 mEq/L (6.4 8.2 mEq/L (8.2 (3.4 mmol/L) mmol/L) (p = 0.081) mmol/L) (p = 0.001)

Confirmed normal serum sodium ( 135 mEq/L [135 mmol/L]) or increase 6 mEq/L (6 mmol/L)

48%

71% (not significant)

82% (p = 0.014, NNT 3)

Reference - J Clin Endocrinol Metab 2006 Jun;91(6):2145 full-text Comparacin estadstica frente a placebo: Resultado Placebo conivaptn 40 mg / da conivaptn 80 mg / da El tiempo medio para aumentar la confirm en el sodio srico 4 mEq / L (4 mmol / L) respecto al valor basal 71,7 horas 27,5 horas (p = 0,044) 12.1 horas (p = 0,002) La media de tiempo total de sodio en suero 4 mEq / L (4 mmol / L) por encima del valor 46,5

horas 69,8 horas (no significativo)88,8 horas (p = 0,001) La media de aumento de sodio en el suero al final del tratamiento 3,4 mEq / L (3,4 mmol / L) 6.4 mEq / L (6,4 mmol / L) (p = 0,081) 8.2 mEq / L (8,2 mmol / L) (p = 0,001) Confirm normal de sodio en suero ( 135 mEq / L [135 mmol /L]) o el aumento 6 mEq / L (6 mmol / L) 48% 71% (no significativo) 82% (p = 0,014, NNT 3) Referencia - J Clin Endocrinol Metab 2006 Jun; 91 (6): 2145 a texto completo

Referencia - J Clin Endocrinol Metab 2006 Jun; 91 (6): 2145 a texto completo conivaptn terapia de informes, no se asocia con el electrocardiograma clnicamente significativa (ECG) (Adv Hay 2007 Mar-Apr; 24 (2): 310) revisiones de conivaptn se puede encontrar en Am J Syst Pharm Salud 2007 01 de julio y el 64 (13): 1385 Texto completo de EBSCOhost Hoy en da las drogas (Barc) 2006 Jun; 42 (6): 379 Hay Clin 2009 Jul; 31 (7): 1542 Fludrocortisona: fludrocortisona informado para el tratamiento de la hiponatremia con eficacia debido a la prdida de sal cerebral (CSW) (nivel 3 [falta directa] pruebas) sobre la base de mltiples reportes de casos informe de un nio de 34 meses de edad, con lisencefalia y CSW tratados con xito con fludrocortisona puede encontrarse en turco Neurosurg 2010 Jan; 20 (1): 100 PDF informe de un tratamiento exitoso de la CSW en un hombre de 75 aos de edad, con antecedentes de trauma en la cabeza con fludrocortisona puede encontrar en Intern Med 2008 Arco 11 de febrero, 168 (3): 325 a texto completo, la correccin se puede encontrar en Intern Arco Med 2008 14 de abril, 168 (7): 748 Reporte de un caso de tratamiento para la CSW con hidratacin salina y fludrocortisona en un adolescente de 17 aos de edad con traumatismo craneoenceflico se encuentra en Arabia J Kidney Dis Transpl 2007 Mar; 18 (1): 95 en texto completo serie de casos de cuatro nios con CSW logrado con fludrocortisona puede encontrar en Pediatra 2006 Dec; 118 (6): e1904 texto completo serie de 3 casos de meningitis CSW tuberculosis que complica manejar con fludrocortisona puede encontrar en Ann Trop Paediatr 2005 Dec; 25 (4): 297 Reporte de un caso de nio de 11 aos de edad con diagnstico de CSW despus del desarrollo de convulsiones despus de la seccin intracraneal del tumor tratado con xito con fludrocortisona puede encontrar en Pediatr Neurosurg 2001 Oct; 35 (4): 216 Reporte de un caso y un nio de 29 meses de edad con meningitis tuberculosa que desarrollaron CSW tratados con fludrocortisona puede encontrar en Pediatr Nephrol 1998 Nov; 12 (9): 769 serie de casos de tres pacientes de edad avanzada con historia recien de trauma en la te cabeza que desarrollaron CSW tratados con fludrocortisona puede encontrar en Ann Intern Med 1987 Feb; 106 (2): 187 Urea: urea se absorbe rpidamente y se excreta por va renal tras la administracin oral como resultado de la diuresis osmtica eficiente (J Clin Psychopharmacol 2009 Oct; 29 (5): 499) No se tolera bien (1) urea 30-60 g / da divulgado para ser eficaz (nivel 3 [falta directa] pruebas) basada en la serie de casos no controlados, con 7 pacientes el control se define como el sodio srico> 128 mEq / L (128 mmol / L) 5 pacientes controlados con urea 30 g / da bebieron 1.2 L / da Dos pacientes controlados con urea 60 g / da bebi hasta 3,1 L / da

Referencia - Br Med J (Clin Res Ed) 1981 24 de octubre, 283 (6299): 1081 Texto EBSCOhost completa de texto completo solucin de urea oral de informes, es efectiva en el SIADH en los nios (nivel 3 [falta directa] pruebas) sobre la base de series de casos sin resultados clnicos 4 nios con enfermedades crnicas SIADH fueron previamente tratados sin xito con la restriccin de lquidos los nios que recibieron un 30% -50% de solucin de urea oral, valora hasta normal de sodio en el suero todos los nios de sodio srico normalizado no toxicidad o efectos secundarios seal Referencia - J Pediatr 2006 Jan; 148 (1): 128 tratamiento con urea por va oral puede mejorar los niveles de sodio srico en pacientes con esquizofrenia y polidipsia-hiponatremia sndrome (nivel 3 pruebas [falta directa]) sobre la base de ensayo pequeo, no controlado, s resultados clnicos in 7 pacientes con esquizofrenia y la historia conocida de la polidipsia, el sodio srico <135 mEq / L durante el anlisis de sangre de rutina en los 6 meses previos y 1 episodio documentado de intoxicacin por agua recibieron la terapia oral de urea 2-3 veces al da dosis de urea inicial de 30 g / da, ajustada a 67,5 g / da (despus de efecto mnimo observado en 30 gy 45 g) aumento de niveles sricos de sodio durante siete meses de perodo de observacin promedio de 4 PM de sodio srico aument desde el inicio 127,6 mEq / L a 133,5 mEq / L (127,6 mmol / L a 133,5 mmol / L) (p <0,001) promedio de 06 a.m. sodio srico aument de 131,1 mEq / L a 136,3 mEq / L (131,1 mg / dl a 136.3 mg / dl) (p <0,01) Referencia - J Clin Psychopharmacol 2009 Oct; 29 (5): 499 urea 30 g / da permite la ingesta de agua normal a pesar de SIADH durante 11 semanas en el reporte de un caso (Am J Med 1980 Jul; 69 (1): 99) Otros medicamentos: de litio (1) inhibe la accin de la vasopresina arginina en el rin de los conductos colectores (similar a la demeclociclina y vaptanes) efectos inconsistentes y se asocia con insuficiencia renal, efectos sobre el sistema nervioso y trastornos de la tiroides Reporte de un caso de correccin de la hiponatremia con levotiroxina en una mujer de 72 aos de edad, con hipopituitarismo idioptico se puede encontrar en Arch Intern Med 1978 May; 138 (5): 820 Seguimiento: controlar la concentracin de sodio con frecuencia (cada 1-2 horas) durante la correccin (1)

Prevencin y deteccin Prevencin: uso de lquidos hipotnicos con precaucin en pacientes hospitalizados, la hiponatremia se desarrollar si sin electrolitos consumo de agua supera la capacidad de excrecin de agua ms las prdidas insensibles (3) los lquidos de mantenimiento en los nios hospitalizados Mantenimiento IV con 0.9% en dextrosa al 5% puede reducir la incidencia de la hiponatremia en nios hospitalizados en comparacin con el 0,18% de solucin salina en dextrosa al 5% (nivel 3 [falta directa] pruebas) sobre la base de ensayo aleatorio, sin resultados clnicos 167 nios hospitalizados que requieren mantenimiento y IV de 24 horas asignados al azar a

una de las 3 opciones de tratamiento 0,9% en dextrosa al 5% en la tasa estndar de mantenimiento 0,18% de solucin salina en dextrosa al 5% en la tasa estndar de mantenimiento 0,18% de solucin salina en dextrosa al 5% en dos tercios de la tasa estndar de mantenimiento hiponatremia (sodio plasmtico <130 mEq / L) en 1,72% con 0,9% en dextrosa al 5% 14,3% con 0,18% de solucin salina en dextrosa al 5% en la tasa estndar de mantenimiento 3,8% al 0,18% de solucin salina en dextrosa al 5% en dos tercios de la tasa estndar de mantenimiento Referencia - Pediatr Nephrol 2010 Nov; 25 (11): 2303 solucin salina isotnica se debe utilizar en lugar de solucin salina hipotnica para el mantenimiento de los lquidos parenterales en los nios, para prevenir la hiponatremia (Pediatrics 2003 Feb; 111 (2): 227) a texto completo, editorial se puede encontrar en Pediatra 2003 Feb; 111 (2): 424 hidratacin durante la prctica deportiva debe basarse en las necesidades individuales (por ejemplo, la sed) y no se toleran tanto como, la sobrehidratacin puede llevar a una hiponatremia (Fis Sportsmed 2003 Jul; 31 (7): 15) Colegio Americano de Medicina de la posicin de pie Deportes en el ejercicio y la reposicin de lquidos se pueden encontrar en Med Sci Sports Exerc 2007 Feb; 39 (2): 377 Las referencias incluidas las revisiones y las Directrices Referencia general que se utiliza: 1. RM Reynolds, Padfield PL, Seckl JR. Trastornos del equilibrio de sodio. BMJ. 2006 25 de marzo, 332 (7543) :702-5. texto completo, el comentario se puede encontrar en BMJ 2006 08 de abril, 332 (7545): 853 2. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hiponatremia directrices de tratamiento de 2007: recomendaciones del panel de expertos. Am J Med. 2007 Nov; 120 (11 Suppl 1): S1-21. 3. Adrogu HJ, Madias NE. Hiponatremia. N Engl J Med. 2000 May 25; 342 (21) :15819. EBSCOhost texto completo de los comentarios, se puede encontrar en N Engl J Med 2000 21 de septiembre, 343 (12): 887 Bsqueda en MEDLINE: de bsqueda en MEDLINE para (hiponatremia), con bsqueda dirigida (Clinical Queries), haga clic en la terapia, diagnstico o pronstico Comentarios: revisin se puede encontrar en Hosp Pract febrero (Minneap) 2010, 38 (1): 89 revisin se puede encontrar en Am J Med 2007 Aug; 120 (8): 653 revisin se puede encontrar en J Am Acad enfermera Pract 2007 Nov; 19 (11): 563 revisin se puede encontrar en CMAJ 2004 03 de febrero, 170 (3): 365 Texto EBSCOhost completa de texto completo, los comentarios se pueden encontrar en CMAJ 2004 22 de junio, 170 (13): 1891 EBSCOhost texto completo de texto completo revisin se encuentra en estudios de posgrado Med 2000 01 de mayo, 107 (5): 75 revisin de la investigacin de la hiponatremia se puede encontrar en BMJ 2011 Mar 7; 342: D1118 revisin de la hiponatremia en insuficiencia cardiaca se puede encontrar en J intensivo Care Med. 2009 Nov-Dec; 24 (6): 347 revisin de la hiponatremia en pacientes psiquitricos se pueden encontrar en Harv Rev. Psiquiatra 2008; 16 (1): 13 revisin del tratamiento de la hiponatremia se puede encontrar en Intern Med 2008; 47 (10): 885, editorial se puede encontrar en Intern Med 2008; 47 (24): 2197 examen de la gestin de la hiponatremia en pacientes con cirrosis y ascitis se puede encontrar en Semin Liver Dis 2008 Feb; 28 (1): 43 revisin de diagnstico y tratamiento de la hiponatremia en pacientes con cncer se puede

encontrar en el tratamiento del cncer de Apoyo diciembre 2007, 15 (12): 1341 examen de la gestin se puede encontrar en Am Fam Physician 2004 15 de mayo; 69 (10): 2387 Texto EBSCOhost completa de texto completo revisin de la hiponatremia y la desregulacin de la arginina vasopresina se puede encontrar en J Am Soc Geriatr 2006 Feb; 54 (2): 345 EBSCOhost texto completo, los comentarios se pueden encontrar en J Am Soc Geriatr 2006 Sep; 54 (9): 1473 Texto completo de EBSCOhost revisin de la hiponatremia y la hipernatremia en las personas mayores se pueden encontrar en Am Fam Physician 2000 Jun 15; 61 (12): 3623 Texto EBSCOhost completa de texto completo anlisis del balance de sodio se puede encontrar en The Lancet 1998 18 de julio, 352 (9123): 220, el comentario se puede encontrar en The Lancet 03 de octubre 1998, 352 (9134): 1146 artculo educativas con 6 casos prototpicos hiponatremia se puede encontrar en Arch Intern Med 1999 Feb 22; 159 (4): 333, el comentario se puede encontrar en Arch Intern Med 1999 diciembre 13/27, 159 (22): 2745 discusin editorial se puede encontrar en BMJ 1999 May 22; 318 (7195): 1363 Texto EBSCOhost completa de texto completo, los comentarios se pueden encontrar en BMJ 1999 21 de agosto, 319 (7208): 514, 06 de noviembre de BMJ 1999; 319 (7219) : 1269 Reporte de un caso de hiponatremia postoperatoria y la parlisis ocular, debido a infarto de la hipfisis se encuentran en BMJ 2011 Mar 17; 342: d1221 Presentacin de un caso se puede encontrar en N Engl J Med 2003 09 de octubre, 349 (15): 1465 EBSCOhost texto completo de la correccin, se puede encontrar en N Engl J Med 2003 Nov 6, 349 (19): 1880 y en N Engl J Med 2004 05 de febrero, 350 (6): 629 Directrices: pautas de tratamiento hiponatremia 2007, basada en las recomendaciones del panel de expertos se pueden encontrar en Am J Med 2007 Nov; 120 (11 Suppl 1): S1 Colegio Americano de Medicina de la posicin de pie Deportes en el ejercicio y la reposicin de lquidos se pueden encontrar en Med Sci Sports Exerc 2007 Feb; 39 (2): 377 Entre la Asociacin Grupo de Trabajo sobre Declaracin de Consenso de esfuerzo trmico enfermedades sobre las enfermedades de calor por esfuerzo se puede encontrar en la Asociacin Nacional de Entrenadores Atlticos, resumen se puede encontrar en Am Fam Physician 2003 01 de agosto, 68 (3): 561 Informacin del Paciente La informacin del paciente: folleto sobre la hiponatremia de Penn State Hershey Medical Center College of Medicine Agradecimientos DynaMed temas son creados y mantenidos por el equipo editorial DynaMed. Ms de 500 revistas y fuentes basadas en la evidencia (Fuentes DynaMed de contenido) se controlan, directa o indirectamente a travs de una prueba basada en 7 pasos de mtodo para la vigilancia sistemtica de la literatura. DynaMed temas se actualizan a diario como evidencia recientemente descubierta mejor disponible se identifica. Los miembros que participan en el equipo editorial DynaMed han declarado que no tengan intereses financieros o de otra ndole que compiten relacionados con este tema. Para la atribucin de ver en otras publicaciones Cmo citar informacin de DynaMed. McMaster University es un socio que ofrece apoyo en la identificacin de cambios en la prctica-Actualizaciones DynaMed. Ms de 1.000 mdicos en ejercicio de 61 disciplinas en 77 pases la tasa de estos artculos para ayudarle a encontrar las nuevas pruebas de mayor utilidad que afectan a su prctica. Reconocimientos especiales: Abdul A. Abdellatif, MD (Profesor Asistente de Medicina de Baylor College of Medicine, Houston, Texas, EE.UU.), ofrece de revisin por pares. Dr. Abdellatif ha declarado ningn inters financiero o de otros competidores en relacin con este tema. Amit Kumar Gupta, MBBS, MD (Medicina Interna, Facultad de Medicina Baylor, Houston, Texas, EE.UU.), ofrece de revisin por pares.

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La deshidratacin y la hipovolemia Actualizado 05 de mayo 2011 05:12:00 PM: El ultrasonido de cabecera puede tener una utilidad limitada para detectar la deshidratacin moderada en nios con gastroenteritis actualizacin (Acad Emerg Med 2010 Oct) para ver aorta / vena cava inferior (VCI), relacin en la ecografa puede ayudar a descartar una deshidratacin severa en nios con diarrea y vmitos (Acad Emerg Med 2010 Oct) actualizacin de la vista Fragmento de revisin de ovnis Sumarios relacionados: El shock hipovolmico Rehidratacin oral en los nios Informacin general (incluidos los cdigos ICD-9/-10) Descripcin: la deshidratacin y la hipovolemia son fluidos diferentes trastornos del sodio y el equilibrio, lo que puede ocurrir al mismo tiempo o de forma independiente (2) deshidratacin - prdida de agua intracelular, dando lugar a hipertnica extracelular / lquido intravascular, a menudo debido a la prdida excesiva de agua del tubo digestivo, los riones o la piel hipovolemia - disminucin del volumen sanguneo intravascular, tambin llamado deplecin de volumen deshidratacin, deplecin de volumen, y la hipovolemia menudo se utilizan indistintamente en el mbito clnico para describir la prdida de lquidos (3) Cdigos ICD-9: 276,0 hiperosmolaridad y / o hipernatremia 276,5 volumen trastorno agotamiento 276,50 deplecin de volumen, sin especificar 276,51 deshidratacin 276,52 hipovolemia Cdigos CIE-10: E87.0 hiperosmolaridad y la hipernatremia E86 deplecin de volumen ICD-10-CA modificacin en Canad E86.0 deshidratacin E86.8 agotamiento del volumen (hipovolemia) P74.1 deshidratacin del recin nacido X54 falta de agua Definiciones: deshidratacin - prdida excesiva de agua intracelular debido a la hipertnica extracelular / lquido intravascular, a menudo consecuencia de hipovolemia (2) hipovolemia (tambin llamado deplecin de volumen) - disminucin del volumen sanguneo intravascular (y una prdida neta de sodio corporal total), a menudo debido a la prdida de sangre y / o reduccin neta en el contenido de sodio corporal total (2) hipernatremia - desequilibrio electroltico caracterizado por elevado nivel de sodio en plasma, causada por dficit relativo de agua en relacin con el sodio (la prdida neta de agua) ganancia de sodio hipertnico hiponatremia - trastornos electrolticos marcada por la reduccin del nivel de sodio en plasma

(<135 mEq / L, grave si <125 mEq / L) el agua corporal total - fluido que ocupa los espacios intra y extracelular (aproximadamente 0,6 L / kg o 63% de masa corporal) volumen extracelular se refiere a todas las clulas del lquido extracelular, incluyendo el lquido intravascular y el lquido intersticial (24,9% de masa corporal) el volumen intracelular se refiere a los fluidos dentro de las clulas de tejidos (38,4% de masa corporal) Referencia - J Am Coll Nutr 2007 Oct; 26 (5 Suppl): 575S texto completo Tipos: hipertnica / hipernatremia hipovolemia (4,5) prdida neta de agua extracelular o ganancia de sodio hipertnico sodio plasmtico> 145 mmol / L (145 mEq / L) hipovolemia isotnica (5) prdida de sodio proporcional a la prdida del agua corporal total plasmtica de sodio 135-145 mmol / L (135 a 145 mEq / L) hiponatremia / hipotnica hipovolemia (4,5) deplecin de sodio netos en comparacin con el agua extracelular sodio plasmtico <135 mmol / L (135 mEq / L) vase tambin la hiponatremia Quin es el ms afectado: lactantes y los nios especialmente vulnerables (deshidratacin entre las principales causas de morbilidad y mortalidad infantil en todo el mundo) (3) pacientes con enfermedades graves, especialmente si se presenta fiebre, vmitos o diarrea (1,3) personas con mayor proporcin de grasa corporal pueden ser ms susceptibles (5) pacientes de edad avanzada, especialmente aquellos con enfermedad crnica concomitante sensacin de sed disminuye reduccin de la funcin renal infeccin aguda hospitalizacin o de residencia en centros de atencin a largo plazo Referencia - Anales de cuidado a largo plazo de mayo de 2009; 17 (5): 28 Causas y factores de riesgo Causas: enfermedad aguda (especialmente si tiene fiebre, vmitos o diarrea), incluyendo (1,3) gastroenteritis infecciosa algunas infecciones focales bacteriana en los nios neumona infeccin del tracto urinario meningitis enfermedades de la infancia, incluyendo gingivoestomatitis bronquiolitis estenosis pilrica hipovolemia hipertnica / hipernatremia puede ser causada por (4,5) graves prdidas gastrointestinales, como vmitos o diarrea fiebre limitaciones en la ingesta de fluidos orales diurticos prdidas drmicas, incluyendo quemaduras o sudoracin postobstruction diuresis fstulas enfermedad renal aguda y crnica coma hiperosmolar no cetsico diabetes hiperglucemia alimentacin hiperosmolar tubo la nutricin parenteral hipovolemia isotnica puede ser causado por (5) hemorragia

exceso de prdidas gastrointestinales trauma (incluyendo trauma quirrgico) sndrome de fuga capilar hipovolemia hiponatremia / hipotnica puede ser causada por (4,5) prdidas gastrointestinales, como vmitos o diarrea pancreatitis tratamiento diurtico excesivo administracin de grandes volmenes de lquidos por va intravenosa prdidas drmicas, incluyendo quemaduras o sudoracin la insuficiencia cardaca cirrosis con ascitis enfermedad renal insuficiencia suprarrenal (por ejemplo, la deficiencia de mineralocorticoides, insuficiencia adrenocortical) libre de electrolitos de reemplazo de las prdidas de la transpiracin sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) polidipsia psicgena nefropata perdedora de sal sal cerebral perder vase tambin la hiponatremia Patognesis: alteraciones en el equilibrio de sodio y agua (ruptura de equilibrio fisiolgico del contenido de agua entre el compartimento intracelular y extracelular del espacio / intravascular) o la reduccin isotnica general en el agua corporal total (2,4,5) hipovolemia hipertnica (deshidratacin) los resultados de la redistribucin de agua de los espacios intracelular y la posterior mecanismos compensatorios la prdida de agua (por ejemplo, de la piel, intestino, riones) conduce a un aumento de la hipertona del espacio extracelular movimiento del agua desde intracelular al espacio extracelular resultados hipotnica de hipovolemia reduccin de sodio en el plasma debido a la prdida de exceso (en comparacin con la prdida de agua) hipotonicidad en los extracelular (intravascular) espacio genera el movimiento del agua extracelular a intracelular de los espacios aumento del volumen intracelular y edema de los tejidos es posible hipovolemia isotnica se produce cuando los cambios en el agua corporal total se acompaan de cambios proporcionales en los electrolitos contraccin del lquido extracelular y el mantenimiento de la osmolaridad del plasma normal y niveles sricos de sodio los cambios de lquidos entre los compartimentos intra y extracelular no se producen posible desplazamiento de agua al espacio intersticial (tercer espacio) Factores de riesgo probables: evidencia de factores de riesgo especficos para la deshidratacin en los adultos mayores es limitada e inconsistente basado en la revisin sistemtica evidencia contradictoria encontrada para ser un factor de riesgo para la deshidratacin de edad movilidad limitada y la capacidad funcional incontinencia deterioro cognitivo Referencia - Int J Nurs Pract 2003 Jun; 9 (3): S19 texto completo de EBSCOhost limitaciones en la ingesta de lquido oral (1,3,5,6) hipernatremia en nios hospitalizados pueden ser adquiridas en el hospital debido a la falta de administracin de agua libre suficiente para los pacientes incapaces de cuidarse a s mismos basado en la revisin de registros de 68 nios ingresados en el hospital los nios urbanos con sodio srico> 150 mEq / L (150 mmol / L) Casos el 76% debido a la ingesta inadecuada de lquidos Referencia - Pediatrics 1999 Sep; 104 (3): 435 la lactancia materna inadecuada 70 casos de la lactancia materna asociada a la deshidratacin hipernatrmica que requieren

ingreso hospitalario inform basado en un estudio retrospectivo de 3.718 mandato cons ecutivo y en el corto plazo los recin nacidos hospitalizados durante el perodo de 5 aos en el Hospital de Nios de Pittsburgh mayora de los casos fueron de madres primparas dados de alta 48 horas despus del nacimiento Referencia - Pediatra 2005 Sep; 116 (3): E343 de texto completo 21 casos de deshidratacin hipernatrmica identificado revisin retrospectiva de los recin nacidos en Vancouver, Columbia Britnica, 1991-1994 (CMAJ 2000 07 de marzo, 162 (5): 647 Texto EBSCOhost completa de texto completo) aumento de las prdidas de lquidos (como en una enfermedad gastrointestinal aguda, con vmitos o diarrea) (1,4,5,6) ausencia de mecanismo de la sed intacto (4,6) para los pacientes en cuidados de larga duracin (6) sed alterado focal del sistema nervioso central (SNC) las lesiones hypodipsia del envejecimiento medicamentos disminucin de la funcin cognitiva delirio demencia depresin sedacin psicosis / paranoia limitaciones en la ingesta oral disfagia miedo a la incontinencia urinaria tubo de alimentacin inadecuada volumen movilidad limitada lquido modificado la consistencia (lquidos espesos) necesario para la alimentacin de la asistencia aumento de las prdidas de lquidos enfermedades (diarrea, fiebre, vmitos) diurticos especialidad del flujo de aire del colchn Complicaciones y Condiciones Asociadas Complicaciones: hipovolemia isotnica puede producir hipotensin o shock (5) deshidratacin hipertnica puede provocar en el sistema nervioso central (SNC) la deshidratacin y encogimiento del cerebro (5) encefalopata hipernatrmica convulsiones coma paro respiratorio hipovolemia hipotnica puede resultar en intoxicacin por agua del SNC y la inflamacin del cerebro (5) convulsiones coma cualquier tipo de hipovolemia puede estar asociada con insuficiencia renal (3) una disminucin del rendimiento en tareas fsicas y mentales (J Am Coll Nutr 2007 Oct; 26 (5 Suppl): 604S) la muerte (5) Historia La principal preocupacin de (CC): la presentacin tpica puede incluir nuseas o vmitos o diarrea (1,3,5) dolor de cabeza (4) malestar general (4) debilidad muscular o calambres musculares (5,6) letargo o somnolencia (4,5)

cambio en la actividad o el estado mental (3,4,5.6) anorexia (5) cambio en el patrn de la sed o beber (como beber con fuerza) (3,4) Disminucin del gasto urinario (1,3,5.6) prdida de peso aguda (por ejemplo, 5.3 libras en adultos de ms corto perodo de tiempo) (5,6) mareo postural (6) inquietud, irritabilidad o agitacin (4,5) estreimiento (6) sntomas ms graves pueden incluir convulsiones (4) coma (4,5) La historia de la enfermedad actual HPI: en pacientes de edad avanzada, los sntomas pueden ser (5) nutricin enteral insidiosa en pacientes que estn recibiendo o postoperatorio ausentes a que la deshidratacin es avanzada evaluar a los nios, pregunte a sus mdicos acerca de (3) nmero de paales mojados (para la produccin de orina) peso ms reciente medicin los ojos hundidos informes de los padres puede descartar la deshidratacin si no hay disminucin en la ingesta oral o la produccin de orina basado en el estudio de cohorte prospectivo los padres de 132 nios de 1 mes a 5 aos que presentan al departamento de emergencia para los vmitos, disminucin de la ingesta de lquidos o diarrea completado entrevista informes historia y los signos fsicos relacionados con la deshidratacin (aspecto de estar enfermos, fontanela hundida, ojos hundidos, disminucin de lgrimas, boca seca, extremidades fras y llanto dbil) 15,5% de los nios por deshidratacin clnicamente significativa se define como el dficit de lquido por lo menos 5% (en funcin del peso en la presentacin y los das 2-3 ms tarde, pero los datos completos de peso slo est disponible para el 54% de la cohorte) la historia normal de la ingesta de lquidos y la produccin de orina reducido la probabilidad de deshidratacin significativa caracterizacin de los nios como "mal venida" por el padre o la enfermera tuvo una sensibilidad del 90% -91% de deshidratacin clnicamente significativo fontanela hundida tena una especificidad del 82% -90% Referencia - Ann Emerg Med 2003 Feb; 41 (2): 196 Medicamentos historia: diurticos (5) laxantes (5) de hormona antidiurtica (ADH) supresores (5) anestsicos (5) narcticos (5) alcohol (5) Los antecedentes mdicos (PMH): antecedentes de enfermedad aguda o crnica, incluyendo (5) gastrointestinal (GI) una enfermedad con vmito o diarrea severa fiebre prolongada disfagia La diabetes inspida insuficiencia suprarrenal (por ejemplo, insuficiencia corticosuprarrenal) la insuficiencia cardaca cirrosis con ascitis enfermedad renal sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) trauma la prdida de sangre obstruccin intestinal fractura de cadera la historia de ciertos procedimientos mdicos (5)

ciruga aspiracin nasogstrica enemas hipertnicos alimentacin por sonda hiperosmolar la nutricin parenteral "Nada por boca" estado Fsico Fsico general: Evaluacin de los lactantes y los nios: ver (3) aspecto general (incluyendo los ojos hundidos o la fontanela) actividad respuesta a la estimulacin tiempo de llenado capilar - evaluado en el dedo con el brazo al nivel del corazn en el ambiente clido ambiente (tiempo de llenado capilar <1,5 a 2 segundos, indica nio nondehydrated) turgencia de la piel - usando el pulgar y el dedo ndice para apretar pliegue de la piel pequeas en la pared abdominal lateral a nivel del ombligo patrn respiratorio (hiperpnea puede indicar acidosis) las membranas mucosas del pulso (taquicardia puede ser compensatoria, para mantener la perfusin vital) temperatura presin arterial tiempo de llenado examen impreciso, pero capilar, la turgencia de la piel, y el patrn respiratorio ayudar a diagnosticar la deshidratacin o dficit de lquidos en los nios pequeos, grupos de signos o escalas clnicas aparecen ms precisa que la firma nica (nivel 2 [nivel medio] pruebas) basado en la revisin sistemtica de estudios de calidad moderada revisin sistemtica de 13 estudios de cohortes de diagnstico evaluar la precisin de los signos clnicos en la prediccin del diagnstico de la deshidratacin en nios de 1 mes a 5 aos deshidratacin se define como cualquier dficit de lquidos, excepto la prdida de sangre total o alteracin significativa de sodio 9 estudios en nios con diarrea todos los estudios considerados de nivel de evidencia 3-4 (nivel 1 el mejor, el nivel 5 el peor) de diagnstico estndar de comparacin que participan de los malos de peso y el peso rehidratado estudios nicamente el uso de signos del examen como estndar de oro fueron excluidos signos ms tiles para predecir el 5% de deshidratacin en nios tiempo prolongado de relleno capilar (razn de probabilidad positiva 4.1, IC 95%: 1.7-9.8) ms a menudo estudiados palmar con la superficie de la yema del dedo distal nondehydrated nios suelen tener tiempo de llenado capilar <2 segundos turgencia anormal de la piel (razn de probabilidad positiva 2,5, IC 95% 1,5-4,2) "Carpa" o "piel elstica", definido como el retorno a la normalidad despus de la prolongada pellizcar un pliegue de piel pequea en el abdomen lateral falsos positivos con la desnutricin falsos negativos con el exceso de grasa subcutnea y la hipernatremia patrn respiratorio anormal (razn de probabilidad positiva 2, 95% CI 1.5-2.7) hiperpnea (respiracin profunda y rpida) en ausencia de dificultad respiratoria es sugestivo de acidosis otros signos posiblemente til para predecir la deshidratacin del 5% los ojos hundidos (razn de probabilidad positiva 1.7) sequedad de las mucosas (razn de probabilidad positiva 1.7) extremidades fras (los resultados no agrupados, ya que slo se seala en 2 estudios) pulso dbil (los resultados no agrupados, ya que slo se seala en 2 estudios) ausencia de lgrimas (razn de probabilidad positiva 2.3, pero sin significacin estadstica) signos examen asociado con un menor riesgo de deshidratacin cuando est ausente sequedad de las mucosas (razn de probabilidad negativa 0,41) los ojos hundidos (razn de probabilidad negativa 0,49) relleno capilar prolongado (razn de probabilidad negativa 0,57) turgencia anormal de la piel (razn de probabilidad negativa 0,66)

patrn respiratorio anormal (razn de probabilidad negativa 0,76) escalas clnicas de evaluacin de la deshidratacin agrupacin en ninguna, alguna o severa deshidratacin parecen ms precisos que los signos y sntomas individuales no hay una escala nica establecida como ms precisa Referencia - JAMA 2004 09 de junio, 291 (22): 2746 (3), el comentario se puede encontrar en la Medicina Basada en la Evidencia 2005 Jan-Feb; 10 (1): 24, el resumen se puede encontrar en Am Fam Physician 2005 01 de marzo; 71 (5): 1010 Centros para el Control y la clasificacin de Enfermedades (CDC) de la gravedad de la deshidratacin en nios deshidratacin mnima o nula (la prdida de <3% del peso corporal) alerta, las bebidas normalmente o puede rechazar los fluidos lgrimas presente membranas, mucosas hmedas respiracin normal, la frecuencia cardaca, pulsos y llenado capilar la piel - extremidades calientes turgencia normal (retroceso del pliegue cutneo instantnea) normal de la orina o disminucin del gasto deshidratacin leve a moderada (3% -9% de prdida de peso corporal) normal, cansado, inquieto o irritable ansiosos de tomar disminucin de lgrimas, membranas mucosas secas, ojos ligeramente hundidos respiratorio normal o aumentado y el ritmo cardaco pulso normal o disminucin de la fuerza, el relleno capilar prolongado la piel - extremidades fras, normales o disminuidos turgencia de la piel (<2 segundos de retroceso) Disminucin del gasto urinario deshidratacin severa (prdida> 9% del peso corporal) letrgico o inconsciente las bebidas mal o no puede beber ausencia de lgrimas membranas, mucosas secas, ojos hundidos respiraciones profundas aumento del ritmo cardaco, disminucin del ritmo cardaco con una deshidratacin ms severa pulso dbil, filiforme o no palpable, llenado capilar prolongado o mnima la piel - extremidades fras, moteado, cianosis, disminucin de la turgencia de la piel (> 2 segundos de retroceso) la produccin de orina mnimo Referencia - gua de los CDC sobre la gestin de gastroenteritis aguda en nios (MMWR Recom Rep 2003 Nov 21; 52 (RR-16): 1 Texto EBSCOhost completa de texto completo), la American Academy of Pediatrics (AAP) ha aprobado y aceptado esta poltica (Pediatrics 2004 agosto, 114 (2): 507), el comentario se puede encontrar en J Fam Pract 2007 May; 56 (5): 377 Texto completo EBSCOhost escala de deshidratacin clnica (CDS) con 4 funciones examen predice duracin de la estancia y la probabilidad de recibir rehidratacin intravenosa en los nios pequeos con gastroenteritis aguda (nivel 1 [probablemente fiable] pruebas) sobre la base de derivacin independiente y los estudios de validacin de cohorte en el centro terciario de urgencias peditricas en Canad cohorte de derivacin - cohorte prospectivo de 137 nios de 1-36 meses con gastroenteritis y deshidratacin (J Pediatr 2004 Aug; 145 (2): 201) cohorte de validacin - multicntrico, prospectivo de cohorte de 205 nios de 1 mes a 5 aos con gastroenteritis aguda nios con hiponatremia o hipernatremia conocido excluidos (67% de los nios en la cohorte de derivacin haba mediciones de electrolitos) CDS (rangos de 0 a 8 puntos) clasifica a los nios en 3 grados de deshidratacin 0 puntos - sin deshidratacin 1-4 puntos - cierto grado de deshidratacin 5-8 puntos - moderada / severa deshidratacin puntos asignados en base a cuatro elementos clnicos aspecto general 0 normales Una sed, inquietud, letargo, pero irritable cuando se toca 2 somnoliento, dbil, fro, sudoroso, en estado de coma

ojos 0 normales Ligeramente hundidas 1 2 muy hundidos las membranas mucosas (lengua) 0 hmedo Un pegajoso 2 secos lgrimas Actualmente 0 Una disminucin de 2 ausentes CDS predijo duracin de la estancia (p <0,001) y la tasa de rehidratacin intravenosa (p = 0,001)

Clinical Dehydration Scale (CDS):

CDS

1-4

5-8

Degree of dehydration

None Some Moderate/severe

Number of children

117

83

Mean length of stay (minutes) 245

397

501

Rate of IV rehydration

15% 49%

80%

Reference - Pediatrics 2008 Sep;122(3):545 full-text

CDS puede predecir la longitud de urgencias de la estancia en los nios basado en el estudio de cohorte de validacin 150 nios (edad media 22 meses) con vmitos y / o diarrea con diagnstico final de la gastroenteritis, gastritis o enteritis fueron evaluados por el CDS en la clasificacin algn grado de deshidratacin en los pacientes 63% CDS aumento de puntuacin asociada con un aumento significativo en la duracin media de estancia de urgencias (p <0,001) 54 minutos para el CDS puntaje 0 (sin deshidratacin) 128 minutos para la CDS puntuacin 1-4 (algn grado de deshidratacin) 425 minutos para la CDS puntuacin 5-8 (moderada a severa deshidratacin) Referencia Acad Emerg Med 2010 Jun; 17 (6): 583 digital en tiempo de llenado capilar puede ser ms precisa que la evaluacin clnica para

predecir la deshidratacin en nios pequeos (nivel 2 [nivel medio] pruebas) basado en el estudio de cohortes pequeas digital en tiempo de llenado capilar realizado con cmara digital y software grfico para medir el tiempo hasta el juego de cama de color despus de la yema del dedo capilar deprimente estudio prospectivo en 87 nios <5 aos con diarrea durante 5 das o menos y juzgado por la enfermera urgencias a tener algn grado de deshidratacin digital en tiempo de llenado capilar a distancia 0.2 a 0.6 segundos 83 nios tuvieron patrn de referencia de la ganancia de peso despus de la enfermedad, la deshidratacin se define como el 5% o mayor dficit de lquido 19 nios (22%) haban digital en tiempo de llenado capilar 0,4 segundos o ms, 13 nios (16%) por deshidratacin digital en tiempo de llenado capilar 0,4 segundos o ms tenan una sensibilidad del 100%, 91% de especificidad, 68% de valor predictivo positivo del 100% y valor predictivo negativo para la deshidratacin la evaluacin clnica haba 77% de sensibilidad y especificidad del 81% de la deshidratacin llenado capilar convencional> 2 segundos con 54% de sensibilidad y especificidad del 81% de la deshidratacin Referencia - Pediatra 2006 Dec; 118 (6): 2402 informes de los padres se puede descartar la deshidratacin si no hay vmitos ni disminucin de la ingesta por va oral o la produccin de orina basado en el estudio de 135 nios de 1 mes a 5 aos que presentan al departamento de emergencia para los vmitos, disminucin de la ingesta de lquidos o diarrea 15,5% de los nios por deshidratacin clnicamente significativa se define como el dficit de lquido por lo menos 5% (basado en el peso en la presentacin y los das 2-3 ms tarde, pero los datos completos de peso slo est disponible para el 54% de la cohorte) caracterizacin de los nios como "mal venida" por el padre o la enfermera tuvo una sensibilidad del 90% -91% de deshidratacin clnicamente significativo fontanela hundida tena una especificidad del 82% -90% Referencia - Ann Emerg Med 2003 Feb; 41 (2): 196, el comentario se puede encontrar en Am Fam Physician 2003 01 de junio, 67 (11): 2379 hipotensin ortosttica es normal en los adolescentes hipotensin ortosttica se define como se encontr en casi la mitad de los 23 adolescentes sanos que haba 70 grados de inclinacin vertical prueba de la mesa Referencia - J Pediatr 2002 Apr; 140 (4): 418 en Notas de Pediatra 2002 06 de junio, 26 (23): 90 revisin de la evaluacin de la deshidratacin en nios con vmitos se pueden encontrar en Aust Fam Physician 09 2007, 36 (9): 684 PDF Evaluacin de los adultos (incluyendo ancianos): buscar (puede ser enmascarada o ausente en los adultos mayores) (7) sequedad de las mucosas hundidos los ojos de apariencia aumento del tiempo de llenado capilar evaluado presionando las uas durante 5 segundos y soltar tiempo necesario para observar el color de volver a la normalidad tiempo de llenado capilar de 1-3 segundos es normal turgencia de la piel hipotensin cambios ortostticos hipotensin ortosttica con frecuencia se define como la reduccin de la presin arterial sistlica 20 mm Hg o presin arterial diastlica 10 mm Hg a menos de 3 minutos de pie (Ap Cardiol 2008 Jan-Feb; 16 (1): 4) aumento de la frecuencia cardiaca 10 latidos por minuto (5) taquicardia

pulsos perifricos dbiles y filiformes venas del cuello plana en posicin supina oliguria signos funcionales de deshidratacin (alteraciones del estado mental o cadas) los hallazgos clnicos pueden no estar presentes constantemente en pacientes ancianos con hipernatremia basado en un estudio caso-control de 150 pacientes ancianos con hipernatremia y 300 controles 4 signos asociados de forma independiente con hipernatremia la turgencia de la piel anormal subclavicular muslo anormal turgencia de la piel mucosa oral seca reciente cambio de conciencia slo 3 resultados encontrados en al menos el 60% de los casos hipotensin ortosttica la turgencia de la piel anormal subclavicular antebrazo anormal turgencia de la piel 4 Resultados especificidad haba> 79% taquicardia la turgencia de la piel anormal subclavicular mucosa oral seca reciente cambio de conciencia Referencia - J Am Soc Geriatr 2006 Aug; 54 (8): 1225 Texto completo de EBSCOhost La piel: turgencia de la piel (tienda de campaa o inelasticidad considera anormal) (1,3,5,7) en los adultos, con el pulgar y el dedo ndice para apretar pliegue de la piel debajo de la clavcula o en el abdomen, el esternn o el antebrazo (no en el dorso de la mano o de otr as reas de la piel floja) en los nios, con el pulgar y el dedo ndice, un pliegue de piel pequea en el abdomen lateral retroceso puede ser un poco retardada o prolongada (> 2 segundos en la deshidratacin severa) tiempo de retroceso se incrementa linealmente con el grado de deshidratacin puede ser poco fiable en los adultos mayores debido a la prdida natural de elasticidad de la piel el exceso de grasa subcutnea o hipernatremia puede dar a normalizar el tiempo de retroceso en nios deshidratados la desnutricin puede dar a prolongar el tiempo de retroceso en nios deshidratados Lavar la piel seca (5) HEENT: sequedad de las mucosas (5,7) (puede ser engaoso en los ancianos debido a la respiracin por la boca o los anticolinrgicos) la lengua puede ser seca o arrugada (5) los ojos hundidos (1,7) ausencia de lgrimas (1) Cuello: aplanado las venas del cuello (5,7) Extremidades: enfriar las extremidades secas axila seca (5)

Diagnstico Hacer el diagnstico: de sospecha clnica y la evaluacin de la deshidratacin o hipovolemia signos de deshidratacin o hipovolemia pueden incluir sed, prdida de peso, sequedad de las mucosas, ojos hundidos, disminucin de la turgencia de la piel, aumento del tiempo de llenado capilar, hipotensin, taquicardia, pulso dbil y oliguria, pero los sntomas pueden estar ausentes o enmascarados en los adultos mayores (7) cambio de peso corporal puede ser medida ms sencilla y precisa del estado de hidratacin (J Am Coll Nutr 2007 Oct; 26 (5 Suppl): 575S texto completo) en bebs y nios tiempo de llenado examen impreciso, pero capilar, la turgencia de la piel, y el patrn respiratorio ayudar a diagnosticar la deshidratacin o dficit de lquidos en los nios pequeos (nivel 2 [nivel medio] pruebas) grupos de signos o escalas clnicas aparecen ms precisa que la firma nica (nivel 2 [nivel medio] pruebas) Centros para el Control y la clasificacin de Enfermedades (CDC) de la gravedad de la deshidratacin en nios deshidratacin mnima o nula (la prdida de <3% del peso corporal) si las lgrimas la actualidad, la turgencia de la piel normal, signos vitales normales deshidratacin leve a moderada (3% -9% de prdida de peso corporal) en caso de disminucin de lgrimas, membranas mucosas secas, disminucin de la turgencia de la piel (<2 segundos de retroceso), disminucin del gasto urinario deshidratacin severa (prdida> 9% del peso corporal) en caso de letargo, ausencia de lgrimas, ojos hundidos, signos vitales anormales, disminucin de la turgencia de la piel (> 2 segundos de retroceso) escala clnica de deshidratacin (CDS) para los nios no pueden distinguir, algunos graves y deshidratacin no la deshidratacin si es normal el aspecto general, ojos normales (no hundidos), membranas mucosas hmedas y las lgrimas presente CDS predice duracin de la estancia y la probabilidad de recibir rehidratacin intravenosa en los nios pequeos con gastroenteritis aguda (nivel 1 [probablemente fiable] pruebas) estndar de oro para confirmar el diagnstico de hipovolemia en los nios es la comparacin de peso corporal antes y despus de la rehidratacin (1) pruebas de laboratorio no suele ser necesario en los casos de gastroenteritis aguda no complicada y transitoria con diarrea acuosa en nios (8,9) osmolaridad srica elevada (por medicin directa o calculada) es sensible para el diagnstico de deshidratacin en el establecimiento de cuidado a largo plazo (6) Descartar: ver ortosttica sncope por otras causas de sntomas ortostticos anemia - ver Anemia - diagnstico diferencial shock debido a causas distintas de un shock hipovolmico shock sptico shock cardiognico reaccin anafilctica hipernatremia no relacionados con la hipovolemia La diabetes inspida central diabetes inspida nefrognica hiperaldosteronismo primario hipernatremia yatrognica causada por la carga de sodio a partir de la ingesta de sal o de la administracin de soluciones hipertnicas (Can J Anaesth 2009 Feb; 56 (2): 151) envenenamiento por sal (BMJ 2003 18 de enero, 326 (7.381): 157 Texto EBSCOhost completa de texto completo), la correccin se puede encontrar en BMJ 2003 01 de marzo, 326 (7387): 497

Pruebas a considerar: pruebas de laboratorio no suele ser necesario en los casos de gastroenteritis aguda no complicada y transitoria con diarrea acuosa en nios (8,9) anlisis de sangre para considerar electrolitos sricos (sodio, potasio, cloruro, bicarbonato) (1,4-7) nitrgeno ureico en sangre (BUN) (6,7) creatinina (6) BUN / creatinina (5,7) la osmolaridad del suero (4-7) glucosa (4,6) de calcio (6) anlisis de orina para considerar la gravedad especfica de la orina - puede tener poca sensibilidad y especificidad en los nios (1,5) punto de la orina la concentracin de sodio - puede ayudar a distinguir entre renal (> 30 mmol / L) y no renal (<30 mmol / L) prdida de sal en la hipovolemia hiponatremia (4,5) osmolalidad urinaria (4,5,7) Exmenes de sangre: nitrgeno ureico en sangre (BUN) BUN ha limitado la utilidad de diagnstico en los nios BUN solo o BUN / proporcin de creatina tienen baja sensibilidad y especificidad para la deshidratacin en los nios (1,3) BUN> 45 mg / dl tenan una alta especificidad para la deshidratacin en un pequeo estudio de nios hospitalizados (3) en los adultos mayores, BUN / creatinina proporcin> 25 y / o concentracin de sodio srico> 148 mmol / L puede identificar a los pacientes con deshidratacin (Int J Nurs Pract 2003 Jun; 9 (3): S19 texto EBSCOhost completa) niveles sricos de sodio niveles sricos de sodio por tipo de hipovolemia (5) en condiciones normales rango de sodio en plasma es 135 a 145 mEq / L <120 mEq / L en la hipovolemia hipotnica > 150 mEq / L en la hipovolemia hipertnica para estimar el dficit de sodio corporal total en la hipovolemia hiponatremia Dficit de sodio [en mEq] = (sodio de suero normal [en mEq / L] - mide el sodio en suero [en mEq / L]) x agua corporal total [en L] el agua corporal total (en L) = peso (en kg) x edad / sexo-especficas fraccin del peso corporal 0,6 en nios y adultos no ancianos hombres 0,5 en las mujeres adultas que no son ancianos y hombres de edad avanzada 0,45 en mujeres de edad avanzada Referencia - N Engl J Med 2000 May 25; 342 (21): 1581 EBSCOhost texto completo, los comentarios se pueden encontrar en N Engl J Med 2000 21 de septiembre, 343 (12): 887 Texto completo EBSCOhost bicarbonato srico en los nios suero bicarbonato <17 mEq / L (17 mmol / L) puede identificar a los nios con moderada a severa hipovolemia (1,3) bicarbonato srico <13 mEq / L (13 mmol / L) asociados con un mayor riesgo de fracaso de los esfuerzos de rehabilitacin para pacientes ambulatorios (1) concentracin de bicarbonato normal (> 15 a 17 mEq / L [15 a 17 mmol / L]) pueden reducir la probabilidad de deshidratacin en nios con gastroenteritis (3) osmolaridad srica Osmolaridad srica (estimado) [en mOsm / kg] = (2 x sodio en el suero [en mEq / L]) + (18 x glucosa en suero [en mg / dL]) + (nitrgeno ureico en sangre [en mg / dL] / 2,8 ) osmolaridad srica normal 280-295 mOsm / kg H2O (Am J Med 2007 Nov; 120 (11 Suppl 1):

S1) los valores por tipo de hipovolemia (5) > 290 mOsm / L en la hipovolemia isotnica <290 mOsm / L en la hipovolemia hipotnica > 290 mOsm / L en la hipovolemia hipertnica perfil de los electrolitos sricos pueden ser tiles en algunos nios tratados con lquidos intravenosos para la deshidratacin basado en el estudio de cohorte prospectivo 182 nios de 2 meses a 9 aos de tratamiento para la deshidratacin (en su mayora de leves a moderadas) con lquidos por va intravenosa en el servicio de urgencias peditricas se evaluaron 48% tenan un perfil anormal de electrolitos y alteraciones clnicamente relevantes incluidos bicarbonato <16 mmol / L (16 mEq / L) en el 28% hipoglucemia en el 10% hipopotasemia en el 6% hipernatremia en el 3% suero de los perfiles de electrolitos cambiado gestin en el 10% de los casos los mdicos no pueden predecir qu pacientes tienen alteraciones electrolticas sin pruebas Referencia - Pediatra 2004 Nov; 114 (5): 1227 EBSCOhost Texto completo comentario, se puede encontrar en la revista Pediatrics 2005 Apr; 115 (4): 1108 Texto completo de EBSCOhost hematocrito puede ser mayor por la hipovolemia (Transfusion 2006 Mar; 46 (3): 365 Texto completo EBSCOhost) Estudios de orina: deshidratacin asociada con la gravedad especfica y la orina de alta osmolaridad (5) la gravedad especfica de la orina tiene poca sensibilidad y especificidad para la deshidratacin en los nios (1) los valores de la orina por tipo de hipovolemia (5) hipovolemia isotnica la gravedad especfica de la orina 1.016-1.02 en ausencia de insuficiencia renal osmolalidad urinaria> 500 mOsm de sodio en orina <10 mEq / l hipotnica / hiponatremia hipovolemia la gravedad especfica de la orina <1,01 osmolalidad urinaria> 500 mOsm de sodio urinario <10-15 mEq / L hipovolemia hipertnica la gravedad especfica de la orina> 1,03 osmolaridad urinaria> 400 mOsm sodio en la orina disminuy con la prdida de agua renal, aumento con el aumento de sodio interpretacin del 'spot' la concentracin de sodio de orina en los pacientes con hipovolemia de sodio en orina <30 mmol / L (30 mEq / L) indica una prdida extrarrenal (puede ser mayor si se administra solucin salina IV ya), como prdidas de piel (sudor, quemaduras) prdidas gastrointestinales (vmitos, diarrea) pancreatitis sodio en orina> 30 mmol / L (30 mEq / L) indica una prdida renal, tales como diurticos nefropata perdedora de sal sal cerebral perder dficit de mineralocorticoides (insuficiencia corticosuprarrenal) Referencia - Am J Med 2007 Nov; 120 (11 Suppl 1): S1 Los estudios de imagen:

aorta / vena cava inferior (VCI), relacin en la ecografa puede ayudar a descartar una deshidratacin severa en nios con diarrea y vmitos (nivel 2 [nivel medio] pruebas) basado en el estudio de cohorte de derivacin sin cohorte de validacin 73 nios de 1 mes a 10 aos con diarrea y / o vmitos ingresados en el hospital en Ruanda haba ecografa de la aorta y la vena cava inferior y se evalu a travs de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la escala de deshidratacin 29% tena una deshidratacin severa se define como el cambio> 10% en peso entre el ingreso y egreso (estndar de referencia) aorta / IVC ratio calculado como el dimetro ms grande de la aorta durante la sstole, dividido por el mayor dimetro de la VCI durante la espiracin para el diagnstico de deshidratacin grave la evaluacin ecogrfica del ratio de aorta / VCI con corte> 1,22 ha sensibilidad del 93% especificidad del 59% razn de probabilidad positiva 2.3 razn de probabilidad negativa 0,11 la evaluacin ecogrfica del colapso inspiratorio de IVC de corte> 27% tienen sensibilidad del 93% especificidad del 35% razn de probabilidad positiva 1.4 razn de probabilidad negativa 0,19 OMS escala de deshidratacin con un corte de 2 seales haba sensibilidad de 73% especificidad del 43% razn de probabilidad positiva 1.3 razn de probabilidad negativa 0,62 Referencia - Acad Emerg Med 2010 Oct; 17 (10): 1035 ultrasonido de cabecera puede tener una utilidad limitada para detectar la deshidratacin moderada en nios con gastroenteritis (nivel 2 [nivel medio] pruebas) basado en un estudio prospectivo de cohorte con baja tasa de seguimiento 112 nios con gastroenteritis aguda haba ultrasonido de emergencia para evaluar la cabecera del departamento IVC y la relacin de dimetro de la aorta 71 (63%) completaron el seguimiento y se analizaron 28 (39%) tenan una deshidratacin significativa se define como la diferencia 5% entre el peso y el peso de convalecencia enfermos VCI / relacin aorta 0,8 predijo significativa (moderada o grave) con deshidratacin 86% de sensibilidad 56% de especificidad 56% de valor predictivo positivo 86% de valor predictivo negativo razn de probabilidad positiva 1,95 razn de probabilidad negativa 0,25 Referencia - Acad Emerg Med 2010 Oct; 17 (10): 1042 Pronstico Pronstico: escala de deshidratacin clnica (CDS) predice la duracin de la estancia hospitalaria en nios con gastroenteritis aguda (nivel 1 [probablemente fiable] pruebas) sobre la base de derivacin independiente y los estudios de validacin de cohortes escala de deshidratacin clnica (entre 0-8 puntos) clasifica a los nios a no, algunos o moderada / severa deshidratacin cohorte de derivacin fue de cohorte prospectivo de 137 nios de 1-36 meses con gastroenteritis y deshidratacin en el centro terciario de urgencias peditricas en Canad (J Pediatr 2004 Aug; 145 (2): 201)

nios con hiponatremia o hipernatremia conocido excluidos (67% de los nios en la cohorte de derivacin haba mediciones de electrolitos) prediccin de la duracin de la hospitalizacin en la cohorte de validacin cohorte de validacin fue multicntrico, prospectivo de cohorte de 205 nios de 1 mes a 5 aos con gastroenteritis aguda CDS predijo duracin de la estancia (p <0,001) y la tasa de rehidratacin intravenosa (p = 0,001)

Outcomes According to CDS Score:

CDS score 0 CDS score 1-4

CDS score 5-8

Degree of dehydration None

Some

Moderate/Severe

Number of children

117

83

Mean length of stay

245 minutes

397 minutes

501 minutes

Rate of IV rehydration 15%

49%

80%

Abbreviations: CDS, clinical dehydration scale.

Reference - Pediatrics 2008 Sep;122(3):545 la prediccin de la longitud de la estancia de urgencias basado en el estudio de cohorte de validacin 150 nios (edad media 22 meses) con vmitos y / o diarrea con diagnstico final de gastroenteritis, gastritis, enteritis o fueron evaluados por el CDS en la clasificacin algn grado de deshidratacin en los pacientes 63% CDS aumento de puntuacin asociada con un aumento significativo en la duracin media de estancia de urgencias (p <0,001) 54 minutos para el CDS puntaje 0 (sin deshidratacin) 128 minutos para la CDS puntuacin 1-4 (algn grado de deshidratacin) 425 minutos para la CDS puntuacin 5-8 (moderada a severa deshidratacin) Referencia Acad Emerg Med 2010 Jun; 17 (6): 583 EBSCOhost Texto completo alta mortalidad registrada en ancianos hospitalizados con deshidratacin basado en una revisin retrospectiva de los mayores beneficiarios de Medicare hospitalizados con deshidratacin como diagnstico principal en el ao 1991 17,4% de mortalidad en 30 das

mortalidad adicional del 30,6% en las siguientes 11 meses Referencia - Am J Public Health 1994 Aug; 84 (8): 1265 EBSCOhost Texto completo PDF Tratamiento Descripcin del tratamiento: vase tambin la calculadora de correccin de la deshidratacin y la calculadora de fluidos de mantenimiento para guiar a los lquidos intravenosos para los nios con deshidratacin leve o moderada - una rpida reposicin de lquidos con la terapia de rehidratacin oral (TRO) en las instalaciones de la salud recomienda proporcionar 50-100 ml / kg solucin de rehidratacin oral (SRO) durante las primeras 4 horas dan con frecuencia (en pequeas cantidades) y proporcionan sales de rehidratacin oral para reponer las prdidas adicionales en curso, si se tolera ORT puede tener la misma seguridad y eficacia general, como la terapia de rehidratacin IV de la primera lnea de tratamiento de la deshidratacin por gastroenteritis aguda en nios (nivel 2 [nivel medio] pruebas) continuar con los fluidos habituales (incluidas las tomas de leche) durante la administracin de suero oral contraindicaciones para la terapia de rehidratacin oral incluyen el deterioro de los reflejos de las vas respiratorias de proteccin, leo abdominal, invaginacin intestinal o mala absorcin de los hidratos de carbono con deshidratacin grave (incluyendo shock sospechosos o confirmados)- rehidratacin intravenosa rpida e inmediata recomienda Solucin de Ringer lactato (o solucin salina normal o similar) 10-20 ml / kg hasta que se resuelva de choque o el pulso, el retorno estado de la perfusin y mental a la normalidad introducir ORT cuando el estado del nio y lquidos por va oral mejora la tolerancia son antiemticos pueden reducir los vmitos, pero puede aumentar la diarrea en nios con gastroenteritis presume (nivel 2 [nivel medio] pruebas) para los adultos eleccin de la terapia de rehidratacin depende del estado clnico, pero pueden incluir IV oral, subcutnea o reposicin de lquidos debe cubrir las necesidades de mantenimiento y las prdidas en curso, adems de reemplazar el 30% -50% de dficit en las primeras 24 horas Alrededor de 24 horas de lquidos de mantenimiento necesidades total de 1.500 ml en 20 ml / kg por cada kg> 20 kg en adultos> 65 aos de edad, el uso de 30 ml / kg para estimar las necesidades de mantenimiento en pacientes febriles, aadir un 10% adicional de la necesidad de agua, calculado por cada grado Celsius por encima de lo normal Alrededor de 24 horas las necesidades de mantenimiento de sodio al 3 meq/100 ml de agua y potasio 2 meq/100 ml de agua lquido estimado dficit de deshidratacin hipernatrmica (Sodio srico [en mEq / L] - 140) / 140 x peso (en kg) x (0,6 en los hombres, 0,5 en mujeres y hombres adultos mayores, de 0,45 en mujeres de edad avanzada) La terapia de rehidratacin debe mantener la diuresis 0,5 ml / kg / hora cuidado de la sobrecarga de volumen en pacientes con problemas cardacos y evitar la rpida correccin de la hiponatremia hipodermoclisis (infusin subcutnea de solucin isotnica o hipotnica en el abdomen o los muslos) parece ser tan seguro y eficaz como la infusin intravenosa (nivel 2 [nivel medio] pruebas) antiemtico si es necesario, proclorperazina (Compazine) 10 mg IV o ondansetron (Zofran) 4 mg IV son opciones efectivas vase tambin El shock hipovolmico

Rehidratacin oral en los nios Hiponatremia Los lquidos y electrolitos: Estrategias de rehidratacin para nios con deshidratacin: para los nios con deshidratacin leve o moderada - una rpida reposicin de lquidos con la terapia de rehidratacin oral (TRO) en las instalaciones sanitarias recomendadas (8-10) proporcionar 50-100 ml / kg de sales de rehidratacin oral en las primeras 4 horas - dan con frecuencia (en pequeas cantidades) y proporcionan sales de rehidratacin oral para reponer las prdidas adicionales en curso, si se tolera Consideraciones para la terapia de rehidratacin oral Palabra de la Salud (OMS) estima que las cantidades de sales de rehidratacin oral para dar dentro de las primeras 4 horas es de 75 ml / kg de peso corporal por edad o si el peso desconocido y

Approximate Amount of ORS by Age in First 4 Hours:

Age

ORS Volume

< 4 months

200-400 mL

4-11 months

400-600 mL

12-23 months

600-800 mL

2-4 years

800-1,200 mL

5-14 years

1,200-2,200 mL

15 years

2,200-4,000 mL

Abbreviation: ORS, oral rehydration solution.

ORT may have similar overall safety y ORT puede tener la misma seguridad y eficacia general, como la terapia de rehidratacin IV de la primera lnea de tratamiento de la deshidratacin por gastroenteritis aguda en nios (nivel 2 [nivel medio] pruebas) SRO de osmolaridad reducida puede reducir infusiones intravenosas no programadas y los vmitos en comparacin con la SRO convencional en nios hospitalizados con diarrea (nivel 2 [nivel medio] pruebas) contraindicaciones para la terapia de rehidratacin oral incluyen el deterioro de los

reflejos de las vas respiratorias de proteccin, leo abdominal, invaginacin intestinal o mala absorcin de los hidratos de carbono continuar con los fluidos habituales (incluidas las tomas de leche) durante la administracin de suero oral considerar sonda nasogstrica (NG) la administracin de sales de rehidratacin oral en nios con un estado mental normal, que es incapaz de beber o que vomita persistentemente con SRO por va oral considerar la terapia IV en nios con disminucin de la conciencia o si no responde a la administracin por va oral o NG de sales de rehidratacin oral comenzar la terapia intravenosa de inmediato si el nio muestra signos de deterioro severo de deshidratacin o clnica fomentar la administracin del hogar de lquido despus de la deshidratacin corregido para los nios con deshidratacin grave (incluyendo shock sospechosos o confirmados) - inmediata y rpida rehidratacin IV recomendado (8-10) inicio rpido de la infusin IV con solucin de Ringer lactato (o solucin salina normal o similar) 10-20 ml / kg hasta que se resuelva de choque o el pulso, la perfusin y el retorno a la normalidad del estado mental La OMS recomienda la solucin de Ringer lactato (como alternativa, una solucin salina normal) 100 ml / kg divididos de la siguiente para lactantes (<12 meses de edad) 30 ml / kg en la primera hora (repetir si el pulso radial dbil o no detectable) 70 ml / kg para los prximos 5 horas para los nios> 12 meses de edad 30 ml / kg durante los primeros 30 minutos (repita si el pulso radial dbil o no detectable) 70 ml / kg para los prximos 2,5 horas para los nios gravemente deshidratados que se puede beber, darle SRO por va oral (alrededor de 5 mL / kg por hora) hasta la entrega de fluido disponible IV mltiples infusiones IV rpida puede ser necesaria, especialmente si el nio sigue para evacuar las heces grandes y llorosos durante la rehidratacin (raro, pero posible) considerar otras posibles causas o condiciones de la deshidratacin si no se resuelve (como el shock sptico o trastornos metablicos, cardiacos y neurolgicos) edema de los prpados y las extremidades puede indicar sobrehidratacin - no dar diurticos, reevaluar los pacientes de terapia continuada despus desaparece el edema introducir ORT cuando el estado del nio y lquidos por va oral mejora la tolerancia son ver la terapia de rehidratacin en los nios para obtener informacin adicional Estrategias de rehidratacin para adultos con deshidratacin: eleccin del tratamiento depende de la condicin clnica, pero pueden incluir (5,6) rehidratacin oral IV reposicin de lquidos la administracin de lquido por va subcutnea (hipodermoclisis) ajustar la reposicin de lquidos para mantener la produccin de orina 0,5 ml / kg / hora (5) cuidado de la sobrecarga de volumen en pacientes con problemas cardiacos (5) Determinar las necesidades de reposicin de lquidos: rehidratacin requiere el reemplazo de los dficit de lquidos y electrolitos, las necesidades de mantenimiento, y las prdidas en curso (5) orina cantidad de agua y sodio necesario para reemplazar las prdidas, mantener la perfusin, y producir adecuada vara segn el tamao corporal y el tipo de deshidratacin prdida de peso aguda de 1 kg (2,2 libras) sugiere la prdida de lquido de 1 L estimacin de las 24 horas las necesidades de lquidos de mantenimiento en adultos (5) total de 1.500 ml en 20 ml / kg por cada kg> 20 kg en pacientes> 65 aos de edad un peso 50-80 kg, de uso de 30 ml / kg para estimar las necesidades de mantenimiento en pacientes febriles, aadir un 10% adicional de la necesidad de agua, calculado por cada grado Celsius por encima de lo normal

la estimacin de dficit de lquido en la hipernatremia dficit de agua libre (en L) = (agua corporal total) x (sodio srico [en mEq / L] - 140) / 140 el agua corporal total (en L) = peso (en kg) x edad / sexo-especficas fraccin del peso corporal 0,6 en nios y adultos no ancianos hombres 0,5 en las mujeres adultas que no son ancianos y hombres de edad avanzada 0,45 en mujeres de edad avanzada utilizar el peso de referencia antes de la deshidratacin uso de esta frmula puede subestimar el dficit en los pacientes con prdida de lquidos hipotnicos Referencia - N Engl J Med 2000 May 18; 342 (20): 1493 Texto completo de EBSCOhost 24 horas de sodio y potasio necesidades de mantenimiento en adultos (5) de sodio al 3 meq/100 ml de agua potasio 2 meq/100 ml de agua para estimar el dficit de sodio corporal total en la hipovolemia hiponatremia Dficit de sodio [en mEq] = (140 - sodio srico medido [en mEq / L]) x agua corporal total [en L] Referencia - N Engl J Med 2000 May 25; 342 (21): 1581 EBSCOhost texto completo, los comentarios se pueden encontrar en N Engl J Med 2000 21 de septiembre, 343 (12): 887 Texto completo EBSCOhost IV rehidratacin: fluidos de reemplazo generalmente similar al tipo de lquido perdido, e incluyen (5) cristaloides dextrosa en agua o solucin salina solucin salina isotnica (0,9%) Ringer lactato coloides (sangre y componentes sanguneos como el plasma y albmina) hipovolemia isotnica (5) normal (0,9%) de solucin salina o de Ringer lactato ms comnmente utilizados para la expansin del volumen intravascular 1 litro de solucin salina normal aumenta el volumen de sangre por alrededor de 300 ml o 6% Ringer lactato no se debe utilizar para el tratamiento de la acidosis lctica uso de coloides para la expansin del volumen polmica puede exacerbar la hipovolemia 24-36 horas despus de la administracin si se da la prdida de lquidos debido a sndrome de fuga capilar Las soluciones de albmina dado a 2-4 ml / minuto dependiendo de la severidad de la prdida de protenas y dficit de volumen coloides que contienen soluciones ms tiles para la prdida de lquidos debido a las quemaduras cutneas, y en un colapso circulatorio en que la expansin intr avascular rpida necesarios la sangre no es apropiado como reemplazo de lquidos en el sndrome de fuga capilar deshidratacin hipertnica (4,5) calcular el dficit de agua libre (FWD) reemplazar los lquidos a una tasa de 30% -50% total estimado FWD las primeras 24 horas dar libre de electrolitos solucin lentamente durante 48-72 horas Dextrosa al 5% en agua (D5W) durante 18-24 horas isotnica (0,9%) de solucin salina para los pacientes que reciben alimentacin enteral suministro de agua libre suplementario requerimiento de agua libre para los pacientes con alimentacin enteral por lo general 30 ml / kg si hipernatremia causada por aumento real de sodio, dan diurtico con D5W para eliminar sodio y el mantenimiento de TBW normales hipovolemia hiponatremia hipotnica hiponatremia aguda hipovolmico dejar de diurticos

deplecin de volumen correcto con IV isotnica (0,9%) de solucin salina si los sntomas graves IV hipertnica (3%) de solucin salina no utilizar furosemida hasta el estado del volumen corregido hiponatremia crnica hipovolmico (> 48 horas) limitar las tasas de correccin a <10 mmol / L (10 mEq / L) en 24 horas y <18 mmol / L (18 mEq / L) en 48 horas detener cualquier diurticos deplecin de volumen correcto con IV isotnica (0,9%) de solucin salina continuar hasta que la presin arterial y el paciente ha restaurado euvolemia clnica hidrocortisona o fludrocortisona para la insuficiencia suprarrenal primaria Referencia - Am J Med 2007 Nov; 120 (11 Suppl 1): S1 vase tambin la hiponatremia Hipodermoclisis hipodermoclisis es la infusin subcutnea de solucin isotnica o hipotnica en el abdomen o los muslos (5) infusiones de 1 mL / min hasta 1.500 ml en el mismo sitio o ml 3000 a travs de dos sitios se pueden administrar durante perodo de 24 horas (5) puede ser til en lugares donde no se realiza de manera rutinaria la terapia intravenosa (tales como los centros de atencin de largo plazo) (5) dextrosa (o glucosa) hipodermoclisis aparece como segura y efectiva como la infusin intravenosa (nivel 2 [nivel medio] pruebas) sobre la base de revisin de la literatura con evidencia limitada revisin de la literatura comparando subcutnea hipodermoclisis vs IV de dextrosa (o glucosa) con una solucin salina hipotnica para la deshidratacin de geriatr a revisin de la literatura incluye Una revisin sistemtica con la estrategia de bsqueda restringida y sin meta-anlisis Dos ensayos aleatorios, cada uno sin cegamiento Un estudio de cohortes cada ensayo, estudio o revisin concluy que las infusiones de dextrosa por va subcutnea parecen eficaces y tienen tasas similares de eventos adversos en comparacin con la terapia intravenosa Referencia - BMC Geriatr 2004 15 de abril, 04:02 Texto EBSCOhost completa de texto completo resultados similares en la revisin de la literatura posterior (J Am Soc Geriatr 2007 Dec; 55 (12): 2051 Texto completo EBSCOhost) hipodermoclisis parece ser tan seguro y eficaz como la infusin intravenosa (nivel 2 [nivel medio] pruebas) basado en ensayo aleatorizado sin cegamiento 96 pacientes de los hospitales geritricos sala de leve a moderada deshidratacin fueron asignados al azar a hipodermoclisis subcutnea vs infusiones IV de la mitad de lo normal de glucosa en solucin salina soluciones no hubo diferencias significativas en mediana de duracin de la administracin de lquidos (6 das para cada uno) efectos totales lado los principales efectos secundarios locales pocos efectos adversos sistmicos (insuficiencia cardaca aguda, en un 2 por va subcutnea y IV 4 pacientes, la hiponatremia se produjo en un subcutnea y 2 pacientes IV) 27% de los pacientes por va subcutnea cambi a IV (debido a que se administra por va intravenosa de drogas, 2 debido a la mala reabsorcin 11) 35% de los pacientes que cambiaron a IV subcutnea (debido a la imposibilidad de seguir perifricos pinchazos IV, 5 debido a la eliminacin permanente del IV cnula por el paciente, 4 motivos diversos 8) Referencia - J Am Soc Geriatr 2003 Feb; 51 (2): 155, de resumen se puede encontrar en Am Fam Physician 2003 15 de agosto, 68 (4): 745, el comentario se puede encontrar en la Medicina Basada en Evidencia 2003 Sep-Oct; 8 (5): 151 hipodermoclisis asocia con una menor agitacin debido a la infusin de lquidos por va intravenosa en pacientes ancianos con deterioro cognitivo (nivel 2 [nivel medio] pruebas)

sobre la base de pequeo ensayo aleatorizado 60 pacientes (edad media 80 aos) con deterioro cognitivo que requiere lquidos por va parenteral durante 48 horas fueron asignados al azar a subcutnea vs lquidos por va intravenosa comparar subcutnea vs lquidos por va intravenosa agitacin relacionada con la infusin en 37% vs 80% (p <0,005, NNT 3) la media del volumen de lquido prescrito ms de 48 horas 3,3 L vs 3,6 L (no significativo) La proporcin media de lquido prescrito dado el 82% vs 76% (no significativo) Referencia - Gerontologa 1996; 42 (1): 36 enfoque prctico para la hipodermoclisis (infusin subcutnea) se puede encontrar en J Am Soc Geriatr 1999 Jan; 47 (1): 93, el resumen se puede encontrar en Am Fam Physician 1999 01 de mayo; 59 (9): 2617 Reporte de un caso de rabdomiolisis con la hipodermoclisis que conduce a insuficiencia renal aguda y la muerte se puede encontrar en J Am Soc Geriatr 2000 Aug; 48 (8): S129, P484 hialuronidasa humanos de la inyeccin (Hylenex) aprobado por la FDA para su uso como agente adyuvante para aumentar la absorcin y dispersin de las otras drogas que se inyectan, y para hipodermoclisis (Mensual prescripcin de referencia enero 2006: A-9) revisin de la hipodermoclisis se pueden encontrar en Am Fam Physician 2001 01 de noviembre y el 64 (9): 1575 Texto EBSCOhost completa de texto completo, editorial se puede encontrar en Am Fam Physician 2001 01 de noviembre y el 64 (9): 1516 EBSCOhost texto completo, comentarios se pueden encontrar en Am Fam Physician 2002 Jul 1; 66 (1): 28 Texto completo de EBSCOhost folleto de informacin al paciente sobre la hipodermoclisis de la Academia Americana de Mdicos de Familia Medicamentos: Antiemticos en los adultos: por lo menos 9 diferentes clases de frmacos han sido utilizados como medicamentos antiemticos los datos limitados de eficacia comparada de tratamiento de las nuseas en los adultos en urgencias proclorperazina (Compazine) 10 mg IV es ms efectiva que la prometazina (Phenergan) IV 25 mg con menos sedacin (nivel 1 [probablemente fiable] pruebas) ondansetron (Zofran) 4 mg IV es tan eficaz como la prometazina 25 mg IV con menos sedacin (nivel 1 [probablemente fiable] pruebas) droperidol (Inapsine) 1.25 mg IV puede ser ms eficaz a los 30 minutos que la metoclopramida (Reglan) 10 mg o 10 mg proclorperazina (ninguno de los cuales fueron ms efectivos que el placebo), pero droperidol podra haber una mayor tasa de nuseas en un da (nivel 2 [nivel medio] pruebas) ver nuseas y los vmitos en los adultos para ms detalles Antiemticos en los nios: ondansetrn y la metoclopramida puede reducir el nmero de episodios de vmitos debidos a gastroenteritis en nios, pero puede aumentar la incidencia de la diarrea (nivel 2 [nivel medio] pruebas) ondansetrn reduce el riesgo de vmitos persistentes, el uso de lquidos intravenosos, y los ingresos hospitalarios en nios con vmitos debidos a gastroenteritis (nivel 1 [probablemente fiable] pruebas) ver la gastroenteritis por rotavirus para ms detalles

You can receptor experimentado ORT La Misma Seguridad y Eficacia general, de como la Terapia de rehidratacin IV de la Primera Lnea de Tratamiento de la deshidratacin Por gastroenteritis Aguda en Nios (nivel 2 [nivel medio] Pruebas) SRO de osmolaridad reducida, You can infusiones intravenosas Reducir no programadas y los vmitos en comparacion con La SRO convencional en Nios hospitalizados Con diarrea (nivel 2 [nivel medio] Pruebas)

contraindicaciones Para La Terapia de rehidratacin por va oral incluyen El deterioro de los reflejos de las Vas Respiratorias de Proteccin, leo abdominal, invaginacin intestinal o mala Absorcin de los hidratos de Carbono continuar Con Los Fluidos Habituales (includas las tomas de leche) DURANTE LA ADMINISTRACIN DE Suero Oral considerar sonda nasogstrica (NG) la Administracin de las ventas de rehidratacin oral, en Nios Con la ONU normales Estado mental, Qu es incapaz de beber o vomita persistentemente Que Con SRO Por va oral considerar la Terapia IV en Nios Con disminucin de la Conciencia o si no un Responde la Administracin Por va oral o NG de ventas de rehidratacin oral, Comenzar la Terapia intravenosa de Inmediato si El Nio Muestra Signos de deterioro severo de deshidratacin o Clnica fomentar la Administracin del Hogar de LQUIDO despues de la deshidratacin Corregido Para Los Nios Con deshidratacin grave (incluyendo choque Sospechosos o confirmados)Inmediata y Rpida rehidratacin IV Recomendado (8-10) Rpido inicio de la infusin IV Con Solucin de Ringer lactato (Solucin salina o normal, o similar) 10-20 ml / kg HASTA Que se resuelva de choque o de El Pulso, la perfusin y El Retorno al estilo de Normalidad del Estado mentales La OMS Recomienda La Solucin de Ringer lactato (Como Alternativa, Una Solucin salina normal) 100 ml / kg Divididos de la Siguiente lactantes, prrafo (<12 meses de Edad) 30 ml / kg en la Primera Hora (repetir si El Pulso radial debil o no detectable) 70 ml / kg Para Los Prximos 5 horas Para Los Nios> 12 meses de Edad 30 ml / kg DURANTE los Primeros 30 minutos (repita si El Pulso radial debil o no detectable) 70 ml / kg Para Los Prximos 2,5 horas Para Los Nios gravemente deshidratados Que Se Puede Beber, Darle SRO Por va oral (alrededor de 5 mL / kg Por hora) Hasta la entrega de Fluido available IV Mltiples infusiones IV Rpida You can servicios Necesaria, especialmente si El Nio Sigue prrafo evacuar las heces Grandes y llorosos DURANTE la rehidratacin (raro, Pero Posible) Otras Causas Posibles considerar CONDICIONES o de la deshidratacin si no s Resuelve (COMO EL choque sptico o Trastornos metablicos, cardiacos y neurolgicos) edema de los Prpados y las extremidades You can indicar sobrehidratacin - no dar diurticos, reevaluar los Pacientes de Terapia Continuada despues Desaparece El edema introducir ORT CUANDO EL Estado del Nio y Lquidos Por va oral Mejora la Tolerancia hijo ver la Terapia de rehidratacin en los Nios prrafo Obtener Informacin Adicional Estrategias de rehidratacin para Adultos Con deshidratacin: Eleccin del Tratamiento DEPENDE de la Condicin Clnica, Pero pueden Incluir (5,6) rehidratacin oral, IV reposicin de Lquidos la Administracin de LQUIDO Por va subcutnea (hipodermoclisis) ajustar la reposicin de Lquidos prrafo mantener la Produccin de Orina 0,5 ml / kg / hora (5) Cuidado de la sobrecarga de volumen en Pacientes Con Problemas cardiacos (5) Determinar las necesidades de reposicin de Lquidos: rehidratacin REQUIERE El reemplazo de los Dficit de Lquidos y Electrolitos, las necesidades de Mantenimiento, y las perdidas en Curso (5) Orina Cantidad de Agua y Sodio necesario reemplazar las perdidas prrafo, mantener la perfusin, y Producir adecuada varia segun El Tamao corporal y El Tipo de deshidratacin loss peso de 1 kg de Aguda (2,2 libras) Sugiere La Perdida de LQUIDO de 1 L estimacin de las 24 horas las necesidades de Lquidos de Mantenimiento en Adultos (5) totales de 1.500 ml en 20 ml / kg Por Cada kg> 20 kg en Pacientes> 65 Aos de Edad del peso de la ONU 50-80 kg, de uso de 30 ml / kg prrafo Estimar las necesidades de Mantenimiento en Pacientes febriles, Aadir las Naciones Unidas del 10% Adicional de la necesidad de Agua, calculado Por Cada ttulo de grado Celsius Por Encima de lo normal he aqu la estimacin de Dficit de LQUIDO en la hipernatremia Dficit de Agua libre (en L) = (total de Agua corporal) x (Sodio srico [en mEq / L] - 140) / 140 el Agua corporal total (en L) = peso (en kg) x Edad / sexo-especficas Fraccin peso corporal

del 0,6 en Nios y Adultos no Hombres Ancianos 0,5 en las Mujeres adultas Que no Ancianos hijo y hombres de Edad Avanzada 0,45 en Mujeres de Edad Avanzada utilizar El Peso de Referencia los antes de la deshidratacin USO of this Frmula You can subestimar El dficit en los Pacientes Con loss de Lquidos hipotnicos Referencia - N Engl J Med 2000 May 18; 342 (20): 1493 Texto completo de EBSCOhost 24 horas de Sodio y Potasio necesidades de Mantenimiento en Adultos (5) de Sodio al 3 meq/100 ml de Agua Potasio 2 meq/100 ml de Agua prrafo Estimar El dficit de Sodio corporal total en la hiponatremia hipovolemia Dficit de Sodio [en mEq] = (140 - Sodio srico medido [en mEq / L]) x total de Agua corporal [L en] Referencia - N Engl J Med 2000 May 25; 342 (21): 1581 Texto completo de EBSCOhost, los comentarios s pueden encontrar en N Engl J Med 2000 21 de septiembre, 343 (12): 887 Texto completo EBSCOhost IV rehidratacin: Fluidos de reemplazo generalmente similares al Tipo de LQUIDO Perdido, e incluyen (5) cristaloides dextrosa en Agua o Solucin salina Solucin salina isotnica (0,9%) Ringer lactato coloides (Sangre y Componentes sanguneos COMO EL plasma y albmina) hipovolemia isotnica (5) normal (0,9%) de Solucin salina o Ringer lactato de Ms comnmente utilizados Para La Expansin del volumen intravascular 1 litro de Solucin salina normal, Aumenta El volumen de sangre alrededor de 300 Por ml o 6% Ringer lactato no debe utilizar en s Para El Tratamiento de la acidosis lctica USO de coloides Para La Expansin del volumen Polmica You can exacerbar la hipovolemia 24-36 horas despues de la Administracin si s da La Perdida de Lquidos debido un Sndrome de fuga capilar Las Soluciones de albmina zcalo de 2-4 ml / minuto dependiendo de la severidad de La Perdida de Protenas y Dficit de volumen Que contienen coloides Soluciones Ms tiles Para La loss de Lquidos debido una Cutneas las burns, y en la ONU Colapso circulatorio en Que la Expansin Rpida intravascular necesarios la sangre no es apropiado Como reemplazo de Lquidos en El sndrome de fuga capilar deshidratacin hipertnica (4,5) Calcular El dficit de Agua libre (FWD) reemplazar los Lquidos una ANU TASA de 30% -50% del total Estimado FWD Las Primeras 24 horas dar libre de Electrolitos Solucin Lentamente DURANTE 48-72 horas Dextrosa al 5% en Agua (D5W) DURANTE 18 a 24 horas isotnica (0,9%) de Solucin salina Para Los Pacientes Que reciben Alimentacin enteral Suministro de Agua libre suplementario Requerimiento de Agua Libre Para Los Pacientes Con Alimentacin enteral Por Lo general 30 ml / kg si hipernatremia causada Por aumento de Sodio reales, dan diurtico Con D5W prrafo ELIMINAR Sodio y El Mantenimiento de TBW Normales hipovolemia hiponatremia hipotnica hiponatremia Aguda hipovolmico Dejar de diurticos deplecin de volumen IV Correcto Con isotnica (0,9%) de Solucin salina si los sintomas tumbas IV hipertnica (3%) de Solucin salina no utilizar furosemida Hasta El Estado del volumen Corregido hiponatremia Crnica hipovolmico (> 48 horas) limitar las MASA de Correccin a <10 mmol / L (10 mEq / L) en 24 horas y <18 mmol / L (18

mEq / L) en 48 horas detener cualquier diurticos deplecin de volumen IV Correcto Con isotnica (0,9%) de Solucin salina Continuar HASTA Que la presion arterial y El Paciente ha Restaurado euvolemia Clnica hidrocortisona o fludrocortisona Para La Insuficiencia suprarrenal Primaria Referencia - Am J Med 2007 Nov; 120 (11 Suppl 1): S1 also vase la hiponatremia Hipodermoclisis hipodermoclisis es la infusin subcutnea de Solucin isotnica o hipotnica en El abdomen o los muslos (5) infusiones de 1 mL / min HASTA 1.500 ml en El Mismo sitio o 3000 ml una Travs de dos Sitios s pueden administrar DURANTE Perodo de horas 24 (5) You can servicios til en Lugares Donde No Se realiza de Manera rutinaria la Terapia intravenosa (cuentos de como los Centros de Atencin Social de Largo Plazo) (5) dextrosa (glucosa o) hipodermoclisis aparece COMO Segura y Efectiva Como la infusin intravenosa (nivel 2 [nivel medio] Pruebas) Sobre la base de de Revisin de la literatura Con Evidencia Limitada Revisin de la literatura comparando subcutnea hipodermoclisis vs IV de dextrosa (glucosa o) Con Una Solucin salina hipotnica prrafo la deshidratacin de Geriatra Revisin de la literatura Incluye Una Revisin Sistemtica Con La Estrategia de bsqueda RESTRINGIDA pecado y metaanlisis Dos Ensayos Aleatorios, Cada Uno pecado cegamiento Un Estudio de cohortes Cada Ensayo, Estudio o Revisin concluy Que las infusiones de dextrosa Por va subcutnea parecen eficaces y TIENEN MASA similares de Eventos adversos en comparacion con La Terapia intravenosa Referencia - BMC Geriatr 2004 15 de abril, 04:02 EBSCOhost Texto Completa de Texto completo Resultados similares en la Revisin de la literatura posterior (J Am Soc Geriatr 2007 Dec; 55 (12): 2051 Texto completo EBSCOhost) hipodermoclisis PARECE servicios tan Seguro y Eficaz Como la infusin intravenosa (nivel 2 [nivel medio] Pruebas) basado en Ensayo aleatorizado pecado cegamiento 96 Pacientes de los Hospitales geritricos sala de una leve deshidratacin moderada fuern asignados al azar una hipodermoclisis subcutnea vs infusiones IV de la Mitad de Lo normales de glucosa en solucin salina Soluciones no HUBO differences significativas en Duracin mediana de de la Administracin de Lquidos (6 das prrafo Cada uno) Efectos Totales Lado Los Principales, efectos secundarios locales Pocos Efectos adversos sistmicos (Insuficiencia Cardiaca Aguda, en las Naciones Unidas 2 Por va subcutnea y IV 4 Pacientes, la hiponatremia s produjo en la ONU subcutnea y 2 Pacientes IV) 27% de los Pacientes Por va subcutnea Cambi un IV (debido una Que se administra va intravenosa Por de Drogas, 2 debido al estilo de mala reabsorcin 11) 35% de los Pacientes Que cambiaron un subcutnea IV (debido al estilo de imposibilidad de Seguir Perifricos pinchazos IV, 5 debido al estilo de eliminacin permanente del IV cnula Por El Paciente, 4 Motivos Diversos 8) Referencia - J Am Soc Geriatr 2003 Feb; 51 (2): 155, de resumen Se Puede encontrar en Am Fam Physician 2003 15 de agosto, 68 (4): 745, El Comentario Se Puede encontrar en la Medicina Basada en Evidencia septiembre 2003 -octubre, 8 (5): 151 hipodermoclisis asocia Con Una Menor Agitacin debido al estilo de infusin de Lquidos va intravenosa en Por Pacientes Ancianos Con deterioro cognitivo (nivel 2 [nivel medio] Pruebas) Sobre la base de Ensayo aleatorizado de Pequeo 60 Pacientes (Edad media 80 aos) Con deterioro cognitivo Que REQUIERE Lquidos Por va parenteral DURANTE 48 horas fuern asignados al azar un subcutnea vs Lquidos va intravenosa Por Comparar subcutnea vs Lquidos va intravenosa Por Agitacin Relacionada Con la infusin en un 37% frente al 80% (p <0,005, NNT 3)

la media del volumen de LQUIDO prescrito Ms de 48 horas 3,3 L vs 3,6 L (no significativo) La proporcin media de LQUIDO prescrito zcalo El 82% vs 76% (no significativo) Referencia - Gerontologa 1996; 42 (1): 36 Enfoque Prctico Para La hipodermoclisis (infusin subcutnea) Se Puede encontrar en J Am Soc Geriatr 1999 Jan; 47 (1): 93, El resumen Se Puede encontrar en Am Fam Physician 1999 01 de mayo; 59 (9): 2617 Reporte de la ONU Caso de rabdomiolisis con La hipodermoclisis Que conduce una Insuficiencia renal Aguda y la Muerte Se Puede encontrar en J Am Soc Geriatr 2000 Aug; 48 (8): S129, P484 hialuronidasa Humanos de la INYECCIN (Hylenex) aprobado por la FDA Por La prrafo Su USO COMO Agente adyuvante prrafo Aumentar la Absorcin y dispersal de las Otras Drogas Que se inyectan, y el prrafo hipodermoclisis (Mensual prescripcin de Referencia enero 2006: A-9) Revisin de la hipodermoclisis s pueden encontrar en Am Fam Physician 2001 01 de noviembre y El 64 (9): 1575 Texto EBSCOhost Completa de Texto completo, editorial Se Puede encontrar en Am Fam Physician 2001 01 de noviembre y El 64 (9): 1516 EBSCOhost Texto completo, s pueden encontrar comentarios en Am Fam Physician 2002 Jul 1; 66 (1): 28 Texto completo de EBSCOhost Folleto de Informacin al Paciente Sobre la hipodermoclisis de la Academia Americana de Mdicos de Familia Medicamentos: Antiemticos en los Adultos: Por Lo Menos 9 Diferentes clases de Frmacos Han Sido utilizados COMO Medicamentos antiemticos los Datos limitados de Eficacia Comparada de Tratamiento de las nuseas en los Adultos en urgencias proclorperazina (Compazine) 10 mg IV es Ms Efectiva Que la prometazina (Phenergan) IV 25 mg Con Menos sedacin (nivel 1 [probablemente declaracin obligatoria] Pruebas) ondansetron (Zofran) 4 mg IV es tan Eficaz Como La prometazina 25 mg IV Con Menos sedacin (nivel 1 [probablemente declaracin obligatoria] Pruebas) droperidol (Inapsine) 1,25 mg IV You can servicios Ms Eficaz uno los 30 minutos Que la metoclopramida (Reglan) 10 mg o 10 mg proclorperazina (Ninguno de los Cuales fuern Ms efectivos placebo Que el), Pero droperidol podria Haber Una TASA alcalde de nuseas en Un dia (nivel 2 [nivel medio] Pruebas) ver nuseas y vmitos en los los Adultos Ms prrafo Detalles Antiemticos en los Nios: ondansetrn y metoclopramida la You can Reducir El Nmero de Episodios de vmitos debidos una gastroenteritis en Nios, but You can Aumentar la Incidencia de la diarrea (nivel 2 [nivel medio] Pruebas) El ondansetrn reduce Riesgo de vmitos persistentes, EL USO de Lquidos intravenosos, y los Ingresos Hospitalarios en Nios Con vmitos debidos una gastroenteritis (nivel 1 [probablemente declaracin obligatoria] Pruebas) ver la gastroenteritis por rotavirus Por Ms Detalles prrafo

Las causas de la hiponatremia Autor Richard H Sterns, MD Editor de la Seccin Michael Emmett, MD Editor Adjunto John P. Forman, MD, MSc Revelaciones La literatura ltima versin de revisin 19.2: May 2011 | El tema ltima actualizacin: junio 13, 2011 (Ms) INTRODUCCIN - La hiponatremia se define comnmente como una concentracin de sodio

srico por debajo de 135 mEq / L, pero puede variar en un pequeo grado en los diferentes laboratorios clnicos [1]. La cada de dilucin del sodio srico en la mayora de los pacientes asociados con una reduccin proporcional de la osmolaridad srica, pero hay algunas excepciones. (Ver "La hiponatremia con osmolaridad srica alta o normal" a continuacin.) En prcticamente todos los pacientes, los resultados de la toma de hiponatremia (ya sea oral o intravenosa) y la posterior retencin de agua [2]. Una carga de agua, en los individuos normales, se excreta rpidamente como la cada de dilucin en la osmolaridad srica suprime la liberacin de la hormona antidiurtica (ADH, tambin llamada vasopresina) (figura 1), lo que permite la excrecin del exceso de agua en una orina diluida. El volumen mximo posible la orina en individuos normales con una dieta regular es de ms de 10 L / da. Esto proporciona una enorme gama de proteccin contra el desarrollo de la hiponatremia ya que la ingesta diaria de lquidos en la mayora de las personas sanas es menor de 2 a 2.5 L / da. En contraste con la respuesta en individuos normales, los pacientes que desarrollan hiponatremia por lo general tienen un deterioro en la excrecin renal de agua, con mayor frecuencia debido a una incapacidad para suprimir la secrecin de ADH. Una excepcin poco comn se presenta en pacientes con polidipsia primaria, que puede llegar a ser hiponatremia porque beben tal cantidad de lquido que se sobrepase la capacidad de excrecin del rin a pesar de que la liberacin de ADH est debidamente reprimido. Una visin general de las causas de la hiponatremia se presenta aqu (tabla 1). La mayora de las causas individuales de la hiponatremia se discuten en detalle por separado, as como las cuestiones relacionadas con el diagnstico y el tratamiento de la hiponatremia [2,3]. (Ver "La evaluacin del paciente con hiponatremia" y "Visin general del tratamiento de la hiponatremia.") CLASIFICACIN - Por lo menos dos sistemas de clasificacin han sido utilizados para la etiologa de la hiponatremia con osmolaridad srica baja: una estratifica a los pacientes de acuerdo a si los niveles circulantes de hormona antidiurtica (ADH) los niveles son anormalmente elevado o suprimido adecuadamente [2], y el otro estratifica a los pacientes de acuerdoa la condicin de volumen (hipovolemia, normovolemia o hipervolemia) [4,5]. En cualquier caso, el desarrollo de la hiponatremia requiere la ingesta de agua que no pueden ser excretados. Las distintas causas de la hiponatremia se describen a continuacin en las secciones correspondientes. De acuerdo con los niveles sricos de hormona antidiurtica - La excrecin urinaria de una carga de agua requiere la supresin de la liberacin de ADH, que es mediado por la reduccin de la osmolaridad srica (figura 1). La incapacidad para suprimir la liberacin de ADH es la causa ms comn de hiponatremia y se puede ver en los siguientes valores: El agotamiento del volumen real, que puede ser debido a las prdidas gastrointestinales (por ejemplo, vmitos o diarrea) o de las prdidas renales (con mayor frecuencia tiazida en lugar de diurticos de asa) Disminucin de la perfusin del tejido (tambin llamado el agotamiento del volumen efectivo) debido a la disminucin del gasto cardaco en la insuficiencia cardaca o vasodilatacin sistmica en la cirrosis Un primario (es decir, no hipovolmico) aumento de la liberacin de ADH en el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), incluyendo una variante poco frecuente caracterizada por la reposicin del osmostato. Tambin hay trastornos en los que la hiponatremia se produce a pesar de la supresin

adecuada de la secrecin de ADH. Estos incluyen polidipsia primaria, una baja ingesta diettica de solutos, y la insuficiencia renal avanzada. De acuerdo con el estado del volumen - Las causas de la hiponatremia puede ser estratificada por nivel de volumen [4,5]: Hipovolemia debido a las prdidas gastrointestinales (por ejemplo, vmitos o diarrea) o de las prdidas renales (con mayor frecuencia tiazida en lugar de diurticos de asa) Normovolemia, que se asocia ms con el SIADH, pero tambin puede ser visto con polidipsia primaria y una baja ingesta diettica de solutos Hipervolemia debido a la insuficiencia cardaca o cirrosis La hiponatremia tambin puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal avanzada. Estos pacientes pueden aparecer normovolmica o, si tambin retencin de sal y desarrollar edema, hipervolemia. Hiponatremia con osmolaridad srica baja - La osmolaridad srica (Sosm) est determinada por la concentracin en milimoles por litro de suero de los solutos principales de acuerdo con la siguiente ecuacin: Sosm = (2 x suero [Na]) + (suero [glucosa] / 18) + (urea en sangre nitrogen/2.8) La concentracin srica de sodio se multiplica por dos para dar cuenta de los aniones que acompaan (principalmente cloruro y bicarbonato) que proporcionan la electroneutralidad, y las correcciones en la concentracin de glucosa y nitrgeno ureico en sangre (BUN) son para convertir mg / dl en mmol / L. Estas correcciones de la glucosa y BUN no es necesario hacer cuando se utilizan las unidades estndar. Las contribuciones de la glucosa y BUN a la osmolaridad srica suelen ser pequeas, salvo en enfermedades como la diabetes mellitus y la insuficiencia renal. Por lo tanto, la osmolaridad srica se puede estimar en la mayora de los pacientes con la duplicacin de la concentracin srica de sodio. (Consulte la seccin "regulacin fisiolgica del volumen arterial efectivo y la osmolaridad del plasma", seccin "La osmolalidad plasmtica.) Las dos causas ms comunes de hiponatremia con osmolaridad srica baja son eficaces disminucin del volumen sanguneo arterial y el sndrome de la hormona antidiurtica inadecuada (ADH), los cuales estn asociados con la persistencia de liberacin de ADH [4-6]. La mayora de los pacientes con hiponatremia tienen una nica causa, pero, en pacientes seleccionados, mltiples factores contribuyen a la cada de los niveles sricos de sodio. La infeccin sintomtica por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un ejemplo de este fenmeno, ya que la deplecin de volumen, el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, y la insuficiencia suprarrenal pueden todos estar presentes. (Ver "Los desequilibrios electrolticos con infeccin por VIH".) Efectiva disminucin del volumen sanguneo arterial - El trmino volumen arterial efectivo (tambin llamado volumen circulante eficaz) se refiere al volumen de la sangre arterial que es la perfusin de los tejidos. Efectiva disminucin del volumen sanguneo arterial puede producir por dos mecanismos: disminucin del volumen real, y los pacientes edematosos con insuficiencia cardaca o cirrosis en los que la perfusin de los tejidos se reduce a causa de un bajo gasto cardaco o vasodilatacin arterial, respectivamente. La reduccin de la perfusin tisular es detectada por barorreceptores en tres sitios: en el seno carotdeo y arco artico que regulan la actividad simptica y, con la deplecin de volumen significativo, la liberacin de la hormona antidiurtica, en las arteriolas aferentes glomerulares que regulan la actividad del

sistema renina- sistema de la angiotensina, y en las aurculas y los ventrculos que regulan la liberacin de los pptidos natriurticos. (Consulte la seccin "regulacin fisiolgica del volumen arterial efectivo y la osmolaridad del plasma", seccin "volumen arterial efectivo.) Independientemente del mecanismo, la perfusin disminuy significativamente el tejido es un potente estmulo para la secrecin de la hormona antidiurtica (figura 2). Esta respuesta est mediada por los barorreceptores del seno carotdeo, que sentido una reduccin en la presin o el estiramiento, y puede superar el efecto inhibidor de la hiponatremia en la secrecin de ADH. Por lo tanto, la retencin de agua e hiponatremia puede desarrollar en pacientes con cualquier trastorno que causa el agotamiento efectivo el volumen de sangre arterial. Deplecin de volumen verdadera - verdadera deplecin de volumen puede ser causada por la prdida de sodio y agua en el tracto gastrointestinal (por ejemplo, vmitos o diarrea), en la orina (ms a menudo debido a la terapia con diurticos), o sangrado.Estos pacientes tambin pueden tener la hipopotasemia y, si es suficiente lquido se pierde, azotemia debido a disminucin de la perfusin renal. El reemplazo de las prdidas de diarrea grave a causa del clera (que se asocia con una concentracin de sodio en las heces de 120 a 140 mEq / L) con una solucin de rehidratacin oral con osmolaridad reducida (es decir, ms agua libre) puede resultar en un aumento en la incidencia de la hiponatremia en comparacin con el reemplazo con la terapia estndar de rehidratacin oral, que tiene una mayor concentracin de sodio [7]. (Ver "La terapia de rehidratacin oral".) Hiponatremia, que puede ser grave, es una complicacin ocasional potencial de la terapia con un diurtico de tiazida que por lo general comienza poco despus del inicio de la terapia con tiazidas. A pesar de la hipovolemia puede contribuir, la mayora de los pacientes parecen clnicamente normovolmica y mayor consumo de agua y la reduccin de la capacidad de dilucin (un efecto directo de la reabsorcin de cloruro de sodio reducido, sin agua en el tbulo distal) son los principales responsables de la hiponatremia. La hiponatremia es rara vez visto con diurticos de asa, ya que la inhibicin del transporte de cloruro de sodio en el asa de Henle evita la generacin de la pendiente a contracorriente y por lo tanto limita la capacidad del alimentador de originales para la retencin del agua. (Ver "hiponatremia inducida por diurticos".) La insuficiencia cardaca y cirrosis - A pesar de que el plasma y los volmenes extracelular puede aumentar considerablemente en la insuficiencia cardaca y la cirrosis, la presin detectada en los barorreceptores del seno carotdeo se reduce debido a la cada del gasto cardaco en la insuficiencia cardaca y vasodilatacin arterial en la cirrosis [2 , 8]. Por lo tanto, los niveles sricos de hormona antidiurtica tienden a variar con la gravedad de la enfermedad subyacente, por lo que el desarrollo de hiponatremia una seal importante para el pronstico. De sodio srico por debajo estable 130 mEq / L es un marcador de cerca etapa final de enfermedad (figura 3). (Ver "La hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardaca" y "La hiponatremia en pacientes con cirrosis".) En comparacin, la hiponatremia es un hallazgo poco frecuente en pacientes con sndrome nefrtico, en ausencia de insuficiencia renal concurrente. La mayora de estos pacientes tienen la perfusin tisular relativamente normal y no tienen un estmulo de importancia clnica de la secrecin de ADH. (Consulte la seccin "Mecanismo y el tratamiento de edema en el sndrome nefrtico", seccin "Volumen hormonas reguladoras.) El sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica - Retencin persistente liberacin de ADH y el agua se puede ver en una variedad de trastornos que no es tn

asociados con hipovolemia, una condicin llamada sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH). Las principales causas son las enfermedades del sistema nervioso central, cncer, ciertos medicamentos, y despus de la ciruga. (Ver "Fisiopatologa y etiologa del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)", seccin "Etiologa".) Los cambios hormonales - La hiponatremia debido principalmente a la secrecin inadecuada de ADH tambin puede ocurrir en pacientes con insuficiencia suprarrenal (en la que es la falta de cortisol que es responsable de la hiponatremia) y con hipotiroidismo. (Ver "La hiponatremia e hiperkalemia en la insuficiencia suprarrenal" y "La hiponatremia en el hipotiroidismo".) Por otro lado, la liberacin de gonadotropina corinica humana durante el embarazo puede ser responsable de la leve reajuste de la osmostato a la baja que es responsable de una cada en la concentracin srica de sodio de alrededor de 5 mEq / L [9].(Consulte la seccin "fisiologa del tracto renal y urinario durante el embarazo normal".) Aunque el SIADH es ms comn, produccin ectpica de pptido natriurtico auricular puede ser rara vez se asocia con hiponatremia en algunos pacientes con cncer de pulmn de clulas pequeas [10-12]. Ejercicio de la hiponatremia asociada - Marathon y corredores de ultramaratn pueden desarrollar hiponatremia potencialmente grave que se debe principalmente a la ingesta excesiva de agua combinada, en muchos casos, con deterioro de la excrecin de agua debido a la persistencia de la secrecin de ADH. Una secuencia similar puede ocurrir durante las operaciones militares y caminatas desierto. (Ver "El ejercicio hiponatremia asociada".) Hiponatremia pesar de la supresin adecuada de ADH - Hay varias condiciones en las que la hiponatremia puede ocurrir a pesar de la supresin de la liberacin de ADH: insuficiencia renal avanzada, la polidipsia primaria, y la baja ingesta diettica de solutos. Insuficiencia renal avanzada - La capacidad relativa de excretar agua libre (la excrecin de agua libre, dividido por la tasa de filtracin glomerular) no es significativamente alterada en los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada insuficiencia renal [13]. Por lo tanto, normonatremia generalmente se mantiene. En cambio, en insuficiencia renal avanzada, la osmolaridad urinaria mnimo se eleva hasta un mximo de 200 a 250 mosm / kg a pesar de la supresin adecuada de ADH [14]. La diuresis osmtica inducida por el aumento de la excrecin de solutos por el funcionamiento de nefronas se cree que es responsable de la incapacidad para diluir la orina. El deterioro en la excrecin de agua libre en la insuficiencia renal avanzada puede conducir a la retencin de agua ingerida y el desarrollo de hiponatremia. A pesar de la retencin de agua tambin baja la osmolaridad del suero, este se ver compensado en parte por la elevacin de nitrgeno ureico en sangre (BUN).Como resultado, la osmolaridad srica medida puede ser normal o incluso aumentado, un hallazgo que tambin se puede ver en algunos otros trastornos. (Ver "La hiponatremia con osmolaridad srica alta o normal" a continuacin.) Sin embargo, hay una diferencia entre la osmolaridad srica medida y la osmolaridad srica efectiva. La urea es un osmol ineficaz, ya que pueden cruzar libremente las membranas celulares y por lo tanto no obligan a cabo el movimiento del agua de las clulas. As, los pacientes con hiponatremia e insuficiencia renal tienen una baja osmolaridad srica efectiva (Sosm) que se hace evidente si la medida es Sosm corregidos por el efecto de la urea:

Sosm corregido = Sosm Medido - (BUN 2,8) La divisin de la BUN convierte en 2,8 mg / dL en mmol / L, lo que se requiere en la medicin de la osmolalidad. En los pases en que se mide la urea en sangre en unidades de mmol / L, la frmula es: Sosm corregido = Sosm medida - la concentracin de urea en sangre Polidipsia primaria - La polidipsia primaria es un trastorno en el cual hay un aumento primario de la sed. Es ms frecuente en pacientes con enfermedades psiquitricas, en particular los frmacos antipsicticos de tomar en los que el efecto secundario comn de la boca seca lleva a mayor consumo de agua [15-17].Polidipsia primaria tambin puede ocurrir con las lesiones del hipotlamo que afectan al centro de la sed, como se puede ver con las enfermedades infiltrativas como la sarcoidosis [18]. La baja ingesta de solutos dietticos pueden contribuir al desarrollo de hiponatremia mediante la limitacin de la excrecin de agua, incluso si la secrecin de la hormona antidiurtica (ADH) est debidamente reprimido. (Ver "polidipsia e hiponatremia en pacientes con enfermedad mental" y "Bajo la dieta la ingesta de soluto" a continuacin.) La concentracin srica de sodio es normal o slo ligeramente reducido en la polidipsia primaria, ya que el exceso de agua se eliminan fcilmente [16]. Estos pacientes pueden ser asintomticos o presentar las denuncias de polidipsia y poliuria.(Ver "El diagnstico de la poliuria y la diabetes inspida".) En raros casos, el consumo de agua supera los 10 a 15 L / da y la hiponatremia potencialmente fatal puede sobrevenir a pesar de que la orina se diluye al mximo, con una osmolalidad inferior a 100 mosm / kg [19,20]. Hiponatremia sintomtica tambin puede ser inducida con una aguda 3-4 de carga litro de agua (como pocas veces se puede observar en pacientes con ansiedad la preparacin de un examen radiolgico o para las pruebas de orina de drogas) [21]. La tendencia a la hiponatremia en estos lugares se incrementar si hay tambin un deterioro en la excrecin de agua, ya que con la liberacin de las nuseas o el estrs inducido por la ADH o una terapia diurtica concomitante [21,22]. xtasis (MDMA) intoxicacin - hiponatremia sintomtica y potencialmente mortal que se ha descrito despus de la ingestin del xtasis anfetaminas de diseo (metilendioximetanfetamina o MDMA) [23-31]. Dos factores parecen ser de importancia primordial en el desarrollo de hiponatremia: un marcado incremento en el consumo de agua [23,24, 7], y las drogas inducida 2 por la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, lo que limita la excrecin de agua [23,24,26-29, 31]. Al igual que con otras causas de hiponatremia [32], las mujeres jvenes con hiponatremia inducida por el xtasis son ms propensas que los hombres de desarrollar complicaciones neurolgicas, como el coma y la muerte [30,33]. (Ver "Las manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia", seccin "La susceptibilidad de las mujeres premenopusicas" y "MDMA (xtasis), la intoxicacin".) Baja ingesta de solutos - Los bebedores de cerveza u otros pacientes desnutridos (incluidos aquellos con bajo contenido de protenas, las dietas altas en la toma de agua) pueden tener una marcada reduccin en la capacidad de excrecin de agua que es mediado directamente por ingesta deficiente [34-36]. La ingestin de una dieta normal, los resultados en la eliminacin de 600 a 900 mosm de soluto por da (principalmente sales de sodio y potasio y urea). Por lo tanto, si la osmolaridad urinaria mnima es de 60 mosm / kg, la produccin de orina mxima ser de 10 a 15 L / da (por ejemplo, 900 mosm / da 60 mosm / kg L = 15). En contraste, la cerveza contiene poco o ningn sodio, potasio, o la protena, y la carga de

hidratos de carbono se suprime la degradacin de protenas endgenas y por lo tanto, la excrecin de urea. Como resultado, la excrecin diaria de solutos puede caer por debajo de 250 mosm, dando lugar a una reduccin en la produccin de orina mxima por debajo de 4 l / da a pesar de que la orina es mximamente diluida. La hiponatremia se producir si hay ms de esta cantidad de lquido que se toma pulg Una hiponatremia con osmolalidad srica normal o alta - A pesar de la hiponatremia se asocia tpicamente con una reduccin proporcional de la osmolaridad srica, algunos pacientes tienen una osmolaridad srica normal o alta. Un ejemplo, insuficiencia renal avanzada, se ha descrito anteriormente. En que el desorden, la elevacin asociados nitrgeno ureico en sangre puede contrarrestar la cada en la osmolaridad del suero inducida por hiponatremia. Sin embargo, la osmolaridad srica eficaz es reducir apropiadamente en este contexto ya la urea es un osmol ineficaz. (Ver "Opciones avanzadas de insuficiencia renal" ms arriba). En las siguientes secciones de la osmolaridad srica alta y normal, el desarrollo de hiponatremia est relacionado con el factor que afecta la osmolaridad srica. Tambin es posible que el factor que aumenta la osmolaridad srica es independiente del desarrollo de hiponatremia. Un ejemplo de este efecto es la ingestin de alcohol [37]. Esto no va a causar hiponatremia, pero en los pacientes que son hiponatremia, la ingesta de alcohol importante se puede elevar la osmolaridad srica a valores normales o altos. (Ver "brecha osmolal en suero", seccin "intoxicacin de etanol".) Alta osmolaridad srica - La hiponatremia con una alta osmolaridad srica con mayor frecuencia debido a la hiperglucemia marcada en los pacientes con cetoacidosis diabtica o el estado hiperosmolar hiperglucmico (tambin conocido como hiperglucemia no cetsica). Las causas menos comunes incluyen la administracin y la posterior retencin de manitol hipertnico o de la maltosa o sacarosa al inmunoglobulina intravenosa se administra en una solucin de sacarosa o maltosa en pacientes con insuficiencia renal. (Ver "Las complicaciones de la terapia de manitol" y "Principios generales en el uso de la inmunoglobulina".) El aumento de la osmolaridad srica inducida por la hiperglucemia, manitol, maltosa, sacarosa o hace que el agua fuera de las clulas, lo que reduce la concentracin srica de sodio por dilucin. Hiperglucemia marcada - Los cambios que pueden ocurrir en pacientes con hiperglucemia marcada se discuten en detalle en otro lugar, pero se revisan brevemente aqu. (Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico de la cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar hiperglucmico en adultos", seccin "La natremia.) Clculos fisiolgicos sugieren que la concentracin srica de sodio debe caer por 1 mEq / L por cada 62 mg / dl (3,5 mmol / L) aumento de la concentracin de glucosa en suero [38]. Sin embargo, este factor de correccin estndar no ha sido comprobada experimentalmente. En un intento de abordar esta cuestin, la hiperglucemia fue inducido en seis sujetos sanos, la administracin de ambas somatostatina (para bloquear la secrecin de insulina endgena) y una solucin de dextrosa hipertnica [39]. Una relacin no lineal se observ entre los cambios en la glucosa y las concentraciones de sodio: La relacin de 1:62 se aplica cuando la concentracin de glucosa srica era inferior a 400 mg / dL (22,2 mmol / L). En las concentraciones de glucosa ms alto, se produjo una reduccin mayor en la concentracin srica de sodio (proporcin de 1:25, es decir, un 4 mEq / L de reduccin del sodio srico por cada 100 mg / dl aumento de la glucosa en suero).

Estos clculos son idealizados, ya que no tienen en cuenta la diuresis osmtica inducida generalmente por la excrecin de glucosa en la orina. La prdida de agua en exceso de sodio y potasio aumentar la concentracin srica de sodio. Algunos pacientes con diabetes no controlada tiene una marcada diuresis osmtica que, en la presentacin, la concentracin srica de sodio es mayor y la osmolaridad srica se eleva considerablemente. Los clculos son los ms utilizados para estimar la cantidad de la concentracin srica de sodio aumentar a medida que la hiperglucemia se corrige. La administracin de insulina conduce la glucosa y el agua en las clulas, revirtiendo la direccin inicial del movimiento del agua y el aumento de la concentracin srica de sodio. Osmolaridad srica normales Las soluciones no conductoras de riego - hiponatremia isosmtica pueden ser producidos por la adicin de un lquido isotnico (o cerca de isotnico), pero no contiene sodio-en el espacio extracelular. Este problema se deriva principalmente de la absorcin de cantidades variables de no conductor, glicina o sorbitol soluciones de irrigacin durante la reseccin transuretral de la prstata o la vejiga (llamado el sndrome de reseccin transuretral) o durante la ciruga laparoscpica o la histeroscopia. Estos pacientes pueden desarrollar hiponatremia marcada (por debajo de 110 mEq / L) y sntomas neurolgicos. Hay mltiples factores que pueden contribuir a los sntomas neurolgicos, incluyendo la concentracin de sodio srico muy bajo s mismo, toxicidad por glicina, y la acumulacin de amoniaco, serina, o glioxalato del metabolismo de la glicina. (Ver "despus de la reseccin transuretral de la hiponatremia o la histeroscopia", seccin "Patogenia de los sntomas neurolgicos" y "La histeroscopia: Administracin y los medios de comunicacin fluido de gas de distensin".) Pseudohiponatremia - pseudohiponatremia, que se asocia con una osmolaridad srica normal, se refiere a los trastornos en los que marc las elevaciones de los lpidos en suero o protenas resultado en una reduccin de la fraccin de suero que es el agua y una concentracin srica de sodio artificialmente bajos [2,40,41]. En los sujetos normales, el agua del plasma es de aproximadamente el 93 por ciento del volumen del plasma, con las grasas y las protenas que representa el 7 por ciento restante. Por lo tanto, una concentracin plasmtica normal de sodio de 142 mEq / L (medido por litro de plasma) representa en realidad una concentracin en el agua del plasma importancia fisiolgica de 154 mEq / L (142 0.93 = 154). Sin embargo, la fraccin de plasma de agua puede caer por debajo del 80 por ciento en pacientes con hiperlipidemia marcada (como con el suero lactescente en la diabetes mellitus no controlada) o hiperproteinemia (como en el mieloma mltiple). En estos lugares, el agua la concentracin plasmtica de sodio y la osmolaridad del plasma se han modificado, pero la concentracin de sodio medido en el volumen plasmtico total se reducir ya que la muestra contiene menos agua en el plasma. Cmo se puede diagnosticar pseudohiponatremia se trata por separado. (Ver "La evaluacin del paciente con hiponatremia", seccin "osmolaridad srica.) RESUMEN Aunque la definicin puede variar ligeramente entre diferentes laboratorios clnicos, la hiponatremia se define comnmente como una concentracin de sodio srico por debajo de 135 mEq / L. En prcticamente todos los pacientes, la hiponatremia se debe a la entrada (ya sea oral o intravenosa) de agua que no pueden ser excretados. Esto suele ir acompaado de un descenso proporcional de la osmolaridad srica, pero hay opciones en el que la osmolaridad

srica es normal o alta. (Ver "Introduccin" de arriba.) Por lo menos dos sistemas de clasificacin han sido utilizados para la etiologa de la hiponatremia con osmolaridad srica baja: una estratifica a los pacientes de acuerdo a si los niveles circulantes de hormona antidiurtica (ADH) los niveles son anormalmente elevado o suprimido adecuadamente, y el otro estratifica a los pacientes segn el estado del volumen (hipovolemia , normovolemia o hipervolemia). (Vase "Clasificacin" de arriba.) Hay dos principales causas de hiponatremia con osmolaridad srica baja, los cuales estn asociados con niveles elevados de los niveles sricos de hormona antidiurtica (ver "La hiponatremia con osmolaridad srica baja 'ms arriba): Arterial efectivo deplecin de volumen, que puede estar asociada con la deplecin de volumen real (debido, por ejemplo, a la prdida gastrointestinal o renal, ya que con diurticos de tiazida) o con hipervolemia en pacientes con insuficiencia cardaca o cirrosis. (Ver ms arriba "efectiva disminucin del volumen sanguneo arterial.) La insuficiencia cardaca e hiponatremia causar cirrosis a pesar de aumento del volumen plasmtico debido a la presin detectada en los barorreceptores del seno carotdeo se reduce debido a la cada del gasto cardaco en la insuficiencia cardaca y vasodilatacin perifrica en la cirrosis. El aumento de los niveles sricos de hormona antidiurtica vara con la severidad de la enfermedad, por lo que el desarrollo de hiponatremia una seal importante de pronstico adverso. (Ver "La insuficiencia cardaca y cirrosis" ms arriba). Normovolemia en el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH). (Ver "sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica" ms arriba). Hiponatremia con osmolaridad srica baja tambin puede ocurrir en una serie de otros valores: En asociacin con los cambios hormonales, como la insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, la liberacin de gonadotropina corinica humana durante el embarazo, y la produccin ectpica de pptido natriurtico auricular. (Ver "Los cambios hormonales que" ms arriba). En maratn y corredores de ultramaratn debido a la ingesta excesiva de agua en combinacin con la excrecin de agua afectada debido a la persistencia de la secrecin de ADH. Una secuencia similar puede ocurrir durante las operaciones militares y caminatas desierto. (Ver ms arriba "Ejercicio hiponatremia asociada.) A pesar de la supresin adecuada de la liberacin de ADH en pacientes con insuficiencia renal avanzada, la polidipsia primaria, y la baja ingesta diettica de solutos. (Ver "La hiponatremia pesar de la supresin adecuada de ADH" ms arriba). La hiponatremia tambin puede ocurrir en pacientes con una osmolaridad srica normal o alta, adems de los siguientes trastornos que causan tanto la hiponatremia y una osmolaridad srica normal o alta, la ingestin de etanol puede aumentar la osmolaridad srica en pacientes que estn hiponatremia por cualquier otra razn (ver "La hiponatremia con osmolaridad srica normal o alta 'ms arriba): Hiponatremia con osmolaridad srica alta se puede ver con la hiperglucemia, la insuficiencia renal avanzada, o, menos frecuentemente, en asociacin con la administracin de manitol hipertnico o maltosa. En la insuficiencia renal avanzada, la elevacin asociados nitrgeno ureico en sangre puede contrarrestar la cada en la osmolaridad del suero inducida por hiponatremia. Sin embargo, la osmolaridad srica eficaz es reducir apropiadamente en este contexto ya la urea es un osmol ineficaz. (Ver "Opciones avanzadas de insuficiencia renal" ms arriba). Hiponatremia con osmolalidad normal (o casi normales) en suero puede ser resultado de la adicin de un lquido isotnico, pero no contiene sodio-en el espacio extracelular, como ocurre con el uso de glicina o sorbitol no conductor soluciones de limpieza durante la reseccin transuretral de la prstata o de la vejiga. (Ver "Las soluciones de irrigacin no conductoras" ms arriba). Pseudohiponatremia se define como una concentracin de sodio artificialmente bajos en suero asociados con una osmolaridad srica normal debido a elevaciones marcadas en los lpidos o protenas, resultando en una reduccin en la fraccin que contiene agua de suero. (Ver

"pseudohiponatremia 'ms arriba). El uso de UpToDate est sujeta a la suscripcin y el contrato de licencia. Referencias REFERENCES 1. Adrogu HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:1581. 2. Rose, BD, Post, TW, Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York, 2001, pp. 699-716. 3. Clayton JA, Le Jeune IR, Hall IP. Severe hyponatraemia in medical in-patients: aetiology, assessment and outcome. QJM 2006; 99:505. 4. Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, Schrier RW. Hyponatremia: a prospective analysis of its epidemiology and the pathogenetic role of vasopressin. Ann Intern Med 1985; 102:164. 5. Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ. Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia. Am J Med 1987; 83:905. 6. Pham PC, Pham PM, Pham PT. Vasopressin excess and hyponatremia. Am J Kidney Dis 2006; 47:727. 7. Alam NH, Majumder RN, Fuchs GJ. Efficacy and safety of oral rehydration solution with reduced osmolarity in adults with cholera: a randomised double-blind clinical trial. CHOICE study group. Lancet 1999; 354:296. 8. Schrier RW. An odyssey into the milieu intrieur: pondering the enigmas. J Am Soc Nephrol 1992; 2:1549. 9. Davison JM, Shiells EA, Philips PR, Lindheimer MD. Influence of humoral and volume factors on altered osmoregulation of normal human pregnancy. Am J Physiol 1990; 258:F900. 10. Johnson BE, Chute JP, Rushin J, et al. A prospective study of patients with lung cancer and hyponatremia of malignancy. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1669. 11. Chute JP, Taylor E, Williams J, et al. A metabolic study of patients with lung cancer and hyponatremia of malignancy. Clin Cancer Res 2006; 12:888. 12. Johnson BE, Damodaran A, Rushin J, et al. Ectopic production and processing of atrial natriuretic peptide in a small cell lung carcinoma cell line and tumor from a patient with hyponatremia. Cancer 1997; 79:35. 13. KLEEMAN CR, ADAMS DA, MAXWELL MH. An evaluation of maximal water diuresis in chronic renal disease. I. Normal solute intake. J Lab Clin Med 1961; 58:169. 14. Tannen RL, Regal EM, Dunn MJ, Schrier RW. Vasopressin-resistant hyposthenuria in advanced chronic renal disease. N Engl J Med 1969; 280:1135. 15. Hariprasad MK, Eisinger RP, Nadler IM, et al. Hyponatremia in psychogenic polydipsia. Arch Intern Med 1980; 140:1639. 16. BARLOW ED, DE WARDENER HE. Compulsive water drinking. Q J Med 1959; 28:235. 17. Rao KJ, Miller M, Moses A. Water intoxication and thioridazine (Mellaril). Ann Intern Med 1975; 82:61. 18. Stuart CA, Neelon FA, Lebovitz HE. Disordered control of thirst in hypothalamic-pituitary sarcoidosis. N Engl J Med 1980; 303:1078. 19. LANGGARD H, SMITH WO. Self -induced water intoxication without predisposing illness. N Engl J Med 1962; 266:378. 20. Gillum DM, Linas SL. Water intoxication in a psychotic patient with normal renal water excretion. Am J Med 1984; 77:773. 21. Klonoff DC, Jurow AH. Acute water intoxication as a complication of urine drug testing in the workplace. JAMA 1991; 265:84. 22. Levine S, McManus BM, Blackbourne BD, Roberts WC. Fatal water intoxication, schizophrenia, and diuretic therapy for systemic hypertension. Am J Med 1987; 82:153. 23. Campbell GA, Rosner MH. The agony of ecstasy: MDMA (3,4methylenedioxymethamphetamine) and the kidney. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1852. 24. Hartung TK, Schofield E, Short AI, et al. Hyponatraemic states following 3,4methylenedioxymethamphetamine (MDMA, 'ecstasy') ingestion. QJM 2002; 95:431. 25. Holmes SB, Banerjee AK, Alexander WD. Hyponatraemia and seizures after ecstasy use. Postgrad Med J 1999; 75:32. 26. Holden R, Jackson MA. Near-fatal hyponatraemic coma due to vasopressin over-secretion after "ecstasy" (3,4-MDMA). Lancet 1996; 347:1052. 27. Cherney DZ, Davids MR, Halperin ML. Acute hyponatraemia and 'ecstasy': insights from a quantitative and integrative analysis. QJM 2002; 95:475.

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La regulacin osmtica de la liberacin de ADH y la sed Relacin entre la hormona antidiurtica plasma (ADH) la concentracin y la osmolaridad del plasma en seres humanos normales en los que la osmolaridad del plasma se ha cambiado al variar el estado de hidratacin. El umbral osmtico para la sed es un mosmol pocos / kg mayor que la de la ADH. Los datos de Robertson, GL, Aycinena, P, Zerbe, RL, Am J Med1982; 72:339.

La evaluacin del paciente con hiponatremia Autor Richard H Sterns, MD Editor de la Seccin Michael Emmett, MD Editor Adjunto John P. Forman, MD, MSc Revelaciones La literatura ltima versin de revisin 19.2: May 2011 | El tema ltima actualizacin: junio 13, 2010 (More) INTRODUCCIN - La hiponatremia se define comnmente como una concentracin de sodio srico por debajo de 135 mEq / L, pero puede variar en un pequeo grado en los diferentes laboratorios clnicos [1]. En prcticamente todos los pacientes, los resultados de la toma de hiponatremia (ya sea oral o intravenosa) y la posterior retencin de agua [2]. Una carga de agua, en los individuos normales, se excreta rpidamente como la cada de dilucin en la osmolaridad srica suprime la liberacin de la hormona antidiurtica ADH, tambin denominada vasopresina, (figura 1), lo que permite la excrecin del exceso de agua en una orina diluida. En contraste con la respuesta en individuos normales, los pacientes que desarrollan hiponatremia por lo general tienen un deterioro en la excrecin renal de agua, con mayor frecuencia debido a una incapacidad para suprimir la secrecin de ADH. Una excepcin poco comn se presenta en pacientes con polidipsia primaria, que puede llegar a ser hiponatremia porque beben tal cantidad de lquido que se sobrepase la capacidad de excrecin del rin a pesar de que la liberacin de ADH est debidamente reprimido. El enfoque de diagnstico para el paciente con hiponatremia ser revisado aqu. La mayora de los pacientes con hiponatremia tienen una nica causa, pero, en pacientes seleccionados, mltiples factores contribuyen a la disminucin de sodio en el plasma. La infeccin sintomtica por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un ejemplo de este fenmeno, ya que la deplecin de volumen, el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, y la insuficiencia suprarrenal pueden todos estar presentes. (Ver "Los desequilibrios electrolticos con infeccin por VIH".) Las causas y el tratamiento de la hiponatremia se analizan por separado. (Ver "Las causas de la hiponatremia" y "Visin general del tratamiento de la hiponatremia" y "Tratamiento de la hiponatremia: Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) y osmostato reset"). EVALUACIN - El enfoque de diagnstico para el paciente con hiponatremia consiste en una historia dirigida y la exploracin fsica, pruebas de laboratorio apropiadas, y, en algunos pacientes, la evaluacin de la respuesta a la expansin de volumen con solucin salina isotnica. Historia y examen fsico - La historia y el examen fsico en pacientes con hiponatremia debe ser dirigida hacia la identificacin de los resultados que son tpicos de las causas particulares de la hiponatremia (tabla 1) [2-4]. Estos incluyen:

Una historia de la prdida de lquidos (por ejemplo, vmitos, diarrea, tratamiento con diurticos) y, en el examen, los signos de deplecin de volumen extracelular, tales como la turgencia de la piel disminuye, baja presin venosa yugular (que no es de diagnstico), o hipotensin ortosttica o persistente. (Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la deplecin de volumen en los adultos".) Los signos de edema perifrico y / o ascitis, que puede ser debido a la insuficiencia cardiaca, cirrosis o insuficiencia renal. (Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de edema en los adultos" y "Evaluacin del paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca" y "Enfoque diagnstico del paciente con cirrosis".) Un historial consistente con una de las causas de SIADH, como el carcinoma de clulas pequeas o enfermedad del sistema nervioso central. (Ver "Fisiopatologa y etiologa del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)".) Los sntomas y signos de insuficiencia suprarrenal o hipotiroidismo. (Ver "El diagnstico de insuficiencia suprarrenal en adultos" y "El diagnstico de hipotiroidismo y la deteccin de".) Aunque la historia y examen fsico a menudo proporcionan importantes pistas sobre la causa de la hiponatremia, la identificacin de los grados sutiles de la deplecin de volumen o edema puede ser difcil [4,5]. Como resultado, las pruebas de laboratorio es casi siempre necesario para establecer el diagnstico, en particular la medicin de la concentracin de sodio en la orina [5]. Las pruebas de laboratorio - Tres pruebas de laboratorio de suministrar informacin adicional importante en el diagnstico diferencial de la hiponatremia [2]: Osmolaridad srica Prueba de osmolalidad Concentracin de sodio en la orina Suero osmolalidad - La osmolaridad srica (Sosm), que normalmente oscila desde 275 hasta 290 mosm / kg, se reduce en la mayora de los pacientes con hiponatremia, ya que est determinada principalmente por la concentracin srica de sodio y aniones. (Ver "Las causas de la hiponatremia", seccin "La hiponatremia con osmolaridad srica baja".) El Sosm es parte de la evaluacin de rutina en los pacientes con hiponatremia, ya que algunos tienen un Sosm que es alto o normal.Estos trastornos se discuten en otros lugares. (Ver "Las causas de la hiponatremia", seccin "La hiponatremia con osmolaridad srica alta o normal '.) Resumen brevemente, las dos causas ms importantes de la hiponatremia con un Sosm altos o normales se marcan la hiperglucemia y la insuficiencia renal avanzada: En los pacientes con hiperglucemia marcada, que es casi siempre una manifestacin de la diabetes no controlada, el aumento de la glucosa srica aumenta el Sosm, lo que hace que el agua fuera de las clulas y disminuye la concentracin srica de sodio. (Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico de la cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar hiperglucmico en adultos", seccin "La natremia.) En pacientes con insuficiencia renal avanzada, la hiponatremia se debe a una incapacidad para excretar el agua resultante de la alteracin de la funcin renal. Aunque esto tiende a reducir el Sosm, este efecto se compensa con un grado variable por la elevacin asociados nitrgeno ureico en sangre (BUN), resultando en un Sosm que pueden ser normales o elevados. Sin embargo, hay una diferencia entre la osmolalidad medida suero y la osmolaridad srica efectiva en pacientes con insuficiencia renal. A diferencia de los de sodio y glucosa, la urea es un osmol ineficaz, ya que pueden cruzar libremente las membranas celulares y por lo tanto no obligan a cabo el movimiento del agua de las clulas. As, los pacientes con hiponatremia e insuficiencia renal tienen una baja osmolaridad srica efectiva (Sosm) que se hace evidente si la medida es

Sosm corregidos por el efecto de la urea: Sosm corregido = Sosm Medido - (BUN 2,8) La divisin de la BUN convierte en 2,8 mg / dL en mmol / L, lo que se requiere en la medicin de la osmolalidad. En los pases en que se mide la urea en sangre en unidades de mmol / L, la frmula es: Sosm corregido = Sosm medida - la concentracin de urea en sangre Las causas menos comunes de hiponatremia con una alta Sosm incluyen la administracin y la posterior retencin de manitol hipertnico o de la maltosa o sacarosa al inmunoglobulina intravenosa se administra en una solucin de sacarosa o maltosa en pacientes con insuficiencia renal. (Ver "Las complicaciones de la terapia de manitol".) Las causas menos comunes de hiponatremia con un Sosm normal incluyen la hiperlipidemia o hiperproteinemia [6], que se llama pseudohiponatremia ya que representa un artefacto de laboratorio, y la absorcin de glicina no conductor o soluciones de sorbitol de irrigacin durante la reseccin transuretral de la prstata o la vejiga (llamado transuretral El sndrome de la reseccin) o durante la ciruga laparoscpica o la histeroscopia, que se analizan en detalle por separado. (Ver "Las causas de la hiponatremia", seccin "pseudohiponatremia" y "La hiponatremia despus de la reseccin transuretral o la histeroscopia", seccin "Patogenia de los sntomas neurolgicos" y "La histeroscopia: Gestin de lquido y gas dilata los medios de comunicacin".) Con las causas anteriores de la osmolaridad srica normal o alta, el desarrollo de hiponatremia est relacionado con el factor que afecta la osmolaridad srica. Tambin es posible que el factor que aumenta la osmolaridad srica es independiente del desarrollo de hiponatremia. Un ejemplo de este efecto es la ingestin de alcohol [7]. Esto no va a causar hiponatremia, pero en los pacientes que son hiponatremia, la ingesta de alcohol importante se puede elevar la osmolaridad srica a valores normales o altos. (Ver "brecha osmolal en suero", seccin "intoxicacin de etanol".) Pseudohiponatremia - En individuos normales, cada litro de plasma es aproximadamente del 93 por ciento de agua, con grasas y protenas que representa el 7 por ciento restante. Por lo tanto, una concentracin normal de sodio srico de 142 mEq / L (medido por litro de plasma) representa en realidad una concentracin en el agua del plasma importancia fisiolgica de 154 mEq / L (142 0.93 = 154). En pacientes con hiperlipidemia marcada o hiperproteinemia, la proporcin del plasma que es el agua cae a un valor inferior. Como resultado, la concentracin de sodio por litro de plasma caer, lo que es un artefacto ya que la concentracin de sodio fisiolgicamente importante por litro de agua del plasma es normal. (Ver "Las causas de la hiponatremia", seccin "pseudohiponatremia '.) En estos pacientes, electrodos selectivos de iones revela una concentracin normal de sodio en suero si un instrumento que emplean potenciometra directa se utiliza [3,8,9]. Sin embargo, muchos analizadores de laboratorio que el sodio medida con electrodos selectivos de iones utilizan la potenciometra indirecta en la cual se diluye la muestra de plasma antes de la medicin, estos analizadores se informe de una baja concentracin de sodio [9]. Para entender por qu ocurre esto, considere un instrumento que se diluye la muestra de plasma 1:100 [8]. Supongamos que el agua del plasma constituye el 80 por ciento del plasma en un paciente con hiperlipidemia. En este contexto, cada litro de plasma contiene 120 mEq de sodio, aunque el agua la concentracin plasmtica de sodio es normal. Si esto es ahora diluido hasta un volumen total de 100 L, slo habr 120 meq de sodio presente, y la correccin de la dilucin, la concentracin de sodio medido aparecer reducida a 120 mEq / L.

Otros instrumentos miden directamente la concentracin de sodio sin diluir. Niveles falsamente bajos todava se puede obtener en pacientes con hiperlipidemia, por qu esto ocurre no es bien entendido [10]. Como una alternativa al uso de electrodos selectivos de iones, el contenido de agua del plasma en pacientes con hiperlipidemia o hiperproteinemia puede estimarse a partir de la siguiente frmula [8]: Contenido de agua del plasma, por ciento = 99,1 - (0,1 x L) - (0,07 x P) donde L y P se refieren a los lpidos totales y las concentraciones de protena en g / L, respectivamente. Este valor se ajusta al valor normal para el contenido de agua en el plasma de 93 por ciento. Osmolalidad de la orina - En los pacientes con hiponatremia y una baja osmolaridad plasmtica, la osmolaridad urinaria se puede utilizar para distinguir entre la excrecin de agua renal (que est presente en casi todos los casos) y polidipsia primaria, en la que la excrecin de agua es normal, pero el consumo es tan alto queque excede la capacidad de excrecin. La respuesta normal a la hiponatremia (que se mantiene en polidipsia primaria) es la de suprimir la secrecin de ADH notablemente, dando lugar a la excrecin de una orina diluida al mximo, con una osmolalidad inferior a 100 mosm / kg y un peso especfico 1,003. Valores por encima de este nivel indica una incapacidad para excretar agua libre normal, por lo general a causa de la secrecin persistente de la hormona antidiurtica. La mayora de los pacientes con hiponatremia tienen un deterioro relativamente marcada en la dilucin urinaria que es suficiente para mantener la osmolaridad urinaria a 300 mosm / kg o ms.Las principales causas de la persistencia de la liberacin de ADH son eficaces agotamiento del volumen circulante (hipovolemia cierto, insuficiencia cardaca y cirrosis) y el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH). (Ver "Las causas de la hiponatremia.") Hay dos trastornos hiponatremia que no sea polidipsia primaria en la que la osmolaridad urinaria puede ser inferior a 100 mosm / kg: La desnutricin, que se describe principalmente en los bebedores de cerveza (llamada potomana los bebedores de cerveza), en el que la ingesta diettica de solutos (sodio, potasio, protenas) y por lo tanto, la excrecin de solutos es tan baja que la tasa de excrecin de agua es notable disminucin a pesar de que la dilucin urinaria se encuentra intacto. (Ver "Las causas de la hiponatremia", seccin "La baja ingesta de solutos de rgimen.) Restablecer osmostato en el que una carga de agua debidamente suprime la liberacin de ADH, pero a un menor osmolaridad srica que en individuos normales. La pista principal clnica de la presencia de este trastorno, que se presenta con caractersticas clnicas similares a la SIADH, es una concentracin plasmtica de sodio moderadamente reducida (por lo general entre 125 y 135 mEq / L) que es estable en mediciones mltiples. (Ver "El tratamiento de la hiponatremia: Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) y osmostato reset", seccin "osmostato Reset '.) La osmolalidad de la orina tambin ser inferior a 100 mosm / kg si se mide despus de la razn por la liberacin de ADH se ha corregido (por ejemplo, a raz de la expansin de volumen con solucin salina isotnica en un paciente con hipovolemia o la reversin de SIADH por el cese de un medicamento daino o glucocorticoides de sustitucin en la insuficiencia suprarrenal). En estos pacientes, los heraldos de orina de baja osmolaridad de la correccin espontnea y rpida de la hiponatremia. (Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la hiponatremia", seccin "Tratar la enfermedad subyacente.)

La concentracin de sodio en la orina - En los pacientes con hiponatremia, hipoosmolalidad, y una orina inapropiadamente concentrada, la concentracin de sodio en la orina se puede utilizar para distinguir entre la hiponatremia causada por el agotamiento del volumen efectivo circulante (hipovolemia cierto, insuficiencia cardaca y cirrosis) y la causada por hiponatremia normovolmica (ms a menudo debido a SIADH) [2]: La concentracin de sodio en la orina suele ser inferior a 25 mEq / L en la hipovolemia, a menos que haya renal perdedora de sal, debido ms a menudo al tratamiento diurtico y con poca frecuencia a la insuficiencia suprarrenal o cerebral con prdida de sal [5]. (Ver "cerebral con prdida de sal".) La concentracin de sodio en la orina suele ser superior a 40 mEq / L en los pacientes con SIADH que normovolmica y cuya tasa de excrecin de sodio es determinado por la ingesta de sodio, ya que es en los individuos normales [5,11,12]. El valor diagnstico de la concentracin de sodio en la orina se puso de manifiesto en un estudio de 58 pacientes con hiponatremia sin edema [5]. La concentracin de sodio en la orina media fue de 18 mEq / L en los pacientes que se consideraron hipovolmico (segn lo determinado por un aumento significativo de sodio en el suero despus de la solucin salina isotnica) en comparacin con 72 mEq / L en los pacientes con SIADH (segn lo determinado por ningn aumento en el suero sdico, despus de la solucin salina isotnica). En contraste con la utilidad de la concentracin de sodio en la orina, la evaluacin clnica del estado de volumen identific correctamente slo el 48 por ciento de los pacientes. Adems de su valor inicial, el seguimiento de serie de la concentracin de sodio en la orina puede ser til en casos seleccionados en los que el diagnstico correcto puede no ser evidente. Supongamos, por ejemplo, que la concentracin de sodio en la orina cae 50 a 10 mEq / L tras la administracin de 1 a 2 litros de solucin salina isotnica. Ingestin de diurticos subrepticia se debe sospechar en este contexto. La concentracin de sodio en la orina se elev en la primera medicin, debido a la accin de los diurticos. Una vez que esta se disip, el verdadero estado de deplecin de volumen fue des enmascarado a pesar de la hipovolemia haba sido parcialmente corregido. (Ver "hiponatremia inducida por diurticos".) En otro ejemplo, supongamos que la concentracin de sodio en la orina inicial es de 35 mEq / L, un valor intermedio que se poda ver, ya sea con hipovolemia real (es decir, no la insuficiencia cardaca o cirrosis) o SIADH. Monitoreo de serie de la osmolaridad urinaria y la concentracin de sodio en la orina en respuesta a la administracin de solucin salina isotnica puede ayudar a clarificar el diagnstico: Si el paciente est hipovolmico, solucin salina isotnica debe suprimir el estmulo a la liberacin de ADH hipovolmico, promoviendo la excrecin de una orina diluida (osmolalidad de la orina por lo general menos de 100 mosm / kg) y la correccin rpida de la hiponatremia. Si el paciente tiene SIADH, liberacin de ADH se produce con independencia del estado del volumen y la osmolaridad urinaria se mantendr elevada despus de la terapia de solucin salina isotnica. En ambos trastornos, la concentracin de sodio en la orina aumenta con el tratamiento con solucin salina, aunque el aumento en los pacientes con hipovolemia no se ver hasta que la hipovolemia es sobre todo corregir. La excrecin fraccionada de sodio - En pacientes con insuficiencia renal aguda, la excrecin fraccionada de sodio (EFNa) ofrece una evaluacin ms precisa del estado del volumen de la concentracin de sodio en la orina, ya que corrige el efecto que las variaciones en el volumen de orina que el sodio en la orina. Un FENa por debajo del 1 por ciento sugiere que la deplecin de volumen efectivo, mientras que un valor del 2 por ciento sugiere necrosis tubular

aguda. (Ver "La excrecin fraccionada de sodio en la insuficiencia renal aguda (insuficiencia renal aguda )".), Esta observacin ha llevado a algunos mdicos a utilizar el EFNa en cualquier situacin en la que la medicin de la concentracin de sodio en la orina puede ser til (una calculadora) o, para las unidades estndar, (calculadora 2). Sin embargo, este enfoque puede conducir a un diagnstico errneo. Una concentracin de sodio en la orina de menos de 25 mEq / L sugiere deplecin de volumen independiente y eficaz de la tasa de filtracin glomerular.Por el contrario, un FENa debajo del 1 por ciento como un indicador del agotamiento del volumen efectivo se aplica slo a los pacientes con insuficiencia renal avanzada, no se aplica a pacientes con normal o leve a moderada disfuncin renal que tienen una tasa de filtracin glomerular mucho mayor y una mayor cantidad filtrado de carga de sodio. A modo de ejemplo, los pacientes con una tasa de filtracin glomerular normal de 180 L / da (125 ml / min) tienen una carga de sodio filtrado de aproximadamente 27.000 mEq / da a la concentracin srica de sodio normal. El EFNa que es un diagnstico de la deplecin del volumen efectivo puede ser tan baja como 0,1 por ciento, lo que representa la excrecin de 27 meq de sodio por da. En contraste, los pacientes con SIADH son normovolmica y la excrecin urinaria de sodio es aproximadamente igual a la ingesta de sodio en la dieta. Dado que la ingesta de sodio es generalmente menos de 270 mEq / da, la EFNa es tpicamente menos del 1 por ciento. Estas cuestiones se analizan en detalle en otra parte. (Ver "La excrecin fraccionada de sodio en la insuficiencia renal aguda (insuficiencia renal aguda)", seccin "EFNa con funcin renal normal '.) Sricos de cido rico y urea - La retencin de agua inicial y la expansin de volumen en el SIADH se asocia frecuentemente con hipouricemia (concentracin srica de cido rico en menos de 4 mg / dl o 238 micromol / L), debido a aumento de la excrecin de cido rico en la orina [11 ,13-15]. Se presume que la expansin temprana de volumen disminuye la reabsorcin de sodio proximal, dando lugar a una disminucin secundaria en la reabsorcin neta de cido rico y aumento de la excrecin de cido rico. Sin embargo, la estimulacin del receptor V1a vasopresores (que principalmente causa vasoconstriccin) tambin pueden contrib a la uir prdida de cido rico a travs de un mecanismo incierto. Si la hiponatremia es inducida en voluntarios sanos con desmopresina (DDAVP), un agente que estimula los receptores V2 (que principalmente media la respuesta antidiurtica), pero no el receptor V1a, la concentracin srica de cido rico no cae tanto (29 versus 53 por ciento) al igual que en los pacientes con un grado similar de la hiponatremia causada por el SIADH (en el que la hormona natural estimula los receptores V2 y V1a) [16]. (Ver "hipouricemia: causas y significacin clnica".) Hipervolemia (y tal vez V1a estimulacin de los receptores) tambin aumenta el aclaramiento de urea urinaria. Por lo tanto, en la hiponatremia por SIADH, el nitrgeno ureico en sangre (BUN) suele ser inferior a 5 mg / dL (1,8 mmol / L) [14,17]. Sin embargo, en pacientes mayores con SIADH, el BUN es rara vez la baja debido a la disminucin de la excrecin fraccional de urea que se produce con la edad [18]. As, la ausencia de un pan de baja no se puede usar para excluir SIADH en pacientes de edad avanzada. Reducciones similares en los niveles de cido rico y urea puede ocurrir en pacientes con tiazida hiponatremia inducida por diurticos en los que la sobrecarga de agua, ms que la deplecin de volumen, es la principal causa de la hiponatremia [19]. (Ver "hiponatremia inducida por diurticos", seccin "Deterioro de la excrecin de agua".) cido-base y balance de potasio - Evaluacin de cido-base y el equilibrio de potasio puede

ser til en algunos pacientes con hiponatremia en los que el diagnstico no es evidente. Como ejemplos, alcalosis metablica e hipopotasemia sugieren el uso de diurticos o vmitos, acidosis metablica e hipocalemia sugieren la diarrea o el abuso de laxantes y acidosis metablica e hiperkalemia sugieren insuficiencia suprarrenal primaria en pacientes sin insuficiencia renal [2]. (Ver "La hiponatremia e hiperkalemia en la insuficiencia suprarrenal".) Por otro lado, el bicarbonato de suero y las concentraciones de potasio suelen ser normales en el SIADH [11]. A pesar de la retencin de agua tiende a disminuir estos valores mediante la dilucin (como lo hace el sodio en plasma y concentraciones de cloruro), los niveles normales son restaurados por los factores que regulan el equilibrio cido-base y el balance de potasio. La liberacin de potasio de las clulas en un intento de minimizar la inflamacin celular inducida por hipoosmolalidad es un factor adicional que aumentar la concentracin de potasio srico a lo normal [11] y la excrecin de cido aumentado debido a hiperaldosteronismo leve inducida por hiponatremia puede elevar la concentracin de bicarbonato plasmtico [ 11,20]. (Ver "Las manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia".) Los pacientes con hipopituitarismo desarrollar hiponatremia con muchas caractersticas de la SIADH (incluyendo el potasio de suero normal y BUN bajo y cido rico), ya que la falta de cortisol, pero no la aldosterona. Sin embargo, tienden a tener un poco menor concentracin de bicarbonato plasmtico que otros pacientes con el SIADH, muy probablemente debido a los menores niveles plasmticos de aldosterona [20]. Los hallazgos en SIADH - Dada la importancia de diagnosticar el SIADH en pacientes con hiponatremia, vale la pena resumir las conclusiones generales de este trastorno y las pruebas de laboratorio que deben llevarse a cabo [21]: Una osmolaridad srica baja Una orina inapropiadamente elevada osmolaridad (por encima de 100 mosm / kg y por lo general por encima de 300 mosm / kg) Una concentracin de sodio en la orina por lo general por encima de 40 mEq / L Bajo en la sangre de nitrgeno ureico y la concentracin srica de cido rico Una concentracin de creatinina en suero relativamente normal Normal de cido-base y balance de potasio La funcin normal de la tiroides y suprarrenales (Ver "Fisiopatologa y etiologa del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)".) Como se seal anteriormente, los pacientes con SIADH tendr una concentracin de sodio en orina de baja si tambin estn deplecin de volumen o si su ingesta de sodio es extremadamente bajo. En estos pacientes, el diagnstico de SIADH se realiza mediante la observacin de la respuesta a una carga salina: el sodio en la orina aumenta a medida que la hipovolemia se corrige, pero la osmolaridad urinaria sigue siendo alta. (Vea la "concentracin de sodio en orina" ms arriba). La medicin de los niveles plasmticos de ADH no tiene ningn papel en el diagnstico de rutina de SIADH. RESUMEN Y RECOMENDA CIONES - El diagnstico de la hiponatremia se basa en una combinacin de resultados en la historia, examen fsico, pruebas de laboratorio apropiadas, y, en algunos pacientes, la evaluacin de la respuesta a la expansin de volumen con solucin salina isotnica. La historia y el examen fsico en pacientes con hiponatremia debe ser dirigida hacia la

identificacin de los resultados que son tpicos de las causas particulares de la hiponatremia y la evaluacin del estado de volumen (tabla 1). Estos incluyen una historia de prdida de lquidos asociados con los hallazgos clnicos, un estado edematoso, como insuficiencia cardaca o cirrosis, o una causa del sndrome de la hormona antidiurtica inadecuada (ADH). (Ver "Historia y examen fsico" ms arriba). En la evaluacin inicial, se recomienda la obtencin de cuatro pruebas de laboratorio: Panel de la qumica, la osmolaridad srica, osmolaridad urinaria, y la concentracin de sodio en la orina. Panel de la qumica - Un panel de laboratorio que incluye electrolitos sricos, nitrgeno ureico, creatinina y las concentraciones de glucosa puede identificar hiponatremia debido a la hiperglucemia o la insuficiencia renal. Adems, el potasio srico bajo o alto o concentraciones de bicarbonato puede ser til.Como la diarrea favor ejemplo, hipopotasemia y acidosis metablica o acidosis tubular renal como la causa de la hiponatremia, mientras que la alcalosis metablica y la hipopotasemia sugiere vmitos o una terapia diurtica. (Ver "cido-base y potasio equilibrio" ms arriba). Suero osmolalidad - La mayora de los casos de hiponatremia se asocian con una reduccin de la osmolaridad srica (Sosm), ya que las sales de sodio son el principal determinante de Sosm. Sin embargo, el Sosm puede ser normal o elevado en determinadas causas de hiponatremia (tabla 1). Las causas ms importantes estn marcados hiperglucemia en pacientes con diabetes mellitus no controlada y la insuficiencia renal avanzada. En pacientes con insuficiencia renal, el aumento de Sosm encima de lo esperado de la concentracin srica de sodio se debe a la retencin de la urea, que es un osmol ineficaz, ya que se equilibra a travs de las clulas. Estos pacientes tienen una baja osmolaridad srica efectiva si la contribucin osmtica de urea se resta del valor medido. (Ver "suero osmolalidad" ms arriba). Osmolaridad urinaria - A la osmolaridad urinaria (Uosm) de ms de 100 mosm / kg (y por lo general mucho ms alto) es consistente con una incapacidad para excretar agua libre normal, que generalmente se debe a la secrecin continua de ADH (tabla 1). A Uosm menos de 100 mosm / kg indica la supresin adecuada de ADH puede ser debido a polidipsia primaria o ciertas otras causas. (Ver "Prueba de osmolalidad" ms arriba). La concentracin de sodio en la orina - La concentracin de sodio en la orina se usa para ayudar a distinguir entre el agotamiento del volumen efectivo y otras causas de hiponatremia en los que est presente normovolemia. El sodio en la orina debe ser inferior a 25 mEq / L, con la hipovolemia a menos que haya prdida de sal debido, por ejemplo, a tratamiento con diurticos. En comparacin, el sodio en la orina es generalmente superior a 40 mEq / L en el SIADH. En pacientes con valores intermedios, la vigilancia de serie de la concentracin de sodio en la orina en respuesta a la solucin salina isotnica debe ser realizada. (Vea la "concentracin de sodio en orina" ms arriba). En pacientes en los que el diagnstico no es evidente despus de la evaluacin inicial por encima de la medicin del cido rico srico y las concentraciones de urea, la excrecin fraccionada de sodio, y las pruebas de funcin tiroidea y adrenal puede ser til.(Ver "cido rico srico y las concentraciones de urea" ms arriba). El diagnstico de SIADH se hace generalmente de la historia, examen fsico (no hay edema o signos de hipovolemia), y pruebas de laboratorio. (Ver "Los hallazgos en SIADH 'ms arriba). El uso de UpToDate est sujeta a la suscripcin y el contrato de licencia. Referencias REFERENCES 1. Adrogu HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:1581. 2. Rose, BD, Post, TW, Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York, 2001, pp. 720-723. 3. Yeates KE, Singer M, Morton AR. Salt and water: a simple approach to hyponatremia. CMAJ 2004; 170:365. 4. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med 2007; 120:S1.

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pseudohiponatremia hiperlipidemia hiperproteinemia glicina soluciones Insuficiencia renal, en la que el paciente tiene hiponatremia cierto, ya que la osmolaridad del plasma efectiva es baja, ya que la urea es un osmol ineficaz

Tratamiento de la hiponatremia: Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) y restablecer osmostato Autor Richard H Sterns, MD Editor de la Seccin Michael Emmett, MD Editor Adjunto John P. Forman, MD, MSc Revelaciones La literatura ltima versin de revisin 19.2: May 2011 | El tema ltima actualizacin: febrero 8, 2011 (Ms) INTRODUCCIN - La hiponatremia en el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) los resultados de ADH inducida por la retencin de agua ingerida o infusin. Aunque la excrecin de agua se ve afectada, el manejo de sodio est intacto, ya que no hay anormalidad en los mecanismos de regulacin del volumen, como el sistema reninaangiotensina-aldosterona y el pptido natriurtico auricular [1]. El tratamiento de la hiponatremia por SIADH (incluida la variante osmostato reset) ser revisado aqu. La eleccin del tratamiento del SIADH depende de una serie de factores como el grado de hiponatremia, la presencia o ausencia de sntomas, y, hasta cierto punto, la osmolaridad urinaria. La patogenia y la etiologa de la SIADH y una revisin general sobre el tratamiento de la hiponatremia, debido a una variedad de causas se analizan por separado. (Ver "Fisiopatologa y etiologa del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)" y "Visin general del tratamiento de la hiponatremia.") PATOGENIA - Para entender el enfoque de la terapia de la hiponatremia en SIADH, vale la pena revisar brevemente la patogenia de la hiponatremia en este trastorno. Entre los pacientes con SIADH, la combinacin de retencin de agua y solutos secundaria (sodio ms potasio) las cuentas de prdidas para prcticamente la totalidad de la reduccin de los niveles sricos de sodio [2,3]. Estos cambios ocurren en el siguiente orden [3,4]: La hiponatremia es un principio mediada por la retencin de agua inducida por la ADH. La expansin del volumen resultante activa secundaria mecanismos natriurticos, que resulta en prdida de sodio y agua y la restauracin de la euvolemia cerca. El efecto neto es que, con SIADH crnico, prdida de sodio es ms prominente que la retencin de agua [3]. Sin embargo, dado que no existe un deterioro en las hormonas reguladoras del volumen (aldosterona y los pptidos natriurticos), los pacientes con SIADH son normovolmica a menos que haya un segundo problema que conduce a la prdida de sal (por ejemplo, vmitos, diarrea, o una terapia diurtica).

La hiponatremia tambin puede estar asociada con la prdida de potasio. Ya que el potasio es osmticamente activos como el sodio, la prdida de potasio contribuye a la reduccin de la osmolaridad del plasma y la concentracin de sodio. (Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la hiponatremia", seccin "Efecto del potasio".) La prdida de potasio se deriva de las clulas y, probablemente, representa parte de la respuesta del volumen regulacin celular [3].Clulas que aumentan de tamao debido a la entrada de agua en la hiponatremia pierden potasio y otros solutos en un intento de restaurar el volumen celular. Esta adaptacin se discute en otra parte. (Ver "Las manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia", seccin "osmolitos y adaptacin cerebral a la hiponatremia.) TERAPIAS PARA ELEVAR el sodio srico - Una serie de modalidades pueden ser utilizados para corregir la hiponatremia en el SIADH, con la restriccin de lquidos, la administracin de sal, y los antagonistas del receptor de vasopresina siendo los ms importantes [1,5,6]. En el tratamiento de estos pacientes, se debe prestar atencin a la tasa de correccin. Hay tres componentes para el tratamiento de la hiponatremia en el SIADH: El tratamiento de la enfermedad subyacente, si es posible La terapia inicial para elevar el sodio srico El tratamiento prolongado en pacientes con SIADH persistente Tratar la enfermedad subyacente - una variedad de causas de SIADH pueden ser tratadas eficazmente, dando lugar a la resolucin de la hiponatremia. Estos incluyen: De reemplazo hormonal en la insuficiencia suprarrenal (que puede conducir a la correccin demasiado rpida de la hiponatremia) o el hipotiroidismo Tratamiento de las infecciones como la meningitis, la neumona o la tuberculosis Interrupcin de los frmacos ofender, como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina o clorpropamida (Ver "Fisiopatologa y etiologa del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)", seccin "Etiologa".) La restriccin de lquidos - La restriccin de lquidos es uno de los pilares de la terapia en la mayora de los pacientes con SIADH, con un consumo de meta sugerida de menos de 800 ml / da [4]. El balance hdrico negativo asociado inicialmente aumenta la concentracin srica de sodio a la normalidad y, con la terapia de mantenimiento en la crnica SIADH, impide una mayor reduccin del sodio srico. Tambin puede llevar a la deplecin de volumen debido a la revelacin del dficit de sodio se ha descrito anteriormente a menos que la ingesta de sodio tambin es adecuado. (Ver "Patogenia de" ms arriba). Hemorragia subaracnoidea - La restriccin de lquidos puede no ser apropiado para la hiponatremia asociada con hemorragia subaracnoidea (HSA). Pacientes con HSA estn en riesgo de vasoespasmo cerebral y el infarto, la incidencia de la que se incrementa por una cada en la presin arterial [7]. Debido a los sntomas neurolgicos asociados con la hemorragia cerebral, que suele ser difcil determinar el papel que, en su caso, de la hiponatremia en la patognesis de los sntomas. (Ver "La etiologa, manifestaciones clnicas y el diagnstico de hemorragia subaracnoidea por aneurisma".) La hiponatremia en pacientes con HSA se debe generalmente a SIADH, pero a menudo es caracterizada como inapropiada cerebral con prdida de sal (CSW), un problema mucho menos frecuente [8]. Los dos trastornos con manifestaciones similares, y slo la presencia de una clara evidencia de deplecin de volumen (por ejemplo, hipotensin, disminucin de la turgencia de la piel, posiblemente el aumento de urea de sangre de nitrgeno / creatinina srica) a pesar de la concentracin de sodio en la orina que no es bajo que sugiere que CSW

pueden estar presentes en lugar de SIADH. (Ver "cerebral con prdida de sal".) La restriccin de lquidos es un componente estndar del tratamiento de la SIADH, pero puede promover el vasoespasmo cerebral en pacientes con HSA, que suelen ser tratados con expansin de volumen. (Ver "Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma", seccin "Prevencin de vasoespasmo.) As, los pacientes con hiponatremia con HSA deben ser tratados con hipertnica (3 por ciento) de solucin salina para preservar tanto la perfusin cerebral y prevenir las complicaciones de la hiponatremia inducida por la inflamacin del cerebro. Un rgimen propuesto es una velocidad de infusin inicial de 20 ml / h con dosis posteriores que se depende de las mediciones seriadas de sodio srico en intervalos de seis horas [9]. Terapia de fluidos en los pacientes con HSA normonatremic se discute en otra parte.(Ver "cerebral con prdida de sal", seccin "Terapia de SIADH asociado con HSA.) Intravenosa de solucin salina - La hiponatremia severa y sintomtica, o resistente en pacientes con SIADH a menudo requiere la administracin de cloruro de sodio. Si la concentracin srica de sodio debe ser elevado, la osmolaridad del lquido administrado debe superar la osmolalidad de la orina, y no slo la del plasma [5]. Los clculos que siguen son similares a los que se describen en mayor detalle en otra parte. (Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la hiponatremia", seccin "SIADH.) Los clculos se basan en dos principios fisiolgicos importantes: La excrecin de sodio y agua en la orina se regulan de forma independiente: el sodio por la aldosterona y el pptido natriurtico auricular, y el agua por la ADH. El volumen de orina suele ser regulada por la ADH en respuesta a cambios en la ingesta de agua. Cuando liberacin de ADH no responde a los cambios en la ingesta de agua, como suele ocurrir en el SIADH, la osmolaridad urinaria es relativamente fijo y el volumen de orina vara con los cambios en la excrecin de solutos.El aumento de la excrecin de solutos, dando sal o urea, aumenta el volumen de orina y tienden a elevar el sodio srico. El efecto de la solucin salina isotnica en los pacientes con SIADH se puede ilustrar con un ejemplo sencillo. Supongamos que un paciente con SIADH tiene niveles sricos de sodio de 120 mEq / L y una osmolaridad urinaria, que es relativamente fijo a 616 mosm / kg. Si 1000 ml de solucin salina isotnica se da (que contiene 154 mEq de Na y Cl o mosmol 308), los niveles sricos de sodio inicialmente se levantarn (en alrededor de 1 mEq / l por litro de solucin salina isotnica), ya que la solucin salina isotnica tiene una concentracin de sodio superior el suero del paciente. Sin embargo, todo el cloruro de sodio se excreta (debido a la manipulacin de sodio est intacto en el SIADH), pero slo en 500 ml de agua (308 mosmol en 500 ml de agua equivale a 616 mosm / kg). La excrecin de todos los de solucin salina administrada con la retencin de la mitad del agua administrada empeorar la hiponatremia. Este ejemplo hipottico se ha confirmado en el postoperatorio de pacientes, muchos de los cuales han SIADH transitoria. En un informe, por ejemplo, la administracin de solucin salina isotnica o solucin de Ringer lactato a 22 mujeres que haban sufrido complicaciones la ciruga ginecolgica result en una cada en la concentracin srica de sodio en una media de 4,2 mEq / L en 21 de los pacientes [10] . Durante las primeras 16 horas despus de la induccin de la anestesia, la osmolalidad mxima media fue de orina de ms de 600 mosm / kg, y el sodio urinaria media ms la concentracin de potasio fue de casi 300 mEq / L (el doble que en el plasma). La prdida de sodio ms potasio en la orina en una concentracin mucho mayor que en el plasma fue el responsable de la cada de los niveles sricos de sodio.

La respuesta es diferente si se da la solucin salina hipertnica.Cada litro de solucin salina del 3 por ciento contiene 1026 mosmol (513 meq cada uno de sodio y cloro). Si 500 ml de esta solucin (que contiene 257 mEq de sodio) es poco a poco dado a una mujer de 60 kg con un total de agua corporal de aproximadamente 30 litros y una lnea de base de sodio srico de 120 mEq / L, el extra de 257 mEq de sodio se distribuyen ms de 30,5 litros, aumentando el sodio srico de 6,5 mEq / L. El aumento de los niveles sricos de sodio despus de 500 ml de solucin salina hipertnica ser menor en un hombre de 70 kg que tiene un cuerpo de agua ms grande total de aproximadamente 42 litros.En este contexto, el extra 257 meq de sodio va a distribuir ms de 42,5 litros, aumentando el sodio srico de 4,6 mEq / L. Sin embargo, el aumento de los niveles sricos de sodio en respuesta a la solucin salina del 3 por ciento en parte se disipar con el tiempo, porque todo el cloruro de sodio se excreta (como con solucin salina isotnica), pero en un mayor volumen de aproximadamente 830 mL (513 mosmol en una muestra de orinaosmolaridad de 616 mosm / kg). El efecto neto es que el balance de cloruro de sodio no ha cambiado, pero 330 ml de lquido se han perdido, lo que redundar en la elevacin final en el sodio srico de slo 1,3 mEq / L en una mujer de 60 kg (120 mEq / L al inicio del estudio x [30 / 29,67]) y 1,0 mEq / L en un hombre de 70 kg (120 x [42/41.67]). Por lo tanto, despus de la administracin de solucin salina hipertnica en un paciente con hiponatremia con osmolaridad urinaria alta, habr un aumento inicial en la concentracin srica de sodio que cae en el tiempo como el sodio administrado se excreta. La reduccin de la tarde en el sodio srico es menos pronunciado (es decir, hay una mayor elevacin persistente de niveles sricos de sodio), si la osmolaridad urinaria no es tan alto, ya que ms agua se sigue la excrecin de cloruro de sodio. Si, por ejemplo, la osmolaridad urinaria no es 300 616 mosm / kg, entonces el mosmol 513 de cloruro de sodio se excreta en 1710 ml de orina.Por lo tanto, la prdida neta de lquidos ser 1210 ml (1710 menos a dosis de 500 ml), resultando en una elevacin final del sodio srico de 5,0 mEq / L en una mujer de 60 kg (120 mEq / L al inicio del estudio x [30/28.8]) y 3,5 mEq / L en un hombre de 70 kg (120 mEq / L al inicio del estudio x [42/40.8]) Estos clculos muestran el limitado efecto a largo plazo de la solucin salina hipertnica, incluso en pacientes con hiponatremia con SIADH que tienen una orina altamente concentrada. Por lo tanto, adems de restringir la ingesta de agua, los esfuerzos deben hacerse en estos pacientes para reducir la concentracin urinaria (es decir, menor la osmolaridad urinaria), lo que se puede lograr con un diurtico de asa o un antagonista del receptor de vasopresina. La ingesta elevada de solutos - En individuos normales, la produccin de orina se determina principalmente por la ingesta de lquidos, una relacin que est mediada por los cambios en la liberacin de la hormona antidiurtica que conducen a los cambios adecuados en la osmolaridad urinaria. Sin embargo, cuando la osmolaridad urinaria es fija, como en el SIADH, la produccin de orina se determina por la ingesta y la excrecin urinaria de solutos posteriores (principalmente sales de sodio y urea), que ha sido llamada la carga renal de solutos. A modo de ejemplo, en una osmolaridad urinaria fijo de 600 mosm / kg en un paciente con SIADH, la produccin de orina ser de 1 l / da si la excrecin urinaria de solutos en 600 L mosm / da y 2 / da si la excrecin urinaria de solutos se incrementa a 1200 mosm / da por una dieta alta en sodio, alta en protenas o con la ingestin de sal y / o comprimidos urea. Como una dieta alta soluto puede ser combinado con un diurtico de asa, que interfiere con la capacidad de concentracin y disminuye la osmolaridad urinaria.

Tabletas orales de sal - Los principios descritos en la seccin anterior en solucin salina por va intravenosa tambin se aplican a la ingesta de sal oral. Supongamos que la misma mujer 60 kg con un sodio srico de 120 mEq / L y el agua corporal total de aproximadamente 30 L toma en 9 g de sal (154 meq cada uno de sodio y cloruro) en forma de tabletas. Todos los 308 mosm se excreta, ya que el manejo de sodio es normal, lo que aumentar la produccin de orina por 500 ml, si la osmolaridad urinaria es 616 mosm / kg y aproximadamente 1000 ml si la osmolaridad urinaria es de 308 mosm / kg. Utilizando los clculos de la seccin anterior, la prdida adicional de agua tender a aumentar los niveles sricos de sodio por 2,0 mEq / L (120 mEq / L al inicio del estudio x [30/29.5]) si la osmolaridad urinaria es 616 mosm / kg, y un 4,1 mEq / L (120 mEq / L al inicio del estudio x [30/29]), si la osmolaridad urinaria es de 308 mosm / kg. (Ver "solucin salina por va intravenosa" ms arriba). Algunos pacientes con SIADH crnico tienen una enfermedad grave subyacente (como el carcinoma de clulas pequeas) que pueden limitar el cumplimiento de una mayor ingesta de sal en la dieta. Sal, ms un diurtico de asa - El efecto de las tabletas de sal (al igual que con la solucin salina hipertnica) se puede mejorar si se les da con un medicamento que disminuye la osmolaridad urinaria y la excrecin de agua aumenta. Esto se puede lograr, al afectar la capacidad de respuesta renal a la ADH por la administracin de un diurtico de asa o un antagonista del receptor de vasopresina.Un diurtico de asa (por ejemplo, 20 mg de furos emida por va oral dos veces al da) interfiere directamente con el mecanismo de concentracin contracorriente por la disminucin de la reabsorcin de cloruro de sodio en el aspecto medular del asa de Henle [1,11,12]. Un diurtico de asa ser eficaz si la osmolaridad urinaria es ms del doble de la osmolaridad del plasma, lo que normalmente significa una osmolalidad de la orina por encima de 500 mosm / kg. Seguimiento de los niveles sricos de potasio es importante, particularmente en las etapas iniciales del tratamiento. Algunos pacientes requieren suplementos de cloruro de potasio o el uso de un diurtico ahorrador de potasio, como amiloride [12]. Urea - Otra forma de aumentar la excrecin urinaria de solutos y aumentar la excrecin de agua en los pacientes con SIADH es la administracin de urea, por lo general a una dosis de 30 g / da [13,14]. Este rgimen se inform que por lo general bien tolerado, y ha sido utilizado de forma crnica en pacientes ambulatorios. Sin embargo, rara vez se utiliza en los Estados Unidos porque la urea no est fcilmente disponible en las farmacias. Los antagonistas del receptor de vasopresina - Hay tres receptores de la vasopresina (ADH): el V1a, V1B, y los receptores V2. Los receptores V2 principalmente mediar la respuesta antidiurtica, mientras que los receptores V1a y V1B principalmente causan vasoconstriccin y la hormona corticotropina (ACTH) la liberacin, respectivamente [15,16]. Los antagonistas del receptor de vasopresina produce una diuresis de agua selectiv o (acuaresis) sin afectar sodio y potasio [15,16]. La consiguiente prdida de agua libre de electrolitos tienden a elevar el sodio srico en los pacientes con SIADH y puede mejorar el estado mental en pacientes con niveles sricos de sodio por debajo de 13 mEq / L [17]. La 0 sed aumenta significativamente con estos agentes, que pueden limitar el aumento de los niveles sricos de sodio [17]. (Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la hiponatremia", seccin "antagonistas del receptor de vasopresina.) Algunas de las formulaciones orales - tolvaptn, satavaptan y lixivaptn - son selectivos para el receptor V2, mientras que un agente intravenoso, conivaptn, bloquea los receptores de la V2 y V1a. Tolvaptn y conivaptn estn disponibles actualmente en los Estados Unidos y ambos

han sido aprobados para el tratamiento de la hiponatremia por SIADH. Eficacia - Un nmero de estudios han demostrado la eficacia de los antagonistas del receptor de la vasopresina en pacientes con hiponatremia con SIADH [17-21]. La magnitud de este efecto es ilustrado por las siguientes observaciones a partir de dos ensayos aleatorios: La eficacia de la conivaptn por va intravenosa en el SIADH se demostr en un estudio aleatorizado y controlado con placebo de 84 pacientes hospitalizados con hiponatremia normovolmica o hipervolemia (sodio srico de 115 a <130 mEq / L) [19]. En comparacin con el placebo, por va intravenosa conivaptn (20 mg dosis de carga seguida de una infusin continua de 40 80 mg / da durante cuatro das) aument significativamente la concentracin de sodio en suero al final del estudio (6,3 y 9,4 mEq / L en el de 40 mg y 80 / armas al da, respectivamente, frente a 0,8 mEq / L en el grupo placebo). El aclaramiento efectivo de agua libre despus de 24 horas fue de aproximadamente dos litros con ambas dosis en comparacin con menos de 300 ml con placebo. La eficacia de tolvaptan oral en pacientes ambulatorios se demostr en un informe combinado de dos estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, multicntrico (SALT-1 y SALT-2) que consta de 448 pacientes con hiponatremia (sodio srico medio 129 mEq / L ) causada por el SIADH (190 pacientes), insuficiencia cardaca o cirrosis [17]. En comparacin con el placebo, aument significativamente el tolvaptn concentracin srica de sodio en el da 4 (134 a 135 mEq / L frente a 130 mEq / L) y 30 das (136 frente a 131 mEq / L). Entre todos los pacientes en los ensayos SALT (es decir, no se limitan a aquellos con cirrosis) que tena un sodio srico por debajo de 130 mEq / L al inicio del estudio, el tolvaptn tambin se asoci con una mejora estadsticamente significativa en las puntuaciones del estado mental. Sin embargo, la diferencia no suele ser clnicamente significativo y eficacia a largo plazo es incierto, ya que la duracin del seguimiento fue de slo 30 das. En una extensin de etiqueta abierta (llamada agua salada), 111 pacientes fueron tratados con tolvaptn un seguimiento medio de casi dos aos [22]. El sodio srico medio se mantuvo en ms de 135 mEq / L en comparacin con 131 mEq / L al inicio del estudio.Las respuestas fueron similares en SIADH y la insuficiencia cardiaca, y ms modesta en la cirrosis. Los principales efectos adversos fueron anormalmente miccin frecuente, sed, sequedad de boca, fatiga, poliuria, polidipsia y. Los efectos adversos que se posible o probablemente relacionados con tolvaptn llev a la suspensin del tratamiento en seis pacientes (5,4 por ciento). Sin embargo, hay importantes limitaciones a la utilizacin de tolvaptn. (Ver "Limitaciones al uso de tolvaptan" a continuacin.) El uso de conivaptn - Desde conivaptn requiere la administracin intravenosa, que slo es til en el tratamiento del SIADH en pacientes que estn hospitalizados. Su papel potencial vara con la severidad de la hiponatremia: Los pacientes con hiponatremia leve a moderada y un mnimo o ningn sntoma puede ser eficaz y segura para tratar con las modalidades descritas anteriormente (por ejemplo, la restriccin de lquidos y tabletas de sal). Conivaptn que ms rpidamente aumentar la concentracin srica de sodio, pero no est claro que es una ventaja importante en estos pacientes a menos que se podra acortar la duracin de la hospitalizacin. Entre los pacientes con hiponatremia grave o ms sntomas leves a moderados, conivaptn puede ser administrado solo o en combinacin con la solucin salina hipertnica. Entre los pacientes con hiponatremia sintomtica grave, conivaptn se puede administrar en combinacin con la solucin salina hipertnica. Dado que el efecto de conivaptn de depuracin de agua libre comienza desde una a dos horas, que puede permitir una elevacin inicial ms rpida del sodio srico.(Ver "solucin salina por va intravenosa" ms arriba).

Como se describe a continuacin, se debe prestar atencin para evitar la excesiva correccin rpida de la hiponatremia. (Vea la 'Valoracin de la correccin "a continuacin.) Limitaciones al uso de tolvaptan - Aunque tolvaptn aumenta de forma efectiva la concentracin de sodio srico en pacientes con SIADH, como se demuestra en los ensayos SALT citado artculo [17], existen importantes limitaciones a su uso: La sed es mayor, lo cual puede limitar el aumento de los niveles sricos de sodio [17]. No puede ser demasiado rpida correccin de la hiponatremia, que puede conducir a dao neurolgico irreversible. En las pruebas de sal, un 1,8 por ciento de los pacientes super la meta de limitar el estudio de la correccin diaria de 12 mEq / L [17]. Sin embargo, las recomendaciones ms recientes han sugerido una tasa mxima de correccin de la hiponatremia de menos de 10 mEq / L, no 12 mEq / L. Por lo tanto, es casi seguro que ms de un 1,8 por ciento de los pacientes tratados en la actualidad superior a la tasa recomendada de correccin. Debido a este riesgo, se requiere hospitalizacin para el inicio o reinicio de la terapia. (Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la hiponatremia", seccin en la 'Valoracin de la correccin "y" sndrome de desmielinizacin osmtica y excesivamente rpida correccin de la hiponatremia. ") El costo de tolvaptn puede ser prohibitivo (tanto como 300 dlares por tableta en algunas reas). Dadas las limitaciones importantes para el uso de tolvaptan, slo debe considerarse en los pacientes que tienen un poco de sodio srico por debajo persistente 120 mEq / L o persistente, sntomas neurolgicos que se cree que es debido a la hiponatremia. Demeclociclina o el litio - Demeclocycline y actuar sobre la clula de litio tbulo colector para disminuir su capacidad de respuesta a la ADH, lo que aumenta la excrecin de agua [1,2325]. En los pacientes con trastorno bipolar tratados con terapia de litio crnica, diabetes inspida nefrognica se desarrolla en un mximo de 20 a 40 por ciento [25]. (Ver "La toxicidad renal del litio", seccin "La diabetes inspida nefrgena.) Demeclociclina (300 a 600 mg dos veces al da) es ms predecible y eficaz utiliza ms a menudo [23] que el litio para el tratamiento de la hiponatremia en SIADH. Sin embargo, ambos medicamentos pueden ser nefrotxicos, demeclociclina puede causar nuseas, vmitos y fotosensibilidad y cuesta $ 10 a $ 20 por pastilla, y el litio tiene una variedad de efectos secundarios neuropsiquitricos. El objetivo de sodio srico de 130 mEq / L o ms (ver "hiponatremia asintomtica" a continuacin) se puede conseguir en casi todos los pacientes con SIADH con restriccin de lquidos, tabletas orales de sal solo o con un diurtico de asa, y, si es necesario y cuando sea posible, urea. El autor y los revisores de este tema rara vez utilizan demeclociclina en estos pacientes y no el uso de litio. El deterioro en la capacidad de concentracin con demeclociclina tarda varios das en una semana en aparecer. TASA DE CORRECCIN - Entre los pacientes hospitalizados, la severidad de los sntomas neurolgicos atribuibles a la hiponatremia determina la velocidad inicial de la correccin. (Ver "Las manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia".) Los pacientes con graves sntomas neurolgicos, que se observa principalmente con la reduccin aguda y marcado de niveles sricos de sodio (por lo general por debajo de 120 mEq / L), requieren una correccin rpida inicial, a menudo con solucin salina hipertnica. Sin embargo, la correccin demasiado rpida se debe evitar ya que puede conducir a la aparicin tarda de complicaciones neurolgicas de desmielinizacin osmtica. (Ver "sndrome de desmielinizacin osmtica y la correccin demasiado rpida de la hiponatremia.")

La mayora de los pacientes con hiponatremia moderada SIADH y crnica (niveles sricos de sodio 120 a 129 mEq / L) aparecen sntomas, y la correccin lenta de la hiponatremia se recomienda.Algunos de estos "asintomtico" los pacientes tienen sutiles manifestaciones neurolgicas que pueden elevarse si se incrementan los niveles sricos de sodio. Estos incluyen disminucin de las puntuaciones en las pruebas de funcionamiento mental, social y fsico y, en pacientes de edad avanzada, inestabilidad y cadas [17,26]. (Ver ms abajo "hiponatremia asintomtica.) La tasa ptima de correccin se explica en detalle en otra parte.Resumen brevemente, estamos de acuerdo con un panel de expertos de 2007, que concluy que la tasa mxima de correccin de la hiponatremia crnica debe ser inferior a 10 mEq / L a las 24 horas y menos de 18 mEq / L a las 48 horas [15]. Una tasa inicial de la correccin de 2 a 4 mEq / L en los primeros dos a cuatro horas puede ser beneficiosa en pacientes con sntomas graves (por ejemplo, convulsiones). Esto requiere una cuidadosa monitorizacin de la concentracin srica de sodio (en un principio cada dos o tres horas) hasta que el paciente se encuentra estable.(Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la hiponatremia", seccin en la 'Valoracin de la correccin.) Si el SIADH se resuelve con el paciente con hiponatremia, la secrecin de ADH se suprimir el hipoosmolalidad, y la diuresis de agua sobrevendr. Excrecin de una orina diluida al mximo aumentar rpidamente la concentracin srica de sodio. En determinados pacientes con hiponatremia grave que est corrigiendo con demasiada rapidez, la prevencin de ms corto plazo la elevacin de niveles sricos de sodio o incluso relowering del sodio srico puede estar justificada. Estos temas se tratan por separado. (Ver "sndrome de desmielinizacin osmtica y la correccin demasiado rpida de la hiponatremia", seccin "Relowering el sodio en el suero para el tratamiento excesivamente rpida correccin.) Eleccin de la terapia - La eleccin del tratamiento en pacientes con hiponatremia por SIADH vara con la severidad de la hiponatremia y la presencia o ausencia de sntomas. Adems, los pacientes con un osmostato reinicio no requieren correccin de la hiponatremia, ya que son asintomticos y tienen niveles sricos de sodio estable. (Ver 'Reset osmostato "a continuacin.) Hiponatremia sintomtica - Entre los pacientes con hiponatremia sintomtica, el enfoque vara con la severidad de los sntomas neurolgicos. Los sntomas graves - Los sntomas graves de hiponatremia (por ejemplo, convulsiones, incapacidad para comunicarse, y / o coma) tienen ms probabilidades de ocurrir en pacientes en los que los niveles sricos de sodio se ha reducido por debajo de 120 mEq / L en menos de 48 horas, lo que potencialmente fatal edema cerebral. La mayora de estos casos se han debido a la administracin de lquidos intravenosos hipotnicos a las mujeres premenopusicas con SIADH postoperatorio (Figura 1) [27]. (Ver "Las manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia", seccin "La susceptibilidad de las mujeres premenopusicas.) En los pacientes con sntomas severos de hiponatremia y en pacientes sintomticos con enfermedad subyacente intracraneal que no pueden tolerar, incluso de menor envergadura a una inflamacin cerebral debido a la hiponatremia, el sodio srico debe plantearse inicialmente con rapidez para evitar una lesin neurolgica, probablemente irreversible. Sobre la base de una amplia experiencia clnica, la administracin de solucin salina hipertnica es la nica forma rpida de aumentar el sodio srico y mejorar las manifestaciones neurolgicas en pacientes con hiponatremia sintomtica severa [28]. Un rgimen que puede lograr este objetivo fue descrita inicialmente en los atletas hiponatremia participar en eventos de resistencia, como carreras de maratn [11,29,30]. Se compone de 100

ml de solucin salina del 3 por ciento da como un bolo intravenoso, lo que elevar el sodio srico en aproximadamente 1,5 mEq / l en hombres y 2,0 mEq / L en las mujeres. El aumento de los niveles sricos de sodio se tire el agua del cerebro, disminuyendo el grado de edema cerebral. Si hay sntomas neurolgicos persisten o empeoran, un bolo de 100 ml de solucin salina del 3 por ciento se puede repetir una o dos veces ms a intervalos de diez minutos. La justificacin de este enfoque es que, en pacientes con hiponatremia sintomtica, el rpido incremento del sodio srico de 4 a 6 mEq / L se puede contrarrestar los sntomas severos como convulsiones [4,11,31].(Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la hiponatremia", seccin "sntomas graves".) Por las razones mencionadas anteriormente, no hay ningn papel para el uso de solucin salina isotnica en los pacientes sintomticos con hiponatremia por SIADH. (Ver "solucin salina por va intravenosa" arriba y "Ejercicio hiponatremia asociada", seccin "El uso de solucin salina hipertnica.) Si los sntomas se resuelven, el monitoreo cuidadoso con medicin de la concentracin srica de sodio cada dos o tres horas es necesario por dos razones: Una posible complicacin de la terapia de solucin salina hipertnica es la correccin demasiado rpida de la hiponatremia, especialmente en pacientes con SIADH autolimitada y reversible.Los objetivos comunes son la elevacin del sodio srico menor de 10 mEq / L en las primeras 24 horas e inferior a 18 mEq / L en las primeras 48 horas. (Vea la 'Valoracin de la correccin "arriba.) Si los sntomas hayan desaparecido, pero el aumento de los niveles sricos de sodio es sustancialmente menor que la meta de 24 horas, la terapia adicional a la restriccin de lquidos puede consistir en una infusin lenta de solucin salina hipertnica (por ejemplo, 10 a 30 ml por hora) con un control cuidadoso de los niveles sricos de sodio. En los pacientes con hiponatremia grave que est corrigiendo con demasiada rapidez, la prevencin de ms corto plazo la elevacin de los niveles sricos de sodio o incluso relowering del sodio srico puede estar justificada. Cmo esto se puede lograr es discutido en otra parte. (Ver "sndrome de desmielinizacin osmtica y la correccin demasiado rpida de la hiponatremia", seccin "Relowering el sodio en el suero para el tratamiento excesivamente rpida correccin.) En los pacientes con una muestra de orina muy concentrada (por ejemplo, por encima de 500 mosm / kg), el sodio srico se volver a bajar hacia la lnea de base como el sodio administrada se excreta en la orina a menos que se administra ms tratamiento. (Ver "solucin salina por va intravenosa" ms arriba). En estos pacientes, la osmolaridad urinaria se puede reducir mediante la administracin de un diurtico de asa (por ejemplo, furosemida 20 mg por va oral dos veces al da). Sntomas leves o moderados - los sntomas neurolgicos menos graves (por ejemplo, mareos, trastornos de la marcha, falta de memoria, confusin y letargia) se puede observar en pacientes con una concentracin de sodio srico por debajo de 120 mEq / L que se desarrolla en ms de 48 horas, en pacientes con un menor grado de hiponatremia que se desarrolla en menos de 48 horas, y en pacientes con hiponatremia crnica moderada (niveles sricos de sodio 120 a 129 mEq / L). Algunos de estos pacientes pueden beneficiarse de la solucin salina hipertnica, pero no requieren el enfoque agresivo que en el apartado anterior para las personas con graves sntomas neurolgicos. Inicial de la terapia de solucin salina hipertnica para elevar el sodio srico a velocidades de hasta 1 mEq / l por hora puede estar justificada en los primeros tres a cuatro horas en los pacientes con sntomas molestos (por ejemplo, confusin y letargia). En los clculos descritos

anteriormente, 500 ml de solucin salina hipertnica planteada inicialmente el sodio srico de 6,5 mEq / L en una mujer de 60 kg y 4,6 mEq / L en un hombre de 70 kg. Por lo tanto, elevar el sodio srico de 4 mEq / L en cuatro horas se requieren aproximadamente 310 ml (75 ml por hora) de solucin salina hipertnica en la mujer y 435 ml (110 ml por hora) en el hombre. Estos clculos son slo estimaciones y el sodio srico debe determinarse, en dos o tres horas. La elevacin total del sodio srico en las primeras 24 horas debe ser inferior a 10 mEq / L. (Ver "solucin salina por va intravenosa" ms arriba). Los pacientes con sntomas menos severos se pueden tratar con terapia menos agresiva, como la restriccin de lquidos y tabletas orales de sal. Una vez que la resolucin de los sntomas, el tratamiento adicional es similar a la de los pacientes con SIADH que tienen hiponatremia asintomtica, con la advertencia de evitar la excesiva correccin rpida. (Ver ms abajo "hiponatremia asintomtica" y "Cambio de correccin" arriba.) La terapia de mantenimiento - A menos que el SIADH es reversible (por ejemplo, postoperatorio o debido a un medicamento que puede ser interrumpido), el tratamiento eficaz de la hiponatremia sintomtica debe ser seguida por una terapia de mantenimiento para evitar una posterior reduccin del sodio srico y la recurrencia de los sntomas posibles. El objetivo de sodio srico se discute a continuacin. (Ver ms abajo "hiponatremia asintomtica.) Uno o ms de las modalidades teraputicas anteriores pueden ser requeridos. La secuencia normal de la terapia de mantenimiento es la siguiente: La restriccin de lquidos - La ingesta de lquido objetivo propuesto en los pacientes con hiponatremia con SIADH es inferior a 800 ml / da [4]. Una excepcin importante es que los pacientes con hemorragia subaracnoidea reciente en el que la restriccin de lquidos puede ser perjudicial. (Ver "La restriccin de lquidos" arriba y "Hemorragia subaracnoidea" ms arriba). Oral de sales - En los pacientes con SIADH, la administracin de sales orales aumenta la produccin de orina, la dosis inicial habitual es de 3 g o una cucharadita de la mitad tres veces al da, lo que resulta en una dosis total de 9 g por da. Desde el manejo de sodio es normal y la osmolaridad urinaria es relativamente fijo en SIADH, el aumento de la ingesta de sal oral, de una manera dosis-dependiente, aumentar el volumen de orina. En los clculos descritos anteriormente, la ingesta de 9 g de sal (154 meq cada uno de sodio y cloruro de [308 mosmol]), se espera aumentar la produccin de orina en aproximadamente 500 ml, si la osmolaridad urinaria es 616 mosm / kg y aproximadamente 1000ml si la osmolaridad urinaria es de 308 mosm / kg. En una mujer de 60 kg, esta prdida adicional de agua tender a aumentar el sodio srico de 2,0 mEq / L, si la osmolaridad urinaria es 616 mosm / kg, y un 4,1 mEq / L, si la osmolaridad urinaria es de 308 mosm / kg. (Ver "Las tabletas orales de sal" ms arriba). Reducir la osmolaridad urinaria - En los pacientes con SIADH ms grave (la osmolaridad urinaria ms del doble de la osmolaridad del plasma), la eficacia tanto de la restriccin de lquidos y la ingesta de sal se reducir. (Ver "solucin salina por va intravenosa" ms arriba). Si el tratamiento es necesario seguir, el siguiente paso es aumentar la excrecin urinaria de agua al alterar el mecanismo de concentracin urinaria. Esto se puede lograr mediante la terapia con diurticos de asa (por ejemplo, furosemida 20 mg por va oral dos veces al da). La terapia de diurticos de asa pueden producir hipopotasemia y la hipovolemia ya que la respuesta diurtica es mayor en los pacientes con SIADH, que por lo general tienen normal o casi normal de la funcin renal y no son de sodio vido.(Ver 'La sal adems de un diurtico del asa' ms arriba). Por las razones descritas anteriormente, no usamos tolvaptn, demeclociclina, litio o de la terapia de mantenimiento en pacientes con hiponatremia asintomtica. (Ver "Limitaciones al uso de tolvaptan 'demeclociclina o el litio" por encima y ms arriba).

Hiponatremia asintomtica - Los pacientes con hiponatremia crnica moderada (niveles sricos de sodio 120 a 129 mEq / L) son tpicamente asintomticos en la historia de rutina. Antes de considerar la terapia, cualquier causa reversible de SIADH deben ser tratados. (Vase: "Tratar la enfermedad subyacente" ms arriba). Los pacientes con hiponatremia asintomtica a menudo han sido tratados slo con la restriccin de lquidos, si la causa de la SIADH no se puede corregir. Sin embargo, algunos de estos pacientes aparentemente asintomticos tienen sutiles manifestaciones neur olgicas que pueden interferir con la calidad de vida y que puede elevarse si se incrementan los niveles sricos de sodio como se ilustra en las siguientes observaciones: En los ensayos SALT se ha descrito anteriormente, tolvaptan mejor las puntuaciones en las pruebas de funcionamiento mental, social y fsico en los pacientes con una lnea de base de sodio srico por debajo de 130 mEq / L [17]. Sin embargo, la diferencia en las pruebas del estado mental en los ensayos de la sal era por lo general no clnicamente significativo y eficacia a largo plazo es incierto, ya que la duracin del seguimiento fue de slo 30 das.(Ver "Las manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia" "antagonistas del receptor de vasopresina" por encima y, en la seccin "Las manifestaciones en apariencia los pacientes asintomticos.) En un estudio en pacientes ancianos que se presentaron en la sala de emergencias, las personas con hiponatremia asintomtica crnica (niveles sricos de sodio entre 120 y 129 mEq / L) en comparacin con los controles normonatremic haba una mayor incidencia de cadas que puede haber resultado de deficiencias marcadas en la marcha y la atencin [26]. Se observ mejora con repetir la prueba despus del tratamiento de la hiponatremia. Estas observaciones sugieren que algunos y tal vez muchos pacientes aparentemente asintomticos con hiponatremia crnica moderada (niveles sricos de sodio 120 a 129 mEq / L) tienen sutiles manifestaciones neurolgicas reversibles y que el objetivo de una meta de sodio srico de 130 mEq / L o ms pueden ser beneficiosos. Los datos que demuestran la eficacia para el logro de rutina de este objetivo no estn disponibles. Si es elegido para aspirar a un sodio srico de 130 mEq / L o ms en pacientes con SIADH que no tienen pruebas evidentes de disfuncin neurolgica, empezamos con la restriccin de lquidos y, si es necesario, agregue tabletas orales de sal, y luego, si es necesario, un diurtico de asa en pacientes con osmolaridad urinaria ms del doble de la del plasma. (Vea las secciones apropiadas arriba). Dadas las limitaciones citadas anteriormente, no se recomienda el uso de tolvaptan, demeclociclina, litio o para lograr este objetivo en los pacientes asintomticos. (Ver "Limitaciones al uso de tolvaptan 'demeclociclina o el litio" por encima y ms arriba). REINICIAR osmostato - En individuos normales, la hormona del plasma antidiurtica (ADH, la arginina vasopresina) los niveles son muy bajos cuando la osmolaridad del plasma es inferior a 280 mosm / kg, lo que permite la excrecin de agua ingerida y aumentar progresivamente a medida que aumenta la osmolaridad del plasma por encima de 280 mosm / kg (figura 2). Hiponatremia debido a la baja reposicin de osmostato es una forma de la SIADH [1,3234]. (Ver "Fisiopatologa y etiologa del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)", seccin "Los patrones de secrecin de ADH.) A la baja reposicin de la osmostato tambin puede ocurrir en los estados hipovolmico (en los que el estmulo barorreceptor de liberacin de ADH se superpone a la funcin osmoreceptores), cuadriplejia (en el que la deplecin de volumen efectivo puede ser consecuencia de la puesta en comn venosa en las piernas), la psicosis, la tuberculosis y las

enfermedades crnicas la desnutricin [1,32]. La concentracin srica de sodio tambin se reduce en alrededor de 5 mEq / L en el embarazo normal. No se requiere terapia. (Consulte la seccin "fisiologa del tracto renal y urinario durante el embarazo normal".) La presencia de un osmostato reinicio se debe sospechar en cualquier paciente con SIADH evidente que ha hiponatremia leve (generalmente entre 125 y 135 mEq / L) que es estable durante muchos das a pesar de las variaciones en la ingesta de sodio y agua. El diagnstico puede ser confirmado clnicamente mediante la observacin de la respuesta a una carga de agua (10 a 15 mL / kg por va oral o intravenosa). Sujetos normales y aquellos con una osmostato debe restablecer excretan ms de 80 por ciento de la carga de agua en cuatro horas, mientras que la excrecin se ver afectada en el SIADH [1]. La identificacin de un reinicio osmostato es importante porque las recomendaciones sobre teraputica para el SIADH pueden no ser aplicables [1,32,35]. Estos pacientes tienen una leve a moderada hiponatremia asintomtica en la que no es a la baja reposicin de los umbrales, tanto para la liberacin de ADH y la sed. Dado que la funcin osmoreceptores es normal en todo el nuevo punto de partida, tratando de elevar la concentracin srica de sodio aumenta los niveles de ADH y hacer que el paciente sed, una respuesta que es similar a la observada con la restriccin de lquidos en los sujetos normales. Por lo tanto, tratando de elevar la concentracin srica de sodio puede ser innecesario (dada la aparente falta de sntomas y la falta de riesgo de hiponatremia ms graves), y puede ser ineficaz (debido al aumento de la sed). El tratamiento debe ser dirigido principalmente a la enfermedad subyacente, como la tuberculosis [36]. RESUMEN Y RECOMENDACIONES Entre los pacientes con SIADH, la hiponatremia es causada por la combinacin de retencin de agua inducida por la ADH y la prdida de solutos secundaria. Con SIADH crnico, prdida de solutos en general es ms prominente que la retencin de agua.(Ver "Patogenia de" ms arriba). El tratamiento de la hiponatremia en el SIADH es el tratamiento de la enfermedad subyacente y las terapias para elevar y mantener los niveles sricos de sodio. Causas de SIADH que pueden ser tratados eficazmente incluyen insuficiencia suprarrenal, infecciones como la meningitis, la neumona o la tuberculosis y la enfermedad inducida por drogas. (Vase: "Tratar la enfermedad subyacente" ms arriba). Terapias para elevar el sodio srico La restriccin de lquidos es el pilar del tratamiento de la mayora de los pacientes con SIADH, con un consumo de meta sugerida de menos de 800 ml / da, los pacientes con hemorragia subaracnoidea es una excepcin, ya que la restriccin de lquidos puede promover el vasoespasmo cerebral. (Ver "Restriccin de lquidos" ms arriba). Adems de la restriccin de lquidos, el tratamiento de la hiponatremia asociada SIADH a menudo requiere la administracin de cloruro de sodio, ya sea como tabletas de sal por va oral o intravenosa de solucin salina. Cuando se utiliza una solucin salina intravenosa, la osmolaridad del lquido administrado debe ser mayor que la osmolalidad de la orina. Esto generalmente requiere el uso de solucin salina hipertnica.Solucin salina isotnica es poco frecuente y eficaz a menudo conduce a una mayor disminucin de los niveles sricos de sodio.(Ver "solucin salina por va intravenosa", "Las tabletas orales de sal 'arriba y ms arriba). Entre los pacientes con una osmolaridad urinaria ms del doble de la osmolaridad del plasma (que normalmente significa una osmolalidad de la orina por encima de 500 mosm / kg), un diurtico de asa se puede utilizar para reducir la concentracin de orina, lo que aumenta la

excrecin de agua. (Ver 'La sal adems de un diurtico del asa' ms arriba). Los antagonistas del receptor de vasopresina produce una diuresis de agua selectiva sin afectar la excrecin de sodio y potasio. Intravenosa conivaptan (que se utiliza en pacientes hospitalizados) y tolvaptn orales estn disponibles y aprobados para su uso en pacientes con hiponatremia por SIADH. La utilidad de la terapia tolvaptn est limitada por la sed excesiva, el costo prohibitivo (al menos en los Estados Unidos), y el potencial para la correccin demasiado rpida de la hiponatremia, que ha llevado a la necesidad de hospitalizacin para el inicio de la terapia. (Ver "Los antagonistas del receptor de vasopresina" ms arriba). El porcentaje mximo de correccin de la hiponatremia crnica debe ser inferior a 10 mEq / L a las 24 horas y menos de 18 mEq / L a las 48 horas. La concentracin srica de sodio se deben revisar en dos o tres horas al principio y luego cada tres o cuatro horas hasta que el paciente se encuentra estable. En determinados pacientes con hiponatremia grave que est corrigiendo con demasiada rapidez, la prevencin de ms corto plazo la elevacin de niveles sricos de sodio o incluso relowering del sodio srico puede estar justificada. (Vea la 'Valoracin de la correccin de "sndrome de desmielinizacin osmtica y la correccin demasiado rpida de la hiponatremia" por encima y, en la seccin' Relowering los niveles sricos de sodio para el tratamiento excesivamente rpida correccin.) La eleccin del tratamiento apropiado - La eleccin del tratamiento en pacientes con hiponatremia por SIADH vara con la severidad de la hiponatremia y la presencia o ausencia de sntomas. Entre los pacientes con hiponatremia severa sintomtica que presentan convulsiones o alteraciones neurolgicas graves o con hiponatremia sintomtica en pacientes con enfermedades intracerebral, se recomienda una intervencin urgente con solucin salina hipertnica en lugar de otras terapias (grado 1A). Un rgimen inicial efectivo es de 100 ml de solucin salina del 3 por ciento da como un bolo intravenoso, que aumente la concentracin srica de sodio en aproximadamente 1.5 mEq / L en hombres y 2,0 mEq / L en las mujeres, reduciendo as el grado de edema cerebral. Si hay sntomas neurolgicos persisten o empeoran, un bolo de 100 ml de solucin salina del 3 por ciento se puede repetir una o dos veces ms a intervalos de diez minutos. (Ver "Los sntomas graves" ms arriba). Algunos pacientes presentan manifestaciones neurolgicas menos severas y una concentracin de sodio srico por debajo de 120 mEq / L que se desarrolla en ms de 48 horas, un menor grado de hiponatremia que se desarrolla en menos de 48 horas, o hiponatremia crnica moderada (niveles sricos de sodio 120 a 129 mEq / L). El tratamiento inicial de estos pacientes depende en parte de la gravedad de los sntomas. Para los pacientes con confusin y letargo, se recomienda la administracin inicial de la terapia de solucin salina hipertnica para elevar el sodio srico (Grado 1B). El objetivo es elevar el sodio srico de 1 mEq / L por hora durante tres o cuatro horas.Los niveles sricos de sodio se debe medir de dos a tres horas y la velocidad de infusin posterior debe ajustarse para lograr un porcentaje de correccin de menos de 10 mEq / L a las 24 horas y menos de 18 mEq / L a las 48 horas. Para los pacientes que slo tienen sntomas leves (por ejemplo, falta de memoria, alteraciones de la marcha), que sugieren que la terapia inicial con la restriccin de lquidos y tabletas orales de sal en lugar de solucin salina hipertnica. (Ver "sntomas leves a moderados" ms arriba). La terapia de mantenimiento en pacientes que inicialmente tenan hiponatremia sintomtica puede evitar una posterior reduccin del sodio srico y la recurrencia de los sntomas posibles. Sugerimos la restriccin de lquidos a menos de 800 ml / da. Si el sodio srico es persistentemente inferior a 130 mEq / L, se aade sal y tabletas orales, si es necesario en pacientes con osmolaridad urinaria ms del doble que la del plasma, un diurtico de asa (por ejemplo, furosemida 20 mg por va oral dos veces al da) . No usara tolvaptn, demeclociclina, litio o en pacientes asintomticos, dadas las limitaciones citadas anteriormente. (Ver ms arriba "demeclociclina o el litio" arriba y "La terapia de mantenimiento.) Entre los pacientes asintomticos con SIADH, iniciamos el tratamiento con restriccin de

lquidos. Tabletas orales de sal se puede aadir, y luego, si es necesario en pacientes con osmolaridad urinaria ms del doble de la del plasma, un diurtico de asa. (Ver "hiponatremia asintomtica" ms arriba). Hiponatremia con un patrn osmostato reset es una variante del SIADH y se debe sospechar en cualquier paciente con hiponatremia leve a moderada (por lo general entre 125 y 135 mEq / L) que es estable en el tiempo a pesar de las variaciones en la ingesta de sodio y agua. Las recomendaciones teraputicas para el SIADH no se aplican a pacientes con osmostato reset. El tratamiento debe ser dirigido principalmente a la enfermedad subyacente. (Ver 'Reset osmostato' ms arriba). De sodio srico objetivo - Se recomienda un objetivo de sodio srico de 130 mEq / L o ms en pacientes con SIADH, debido a la posible presencia de sutiles manifestaciones neurolgicas y disminuye cuando el sodio srico se encuentra entre 120 y 129 mEq / L (Grado 2B). (Ver "hiponatremia asintomtica" ms arriba). El uso de UpToDate est sujeta a la suscripcin y el contrato de licencia.

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Curso de desmielinizacin osmtica en la hiponatremia El curso clnico de cada siete mujeres previamente sanas programa desarroll hiponatremia y convulsiones postoperatorias, presumiblemente debido a un edema cerebral. La correccin rpida de la concentracin plasmtica de sodio se asociaba condeterioro tardo en estado de coma o un estado vegetativo permanente que pudo haber sido debido a la desmielinizacinosmtica. Los datos de Arieff, AI, N Engl J Med 1986; 314:1529.

La regulacin osmtica de la liberacin de ADH y la sed elacin entre plasmticos de la hormona antidiurtica (ADH) y la concentracin de la osmolaridad del plasma en seres humanos normales en los que la osmolaridad del plasma se ha cambiado al variar el estado de hidratacin. El umbral osmtico para la sed es un mosmol pocos / kg mayor que la de la ADH. Los datos de Robertson, GL, Aycinena, P, Zerbe, RL, Am J Med1982; 72:339.

La hiponatremia en pacientes con cirrosis Autores

Richard H Sterns, MD A Bruce Runyon, MD Editor de la Seccin Michael Emmett, MD Editor Adjunto John P. Forman, MD, MSc Revelaciones La literatura ltima versin de revisin 19.2: May 2011 | El tema ltima actualizacin: febrero 17, 2011 (Ms) INTRODUCCIN - La hiponatremia es un problema comn en pacientes con cirrosis avanzada. La patogenia de la hiponatremia en estos pacientes est directamente relacionado con los cambios hemodinmicos y neurohormonales secundaria adaptaciones que se producen, lo que resulta en un deterioro de la capacidad de excretar agua ingerida. La severidad de la hiponatremia se relaciona con la gravedad de la cirrosis [1]. (Ver "Patogenia de la ascitis en pacientes con cirrosis", seccin "La retencin de agua.) PATOGENIA - Una variedad de factores que pueden contribuir al desarrollo de hiponatremia en pacientes con cirrosis. El factor ms importante es la vasodilatacin sistmica, lo que conduce a la activacin de vasoconstrictores endgenos como la hormona antidiurtica (ADH), ADH promueve la retencin de agua que es responsable de la cada de los niveles sricos de sodio. Vasodilatacin sistmica - vasodilatacin sistmica juega un papel central en la patognesis de la hiponatremia en pacientes con cirrosis y ascitis. Estos pacientes suelen tener una marcada reduccin en la resistencia vascular sistmica (SVR) y de la presin arterial media y un aumento del gasto cardaco [2-4]. El territorio vascular en la que el SVR se reduce ms obvia es la circulacin esplcnica [5]. La presencia de vasodilatacin en otros territorios vasculares es menos evidente y el tema de la controversia [6,7]. A modo de ejemplo, los factores que provocan la vasodilatacin esplcnica puede tener un efecto bifsico sobre la circulacin renal.Temprano en el curs de la o enfermedad - cirrosis estable sin ascitis - las sustancias tambin pueden influir en la dilatacin de la vasculatura renal y la tasa de filtracin glomerular puede ser mayor de lo normal (150 frente a 105 ml / min en un estudio) en esta etapa [8]. Con una enfermedad ms severa, la vasodilatacin esplcnica se hace ms evidente, que resulta en una disminucin de la presin arterial media y la disminucin de la perfusin renal, que en algunos pacientes con el sndrome hepatorrenal [6]. Los mecanismos precisos de vasodilatacin en la cirrosis se han comprendido mejor, con mayor generacin de xido ntrico y prostaglandinas que aparecen para jugar un papel importante (figura 1). Produccin de xido ntrico puede ser estimulada por la endotoxina absorbido desde el tracto gastrointestinal, que es menos eficiente autorizaron gracias a la derivacin porto-sistmica y la disminucin de la funcin celular reticuloendotelial en la cirrosis [9,10]. (Ver "Patogenia de la ascitis en pacientes con cirrosis".) La activacin de vasoconstrictores endgenos - La reduccin de la presin (o estiramiento) de los barorreceptores carotdeos y renal inducida por la vasodilatacin cirrticos conduce a la activacin del sodio y retencin de agua mecanismos neurohumorales en un intento de restaurar la presin de perfusin normal (Figura 1).Estos incluyen el sistema reninaangiotensina, el sistema nervioso simptico y la hormona antidiurtica (vasopresina). La secrecin de estas tres "hipovolmico" hormonas es proporcional a la gravedad de la insuficiencia hemodinmica (Figura 2) [11-13].

El efecto neto es vido de sodio renal y retencin de agua debido a que el paciente se encuentra efectivamente con deplecin de volumen extracelular a pesar de que las tiendas de sodio, el volumen de plasma, y el gasto cardaco se incrementan. La retencin de sodio favorece el desarrollo de ascitis menos que el paciente es tratado adecuadamente con la restriccin de sodio en la dieta y los diurticos. (Ver "El tratamiento inicial de la ascitis en pacientes con cirrosis".) La retencin de agua - la excrecin de agua suele ser normal en pacientes con cirrosis antes del desarrollo de ascitis y se convierte cada vez ms afectada por la enfermedad heptica progresa. Esta anomala est muy relacionada con el aumento de la liberacin de la hormona antidiurtica (ADH) [11-13], ya que la supresin de la liberacin de ADH es necesario para excretar una carga de agua.(Ver "Las causas de la hiponatremia.") La importancia patognica de ADH en la retencin de agua se ha demostrado en ratas con cirrosis en el que la administracin de vasopresina (ADH) antagonista del receptor devuelve cerca de la capacidad normal de excrecin de agua [14]. Aunque de menor importancia, la vasoconstriccin renal y disminucin del flujo sanguneo renal inducida por la activacin neurohormonal tambin puede contribuir a la disminucin de la excrecin de agua [15]. La incapacidad para excretar agua que normalmente conduce al desarrollo de hiponatremia [16]. Por lo tanto, los pacientes que tienen cirrosis con ascitis suele demostrar la retencin urinaria de sodio, sodio corporal total aument, y la hiponatremia por dilucin. Debido a que el aumento de la secrecin de ADH (y por lo tanto el grado de retencin de agua) es aproximadamente proporcional a la gravedad de la cirrosis (figura 2), el grado de hiponatremia paralelos de la gravedad de la enfermedad heptica y es, junto con el grado de retencin de sodio , de valor pronstico. Una concentracin de sodio srico por debajo de 130 mEq / L tiene un pronstico relativamente pobre, mientras que valores por debajo de 125 mEq / L indican a menudo el sndrome hepatorrenal inminente [17]. Otros dos factores que los altos niveles de ADH puede contribuir a la tendencia a la hiponatremia en pacientes seleccionados con cirrosis: Tratamiento con diurticos puede agravar la disminucin de la perfusin tisular, ha reducido an ms la capacidad de excretar agua libre [18]. Esto es ms probable que ocurra con la eliminacin rpida de fluido en los pacientes con ascitis pero no edema perifrico. (Ver "El tratamiento inicial de la ascitis en pacientes con cirrosis".) Grandes bebedores de cerveza volumen de ingerir una gran cantidad de lquido, lo que aumenta la tendencia a la hiponatremia [19]. Prevalencia - La hiponatremia es frecuente en pacientes con cirrosis. En un estudio internacional prospectivo de 997 pacientes en 28 unidades del hgado, la prevalencia de una concentracin srica de sodio a menos de 135, 130, 125, y 120 mEq / L en pacientes con cirrosis y ascitis fue de 50, 22, 6, y 1 por ciento,respectivamente [20]. La prevalencia es alta en pacientes hospitalizados y ambulatorios. Predictor de pronstico adverso - De acuerdo con la correlacin entre la hiponatremia y la hemodinmica sistmica en la cirrosis, la presencia de hiponatremia se asocia de manera gradual con ascitis grave (alta prevalencia de la ascitis refractaria, la tasa de gran acumulacin de lquidos, el uso frecuente de grandes volmenes de paracentesis ), alteracin de la funcin renal, y tasas ms altas de la encefalopata heptica, peritonitis bacteriana espontnea del sndrome, y hepato-renal [20,21]. La hiponatremia es tambin un poderoso predictor de muerte en pacientes con cirrosis y ascitis

que estn en la lista de espera para un trasplante de hgado. En tres estudios, por ejemplo, las concentraciones sricas de sodio de menos de 135 mEq, 126, o 130 / L fueron factores independientes de riesgo de muerte en estos pacientes [22-24]. El actual sistema de priorizacin de pacientes para el trasplante de hgado utiliza la bilirrubina srica, creatinina srica, y la razn normalizada internacional (INR) para el tiempo de protrombina para calcular el modelo de enfermedad heptica en fase terminal (MELD) puntos. Adicin de la hiponatremia con la puntuacin MELD es un mejor predictor de la muerte de la puntuacin MELD solo, particularmente en pacientes con bajos puntajes MELD ms [2225]. (Consulte la seccin "Modelo para la enfermedad heptica en fase terminal (MELD)", seccin "suero de sodio".) La magnitud del efecto de los niveles sricos de sodio en el pronstico en pacientes con enfermedad heptica terminal se evalu en un informe del 6769 los candidatos a un trasplante de hgado primario que se registraron en la Obtencin de rganos y Trasplantes de red en los Estados Unidos en 2005 y 2006 [ 25]. La tasa de riesgo de muerte fue de 1,05 por cada 1 mEq / L disminucin del sodio srico a valores entre 140 y 125 mEq / L.Adems de ser un factor de riesgo para la muerte, las bajas concentraciones de sodio srico (sobre todo por debajo de 130 mEq / L) se asocian con un mayor riesgo del sndrome de desmielinizacin osmtica con severa disfuncin neurolgica poco despus de un trasplante de hgado.(Ver "La solucin salina hipertnica, desmielinizacin osmtica, y el trasplante de hgado" a continuacin.) TRATAMIENTO - La hiponatremia en pacientes con cirrosis por lo general se desarrolla lentamente (paralela a la tasa de progresin de la enfermedad en el hgado) y por lo general no produce manifestaciones clnicas evidentes hasta que la concentracin srica de sodio desciende por debajo de 120 L meq /, que se produjo en slo el 1 por ciento de los pacientes con cirrosis en una serie multicntrico de 997 pacientes consecutivos [20]. (Ver "Las manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia".) Las concentraciones sricas de sodio no suelen caer de forma espontnea por debajo de 120 mEq / L en pacientes con cirrosis hasta que son cerca de la muerte o se ha producido una diuresis muy agresiva, como con la adicin de un diurtico de tiazida a dosis mxima de un diurtico de asa (furosemida por lo general ) y la espironolactona. De referencia para trasplante heptico debe considerarse en pacientes que desarrollan este grado avanzado de cirrosis. Decisin de tratar - La correccin de la hiponatremia no tiene efecto sobre las alteraciones hemodinmicas asociadas con la enfermedad heptica subyacente grave, y no hay datos de que el aumento de la concentracin srica de sodio en pacientes con cirrosis mejora la morbilidad o la mortalidad. Debido a la falta de un claro beneficio para el paciente, los efectos secundarios potenciales y los costos del tratamiento y el pronstico sombro de los pacientes con cirrosis que tienen hiponatremia severa y no son candidatos a un trasplante de hgado, algunos expertos no recomiendan los esfuerzos para aumentar la niveles sricos de sodio en este contexto. Si el tratamiento de la hiponatremia es deseado en los pacientes que no son candidatos para trasplante de hgado o en los que el trasplante de hgado no es inminente, las principales indicaciones son los sntomas neurolgicos que puedan deberse a la hiponatremia o un sodio srico menor de 120 mEq / L, lo que ocurre en un 1 por ciento de los pacientes con cirrosis [20]. Para pacientes en los que el trasplante de hgado es inminente, el tratamiento puede iniciarse cuando el sodio srico es menor de 130 mEq / L. (Ver "La solucin salina hipertnica, desmielinizacin osmtica, y el trasplante de hgado" a continuacin.) Las modalidades teraputicas - Elevar el sodio srico es a menudo difcil en pacientes con

cirrosis avanzada. Los pacientes con sntomas que pueden ser atribuibles a la hiponatremia son a menudo tratados inicialmente con solucin salina hipertnica. Las principales opciones para lograr un aumento sostenido en el sodio srico son la restriccin de lquidos y los antagonistas del receptor de vasopresina. Adems, si est presente, hipopotasemia debe corregirse, ya que esto tiende a elevar los niveles sricos de sodio. Cuando los pacientes con cirrosis avanzada y la hiponatremia son tratados, la correccin demasiado rpida de la hiponatremia debe ser evitado debido a la posible induccin de lesin neurolgica grave, llamada el sndrome de desmielinizacin osmtica. El porcentaje de correccin debe ser inferior a 10 mEq / L durante las primeras 24 horas e inferior a 18 mEq / L durante las primeras 48 horas. (Ver "sndrome de desmielinizacin osmtica y la correccin demasiado rpida de la hiponatremia.") La restriccin de lquidos - A pesar de la restriccin de lquidos se emplea con frecuencia en pacientes con cirrosis y ascitis, debido a preocupaciones relacionadas con la hiponatremia, tal enfoque no es compatible con los datos disponibles. Adecuada seleccin del paciente para la restriccin de lquidos es importante, ya que, segn nuestra experiencia, la restriccin de lquidos tiende a alienar al paciente, familiares, enfermeras, dietistas y sin beneficio comprobado. Una de las limitaciones importantes para el cumplimiento de la restriccin de lquidos es que la vasodilatacin sistmica que estimula la liberacin de ADH (figura 2) tambin aumenta la sed. (Ver "La activacin de vasoconstrictores endgenos" ms arriba). Hay mucha confusin sobre el grado de restriccin de lquidos.Algunos mdicos para 1000 ml y 1500 ml de agua libre de restricciones por da. Algunas enfermeras y dietistas incluyen todos los lquidos y otros son lquidos slo en la bandeja. Sin embargo, para la restriccin de lquidos para aumentar el sodio srico, el consumo total de lquidos debe ser menor que el volumen de orina, que suele ser bastante baja, como consecuencia, la restriccin de lquidos es a menudo difcil de lograr en los pacientes con cirrosis que tienen hiponatremia. Chupar cubitos de hielo o paletas de dulce puede ser til en pacientes con sed intensa. Tratamos de limitar la ingesta de lquidos cuando el sodio srico es menor de 120 mEq / L, lo que slo ocurre en aproximadamente el 1 por ciento de los pacientes con cirrosis [20]. La restriccin de lquidos tambin puede estar justificada en algo mayor concentracin srica de sodio (120 a 129 mEq / L) en pacientes con alteracin de la cin que puede ser debido a la hiponatremia [26] o en pacientes que esperan un trasplante de hgado. Si la concentracin srica de sodio no aumenta en las primeras 48 a 72 horas, el grado de restriccin de lquidos no ha sido suficiente. Correccin de la hipopotasemia - La hipopotasemia en pacientes con cirrosis puede ser consecuencia de aumento de las prdidas urinarias, debido a la terapia con diurticos o el aumento de las prdidas gastrointestinales en pacientes con diarrea o vmitos.Hipopotasemia, que puede ir acompaada de alcalosis metablica, puede promover el desarrollo de la encefalopata heptica, por lo menos dos mecanismos: la hipopotasemia aumenta la sntesis de amonaco renal, que suministra amonaco adicional a la circulacin sistmica; alcalemia aumenta la fraccin de amonaco sindicalizados en el plasma. Amoniaco sindicalizados ms fcilmente penetra en las clulas, incluyendo las clulas del cerebro, lo cual puede empeorar la encefalopata heptica. (Ver "El tratamiento de la encefalopata heptica", seccin "La correccin de la hipopotasemia.) Adems, ya que el potasio es osmticamente activos como el sodio, la administracin de potasio tambin tender a aumentar la concentracin srica de sodio. El mecanismo por el cual

esto ocurre se trata por separado. (Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la hiponatremia", seccin "Efecto del potasio".) Los antagonistas del receptor de vasopresina - Hay mltiples receptores de la vasopresina (ADH): el V1a, V1B y V2 receptores.Los receptores V2 principalmente mediar la respuesta antidiurtica, mientras que los receptores V1a y V1B principalmente mediar causa vasoconstriccin y liberacin de adrenocorticotropina, respectivamente [27,28]. Los antagonistas del receptor de vasopresina produce una diuresis de agua selectiva sin afectar la excrecin de sodio y potasio [27,28]. La consiguiente prdida de agua libre tender a corregir la hiponatremia en pacientes con cirrosis [26,29,30].(Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la hiponatremia", seccin "antagonistas del receptor de vasopresina.) Algunas de las formulaciones orales - tolvaptn, satavaptan y lixivaptn - son selectivos para el receptor V2, mientras que un agente intravenoso, conivaptn, bloquea los receptores de la V2 y V1a. Slo tolvaptn y conivaptn estn disponibles actualmente en los Estados Unidos. Existe la preocupacin de que el bloqueo de los receptores con V1a conivaptn puede resultar en una reduccin tanto de la presin arterial, lo que ya es bajo en la mayora de estos pacientes, y un aumento en el riesgo de hemorragia por varices, dada la eficacia de la vasopresina en el tratamiento de la hemorragia por varices activos [27]. Un antagonista V1a tambin puede comprometer la funcin renal, ya que el tratamiento con el agonista V1a, terlipresina, mejora la funcin renal en pacientes con cirrosis y ascitis [31]. Como resultado, conivaptn debe utilizarse con precaucin en pacientes con cirrosis. (Ver "Tratamiento de la hemorragia por varices activo", seccin "vasopresina intravenosa y sus anlogos.) La capacidad de los antagonistas selectivos de los receptores V2 para elevar el sodio srico en pacientes con cirrosis que estn hiponatremia ha sido demostrada en dos ensayos clnicos aleatorizados (SALT-1 y SALT-2), los pacientes con hiponatremia con insuficiencia cardaca y el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica se Tambin se incluyen [26,29]. El sodio srico medio al inicio del estudio en estos ensayos fue de 129 y 127 mEq / L, y por va oral de tolvaptan plante el sodio srico significativamente ms que el placebo (aproximadamente 7,0 frente a 2,5 mEq / L) [26]. Entre todos los pacientes en estos ensayos (es decir, no slo los que tienen cirrosis) que tena un sodio srico por debajo de 130 mEq / L al inicio del estudio, tolvaptn se asocia tambin mejor las puntuaciones del estado mental en comparacin con placebo.Sin embargo, esta diferencia, aunque estadsticamente significativa, no suele ser clnicamente significativa. Adems, la eficacia a largo plazo es incierto, ya que la duracin del seguimiento fue de slo 30 das. En una extensin de etiqueta abierta de los ensayos SALT (llamada agua salada), 111 pacientes fueron tratados con tolvaptn un seguimiento medio de casi dos aos [32]. El sodio srico medio se mantuvo en ms de 135 mEq / L en comparacin con 131 mEq / L al inicio del estudio. Las respuestas de sodio en el suero de tolvaptn fueron ms modestos en los pacientes con cirrosis que en SIADH e insuficiencia cardiaca. Los principales efectos adversos fueron anormalmente miccin frecuente, sed, sequedad de boca, fatiga, poliuria, polidipsia y. Los efectos adversos que se posible o probablemente relacionados con tolvaptn llev a la suspensin del tratamiento en seis pacientes (5,4 por ciento). Limitaciones - Hay dos importantes efectos adversos potenciales asociados con los antagonistas del receptor V2 por va oral:

Aumento de la sed, lo cual puede limitar el aumento de los niveles sricos de sodio [26,29]. Excesivamente rpida correccin de la hiponatremia, que puede conducir a dao neurolgico irreversible. En las pruebas de sal, un 1,8 por ciento de los pacientes super la meta de limitar el estudio de la correccin diaria de 12 mEq / L [26]. Sin embargo, las recomendaciones ms recientes han sugerido una tasa mxima de correccin de la hiponatremia de menos de 10 mEq / L, no 12 mEq / L. Por lo tanto, es casi seguro que ms de un 1,8 por ciento de los pacientes tratados en la actualidad superior a la tasa recomendada de correccin. Debido a este riesgo, la hospitalizacin es obligatoria (FDA advertencia de recuadro negro) para el inicio o reinicio de la terapia. (Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la hiponatremia", seccin en la 'Valoracin de la correccin "y" sndrome de desmielinizacin osmtica y excesivamente rpida correccin de la hiponatremia. ") Otro factor limitante es el costo de tolvaptn, que es tan alto como $ 300 por tableta en algunas reas (aproximadamente 10.000 dlares por mes) [33]. En resumen, tolvaptan y, cuando sea posible, otros orales antagonistas selectivos de los receptores V2 puede tener un papel en el manejo de la hiponatremia en pacientes con cirrosis en los que existen indicios para elevar el sodio srico. (Vase "Decisin sobre el tratamiento" ms arriba). Otros - Demeclocycline, un derivado de tetraciclina que aumenta la excrecin de agua libre por parte antagonizando la accin de la ADH, ha sido evaluado para el tratamiento de la hiponatremia en pacientes con cirrosis [34]. Sin embargo, demeclociclina no debe utilizarse en pacientes con cirrosis por el desarrollo comn de la nefrotoxicidad, este problema se debe en parte a los altos niveles de frmaco circulante que resultan de la disminucin del metabolismo heptico de drogas [35]. La solucin salina hipertnica, desmielinizacin osmtica, y el trasplante de hgado - La solucin salina hipertnica es generalmente justificada slo en los pacientes con cirrosis que estn profundamente hiponatremia y pocas horas despus de un trasplante de hgado. Correccin parcial antes del trasplante es preferible a la rpida correccin en la sala de operaciones. Como se seal anteriormente, en pacientes que tienen hiponatremia profunda y no son candidatos a trasplante heptico, el tratamiento para elevar el sodio srico puede proporcionar un beneficio limitado, ya que estos pacientes estn a punto de morir y no hay datos de que el aumento de los niveles sricos de sodio mejora la morbilidad o la mortalidad . (Vase "Decisin sobre el tratamiento" ms arriba). Cuando la solucin salina hipertnica es dado, demasiado rpida correccin (10 mEq / L o ms en 24 horas y 18 mEq / L o ms horas a 48) se deben evitar para reducir al mnimo el riesgo de lesiones desmielinizantes centrales con disfuncin neurolgica, que se llama el osmtica sndrome de desmielinizacin (ODS, anteriormente llamado mielinolisis pontina central). (Ver "sndrome de desmielinizacin osmtica y la correccin demasiado rpida de la hiponatremia", seccin "rpido ritmo de correccin".) Excesivamente rpida correccin de la hiponatremia puede ocurrir tambin despus de un trasplante de hgado. En diferentes estudios, la tasa de SAO tras el trasplante heptico de entre 5 y 29 por ciento en los pacientes con hiponatremia [36-39]. El tiempo medio de aparicin de las SAO en los casos reportados es de 5 a 7 das; desarrollo tardo ms de 12 das es poco frecuente [39].Las siguientes observaciones ilustran la gama de los resultados: En una revisin de 2.175 receptores de trasplante heptico, 10 (0,5 por ciento) desarrollaron SAO despus del trasplante [36]. La concentracin inicial de sodio srico era de 129 mEq / L en los pacientes que desarrollaron las SAO, significativamente menor que el valor medio de

136 mEq / L en los que no. La probabilidad de desarrollar SAO mayor con una menor concentracin de sodio en suero de referencia: 0,1, 0,8 y 4,6 por ciento en las concentraciones de sodio srico de 135 mEq / L o superior, 125 a 134 mEq / L, y menos de 125 mEq / L, respectivamente. No haba datos disponibles sobre el uso de solucin salina hipertnica o de la tasa de correccin de los niveles sricos de sodio. Otro gran estudio retrospectivo evalu 379 pacientes con trasplante heptico [38]. Entre los 12 pacientes con un sodio srico menor o igual a 127 mEq / L, ODS desarrollado en 3 (25 por ciento). El aumento de los niveles sricos de sodio durante el trasplante en estos pacientes fue de 21 mEq / L en comparacin con slo el 7 mEq / L en aquellos que no desarrollaron las SAO. Un tercer estudio encontr una tasa similar de SAO tras el trasplante heptico (29 por ciento [4 de 14 pacientes]) [37]. La concentracin srica de sodio antes de la ciruga en estos cuatro pacientes se redujo notablemente en los dos. El aumento del sodio srico perioperatoria fue 21 a 32 mEq / L con el incremento mximo en el da de la ciruga. Por lo tanto, las SAO tras el trasplante heptico se presenta principalmente en pacientes que tienen una concentracin basal de sodio srico por debajo de 130 mEq / L y una rpida elevacin en los niveles sricos de sodio en el perodo peritransplant. En el ltimo estudio, ninguno de los cuatro pacientes que desarrollaron SAO fue tratado con solucin salina hipertnica [37]. Esta observacin sugiere que la restauracin de la funcin heptica es suficiente para inducir una rpida correccin de la hiponatremia, y proporciona apoyo a la correccin parcial y lenta de la hiponatremia antes del trasplante en pacientes con concentraciones sricas de sodio de 130 mEq / L o menos. Sin embargo, este mtodo no protege a todos los pacientes, ya mielinolisis pontina y extrapontina puede ocurrir en pacientes que no son hiponatremia previa al trasplante de hgado y no tienen una rpida elevacin del sodio srico despus del trasplante [39]. RESUMEN Y RECOMENDACIONES La hiponatremia es un problema comn en pacientes con cirrosis avanzada, la severidad de la hiponatremia se relaciona con la gravedad de la cirrosis (Ver "Introduccin" de arriba.) El factor ms importante en el desarrollo de hiponatremia en pacientes con cirrosis es la vasodilatacin sistmica, lo que conduce a la activacin de vasoconstrictores endgenos como la hormona antidiurtica (ADH), ADH promueve la retencin de agua que es responsable de la cada de los niveles sricos de sodio.(Ver "Patogenia de" ms arriba). La hiponatremia es un poderoso predictor de muerte en pacientes con cirrosis y ascitis, la hiponatremia y la adicin al modelo de enfermedad heptica en fase terminal (MELD) La puntuacin es un mejor predictor de la muerte de la puntuacin MELD solo. (Ver "predictor de pronstico adverso" ms arriba). Debido a la falta de un claro beneficio para el paciente, los efectos secundarios potenciales y los costos del tratamiento y el pronstico general deprimente de pacientes con cirrosis con hiponatremia severa, algunos expertos no recomiendan los esfuerzos para elevar el sodio srico. (Vase "Decisin sobre el tratamiento" ms arriba). Si el tratamiento de la hiponatremia es deseado en los pacientes que no son candidatos para trasplante de hgado o en los que el trasplante de hgado no es inminente, las principales indicaciones son los sntomas neurolgicos que puedan deberse a la hiponatremia o un sodio srico menor de 120 mEq / L. (Vase "Decisin sobre el tratamiento" ms arriba). Elevar el sodio srico es a menudo difcil en pacientes con cirrosis avanzada. Las principales opciones para lograr un aumento sostenido en el sodio srico son la restriccin de lquidos y los antagonistas del receptor de vasopresina. (Ver "Las modalidades teraputicas" ms arriba). La restriccin de lquidos es difcil de lograr en pacientes con cirrosis e hiponatremia por dos razones: estos pacientes suelen quejarse de sed, y, por la restriccin de lquidos para aumentar el sodio srico, el consumo total de lquidos debe ser menor que el volumen de orina, que suele ser bastante baja. Chupar cubitos de hielo o paletas de dulce puede ser til en pacientes con sed intensa (ver "Restriccin de lquidos" ms arriba).

El antagonista del receptor de la vasopresina tolvaptn puede tener un papel en el manejo de la hiponatremia en pacientes con cirrosis en los que existen indicios para elevar el sodio srico. La hospitalizacin es obligatoria (FDA advertencia de recuadro negro) para el inicio o reinicio de la terapia para prevenir el exceso de correccin rpida de la hiponatremia. El otro gran efecto adverso potencial aumento de la sed. (Ver "Los antagonistas del receptor de vasopresina" ms arriba). En pacientes con cirrosis que reciben tratamiento para la hiponatremia, se recomienda que el porcentaje de correccin debe ser inferior a 10 mEq / L a las 24 horas y menos de 18 mEq / L a las 48 horas. El fundamento de esta recomendacin se discute en detalle en otra parte. (Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la hiponatremia", seccin en la 'Valoracin de la correccin.) En los pacientes con una concentracin srica de sodio a menos de 130 mEq / L en los que el trasplante de hgado es inminente, se recomienda la administracin de solucin salina hipertnica antes del trasplante para corregir parcialmente la hiponatremia (Grado 1B). El trasplante de hgado restaura rpidamente la funcin heptica y puede resultar en una correccin rpida de la hiponatremia en pacientes con cirrosis. Bajas concentraciones de sodio srico antes del trasplante (sobre todo por debajo de 130 mEq / L) se asocian con un mayor riesgo de sndrome de desmielinizacin osmtica con severa disfuncin neurolgica poco despus del trasplante. El uso de solucin salina hipertnica puede minimizar el riesgo de exceso de correccin rpida despus del trasplante y, en un ambiente de control, tiene un bajo potencial de dao. (Ver "La solucin salina hipertnica, desmielinizacin osmtica, y el trasplante de hgado" ms arriba). El uso de UpToDate est sujeta a la suscripcin y el contrato de licencia. Referencias

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Patgenos responsables de la activacin de sistemas vasoactivosy la circulacin hiperdinmica de la cirrosis mecanismos

La respuesta hormonal a la cirrosis Cirrosis del aumento de la gravedad - sin ascitis, ascitis, ascitis yadems insuficiencia renal (IR), debido al sndrome hepato-renal -se asocia con un aumento progresivo de la actividad de renina plasmtica (ng / mL por hora) y en las concentraciones plasmticas de noradrenalina (pg / ml) y la hormona antidiurtica (pg / ml). Esteaumento progresivo de la secrecin de hormonas hipovolmico se asocia con una cada vasodilatacin inducida por la presin arterial media (89 a 75 mmHg) y una reduccin en la concentracinplasmtica de sodio (138 a 128 mEq / L). Los datos de Asbert, M, Gines, Gines A, P, et al. Gastroenterology1993; 104:1485.

La hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardaca Autor Burton D Rose, MD Editores de la Seccin Richard H Sterns, MD Wilson S Colucci, MD Editor Adjunto John P. Forman, MD, MSc Revelaciones La literatura ltima versin de revisin 19.2: May 2011 | El tema ltima actualizacin: mayo 24, 2010 (More) INTRODUCCIN - La hiponatremia es un problema comn en pacientes con insuficiencia cardiaca, la gravedad de lo que est directamente relacionado con la severidad de la disfuncin miocrdica. Cuestiones relacionadas con la hiponatremia en insuficiencia cardaca ser revisado aqu. Una visin general del tratamiento de la hiponatremia se presenta por separado.(Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la hiponatremia.") PATOGENIA - La hiponatremia debido a la insuficiencia cardaca (IC) y casi todos los resultados de otras causas de la incapacidad para excretar agua ingerida. Este problema en la insuficiencia cardiaca est muy relacionada con la cada asociada en el gasto cardaco y la presin arterial sistmica, que estimulan la secrecin de las tres "hipovolmico" hormonas renina (con el consiguiente aumento en la formacin de angiotensina II), la hormona antidiurtica (ADH), y la norepinefrina [1-3]. Aunque los pacientes con IC edematosa se han incrementado los volmenes de plasma y el lquido extracelular, estn efectivamente deplecin de volumen, ya que el bajo gasto cardaco disminuye la presin de perfusin de los barorreceptores del seno carotdeo y la arteriola aferente renal. El grado de activacin neurohormonal se relaciona generalmente con la severidad de la disfuncin cardiaca, segn la evaluacin de la fraccin de eyeccin ventricular izquierda o la clase funcional [2].Los cambios neurohumorales limitar tanto la excrecin de sodio y agua en un intento de volver a la presin de perfusin normal.Liberacin de ADH aumenta directamente la reabsorcin de agua en los tbulos colectores, mientras que la angiotensina II y la prestacin de norepinefrina lmite de las aguas distal (y por lo tanto la excrecin de agua) mediante la reduccin de la tasa de filtracin glomerular (debido a una marcada reduccin de la perfusin renal) y por el aumento de sodio proximal y la reabsorcin de agua .Adems, tanto el bajo gasto cardaco y los altos niveles de angiotensina II tambin son potentes estmulos a la sed, lo

que lleva a la ingesta de agua mejorada. Predictor de pronstico adverso - Uno de los efectos de la correlacin entre el grado de activacin neurohormonal y la severidad de la disfuncin cardaca es que tanto la liberacin de ADH y la consiguiente reduccin en la concentracin srica de sodio en paralelo la gravedad de la insuficiencia cardaca [1]. Esta relacin tiene una importancia pronstica, ya que la supervivencia del paciente se reduce significativamente (en comparacin con los pacientes normonatremic) una vez que la concentracin srica de sodio desciende por debajo de 137 mEq / L en los pacientes (figura 1), y tambin pueden estar asociados con un pronstico adverso tras un infarto agudo infarto [4,5]. Se observ una correlacin inversa similar existe entre la supervivencia del paciente y el grado de elevacin de los niveles de norepinefrina srica (figura 2). (Consulte la seccin "Factores predictivos de la supervivencia en la insuficiencia cardaca debida a disfuncin sistlica", seccin "La activacin neurohumoral y la frecuencia cardaca.) Una concentracin de sodio srico por debajo de 125 mEq / L representa cerca del final de etapa de la enfermedad. En este momento, la hiperpotasemia es tambin un hallazgo frecuente.Sodio distal y el suministro de agua son tan bajos en la enfermedad cardaca avanzada que la excrecin de potasio (que se deriva principalmente de la secrecin de potasio distal) cae por debajo del nivel de ingesta. Adems de su valor pronstico a largo plazo, la hiponatremia es un predictor adverso de resultados a corto plazo en los pacientes que son hospitalizados por empeoramiento de la IC [6,7]. Esto fue ilustrado en un anlisis post hoc del estudio OPTIME CHF-de la terapia de milrinona en 949 pacientes [6]. Los pacientes en el quintil ms bajo de sodio en el suero (media de 134 mEq / L [intervalo de 132 a 135 mEq / L]) tuvieron aumentos significativos en la mortalidad en el hospital (5,9 versus 1,0 por ciento a 2,3 en los otros cuartiles) y en 30 das ( 15,9 frente a 6,4 por ciento a 7,8).(Ver "Los agentes inotrpicos en la insuficiencia cardaca debida a disfuncin sistlica".) Los pacientes con hiponatremia tambin estn en mayor riesgo de empeoramiento de la funcin cardaca y renal despus de la administracin de un AINE [3]. En este contexto de la insuficiencia cardaca avanzada y un alto nivel de los vasoconstrictores circulantes, hay un aumento de la excrecin renal de prostaglandinas vasodilatadoras que actan para preservar la perfusin renal y disminuir la resistencia vascular sistmica. La disminucin de la sntesis de prostaglandinas con un AINE en este tipo de pacientes puede causar isquemia renal, un aumento en la concentracin de creatinina srica, y una cada del gasto cardaco debido al aumento de la poscarga [3]. (Ver "Los AINE: La lesin renal aguda (insuficiencia renal aguda) y sndrome nefrtico.") MANIFESTACIONES CLNICAS - La hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardaca por lo general se desarrolla lentamente (paralela a la tasa de progresin de la enfermedad del corazn) y no produce sntomas evidentes hasta que la concentracin srica de sodio desciende por debajo de 120 mEq / L. Estos pacientes tienen una enfermedad cardaca grave y un mal pronstico.Hallazgos similares se han observado en pacientes con cirrosis, que tambin se asocia con la activacin hormonal debido a una reduccin en el volumen circulante eficaz. (Ver "Las manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia" y "La hiponatremia en pacientes con cirrosis".) Algunos pacientes con hiponatremia crnica moderada (niveles sricos de sodio 120 a 129 mEq / L) tienen sutiles manifestaciones neurolgicas que se puede mejorar poco a poco aumentar el sodio srico. Estos incluyen disminucin de las puntuaciones en las pruebas de funcionamiento mental, social y fsico y, en pacientes de edad avanzada, inestabilidad y cadas

[8,9]. (Ver "Las manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia", seccin "Las manifestaciones en apariencia los pacientes asintomticos" y "antagonistas del receptor de vasopresina" a continuacin.) TRATAMIENTO Indicaciones - La correccin de la hiponatremia debe tener ningn efecto importante de las alteraciones hemodinmicas asociadas a la grave insuficiencia cardaca crnica subyacente. Por lo tanto, las principales indicaciones para el tratamiento especfico son una concentracin de sodio srico por debajo de 120 mEq / L o la presencia de sntomas que podran deberse a la hiponatremia. Hay poca evidencia del beneficio clnico de tratar a los pacientes asintomticos con niveles sricos de sodio de 120 mEq / L o ms.Como se seal anteriormente, la severidad de la hiponatremia es paralela a la severidad de la insuficiencia cardaca y una concentracin de sodio srico por debajo de 125 mEq / L representa cerca del final de la enfermedad (figura 1). (Ver "predictor de pronstico adverso" ms arriba). Restriccin de lquidos - Restringir la ingesta de lquidos es la piedra angular del tratamiento en pacientes con hiponatremia con insuficiencia cardiaca [1]. En pacientes con corazones severamente que no cumplen (es decir, la disfuncin, diastlica), la restriccin de la ingesta de agua puede tener un segundo beneficio, reduciendo al mnimo los aumentos agudos en el volumen intravascular que puede promover el desarrollo de una congestin pulmonar. A pesar de estos beneficios potenciales, limitando significativamente la ingesta de agua no suele ser bien tolerado en pacientes con insuficiencia cardiaca debido a la reduccin de la perfusin de los tejidos que aumenta la liberacin de ADH tambin estimula la sed. (Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la hiponatremia.") Inhibidores de la ECA y diurticos de asa - Los pacientes con insuficiencia cardaca suelen ser tratados con inhibidores de la angiotensina con un enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina II y un diurtico de asa.(Ver "inhibidores de la ECA en la insuficiencia cardaca debida a disfuncin sistlica: El uso teraputico" y "La angiotensina II bloqueadores de los receptores en la insuficiencia cardaca debida a disfuncin sistlica: El uso teraputico". Y "El uso de diurticos en pacientes con insuficiencia cardiaca") Estas terapias pueden elevar la concentracin srica de sodio a travs de uno o ms de los siguientes mecanismos [10,11]: El incremento asociado en el gasto cardaco consecuencia de la inhibicin de angiotensina puede disminuir la liberacin de ADH, angiotensina II, noradrenalina y [11]. Inhibidores de la ECA (a travs de la generacin local de prostaglandinas) parecen antagonizar el efecto de la ADH en los tbulos colectores, lo que disminuye la reabsorcin de agua en este sitio [12]. Bucle aumento diurticos suministro de agua a los tbulos colectores que, debido a la disminucin en la secrecin de ADH y capacidad de respuesta, ahora son menos permeables al agua. El incremento en el gasto cardaco y la cada en los niveles de angiotensina II tambin puede reducir la sensacin de sed, con lo que el paciente se sienta mejor. Los antagonistas del receptor de vasopresina - Hay mltiples receptores de la vasopresina (ADH): el V1a, V1B y V2 receptores.Los receptores V2 principalmente mediar la respuesta antidiurtica, mientras que los receptores V1a y V1B principalmente mediar causa

vasoconstriccin y liberacin de adrenocorticotropina, respectivamente [13,14]. Los antagonistas del receptor de vasopresina produce una diuresis de agua selectiva sin afectar la excrecin de sodio y potasio [13,14]. La consiguiente prdida de agua libre tender a corregir la hiponatremia. La sed aumenta significativamente con estos agentes, que pueden limitar el aumento de los niveles sricos de sodio [8]. (Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la hiponatremia", seccin "antagonistas del receptor de vasopresina.) Algunas de las formulaciones orales - tolvaptn, satavaptan y lixivaptn - son selectivos para el receptor V2, mientras que un agente intravenoso, conivaptn, bloquea los receptores de la V2 y V1a. Slo tolvaptn y conivaptn estn disponibles actualmente en los Estados Unidos, ambos han sido aprobados para el tratamiento de la hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardaca. Eficacia - Entre los pacientes con insuficiencia cardaca, conivaptn tanto aumenta la concentracin srica de sodio y, mediante el bloqueo de los receptores V1a, disminuye la poscarga, posiblemente, la mejora de la hemodinmica sistmica en pacientes con insuficiencia cardaca [15]. Sin embargo, la seguridad y eficacia de conivaptn como un tratamiento para la insuficiencia cardaca no ha sido establecida. Puede ser til en pacientes con insuficiencia cardaca con hiponatremia sintomtica.(Ver "terapias emergentes Posiblemente eficaz para la insuficiencia cardaca", seccin "antagonistas del receptor de vasopresina.) La va oral selectivo antagonista de los receptores V2 tolvaptn eleva la concentracin de sodio srico en pacientes con IC [8,16,17]. La magnitud de este efecto fue demostrado en dos estudios aleatorizados: El ensayo incluy a ms de Resultado EVEREST 4100 pacientes hospitalizados por empeoramiento de la insuficiencia cardaca que fueron asignados aleatoriamente a tolvaptn o placebo [16]. Entre los aproximadamente 330 pacientes con una concentracin basal de sodio srico por debajo de 134 mEq / L, tolvaptn produjo un mayor aumento del sodio srico en siete das o el tiempo de descarga, si antes (5,5 frente a 1,9 mEq / L con placebo). La diferencia tiende a reducirse con el tiempo. Los ensayos SALT-1 y SALT-2 incluidos 138 pacientes con hiponatremia con insuficiencia cardaca crnica, as como los pacientes con hiponatremia con cirrosis y el sndrome de la seccin inadecuada de hormona antidiurtica, que fueron asignados al azar a tolvaptn o placebo [8]. Tolvaptn plante el sodio srico significativamente ms que el placebo (aproximadamente 7,0 frente a 2,5 mEq / L). Entre todos los pacientes (es decir, no se limitan a aquellos con insuficiencia cardiaca) que tena un sodio srico por debajo de 130 mEq / L al inicio del estudio, el tolvaptn tambin se asoci con una mejora estadsticamente significativa en las puntuaciones del estado mental. Sin embargo, la diferencia no suele ser clnicamente significativo y la duracin del seguimiento fue de slo 30 das. En una extensin de etiqueta abierta (llamada agua salada), 111 pacientes fueron tratados con tolvaptn un seguimiento medio de casi dos aos [18]. El sodio srico medio se mantuvo en ms de 135 mEq / L en comparacin con 131 mEq / L al inicio del estudio.Las respuestas fueron similares en la insuficiencia cardaca y SIADH, y ms modesta en la cirrosis. Los principales efectos adversos fueron anormalmente miccin frecuente, sed, sequedad de boca, fatiga, poliuria, polidipsia y. Los efectos adversos que se posible o probablemente relacionados con tolvaptn llev a la suspensin del tratamiento en seis pacientes (5,4 por ciento). Limitaciones - Hay dos importantes efectos adversos potenciales asociados con los

antagonistas del receptor V2 por va oral: Aumento de la sed, lo cual puede limitar el aumento de los niveles sricos de sodio [8]. Excesivamente rpida correccin de la hiponatremia, que puede conducir a dao neurolgico irreversible. En las pruebas de sal, un 1,8 por ciento de los pacientes super la meta de limitar el estudio de la correccin diaria de 12 mEq / L [8]. Sin embargo, las recomendaciones ms recientes han sugerido una tasa mxima de correccin de la hiponatremia de menos de 10 mEq / L, no 12 mEq / L. Por lo tanto, es casi seguro que ms de un 1,8 por ciento de los pacientes tratados en la actualidad superior a la tasa recomendada de correccin Debido a este riesgo, se requiere hospitalizacin para el inicio o reinicio de la terapia. (Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la hiponatremia", seccin en la 'Valoracin de la correccin "y" sndrome de desmielinizacin osmtica y excesivamente rpida correccin de la hiponatremia. ") Otro factor limitante es el costo de tolvaptn, que es tan alto como $ 300 por tableta en algunas reas. En resumen, tolvaptan y, cuando sea aprobado para su uso, otros orales antagonistas selectivos de los receptores V2 de mayo, si el costo no es prohibitivo, tiene un papel en el tratamiento de la hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica en los que existen indicios para elevar el sodio srico . (Ver "indicaciones" de arriba.) El uso de UpToDate est sujeta a la suscripcin y el contrato de licencia. Referencias

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Hiponatremia asociada con disminucin de la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardaca crnica Supervivencia en el tiempo en pacientes con insuficiencia cardaca crnica (IC) y una fraccin de eyeccin ventricular izquierda inferior al 30 por ciento que, al inicio del estudio, o bien haba una concentracin normal de sodio en plasma (de ms de 137 mEq / L,lnea continua) o hiponatremia (plasmtica de sodio inferior o iguala 137 mEq / L, lnea discontinua). La supervivencia fuesignificativamente menor en los pacientes con hiponatremia. La tasa de supervivencia es muy baja (aproximadamente el 15 por ciento a 12 meses) en aquellos con una concentracin basal desodio plasmtico menor o igual a 130 mEq / L. Datos de: Lee, WH, Packer, M, Circulacin 1986; 73:257.

Plasmticos de noradrenalina y la supervivencia en la insuficiencia cardiaca Por ciento de probabilidad de supervivencia en pacientes coninsuficiencia cardaca avanzada, de acuerdo con la concentracin de noradrenalina plasmtica. La sobrevida fue inversamente relacionada con el grado de activacin de la norepinefrina, un reflejodel empeoramiento de la supuesta funcin cardaca. El tiempo desupervivencia del 50 por ciento fue de aproximadamente 30 meses en los pacientes con los niveles de norepinefrina normal (200 pg /ml), pero slo unos 10 meses en pacientes con hipersecrecinmarcada (1200 pg / ml). Datos de: Cohn, JN, Levine, la tuberculosis, Olivaro, MT, et al, NEngl J Med 1984; 311:819.

Hiponatremia en el hipotiroidismo autor Burton D Rose, MD Editores de la Seccin Richard H Sterns, MD David Cooper S, MD Editor Adjunto John P. Forman, MD, MSc revelaciones La literatura ltima versin de revisin 19.2: May 2011 | El temaltima actualizacin: marzo 20, 2010 (More) INTRODUCCIN - La hiponatremia es una complicacin bastante frecuente de hipotiroidismo moderado a severo, particularmente en pacientes con hipotiroidismo primario y mixedema [1-5]. Por lo tanto, la funcin tiroidea deben ser evaluados en cualquier paciente con una reduccin no tiene otra explicacin en la concentracin plasmtica de sodio. (Ver "Las causas de lahiponatremia.") PATOGENIA - El mecanismo por el cual el hipotiroidismo provocahiponatremia se comprende por completo. El director deanormalidad en pacientes con ingesta de lquido normal que parece ser una incapacidad de suprimir al mximo la hormona antidiurtica [1-3]. Esto se debe en parte a una disminucin del gasto cardaco, que puede conducir a la liberacin de la hormona antidiurtica a travs de los barorreceptores del seno carotdeo[2,3,6]. Adems, algunos pacientes cumplen los criterios para elsndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica ya que el sodio en la orina no es bajo como sera el caso si unadisminucin del gasto cardaco fueron los responsables [7].

La filtracin glomerular tambin disminuye en el hipotiroidismo.Esto puede disminuir directamente la excrecin de agua libre por la disminucin de suministro de agua para diluir los segmentos[4,5]. Disminucin de la entrega puede ser particularmente importante en aquellos casos en que la hiponatremia se desarrollaa pesar de la supresin adecuada de liberacin de ADH [8,9]. Independientemente del mecanismo, el efecto neto de la alteracin en la excrecin de agua es la retencin de agua ingerida y la reduccin de la concentracin plasmtica de sodio por dilucin. TRATAMIENTO - balance hdrico normal y la correccin de lahiponatremia se puede lograr mediante la sustitucin adecuada de hormona tiroidea [1]. El uso de UpToDate est sujeta a la suscripcin y el contrato de licencia. Refere REFERENCES 1. Schrier RW. Body water homeostasis: clinical disorders of urinary dilution and concentration. J Am Soc Nephrol 2006; 17:1820. 2. Derubertis FR Jr, Michelis MF, Bloom ME, et al. Impaired water excretion in myxedema. Am J Med 1971; 51:41. 3. Hanna FW, Scanlon MF. Hyponatraemia, hypothyroidism, and role of arginine-vasopressin. Lancet 1997; 350:755. 4. Schrier RW, Bichet DG. Osmotic and nonosmotic control of vasopressin release and the pathogenesis of impaired water excretion in adrenal, thyroid, and edematous disorders. J Lab Clin Med 1981; 98:1. 5. Skowsky WR, Kikuchi TA. The role of vasopressin in the impaired water excretion of myxedema. Am J Med 1978; 64:613. 6. Kreisman SH, Hennessey JV. Consistent reversible elevations of serum creatinine levels in severe hypothyroidism. Arch Intern Med 1999; 159:79. 7. Archambeaud-Mouveroux F, Dejax C, Jadaud JM, et al. [Myxedema coma with hypervasopressinism. 2 cases]. Ann Med Interne (Paris) 1987; 138:114. 8. Iwasaki Y, Oiso Y, Yamauchi K, et al. Osmoregulation of plasma vasopressin in myxedema. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70:534. 9. Schmitz PH, de Meijer PH, Meinders AE. Hyponatremia due to hypothyroidism: a pure renal mechanism. Neth J Med 2001; 58:143.

Descripcin del tratamiento de la hiponatremia Autor Richard H Sterns, MD Editor de la Seccin Michael Emmett, MD Editor Adjunto John P. Forman, MD, MSc Revelaciones La literatura ltima versin de revisin 19.2: May 2011 | El tema ltima actualizacin: junio 10, 2010 (More) INTRODUCCIN - La hiponatremia representa un exceso relativo de agua en relacin con el sodio. Puede ser inducida por un marcado aumento en la ingesta de agua (polidipsia primaria)

o, en la gran mayora de los casos, por el deterioro de la excrecin de agua resultante de la insuficiencia renal avanzada o de la liberacin persistente de la hormona antidiurtica (ADH) inducida por la deplecin de volumen efectivo, el El sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), diurticos de tiazida, insuficiencia suprarrenal, o el hipotiroidismo. (Ver "Las causas de la hiponatremia.") La mayora de los pacientes con hiponatremia crnica tienen (es decir, la aparicin y gradual) hiponatremia, una concentracin de sodio srico por encima de 120 mEq / L, y parece ser asintomtica, aunque sutiles alteraciones neurolgicas pueden estar presentes cuando el sodio srico se encuentra entre 120 y 130 mEq / L. (Ver "La necesidad para la terapia" a continuacin.) El tratamiento inicial en estos pacientes por lo general consiste en la correccin lenta de la hiponatremia a travs de la restriccin de lquidos, o si la deplecin de volumen est presente, la administracin de solucin salina isotnica (o las tabletas orales de sal) [1-3]. Los antagonistas del receptor de vasopresina tambin puede ser til. Entre los pacientes con SIADH, solucin salina isotnica puede empeorar la hiponatremia. (Ver 'SIADH' a continuacin.) Una terapia ms agresiva est indicada en pacientes que tienen hiponatremia sintomtica o grave (concentracin de sodio srico por debajo de 110 a 115 mEq / L). En este entorno, el tratamiento inicial consiste generalmente en la solucin salina hipertnica, con o sin antagonistas del receptor de la vasopresina. Al considerar el tratamiento de los pacientes con hiponatremia, los siguientes temas sern revisados a continuacin: El mtodo ptimo para aumentar la concentracin srica de sodio, que vara segn la causa de la hiponatremia Estimacin del dficit de sodio de sodio, si se debe dar La tasa ptima de correccin El porcentaje de correccin es importante porque la correccin demasiado rpida de la hiponatremia puede llevar a un trastorno neurolgico grave e irreversible, generalmente se llama desmielinizacin osmtica. Un grupo que no es probable que el riesgo de esta complicacin es la hiponatremia hiperagudo que se desarrolla en unas pocas horas debido a un marcado aumento en el consumo de agua, como puede verse en los corredores de maratn, los pacientes psicticos, y los usuarios de xtasis.Cuestiones relacionadas con desmielinizacin osmtica se analizan por separado. (Ver "sndrome de desmielinizacin osmtica y la correccin demasiado rpida de la hiponatremia.") Mtodos de elevar el sodio srico - La concentracin srica de sodio puede aumentar en los pacientes con hiponatremia por uno o ms de los siguientes mtodos [1-5]: Tratar la enfermedad subyacente, si es posible. Restriccin de lquidos. De sodio por va oral o intravenosa de cloruro en pacientes con deplecin de volumen real. La administracin de cloruro de sodio es tambin eficaz en los pacientes del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) utilizando tabletas de sal por va oral o solucin salina hipertnica. Por el contrario, la solucin salina isotnica a menudo no es eficaz y puede empeorar la hiponatremia en el SIADH. (Ver 'SIADH' a continuacin.) La administracin de un antagonista del receptor de la vasopresina. Estos enfoques se examinan en detalle en las secciones siguientes. Adems, el tratamiento inicial con solucin salina hipertnica se justifica en pacientes con sntomas neurolgicos

atribuibles a la hiponatremia, sobre todo si es grave. (Ver 'La eleccin de la terapia "a continuacin.) Tratar la enfermedad subyacente - Adems de los tratamientos especficos que se describen a continuacin estn dirigidas a la correccin de la hiponatremia, la terapia tambin se deben dirigir a la enfermedad subyacente. (Ver "Las causas de la hiponatremia.") Hay varias circunstancias en las que puede ser la enfermedad de base rpidamente corregido, puede dar lugar a la correccin demasiado rpida de la hiponatremia (ver "Evitar el exceso de correccin rpida" a continuacin): La administracin de solucin salina a pacientes con deplecin de volumen real. En este contexto, la restauracin de euvolemia se suprimen la liberacin de la hormona antidiurtica (que tiene una vida media de slo 15 a 20 minutos), lo que permite rpida excrecin del exceso de agua. (Ver ms abajo "deplecin de volumen True '.) La administracin de estos frmacos para pacientes con insuficiencia suprarrenal, lo que directamente se suprimen la liberacin de ADH. (Ver "La hiponatremia e hiperkalemia en la insuficiencia suprarrenal".) Relativamente rpida reversin del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH). Esto puede ocurrir con la enfermedad auto-limitada (por ejemplo, nusea, dolor, ciruga) y con la interrupcin del tratamiento con ciertos medicamentos que causan SIADH como la desmopresina y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (por ejemplo, fluoxetina, sertralina). Hay una serie de otras causas de hiponatremia que puede ser corregida en la que el sodio srico se eleva ms lentamente. Esto es ms frecuente con el reemplazo de la hormona tiroidea en pacientes con hipotiroidismo y poco a poco revertir la causa de SIADH, por ejemplo, el tratamiento de la tuberculosis o la meningitis o el cese de frmacos de accin prolongada. (Ver "La hiponatremia en el hipotiroidismo", y "Fisiopatologa y etiologa del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)", seccin "Etiologa".) Restriccin de lquidos - La restriccin de lquidos por debajo del nivel de la produccin de orina es el tratamiento primario de la hiponatremia en estados edematosos (por ejemplo, insuficiencia cardaca y cirrosis), el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), polidipsia primaria, y la insuficiencia renal avanzada. La hiponatremia se desarrolla gradualmente en estos lugares y no se asocia generalmente con sntomas evidentes. Restriccin de 50 a 60 por ciento de las necesidades diarias de lquidos puede ser necesaria para lograr el objetivo de inducir el balance negativo de agua [4,6]. En general, la ingesta de lquidos debe ser inferior a 800 ml / da. (Ver "La hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardaca" y "La hiponatremia en pacientes con cirrosis" y "Tratamiento de la hiponatremia: Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) y osmostato reset"). La administracin de cloruro de sodio - El cloruro de sodio, por lo general como solucin salina isotnica o sal en la dieta mayor, se da a pacientes con deplecin de volumen real y / o insuficiencia suprarrenal, y para algunos pacientes con SIADH. Terapia de la sal est contraindicado en pacientes edematosos (por ejemplo, insuficiencia cardiaca, cirrosis, insuficiencia renal), ya que dar lugar a la exacerbacin del edema. La administracin de solucin salina hipertnica se limita principalmente a los pacientes con hiponatremia sintomtica o grave o, en ocasiones, a los pacientes con SIADH y una orina altamente concentrada. (Ver ms abajo "sntomas graves" y "SIADH 'a continuacin.) El grado en que la solucin salina isotnica aumentar la concentracin de sodio srico en los

pacientes con hiponatremia vara segn la causa de la hiponatremia. Como se ilustra en la siguiente discusin, la respuesta a la solucin salina isotnica difiere deplecin de volumen y SIADH. El agotamiento del volumen real - En los estados de deplecin de volumen real, el sodio y el agua administrada inicialmente se mantendrn. En este contexto, la solucin salina isotnica corrige la hiponatremia por dos mecanismos: Poco a poco aumenta el sodio srico en aproximadamente 1 mEq / L por cada litro de lquido infundido, ya que la solucin salina isotnica tiene una concentracin de sodio ms alta (154 mEq / L) que el plasma hiponatremia. Por el tiempo, causar la reposicin de volumen, se elimina el estmulo a la liberacin de ADH, lo que permite el exceso de agua que se excreta en la orina diluida. En este momento, la concentracin srica de sodio puede volver rpidamente a la normalidad, en pacientes seleccionados, demasiado rpida correccin de la hiponatremia puede llevar a un trastorno neurolgico grave y se llama desmielinizacin osmtica [7,8]. El manejo de estos pacientes se tratan por separado. (Ver "sndrome de desmielinizacin osmtica y la correccin demasiado rpida de la hiponatremia", seccin "Relowering el sodio en el suero para el tratamiento excesivamente rpida correccin.) El grado en que un litro de una solucin dada inicialmente elevar la concentracin srica de sodio (SNA) se puede calcular de la siguiente frmula [4]: Aumento de la SNA = (infusin [Na] - SNA) (ACT + 1) donde TBW es el estimado de agua corporal total (magra veces el peso corporal de 0,5 para las mujeres, 0,6 para los hombres). Por lo tanto, la administracin de un litro de solucin salina isotnica (que contiene 154 mEq / L de sodio) en 60 mujeres con un kg de sodio srico de 110 mEq / L y una TBW estimada de 30 L (50 por ciento del peso corporal magro) debe aumentar los niveles sricos de sodio en aproximadamente 1,4 mEq / L a 111,4 mEq / L: Aumento de la SNA = (154 - 110) 31 = 1.4 mEq / L Hay dos limitaciones al uso de esta frmula en pacientes con deplecin de volumen real: no proporcionar informacin sobre los cambios en el agua del cuerpo, y no toma en cuenta el aumento en la excrecin de agua que se producir cuando se restaure euvolemia y liberacin de ADH suprimidos. Adems, todo el potasio a la solucin de infusin debe ser considerado como el sodio. La frmula no puede ser utilizado para predecir el aumento del sodio srico en pacientes con SIADH, ya que el sodio administrado se excreta en la orina y un poco de agua retenida, posiblemente, el empeoramiento de la hiponatremia. (Ver "Efectos de potasio" y por debajo de 'SIADH' a continuacin.) Una comprensin ms completa de los efectos de niveles sricos de sodio y el agua corporal total es proporcionada por el siguiente enfoque. Dado que la osmolaridad de las clulas (donde el potasio es el principal soluto) es el mismo que en el lquido extracelular, el efecto de la concentracin srica de sodio (SNA) se distribuye a travs del agua corporal total (ACT). El catin vigencia en las siguientes ecuaciones se refiere a los cationes que son osmticamente activas, no, por ejemplo, sodio o potasio vinculados en los huesos. As, en esta mujer de 60 kg con un sodio srico de 110 mEq / L: Cacin eficaz del cuerpo total = ACT x SNA = 30 x 110 = 3,300 meq

Suponiendo que el lquido extracelular (ECF) es de 33 por ciento (10 L) y el lquido intracelular es de 67 por ciento (20 L) del agua corporal total [9]: Catin extracelular efectiva = 10 x 110 = 1,100 meq La administracin y la retencin de 1,000 ml de solucin salina isotnica que contiene 154 mEq de sodio aumentar el ACT de 31 L, el catin corporal total efectiva de 3454 meq, y, puesto que todo el cloruro de sodio se quedar en el ECF, el catin extracelular eficaz a 1254 meq. Por lo tanto: Nueva SNA = soluto efectiva total TBW = 3454 31 = 111,4 mEq / L Nuevo volumen de ECF = soluto ECF total de SNA = 1254 111,4 = 11,3 L El volumen de ECF ha aumentado en un 1.3 L, que es ms que el 1,0 L dado por el aumento de la concentracin srica de sodio hace que el agua fuera de las clulas. Estos clculos muestran el efecto directo relativamente limitado de solucin salina isotnica para corregir la hiponatremia. En el paciente hipovolmico, el efecto ms importante es la restauracin de euvolemia con la supresin posterior de la liberacin de ADH. SIADH - La respuesta a la solucin salina isotnica es diferente en el SIADH. Considerando que tanto el sodio y el agua se retiene en la hipovolemia, el equilibrio de sodio es normal en el SIADH, ya que est regulado por la aldosterona y pptido atrial natriurtico no ADH. As, el sodio administrado se excreta en la orina, mientras que parte del agua puede ser retenida, dando lugar a un posible empeoramiento de la hiponatremia. Unos sencillos clculos se puede ilustrar este punto. Supongamos que un paciente con SIADH e hiponatremia tiene una osmolalidad de la orina que es relativamente fijo de 600 mosm / kg. Si 1000 ml de solucin salina isotnica se da (que contiene 150 mEq de Na y Cl o mosmol 300), todos los NaCl se excreta (debido a la manipulacin de sodio est intacto), pero slo en 500 ml de agua (300 mosmol en 500 ml de el agua es igual a 600 mosm / kg). La retencin de la mitad del agua administrada dar lugar a una mayor reduccin de la concentracin srica de sodio, aunque la concentracin srica de sodio inicialmente puede aumentar debido a que la solucin salina isotnica es hipertnica para el paciente. Utilizando los clculos en la seccin anterior sobre el agotamiento del volumen real de una mujer con una concentracin srica de sodio (SNA) de 110 mEq / L: Nueva SNA = soluto efectivo total agua corporal total (ACT) = 3,300 meq (igual como lnea de base) 30,5 L (500 ml aumentar) = 108 mEq / L Apoyo a los posibles daos de solucin salina isotnica fue proporcionada en un informe de 22 mujeres que se sometieron a la ciruga ginecolgica y sin complicaciones fueron tratados slo con solucin salina isotnica o cerca isotnica de lactato de Ringer [10]. A las 24 horas despus de la induccin de la anestesia, el sodio srico se redujo una media de 4,2 mEq / L.

Por el contrario, la solucin salina hipertnica contiene 1.026 mosm por litro (513 mosmol cada uno de sodio y cloro). Si 1000 ml de esta solucin se le da, todos los NaCl volver a ser excretados, pero ahora en un mayor volumen de mL de 1700. Por lo tanto, despus de la administracin de solucin salina hipertnica, habr un aumento inicial en la concentracin srica de sodio seguido de la reduccin a los valores basales despus de la administracin de sodio ha sido expulsado. En este momento, el aumento del sodio srico se debe enteramente a la prdida neta de 700 ml de agua: Nueva SNA = soluto efectiva total TBW = 3300 (igual que el de referencia) 29,3 = 112,6 mEq / L El tratamiento del SIADH se inicia con la restriccin de lquidos. Si el fluido que se debe dar o la concentracin de sodio en el suero debe elevarse rpidamente a causa de hiponatremia sintomtica, la osmolaridad efectiva (dos veces la concentracin de potasio de sodio ms) del lquido administrado debe superar la osmolalidad de la orina. Desde la osmolaridad urinaria suele ser superior a 300 mosm / kg en el SIADH, solucin salina isotnica tiene un papel limitado en la correccin de la solucin salina hipertnica y la hiponatremia debe ser dada. Cada vez se hace esto, un monitoreo cuidadoso de los niveles sricos de sodio es esencial para prevenir la excesiva correccin rpida. (Vea la 'Valoracin de la correccin "a continuacin.) El uso concomitante de un diurtico de asa puede ser beneficiosa en pacient s con SIADH, ya e que, por la inhibicin de la reabsorcin de cloruro de sodio en la rama gruesa ascendente del asa de Henle, que interfiere con el mecanismo de contracorriente e induce un estado de resistencia a la ADH y una orina ms diluida es excreta. Terapia crnica de SIADH se trata por separado. (Ver "El tratamiento de la hiponatremia: Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) y restablecer osmostato".) Efecto del potasio - El potasio es osmticamente activos como el sodio. Como resultado, el potasio da (por lo general para la hipocalemia concurrente) puede elevar la concentracin srica de sodio y la osmolaridad en pacientes con hiponatremia [7,8,11,12].Dado que la mayora de el exceso de potasio entra en las clulas, la electroneutralidad se mantiene en una de tres maneras, cada una de ellas aumentar la concentracin srica de sodio: Sodio intracelular se mueve en el lquido extracelular. Mueve extracelular en las clulas de cloruro de potasio, el aumento de la osmolaridad celular promueve la entrada de agua libre en las clulas. Hidrgeno intracelular se mueve en el lquido extracelular. Estos iones de hidrgeno son amortiguados por el bicarbonato extracelular y las protenas plasmticas en un mucho menor grado.Esta amortiguacin hace que los iones de hidrgeno osmticamente inactivo, la cada resultante de la osmolaridad extracelular lleva al movimiento del agua en las clulas. El efecto neto es que la administracin simultnea de potasio se debe tener en cuenta al estimar el dficit de sodio. Esta relacin se vuelve clnicamente importante en el paciente con diurticos o vmitos inducidos por la hiponatremia, que es tambin hipopotasmica. Supongamos, por ejemplo, que la concentracin srica de potasio es de 2 mEq / L y se decide a dar 400 mEq de potasio durante el primer da. Si el paciente es un hombre de 70 kg, el agua corporal total ser de aproximadamente 40 litros (60 por ciento del peso corporal). En este contexto, 800 miliosmoles de cloruro de potasio osmticamente activas (400 miliosmoles de

cada uno) distribuidos a travs de 40 litros aumentar la osmolaridad srica en 20 mosm / kg y la concentracin srica de sodio en aproximadamente 10 mEq / L, que est en el lmite de seguridad correccin. Por lo tanto, dando cloruro de potasio por s solo corregir tanto la hiponatremia y la hipopotasemia la [8]. Da adicional de sodio puede conducir a una elevacin demasiado rpida en la concentracin srica de sodio. (Vea la 'Valoracin de la correccin "a continuacin.) Por lo tanto, al calcular el impacto de un rgimen especial en la concentracin srica de sodio, se debe usar dos veces la concentracin de potasio de sodio, adems de la solucin, no slo dos veces la concentracin de sodio. Consideraciones similares se aplican para calcular el impacto de la prdida de lquidos inducida por vmitos, diarrea, o una terapia diurtica. Los antagonistas del receptor de vasopresina - Una adicin o alternativa posible a la restriccin de lquidos o la administracin de cloruro de sodio en los pacientes con hiponatremia es el uso de un antagonista del receptor de hormona antidiurtica. Hay mltiples receptores de la vasopresina (ADH): los receptores de la V1a, V1B y V2. Los receptores V2 principalmente mediar la respuesta antidiurtica, mientras que los receptores V1a y V1B principalmente mediar causa vasoconstriccin y liberacin de adrenocorticotropina, respectivamente [3,5]. Los antagonistas del receptor de vasopresina produce una diuresis de agua selectiva sin afectar la excrecin de sodio y potasio. La consiguiente prdida de agua libre tender a corregir la hiponatremia. Sin embargo, la sed aumenta de forma significativa con estos agentes, que pueden limitar el aumento de los niveles sricos de sodio [5,13]. Algunas de las formulaciones orales - tolvaptn, satavaptan y lixivaptn - son selectivos para el receptor V2, mientras que un agente intravenoso, conivaptn, bloquea los receptores de la V2 y V1a. Slo tolvaptn y conivaptn estn disponibles actualmente en los Estados Unidos. Ambos medicamentos estn aprobados para el tratamiento de los pacientes con hiponatremia normovolmica, sobre todo debido al sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH). Tolvaptn tambin est aprobado para su uso en pacientes con insuficiencia cardaca o cirrosis. Con respecto a conivaptn, existe la preocupacin de que el bloqueo de los receptores V1a concurrente puede disminuir la presin sangunea y aumentar el riesgo de hemorragia por varices, ya que la vasopresina se usa para tratar el sangrado activo en estos pacientes (un efecto V1a).Tambin hay una preocupacin de que el bloqueo de los receptores V1a podra empeorar la funcin renal, ya que la terlipresina, un agonista del receptor V1a, se ha utilizado para tratar el sndrome hepatorrenal. Los estudios que han evaluado el uso de antagonistas del receptor de la vasopresina en los diferentes entornos en los que la hiponatremia se produce se presentan en otra parte: SIADH (ver "El tratamiento de la hiponatremia: el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) y osmostato reset", seccin "antagonistas del receptor de la vasopresina). La insuficiencia cardiaca (ver "La hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardaca" y "terapias emergentes Posiblemente eficaz para la insuficiencia cardaca", seccin "antagonistas del receptor de la vasopresina). Cirrosis (ver "La hiponatremia en pacientes con cirrosis", seccin "antagonistas del receptor de vasopresina" y "Diagnstico y tratamiento del sndrome hepatorrenal", seccin "anlogos de la vasopresina). Un ejemplo de la eficacia potencial de estos frmacos fue proporcionada en un informe combinado de tolvaptan oral en dos estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con

placebo, multicntrico (SALT-1 y SALT-2) en 448 pacientes con hiponatremia (sodio srico medio 129 mEq / L) causada por SIADH, insuficiencia cardaca o cirrosis [13]. En comparacin con el placebo, aument significativamente el tolvaptn concentracin srica de sodio en el da 4 (134 a 135 mEq / L frente a 130 mEq / L) y 30 das (136 frente a 131 mEq / L). Entre los pacientes con niveles sricos de sodio por debajo de 130 mEq / L al inicio del estudio, el tolvaptn tambin se asoci con una mejora estadsticamente significativa en las puntuaciones del estado mental. Sin embargo, la diferencia no suele ser clnicamente significativo y eficacia a largo plazo es incierto, ya que la duracin del seguimiento fue de slo 30 das. En una extensin de etiqueta abierta (llamada agua salada), 111 pacientes fueron tratados con tolvaptn un seguimiento medio de casi dos aos [14]. El sodio srico medio se mantuvo en ms de 135 mEq / L en comparacin con 131 mEq / L al inicio del estudio.Las respuestas fueron similares en SIADH y la insuficiencia cardiaca, y ms modesta en la cirrosis. Los principales efectos adversos fueron anormalmente miccin frecuente, sed, sequedad de boca, fatiga, poliuria, polidipsia y. Los efectos adversos que se posible o probablemente relacionados con tolvaptn llev a la suspensin del tratamiento en seis pacientes (5,4 por ciento). Los antagonistas del receptor de vasopresina no debe utilizarse en pacientes con hiponatremia que se deplecin de volumen en el que la reposicin de volumen con solucin salina es el tratamiento primario. (Ver "deplecin de volumen True 'ms arriba). Limitaciones - Hay dos importantes efectos adversos potenciales asociados con los antagonistas del receptor V2 por va oral: Aumento de la sed, lo cual puede limitar el aumento de los niveles sricos de sodio [13]. Excesivamente rpida correccin de la hiponatremia, que puede conducir a dao neurolgico irreversible. En las pruebas de sal, un 1,8 por ciento de los pacientes super la meta de limitar el estudio de la correccin diaria de 12 mEq / L [13]. Sin embargo, las recomendaciones ms recientes han sugerido una tasa mxima de correccin de la hiponatremia de menos de 10 mEq / L, no 12 mEq / L, en las primeras 24 horas. Por lo tanto, es casi seguro que ms de un 1,8 por ciento de los pacientes tratados en la actualidad superior a la tasa recomendada de correccin. Debido a este riesgo, se requiere hospitalizacin para el inicio o reinicio de la terapia. (Ver: "Evitar la correccin demasiado rpida" a continuacin.) Otro factor limitante es el costo prohibitivo de tolvaptn, que es tan alto como $ 300 por tableta en algunas reas. ESTIMACIN DE LA dficit de sodio - Los pacientes con deplecin de volumen real y algunos con SIADH requieren la administracin de solucin salina para aumentar el sodio srico.Solucin salina isotnica suele ser suficiente en el agotamiento del volumen real, pero ineficaz en el SIADH, donde, si la solucin salina se da, suele ser una solucin hipertnica necesario. Los mecanismos responsables de estas conclusiones se han descrito anteriormente. (Ver "la administracin de cloruro sdico" ms arriba). Se dispone de frmulas para calcular tanto el dficit de sodio y el efecto directo de un fluido (suero fisiolgico, por ejemplo, hipertnica) en la concentracin srica (la Madias Adrogufrmula) [4]: Dficit de sodio = ACT x (Na deseado suero - Na actual suero) Aunque el sodio se limita a s mismo el lquido extracelular, los cambios en la concentracin srica de sodio reflejar los cambios en la osmolaridad y se distribuyen a travs del agua corporal total.ACT se estima como magra veces el peso corporal de 0,5 para las mujeres y 0,6 para los hombres.

Cambio en el suero Na = (Na menos infusin de suero) / (TBW + 1) Sin embargo, estas frmulas tienen una serie de limitaciones y, a menudo no predicen con exactitud la magnitud del cambio en el sodio srico [15]. Estas limitaciones se describen en detalle en otra parte. (Ver "La estimacin del dficit de sodio en los pacientes con hiponatremia".) El principal uso de la frmula de dficit de sodio es el de estimar la tasa inicial de la administracin de sodio. Las determinaciones seriadas de la concentracin srica de sodio es necesario para evaluar el impacto de la terapia, a partir de dos o tres horas y luego cada tres o cuatro horas, mientras que el tratamiento activo se le est dando. El uso de la frmula de dficit de sodio para determinar el tratamiento inicial se puede ilustrar con el siguiente ejemplo. A nonedematous, la mujer con sntomas leves, que pesa 60 kg (aproximadamente el 50 por ciento de los cuales es el agua) tiene una concentracin srica de sodio de 116 mEq / L. El objetivo es aumentar la concentracin srica de sodio por 8 mEq / L en las primeras 24 horas. (Vea la 'Valoracin de la correccin "a continuacin.) El dficit de sodio (en meq) para el tratamiento inicial se puede estimar a partir de la frmula anterior: Dficit de sodio = ACT (0,5 x 60 L) x cambio deseado en el sodio srico (124 - 116) = 240 meq El 240 meq de sodio se puede dar como 480 ml de hipertnica (3 por ciento) de solucin salina, que contiene aproximadamente 500 meq de sodio por litro, o de 1 mEq de sodio por cada 2 ml. Este volumen de solucin salina hipertnica se puede dar a una velocidad inicial de 20 ml / h, lo que se espera elevar la concentracin srica de sodio a cerca de la tasa deseada de 8 mEq / L durante las primeras 24 horas que, como se seal anteriormente, debe ser confirmado por las mediciones seriadas de los niveles sricos de sodio. Porcentaje de correccin Cuestiones generales - Hay varias cuestiones de carcter general que deben ser abordados antes de hablar de terapias especficas: Es la hiponatremia aguda o crnica? Es el paciente sintomtico o asintomtico? Cul es la tasa ptima de correccin? Hiponatremia aguda o crnica - Los pacientes con hiponatremia aguda son ms propensos a desarrollar sntomas neurolgicos como resultado de edema cerebral inducido por el movimiento del agua en el cerebro. Sin embargo, el cerebro tiene una respuesta protectora que reduce el grado de edema cerebral, esta respuesta se inicia el primer da y se completa en unos das. El efecto neto de esta adaptacin es que las manifestaciones clnicas de la hiponatremia son reducidos, con el inconveniente potencial de aumentar la susceptibilidad a la desmielinizacin osmtica con la correccin demasiado rpida de la hiponatremia [16,17]. (Ver "sintomticas y asintomticas hiponatremia 'abajo y" Manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia ", seccin" osmolitos y adaptacin cerebral a la hiponatremia.) Algunos han sugerido que la hiponatremia en desarrollo durante dos das o ms deben ser considerados como "crnica". En la prctica, sin embargo, la duracin de la hiponatremia es a menudo desconocida, y los pacientes con hiponatremia crnica pueden desarrollar reduccin aguda en la concentracin srica de sodio.As, mientras que los trminos "agudo" y "crnica" puede ser til conceptualmente, el enfoque clnico de la paciente debe ser determinada

principalmente por la gravedad de los sntomas y la causa de la hiponatremia. Hiponatremia sintomticas y asintomticas - Los sntomas son ms probables de ocurrir con una reduccin aguda (de 24 a 48 horas) y marcada en la concentracin srica d sodio. Sin e tiempo para la adaptacin del cerebro se indica en el apartado anterior, los pacientes afectados pueden desarrollar graves alteraciones neurolgicas, incluyendo convulsiones, estado mental o estado de coma y la muerte (figura 1). Estos pacientes suelen ser tratados inicialmente con solucin salina hipertnica. (Ver ms abajo "sntomas graves".) Debido a la adaptacin del cerebro que se produce en unos pocos das, algunos pacientes con una concentracin de sodio srico por debajo de 120 mEq / L tienen sntomas neurolgicos menos graves (por ejemplo, calambres fatiga, nuseas, mareos, trastornos de la marcha, falta de memoria, confusin, letargo, y el msculo ) [18-21]. Estos hallazgos no se asocian generalmente con herniacin inminente (como con hiponatremia severa y aguda) y no el mandato de la terapia de urgencia se recomienda para pacientes con sntomas graves.(Ver "Las manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia" y "sntomas leves a moderados" a continuacin.) En contraste con los pacientes sintomticos, los pacientes con hiponatremia crnica moderada (concentracin srica de sodio 120 a 130 mEq / L) por lo general han sido considerados de bajo riesgo de sntomas neurolgicos debido a la reduccin menos pronunciada de la concentracin srica de sodio y la adaptacin cerebral de proteccin. Sin embargo, algunos "asintomtico" los pacientes con hiponatremia moderada tienen sutiles sntomas neurolgicos que pueden mejorar la elevacin siguiente de la concentracin srica de sodio. (Ver ms abajo "hiponatremia asintomtica.) Evite el exceso de correccin rpida - excesivamente rpida correccin de hiponatremia severa (concentracin de sodio srico por lo general menos de 110 a 115 mEq / L) puede conducir a un trastorno neurolgico grave e irreversible por lo general llamado el sndrome de desmielinizacin osmtica (tambin llamado mielinolisis pontina central, aunque la desmielinizacin puede ser ms difuso y no implica necesariamente el puente). Las mujeres premenopusicas parecen estar en mayor riesgo (figura 1) [22].(Ver "sndrome de desmielinizacin osmtica y la correccin demasiado rpida de la hiponatremia" y "Manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia", seccin "La susceptibilidad de las mujeres premenopusicas.) Un grupo que no es probable que el riesgo de esta complicacin es la hiponatremia hiperagudo que se desarroll durante varias horas debido a un marcado aumento en la ingesta de agua (como puede ocurrir en corredores de maratn, los pacientes psicticos, y los usuarios de xtasis). Estos pacientes no han tenido tiempo para la adaptacin del cerebro que reducen la severidad de la inflamacin del cerebro, sino tambin aumentar el riesgo de sufrir daos por la rpida correccin de la hiponatremia. (Ver "hiponatremia aguda o crnica" ms arriba). Excesivamente rpida correccin de hiponatremia severa y crnica puede resultar de la administracin demasiado rpida o excesiva de la correccin de la solucin salina hipertnica o rpida de la enfermedad subyacente, como la administracin de solucin salina a pacientes con deplecin de volumen real y el tratamiento con glucocorticoides en la insuficiencia suprarrenal. (Vase: "Tratar la enfermedad subyacente" ms arriba). Desmielinizacin osmtica se presenta particularmente en pacientes en los que la concentracin srica de sodio aumenta ms de 10 a 12 mEq / L en las primeras 24 horas o ms de 18 mEq / L en las primeras 48 horas. Sin embargo, algunos pacientes con hiponatremia severa desarrollan sntomas neurolgicos de desmielinizacin osmtica cuando el sodio srico

se incrementa en 10 a 12 mEq / L en el primer da [19,23]. Por lo tanto, los objetivos del tratamiento son: aumentar la concentracin srica de sodio por menos de 10 mEq / L en las primeras 24 horas e inferior a 18 mEq / L en las primeras 48 horas [1,3,20,24]. Estudios en animales de experimentacin sugieren que el porcentaje de correccin en las primeras 24 horas es ms importante que la velocidad mxima en cualquier hora o perodo de varias horas [21,25]. Cuestiones relacionadas con el sndrome de desmielinizacin osmtica, incluyendo la prevencin y el tratamiento con relowering posible de los niveles sricos de sodio en los pacientes que corregir muy rpidamente, se analizan en detalle en otra parte.(Ver "sndrome de desmielinizacin osmtica y la correccin demasiado rpida de la hiponatremia", seccin "Relowering el sodio en el suero para el tratamiento excesivamente rpida correccin.) Eleccin de la terapia Principios generales - Como se describi anteriormente, hay una gran variedad de modalidades utilizadas en el tratamiento de la hiponatremia. La eleccin entre ellas vara con la severidad y la causa de la hiponatremia. (Vase "Mtodos de elevar el sodio srico 'ms arriba). Con deplecin de volumen real, la administracin de solucin salina puede corregir la hipovolemia, lo que elimina el estmulo a la liberacin de la hormona antidiurtica (ADH) y permitir que el exceso de agua que se excreta en la orina. La correccin del trastorno subyacente tambin se puede lograr con ciertas causas de SIADH (por ejemplo, los glucocorticoides para la insuficiencia adrenal o el cese de ofender a las drogas). (Vase: "Tratar la enfermedad subyacente" ms arriba). La siguiente discusin se ofrecer una visin general del enfoque de la terapia de acuerdo a la presencia o ausencia de sntomas que son atribuibles a la hiponatremia. El tratamiento de la hiponatremia debida a causas especficas se discute en detalle por separado: Para el SIADH, en la que el pilar de la terapia crnica es la restriccin de lquidos, llegado el caso, la adicin de tabletas de sal oral y, si la osmolaridad urinaria es ms del doble de la osmolaridad del plasma y la concentracin srica de sodio est por debajo de meta, un diurtico de asa ( consulte la seccin "El tratamiento de la hiponatremia: Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) y osmostato reset"). Para la insuficiencia cardaca y cirrosis, en la que las concentraciones sricas de sodio por debajo de 130 mEq / L se asocian tpicamente con cerca de la enfermedad en fase terminal (ver "La hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardaca" y "La hiponatremia en pacientes con cirrosis"). Para la reseccin transuretral o histeroscopia (ver "despus de la reseccin transuretral de la hiponatremia o la histeroscopia") Los sntomas graves - La solucin salina hipertnica se justifica en pacientes con hiponatremia severa y aguda a menudo (por lo general por debajo de niveles sricos de sodio 120 mEq / L) que se presentan con convulsiones u otras anomalas neurolgicas graves o con hiponatremia sintomtica en pacientes con enfermedades intracerebral que se han asociado con hernia cerebral [19,20,22,23,26,27]. Los sntomas graves de la hiponatremia es ms probable que ocurra en los siguientes valores: Ejercicio de la hiponatremia asociada, como en los corredores de maratn (ver "El ejercicio hiponatremia asociada", seccin "El uso de solucin salina hipertnica). Hiponatremia asociada con el consumo de xtasis (ver "MDMA (xtasis), la intoxicacin",

seccin "hiponatremia" y "MDMA (xtasis), la intoxicacin", seccin "convulsiones") Auto-inducido agua intoxicacin en polidipsia primaria (ver "polidipsia e hiponatremia en pacientes con enfermedad mental"). Hiponatremia postoperatoria debido a SIADH en pacientes con patologa conocida intracerebral (por ejemplo, meningitis, infarto cerebral o tumor cerebral) y en mujeres premenopusicas, que tienen un riesgo significativamente mayor de sntomas neurolgicos en comparacin con las mujeres posmenopusicas y hombres. (Ver "El tratamiento de la hiponatremia: Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) y osmostato reset" y "Manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia", seccin "La susceptibilidad de las mujeres premenopusicas.) El principal problema en estos pacientes que tienen convulsiones u otras alteraciones neurolgicas graves es el edema cerebral, y el riesgo de retraso en el tratamiento (por ejemplo, hernia cerebral) es mayor que el riesgo potencial de demasiado rpida correccin. Sobre la base de una amplia experiencia clnica, la administracin de solucin salina hipertnica es la nica forma rpida de aumentar la concentracin srica de sodio y mejorar las manifestaciones neurolgicas en pacientes con hiponatremia severa sintomtica [28]. La solucin salina hipertnica tambin se puede administrar a los pacientes sintomticos seleccionados que desarrollan hiponatremia y hipoosmolalidad durante la reseccin transure tral de la prstata o la vejiga o la histeroscopia. En este contexto, la osmolaridad srica no se reduce a la misma medida que los niveles sricos de sodio debido a la acumulacin de glicina, sorbitol, manitol o lquidos de irrigacin. (Ver "despus de la reseccin transuretral de la hiponatremia o la histeroscopia", seccin "El papel de la solucin salina hipertnica.) Un rgimen de solucin salina hipertnica que hemos utilizado fue descrito inicialmente en los atletas de hiponatremia participantes en eventos de resistencia como las carreras de maratn. Se compone de 100 ml de solucin salina del 3 por ciento da como un bolo intravenoso, que forma aguda debe aumentar la concentracin srica de sodio de 2 a 3 mEq / L, lo que reduce el grado de edema cerebral, y si los sntomas neurolgicos persisten o empeoran, un bolo de 100 ml de solucin salina del 3 por ciento se puede repetir una o dos veces ms a intervalos de 10 minutos [1,29,30]. La justificacin de este enfoque es que, en pacientes con hiponatremia sintomtica, el rpido incremento del sodio srico de aproximadamente 4 a 6 mEq / L se puede contrarrestar los sntomas severos como convulsiones [1,4,31-33]. (Ver "El ejercicio hiponatremia asociada", seccin "El uso de solucin salina hipertnica.) Los objetivos comunes para el ndice general de correccin para aumentar el sodio srico menor de 10 mEq / L en las primeras 24 horas e inferior a 18 mEq / L en las primeras 48 horas. Tasas ms rpidas de la correccin puede llevar a la desmielinizacin osmtica, con las mujeres premenopusicas que en mayor riesgo (figura 1). (Ver "hiponatremia aguda o crnica" ms arriba). El tratamiento de la hiponatremia sintomtica debido a SIADH se complica por el hecho de que, en pacientes con una muestra de orina muy concentrada (por ejemplo, ms de 500 a 600 mosm / kg), la elevacin inicial de sodio en suero inducido por solucin salina hipertnica se retirarn a los valores basales como el sodio administrada se excreta en la orina. Por qu ocurre esto y recomendaciones para una terapia adicional se discuten en otros lugares. (Ver 'SIADH "arriba y" Tratamiento de la hiponatremia: el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) y osmostato reset "., En la seccin" solucin salina por va intravenosa) Hiponatremia en desarrollo en los corredores de maratn, los consumidores de xtasis, o en pacientes con polidipsia primaria se asocia con un notable incremento en la ingesta de lquidos

y, con el ejercicio y el consumo de xtasis, los frecuentes fracasos de suprimir por completo la liberacin de ADH. El efecto neto es la hiponatremia aguda que puede desarrollarse en un perodo de varias horas. Evitar la excesiva correccin rpida ( 10 mEq / L en las primeras 24 horas) es a menudo difcil en pacientes con polidipsia primaria.Estos pacientes tienden a autocorreccin desde ADH es fisiolgicamente suprimida, lo que permite rpida excrecin de grandes volmenes de agua libre. Correccin automtica tambin puede ocurrir en pacientes con hiponatremia asociada con el ejercicio o el consumo de xtasis. Afortunadamente, la aparicin aguda de hiponatremia en estos trastornos se asocia con un bajo riesgo de desmielinizacin osmtica debido a la excesiva correccin rpida. (Ver: "Evitar la correccin demasiado rpida" por encima.) Sntomas leves o moderados - los sntomas neurolgicos menos graves que son atribuibles a la hiponatremia (por ejemplo, mareos, trastornos de la marcha, falta de memoria, confusin y letargia) se puede observar en pacientes con una concentracin de sodio srico por debajo de 120 mEq / L que se desarrolla en ms de 48horas, en pacientes con un menor grado de hiponatremia que se desarrolla en menos de 48 horas, y en pacientes con hiponatremia crnica moderada (niveles sricos de sodio 120 a 129 mEq / L). La siguiente discusin se aplica principalmente a la hiponatremia en pacientes con SIADH o deplecin de volumen. A pesar de sntomas de leves a moderadas debido a la hiponatremia tambin puede ocurrir en pacientes con insuficiencia cardaca o cirrosis, las concentraciones sricas de sodio por debajo de 130 mEq / L se asocian tpicamente con cerca de la enfermedad en fase terminal. (Ver "La hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardaca" y "La hiponatremia en pacientes con cirrosis".) Los sntomas moderados - A los efectos de esta discusin, sntomas moderados se definen como la confusin y / o letargo.Algunos de estos pacientes, particularmente aquellos con SIADH, se pueden beneficiar de la solucin salina hipertnica, pero no requieren el enfoque agresivo que en el apartado anterior para las personas con graves sntomas neurolgicos.(Ver "Los sntomas graves" ms arriba). En los pacientes con sntomas de SIADH y moderada, el tratamiento inicial de la solucin salina hipertnica para elevar el sodio srico a velocidades de hasta 1 mEq / l por hora puede estar justificada en los primeros tres a cuatro horas. En general, esto se puede lograr mediante la administracin hipertnica (3 por ciento) de solucin salina a una velocidad de 1 ml / kg de peso corporal magra por hora. Estos clculos son slo estimaciones y el sodio srico debe determinarse, en dos o tres horas. La elevacin total del sodio srico en las primeras 24 horas debe ser inferior a 10 mEq / L. (Ver "El tratamiento de la hiponatremia: Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) y osmostato reset", seccin "sntomas leves a moderados".) La eleccin del tratamiento inicial en pacientes con sntomas moderados de la hiponatremia que se deplecin de volumen es ms difcil. Solucin salina isotnica no aumentar rpidamente el sodio en el suero hasta que se alcanza cerca de euvolemia y la secrecin de ADH se suprime. La solucin salina hipertnica incrementar el sodio srico de inmediato, pero, en algunos pacientes (especialmente los ancianos), las manifestaciones neurolgicas pueden no ser claramente atribuibles a la hiponatremia. El tratamiento ptimo de estos pacientes debe hacerse sobre una base individual. Solucin salina isotnica debe ser utilizado en la inmensa mayora de los pacientes. A pesar de la hiponatremia es un principio corregirse lentamente con solucin salina isotnica en los pacientes con hipovolemia, la liberacin de ADH ser debidamente reprimido una vez

euvolemia cerca se restaura. Esto dar lugar a una marcada diuresis de agua y los pacientes con un sodio srico por debajo inicial 120 mEq / L podra estar en riesgo de correccin demasiado rpida y desmielinizacin osmtica posible. En estos pacientes, la desmopresina, con o sin dextrosa en agua puede ser considerado para prevenir o tratar la excesivamente rpida correccin. (Ver "sndrome de desmielinizacin osmtica y la correccin demasiado rpida de la hiponatremia", seccin "Relowering el sodio en el suero para el tratamiento excesivamente rpida correccin.) Los sntomas leves - Los pacientes con SIADH o hipovolemia que slo tienen sntomas leves (por ejemplo, mareos, falta de memoria, alteraciones de la marcha) deben ser tratados con terapia menos agresiva, como la restriccin de lquidos y tabletas orales de sal o SIADH, con la hipovolemia, la solucin salina isotnica y el tratamiento de la causa de la prdida de lquidos. Hiponatremia asintomtica - Los pacientes que tienen hiponatremia asintomtica debe corregirse lentamente, ya que la rpida correccin no es necesaria y puede ser perjudicial. (Ver: "Evitar la correccin demasiado rpida" por encima.) El tratamiento vara segn la enfermedad subyacente. Entre los pacientes con SIADH, solucin salina isotnica puede, a travs de un mecanismo descrito anteriormente, reducir el sodio en el suero cuando la osmolaridad urinaria es muy por encima de 300 mosm / kg. Por lo tanto, si la restriccin de lquidos no es suficiente, el tratamiento posterior incluye tabletas de sal y, si es necesario, un diurtico de asa si la osmolaridad urinaria es ms del doble que la del plasma. (Ver 'SIADH "arriba y" Tratamiento de la hiponatremia: el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) y osmostato reset "., En la seccin" solucin salina por va intravenosa) Entre los pacientes que se hipovolmico, ya sea por va intravenosa tabletas de sal isotnica salina o por va oral puede ser eficaz en combinacin con el tratamiento de la causa de la hipovolemia. El tratamiento de la hiponatremia asintomtica en pacientes con insuficiencia cardaca y la cirrosis se trata por separado. (Ver "La hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardaca" y "La hiponatremia en pacientes con cirrosis".) Necesidad de la terapia - Los pacientes con hiponatremia crnica moderada (niveles sricos de sodio 120 a 129 L mEq /) son tpicamente asintomticos en la historia de rutina. Estos pacientes a menudo han sido tratados slo con la restriccin de lquidos si la enfermedad subyacente (SIADH, insuficiencia cardiaca, cirrosis) no se puede corregir. Sin embargo, algunos de estos pacientes tienen sntomas neurolgicos sutiles que se pueden mejorar mediante el aumento de la concentracin srica de sodio. A modo de ejemplo, los ensayos SALT descrito anteriormente se evalu el efecto del tolvaptn receptor antagonista de la vasopresina en comparacin con placebo en pacientes con hiponatremia crnica debido al SIADH, insuficiencia cardaca o cirrosis [13]. Ninguno de los pacientes tenan sntomas neurolgicos clnicamente aparente de la hiponatremia y casi todos tenan una concentracin srica de sodio de 120 mEq / L o ms. Elevar el sodio srico con tolvaptn produjo una mejora estadsticamente significativa en el componente mental del Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey General en un mes, un beneficio que slo fue significativa en los pacientes con una concentracin srica de sodio entre 120 y 129 mEq / L y no se observ en el grupo placebo. Sin embargo, el beneficio no suele ser clnicamente significativo y eficacia a largo plazo es incierto, ya que la duracin del seguimiento fue de slo 30 das. (Ver "Los antagonistas del receptor de vasopresina" ms

arriba). Adems de los problemas sutiles en la actividad mental, una mayor incidencia de cadas, debido a deficiencias en la marcha y la atencin se han descrito en pacientes de edad avanzada con niveles sricos de sodio entre 120 y 129 mEq / L, estas manifestaciones pueden elevarse si se incrementan los niveles sricos de sodio [34 ]. (Ver "Las manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia", seccin "Las manifestaciones en apariencia los pacientes asintomticos.) Estas observaciones sugieren que algunos y tal vez muchos pacientes apare ntemente asintomticos con hiponatremia crnica moderada (niveles sricos de sodio 120 a 129 mEq / L) tienen sutiles manifestaciones neurolgicas y que el objetivo de una meta de sodio srico de 130 mEq / L o ms pueden ser beneficiosos.Este enfoque se aplican slo a los pacientes con SIADH. (Ver "El tratamiento de la hiponatremia: Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) y osmostato reset", seccin "hiponatremia asintomtica.) Poco beneficio que se proporcionar en los pacientes con hiponatremia debido a la insuficiencia cardaca o cirrosis en los que una concentracin de sodio srico persistentemente por debajo de 130 mEq / L es un marcador de la enfermedad en fase terminal y un mal pronstico a menos que el trasplante o algn tipo de intervencin se lleva a cabo equivalente. (Ver "La hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardaca" y "La hiponatremia en pacientes con cirrosis".) RESUMEN Y RECOMENDACIONES Hiponatremia representa un exceso relativo de agua en relacin con el sodio. Puede ser inducida por un aumento en la ingesta de agua (polidipsia primaria) o la excrecin de agua afectada.Deterioro de los resultados de excrecin de agua por insuficiencia renal avanzada o liberacin persistente de la hormona antidiurtica (ADH). ADH puede ser inducida por la deplecin de volumen efectivo, el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), diurticos de tiazida, insuficiencia suprarrenal, o el hipotiroidismo. (Ver "Introduccin" de arriba.) La concentracin srica de sodio puede aumentar en los pacientes con hiponatremia por el tratamiento de la enfermedad subyacente, la restriccin de la ingesta de agua, dando cloruro de sodio por va oral o intravenosa, o dando un antagonista del receptor de la vasopresin La a. eleccin del tratamiento se rige por la causa y severidad de la hiponatremia y la presencia o ausencia de sntomas neurolgicos. (Vase "Mtodos de elevar el sodio srico 'ms arriba). La restriccin de lquidos por debajo del nivel de la produccin de orina es el tratamiento primario de la hiponatremia en estados edematosos (por ejemplo, insuficiencia cardaca y cirrosis), el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), y la insuficiencia renal avanzada. En general, la ingesta de lquidos debe ser inferior a 800 ml / da. (Ver "Restriccin de lquidos" ms arriba). Cloruro de sodio, normalmente en forma de tabletas de sal isotnica salina u oral, se administra a pacientes con deplecin del volumen real. El sodio y el agua administrada inicialmente corrige la hiponatremia (aproximadamente 1 mEq / L por cada litro de infusin de solucin salina isotnica) y luego, una vez que la reposicin de volumen se obtiene, mediante la eliminacin de los estmulos a la liberacin de ADH y permitiendo que el exceso de agua que se excreta. Terapia de la sal est contraindicado en pacientes edematosos. (Ver "la administracin de cloruro sdico" ms arriba). La administracin de solucin salina hipertnica se limita a los pacientes con hiponatremia sintomtica o grave. El porcentaje de correccin de la hiponatremia es importante, ya que la correccin demasiado rpida de la hiponatremia puede llevar al sndrome de desmielinizacin osmtica. Para ayudar a prevenir la desmielinizacin osmtica, se recomienda que en todos los

pacientes con hiponatremia, el aumento del objetivo de la concentracin srica de sodio es de menos de 10 mEq / L en las primeras 24 horas e inferior a 18 mEq / L en las primeras 48 horas (Grado 1B ). Las determinaciones seriadas de la concentracin srica de sodio es necesario para evaluar el impacto de la terapia, a partir de dos o tres horas y luego cada tres o cuatro horas, mientras que el tratamiento activo se le est dando. (Ver: "Evitar la correccin demasiado rpida" por encima.) La eleccin del tratamiento inicial en pacientes con hiponatremia vara con la severidad y la causa de la hiponatremia y la presencia o ausencia de sntomas: Entre los pacientes con hiponatremia severa sintomtica que presentan convulsiones o alteraciones neurolgicas graves o con hiponatremia sintomtica en pacientes con enfermedades intracerebral, se recomienda una intervencin urgente con solucin salina hipertnica en lugar de otras terapias (grado 1A). Un tratamiento eficaz es de 100 ml de solucin salina del 3 por ciento da como un bolo intravenoso, que aumente la concentracin srica de sodio en aproximadamente 1.5 mEq / L en hombres y 2,0 mEq / L en las mujeres, reduciendo as el grado de edema cerebral. Si hay sntomas neurolgicos persisten o empeoran, un bolo de 100 ml de solucin salina del 3 por ciento se puede repetir una o dos veces ms a intervalos de diez minutos. (Ver "Los sntomas graves" ms arriba). Sntomas neurolgicos menos graves que son atribuibles a la hiponatremia (por ejemplo, mareos, trastornos de la marcha, falta de memoria, confusin y letargia) se puede observar en pacientes con una concentracin de sodio srico por debajo de 120 mEq / L que se desarrolla en ms de 48 horas, en pacientes con un menor grado de hiponatremia que se desarrolla en menos de 48 horas, y en pacientes con hiponatremia crnica moderada (niveles sricos de sodio 120 a 129 mEq / L). El enfoque vara con la severidad de los sntomas y la causa subyacente de la hiponatremia: Entre los pacientes con SIADH que tienen sntomas moderados, tales como confusin y letargia, se recomienda la administracin inicial de la terapia de solucin salina hipertnica para elevar el sodio srico (Grado 1B). El objetivo es elevar el sodio srico de 1 mEq / L por hora durante tres o cuatro horas. El sodio srico debe determinarse, en dos o tres horas y velocidad de infusin posterior debe ajustarse para lograr un porcentaje de correccin de menos de 10 mEq / L a las 24 horas y menos de 18 mEq / L a las 48 horas. (Ver "sntomas moderados" ms arriba). Entre los pacientes con sntomas moderados de la hiponatremia que se deplecin de volumen, la gran mayora de los pacientes deben ser tratados con solucin salina isotnica. Una vez que la mayor parte del dficit de volumen ha sido reparado, liberacin de ADH van a poder ser reprimido, lo que lleva a la posibilidad de correccin demasiado rpida. (Ver "sntomas moderados" ms arriba). Los pacientes con hipovolemia o SIADH que slo tienen sntomas leves (por ejemplo, mareos, falta de memoria, alteraciones de la marcha) deben ser tratados con terapia menos agresiva, como la solucin salina isotnica en la hipovolemia y, en SIADH, con la restriccin de lquidos, si es necesario, la adicin de oralestabletas de sal y, si la osmolaridad urinaria es ms del doble de la osmolaridad del plasma y la concentracin srica de sodio est por debajo de meta, un diurtico de asa. (Ver "sntomas leves" por encima.) Entre los pacientes asintomticos con hiponatremia moderada, el tratamiento vara segn la causa subyacente de la hiponatremia. Para los pacientes asintomticos con hiponatremia crnica moderada (niveles sricos de sodio 120 a 129 mEq / L) como resultado de SIADH, se sugiere iniciar el tratamiento con restriccin de lquidos (de grado 2b). (Ver "La necesidad para la terapia de" ms arriba). La mayora de los pacientes responden a la restriccin de lquidos de 800 ml / da. Nos dirigimos a un objetivo de sodio srico de 130 mEq / L o ms. Entre los pacientes en los que la restriccin de lquidos no es suficiente para lograr el objetivo deseado, el tratamiento posterior incluye tabletas de sal y, si es necesario, un diurtico de asa si la osmolaridad urinaria es ms del doble que la del plasma.

Entre los pacientes asintomticos que son hipovolmico, ya sea por va intravenosa tabletas de sal isotnica salina o por va oral puede ser eficaz en combinacin con el tratamiento de la causa de la hipovolemia. (Ver "hiponatremia asintomtica" ms arriba). El tratamiento de la hiponatremia asintomtica en pacientes con insuficiencia cardaca y la cirrosis se trata por separado. (Ver "La hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardaca" y "La hiponatremia en pacientes con cirrosis".) Los antagonistas del receptor de vasopresina son un complemento o alternativa posible a la restriccin de lquidos o la administracin de cloruro de sodio en los pacientes con hiponatremia. Slo tolvaptn (oral) y conivaptan (intravenosa) estn disponibles actualmente en los Estados Unidos. Ambos medicamentos estn aprobados para el tratamiento de los pacientes con hiponatremia normovolmica, sobre todo debido a SIADH. Tolvaptn tambin est aprobado para su uso en pacientes con insuficiencia cardaca o cirrosis. Existen importantes limitaciones para el uso oral de tolvaptan y conivaptn no debe utilizarse en pacientes con cirrosis. (Ver "Los antagonistas del receptor de vasopresina" ms arriba). Los antagonistas del receptor de vasopresina no debe utilizarse en pacientes con hiponatremia que se deplecin de volumen en el que la reposicin de volumen es el tratamiento primario. El uso de UpToDate est sujeta a la suscripcin y el contrato de licencia. Referencias REFERENCES 1. Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. The treatment of hyponatremia. Semin Nephrol 2009; 29:282. 2. Rose, BD, Post, TW, Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York, 2001, p. 716-719. 3. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med 2007; 120:S1. 4. Adrogu HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:1581. 5. Greenberg A, Verbalis JG. Vasopressin receptor antagonists. Kidney Int 2006; 69:2124. 6. Part 10.1: Life-Threatening Electrolyte Abnormalities. Circulation 2005; 112:IV121. 7. Oh MS, Uribarri J, Barrido D, et al. Danger of central pontine myelinolysis in hypotonic dehydration and recommendation for treatment. Am J Med Sci 1989; 298:41. 8. Kamel KS, Bear RA. Treatment of hyponatremia: a quantitative analysis. Am J Kidney Dis 1993; 21:439. 9. EDELMAN IS, LEIBMAN J. Anatomy of body water and electrolytes. Am J Med 1959; 27:256. 10. Steele A, Gowrishankar M, Abrahamson S, et al. Postoperative hyponatremia despite nearisotonic saline infusion: a phenomenon of desalination. Ann Intern Med 1997; 126:20. 11. Rose BD. New approach to disturbances in the plasma sodium concentration. Am J Med 1986; 81:1033. 12. Fichman MP, Vorherr H, Kleeman CR, Telfer N. Diuretic-induced hyponatremia. Ann Intern Med 1971; 75:853. 13. Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia. N Engl J Med 2006; 355:2099. 14. Berl T, Quittnat-Pelletier F, Verbalis JG, et al. Oral tolvaptan is safe and effective in chronic hyponatremia. J Am Soc Nephrol 2010; 21:705. 15. Mohmand HK, Issa D, Ahmad Z, et al. Hypertonic saline for hyponatremia: risk of inadvertent overcorrection. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:1110. 16. Mount DB. The brain in hyponatremia: both culprit and victim. Semin Nephrol 2009; 29:196. 17. Sterns RH, Silver SM. Brain volume regulation in response to hypo-osmolality and its correction. Am J Med 2006; 119:S12. 18. Chow KM, Kwan BC, Szeto CC. Clinical studies of thiazide-induced hyponatremia. J Natl Med Assoc 2004; 96:1305. 19. Sterns RH. Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome. A study of 64 cases. Ann Intern Med 1987; 107:656. 20. Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP. Neurologic sequelae after treatment of severe hyponatremia: a multicenter perspective. J Am Soc Nephrol 1994; 4:1522.

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AUSAS de la hipernatremia Autor Richard H Sterns, MD Editor de la Seccin Michael Emmett, MD Editor Adjunto John P. Forman, MD, MSc Revelaciones La literatura ltima versin de revisin 19.2: May 2011 | El tema ltima actualizacin: junio 13, 2011 (Ms) INTRODUCCIN - La hipernatremia es un problema relativamente comn. A modo de ejemplo, la prevalencia de hiponatremia en un estudio de 981 adultos hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos fue de 9 por ciento: el 2 por ciento tena hipernatremia al ingreso, y un 7 por ciento desarrollaron hipernatremia durante su hospitalizacin [1]. La hipernatremia se presenta principalmente en pacientes que no padecen sed normalmente debido al estado de alteracin mental (por ejemplo, pacientes, personas mayores y en estado crtico) y en los bebs que pueden experimentar la sed, sino que requieren otras entidades a que la ingesta de lquidos.(Ver 'La importancia de la sed "a continuacin.) Como se describe a continuacin, la hipernatremia es ms a menudo debido a la prdida de agua, pero tambin puede ser causada por la ingesta de sal sin agua o la administracin de soluciones hipertnicas de sodio. Hipernatremia, debido a la prdida de agua se llama deshidratacin. Esto es diferente de la hipovolemia, en el que la sal y el agua se pierde [2]. (Ver

"La deshidratacin no es sinnimo de hipovolemia".) Las causas de hipernatremia sern revisados aqu (tabla 1). La evaluacin y el tratamiento de pacientes con hipernatremia se analizan por separado. (Consulte la seccin "Evaluacin del paciente con hipernatremia" y "Tratamiento de la hipernatremia".) Antes de discutir la etiologa de la hipernatremia, es til revisar los determinantes de la concentracin srica de sodio. DETERMINANTES DE LA concentracin srica de sodio - Comprender los factores que determinan la concentracin srica de sodio es necesario para apreciar que las prdidas de lquido promover el desarrollo de la hipernatremia y cul es la composicin de los lquidos por va intravenosa debe ser el de corregir la hipernatremia. A modo de ejemplo, cmo puede el vmito o la diarrea, los cuales conducen a la prdida de lquidos que es isotnico con el plasma, inducir hipernatremia? Adems, por qu la adicin de sales de potasio (generalmente cloruro de potasio) a una solucin intravenosa de dextrosa al 5 por ciento en el agua disminuyen el grado en que esta solucin con el menor el sodio srico? En la discusin siguiente, la osmolaridad del plasma plazo efectivo (tambin llamado plasma tonicidad) se refiere a las contribuciones osmolal de solutos que se limitan principalmente a que el fluido extracelular o intracelular y son intercambiables (es decir, no ligado). Los fluidos extracelulares e intracelulares estn en equilibrio osmtico ya que el agua se mueve libremente a travs de las membranas de la mayora de los celulares. Como resultado, la osmolaridad del plasma efectiva es igual a la osmolalidad intracelular eficaz y efectiva a la osmolalidad del agua corporal total (ACT). Estas relaciones se pueden resumir de la siguiente ecuacin: Osmolaridad plasmtica efectiva = (+ intracelular extracelular soluto soluto) ---------------------TBW Las sales de sodio intercambiable (NAE) son los principales efectivos de potasio extracelular de solutos y de intercambio (Ke) y sus aniones intracelulares asociados son los solutos intracelulares primaria; estos solutos son los principales determinantes de la osmolaridad plasmtica efectiva. La glucosa, el otro soluto extracelular es importante, en ausencia de hiperglucemia marcada, presente en una concentracin mucho ms baja molar de sodio (por ejemplo, 5 mmol / L [90 mg / dL] frente a 140 mmol / L). Aproximadamente el 30 por ciento del sodio corporal total y una fraccin ms pequea de potasio total del cuerpo estn unidos en reas tales como los huesos donde estn "no intercambiable", y por lo tanto no activos osmticamente. Adems, la urea se considera un osmol ineficaz, ya que libremente se equilibra a travs de las membranas celulares. Cuando la concentracin plasmtica de un cambio osmol ineficaz, este cambio se refleja rpidamente en las clulas y no hay cambio de poca o ninguna agua dentro o fuera de las clulas como sucede con los cambios en la concentracin plasmtica de sodio. Por lo tanto, la osmolaridad del plasma efectiva puede expresarse como: Osmolaridad plasmtica efectiva (2 x de Nae + 2 x Ke) ----------TBW

El multiplicador de 2 cuentas de las contribuciones osmtica de los aniones de sodio y potasio. En ausencia de hiperglucemia marcada o la administracin de manitol, la ecuacin anterior se puede simplificar a: 2 x plasma Na (2 x de Nae + 2 x Ke) ---------TBW y luego: Plasma Na (NAE + Ke) ------TBW Como se muestra en la figura, esta relacin se aplica a una amplia gama de plasma o de las concentraciones sricas de sodio (figura 1) [3]. Aplicacin a la hipernatremia - La hipernatremia es ms a menudo debido a la prdida de agua no reemplazada, pero tambin puede ser inducida por la administracin de suero salino hipertnico o la ingestin de tabletas de sal. La ingesta de potasio sin agua tendr el mismo efecto sobre el sodio srico como la ingesta de sodio sin agua. A modo de ejemplo, la administracin de potasio para el tratamiento de hipopotasemia aumentar la concentracin de potasio srico. Sin embargo, la mayor parte del potasio administrada entrar en las clulas, lo que har que el movimiento osmtico de agua desde el lquido extracelular en las clulas, dando como resultado un pequeo aumento del sodio srico a menos que la ingesta de agua concurrentes. La importancia del sodio ms potasio en los lquidos corporales perdidos como un factor determinante de la concentracin srica de sodio puede ilustrarse considerando la composicin de diversos fluidos gastrointestinales: Los pacientes con diarreas secretoras (clera, VIPoma) tienen una concentracin de potasio de sodio, ms en el lquido de diarrea que es similar a la concentracin plasmtica de sodio [4,5]. La prdida de este lquido llevar a una cada tanto en el volumen de lquido extracelular y el agotamiento de potasio, pero no afectan directamente a la concentracin srica de sodio. En cambio, muchos enteritides virales y bacterianas y la diarrea osmtica inducida por la lactulosa (para tratar la encefalopata heptica) o sorbitol al carbn (para el tratamiento de una sobredosis de drogas) se asocian con un lquido isotnico diarreicas que tiene una concentracin de sodio ms potasio entre 40 y 100 mEq / L [4,6,7]; solutos orgnicos, que no afectan a la concentracin srica de sodio, forman el resto de osmoles.Prdida reemplazada de este lquido tiende a inducir hipernatremia, ya que el agua se pierde en el exceso de sodio ms potasio [6,8]. Consideraciones similares se aplican a las prdidas de orina durante la diuresis osmtica inducida por glucosa, manitol o la urea (ver ms abajo) [9,10]. El sodio ms concentracin de potasio en el vmito y el sudor es similar a la de las formas no secretor de la diarrea [11-13]. En un estudio, por ejemplo, el sodio ms concentracin de potasio en el jugo gstrico fue muy inferior a la del plasma, con un promedio de 50 a 55 meq [11]. Por lo tanto, la prdida de este fluido tender a elevar el sodio srico a pesar de que el lquido es isotnico con el plasma. El cido clorhdrico (HCl) representa la mayor parte de la brecha entre la osmolaridad del fluido gstrico y los aportes de sodio y potasio. La prdida de HCl no tiene ningn efecto sobre el sodio srico. Por lo tanto, al examinar ya sea la etiologa o el tratamiento de la hiponatremia, que es el sodio ms la concentracin de potasio en el lquido perdido o el lquido dado, no la osmolaridad, lo que determina el efecto sobre los niveles sricos de sodio. En los pacientes que son

hipernatrmica y hipopotasemia, la adicin de potasio a los lquidos administrados disminuir la cantidad de agua libre de electrolitos que se da, lo que limita la reduccin del sodio srico. (Ver "Tratamiento de la hipernatremia".) LA IMPORTANCIA DE LA SED - La hipernatremia puede ser producida tanto por la administracin de soluciones hipertnicas o de sodio, mucho ms frecuentemente, por la prdida de agua libre de electrolitos [1,14-18]. Sin embargo, la ingesta de sal y la prdida de agua rara vez resultan en la hipernatremia, ya que el consiguiente aumento en la osmolaridad del plasma estimula la liberacin de la hormona antidiurtica (ADH) y la sed, lo que minimiza la prdida de agua adicional y aumentar la ingesta de agua [14,18,19]. La disminucin de la prdida de agua y aumento de la ingesta de agua baje la concentracin srica de sodio a la normalidad. (Ver "Captulo 6B: La hormona antidiurtica y el balance hdrico". Y "regulacin fisiolgica del volumen arterial efectivo y la osmolaridad del plasma") Este sistema de regulacin es tan eficiente que la osmolaridad del plasma se mantiene dentro de un rango de 1 a 2 por ciento a pesar de las amplias variaciones en la ingesta de sodio y agua.Incluso los pacientes con diabetes inspida mantener una concentracin de cerca de lo normal de sodio en suero en forma apropiada aumentar la ingesta de agua para reemplazar grandes prdidas de agua urinario causadas por la disminucin de efecto de la ADH. Como resultado, la hipernatremia se observa principalmente en pacientes que no pueden experimentar la sed normalmente debido al estado de alteracin mental (por ejemplo, ancianos o pacientes en estado crtico) y en los bebs que pueden experimentar la sed, sino que requieren otras entidades a que la ingesta de lquidos [1,14-17, 20]. En una revisin retrospectiva de 103 adultos hospitalizados que haban hipernatremia al ingreso o desarrollados despus de la admisin, el 86 por ciento no tenan acceso libre al agua, el 94 por ciento recibieron menos de 1.000 ml de agua libre de electrolitos por da, y muchos haban deteriorado debido a la conservacin del agua disminucin de la capacidad de concentracin (principalmente debido a la terapia con diurticos) [15]. Pacientes de edad avanzada tambin parecen haber disminuido el estmulo osmtico de la sed a travs de un mecanismo desconocido [21,22]. Pacientes hospitalizados, ya sea joven o viejo, puede convertirse en hipernatrmica como resultado de una receta inadecuada de lquidos y / o deterioro de la sed [15,23]. El estudio retrospectivo incluy por encima de 85 adultos con hipernatremia adquirida en el hospital, el 94 por ciento de los cuales recibieron menos de un litro de electrolito libre de lquido por da [15]. Muchos pacientes ancianos hospitalizados tambin se desarrollan deplecin de volumen debido a las prdidas de sodio y agua debido a los diurticos, vmitos o diarrea junto con la reduccin de la ingesta. Las personas que estn alerta y tienen acceso a agua no debe desarrollar hipernatremia. Pacientes de alerta que no se tenga sed a pesar de la concentracin srica de sodio de 150 mEq / L o ms tienen, por definicin, una lesin del hipotlamo que afectan al centro de la sed. (Ver "Las lesiones del hipotlamo que afectan a la sed o osmoreceptores funcin" abajo.) Etiologa de la hipernatremia - Hay tres mecanismos principales por los que la hipernatremia puede ocurrir: la prdida de agua no reemplazada, la cual es responsable de la mayora de los casos, la prdida de agua en las clulas, y la sobrecarga de sodio. Sin embargo, la hipernatremia persistente no debera ocurrir en pacientes que estn alerta, tienen un mecanismo de la sed intacto, y tienen acceso al agua. La prdida de agua no reemplazada - La prdida de agua sin solutos que, si no reemplazada,

conducir a una elevacin en la concentracin srica de sodio. Como se describi anteriormente, la concentracin srica de sodio y la osmolaridad se determina por la relacin entre osmoles corporal total efectiva (principalmente sales de sodio y potasio) y el agua corporal total. La prdida de lquido con una concentracin de sodio ms potasio a menos de que en el plasma, si la prdida de agua no se sustituye, aumentar la concentracin srica de sodio [8]. (Ver "Factores determinantes de la concentracin srica de sodio", "Aplicacin de la hipernatremia 'arriba y ms arriba). Hay una variedad de fuentes de prdida de agua libre que puede dar lugar a hipernatr mia e [18]. Las prdidas de la piel - La prdida de agua de la piel se compone de dos insensibles (por difusin transepidrmica) y sensible (sudor) las prdidas y es importante para la termorregulacin [24,25]. En condiciones normales, el volumen de sudor es de 500 a 700 ml / da en adultos. Sin embargo, las prdidas de sudor (que tienen una concentracin de sodio de 20 a 30 mEq / L) se incrementan dramticamente por la fiebre, el ejercicio y la exposicin a altas temperaturas. La prdida de agua obligatoria a partir del sudor y las prdidas por evaporacin transdrmico debe ser reemplazado para evitar la hipernatremia. A modo de ejemplo, exclusivamente con leche materna recin nacidos con una prdida de peso de ms del 10 por ciento del peso al nacer corren el riesgo de hipernatremia si la lactancia materna inadecuada no para reemplazar las prdidas insensibles de agua en curso [26,27]. En contraste con la prdida de agua en el sudor o de la evaporacin, el agua que entra en el aire alveolar y se elimina por la respiracin no se traduce en la prdida neta de agua del cuerpo [28]. Presiones parciales de agua y el CO2 son casi idnticos en el aire alveolar en los pacientes con una pCO2 arterial normal, y por lo tanto se eliminan en una proporcin de 1:1. Dado que el agua y el CO2 se producen en una proporcin de 1:1 por el metabolismo de los carbohidratos y los cidos grasos, la prdida de agua a travs de la respiracin es igual a su produccin metablica. Prdidas gastrointestinales - superior e inferior prdidas gastrointestinales pueden dar lugar a hipernatremia cuando la ingesta de agua es limitado. Como se mencion anteriormente, la prdida de las secreciones gstricas (por vmitos o drenaje) y la parte superior las prdidas gastrointestinales, los cuales contienen las secreciones intestinales gstrica y pequeas, tienen una concentracin de potasio de sodio, ms por debajo que en el plasma y por lo tanto, promover el desarrollo de hipernatremia.Consideraciones similares se aplican a las diarreas osmticas, pero no para las diarreas secretoras, que tienen una concentracin de potasio de sodio, ms similar a la del plasma, cuya prdida no afectar directamente a la concentracin srica de sodio. (Vase "Aplicacin de la hipernatremia 'ms arriba). Diabetes inspida central o nefrognica - Disminucin de la liberacin de la hormona antidiurtica (ADH) o la resistencia a su efecto renal (diabetes inspida central y nefrognica, respectivamente) hace que la excrecin de una orina relativamente diluidas. La mayora de los pacientes con diabetes inspida tienen un mecanismo de la sed normal [29]. Como resultado de ello, por lo general se presentan con poliuria y polidipsia, y una alta concentracin normal de sodio en suero que se requiere para estimular la sed. (Ver "Las manifestaciones clnicas y las causas de diabetes inspida central" y "Las manifestaciones clnicas y las causas de la diabetes inspida nefrognica" y "Diagnstico de la poliuria y la diabetes inspida".) Sin embargo, la hipernatremia marcada y sntomas pueden ocurrir en pacientes con diabetes inspida si una lesin central deteriora tanto la liberacin de ADH y la sed, en los lactantes y

nios pequeos que no de forma independiente puede tener acceso a agua libre, o en el perodo postoperatorio en pacientes con diabetes inspida no reconocida [30 - 32]. (Ver "Adipsic diabetes inspida" a continuacin.) Diuresis osmtica - Una diuresis osmtica, debido a nonreabsorbed, solutos electrlitos, tales como glucosa, manitol o la urea aumenta la produccin de orina que tiene una concentracin de sodio ms potasio srico por debajo de [9,10].La prdida de fluido, tiende a aumentar la osmolaridad srica y, posiblemente, la concentracin srica de sodio. A modo de ejemplo, los pacientes con cetoacidosis diabtica o la hiperglucemia no cetsica presente con una alta osmolaridad srica por tanto la hiperglucemia y la diuresis osmtica. Sin embargo, la concentracin srica de sodio es variable, lo que refleja el equilibrio entre el aumento de la hiperglucemia inducida en la osmolaridad del suero, que promueve el movimiento del agua fuera de las clulas que reducir el sodio en el suero, y la diuresis osmtica inducida por la glucosuria, que tiende a aumentar el sodio srico. (Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico de la cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar hiperglucmico en adultos", seccin "La natremia.) Consideraciones similares se aplican a la terapia con manitol. El aumento inicial en el suero de manitol reducir el sodio srico, debido al movimiento del agua osmtica de las clulas. Sin embargo, en ausencia de insuficiencia renal, el manitol es rpidamente excretado en la orina y la diuresis osmtica asociada a elevar el sodio srico debe tanto a la eliminacin de manitol a partir del plasma, lo que permitir que el agua se mueva de nuevo en las clulas, y a la diuresis osmtica, lo que provocar la prdida de agua en exceso de sodio ms potasio. (Ver "Las complicaciones de la terapia de manitol", seccin "Complicaciones"). Las lesiones del hipotlamo que afectan a la sed o la funcin osmoreceptores - La hipernatremia puede ocurrir en ausencia de aumento de las prdidas de agua si hay sed primaria hipotlamo alterar la enfermedad (hypodipsia) [18,19]. Un defecto en la sed, con o sin diabetes inspida concomitante se puede observar en los nios con congnita o adquirida hipotlamo lesiones estructurales [19,33]. A modo de ejemplo, los nios con holoprosencefalia (displasia de las estructuras de la lnea media del cerebro) pueden no mostrar signos de sed, incluso cuando su osmolaridad srica superior a 330 mmol / L [34,35]. En estos pacientes, el consumo forzado de agua suele ser suficiente para mantener una concentracin normal de sodio en el suero, a pesar de la diabetes inspida central, si est presente, tambin deben ser tratadas. (Ver "El tratamiento de la diabetes inspida central".) Adipsic diabetes inspida - Cuando la secrecin de ADH y la sed son los pacientes con insuficiencia, afectadas son vulnerables a episodios recurrentes de hipernatremia. Una vez llamada hipernatremia esencial, este trastorno se llama ahora adipsic diabetes inspida o diabetes inspida central con sed deficiente.Las causas de la diabetes inspida adipsic incluyen una variedad de lesiones congnitas y adquiridas del sistema nervioso central, con el ms comn es septo-ptica aneurismas displasia, germinoma, la rotura o el recorte de la arteria comunicante anterior del polgono de Willis, craneofaringioma, y el sistema nervioso central sarcoidosis [30,36,37]. Adipsic diabetes inspida se pensaba que el resultado de una tendencia ascendente en la reposicin del osmostato, de tal manera que una osmolaridad ms alta fue reconocido como normal. Esta hiptesis se basa en la observacin de que dar a estos pacientes de ag ua reducida liberacin de ADH. Sin embargo, estudios posteriores mostraron que la supresin inducida por agua de la ADH se debi a la expansin de volumen suave en lugar de una cada en la osmolaridad srica [18,38,39].Cierto al alza la reposicin del osmostato ha sido descrita slo en pacientes con exceso de primaria de mineralocorticoides (como el aldosteronismo primario). Se presume que el efecto supresor de la expansin de volumen crnico leve de

liberacin de ADH es responsable de la reposicin, la concentracin srica de sodio en estos pacientes suele estar entre 143 y 147 mEq / L [40,41]. (Ver "Las caractersticas clnicas de aldosteronismo primario", seccin "hipernatremia leve.) Los pacientes con DI adipsic general de moderada a severa hipernatremia con los niveles sricos de sodio en una revisin que van desde 155 hasta 190 mEq / L en la mayora de los pacientes [30]. La mayora de estos pacientes son asintomticos ya que la hipernatremia es crnica. (Ver "Las manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia", seccin "La hipernatremia.) En todos los pacientes con adipsic DI, un cuidado neurolgico y radiolgico de evaluacin debe llevarse a cabo, en busca de una posible enfermedad tratable (por ejemplo, un tumor benigno) que pueden restaurar la funcin osmoreceptores. El tratamiento de adipsic DI - El tratamiento ptimo de los pacientes con adipsic DI es incierto. Las prdidas urinarias de agua se puede controlar con la desmopresina, como en pacientes con diabetes inspida central que tienen sed intacto. Sin embargo, sin ningn sentido de la sed como una gua, tanto la hiponatremia de la ingesta de lquidos demasiado y demasiado hipernatremia de la ingesta de lquidos son poco comunes. El objetivo del tratamiento es mantener una concentracin srica de sodio entre 130 y 150 mEq / L. Muchos pacientes pueden aprender a regular su ingesta de agua usando una escala basada en el peso corporal [42]. Si el paciente tiene DI completa, hemos dado la desmopresina tan a menudo como tres veces al da para reducir al mnimo las prdidas de orina y por tanto limitar la variabilidad. El peso del cuerpo en el que la concentracin srica de sodio es normal se determina peridicamente y la prescripcin diaria de agua necesaria para mantener un peso corporal constante y una concentracin de sodio srico dentro del rango meta est determinada por ensayo y error.Las desviaciones del peso establecido ideales se utilizan para modificar la prescripcin de agua para ese da, disminuyendo o aumentando la ingesta de agua de 500 ml por cada desviacin de 0,5 kg en el peso corporal. Una desviacin de ms de un 3 por ciento del peso del cuerpo en cualquier direccin, es un indicio para comprobar la concentracin srica de sodio. Las mediciones diarias de los niveles sricos de sodio puede ser necesario, sobre todo en nios pequeos y adultos con deterioro cognitivo que no pueden regular su propia ingesta de agua para alcanzar el peso objetivo. Punto de atencin dispositivos capaces de medir el sodio srico en muestras de puncin en el dedo se puede utilizar. Hay alguna evidencia de que la clorpropamida, lo que aumenta el efecto renal de la hormona antidiurtica, tambin puede mejorar la sed alterada en pacientes con diabetes inspida central [43,44].(Ver "El tratamiento de la diabetes inspida central", seccin "La clorpropamida.) La prdida de agua en las clulas - hipernatremia transitoria (en el que la concentracin srica de sodio puede aumentar hasta 10 a 15 mEq / L en unos pocos minutos) puede ser inducida por el ejercicio intenso o electroshock crisis inducidas, un efecto que es mediado por un transitorio aumento de la osmolaridad celular [45-47]. Desglose de las grandes molculas orgnicas complejas en numerosas piezas pequeas se cree que al menos en parte responsables del aumento de la osmolaridad celular [47]. La concentracin srica de sodio vuelve a la normalidad dentro de los 5 a 15 minutos despus del cese de ejercicio o la actividad convulsiva. Sobrecarga de sodio - hipernatremia aguda y marcado a menudo (en el que la concentracin

srica de sodio puede superar los 200 mEq / L) puede ser inducida por la administracin de soluciones hipertnicas de sodio. Los ejemplos incluyen el envenenamiento accidental o no accidental de sal en bebs y nios pequeos, la infusin de bicarbonato de sodio hipertnico para el tratamiento de la acidosis metablica, la administracin de solucin salina hipertnica en pacientes con traumatismo craneoenceflico, la irrigacin con solucin salina hipertnica de los quistes hidatdicos, la absorcin sistmica de la solucin salina hipertnica intrauterina se administra a inducir el aborto, y la ingesta de sal masivos como puede ocurrir con un emtico solucin salina muy concentrada o haga grgaras [48-54]. Envenenamiento por sal - intoxicacin por sal es un problema poco frecuente que se presenta principalmente en lactantes y nios pequeos, pero ha sido reportado en adultos [55]. Los siguientes escenarios han sido descritas en diferentes estudios: Envenenamiento intencional subrepticia sal es una de las formas ms comunes de abuso de menores [48]. Una cucharadita de sal contiene 100 mEq de Na, lo que puede aumentar la concentracin srica de sodio en un nio de 10 kg por 17 mEq / L. La sustitucin accidental de sal para el azcar en las frmulas infantiles como resultado una epidemia de hipernatremia grave en una guardera del hospital [56]. En algunas zonas de Turqua, la costumbre de "salado" de los recin nacidos por sus abuelos, que fregar todo el cuerpo del beb con la sal de mesa por una hora, puede dar lugar a una absorcin sistmica de la sal a travs de la piel traumatizada, lo que podra causar hipernatremia grave [57]. Envenenamiento por sal provoca un rpido inicio de la hipernatremia, a menudo resulta en hemorragia cerebral y dao neurolgico irreversible. Desmielinizacin osmtica se puede producir, al igual que el dao causado por una rpida elevacin del sodio srico en pacientes con hiponatremia crnica [58]. (Ver "sndrome de desmielinizacin osmtica y la correccin demasiado rpida de la hiponatremia.") Envenenamiento por sal tiene una serie de caractersticas distintivas de la prdida de agua no reemplazada, que, como se seal anteriormente, es la causa ms comn de hiponatremia (ver "la prdida de agua no reemplazadas" por encima de) [59]: Envenenamiento por sal est asociado inicialmente con el aumento de peso, debido a la estimulacin de la sed, lo que aumenta la ingesta de lquidos, y la liberacin de ADH, lo que disminuye la prdida de agua. Por otro lado, las prdidas de agua no reemplazada lo suficientemente graves como para producir hipernatremia se asocian con la prdida de peso. Sin embargo, hay dos posibles limitaciones al uso de los cambios en el peso corporal. En primer lugar, esta distincin requiere un conocimiento preciso del peso basal del nio, que puede no estar disponible.Segunda ganancia de peso con el envenenamiento de sal requiere el acceso al agua. Si el nio no bebe, no puede ser en realidad una reduccin en el peso corporal debido a la diuresis osmtica inducida por la excrecin del sodio en exceso. La excrecin de sodio es mayor debidamente con el envenenamiento de sal y es reducido adecuadamente con hipovolemia debido a las prdidas de agua no reemplazada.La concentracin de sodio en la orina puede ser engaosa, ya que una orina muy concentrada debido a la hipernatremia inducida por la estimulacin de la liberacin de ADH puede elevar la concentracin de sodio en orina suficientemente bajos para un valor que podra ser compatible con euvolemia. La excrecin fraccionada de sodio (EFNa) puede ser ms precisa que la concentracin de sodio en la orina, ya que no se ve afectada por el volumen de orina. Se ha sugerido que, en los lactantes y nios pequeos con hipernatremia y la funcin renal normal, un FENa superior a 2 por ciento es muy sugestiva de la intoxicacin por la sal y los valores entre 1 y 2 por ciento son consistentes con el diagnstico [59].

Por el contrario, en pacientes con funcin renal relativamente normal, un FENa menos de 0,1 a 0,2 por ciento es sugerente de deplecin de volumen [60]. Un hallazgo similar se espera con una presentacin tarda de la intoxicacin por sal, despus de la sal administrada ha sido expulsado y la hipovolemia ha sido inducida por la diuresis osmtica, o si el paciente padece de envenenamiento por sal concomitante y la hipovolemia. Uno de los problemas con el uso de la EFNa es que los valores que definen la deplecin de volumen vara con la carga de sodio filtrado que se determina por la tasa de filtracin glomerular. El EFNa que define hipovolemia progresivamente se eleva hacia el 1 por ciento en pacientes con funcin renal alterada cada vez ms.Estas cuestiones se analizan en detalle en otra parte. (Ver "La excrecin fraccionada de sodio en la insuficiencia renal aguda (insuficiencia renal aguda)".) El tratamiento de la intoxicacin por sal - La duracin de la hipernatremia es tpicamente menos de 24 horas por el tiempo que los pacientes con envenenamiento por sal son vistos por un mdico. En este momento, la adaptacin cerebral a la hipernatremia es incompleta, lo que minimiza cualquier riesgo de lesin neurolgica del exceso de correccin rpida de la hiponatremia, como puede ocurrir en la hipernatremia crnica. Por lo tanto, el tratamiento inicial se dirige a una rpida reduccin en la concentracin srica de sodio para reducir el riesgo de hipernatremia neurolgico grave y prolongada. (Ver "Las manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia", seccin "La hipernatremia.) Le recomendamos bajar el sodio srico en aproximadamente 2 mEq / L por hora en un intento de llegar a un nivel casi normal dentro de las 24 horas. La correccin rpida de la hipernatremia se puede lograr de dos maneras: La infusin rpida de dextrosa al 2,5 por ciento en el agua - La tasa inicial en la que se debe administrar este lquido puede ser calculado a partir del dficit de agua estimado de ms estima que las prdidas de lquido en curso (sobre todo las prdidas insensibles). Este tema es discutido en detalle en otra parte. (Ver "Tratamiento de la hipernatremia", seccin "Estimacin del dficit de agua" y "Tratamiento de la hipernatremia", seccin "Diseo de un rgimen de reposicin de agua.) Una solucin de 2,5 por ciento, es preferible a la solucin habitual por ciento de 5 a minimizar el riesgo de hiperglucemia, incluso en pacientes sin diabetes mellitus, debido a la sobrecarga de glucosa con grandes volmenes de dextrosa en agua. (Ver "Mantenimiento y la terapia de reemplazo de lquidos en los adultos", seccin "dextrosa inducida por la hiperglucemia.) Dilisis aguda - Los pacientes con intoxicacin aguda de sal de vez en cuando desarrollan insuficiencia renal aguda y oliguria [51].En estos pacientes, la dilisis se debe utilizar para reducir rpidamente el sodio srico, evitando la sobrecarga de lquidos [61]. El pronstico de la intoxicacin aguda sal es mala, independientemente del tratamiento elegido, lo ms probable, porque el tratamiento se inicia despus de la lesin neurolgica irreversible que ya ha ocurrido. En una revisin de 30 casos de intoxicacin aguda de sal, la mortalidad global fue superior al 50 por ciento [51]. La tasa de supervivencia fue mejor en los nios pequeos y con menor grado de hipernatremia. Ni el porcentaje de correccin del sodio srico, ni el tipo de terapia (lquidos hipotnicos frente a la dilisis) predijo la supervivencia. La carga de sodio iatrognica - La administracin de solucin salina isotnica para que coincida con las prdidas de lquido hipotnico causa hipernatremia por el aumento de sal neta, equivalente a los efectos de la administracin de solucin salina hipertnica. Esta situacin puede producirse durante el tratamiento de diversos trastornos comunes, incluyendo los siguientes: La diabetes no controlada, en el que la diuresis osmtica de la glucosa nonreabsorbed se

reemplaza con soluciones isotnicas. La recuperacin de la azotemia severa, en la que una urea (osmtica) se sustituye la diuresis con solucin salina isotnica. Aspiracin nasogstrica, en el que los pacientes a menudo reciben solucin salina isotnica para reponer las prdidas de lquido que contengan sodio, adems de las concentraciones de potasio por debajo de la del plasma. (Vase "Aplicacin de la hipernatremia 'ms arriba). Edematosa, los pacientes crticamente enfermos que recibieron un gran volumen de solucin salina y luego recibir la terapia de diurticos de asa, que deteriora la capacidad de concentracin renal que resulta en prdidas de agua inadecuadamente altos [62]. RESUMEN La hipernatremia es un problema relativamente frecuente sobre todo entre los nios pequeos, los ancianos y los enfermos crticos que dependen de otras para controlar su consumo de agua. (Ver "Introduccin" de arriba.) La hipernatremia se produce cuando los electrolitos osmticamente activos (sodio y potasio) se mantienen sin agua, cuando el agua se pierde sin estos electrolitos, o una combinacin de estos dos. (Ver "Factores determinantes de la concentracin srica de sodio" ms arriba). El consumo de sal y la prdida de agua rara vez resultan en la hipernatremia, ya que el consiguiente aumento en la osmolaridad del plasma estimula la liberacin de la hormona antidiurtica tanto (ADH) y la sed, lo que minimiza la prdida de agua y del aumento de la ingesta de agua. (Ver 'La importancia de la sed "de arriba.) La prdida de fluidos corporales con una concentracin de potasio de sodio ms bajo que el sodio srico aumenta la concentracin srica de sodio, si estas prdidas son no reemplazada. Los ejemplos ms comunes de las prdidas hipotnicas son: Fluidos del tracto gastrointestinal superior (ver "las prdidas gastrointestinales" ms arriba) La diarrea causada por los laxantes osmticos como la lactulosa o infecciones (ver "las prdidas gastrointestinales" ms arriba) Las prdidas de orina debido a la diabetes inspida, glucosuria, urea, y diurticos osmticos o lazo (ver "diuresis osmtica 'ms arriba) Hipernatremia puede ocurrir en la ausencia de prdidas de agua aumenta si hay sed primaria hipotlamo alterar la enfermedad (hypodipsia), a veces asociados con la diabetes inspida concurrentes (adipsic diabetes inspida). En estos pacientes, el consumo forzado de agua suele ser suficiente para mantener una concentracin normal de sodio en el suero, aunque en los pacientes con diabetes inspida adipsic, la desmopresina tambin se debe dar. (Ver "Las lesiones del hipotlamo que afectan a la sed o osmoreceptores funcin de 'Tratamiento de adipsic DI' arriba y ms arriba). Hipernatremia transitoria se puede desarrollar despus de las convulsiones o el ejercicio intenso. El consiguiente incremento de la osmolaridad intracelular a travs de descomposicin del glucgeno en molculas ms pequeas ms osmticamente activo conduce a cambios internos de agua en las clulas. (Ver 'La prdida de agua en las clulas "ms arriba). Hipernatremia aguda y marcado a menudo puede ser inducida por la ingestin de sal o de la administracin masiva de sodio hipertnico soluciones que contienen. En estos pacientes, el tratamiento inicial se dirige a una rpida reduccin en la concentracin srica de sodio para reducir el riesgo de hipernatremia neurolgico grave y prolongada. (Ver "envenenamiento por sal" ms arriba). La administracin de solucin salina isotnica para que coincida con las prdidas de lquido hipotnico causa hipernatremia por el aumento de sal neta, equivalente a los efectos de la administracin de solucin salina hipertnica. Este escenario ocurre comnmente durante el tratamiento de la diabetes no controlada, la recuperacin de azotemia, aspiracin nasogstrica, y los pacientes crticamente enfermos que han recibido grandes cantidades de solucin salina y tratados posteriormente para el edema con diurticos de asa. (Ver 'iatrognica de sodio de carga "ms arriba). El uso de UpToDate est sujeta a la suscripcin y el contrato de licencia.

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Determinantes de la concentracin plasmtica de sodio Entre tanto los sujetos normales y pacientes con una variedad de enfermedades, existe una correlacin muy estrecha entre la concentracin plasmtica de sodio del agua y la proporcin desolutos corporal total intercambiable (principalmente sales de Na en el lquido extracelular + sales de K en las clulas) para el totalcuerpo de agua (ACT). La parte intercambiable se utiliza desde un 30 por ciento del cuerpo de Na y una fraccin ms pequea de la Korganismo estar obligado en reas tales como los huesos donde estn "no intercambiable" y por lo tanto inactiva osmticamente. Adaptado de Edelman, I, Leibman, J, O'Meara, MP, Birkenfeld, L, JClin invierte 1958; 37:1236, con el permiso de derechos de autor de la Sociedad Americana para la Investigacin Clnica.

Manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia Autor

Burton D Rose, MD Editor de la Seccin Richard H Sterns, MD Editor Adjunto John P. Forman, MD, MSc Revelaciones La literatura ltima versin de revisin 19.2: May 2011 | El tema ltima actualizacin: mayo 12, 2010 (More) INTRODUCCIN - Los sntomas que se pueden ver con hiponatremia o hipernatremia son principalmente neurolgicos y relacionados con la gravedad y, en particular, la rapidez del comienzo del cambio en la concentracin plasmtica de sodio [1,2]. Cabe destacar que los pacientes con hiponatremia y la hipernatremia puede tener quejas relacionadas con la deplecin de volumen concurrentes y las posibles enfermedades neurolgicas subyacentes que predisponen a las anormalidades de electrolitos. Estos incluyen: (1) estado de deterioro mental de cualquier causa, lo que lleva a la falta de expresin de la sed, que normalmente es el principal mecanismo de proteccin contra el desarrollo de hipernatremia, y (2) una amplia variedad de trastornos neurolgicos que pueden conducir de forma secuencial a la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, la retencin de agua e hiponatremia. (Ver "Las causas de la hiponatremia" y "Las causas de hipernatremia".) Hiponatremia - Los sntomas directamente atribuibles a la hiponatremia se producen principalmente con la reduccin aguda y marcado de la concentracin plasmtica de sodio y reflejan la disfuncin neurolgica inducida por edema cerebral [1,3,4] y, posiblemente, las respuestas de adaptacin de las clulas del cerebro a la hinchazn osmtica. En este contexto, la cada asociada en la osmolaridad del plasma crea un gradiente osmolar que favorece el movimiento del agua en las clulas, dando lugar a edema cerebral. El desarrollo de edema cerebral es especialmente dependiente de la transferencia de agua a partir del lquido cefalorraqudeo y el plasma en el cerebro. La comprensin de este proceso es proporcionado por los ratones sin los genes de la acuaporina-4, un canal de agua expresado en la interfaz entre el cerebro y la sangre y entre el cerebro y el lquido cefalorraqudeo [5]. En comparacin con los ratones de tipo salvaje, los ratones knockout presentan edema cerebral mucho menos, la morbilidad y la mortalidad despus de la induccin de la hiponatremia aguda, lo que sugiere que la acuaporina-4 medie una parte sustancial del transporte de agua osmtica en el cerebro. La hiponatremia inducida por el edema cerebral se produce principalmente al rpido (ms de uno a tres das) la reduccin de la concentracin plasmtica de sodio [4], como ocurre con mayor frecuencia en pacientes postoperatorios dado grandes cantidades de lquido hipotnico y en pacientes con intoxicacin por agua auto-inducido debido a la polidipsia primaria, y la hiponatremia asociada al ejercicio. Lesin cerebral hipxico tambin pueden contribuir al dficit neurolgico, un paro respiratorio que ha ocurrido [6]. (Ver "El ejercicio hiponatremia asociada".) Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia aguda - La gravedad de los sntomas por lo general refleja la gravedad de la sobrehidratacin cerebral [1]. Nuseas y malestar general son los primeros resultados, y puede ser visto cuando la concentracin plasmtica de sodio desciende por debajo de 125 a 130 mEq / L.Esto puede ser seguido por el dolor de cabeza, letargo, convulsiones y obnubilacin y finalmente, coma, paro respiratorio y si la concentracin plasmtica de sodio desciende por debajo de 115 a 120 mEq / L [1,6-9]. Edema pulmonar no cardiognico se ha descrito [10]. Encefalopata hiponatremia aguda puede ser reversible, a pesar de dao neurolgico o la muerte puede ocurrir, sobre todo en mujeres premenopusicas (ver ms abajo) [6,9]. Excesivamente rpida correccin tambin pueden ser perjudiciales, especialmente en pacientes con hiponatremia crnica (ver ms abajo). Osmolitos cerebrales y la adaptacin a la hiponatremia - El grado de edema cerebral y por lo tanto la severidad de los sntomas neurolgicos son mucho menos con hiponatremia crnica [1,11,12]. Esta respuesta de proteccin, que comienza el primer da y se completa en unos

das, se produce en dos etapas principales. El edema cerebral inicial eleva la presin hidrulica intersticial, la creacin de un gradiente de movimiento de los fluidos extracelulares del cerebro en el lquido cefalorraqudeo [13]. Las clulas cerebrales pierden solutos, lo que el movimiento osmtico de agua fuera de las clulas y menos inflamacin cerebral [4,11,13-16]. La mayor parte de esta respuesta volumen regulacin inicial consiste en la prdida de sales de potasio y sodio, lo que es seguido en los prximos das por la prdida de solutos orgnicos. Movimiento de electrolitos se produce rpidamente, ya que est mediada por la activacin de canales de cationes de reposo de la membrana celular, la prdida de solutos orgnicos se produce ms tarde, ya que requiere la sntesis de nuevos transportadores [3,4]. Estos procesos se invierten con la correccin de la hiponatremia [3,4,16]. Sin embargo, la reabsorcin de solutos del cerebro durante la correccin se produce ms lentamente que la prdida de solutos del cerebro durante el inicio de la hiponatremia. Los solutos orgnicos (los cuales son llamados osmolitos) representan aproximadamente un tercio de la prdida de solutos en la hiponatremia crnica (figura 1) [15]. Reducir el contenido de la clula de estos solutos tiene la ventaja de la restauracin del volumen celular, sin interferir con la funcin de protenas. En comparacin, habra un efecto potencialmente perjudicial en funcin de la protena, si la adaptacin del volumen fueron mediadas por completo por los cambios en el catin celular (potasio, adems de sodio) de concentracin. (Ver "Captulo 4C: mantenimiento del volumen celular".) Los estudios en animales han demostrado que la hiponatremia los osmolitos importante prdida de las clulas del cerebro son los aminocidos glutamina, glutamato y taurina, y, en menor medida, el mioinositol hidratos de carbono [4,14,15]. Un estudio basado en la espectroscopia de RMN de protones se encontr un patrn levemente diferente en los seres humanos con hiponatremia crnica; mioinositol y compuestos de colina fueron los solutos orgnicos primarios perdidos, con un cambio ms pequeos que ocurren en glutamina y glutamato [16]. (Mioinositol tambin parece ser el osmolito primarias tomadas por el cerebro como parte de la respuesta protectora en los pacientes con hipernatremia, vase ms adelante). Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia crnica - La adaptacin cerebral permite a los pacientes con hiponatremia crnica que parecen ser asintomticas a pesar de la concentracin plasmtica de sodio que es persistentemente tan bajo como 115 a 120 mEq / L. Cuando aparecen los sntomas en pacientes con concentraciones de sodio en plasma en este nivel, que son relativamente inespecficos, como fatiga, nuseas, mareos, trastornos de la marcha, falta de memoria, confusin, letargo, y los calambres musculares [8,17,18]. Convulsiones y coma son comunes ya menudo reflejan una exacerbacin aguda de la hiponatremia. Hiponatremia crnica sintomtica es rara vez o nunca, asociados con edema cerebral severo como para causar una hernia del cerebro. En una serie de 223 pacientes hospitalizados por hiponatremia sintomtica crnica debido a los diurticos de tiazida, hubo una incidencia del 1 por ciento de las crisis y no hay casos de hernia [18]. (Ver "hiponatremia inducida por diurticos".) La literatura ms antigua incluye informes de dao cerebral en pacientes ambulatorios con tiazida hiponatremia inducida por [7].Sin embargo, en el momento del estudio, las consecuencias de la excesivamente rpida correccin no se conocan. Los pacientes reportaron fueron tratados con solucin salina hipertnica, lo que aumenta la concentracin plasmtica de sodio por ms de 25 mEq / L en 48 horas, un porcentaje de correccin ahora se asocia con desmielinizacin osmtica. Manifestaciones en pacientes aparentemente asintomticos - Los pacientes con hiponatremia crnica moderada a menudo parecen asintomtica, pero puede haber sutiles m anifestaciones neurolgicas que fcilmente se puede perder. Las siguientes observaciones ilustran la gama de los resultados: En los ensayos SALT-1 y SALT-2 de la tolvaptn antagonista de la vasopresina oral de los

receptores en comparacin con placebo en pacientes con hiponatremia crnica, ninguno de los pacientes tenan sntomas neurolgicos clnicamente evidente al inicio del estudio y casi todos tenan una concentracin plasmtica de sodio de 120 mEq / L o ms [19]. Poco a poco aumentar el sodio plasmtico con tolvaptn se asoci con una mejora significativa en el componente mental del Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey General en 30 das. Este beneficio slo fue significativa en los pacientes con una concentracin plasmtica de sodio entre 120 y 129 mEq / L y no se observ en el grupo placebo. (Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la hiponatremia", seccin "antagonistas del receptor de vasopresina.) Un estudio de casos y controles indicaron que los pacientes de edad avanzada (edad media 72) con la crnica de leve a moderada hiponatremia (concentracin plasmtica de sodio 120 a 130 mEq / L, la media de 126 mEq / L) fueron ms propensos a tener cadas, que pueden haber resultado de una mayor velocidad de marcha dficit perturbacin y la atencin [20]. Estudios de serie en los mismos pacientes indic una mejora en los sntomas cuando la concentracin plasmtica de sodio fue normal, en comparacin a cuando hiponatremia. Las cadas en pacientes ancianos con hiponatremia puede estar asociada con un mayor riesgo de fracturas en comparacin con las cadas en pacientes ancianos con normonatremic [21]. Una mayor incidencia de la osteoporosis ha sido descrita en pacientes con hiponatremia, que puede contribuir a las fracturas [22]. La hiponatremia, aunque leve, se asocia con mayor mortalidad [23,24]. Esto se vio mejor en un estudio de cohorte prospectivo de 98.311 pacientes hospitalizados entre 2000 y 2003 [23].En comparacin con los pacientes normonatremic, los pacientes con hiponatremia (sodio plasmtico 130 a 134 mEq / L en el 83 por ciento) tenan un mayor riesgo de muerte durante la hospitalizacin inicial (razn de probabilidad ajustada 1,47, IC 95%: 1.3-1.6) y en uno y cinco aos ( hazard ratio de 1,38 y 1,25, respectivamente).Sin embargo, este estudio no pudo determinar si la hiponatremia se asocia causalmente con la mortalidad. Como la mayora de los pacientes slo tenan hiponatremia leve, parece probable que la hiponatremia es un marcador de enfermedad ms grave subyacente. Esa relacin se ha establecido claramente en los pacientes con hiponatremia con insuficiencia cardaca o cirrosis (figura 2). (Ver "La hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardaca" y "La hiponatremia en pacientes con cirrosis".) La susceptibilidad de las mujeres premenopusicas - Por razones que no se comprenden bien, las mujeres premenopusicas parecen hacer una adaptacin osmtica menos eficientes [6].Como resultado de ello, parecen estar en mayor riesgo de sntomas graves de hiponatremia y un riesgo mucho mayor (hasta 25 veces en comparacin con los hombres) por lesin neurolgica residual despus de hiponatremia sintomtica (figura 3) [6,25]. En un estudio epidemiolgico de los pacientes postoperatorios, las mujeres eran ms propensas que los hombres de desarrollar hiponatremia (definida como una concentracin plasmtica de sodio 128 mEq / L) [6]. Sin embargo, las mujeres representaban el 97 por ciento de los casos de muerte o dao cerebral irreversible tras un episodio de hiponatremia sintomtica, los cuales presentaron complicaciones hasta en un 60 por ciento de estas mujeres, incluso si la concentracin plasmtica de sodio se elevaron a un ritmo adecuado. Las mujeres premenopusicas tuvieron un riesgo relativo de muerte o dao permanente al cerebro de la encefalopata hiponatremia de 26 a 28 en comparacin con los hombres y las mujeres posmenopusicas. Las mujeres premenopusicas pueden progresar rpidamente a partir de sntomas mnimos (cefalea y nuseas) a un paro respiratorio [6,25]. Edema cerebral y la herniacin se han encontrado en la autopsia, lo que sugiere un posible hormonal mediada por disminucin en el grado de adaptacin osmtica [6,26]. La observacin de que los nios prepberes y las nias corren el mismo riesgo de hiponatremia sintomtica es tambin compatible con la importancia de las hormonas sexuales en la susceptibilidad que confieren a las mujeres adultas [27]. Desmielinizacin osmtica - La adaptacin que devuelve el volumen del cerebro a la normalidad en la hiponatremia crnica protege contra el desarrollo de edema cerebral, pero tambin crea un problema potencial para la terapia. En este contexto, un aumento excesivamente rpido de la concentracin plasmtica de sodio puede conducir al sndrome de desmielinizacin osmtica (antes llamado mielinolisis pontina central, a pesar de

desmielinizacin suele ser ms difuso y no implica necesariamente el puente). Estos cambios pueden conducir a sntomas neurolgicos potencialmente graves que tengan un retraso de dos a seis das despus de la correccin y pueden ser irreversibles, tanto, los pacientes pueden mejorar los sntomas inicialmente y luego mostrar deterioro tardo (figura 3). Estas cuestiones se analizan en detalle en otra parte. (Ver "sndrome de desmielinizacin osmtica y la correccin demasiado rpida de la hiponatremia", seccin "Patognesis.) Hipernatremia - La hipernatremia es bsicamente un reflejo de la hiponatremia [1,3,4,28]. El aumento de la concentracin plasmtica de sodio y la osmolaridad provoca el movimiento del agua aguda del cerebro, esta disminucin en el volumen cerebral puede causar la ruptura de las venas cerebrales, dando lugar a hemorragias intracerebrales focal y subaracnoidea y posible dao neurolgico irreversible [1,3]. Las manifestaciones clnicas - Las manifestaciones clnicas de esta enfermedad comienzan con letargo, debilidad e irritabilidad, y puede progresar a espasmos musculares, convulsiones y coma.Los sntomas severos usualmente requieren una elevacin aguda de la concentracin plasmtica de sodio por encima de 158 mEq / L. Valores por encima de 180 mEq / L se asocian con una alta tasa de mortalidad, sobre todo en los adultos [29]. Aunque rara vez se informa, desmielinizacin osmtica tambin puede ocurrir en asociacin con hiponatremia, sobre todo con extrema concentracin plasmtica de sodio [30]. Adaptacin cerebral a la hipernatremia - A partir del primer da, el volumen del cerebro es restaurado en gran parte debido al movimiento del agua en el lquido cefalorraqudeo en el cerebro (lo que aumenta el volumen intersticial) [4,31] y para la absorcin de solutos por las clulas (con lo que tirando agua en las clulas y la restauracin del volumen celular) [4,32,33]. La respuesta de este ltimo consiste en una captacin inicial de sales de sodio y el potasio, seguido ms tarde por la acumulacin de osmolitos, que en los animales se compone principalmente de mio-inositol y la aminocidos glutamina y glutamato [32,33]. Mioinositol ha sido tomado de el lquido extracelular a travs de un aumento en el nmero de mioinositol sodio cotransportadores en la membrana celular [34], la fuente (la captacin del lquido extracelular o de produccin dentro de las clulas) de la glutamina y el glutamato es actualmente desconocido. El efecto neto es que estos osmolitos, que no interfieren con la funcin de la protena [16], representan alrededor del 35 por ciento de los solutos de nuevas clulas [33]. Un informe de un nio con una concentracin plasmtica de sodio inicial de 195 mEq / L confirm la aplicabilidad general de estas observaciones a los seres humanos [35]. La paciente fue estudiada por primera vez utilizando espectroscopa de RMN de protones en el cuarto da, cuando la concentracin plasmtica de sodio haba cado a 156 mEq / L. En este momento, hubo un 17 mosm / kg aumento de la concentracin cerebral osmolito, debido principalmente a la acumulacin de mio-inositol. La concentracin cerebral osmolito exceso cay a 6 mosm / kg en el da siete y era normal el da 36. Al igual que en la hiponatremia, la adaptacin cerebral en hipernatremia tiene dos consecuencias clnicas importantes: Hipernatremia crnica, que se define como la hipernatremia que se presente durante dos o tres das o ms, es mucho menos probable para inducir sntomas neurolgicos. Evaluacin de sntomas atribuibles a la hipernatremia es a menudo difcil porque la mayora de los adultos afectados tienen la enfermedad subyacente neurolgicos. Este ltimo es necesario para disminuir el mecanismo de la sed de proteccin que normalmente impide el desarrollo de hipernatremia, incluso en pacientes con diabetes inspida. (Ver "Las causas de hipernatremia".) La correccin de la hipernatremia crnica debe ocurrir lentamente para evitar el movimiento de fluidos rpido en el cerebro y el edema cerebral, cambios que pueden conducir a convulsiones y coma [36]. Aunque las clulas del cerebro, pueden perder rpidamente potasio y sodio en respuesta a esta inflamacin celular, la prdida de osmolitos acumulados se produce ms lentamente, un fenmeno que acta para retener el agua dentro de las clulas [4,33]. La prdida de mio-inositol, por ejemplo, requiere tanto de una reduccin en la sntesis de nuevos inositol sodio cotransportadores [34] y la activacin de un mecanismo de salida especfica

inositol en la membrana celular [37]. El retraso en el aclaramiento de osmolitos de la clula pueden predisponer a edema cerebral si la concentracin plasmtica de sodio desciende demasiado rpido. Como resultado, la tasa de correccin en pacientes asintomticos debe ser inferior a 12 mEq / L por da. (Ver "Tratamiento de la hipernatremia", seccin en la 'Valoracin de la correccin.) DETECCIN DE CAMBIOS EN EL osmolaridad del plasma - Aunque los mecanismos de proteccin de la prdida de solutos o absorcin se han definido en la hiponatremia y la hipernatremia, cmo las alteraciones de la osmolaridad plasmtica son detectadas por las clulas y conducir a los cambios deseados en el balance de soluto no se conocen.Hay evidencia preliminar de que la hiperosmolaridad, quizs a travs de la tensin en el citoesqueleto de la clula como el volumen cae, se activa una protena quinasa especfica [38]. Esta quinasa, a travs de la fosforilacin de protenas, a continuacin, puede conducir a la activacin de los transportistas, como el cotransportador de sodio-inositol, que promueven la absorcin de solutos en las clulas. RESUMEN Los sntomas observados con hiponatremia o hipernatremia son principalmente neurolgicos y relacionados con la severidad y la rapidez de los cambios en la concentracin plasmtica de sodio.Estos sntomas deben diferenciarse de los de la deplecin de volumen concurrentes y las posibles enfermedades de base neurolgica que puede predisponer a la alteracin de electrolitos.(Ver "Introduccin" de arriba.) Los sntomas directamente atribuibles a la hiponatremia reflejan la disfuncin neurolgica inducida por el edema cerebral. El edema cerebral se debe a una disminucin de la osmolaridad del plasma que favorece el movimiento del agua en las clulas. Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia aguda reflejan la gravedad de la sobrehidratacin cerebral. Nuseas y malestar general son los primeros resultados, y puede ser visto a una concentracin plasmtica de sodio por debajo de 125 a 130 mEq / L. Dolor de cabeza, letargo, obnubilacin y convulsiones finalmente, coma y paro respiratorio puede ocurrir si la concentracin plasmtica de sodio desciende por debajo de 115 a 120 mEq / L. Encefalopata hiponatremia puede ser reversible o permanente. Las mujeres premenopusicas pueden estar en mayor riesgo de sntomas graves de hiponatremia y de dao neurolgico residual. (Ver "Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia aguda", "La susceptibilidad de las mujeres premenopusicas" arriba y ms arriba.)). Debido a la adaptacin cerebral, sntomas neurolgicos son mucho menos severos con hiponatremia crnica. Los pacientes con hiponatremia crnica pueden parecen ser asintomticas a pesar de la concentracin plasmtica de sodio que es tan baja como 115 a 120 mEq / L. Los sntomas que se presentan incluyen fatiga, nuseas, mareos, trastornos de la marcha, falta de memoria, confusin, letargo, y calambres musculares.Convulsiones y coma son comunes ya menudo reflejan una exacerbacin aguda de la hiponatremia. (Ver "osmolitos y adaptacin cerebral a la hiponatremia" arriba y "Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia crnica anterior). Las manifestaciones neurolgicas derivadas de la hiponatremia crnica incluyendo trastorno de la marcha y dficit de atencin puede resultar en cadas aumentaron en los pacientes de edad avanzada. Incluso hiponatremia leve se asocia con una mayor mortalidad, aunque esto puede ser simplemente un marcador de enfermedad ms grave subyacente. (Ver 'Manifestaciones en pacientes asintomticos, aparentemente "ms arriba). Demasiado rpido aumento de la concentracin plasmtica de sodio puede conducir al sndrome de desmielinizacin osmtica (antes llamado mielinolisis pontina central) que resulta en sntomas neurolgicos graves y potencialmente irreversibles. (Ver "desmielinizacin osmtica '" sndrome de desmielinizacin osmtica y excesivamente rpida correccin de la hiponatremia "arriba y la seccin sobre" Patognesis.) Hipernatremia aguda provoca el movimiento del agua fuera del cerebro que resulta en una disminucin del volumen cerebral que puede causar hemorragias intracerebrales focal y subaracnoidea y dao neurolgico irreversible. (Ver "Hipernatremia" ms arriba). Pacientes con hipernatremia presente letargo, debilidad e irritabilidad, y pueden desarrollar espasmos musculares, convulsiones y coma. Los sntomas severos usualmente requieren una elevacin aguda de la concentracin plasmtica de sodio por encima de 158 mEq / L. Valores por encima de 180 mEq / L se asocian con una alta tasa de mortalidad, sobre todo en los adultos.(Ver "Las manifestaciones clnicas" ms arriba).

Debido a la adaptacin cerebral, hipernatremia crnica es menos probable que inducen los sntomas neurolgicos. La correccin de la hiponatremia crnica debe ocurrir lentamente para evitar el movimiento de fluidos rpido en el cerebro y el edema cerebral. El porcentaje de correccin en pacientes asintomticos no debe exceder de 12 mEq / L por da, lo que representa un promedio de 0,5 mEq / l por hora. (Vea la adaptacin cerebral a la hipernatremia y (ver "Tratamiento de la hipernatremia"). El uso de UpToDate est sujeta a la suscripcin y el contrato de licencia. Referencias REFERENCES 1. Rose, BD, Post, TW, Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York, 2001, pp. 716-720, 761-764. 2. Yeates KE, Singer M, Morton AR. Salt and water: a simple approach to hyponatremia. CMAJ 2004; 170:365. 3. McManus ML, Churchwell KB, Strange K. Regulation of cell volume in health and disease. N Engl J Med 1995; 333:1260. 4. Strange K. Regulation of solute and water balance and cell volume in the central nervous system. J Am Soc Nephrol 1992; 3:12. 5. Manley GT, Fujimura M, Ma T, et al. Aquaporin-4 deletion in mice reduces brain edema after acute water intoxication and ischemic stroke. Nat Med 2000; 6:159. 6. Ayus JC, Wheeler JM, Arieff AI. Postoperative hyponatremic encephalopathy in menstruant women. Ann Intern Med 1992; 117:891. 7. Ashraf N, Locksley R, Arieff AI. Thiazide-induced hyponatremia associated with death or neurologic damage in outpatients. Am J Med 1981; 70:1163. 8. Ellis SJ. Severe hyponatraemia: complications and treatment. QJM 1995; 88:905. 9. Moritz ML, Ayus JC. The pathophysiology and treatment of hyponatraemic encephalopathy: an update. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:2486. 10. Ayus JC, Varon J, Arieff AI. Hyponatremia, cerebral edema, and noncardiogenic pulmonary edema in marathon runners. Ann Intern Med 2000; 132:711. 11. Laureno R, Karp BI. Myelinolysis after correction of hyponatremia. Ann Intern Med 1997; 126:57. 12. Sterns RH, Thomas DJ, Herndon RM. Brain dehydration and neurologic deterioration after rapid correction of hyponatremia. Kidney Int 1989; 35:69. 13. Melton JE, Patlak CS, Pettigrew KD, Cserr HF. Volume regulatory loss of Na, Cl, and K from rat brain during acute hyponatremia. Am J Physiol 1987; 252:F661. 14. Lien YH, Shapiro JI, Chan L. Study of brain electrolytes and organic osmolytes during correction of chronic hyponatremia. Implications for the pathogenesis of central pontine myelinolysis. J Clin Invest 1991; 88:303. 15. Verbalis JG, Gullans SR. Hyponatremia causes large sustained reductions in brain content of multiple organic osmolytes in rats. Brain Res 1991; 567:274. 16. Videen JS, Michaelis T, Pinto P, Ross BD. Human cerebral osmolytes during chronic hyponatremia. A proton magnetic resonance spectroscopy study. J Clin Invest 1995; 95:788. 17. Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP. Neurologic sequelae after treatment of severe hyponatremia: a multicenter perspective. J Am Soc Nephrol 1994; 4:1522. 18. Chow KM, Kwan BC, Szeto CC. Clinical studies of thiazide-induced hyponatremia. J Natl Med Assoc 2004; 96:1305. 19. Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia. N Engl J Med 2006; 355:2099. 20. Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, et al. Mild chronic hyponatremia is associated with falls, unsteadiness, and attention deficits. Am J Med 2006; 119:71.e1. 21. Gankam Kengne F, Andres C, Sattar L, et al. Mild hyponatremia and risk of fracture in the ambulatory elderly. QJM 2008; 101:583. 22. Verbalis JG, Barsony J, Sugimura Y, et al. Hyponatremia-induced osteoporosis. J Bone Miner Res 2010; 25:554. 23. Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia. Am J Med 2009; 122:857. 24. Wald R, Jaber BL, Price LL, et al. Impact of hospital-associated hyponatremia on selected outcomes. Arch Intern Med 2010; 170:294. 25. Arieff AI. Hyponatremia, convulsions, respiratory arrest, and permanent brain damage after elective surgery in healthy women. N Engl J Med 1986; 314:1529.

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El tratamiento de la hipernatremia autor Burton D Rose, MD Editor de la Seccin Richard H Sterns, MD Editor Adjunto John P. Forman, MD, MSc revelaciones La literatura ltima versin de revisin 19.2: May 2011 | El temaltima actualizacin: mayo 24, 2010 (More) INTRODUCCIN - La hipernatremia es ms a menudo debido alas prdidas de agua no reemplazada a partir de los tractos gastrointestinal o respiratoria o en la orina. Dos cuestiones deben abordarse cuando este dficit de agua que se corrija, ya que la reduccin de la concentracin srica de sodio demasiado rpidopuede ser ms peligrosa que la hipernatremia persistente: Cmo puede el dficit de agua se calcula?

A qu ritmo puede la concentracin srica de sodio con seguridad se normalice? La siguiente discusin se aplica principalmente a la mayora de lospacientes en los que la hipernatremia es inducida por la prdida de agua. Factores adicionales que deben ser considerados enpacientes con diabetes inspida (en los que la concentracin srica de sodio es por lo general en el rango alto normal y elobjetivo principal del tratamiento es disminuir la produccin de orina), lesiones hipotalmicas menoscabar el mecanismo de la sed, o la sobrecarga de sodio primaria. (Ver "El tratamiento de la diabetes inspida central" y "Tratamiento de la diabetes inspidanefrognica".) Las causas y el diagnstico de hipernatremia se analizan por separado. (Ver "Las causas de hipernatremia" y "Evaluacin del paciente con hipernatremia".) ESTIMACIN DEL DFICIT DE AGUA - El dficit de agua en el paciente hipernatremia puede estimarse a partir de la siguiente frmula, que se deriva a continuacin (ver "La derivacin de la frmula de dficit de agua" ms adelante) [1,2].

ESTIMACIN DEL DFICIT DE AGUA - El dficit de agua en el paciente hipernatremia puede estimarse a partir de la siguiente frmula, que se deriva a continuacin (ver "La derivacin de la frmula de dficit de agua" ms adelante) [1,2]. suero [Na +] Dficit de agua = x (--------- armas qumicas y biolgicas - 1) 140 Armas qumicas y biolgicas se refiere al agua corporal estimado actual. El agua corporal total es normalmente de unos60 y 50 por ciento del peso corporal magra en hombres jvenesy mujeres, respectivamente, y es algo menor en los ancianos (50 y 45 por ciento en hombres y mujeres, respectivamente) [2]. Sin embargo, es probable que sea razonable utilizar los valores de alrededor del 10 por ciento ms bajos (50 y 40 por ciento) en pacientes con hipernatremia que se agota el agua. As, en una mujer de 60 kg con una concentracin srica de sodio de 168mEq / L, el agua corporal total es de aproximadamente 40 por ciento del peso corporal y el dficit de agua se puede aproximara partir de: Dficit de agua = 0,4 x 60 ([168/140] - 1)

Esta frmula calcula el importe del balance hdrico positivo que devolver la concentracin srica de sodio de 140 mEq / L. Al calcular la cantidad de agua libre de dar (ya sea por va intravenosa, como la dextrosa en agua, o por va oral si el paciente es capaz de beber), las prdidas insensibles y una parte de las prdidas de orina y gastrointestinal se debe agregar al clculo. Dadas todas estas estimaciones, la frmula de dficit de agua slo debe utilizarse como una gua para la terapia inicial. Las determinaciones seriadas de la concentracin srica de sodio son necesarios para evaluar el verdadero efecto de la reposicin de agua. (Ver "El diseo de un rgimen de reposicin de agua" a continuacin.) La frmula del dficit de agua no incluye ningn dficit adicional de lquido isotnico que se presenta con frecuencia cuando tanto el sodio y el agua se han perdido, como ocurre con la diuresis osmtica o con diarrea. Adems, la hipernatremia en s mismo puede causar una leve prdida urinaria de sodio en sujetos hipovolmico, debido principalmente a la liberacin de aldosterona reducida [3]. Tanto la hipernatremia en s y la hipocaliemia concurrente (debido a la prdida gastrointestinal o renal) puede actuar directamente sobre la glndula suprarrenal y se ha sugerido que la prdida de sodio pueden ser apropiadas desde el punto de vista osmtico tiende a reducir la concentracin de sodio en suero [3] . TASA DE CORRECCIN - excesivamente rpida correccin es potencialmente peligroso en la hipernatremia, ya que es en la hiponatremia [4]. (Ver "sndrome de desmielinizacin osmtica y la correccin demasiado rpida de la hiponatremia.") El riesgo de exceso de correccin rpida de hiponatremia ha sido descrita principalmente en nios con una base de sodio srico por encima de 150 mEq / L por encima de lo general y 155 mEq / L. En una serie de nueve nios que desarrollaron convulsiones despus de la terapia de la hipernatremia, el sodio srico promedio fue de 163 mEq / L (rango de 151 a 180 mEq / L) [5]. No hay ningn ensayo clnico definitivo, pero los datos en los nios (especialmente nios) sugieren que la tasa mxima de seguridad en la que debe ser la concentracin srica de sodio baja en los pacientes con hipernatremia es 0,5 mEq / l por hora y no ms de 12 mEq / L por da [1,5,6]. En el informe anterior, por ejemplo, la tasa de reduccin del sodio srico fue de 1,0 mEq / l por hora en los nueve nios que desarrollaron convulsiones en comparacin con 0,6 mEq / l por hora en 31 recin nacidos que no tienen convulsiones. Te proponemos una reduccin mxima de 10 mEq / L por da. El siguiente mecanismo ha sido propuesto para explicar el efecto adverso de la correccin demasiado rpida de la hipernatremia. Hipernatremia causa inicialmente un movimiento fluido del cerebro y la contraccin cerebral que es el principal responsable de los sntomas asociados. De uno a tres das, sin embargo, el volumen del cerebro es restaurado en gran parte debido tanto al movimiento del agua en el lquido cefalorraqudeo en el cerebro (lo que aumenta el volumen intersticial) y la absorcin de solutos por las clulas (con lo que sacar del agua en las clulas y la restauracin el volumen de las clulas) [1,4]. Rpida reduccin de la concentracin srica de sodio una vez que esta adaptacin se ha producido hace que el movimiento del agua osmtica en el cerebro, aumentando el tamao del cerebro por encima de lo normal. Este edema cerebral puede conducir a una encefalopata se caracteriza por convulsiones, dao neurolgico permanente o la muerte [7]. (Ver "Las manifestaciones de la hiponatremia y la hipernatremia".) El tratamiento del paciente - El inicio de la terapia en pacientes con hipernatremia se inicia con la estimacin del dficit de agua, utilizando la frmula descrita anteriormente. Esta frmula se basa en una estimacin del agua total del cuerpo, que no puede medirse directamente. Por lo tanto, la frmula, que permite los siguientes clculos, slo proporciona una gua para la terapia

inicial. Teniendo en cuenta los riesgos potenciales de excesivamente rpida correccin, la precisin del clculo de dficit de agua para cada paciente debe ser confirmada por las mediciones seriadas de la concentracin srica de dos a tres horas al principio y luego a intervalos de cuatro horas. (Ver "Estimacin de las aguas del dficit" ms arriba). La mujer de 60 kg con una concentracin srica de sodio de 168 mEq / L se ha descrito anteriormente haba un dficit de agua estimado de 4,8 L. El 28 mEq / L aumento de la concentracin srica de sodio debe ser corregida por un mnimo de 67 h (aproximadamente 10 meq / L por da), que consiste en la administracin de 4,8 L de agua libre (generalmente por va intravenosa, como la dextrosa en agua) a una velocidad de aproximadamente 70 ml / h. El dficit de agua de 4,8 L estima que el balance hdrico positivo que debe ser alcanzado. Por lo tanto, adems de sustituir las prdidas de agua, en curso las prdidas de agua libre tambin debe ser reemplazado, como las prdidas insensibles (de 30 a 40 mL / h) y cualquier continuas prdidas diluir urinario o gastrointestinal. Descripciones de las fuentes de consumo de agua y la prdida se discuten en otros lugares. (Ver "Estimacin de las aguas del dficit" por encima y por "mantenimiento y la terapia de reemplazo de lquidos en los adultos", seccin "El equilibrio del agua".) "Diluir" en este contexto se refiere a la concentracin de potasio de sodio, adems de la prdida de lquido que es menor que en el suero. La simple comparacin de osmolalidades no es suficiente. Tanto la orina y los fluidos intestinales contienen urea y otros solutos electrlitos que contribuyen a la osmolalidad total, pero no contribuyen a la regulacin de la concentracin srica de sodio [8]. Por lo tanto, la excrecin de 100 ml / h de orina con sodio y la mitad que la concentracin de potasio en el suero equivale a la prdida de 50 ml / h de agua libre, independientemente de la osmolaridad urinaria. El tratamiento adecuado en este paciente con incontinencia urinaria poco en curso o prdidas gastrointestinales requiere la administracin de unos 110 ml de agua libre por hora (70 ml / h para reducir el sodio en el suero a la velocidad deseada, adems de 40 mL / h para reemplazar las prdidas insensibles), con control estricto de la concentracin srica de sodio para confirmar que la hipernatremia se corrige a la velocidad deseada. Este fluido se administra generalmente por va intravenosa como la dextrosa en agua, si el paciente es capaz de beber, la reposicin de lquidos por va oral es una alternativa. De sodio y / o de potasio se puede agregar al lquido por va intravenosa cuando sea necesario para el tratamiento de la deplecin de volumen concurrentes y / o hipocalemia (debido, por ejemplo, para la diarrea). Sin embargo, la adicin de solutos disminuye la cantidad de agua libre que se est dando. Si, por ejemplo, un cuarto de solucin salina isotnica se infunde, slo tres cuartas partes de la solucin es el agua libre. Como resultado, 150 ml se debe dar por hora de 110 mL de agua libre.Si el potasio tambin se aade, a continuacin, incluso menos agua libre est presente y un nuevo ajuste de la tasa debe ser hecho [1]. Una posible complicacin de la administracin de grandes volmenes de dextrosa que contienen lquidos por va intravenosa es el desarrollo de hiperglucemia, sobre todo en pacientes que sufren estrs o la diabetes mellitus. La hiperglucemia puede conducir a una diuresis osmtica, lo que aumenta sin electrolitos prdidas de agua y por lo tanto, tienden a limitar la reduccin del sodio srico. Derivacin de la frmula DFICIT DE AGUA - La frmula para calcular el dficit de agua libre en un paciente hipernatrmica se pueden derivar de las siguientes consideraciones [1]. La cantidad de osmoles en el cuerpo es igual al espacio osmolal [el agua corporal total (ACT)] veces la osmolalidad de los lquidos del cuerpo:

Osmoles corporal total = ACT x La Estructura Dado que la Estructura es determinada principalmente por dos veces la concentracin srica de sodio (para dar cuenta de los aniones) Osmoles corporal total = ACT x 2 x suero [Na +] Si los resultados de la hipernatremia slo de la prdida de agua, entonces Osmoles actual cuerpo = osmoles normal del cuerpo o, si la concentracin normal de sodio en el suero es de 140 mEq / L, Agua en el cuerpo actual (AQB) x suero [Na +] = Agua corporal normal (PNN) x 140 (Los dos mltiple supera, ya que est presente en ambos lados de la ecuaci anterior.). Si n esta ecuacin se resuelve para PNN:

suero [Na +] PNN = x CBW --------140 El dficit de agua ahora se puede estimar a partir de: Dficit de agua = PNN - armas qumicas y biolgicas o mediante la sustitucin de la ecuacin de la PNN: suero [Na +] Dficit de agua = (x ---------) armas qumicas y biolgicas -armas qumicas y biolgicas 140 suero [Na +] = X (--------- armas qumicas y biolgicas - 1) 140 El uso de UpToDate est sujeta a la suscripcin y el contrato de licencia. Referencias REFERENCES 1. Rose, BD, Post, TW, Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York, 2001, pp. 775-784. 2. Adrogu HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000; 342:1493. 3. Merrill DC, Skelton MM, Cowley AW Jr. Humoral control of water and electrolyte excretion during water restriction. Kidney Int 1986; 29:1152. 4. Lien YH, Shapiro JI, Chan L. Effects of hypernatremia on organic brain osmoles. J Clin Invest 1990; 85:1427. 5. Kahn A, Brachet E, Blum D. Controlled fall in natremia and risk of seizures in hypertonic dehydration. Intensive Care Med 1979; 5:27. 6. Blum D, Brasseur D, Kahn A, Brachet E. Safe oral rehydration of hypertonic dehydration. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1986; 5:232.

7. Pollock AS, Arieff AI. Abnormalities of cell volume regulation and their functional consequences. Am J Physiol 1980; 239:F195. 8. Rose BD. New approach to disturbances in the plasma sodium concentration. Am J Med 1986; 81:1033. Tratamiento de mantenimiento y reposicin de lquidos en los adultos Autor Richard H Sterns, MD Editor de la Seccin Michael Emmett, MD Editor Adjunto John P. Forman, MD, MSc Revelaciones La literatura ltima versin de revisin 19.2: May 2011 | El tema ltima actualizacin: junio 13, 2010 (More) INTRODUCCIN - Un papel fundamental de los riones es mantener el volumen circulante eficaz y la osmolaridad del plasma dentro de lmites relativamente estrechos, as como para mantener la homeostasis de electrolitos. Los mecanismos homeostticos normales que mantener el volumen circulante eficaz y la osmolaridad del plasma se discuten en otros lugares. (Consulte la seccin "regulacin fisiolgica del volumen arterial efectivo y la osmolaridad del plasma".) En circunstancias normales, los riones pueden adaptarse a variaciones en la ingesta diettica por las variaciones adecuadas en el agua y la excrecin de electrolitos [1], que es particularmente importante cuando se habla de los requisitos de mantenimiento de fluidos. Balance de agua - Las prdidas de agua conducen a un aumento del sodio srico y la osmolaridad, lo que resulta en la estimulacin de la sed y el aumento de la liberacin de la hormona antidiurtica (ADH). En individuos normales, estos cambios conducen a mayor consumo de agua y la excrecin de agua reducida, que restablecer el equilibrio normal del agua. Por lo tanto, los pacientes que estn alerta, tienen un mecanismo de la sed intacto, y el acceso al agua no se convierta en hipernatrmica. (Ver "Las causas de hipernatremia".) En una dieta normal, el consumo mnimo de agua se estima en 500 ml / da (suponiendo que no hay aumento de las prdidas).Este valor se basa en el equilibrio de la ingesta total de agua y la produccin y el tipo mnimo de la prdida de orina. Las personas que se pueden concentrar la orina a 1200 mosm / kg que excretan 600 mosmol de solutos (sodio y sales de potasio y urea) por da tendr una produccin de orina mnimo de 500 ml (600 1200 mosm mosm / kg). Hay otras dos fuentes de agua, adems de la ingestin de lquidos: el contenido de agua de los alimentos (frutas y verduras son casi 100 por ciento de agua en peso) y el agua generada por la oxidacin de los carbohidratos. Tambin hay otras fuentes de la prdida de agua, adems de la produccin de orina: las prdidas insensibles y el sudor. Adultos normales se considera que tienen un consumo mnimo de agua obligatorio o la generacin de aproximadamente 1600 ml por da, integrada por los siguientes: Ingiere agua - 500 ml Agua en los alimentos - 800 ml El agua de la oxidacin - 300 ml Las fuentes de agua de salida obligatoria en los adultos normales se componen de los siguientes:

Orina - 500 ml La piel - 500 ml De las vas respiratorias - 400 ml Heces - 200 ml Sin embargo, el agua de la oxidacin y gran parte de la prdida de agua de los pulmones durante la respiracin estn vinculados [2].La produccin metablica de CO2 y el agua se producen en una proporcin 1:1 durante la oxidacin de los carbohidratos y los cidos grasos y, si la pCO2 arterial es cerca de 40 mmHg, estos dos productos finales se eliminan juntos en el aire alveolar en una relacin 1:1 proporcin. El agua y el CO2 se elimina en paralelo porque las presiones parciales de vapor de agua (47 mmHg) y CO2 (40 mmHg) son prcticamente iguales en el aire alveolar, y por tanto de CO2 y el agua estn casi ausentes en el aire inspirado. Por lo tanto, el agua de la oxidacin y la mayora del agua que normalmente se pierde en los pulmones durante la respiracin, probablemente se puede quitar de las estimaciones del balance de agua [2]. En la mayora de los pacientes, slo la pequea cantidad de la evaporacin del agua de los resultados del tracto respiratorio superior en un balance hdrico negativo. Esto no se aplica a pacientes que estn hiperventilando (lo que aumenta las prdidas de agua alveolar) o en un ventilador y el aire inspirador humidificado calentado a temperatura corporal (lo que disminuye las prdidas de agua alveolar). Evaporacin del agua de la piel por el sudor (que por lo general tiene una concentracin de sodio de 15 a 30 mEq / L y por lo tanto, es principalmente agua) es necesario para disipar el calor.Cuando la prdida de calor adicional es necesario, hay un aumento en las prdidas de agua por evaporacin de la piel. Por otro lado, las prdidas disminuyen durante el ayuno y la inactividad. El equilibrio de sodio - La ingesta de sodio y la excrecin urinaria de sodio estn muy equilibrados. En una dieta occidental normal, el 100 a 250 meq de sodio que se toman son excretados en la orina. Sin embargo, el rin puede excretar orina, que est virtualmente libre de sodio. A modo de ejemplo, en la era antes de los frmacos antihipertensivos disponibles, la mayora de los pacientes mantuvieron el equilibrio de sodio en la dieta de arroz Kempner, que contiene menos de 10 meq de sodio por da [3,4]. Terapia de fluidos - Hay dos componentes de la terapia de fluidos: La terapia de mantenimiento en curso reemplaza las prdidas de agua y electrolitos en condiciones fisiolgicas normales a travs de la orina, el sudor, la respiracin y las heces. La terapia de reemplazo corrige el agua existente y el dficit de electrolitos. Estos dficits pueden resultar de la orina gastrointestinal, la piel o las prdidas, el sangrado, y el secuestro del tercer espacio. La terapia de mantenimiento y reposicin de lquido de los dficit de lquidos leve ser revisado aqu. La siguiente discusin se aplica generalmente a los pacientes con funcin renal normal (y la capacidad normal de concentracin y dilucin) y no subyacente severa disfuncin cardiaca o heptica. Equilibrio de lquidos y electrolitos son claramente diferentes en pacientes con enfermedad renal grave o un estado edematoso. El tratamiento de la hipovolemia severa o shock hipovolmico se trata por separado.(Ver "Tratamiento de la hipovolemia severa o shock hipovolmico en los adultos".) TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DE FLUIDO - En presencia de funcin renal normal o casi normal, la terapia de mantenimiento de lquidos suele realizarse cuando el paciente no se espera que sea capaz de comer o beber normalmente durante un perodo prolongado de

tiempo (por ejemplo, durante el perodo perioperatorio o conectado a un respirador ). El objetivo de la terapia de mantenimiento de lquidos es la de preservar el equilibrio hidroelectroltico y para proporcionar la nutricin.Pacientes que se espera que la energa inadecuada o la ingesta de lquidos por ms de una o dos semanas deben ser considerados para la nutricin parenteral o enteral. (Consulte la seccin "Panorama de la nutricin parenteral y enteral".) La concentracin srica de sodio proporciona la mejor estimacin del balance de agua en relacin con el soluto. Una concentracin normal de sodio en suero implica que el paciente est en el balance hdrico en relacin con el sodio, pero no proporciona ninguna informacin sobre el estado del volumen. De peso del paciente todos los das es el mejor medio para estimar la ganancia o prdida neta de lquido, ya que la orina gastrointestinal, y las prdidas insensibles en pacientes hospitalizados son impredecibles y difciles de controlar. El paciente tambin deben ser monitorizados para detectar signos clnicos de exceso de volumen o bien (edema) o deplecin de volumen (por ejemplo, reduccin de turgencia de la piel, cada de la presin arterial). (Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la deplecin de volumen en los adultos".) Agua - Los pacientes hospitalizados que estn sin fiebre, sin comer, y que requieren actividad fsica menos de un litro de electrolitos (sodio y potasio) sin agua como lquido de mantenimiento. Los requisitos de mantenimiento del agua puede ser aumentado o disminuido por una serie de factores: Aumento de la ingesta de agua es necesario si el paciente tiene fiebre, sudoracin, quemaduras, taquipnea, drenajes quirrgicos, poliuria, o en curso, las prdidas gastrointestinales significativos.A modo de ejemplo, las necesidades de agua aumentan de 100 a 150 ml / da por cada grado de elevacin de la temperatura corporal de ms de 37 C. Disminucin de la ingesta de agua es necesaria en una serie de entornos clnicos, incluyendo insuficiencia renal oligrica, el uso de humidificadores de aire, estados edematosos, y el hipotiroidismo.Adems, los enfermos pueden ser incapaces de eliminar el exceso de agua debido a la presencia de estmulos no osmticos para la liberacin de la hormona antidiurtica (es decir, el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica). (Ver "Fisiopatologa y etiologa del sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)".) Como se mencion anteriormente, la adecuacin del balance de agua, en contraposicin a la adecuacin de balance de volumen, se determina nicamente de la concentracin srica de sodio. Un valor normal significa que el cuerpo tiene la cantidad adecuada de agua para la cantidad de sodio, pero no proporciona informacin sobre el balance del volumen. Debido a la falta de agua no se desarrollan muy rpidamente en los pacientes que no han acelerado las prdidas de agua, regulacin de la receta a base de agua en las mediciones frecuentes de la concentracin srica de sodio es una estrategia lgica [5]. Electrolitos - La mayora de las prdidas de electrolitos (principalmente sodio y sales de potasio) se encuentran en la orina, con una contribucin menor de la piel y el tracto gastrointestinal. El equilibrio de electrolitos puede mantenerse durante gran variedad de tomas, debido a los cambios adecuados en la excrecin urinaria de electrolitos. Si, por ejemplo, hay un aumento en la ingesta de sodio, el consecuente incremento en el volumen de lquido extracelular se reduce la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona y aumenta la liberacin de los pptidos natriurticos, que resulta en un aumento adecuado de la excrecin de sodio. Ya que el mantenimiento de toma de agua libre de electrolitos es menos de un litro por da, un enfoque razonable es comenzar con dos litros al da de la mitad de la solucin salina isotnica al que se aade 20 meq de cloruro de potasio por litro. Este rgimen ofrece 9 g de cloruro de

sodio (3.4 g de sodio), que es similar al contenido de sodio de la dieta del hospital. Los pacientes con prdidas gastrointestinales o tercer espacio puede requerir una mayor tasa de solucin salina (o sangre) la administracin para mantener el equilibrio de volumen. La solucin original se puede continuar a menos que una de las siguientes situaciones: Si los niveles sricos de sodio empieza a caer, una solucin ms concentrada debe ser dado (por ejemplo, solucin salina isotnica). Si el sodio srico comienza a aumentar debido, por ejemplo, fiebre alta, lo que aumenta las prdidas insensibles, una solucin ms diluida debe ser dado (por ejemplo, un cuarto de solucin salina isotnica). Si el potasio srico comienza a caer, ms potasio debe agregarse. En los pacientes con normal o casi normal de la funcin renal, hiperpotasemia es un problema poco frecuente. TERAPIA DE REEMPLAZO DE FLUIDO - La meta de la terapia de reemplazo es para corregir las anomalas existentes en el estado de volumen y / o electrolitos sricos. (Ver "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la deplecin de volumen en los adultos".) Dficit de volumen - No existe una frmula que puede ser utilizado para estimar con precisin el dficit total de fluido [6]. Si el pre-y post-dficit de peso corporal es conocida, entonces la prdida de peso proporciona una estimacin razonable de las prdidas de lquido. Si el grado de prdida de peso no es conocida, entonces el dficit hdrico no puede ser estimado. Parmetros clnicos y de laboratorio se pueden utilizar para detectar la posible presencia de deplecin de volumen, incluyendo la presin arterial, presin venosa yugular, la concentracin de sodio en la orina, la produccin de orina y, si los valores de referencia estn disponibles y el sangrado no se ha producido, el hematocrito. Estos parmetros se deben seguir para evaluar la eficacia de la reposicin de volumen. Si, por ejemplo, la concentracin de sodio en la orina se mantiene por debajo de 15 mEq / L, el rin es la deteccin de la deplecin de volumen persistente y ms lquido se debe administrar. El uso de la concentracin de sodio en la orina no se aplica a pacientes edematosos con insuficiencia cardaca o cirrosis en los que la concentracin de sodio en la orina es un marcador de reduccin efectiva del volumen circulante, pero no de la necesidad de ms lquido o ms de sal. (Ver "Fisiopatologa y etiologa del edema en los adultos", seccin "retencin renal de sodio.) Tasa de reposicin - El porcentaje de correccin de la deplecin de volumen depende de su severidad. Con deplecin de volumen severa o shock hipovolmico, por lo menos 1 a 2 litros de solucin salina isotnica se dan generalmente lo ms rpidamente posible en un intento de restaurar la perfusin tisular, la reposicin de fluidos se contina a un ritmo rpido hasta que los signos clnicos de hipovolemia mejorar (por ejemplo, presin arterial baja, disminucin del gasto urinario, y / o alteracin del estado mental).(Ver "Tratamiento de la hipovolemia severa o shock hipovolmico en los adultos", seccin en la 'Valoracin y evaluacin de reposicin de lquidos.) En comparacin, la rpida reposicin de lquidos no es necesario en pacientes con hipovolemia leve a moderada. Para evitar el empeoramiento del dficit de volumen, la tasa de administracin de lquidos debe ser mayor que la tasa de prdida de fluido continuo, que es igual a la produccin de orina, adems estim que las prdidas insensibles (por lo general 30 a 50 ml / h), adems de otras prdidas de lquidos ( prdidas, por ejemplo, gastrointestinal) que pueden estar presentes. Un rgimen que se ha utilizado para inducir un balance positivo de lquidos en estos pacientes es la administracin de lquidos a un ritmo que es de 50 a 100 ml /

h superior a la prdida de lquidos estimados. Eleccin de la reposicin de lquidos - La composicin del lquido que se le da depende en gran medida del tipo de fluido que se ha perdido y cualquier desorden de los electrolitos simultneos [6]. La mayora de los pacientes son tratados con solucin salina isotnica isotnica o la mitad, pero la eleccin de la terapia puede ser influenciada por las anomalas concurrentes del sodio srico y de potasio o la presencia de acidosis metablica. Como ejemplos, las soluciones hipotnicas se debe utilizar en la hipernatremia, isotnicas o, en los pacientes sintomticos, la solucin salina hipertnica se debe utilizar en la hiponatremia, y solucin salina isotnica y / o sangre se debe utilizar en pacientes con prdida de sangre. Potasio o bicarbonato puede ser necesario aadir en los pacientes con hipopotasemia o acidosis metablica. La eleccin de un reemplazo de lquidos en pacientes con deplecin de volumen severa, incluyendo una discusin sobre el uso de cristaloides versus coloides, se presenta por separado.(Ver "Tratamiento de la hipovolemia severa o shock hipovolmico en los adultos", seccin "Seleccin de reposicin de lquidos.) Hipernatremia - El dficit de agua que resulta en la hipernatremia casi siempre se debera corregirse lentamente, ya que la correccin demasiado rpida puede resultar perjudicial. La tarifa preferencial de correccin y los datos de apoyo son revisadas en otro lugar. (Ver "Tratamiento de la hipernatremia", seccin en la 'Valoracin de la correccin.) Evitar la excesiva correccin rpida puede lograrse mediante el clculo de la cantidad de lquido diluido (por ejemplo, dextrosa al 5 por ciento en agua) se debe dar para reducir el sodio en la velocidad deseada. Dextrosa en agua se puede dar solo en pacientes con diabetes inspida que han perdido slo agua, pero no corrige todos los hipovolemia si tambin se ha producido la prdida de sal y agua, debido, por ejemplo, a la diarrea simultneos. (Ver "Tratamiento de la hipernatremia", seccin "Estimacin del dficit de agua.) De sodio y / o de potasio se puede agregar al lquido por va intravenosa cuando sea necesario para el tratamiento de la deplecin de volumen concurrentes y / o hipocalemia (debido, por ejemplo, para la diarrea). Sin embargo, la adicin de sodio y / o de potasio disminuye la cantidad de agua libre que se est dando. Si, por ejemplo, un cuarto de solucin salina isotnica se infunde, slo tres cuartas partes de la solucin es el agua libre. En este contexto, alrededor de 1333 ml de solucin salina isotnica se debe dar a proporcionar 1.000 ml de agua libre. Si el potasio tambin se agrega a los lquidos por va intravenosa, a continuacin, incluso menos agua libre est presente y un nuevo ajuste de la velocidad de infusin debe hacerse. Estos ajustes son slo estimaciones que luego son guiadas por la monitorizacin seriada del sodio en el suero. Hiponatremia - Al igual que con hipernatremia, la correccin demasiado rpida de la hiponatremia es potencialmente daino.En este contexto, la retencin de agua que conducen a los resultados de la estimulacin de la hiponatremia no osmtica de hormona antidiurtica (ADH). La administracin de solucin salina isotnica inicialmente tienden a elevar el sodio srico, ya que tiene una concentracin de sodio superior a la del suero. Sin embargo, una vez que el dficit de volumen es reparada en gran medida, el estmulo para la secrecin de ADH se eliminar, lo que resulta en la excrecin de una orina diluida al mximo y la posible correccin demasiado rpida de la hiponatremia que puede llevar a graves disfunciones neurolgicas. (Consulte la seccin "Panorama general del tratamiento de la hiponatremia", seccin en la 'Valoracin de la correccin "y" sndrome de desmielinizacin osmtica y excesivamente rpida correccin de la hiponatremia. ")

Adems de potasio - reposicin de potasio concomitante est indicado en pacientes que han desarrollado prdida de potasio, como tpicamente se manifiesta por la hipopotasemia. (Ver "Las manifestaciones clnicas y tratamiento de la hipopotasemia".) Tambin hay lugares en los que la prdida de potasio est presente, pero el potasio srico es normal o incluso aumentado.Un ejemplo clsico es la cetoacidosis diabtica o la hiperglucemia no cetsica en el que ambos hiperosmolaridad y la deficiencia de insulina promover el movimiento de potasio de las clulas, ocultar la presencia de potasio. (Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico de la cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar hiperglucmico en adultos", seccin "El potasio srico.) El potasio es como osmticamente activos como el sodio. Por lo tanto, la adicin de 40 mEq de potasio por cada litro de la mitad de la solucin salina isotnica (que contiene 77 mEq / L de sodio) crea una solucin que es en esencia tres cuartas partes de solucin salina isotnica y por lo tanto contiene menos agua libre.Esto podra ser importante en pacientes con una osmolaridad plasmtica elevada debido a la diabetes mellitus no controlada o hipernatremia. (Ver "El tratamiento de la cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar hiperglucmico en adultos", seccin "Efecto de la suplementacin de potasio.) Adicin de bicarbonato - una solucin ms compleja puede ser necesaria en pacientes con acidosis metablica. En este contexto, el bicarbonato de sodio puede ser aadido, en particular si la acidemia es severa (pH arterial menor de 7.15 a 7.20 o inferior a 7,0 en la cetoacidosis diabtica) o las prdidas de bicarbonato persisten (como diarrea severa). (Ver "a los adultos con acidosis metablica" y "La terapia con bicarbonato en la acidosis lctica" y "El tratamiento de la cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar hiperglucmico en adultos", seccin "acidosis metablica y bicarbonato.) Supongamos que un paciente con diarrea se presenta con leve hipernatremia, hipocalie mia leve, y una concentracin srica de bicarbonato de 10 mEq / L. Un fluido adecuado reemplazo de diluir en esta opcin podra ser la cuarta solucin salina isotnica en dextrosa al 5 por ciento (con 38,5 meq de cloruro de sodio) a los que han sido 20 meq de cloruro de potasio y 25 meq (media ampolla) de bicarbonato de sodio. La concentracin de cationes totales es de 83,5 mEq / L, ms o menos equivalente a la mitad salina isotnica. Es importante agregar potasio a los lquidos por va intravenosa en pacientes con hipopotasemia ya que tanto la administracin de la secrecin de insulina y el aumento de bicarbonato inducida por glucosa tiende a eliminar el potasio en las clulas, lo que reducir an ms la concentracin de potasio srico. Un rgimen alternativo que se puede utilizar en pacientes con acidosis metablica sin hipopotasemia es la adicin de tres ampollas de bicarbonato de sodio (cada una contiene 50 mEq de sodio y 50 ml de agua) en un litro de dextrosa al 5 por ciento en el agua, lo que se traduce en una cerca de una solucin isotnica con una concentracin de sodio de 130 mEq / L. En contraste, la adicin de los mismos tres ampollas de bicarbonato de sodio para un litro de solucin salina isotnica medio (que contiene 77 mEq / L de sodio), se traduce en una solucin hipertnica, con una concentracin de sodio de 197 mEq / L, lo que tiende a aumentarla concentracin srica de sodio. Esta solucin no debe utilizarse a menos que el paciente con hiponatremia. SALINA solo o con dextrosa - Hay poca evidencia de que una solucin de dextrosa-salina tiene algn beneficio o dao en comparacin con una solucin fisiolgica sola en la mayora de los pacientes. Sin embargo, hay algunas excepciones a esta regla general: Dextrosa que contiene las soluciones se debe utilizar en pacientes con hipoglucemia o

cetoacidosis o alcohol en ayunas, y se debe dar con insulina en pacientes con hiperkalemia y la hiperglucemia no mediada por la insulina ya la entrada de potasio en las clulas disminuir la concentracin de potasio srico. (Consulte la seccin "Gestin de hipoglucemia durante el tratamiento de la diabetes mellitus", seccin "El tratamiento de la hipoglucemia" y "Tratamiento y prevencin de la hiperpotasemia", seccin "La insulina la glucosa" y "La cetoacidosis alcohlica y el ayuno", seccin "Tratamiento". ) Dextrosa que contiene las soluciones no se debe utilizar en pacientes con diabetes mellitus no controlada o hipopotasemia.Con respecto a la hipocaliemia, la administracin de glucosa estimula la liberacin de insulina, que promueve la entrada de potasio en las clulas con un posible empeoramiento de la hipopotasemia. (Ver "Las manifestaciones clnicas y tratamiento de la hipopotasemia", seccin "La terapia intravenosa.) Dextrosa inducida por la hiperglucemia - La administracin de grandes volmenes de dextrosa que contiene las soluciones a los pacientes crticos pueden promover el desarrollo de la hiperglucemia [7-9], que es mediada en parte por tanto de la administracin de glucosa a una tasa que excede la tasa mxima del metabolismo y por la respuesta de las hormonas contrarreguladoras (por ejemplo, la secrecin de adrenalina aumenta) y tal vez respuestas de citoquinas [7]. En los estudios de los pacientes sin diabetes que son tratados con nutricin parenter total al (NPT) o en individuos normales dado infusiones de glucosa, la hiperglucemia se observa principalmente cuando la glucosa se da a un ritmo de ms de 4 a 5 mg / kg por minuto, un ritmo que supera el capacidad del cuerpo para metabolizar la glucosa, incluso con dosis mximas de insulina [8-10]. En un paciente que pesa 70 kg, una dosis de glucosa de 4 a 5 mg / kg por minuto se traduce en una tasa mayor infusin de 5,6 a 7,0 ml / min (336 a 420 ml / h) con 5 por ciento de las soluciones de dextrosa y ms de 0,8 a 1,0 ml / min (48 a 60 ml / h) con el 25-35 por ciento de las soluciones de glucosa que se puede utilizar en la NPT. La seguridad habitual de las menores tasas de infusin de glucosa, se demostr en un informe de la RPT en los receptores de trasplante de clulas madre hematopoyticas, que suelen ser sometidos a grandes esfuerzos [11]. La proporcin de das hiperglucmico no aument en comparacin con pacientes no tratados con TPN a una tasa de infusin de glucosa media de 2,7 mg / kg por minuto (rango de 1,3 a 3,9 mg / kg por minuto). RESUMEN Y RECOMENDACIONES La terapia de mantenimiento - El objetivo de la terapia de mantenimiento de lquidos es la de preservar el equilibrio hidroelectroltico y para proporcionar la nutricin de los pacientes que no son capaces de comer o beber. Pacientes hospitalizados que estn sin fiebre, sin comer, y las personas inactivas fsicamente requieren menos de un litro de electrolitos (sodio y potasio) sin agua como lquido de mantenimiento. Los requisitos se incrementa si hay un aumento de las prdidas de lquidos, como fiebre, drenajes quirrgicos, o en curso, las prdidas gastrointestinales significativos. Los requerimientos de agua se reducen en insuficiencia renal oligrica, el uso de humidificadores de aire, estados edematosos, el hipotiroidismo y la presencia de estmulos no osmticos para la liberacin de la hormona antidiurtica (es decir, el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica). (Ver "terapia de fluidos de mantenimiento" ms arriba). Para los pacientes que requieren lquidos de mantenimiento y tienen una funcin renal normal o casi normal y estable de lo contrario, se sugiere a partir de dos litros por da de un medio salino con 20 meq de cloruro de potasio se agrega por litro (Grado 2C). (Ver "Los electrolitos" ms arriba). Los pacientes con prdidas gastrointestinales o tercer espacio puede requerir una mayor tasa de solucin salina (o sangre) la administracin para mantener el equilibrio de volumen.

El rgimen de mantenimiento original, se puede continuar a menos que uno de los siguientes sntomas (ver "electrolitos" ms arriba): Si los niveles sricos de sodio empieza a caer, una solucin ms concentrada debe ser dado (por ejemplo, solucin salina isotnica). Si el sodio srico comienza a subir, una solucin ms diluida debe ser dado (por ejemplo, un cuarto de solucin salina isotnica). Si el potasio srico comienza a caer, ms potasio debe agregarse. La terapia de reemplazo - El objetivo de la terapia de reemplazo es para corregir las anomalas existentes en el estado de volumen y / o electrolitos sricos. (Ver "La terapia de reemplazo de lquidos" ms arriba). . El dficit total de lquidos puede estimarse a partir de pre-y el peso corporal post-dficit. Si el grado de prdida de peso no es conocida, entonces el dficit hdrico no puede ser estimado.Parmetros clnicos y de laboratorio se pueden utilizar para detectar la posible presencia de deplecin de volumen, incluyendo la presin arterial y la concentracin de sodio en la orina. (Ver "Volumen dficit" ms arriba). El porcentaje de correccin de la deplecin de volumen depende de su severidad. Para los pacientes con deplecin de volumen severa o shock hipovolmico, se recomienda la administracin de 1 a 2 litros de solucin salina isotnica lo ms rpidamente posible en un intento de restaurar la perfusin tisular (Grado 1C).Reposicin de fluidos se contina a un ritmo rpido hasta que los signos clnicos de hipovolemia mejorar (por ejemplo, presin arterial baja, disminucin del gasto urinario, y / o alteracin del estado mental). (Ver 'La tasa de reposicin de' ms arriba). Una tasa ms lento de la correccin se debe utilizar en pacientes con hipovolemia leve a moderada. En tales casos, la tasa de administracin de lquidos debe ser mayor que la tasa de prdida de fluido continuo, que es igual a la produccin de orina, adems estim que las prdidas insensibles (por lo general 30 a 50 ml / h), adems de la prdida de lquidos (por ejemplo, las prdidas gastrointestinales ) que pueden estar presentes. (Ver 'La tasa de reposicin de' ms arriba). La eleccin de la reposicin de lquidos depende del tipo de fluido que se ha perdido y los trastornos de los electrolitos simultneos.La mayora de los pacientes inicialmente tratados con solucin salina isotnica isotnica o la mitad. (Ver 'La eleccin de reposicin de lquidos "ms arriba). Hipernatremia y la hiponatremia debe corregirse lentamente, ya que la correccin demasiado rpida puede resultar perjudicial.(Ver "Hipernatremia" arriba y "hiponatremia" arriba.) Reposicin de potasio est indicado en pacientes con deplecin de potasio. Normalmente, esto se manifiesta por la hipopotasemia, pero puede ocurrir en el contexto de un potasio srico normal o aumentado, incluso en pacientes con cetoacidosis diabtica o la hiperglucemia no cetsica. (Ver "La adicin de potasio" Caractersticas clnicas y diagnstico de la cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar hiperglucmico en adultos "por encima y, en la seccin 'El potasio srico.) La adicin de bicarbonato de sodio puede ser necesaria en pacientes con acidosis metablica si la acidemia es severa (pH arterial menor de 7.20) o las prdidas de bicarbonato persisten (como diarrea severa). (Ver "La adicin de bicarbonato de" arriba y "Aproximacin a los adultos con acidosis metablica".) En general, hay poca evidencia de que la adicin u omisin de la dextrosa de la solucin salina tiene algn beneficio o dao. Sin embargo, hay mbitos en los que la dextrosa que debe o no debe ser utilizado. (Ver "Saline solo o con dextrosa" ms arriba). El uso de UpToDate est sujeta a la suscripcin y el contrato de licencia. Referencias

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