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Nom du candidat :

________________________________________________________________

Prnom :

________________________________________________________________

masculin

Sexe

fminin

Date de naissance :
jour

mois

anne

Lieu de naissance :

________________________________________________

dpt _______

Adresse* :

________________________________________________________________
________________________________________________________________

Ville :

________________________________________________________________

Code postal :
Tlphone
Portable du candidat
Appel la dfense : effectu non effectu
Lapprenti sera : demi-pensionnaire

dispens

interne

Situation des parents :

maris

divorcs ou spars

autres

Nom, prnom de la mre : _____________________________________________________________


Adresse :_______________________________________________________________________________
Tlphone domicile ____________________

travail _____________________________________

Nom, prnom du pre :________________________________________________________________


Adresse :_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Tlphone domicile ____________________

travail _____________________________________

Adresse mail pour accuser rception de votre dossier dinscription : ___________________________

Nombre de frres et soeurs


* indiquez ladresse o seront envoys tous les courriers (convocations, rsultats, etc...)

Scolarit ou apprentissage suivi

: remplir imprativement, au moins pour les 3 dernires annes

Classe ou
apprentissage

Annes

Nom de ltablissement
(prciser public ou priv)

Dpartement de

Diplmes obtenus

ltablissement

Stages et emplois occups


Type de stage
ou emploi

Dure

Anne

Lieu

Niveau dquitation, joindre la photocopie du dernier galop (uniquement pour les BEPA,
Bac Pro et CS jeunes chevaux)
Galop

Anne

Lieu

Galop

Anne

Lieu

Ces formations se font par apprentissage, avez-vous un matre dapprentissage en


vue ?

oui, lequel ___________________________________________________

non

Exposez-nous votre projet professionnel et vos motivations en quelques lignes :

Comment avez-vous connu le CFA de Rambouillet ?

PAIO Dpt ______

CIO

Dpt______

par un magazine, lequel _________________

site internet, lequel_____________________

autres ___________________________

Les formations au CFA du CEZ


BPA TPA : Brevet Professionnel Agricole Travaux de la Production Animale
Orientation activits questres
(projet douverture en 2011)
BAC PRO CGEA EVC : Baccalaurat Professionnel Conduite et Gestion de lExploitation Agricole
Elevage et Valorisation du Cheval
(Bac Pro en 2 ans)
BAC PRO CGEH : Baccalaurat Professionnel Conduite et Gestion des Entreprises Hippiques
(Bac Pro en 3 ans)
CS Equin : Certificat de Spcialisation Education et Travail des Jeunes Equids
BTSA ACSE : Brevet de Technicien Suprieur Agricole Analyse et Conduite des Systmes dExploitation
BTSA STA : Brevet de Technicien Suprieur Agricole Sciences et Technologies des Aliments
Licence Professionnelle Productions animales
OU
CS Filire Viande : Certification de Spcialisation Commerce et conseil aux adhrents de coopratives
Filire btail et viande

Centre de Formation dApprentis


Bergerie Nationale
Parc du Chteau
CS 40609
78514 Rambouillet cedex
Tl. : 01 61 08 68 10
Fax : 01 61 08 68 40
cfa.rambouillet@educagri.fr

Demande dinscription
Nom _______________________________________________
Prnoms ___________________________________________
Formation souhaite
BPA TPA
(projet douverture en 2011)

BTSA ACSE

BAC PRO CGEH


(3 ans)

BTSA STA

BAC PRO CGEA EVC


(2 ans)

Licence Pro Productions

CS Jeunes Chevaux

animales
OU
CS Technicien filire viande

Centres d'intérêt liés