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Psicologia USP

verso ISSN 1678-5177

Psicol. USP v.16 n.4 So Paulo dez. 2005

ARTIGOS ORIGINAIS

Uma reflexo psicanaltica acerca dos CAPS: alguns aspectos ticos, tcnicos e polticos1
A psychoanalytical reflexion on CAPS: some ethical, technical and political aspects Une rflexion psychanalytique sur les CAPS: quelques aspects thiques, techniques et politiques
Alessandra Monachesi Ribeiro2 Instituto Sedes Sapientiae - SP

RESUMO Neste artigo, realizo uma reflexo acerca dos CAPS Centros de Ateno Psicossocial, servios pblicos de sade mental, criados segundo as diretrizes da Reforma Psiquitrica. Atravs da retomada dos aspectos ticos, tcnicos e polticos subjacentes a tal dispositivo institucional, e por meio da aproximao dos mesmos da tica e da tcnica psicanaltica, reflito sobre o momento atual de expanso dos CAPS em mbito nacional e problematizo as questes da alta e da alienao na tcnica, intensificadas por tal desenvolvimento. Palavras-chave: Servios de sade mental. Psicose. Reforma Psiquitrica. ABSTRACT In this paper, I develop a reflexion on the CAPS Psychossocial Attention Centers some public mental health institutions created according to the Psychiatric Reform guidelines. Through the resumption of some ethical, technical and political aspects that exist within the institutional technologies, and through their approximation along with the psychoanalytical ethics and techniques, I think over the actual expansion moment of the CAPS in a national scale, as well as the problems concerning the end of treatment and the alienation within the techniques, both heightened towards this development. Keywords:Mental health services. Psychosis. Psychiatric Reform. RSUM cet article, on fait une rflexion sur les CAPS les Centres dAttention Psychosocial, qui sont des services publiques pour la sant mentale cres en accord avec les directions dones par la Rforme Psychiatrique. travers la reprendre des aspects thiques, techniques et politiques sous-jacentes ce dispositif institutionnel, et par leurs rapprochement autant de lthique que de la technique psychanalytique, on rflchi sur lexpansion des CAPS chez notre territoire et en outre, on rend problmatique des thmes de la fin du traitement et de lalination la technique, lesquelles deviennent intensifies par cet expansion. Mots-cls: Sant mentale. Psychose. Rforme Psychiatrique.

O lugar de existncia e o territrio

Comecemos pelo mais atual, pelo que hoje se apresenta, para, em seguida, procurarmos por suas razes e, se possvel, retraarmos o percurso que nos trouxe at aqui. O que se apresenta, nos dias de hoje, o dispositivo CAPS como modelo e paradigma de ateno sade mental. Utilizarei, como referncia bsica para apresent-lo, o material escrito pelo Ministrio da Sade no ano de 2004, intitulado Sade mental no SUS: os centros de ateno psicossocial. Farei uma releitura desse material a partir de um vis psicanaltico, o qual ser

articulado com trs conceitos importantes para a reflexo que pretendo desenvolver acerca do CAPS: as noes de tica, tcnica e poltica. O CAPS & ou o dispositivo CAPS, por bem dizer3 & tornou-se um componente central para determinada poltica no campo da sade mental. Assim, conquistou um lugar de existncia previsto em lei, sendo designado como servio de (...) atendimento de pacientes com transtornos mentais severos e persistentes em sua rea territorial, em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e no-intensivo (...) (Ministrio da Sade [MS], 2004, p. 31), ou ainda, (...) servio ambulatorial de ateno diria que funciona segundo a lgica do territrio. (MS, 2004, p. 31). Comparece, ento, a importante idia de territrio para ajudar a definir o que seja um CAPS. Territrio esse entendido no apenas como rea geogrfica, mas tambm como rede de pessoas, instituies e relaes que se estabelecem em determinada rea. Territrio , portanto, uma designao complexa relativa requintada articulao entre pessoas, espaos, locais, tempos, encontros, comunicaes, histria e tudo o mais que se possa englobar na tentativa de localizar espacialmente o que tambm poderia ser definido como um lugar. O lugar, tal qual a antropologia o define e h aqui alguma afinidade com a Psicanlise diz respeito (...) construo concreta e simblica do espao que no poderia dar conta, somente por ela, das vicissitudes e contradies da vida social, mas qual se referem todos aqueles a quem ela designa um lugar, por mais humilde e modesto que seja. (...) o lugar antropolgico, simultaneamente princpio de sentido para aqueles que o habitam e princpio de inteligibilidade para quem o observa. (Aug, 1994, p. 51) Assim, essa idia faz referncia a um lugar identitrio, relacional e histrico. Aug ainda o definiria como lugar prprio, individualidade absoluta, aquilo que situa um indivduo em relao aos outros. Poderia acrescentar, a partir da Psicanlise, que isso tambm designa um lugar de existncia subjetiva, de inscrio no apenas no mundo das relaes, mas no mundo psquico, naquilo que o humano tem de mais singular. A noo de lugar revela um paradoxo, j que trata simultaneamente de uma delimitao em relao aos outros e, tambm, daquele que se percebe delimitado. O lugar seria, tal qual o nome, um espao de designao, de pertinncia, de localizao, de apropriao, de criao, um ponto a partir do qual possvel circular, o que viabiliza uma existncia encarnada. Territrio e lugar: estamos no campo dos contornos e de tudo aquilo que fica circunscrito ou excludo pelo que contornado. A poltica de sade mental que toma a idia e o dispositivo CAPS como modelo de interveno em sua rea apresenta, conseqentemente, a disposio de organizar a ateno em sade mental dentro dessa perspectiva do territrio, do lugar, da rede.

Para compreendermos o que seja um CAPS, portanto, teremos que transitar por essas aproximaes que estabeleci entre territrio e lugar, entre determinado campo de contorno e a possibilitao de um lugar de existncia, ainda que para um indivduo singular. Ou seja, o CAPS revela uma concepo que contorna algo como rede geral ou individual, como projeto de atendimento em sade mental e como projeto de tratamento de um nico indivduo, dentro de um nico servio de sade mental. A idia de CAPS supe esse movimento. Assim, apreendemos algo importante acerca do que seja um CAPS: um tecedor e articulador de redes, nos mais diversos mbitos nos quais isso poderia ser pensado. De onde surge tal idia?

Uma tica no tratamento em sade mental

O CAPS Centro de Ateno Psicossocial surge em 1986, em So Paulo, na Rua Itapeva, fruto da busca por um novo modelo de assistncia, no campo da sade mental, que se contraponha quele hospitalocntrico que vigora, at ento, como nico meio e nica concepo de tratamento destinados loucura. O surgimento desse CAPS, nesse momento histrico, deu-se em consonncia tanto com a histria do movimento de sade mental e da Reforma Psiquitrica no Brasil, quanto em ressonncia com o que ocorrera nas dcadas anteriores em pases da Europa e nos Estados Unidos. A idia de um CAPS se originou da aposta na mudana do modelo assistencial e na criao de servios substitutivos e, nesse ponto, o enfoque psicanaltico com o qual me propus a refletir sobre o CAPS comea a ganhar algum sentido para alm de uma aparente arbitrariedade. Isso porque o vis psicanaltico se afina bem com certos pressupostos necessrios idia de Reforma Psiquitrica, dos quais o CAPS surge como um dos possveis frutos. Quero enfatizar, com isso, que a mudana de paradigma pela qual uma Reforma Psiquitrica pode gestar algo como uma idia e um dispositivo CAPS est e esteve, desde seus primrdios profundamente marcada pela mudana de paradigma que a Psicanlise prope ao se organizar como campo de saber sobre o humano. No se trata de sua nica marca, mas de uma delas, e daquela com a qual resolvi trabalhar nesse contexto. Como de conhecimento de todos, a Reforma Psiquitrica (Amarante, 1998; Bezerra Junior & Amarante, 1992; Desviat, 1999) surge da crtica ao modelo asilar de tratamento da loucura, pautado pela concepo do louco como doente mental e da loucura como doena. Sua proposta principal, presente em todas as diferentes experincias construdas sob sua gide, de que se criassem novas maneiras de lidar com a loucura e com o louco, de forma que o mesmo no ficasse no lugar de tutelado, de algum sem voz e sem vez, a ser gerido por outro que esse sim saberia a seu respeito. Tal postura aproxima-se da que se encontra em um enfoque psicanaltico a respeito do humano e, conseqentemente, da loucura. A Psicanlise primou, desde suas origens, por dar lugar quilo que no o possua em determinado contexto ou poca. Comeou com Freud (1893-1895/1996) e suas histricas, pessoas que padeciam de um tipo de enfermidade que no guardava qualquer correspondncia com as configuraes

antomo-fisiolgicas propostas pela medicina. Para a grande maioria dos mdicos dos tempos de Freud, a histeria revelavase sem lgica, incompreensvel. Freud apostou que haveria alguma inteligibilidade naquela estranha maneira de sofrimento e, com isso, produziu conhecimento suficiente, tanto para entender algo acerca de tal funcionamento, quanto para poder trat-lo naquilo em que se apresentasse como incapacitante, impeditivo para a vida daquele indivduo. A partir do momento em que Freud d voz s histricas e aposta em que aquilo de que elas padecem tem sentido, no sendo absurdo, um mundo novo se descortina para ele, bem como para os psicanalistas que o sucedero: o mundo do ser humano, entendido como ser em conflito, pulsional, paradoxal, governado por foras das quais no tem qualquer conhecimento... o homem tal qual a Psicanlise o concebe. Isso que proposto para as histricas ser passvel de transposio para o campo das psicoses, j que o prprio Freud (1911/1996) entende, com a anlise da obra de Schreber, que o delrio produo psictica por excelncia tem um sentido, tal qual os sintomas histricos. Nesse caso, trata-se de um movimento na direo da cura, do delrio como tentativa de cura. Existem, portanto, pontos de extrema consonncia e proximidade entre a Reforma Psiquitrica e a Psicanlise4 . Ambas partem do pressuposto tico de que o louco um indivduo com voz, capaz de dizer sobre si mesmo, de produzir obra (Birman, 1992), e de que sua loucura, portanto, no doena a ser tratada e, conseqentemente, curada, mas uma produo plena de sentidos que deve ganhar, no mbito do sujeito, lugar de existncia subjetiva e territorial, contorno, amarraes que viabilizem uma localizao & inscrio & desse ser no mundo em que vive. Tratar de um louco seria, dessa maneira, criar dispositivos para que o mesmo possa ter lugar, se territorializar, estabelecer redes com o refinamento necessrio para garantir algo que possamos chamar de vida. O dispositivo e a idia CAPS surgem, conseqentemente, de uma aposta pautada por uma posio tica, que serve de sustentculo para tudo o que, a seguir, ser criado enquanto tecnologia que viabilize que tal postura possa se exercer aposta de que o louco e a loucura tm sentido, voz, vez e obra. Aqui, tomo emprestadas as palavras de Figueiredo e Coelho Junior (2000), ao descreverem a tica psicanaltica (que acabo de aproximar da tica da Reforma Psiquitrica): tica, entendida como posio e como lugar (morada), como postura fundamental, como modo de escutar e falar ao e do outro na sua alteridade a alteridade do inconsciente. Uma tica compreendida como abertura, respeito, resposta e propiciao ao outro. Algo que no se assemelha em nada a uma moral e que, portanto, no poder jamais ser convertido em cdigo de prescries e proibies. Trata-se, de fato, muito mais de uma disposio ao convvio acolhedor, mas nem por isso tranqilo, com o inesperado e o irredutvel, que caracteriza a alteridade, do que da formao de regras

prescritivas que pudessem modelar o fazer analtico. (p. 7). Por meio dessa definio, encontramos, no mesmo ponto que aproxima os campos da Reforma Psiquitrica e da Psicanlise, um de seus pontos de distanciamento. Ao apostarem na tica da existncia de um sujeito, Psicanlise e Reforma Psiquitrica o faro de maneira distinta, apesar da concepo da segunda ser influenciada fortemente pelo arcabouo conceitual e pela experincia clnica da primeira. Se, para a Psicanlise, a aposta no sujeito envolve a aposta tanto na lgica do inconsciente, do desejo, do campo pulsional, quanto na criao de uma disponibilidade para receb-lo, mais do que na construo de formas e formalidades para isso ainda que as mesmas existam nesse campo , para a Reforma Psiquitrica, tal aposta no sujeito envolver, necessariamente, a criao de dispositivos que viabilizem que ele possa ser recebido e, conseqentemente, includo no campo mais amplo do tecido social. Ou seja, no mbito da Reforma Psiquitrica, a traduo de uma tica em uma tcnica de atendimento ser condio indispensvel para a concretizao de suas proposies, a fim de que a Reforma se d enquanto tal. Portanto, para entendermos algo mais a respeito do CAPS, teremos que acompanhar a maneira como isso se transpe de uma tica a uma tcnica.

O CAPS como tecnologia

Temos, at este ponto do texto, algo que se inicia como uma reflexo, a qual culmina no estabelecimento de um parmetro tico para o atendimento em sade mental a Reforma Psiquitrica a partir da crtica feita aos modelos anteriores de tratamento da loucura. Para que tal tica se estabelea, contudo, ela ter que se transfigurar em uma determinada tcnica que lhe seja condizente. Decorrem da as inmeras experincias mencionadas anteriormente, que tiveram lugar na Inglaterra, Frana, Itlia, Estados Unidos e, tambm, no Brasil. Aqui, a idia de uma certa tica do atendimento loucura, pautada na aposta no sujeito psictico, desembocar, entre outras coisas, na criao de um CAPS como encarnao de tal aposta e como constituio de uma tecnologia necessria sua sustentao no campo da prtica clnica. Se tomarmos a noo de tcnica como (...) um conjunto de procedimentos bem definidos e transmissveis, destinados a produzir certos resultados considerados teis (Lalande, 1993, p. 1109), podemos entender que, a partir da reflexo e da aposta feita, foi necessria uma srie de experimentaes para constituir um campo de trabalho desde aquilo que se configurava enquanto norteador. Essas experimentaes formam a histria do CAPS-Itapeva desde sua fundao, bem como a histria de outros CAPS e NAPS, fundados ao longo dos anos. A idia CAPS, aos poucos, torna-se o dispositivo CAPS ou seja, uma tecnologia CAPS, entendida aqui como a teorizao necessria acerca de uma tcnica, bem como a tcnica mesma na medida em que tais experimentaes se sedimentam como o tal conjunto de procedimentos condizente com as proposies feitas a partir do arcabouo da Reforma Psiquitrica. O CAPS-Itapeva, uma instituio singular, com sua equipe singular e seus usurios, tambm singulares, constri

um saber e um fazer acerca da loucura, coerentes com a aposta naqueles usurios enquanto sujeitos, e tal saber fazer se institucionalizar, com o passar do tempo, como uma tecnologia passvel de ser replicvel em mbito nacional. Temos, ento, a difuso da tcnica necessria a que uma instituio se constitua enquanto um CAPS como aquilo a que dada uma nfase considervel no relatrio do Ministrio da Sade (2004), no momento em que j foi percorrido um longo caminho de quase vinte anos da aposta experimentao, desta ao estabelecimento de uma tecnologia e, por fim o que se configura como retorno ao momento presente aps essa breve retomada histrica , ao estabelecimento do CAPS como modelo de atendimento em sade mental. Acompanhemos alguns excertos do relatrio: (...) um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) ou Ncleo de Ateno Psicossocial um servio de sade aberto e comunitrio do Sistema nico de Sade (SUS). Ele um lugar de referncia e tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja severidade e/ou persistncia justifiquem sua permanncia num dispositivo de cuidado intensivo, comunitrio, personalizado e promotor de vida. (MS, 2004, p. 13) Ou seja, o dispositivo CAPS apresentado como um lugar de referncia, modelo no que tange o tratamento s psicoses e neuroses graves, e a nfase no cuidado intensivo, comunitrio, personalizado e promotor de vida garante a aposta tica sobre a qual vinha discorrendo at ento. Isso porque a idia de um cuidado personalizado implica o paciente em uma posio ativa frente a seu tratamento. Caber a ele, juntamente com a equipe que lhe presta cuidados e com seus familiares, decidir o contorno de seu tratamento. O objetivo dos CAPS oferecer atendimento populao de sua rea de abrangncia, realizando o acompanhamento clnico e a reinsero social dos usurios pelo acesso ao trabalho, lazer, exerccio dos direitos civis e fortalecimento dos laos familiares e comunitrios. um servio de sade mental criado para ser substitutivo s internaes em hospitais psiquitricos. (MS, 2004, p. 13) O tratamento personalizado e singularizado, tanto do ponto de vista de um nico indivduo que ali se encontre, como de um nico servio em uma dada regio. A oferta de um CAPS regionalizada e comunitria, preocupada e condizente com o territrio que contorna o servio e, conseqentemente, seus usurios e funcionrios. Dessa forma, a proposio de um CAPS como modelo de atendimento em sade mental ser geral o suficiente para que, dentro dessa idia, sejam passveis de incluso os mais diversos servios, com suas particularidades territoriais e regionais.

Uma poltica pblica de atendimento em sade mental

Com a leitura do relatrio de 2004 do Ministrio da Sade, constatamos que o CAPS foi apropriado pelo poder do Estado como enquanto uma poltica pblica na rea da sade mental. Ou seja, sua tica e sua tecnologia tornaram-se modelos nesse campo de atendimento, bem como diretrizes a serem seguidas por outros servios de sade. Ambulatrios e HDs, por exemplo, transformaram-se em CAPS a partir de medidas legais e tiveram que se conformar aos seus parmetros. Assim, todo o constructo CAPS (tica, tecnologia e tcnica) torna-se paradigma de uma ao poltica em sade mental que busca dar fim ao modelo hospitalocntrico de tratamento da loucura, oferecendo uma rede de cuidados (antes alternativa, agora oficial) na qual os CAPS ocupam lugar central. Percebemos, tambm, mediante a leitura do relatrio j mencionado, que as bases tcnicas para a criao dos CAPS so enfatizadas tanto quanto sua tica, que se descortina por entre as malhas do texto, direta ou indiretamente mencionada. Aprendemos acerca dos horrios de funcionamento, da equipe multiprofissional e dos tipos de atividades teraputicas individuais, grupais, psicoterapias, oficinas teraputicas, atendimentos com a famlia, atividades comunitrias, assemblias, reunies de organizao do servio, consultas para prescrio de medicao, oficinas de trabalho, atividades de reinsero social. Ou seja, temos uma oferta ampla, que engloba tanto o cuidado clnico propriamente dito, quanto o mbito da reabilitao psicossocial, norteadores bsicos para planejarmos os tipos de atividades a serem oferecidas. De certo modo, tudo o que acontece em um CAPS pode ser entendido como teraputico, quer sejam atividades especficas ou o simples estar l, inserido em um meio acolhedor, em um ambiente teraputico (Souza, 2003). Ou seja, essa instituio deve ser uma casa, uma morada, um lugar a ser habitado, ocupado, marcado por todos aqueles que ali vivem funcionrios e usurios pleno de histrias, de memrias e de intensidades. Deve ser um lugar, na acepo que dei a esse termo neste texto, jamais um local de passagem, assptico, impessoal, desfigurado. Para que haja um CAPS, necessria uma disponibilidade ao outro, uma condio permanente de escuta e questionamento acerca de como esse outro torna-se ator principal na construo de seu projeto de tratamento, o qual acompanhamos, bem como sobre cada dispositivo criado pelo servio em nome de tal acompanhamento. Uma disponibilidade de escuta, reflexo, crtica e criao, o que no pouca coisa. Trata-se de uma clnica altamente complexa, que exige daqueles que nela se engajam uma disposio tica em relao a tanta complexidade: a possibilidade de sustentar a constituio do espao de tratamento como um lugar, no qual um sujeito singular pode vir a existir.

A questo da alta
Retomamos o que seja um CAPS a partir das noes de tica, tcnica e poltica e retraamos sua histria, tanto quanto sua

definio, desde tais perspectivas. Cabe, agora, examinarmos alguns perigos, gerados no interior do prprio dispositivo CAPS , e que se colocam para nossa reflexo, quais sejam a impossibilidade de alta e a alienao na tcnica. Comecemos pela impossibilidade de alta, j que no um risco novo. Podemos nos perguntar: como um servio to abrangente, que se configura como acompanhante e produtor de projetos de vida, poder escapar do perigo de se tornar a vida de seus usurios? Como o projeto de vida de cada sujeito que ali se trata no ficar restrito quilo que o CAPS lhe proporciona? Se um CAPS existe para favorecer a articulao, a circulao e a insero de seus usurios em seus territrios de relaes, lugares e possibilidades, tornar-se o nico lugar para um psictico parece-me uma contradio. No entanto, uma das crticas mais comumente feitas aos CAPS acerca do quanto sua amplitude pode tornar-se encarcerante e institucionalizadora. Por que no dar alta? Por que os usurios no saem do CAPS? Como, ento, pensar a questo da alta em um servio to complexo? Parece-me que, neste ponto, trabalhamos dentro de duas lgicas antagnicas. Temos, por um lado, a idia de alta, pertinente concepo medicalizante da loucura e do que seja o seu tratamento. Em tal concepo, a loucura apresenta-se como sintomatologia a ser identificada, catalogada, tratada e curada. A idia de cura est pressuposta por trs da noo de alta. Mas se no houver doena a ser curada? Ento, toda concepo calcada nas idias de doena, tratamento e cura ter de ficar em suspenso. E no parte desse pressuposto, contrrio abordagem da loucura como doena mental, a lgica da concepo de loucura que d origem aos CAPS? A Psicanlise pode nos ser til para sugerir que a idia de alta em um CAPS poderia ser pensada, antes de tudo, de forma no burocrtica e no tcnica, encerrada apenas em si mesma, mas como um dos pontos atravs dos quais os paradoxos do dispositivo CAPS se anunciam e se atualizam em sua prtica cotidiana. Trata-se de uma questo a ser discutida dentro de uma conversa maior sempre necessria e atual sobre o que se entende por psicose. Quem o psictico? Do que ele necessita? Ou seja, depender integralmente da maneira como entendemos a psicose aquilo que pensaremos sobre a questo da alta. Por um vis psicanaltico, e aproveitando-me de uma linha de discusso que se inicia com o texto de Freud (1937/1996) sobre Anlise terminvel e interminvel, no h como pensar em algo que se conceba como alta na sua pressuposio de uma cura. As anlises tm um fim, mas isso no se associa idia de cura. Ou seja, elas no terminam porque o sujeito est curado, e seus finais no garantem nada quanto a quaisquer sofrimentos ou conflitos em um tempo futuro. Com isso, o processo analtico desloca-se da perspectiva adoecimento tratamento cura, ainda que mantenha com tal perspectiva uma relao paradoxal e complexa, uma vez que parece muito difcil pensar fora de tal lgica, mesmo dentro do campo psicanaltico, o que faz com que esse assunto se mantenha

como algo a ser simultaneamente evitado (recalcado?) e discutido. Se o dispositivo CAPS aposta na existncia de um psictico que tem voz para dizer de si, dos outros e do que necessita, como pensar a questo da alta dentro desse contexto de tratamento? O que seria tratar em um CAPS? Queremos tratar / curar psicticos nesses servios? Ou podemos acompanh-los e auxili-los na construo de condies que viabilizem sua existncia? A proposta das diferentes intensidades de tratamento existente no relatrio do Ministrio da Sade (2004) parece vir de encontro segunda assuno e aponta um campo de desdobramento para essas questes. Essa proposta supe um entendimento de que pessoas com graves comprometimentos necessitam de grandes quantidades e qualidades de investimentos, por um longo perodo de tempo quem sabe, at pela vida toda. Assim, a idia de que o CAPS pode sustentar mltiplas intensidades de insero de seus usurios no servio, diferentes freqncias em diferentes momentos do acompanhamento quelas pessoas, tenta contemplar esse movimento no qual o CAPS tenderia a se tornar um lugar dentre outros, por vezes, exclusivamente investido, pelo tempo necessrio. Permanece a noo de que o servio se oferta em toda a sua amplitude para que, um dia, o sujeito possa prescindir dele, ou us-lo de outra maneira, ou noutra intensidade. As pessoas ingressam no CAPS para, um dia, poderem ir embora, e aqui encontramos o risco de repetir na instituio aquilo que est na origem da condio psictica: o que, para a psicanlise, a impossibilidade de separao, de diferenciao e de constituio daquele psictico como um sujeito, capaz de autonomia e de desejo5 . Ou, at mesmo, da repetio da institucionalizao inerente ao modelo hospitalocntrico contra o qual a Reforma Psiquitrica se imps e o CAPS originou-se como alternativa. Contudo, e por paradoxal que seja, a repetio pode estar na permanncia indiferenciada tanto quanto no uso da lgica de alta para se pensar sobre a sada dos usurios. No possvel desconsiderar o papel importante que o CAPS adquire na vida de boa parte de seus usurios, tornando-se referncia de lugar possvel e possibilitador, papel que no deve ser recusado, em nenhum momento, em nome de uma lgica na qual a alta seja o que anuncia a eficcia do tratamento. Ou seja, vemo-nos obrigados a sustentar o campo dos paradoxos e das contradies para suportar um lugar que crie condio de incluso e acompanhamento, tanto quanto de ausncia e diferenciao. A psicanlise nos auxilia a pensar, a partir do lugar que o psicanalista ocupa em uma anlise, em um paralelo possvel com o lugar do profissional de sade mental frente ao usurio do servio ou, at mesmo, no que concerne ao lugar do prprio servio de sade mental frente a seus usurios. Parece-me que sua contribuio (da psicanlise) mais valiosa no se encerra em servir como referncia terica, como campo de conhecimento, como bssola nos encontros travados com psicticos, ou como norteadora de nossas intervenes na

clnica. No pouco, valioso o bastante, mas h ainda um a mais que a psicanlise tem a oferecer e que merece ser freqentemente relembrado e enfatizado. Refiro-me, novamente, postura tica que ela propicia nessa clnica e que serve de sustentculo para que o profissional de sade mental ou at, de forma mais abrangente, o servio de sade mental possa arriscar-se a ser desterritorializado, tirado de seu lugar no encontro com a psicose sem, no entanto, perder a condio de trabalhar em tal clnica. Poder andar sem perder o lugar, esse o paradoxo daquele que chamei de psicanalista andante (Ribeiro, 2004), a fim de acentuar esta condio to cara queles que trabalham com psicticos: a disponibilidade de acompanhar um outro por onde quer que ele transite. A construo de um lugar de analista na clnica das psicoses e aqui farei uso da idia de lugar de analista, numa acepo bastante ampliada, como um lugar para o profissional de sade mental e para a prpria instituio CAPS baseado no arcabouo psicanaltico, implica na sustentao daquilo que Figueiredo (2000) chamou de presena reservada, ou seja, na criao de uma condio de manter um paradoxo entre disponibilizar-se o suficiente para que o encontro e o acompanhamento de um psictico acontea e, ao mesmo tempo, manter-se ausente o suficiente para que esse indivduo possa ocupar o espao com a sua singularidade, podendo constituir-se em toda a sua especificidade nessa relao. Andamos no fio da navalha entre a presena e a ausncia, e tal seria a difcil arte de manejo necessria ao dispositivo CAPS, a fim de que no se burocratizasse no tipo de circulao que prope a seus usurios, tampouco se eternizasse como nico lugar possvel, institucionalizando novamente, tal qual o modelo a que veio se opor seus usurios em uma condio de dependncia alienante. A lgica da doena se instaura de maneira insidiosa a partir dessa problematizao , revelando que, dentro do prprio movimento de Reforma Psiquitrica, construtor que de constri uma concepo de loucura que culmina na criao de um CAPS, jaz uma resistncia, uma contraposio a si mesmo. Isso faz com que o CAPS funcione como um servio paradoxal, repleto de tenses e contradies, que s podem ser trabalhadas na medida em que alguma reflexo incida sobre elas e as questes possam ser problematizadas em toda sua complexidade, e no de maneira superficial e simplificadora.

A tcnica reduzida a si mesma

Passemos agora ao risco da alienao na tcnica, que tambm no novidade, mas que muito se acentuou desde que o CAPS se tornou modelo de ateno em sade mental, um dispositivo a ser criado e aplicado em mbito nacional. Trago um exemplo atual para discutir essa questo: recentemente, o CAPS-Itapeva passou por duas mudanas de diretoria, a primeira das quais realizada de forma arbitrria e externa ao campo de discusses que o servio vinha realizando. As pessoas que chegaram para ocupar os postos de direo, em poucas semanas, apresentaram sua diretriz de trabalho: queremos atividades, queremos produtividade... nada mais de gente sentada nos sofs, ou de

gente dormindo, sem fazer nada.. Ou seja, a orientao era: movimento, ao, acontecimentos... ningum pode ficar parado. O interessante em tal acontecimento que as pessoas que ocuparam o cargo de direo nessa primeira mudana tinham conhecimento profundo acerca do CAPS, de sua histria, de sua tica e de sua tecnologia. Foram formadas no campo da Reforma Psiquitrica e, tambm, pelo servio em questo, freqentaram seus cursos, participaram de inmeras discusses. Contudo, o que parece digno de espanto e de nota, optaram por um direcionamento tcnico, no qual a tecnologia criada pelo CAPS deveria ser aplicada a ele mesmo, sem que suas peculiaridades, seus usurios ou seu momento institucional tivessem qualquer relevncia na forma dessa aplicao. Desconsideraram, inclusive, toda uma densa produo terica realizada a partir das experincias no CAPS-Itapeva da qual a tese de doutorado de Goldberg (1998) constitui-se como exemplo mais contundente na qual se salienta, com freqncia, que a tica do tratamento de psicticos fundada pelo CAPS no a da atividade, a da eficcia, a da produo de resultados, de agitaes, ou de cura, mas sim, a da sustentao das condies necessrias para que cada psictico crie os parmetros de sua existncia individual e seja respeitado nisso, o que inclui ficar sentado, dormindo, no fazer nada, por mais que tais atos possam parecer desagradveis a alguns. Com isso, quero enfatizar que o que se inicia como um direcionamento tico, que cria condies tcnicas para se viabilizar e acaba respaldado por uma poltica que o promove e sustenta pode de maneira fcil, nada insidiosa ser apropriado apenas enquanto tecnologia deslocada, alienada de suas origens. Assim, servios alienados em um fazer sem sentido, com profissionais alienados em atividades obrigatrias, e com usurios obrigados a atividades alienantes seria o cenrio mais aterrador e, no entanto, altamente possvel, em que a idia e o dispositivo CAPS poderiam desaguar. Como evitar isso? Uma corrente da psicanlise que parte das elaboraes de Lacan (1949/1966)6 acerca dos processos de constituio de um sujeito entende que, para que esse exista, necessrio que ele tenha sua origem em um estado de alienao no outro. Com a idia de estdio do espelho, retomamos o momento de inaugurao da relao do sujeito com seu prprio corpo, momento de alienao e reconhecimento, no qual o encontro entre o observador e seu reflexo s pode adquirir sentido se houver um outro que confirme a ele a importncia do que aconteceu. So o outro, o olhar do outro e sua nomeao acerca do sujeito que fazem a vez de espelho. Ele se reconhece naquilo que o outro diz que ele e, com isso, reconhece-se como ser existente. Dessa maneira, coloca-se a presena da alteridade como imprescindvel para a constituio do eu. A alienao , dessa forma, condio para o estabelecimento de qualquer possibilidade de existncia de um sujeito. Ele se faz a partir dela, tendo que ser atribudo como tal, nomeado, identificado. A partir disso, sua jornada consistir em tentar chegar a ser algum que possa dizer de si, que possa falar em nome prprio, de maneira autoral e apropriada. Movimento infindvel, uma vez que oscila entre a atribuio do outro que o

aliena e o constitui e a apropriao de si, sem que isso permita ao sujeito livrar-se totalmente da maneira como foi falado. Entre a dependncia necessria e a possibilidade de autonomia vagueia o sujeito, e a psicose ter sua origem justamente nesse ponto no qual a condio de existncia se faz a partir da alienao no desejo do outro. Aulagnier (1990) salienta que a histria de um sujeito comea com o lugar que ele ocupa no mito familiar. Ele no ele mesmo e talvez nunca venha a s-lo totalmente mas, desse personagem que dizem que ele surgem as potencialidades nas quais poder se reconhecer. Assim, no se trata apenas da me e de seu desejo um clich psicanaltico ao pensarmos sobre a psicose , mas dela como representante de uma histria que destina a esse ser um lugar e um papel especficos, antes mesmo que ele exista de fato. Partimos todos de um lugar de profundo desamparo, dependncia e alienao, que a condio primordial do ser humano. O que acontece com o psictico para que, desse lugar atribudo, no consiga se alar condio de dizer de si mesmo? Novamente, aqui, temos de acorrer ao outro e ao lugar que ele nomeia para esse ser: a me do psictico o colocar em um lugar que o encarcerar. A maneira como ele ser nomeado o impedir de existir como sujeito. Assim, no caso da psicose, a condio para que o sujeito se organize dessa maneira estar dada a ele pelo lugar que ocupar no discurso da me, no qual ser um mero pedao de carne, uma extenso do seu corpo, uma coisa a quem no suposta alteridade, subjetividade, autonomia ou desejo. O psictico paga o preo pelo lugar que lhe destinado e, ao mesmo tempo, se organiza psiquicamente da melhor forma, dados os recursos que possui, para fazer frente a seu destino de total alienao no outro e na esperana de construir alguma subjetividade. Ou seja, a psicose a organizao possvel frente ao lugar atribudo a um sujeito pelo mundo e, concomitantemente, a tentativa possvel de rebelio, de fazer desse mandato um lugar prprio. Todo o arco entre o adoecimento e a cura esto circunscritos na acepo psicanaltica das psicoses. Se me detenho longamente nessa maneira de entender o que seja a psicose, porque me parece que a reside o n dos dois perigos mencionados no mbito da discusso a respeito dos CAPS. Como j mencionado anteriormente, a discusso se desloca para o que se entende por psicose e por psictico e esse o ponto de partida para qualquer reflexo que se possa fazer sobre os riscos anteriormente citados. No que diz respeito questo da alta, ou seja, da possibilidade de insero de um usurio em um determinado servio, propus compreender que a discusso desloca-se de uma questo tcnica (Dar ou no alta? Quando? Mediante quais critrios?) para uma questo tica, que demanda a reflexo acerca de quais pressupostos baseiam uma abordagem do tratamento das psicoses no dispositivo CAPS: quer seja a partir da perspectiva da trade doenatratamentocura ou, por um outro vis psicanaltico e condizente com a Reforma Psiquitrica , pela perspectiva do acompanhamento e da sustentao do paradoxo presenaausncia.

A reflexo acerca da alienao na tcnica, risco que correm os disposi-tivos CAPS desde que se tornaram objeto de uma poltica de sade mental, tambm parece se encaminhar para o mesmo campo de discusso, ou seja, desloca-se igualmente para a dimenso tica. Na medida em que compreendemos que a psicose remete a uma questo pungente no campo da alienaoapropriao de si, no causa tanto espanto ainda mais quando tomamos em considerao conceitos como os de repetio, transferncia e transferncia institucional que as instituies que tratam de psicticos vejam-se ameaadas pela repetio dos mesmos riscos de manuteno de uma condio alienante, na qual aquela condio psictica foi gestada. Trata-se, novamente, de lanar a questo: se apostamos que o psictico se organiza na tentativa de construo de si como um sujeito, e a idia e o dispositivo CAPS se constrem exatamente na inteno de acompanhar e legitimar tal movimento, mant-lo assujeitado em uma situao, na qual atividades desprovidas de sentido lhe so impostas, sem qualquer conexo com um projeto singular, no seria alimentar um movimento contrrio, de resistncia a que esse indivduo conquiste sua condio de falar em nome prprio? Afinal, de que lado estamos? Qual aposta podemos sustentar? A resposta para essas indagaes parece fcil de ser dada, mas, se examinarmos com cuidado a complexidade dos dispositivos criados, da tecnologia desenvolvida e dos acontecimento clnicos cotidianos, veremos que tal questo e sua resposta fazem-se necessrias como pontos de provocao e reflexo permanentes, como analisadores dos movimentos individuais, institucionais e polticos e do caminho que vem sendo traado.

guisa de concluso: uma aposta contundente

Vale lembrar, para encerrar esta reflexo, por ora, de um dos fundadores do CAPS-Itapeva & Jairo Idel Goldberg &, um apostador contundente e coerente que, em uma situao simples e cotidiana, ensinou, a todos os que estavam envolvidos nos acontecimentos, mais a respeito da tica psicanaltica e da tica de uma Reforma Psiquitrica do que muito do que j foi escrito acerca de tais temas. Quando comecei a trabalhar no CAPS-Itapeva, o diretor do servio era um psicanalista um de seus fundadores chamado Jairo Idel Gold-berg. No havia tido muito contato com ele, at que uma situao se deu. Havia uma mulher de cerca de quarenta anos que estava sob nossos cuidados. Parecia uma criana, algo como uma deficiente mental bastante comprometida. Vivia com a me, que no a deixava sair de casa para nada, apenas para vir ao CAPS e, na instituio, comeou a se inserir em outros projetos, alm das consultas destinadas a obter a renovao de sua prescrio mdica. Sabamos pouco dela e, dada sua dificuldade em falar e o fato de falar muito pouco, perdamos a curiosidade facilmente. Exigia esforo demais. De qualquer maneira, a moa comeou a passar alguns dias na instituio, a almoar, a participar de

alguns projetos. Gostava de desenhar e, tambm, de ficar com as pessoas na cozinha. Num dos passeios de sexta-feira tarde nos quais ela sempre ia , desapareceu. Estava com o grupo e, no instante seguinte, j no estava mais. Houve um sentimento de pnico generalizado. Para onde ela teria ido? Em uma sexta-feira tarde, quando a instituio est prestes a fechar suas portas para o final de semana, refazamos o percurso que tnhamos feito. Procurvamos nos lembrar de quando a vramos pela ltima vez. A me, que depositara tanta confiana em ns, se desesperou. Como ns a deixamos sumir? Justo ela que no sabia nem dizer onde morava, no sabia dizer seu nome, nem se deslocar pela cidade com autonomia? Como pudemos perd-la? Todos nos mobilizamos para procur-la. Usurios e funcionrios fa-ziam grupos de busca pela cidade, distribuam cartazes, telefonavam para hospitais... nada. Tive de ir polcia, j que era uma das pessoas responsveis pelo tratamento dessa mulher no CAPS o que chamamos de referncia. Veio a televiso, os programas sensacionalistas e nada. Ela foi encontrada, mais ou menos dois meses depois, em um hospital na Aclimao. Tinha sido abrigada pelos funcionrios de l e, como no dissesse quem era, deixaram-na ficar at que descobrissem, o que fizeram graas televiso. Meses depois do ocorrido, Jairo encontrava-se em um dos auditrios da Faculdade de Medicina da USP, defendendo sua tese de doutorado, que dizia respeito aos efeitos do tratamento no CAPS para os que dele faziam uso. Sua aposta era a de que, ao freqentarem o CAPS, os usurios podiam construir a possibilidade de se apropriarem daquilo que eram e faziam. Assim, se uma pessoa quisesse passar o final de semana inteiro deitada na cama, Jairo apostava e entendia isso como um movimento singular desse sujeito, que revelava sua autonomia e a singularidade de seu desejo. Jairo falou, ento, sobre essa moa a que sumiu como uma pessoa que tomou para si suas aes e foi embora. Tratava-se de uma escolha, de uma ao e no de algo de que ela tenha sido vtima. (Ribeiro, 2004, pp. 45-46) Eis a uma aposta radical na possibilidade de existncia de uma pessoa. No caso dessa mulher, talvez Jairo tenha sido o nico a poder ver seu sumio como um ato realizado por ela e no como contingncia, qual foi submetida de forma passiva e involuntria. Essa mudana de perspectiva colocou-a no lugar de sujeito de suas aes, um lugar at ento inesperado e impensvel, ao menos para mim. Jean Oury (1988/1989), em um seminrio apresentado na clnica de La Borde a respeito da transferncia, discorre acerca da mesma aposta. Apresenta a idia de que supor o psictico como um sujeito, supor que ele tenha inconsciente e desejo, supor que faa transferncia so, antes de tudo, decises ticas daqueles que o acompanham. Citando-o: Me parece que o que est em questo (...) que se no levarmos em conta os conceitos como o inconsciente, a transferncia, a pulso... se no

levarmos em conta, mesmo implicitamente (...) escorregamos rapidamente para uma organizao de serialidade, com uma hierarquia medonha e no fim das contas, uma organizao concentracionria, mesmo se tentarmos retomar isto com as teorias da moda. Dizendo de outro modo, essas noes fazem parte de um arsenal conceitual, com a ajuda do qual podemos procurar separar o que h de mais especfico em cada um e considerar cada indivduo que est a numa dimenso tica (que seja um imbecil, um idiota, um encefalopata, um gnio, etc): como uma pessoa, quer dizer, numa dimenso de unicidade, com um respeito absoluto. (p. 12) Se me estendo na citao de Oury para ressaltar que a aposta que se faz no psictico como uma pessoa uma aposta tica, algo que a psicanlise com seu arcabouo conceitual possibilita e exige, tanto quanto os pressupostos que deram origem a uma Reforma Psiquitrica: que o outro seja sempre considerado em sua singularidade, quem quer que ele seja. Aqui, os conceitos psicanalticos esbarram em uma dimenso poltica de concepo de sujeito e de mundo e se reaproximam da dimenso poltica da Reforma. E, talvez, no seja nada ruim perceb-las prximas naquilo que possibilitam de um engajamento tico e poltico, mais do que como meros dispositivos tcnicos.

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Texto baseado em aula ministrada , como professoraconvidada , para o mdulo : Atualidades no atendimento de psicticos do Curso de especializao em Psicopatologia do NAIPPE-USP , em setembro de 2004. 2 Psicanalista, membro do Departamento de Psicanlise do Instituto Sedes Sapientiae, mestre em Psicologia Clnica pela PUC-SP. Endereo de consultrio: Rua Sampaio Viana, 75, cj. 505, Paraso, So Paulo, SP. CEP: 04004-000, Telefone: 38858755. Endereo Eletrnico: alemonachesi@uol.com.br 3 Ao escrever sobre o CAPS, procurarei referir-me s suas mltiplas facetas: o CAPS como idia, como dispositivo, como tecnologia, como instituio e como produto de uma tica. Tais facetas sero esclarecidas ao longo do texto. 4 Mesmo que eu no tenha me detido em considerar o notvel trabalho de tantos psicanalistas no campo da sade mental, existente desde longa data, dado que isso desviaria por demais os caminhos que sigo nesta reflexo, tais consonncias e aproximaes podem ser claramente apontadas. 5 Para um maior aprofundamento nessa discusso, ver Ribeiro (2004) ou, dos autores citados, Aulagnier (1990), Calligaris (1989), Lacan (1956/1988), Waelhens (1995), alm de, segundo um outro vis psicanaltico, Winnicott (1945, 1952, 1963, 1964, 1965), entre outros. Tenho em mente os trabalhos do prprio Lacan (1956/1988), de Calligaris (1989), de Waelhens (1995) e, principalmente, de Aulagnier (1990), com os quais trabalhei de forma mais aprofundada em Ribeiro (2004). 6 Tenho em mente os trabalhos do prprio Lacan (1956/1988), de Calligaris (1989), de Waelhens (1995) e, principalmente, de Aulagnier (1990), com os quais trabalhei de forma mais aprofundada em Ribeiro (2004).
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