Estrategias en Salud de La Polacion

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de la
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables:
La perspect iva canadiense
Health Canada
Organizacin Panamericana de la Salud
O f icina Sanit ar ia Panamer icana,
O f icina Regional de la
Organizacin Mundial de la Salud
Washington, D.C. 2000
Government
of Canada
Gouvernement
du Canada
Health Canada
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Salud de la Poblacin:
Conceptos y estrategias para
polticas pblicas saludables
"La perspectiva canadiense"
Health Canada
International Affairs Directorate
Divisin Salud y Desarrollo Humano
Oficina Sanitaria Panamericana,
Oficina Regional de la
Washington, D.C., 2000
Government
of Canada
Gouvernement
du Canada
Health Canada
Salud de la Poblacin: conceptos y estrategias para polticas pblicas
saludables; "La perspectiva canadiense". Traducido por OPS, Divisin Salud y Desarrollo Humano.
-- Washington, D.C.: OPS, 2000.
vi, 128 p.
ISBN 92 75 32324 0
Traduccin de los artculos: Strategies for Population Health: Investing in the Health of
Canadians; Towards a Common Understanding: Clarifying the Core Concepts of Population
Health de Health Canada y Health Impact Assessment as a Tool for Population Health
Promotion and Public Policy., de C.J. Frankish, C.J.
I. Ttulo II. Organizacin Panamericana de la Salud. III. Frankish, C.J.
1. POLTICA DE SALUD
2. SALUD PBLICA -- tendencias
3. IMPACTO EN EL ESTADO DE SALUD
4. DESARROLLO SOSTENIBLE
5. CANADA
NLM WA546.DC2
Traduccin de los siguientes documentos:
Strategies for Population Health: Investing in the Health of Canadians. Health Canada.
Towards a Common Understanding: Clarifying the Core Concepts of Population Health. A discussion
Paper. December 1996. Health Canada.
Health Impact Assessment as a Tool for Population Health Promotion and Public Policy. Frankish, C.J.
et al.
Health Canada. Copyright the Minister of Public Works and Government Services Canada, 1999.
Health Canada assumes no responsibility for the accuracy or reliability of the translation of the materials
appearing herein.
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Copyright 2000 Organizacin Panamericana de la Salud.
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Las opiniones expresadas en la presente publicacin son las de sus autores y no reflejan necesariamente la
opinin de la Organizacin Panamericana de la Salud.
Diagramacin y Cartula: Ultradesigns.
iii
INTRODUCCIN
ESTRATEGIAS PARA LA SALUD DE LA POBLACIN:
INVERSIN EN LA SALUD DE LOS CANADIENSES
PREFACIO
RESUMEN EJECUTIVO
ESTRATEGIAS PARA LA SALUD DE LA POBLACIN
Qu es la salud de la poblacin?
Cules son los beneficios de un enfoque de salud de la poblacin?
FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD: QU ES LO QUE
HACE QUE LAS POBLACIONES SEAN SALUDABLES?
Ingreso y posicin social
Redes de apoyo social
Educacin
Empleo y condiciones de trabajo
Entornos fsicos
Caractersticas biolgicas y dotacin gentica
Hbitos personales de salud y aptitudes de adaptacin
Desarrollo del nio sano
Servicios de salud
DISPARIDADES EN LA SITUACIN DE SALUD
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ACCIN DE LA SALUD DE LA
POBLACIN
La funcin de la informacin, investigacin y polticas pblicas
La importancia de la accin intersectorial
Beneficios e implicaciones de adoptar el marco conceptual
DIRECCIONES ESTRATGICAS PARA LA ACCIN NACIONAL
CONCLUSIONES
MIEMBROS DEL COMIT CONSULTIVO FEDERAL, PROVINCIAL Y
TERRITORIAL SOBRE LA SALUD DE LA POBLACIN
HACIA UN ENTENDIMIENTO COMN:
CLARIFICACIN DE LOS CONCEPTOS BSICOS DE
LA SALUD DE LA POBLACIN
RESUMEN EJECUTIVO
INTRODUCCIN
CONCEPTOS BSICOS DEL ENFOQUE DE SALUD DE LA
POBLACIN
Contenido
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Co n t e n i d o
iy
Definicin del enfoque de salud de la poblacin
Determinantes de la salud claves
Condiciones y factores de riesgo
Premisas fundamentales del enfoque de salud de la poblacin
IMPLICACIONES DE LA ADOPCIN DEL ENFOQUE DE SALUD DE
LA POBLACIN
CONCLUSIONES
APNDICE A: La evolucin del paradigma de salud de la poblacin
APNDICE B: Una marco para la salud de la poblacin
APNDICE C: Determinantes de la salud claves
APNDICE D: El gnero como un factor determinante de la salud
APNDICE E: La cultura como un factor determinante de la salud
REFERENCIAS
Documentos adicionales
LA EVALUACIN DEL IMPACTO DE LA SALUD COMO
UNA HERRAMIENTA PARA LA PROMOCIN DE LA
SALUD DE LA POBLACIN Y LAS POLTICAS PBLICAS
RESUMEN EJECUTIVO
AGRADECIMIENTOS
INTRODUCCIN
Justificacin
Propsito
Mtodos
ANTECEDENTES
Conceptos y trminos fundamentales
CONTEXTO HISTRICO
Polticas pblicas saludables
Concepto de campo de la salud
Promocin de la salud, salud de la poblacin y promocin de la
salud de la poblacin
Factores determinantes de la salud
RESULTADOS
Enfoques actuales para la evaluacin de impactos
DISCUSIN Y ANLISIS
Medicin del impacto de las polticas pblicas: qu se necesita?
Objetivos y metas de salud como estrategia para la evaluacin
del impacto en la salud
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
REFERENCIAS
APNDICE: RESUMENES SOBRE LA APLICACIN DE LA
EVALUACIN DEL IMPACTO EN LA SALUD
La iniciativa de los Estados Unidos Gente Sana para el 2000
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Co n t e n i d o
y
La iniciativa Salud de la Nacin en Inglaterra
Metas de salud y objetivos nacionales para Australia
La evaluacin del impacto en la salud como estrategia para las
polticas pblicas saludables en Saskatchewan
La evaluacin del impacto en la salud en Columbia Britnica
Cmo avanzar hacia la evaluacin del impacto en la salud en
Nueva Escocia
Evaluacin de los impactos de la reconfiguracin de la atencin de
salud sobre la salud y el bienestar de los habitantes de Montreal
Victorianos saludables 2000 Hacia metas y objetivos de
promocin de la salud en Victoria
Plan de salud de Catalua
Plan de gestin de la calidad del aire del Distrito Regional del
Gran Vancouver
Ciudades y comarca Saludables en Australia
Indicadores para las Comunidades Saludables en Canad
Marco nacional para la evaluacin del impacto en la salud en el
anlisis del impacto nacional en Australia
La estrategia nacional para reducir el consumo de tabaco en Canad
Un Canad ms seguro: objetivos canadienses de control de
lesiones en el ao 2000
La iniciativa de Salud del Corazn Canadiense
La iniciativa sobre investigacin de polticas rurales y la reforma de
la atencin de salud
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:
Introduccin
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), en colaboracin
con el Ministerio de Salud del Canad (Health Canada, en ingls),
presenta una revisin conceptual sobre un tema sustantivo para la
salud pblica actual, el de la Salud de la Poblacin
1
. El documento
Salud de la Poblacin: Conceptos y estrategias para polticas pblicas
saludables, "La Perspectiva canadiense" rene tres informes oficiales
del Gobierno del Canad en los que se muestra el desarrollo del con-
cepto, las estrategias y herramientas para su implementacin y eva-
luacin en Canad.
El primero, Estrategias para salud de la poblacin: Inversin en la
salud de los canadienses, presenta el respectivo marco conceptual y las
direcciones estratgicas sugeridas y aprobadas por los Ministros
Federales, Provinciales y Territoriales de Salud, en 1994. Propone
estrategias para la colaboracin entre las provincias, los territorios y
el gobierno federal. Las estrategias propuestas para la salud de la
poblacin se apoyan en uno de los principios claves de la reforma del
sistema de salud en Canad: que la salud no se circunscribe solamente
a la atencin de salud.
El segundo, Hacia un entendimiento comn: Clarificacin de los con-
ceptos bsicos de la salud de la poblacin, contiene las deliberaciones
sobre los temas para la definicin prctica del enfoque de la salud de
la poblacin, un marco conceptual y un criterio apropiado para abor-
dar las necesidades de "grupos en riesgo" dentro de dicho marco. Su
propsito es promover un entendimiento comn de la salud de la
poblacin y describir como ese enfoque guiar el futuro desarrollo de
programas y polticas dentro de Salud Canad.
El tercero, La Evaluacin del impacto de la salud como una herra-
mienta para la promocin de la salud de la poblacin y las polticas pbli-
1
Population Health, en ingls, como concepto, es bastante similar al que en aos recientes
una corriente salubrista latinoamericana ha propuesto, el de la Salud Colectiva. Sin
embargo, en aras de mantener la especifidad de los trminos y los contextos, hemos
preferido en esta serie de publicaciones sobre el pensamiento canadiense en Salud y
Desarrollo Humano, mantener la traduccin precisa del original.
cas tiene como propsito informar sobre el
estado del arte en el uso de la evaluacin del
impacto en la salud como herramienta para
analizar las polticas pblicas y estrategias
para la promocin de la salud de la poblacin.
Presenta y describe los mtodos desarrollados
para la evaluacin del impacto en la salud de
los proyectos de desarrollo social y econmi-
co, las herramientas y modelos especficos
que se han aplicado para este propsito, una
descripcin de la evaluacin del impacto en la
salud como instrumento para orientar el desa-
rrollo de las polticas pblicas saludables y
para facilitar la eleccin entre distintos pro-
gramas, y por ltimo una descripcin de las
experiencias concretas de su aplicacin en
Canad y en otros pases, as como recomen-
daciones para su desarrollo futuro.
Centrarse en el concepto de Salud de la
Poblacin no significa que se desconozca el
valor de la salud individual. Sin embargo, los
gobiernos y los ciudadanos de los pases de
las Amricas estn cada vez ms conscientes
de que los determinantes que ms inciden en
las condiciones de la salud no son aquellos
derivados del acceso a los servicios de aten-
cin en salud. Sino de aquellos que resultan
del complejo de vivencias que se derivan de la
calidad del ambiente fsico y social, de la vida
en familia y en comunidad, del trabajo y la
recreacin, desde la etapa de la educacin y el
desarrollo infantil temprano hasta la plena
incorporacin de las personas de todas las
edades y condiciones en la vida productiva, es
decir, todos los elementos que conforman la
estrategia de la promocin de la salud como
un bien pblico del primer orden. De all es
que se haya puesto de relieve la necesidad de
enfoques ms amplios en salud pblica que
superen la aparente dicotoma de la naturale-
za biolgica y social del ser humano, de mane-
ra que con el reconocimiento de la intrnsica
complejidad de la realidad de los hombres y
las mujeres de carne y hueso, se puedan pun-
tualizar mejor las intervenciones y lneas de
accin tendientes a superar los obstculos a la
salud de los pueblos.
En este sentido, el pas de la Regin de las
Amricas que desde hace varios aos ha cons-
tituido la punta de lanza de este nuevo para-
digma en la salud ha sido Canad. Desde
antes del lanzamiento de la Carta de Ottawa
para la Promocin de la Salud en 1986, los
salubristas canadienses han venido reflexio-
nando y produciendo una doctrina de gran
riqueza y con amplia proyeccin sobre estos
temas. En los ltimos aos, las discusiones
obtenidas en este pas han trascendido los
mbitos de la academia y la prctica salubris-
ta local para convertirse en poltica sectorial y
de Estado, no slo a nivel de sus provincias,
sino tambin a nivel federal. La coleccin de
trabajos que se renen en este volumen son
tan slo una muestra de la riqueza conceptual
y metodolgica que la salud pblica canadien-
se ha desarrollado en este campo. Es impor-
tante destacar el trabajo pionero que el
Instituto Canadiense para Investigacin
Avanzada (CIAR en ingls), bajo la direccin
del connotado investigador y humanista Dr.
Fraser Mustard, ha desarrollado en los lti-
mos diez aos. Ha vuelto operativo, para efec-
tos de la poltica pblica, el concepto de Salud
de la Poblacin. Asimismo es necesario sea-
lar la creatividad y tesn con que los salubris-
tas y autoridades provinciales de Canad han
Concept os y
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polt icas pblicas
saludables
S a l u d d e l a p o b l a c i n
:
aplicado este enfoque en la identificacin de
los problemas de salud y la definicin de nue-
vos abordajes para su resolucin.
En el Reino Unido se ha adoptado el
Informe Acheson sobre Desigualdades en
Salud como el eje de la poltica de salud del
gobierno laborista de Tony Blair; otros pases
de la Regin Europea, y la misma Oficina
Regional de la Organizacin Mundial de la
Salud para Europa, (EURO), han adoptado
enfoques similares para alcanzar una mayor
equidad en la situacin de salud de sus pobla-
ciones, as como en Australia y Nueva
Zelandia. Es preciso reconocer que mucho del
andamiaje terico y metodolgico de estas
nuevas propuestas se basa en los avances
conceptuales alcanzados de antemano por
sus colegas canadienses.
En los pases de Amrica Latina y el Caribe
(ALC), se muestran las mayores disparidades
en ingresos as como en otros factores socioe-
conmicos determinantes de la salud. En
muchos pases desarrollados, la investigacin
ha aportado evidencias slidas sobre el grado
y fuerza de la relacin entre estos factores
determinantes y la salud; sin embargo, relati-
vamente poco ha sido establecido respecto a
esto en el contexto de los pases de Amrica
Latina y el Caribe, a pesar de que las eviden-
cias de que disponemos muestran que la dis-
tribucin de la situacin de la salud y del
acceso a los servicios de la salud entre los
diferentes grupos socioeconmicos siguen
patrones que colocan a los grupos ms vulne-
rables en situaciones de mayor desventaja.
La Organizacin Panamericana de la Salud
ha definido que la Equidad en Salud, junto con
el Panamericanismo, constituyen los dos pila-
res sobre los cuales se funda su razn de ser y
su misin. En cumplimiento de ambos princi-
pios, y en funcin de su profunda vocacin
por diseminar la informacin y estimular el
intercambio de ideas que puedan contribuir a
mejorar la salud de los pueblos de las
Amricas, se ha propuesto poner al alcance de
los lectores de lengua espaola esta coleccin
de monografas del Ministerio de Salud de
Canad. Ms all de las diferencias climticas,
lingusticas e histricas, los pueblos de las
Amricas buscan fortalecer los profundos vn-
culos de solidaridad entre s. Estamos con-
vencidos que propiciar la "fertilizacin
cruzada" entre el Norte y el Sur del Continente
no puede sino contribuir a la Salud de Todos y
Para Todos, como reza nuestra Misin. Poner
al alcance del pblico latinoamericano la
riqueza del pensamiento salubrista canadien-
se, relativamente desconocido en ese medio,
es una tarea impostergable para nuestra
Organizacin. Ante todo aspiramos a que este
intercambio se haga de "doble va", en la
medida en que las amplsimas experiencias de
los pueblos y gobiernos latinoamericanos en
el campo de la atencin primaria, la participa-
cin comunitaria y los procesos de reforma
sanitaria, tambin puedan ser conocidos y
aplicados por los responsables de promover y
proteger la salud de los pueblos anglo-y fran-
coparlantes de la Regin.
La OPS espera que esta publicacin sea de
apoyo para aquellos que tienen que tomar las
decisiones, para los estudiosos de los temas
del desarrollo humano y salud, y para los
diversos estamentos de la sociedad civil de los
pases de Amrica Latina y el Caribe, que se
preocupan por la salud de los pueblos de la
I n t r o d u c c i n
,
Regin. Finalmente, queremos expresar el
agradecimiento al Ministro de Salud del
Canad por los aportes tcnicos y financieros
que contribuyeron a este proyecto, as como a
los funcionarios de International Affairs
Directorate e instancias correspondientes por
su valiosa colaboracin, que han hecho posi-
ble esta publicacin.
Concept os y
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saludables
,
George A.O. Alleyne
Director
OPS/OMS
Juan Antonio Casas
Divisin de Salud y Desarrollo Humano
OPS/OMS
Estrategias para la
salud de la poblacin:
Inversin en la
salud de los
canadienses
1
,
P R E F A C I O
Este documento de discusin fue preparado por el Comit Consultivo
Federal, Provincial y Territorial sobre la Salud de la Poblacin bajo la
directiva de la Conferencia Federal, Provincial y Territorial de los
Viceministros de Salud. Esta directiva consisti en identificar estrate-
gias generales para la salud de la poblacin en las que mediante la
colaboracin de los gobiernos provinciales, territoriales y federales se
podran lograr resultados significativos. La funcin general del Comit
Consultivo fue asesorar la Conferencia de los Viceministros sobre las
estrategias nacionales e interprovinciales a seguir para el mejora-
miento de la situacin de salud de la poblacin canadiense y ofrecer
un enfoque ms integrado a la salud.
El marco conceptual de salud de la poblacin y las direcciones
estratgicas propuestas en este documento de discusin fueron apro-
badas por los Ministros Federales, Provinciales y Territoriales de Salud
en la reunin de septiembre de 1994 en Halifax. Los Ministros dieron
instrucciones al Comit Consultivo de proceder con la planificacin
para la ejecucin de las direcciones estratgicas, en colaboracin con
los socios correspondientes.
R E S U M E N E J E C U T I V O
Este documento resume nuestros conocimientos sobre los factores
determinantes de la salud, es decir, los factores que contribuyen que la
poblacin sea y se mantenga saludable. Luego presenta un marco con-
ceptual, basado en estos factores determinantes, que podra guiar la
formulacin de polticas y estrategias para mejorar la salud de la pobla-
cin a cargo de los gobiernos federales, provinciales y territoriales.
Finalmente, propone direcciones estratgicas para la posible colabora-
cin de las provincias, los territorios y el gobierno federal. La reforma de
atencin de salud no se aborda especficamente, aunque las estrategias
1
Estrategias para la salud de la poblacin:
Inversin en la salud de los canadienses
propuestas para la salud de la poblacin apo-
yan uno de los principios claves de la reforma
del sistema de salud: que la salud no se cir-
cunscribe solamente a la atencin de salud.
En qu consiste el enfoque de salud
de la poblacin?
El enfoque de salud de la poblacin se dife-
rencia del concepto tradicional de atencin
mdica en dos aspectos principales.
s Las estrategias de salud de la poblacin
abordan un amplio rango de los factores
determinantes de la salud. La atencin de
salud tradicional se concentra en los ries-
gos y los factores clnicos relacionados con
enfermedades especficas.
s Las estrategias de salud de la poblacin
estn diseadas para llegar a toda la pobla-
cin. La atencin de salud est dirigida a las
personas en forma individual, frecuentemen-
te a aquellas que ya presentan un problema
de salud o para las cuales el riesgo de pre-
sentar un problema es significativo.
Invertir en un enfoque de salud de la pobla-
cin ofrece beneficios en tres reas principa-
les: mayor prosperidad, ya que una poblacin
sana contribuye a una economa dinmica;
menores gastos en salud y problemas socia-
les; adems de un clima general de estabilidad
social y bienestar para los canadienses.
Factores determinantes de la salud: Qu
es lo que hace que las poblaciones sean
saludables?
Existe un cmulo creciente de evidencias
sobre los factores determinantes de la salud,
los cuales analizaremos a continuacin.
I ngr eso y posicin social. Es el factor determi-
nante de mayor importancia para la salud.
Muchos estudios revelan que el estado de
salud mejora a medida que se asciende en la
escala de ingreso y jerarqua social. Igualmente,
las sociedades con razonable prosperidad y
cuya riqueza est distribuida equitativamente
tienen poblaciones ms sanas, independiente-
mente de lo que gasten en atencin de salud.
Redes de apoyo social. El apoyo de las fami-
lias, los amigos y las comunidades va asocia-
do a un mejor estado de salud. Algunos
expertos sostienen que el efecto sobre la salud
de las relaciones sociales puede ser tan impor-
tante como los factores establecidos de riesgo
como el consumo de tabaco, la inactividad
fsica, la obesidad y la hipertensin.
Educacin. El estado de salud mejora con el
nivel de educacin, incluidas las autoaprecia-
ciones de salud positiva o los indicadores de
un mal estado de salud como la limitacin de
actividades o la prdida de das de trabajo. La
educacin aumenta las oportunidades de
ingreso y la seguridad en el trabajo y propor-
ciona a las personas un sentido de control en
las circunstancias de su vida, factores claves
que influyen en la salud.
Empleo y condiciones de t r abajo. Las perso-
nas que tienen mayor control de las circuns-
tancias de su trabajo y menos exigencias
laborales relacionadas con el estrs son ms
sanas. Los riesgos y las lesiones en el lugar de
trabajo son causas significativas de los pro-
blemas de salud. El desempleo se asocia con
un peor estado de salud.
Concept os y
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polt icas pblicas
saludables
8
Ent or no fsico. Los factores fsicos en el
ambiente natural como la calidad del aire, el
agua y el suelo son influencias claves en la
salud. Los factores en los entornos construi-
dos por el hombre, tales como la vivienda, la
seguridad en el lugar de trabajo, el diseo de
comunidades y caminos, son tambin influen-
cias importantes.
Car act er st icas biolgicas y dot acin gent ica.
La dotacin gentica del individuo, el funcio-
namiento de diversos sistemas corporales y
los procesos de desarrollo y envejecimiento
son factores fundamentales que determinan
la salud. Las diferencias biolgicas entre los
sexos y el concepto de gnero influyen en la
salud en forma individual y a nivel de la
poblacin.
H bit os per sonales de salud y apt it udes de
adapt acin. Los ambientes sociales que per-
miten y apoyan elecciones y estilos de vida
sanos, al igual que conocimientos, intencio-
nes, comportamientos y aptitudes de adapta-
cin para hacer frente a la vida de manera
sana, son influencias claves en la salud.
D esar r ollo del nio sano. El efecto ulterior de
las experiencias prenatales y de la infancia
temprana en la salud, el bienestar, las aptitu-
des de adaptacin y la competencia es muy
fuerte. Por ejemplo, un peso bajo al nacer va
asociado a problemas sociales y de salud des-
de el principio hasta el final de la vida. Y a
medida que las madres van escalando niveles
de ingreso tienen bebs con mayor peso al
nacer, en promedio sobre las madres que
estn en el nivel inmediatamente inferior.
Ser vicios de salud. Los servicios de salud, en
particular los diseados para mantener y pro-
mover la salud y prevenir las enfermedades,
contribuyen a la salud de la poblacin.
Un marco conceptual para la salud de la
poblacin
Las estrategias que influyen en la situacin de
salud de la poblacin deben abordar la amplia
gama de factores determinantes de la salud de
forma integral y con atencin a su interrelacin.
Los factores determinantes pueden agruparse
en cinco categoras que forman un marco con-
ceptual, el cual podra ser adoptado por los
gobiernos federales, provinciales y territoriales
como base de las estrategias para mejorar la
salud de la poblacin.
Ambient e socioeconmico. El ingreso, el empleo,
la posicin social, las redes de apoyo social, la
educacin y los factores sociales en el lugar de
trabajo.
Ent orno fsico. Los factores fsicos en el lugar
de trabajo, al igual que otros aspectos del entor-
no natural y fsico construido por el ser humano.
H bit os personales de salud. Comportamientos
que mejoran o crean riesgos para la salud.
Capacidad individual y apt it udes de adapt a-
cin. Caractersticas psicolgicas de la persona
tales como competencia personal, aptitudes de
adaptacin y sentido de control y dominio; al
igual que caractersticas genticas y biolgicas.
Ser vicios de salud. Servicios para promover,
mantener y restablecer la salud.
Inversin en
la salud de los
canadienses
;
Es t r a t e g i a s pa r a l a s a l u d d e l a p o b l a c i n :
El desarrollo del nio sano no se incluye
como otra categora del marco conceptual, a
pesar de su importancia crucial como factor
determinante de la salud. En realidad, cada
una de las categoras incluye factores cuya
contribucin al desarrollo del nio sano es
conocida.
Importancia de la colaboracin
intersectorial
La colaboracin a travs de muchos sectores y
el apoyo activo del pblico en general son esen-
ciales para lograr el xito de las estrategias de
salud de la poblacin. Al aplicar el marco con-
ceptual, el sector de la salud no puede actuar
solo, debido a que la mayora de los factores
determinantes de la salud estn fuera de su
competencia. Los sectores claves que necesitan
estar envueltos, adems del sector salud, son el
sector econmico, educacin, ambiental, traba-
jo y social. Las organizaciones voluntarias, pro-
fesionales, empresariales, de consumidores y
sindicales deben participar junto con todos los
niveles del gobierno. Los representantes de las
poblaciones que viven en circunstancias desfa-
vorables y con disparidades significativas de
salud sern socios fundamentales en las inicia-
tivas para abordar sus necesidades singulares.
Igualmente, otros grupos como las comunida-
des religiosas, las organizaciones etnocultura-
les y otras que representan a poblaciones con
necesidades especiales podran ser participan-
tes destacados.
Beneficios e implicaciones de la adopcin
del marco conceptual
Tener un marco conceptual comn para la
accin que est basado en evidencias sobre
los principales factores determinantes de la
salud servira como una base uniforme y racio-
nal para fijar prioridades, establecer estrate-
gias e invertir en medidas para mejorar la
salud de la poblacin y medir los avances
logrados. Todos los socios podran concertar
sus esfuerzos a fin de abordar las prioridades
comunes cuya influencia significativa en la
salud sea conocida. Ello debe permitir a los
socios mancomunar sus recursos y pericia,
reducir la repeticin y obtener el mejor rendi-
miento de su inversin. Igualmente, la adop-
cin del marco conceptual de salud de la
poblacin servira de base comn para fijar
prioridades de investigacin y evaluar nuevos
enfoques para mejorar la salud de la pobla-
cin.
Las siguientes son las principales implica-
ciones de la adopcin formal del marco con-
ceptual.
s Habr un nfasis balanceado en todos los
determinantes de la salud e intervenciones
con menor preocupacin en la atencin de
salud.
s Debern tomarse decisiones difciles sobre
la reasignacin de recursos para abordar la
amplia gama de factores determinantes de
la salud. Se necesitar un compromiso a
largo plazo, ya que las recompensas reales
de las estrategias de salud de la poblacin
se producirn en el mediano y largo plazo.
s Debern abordarse temas complejos como el
desempleo y pocas oportunidades econmi-
cas, la contaminacin ambiental y el estrs
social. Se requerir considerable desarrollo y
poner a prueba nuevos enfoques.
s Ser necesario aumentar la comprensin
de otros sectores sobre la forma en que sus
Concept os y
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polt icas pblicas
saludables
:o
polticas, decisiones y acciones repercuten
en la salud de la poblacin; y su voluntad y
capacidad de actuar conforme a esa com-
prensin. La formulacin de estrategias
nacionales para la salud de la poblacin
deber incluir a todos los socios claves
desde el principio, a fin de lograr que se
aborden las prioridades comunes.
s El pblico en general y diversos grupos de
intereses especiales debern comprender
mejor los factores determinantes generales
de la salud; apoyar inversiones en acciones
que beneficien a toda la poblacin; adems
de participar directamente y sentirse parte
de las iniciativas para mejorar la salud indi-
vidual, familiar y de la poblacin.
Direcciones estratgicas para las acciones
nacionales
Con el fin de progresar con las estrategias de
salud de la poblacin basadas en los factores
determinantes del marco conceptual de salud,
el Comit Consultivo Federal, Provincial y
Territorial sobre la Salud de la Poblacin reco-
mienda las siguientes directivas:
1 . For t alecer el ent endimient o del pblico
sobr e los fact or es det er minant es de la salud,
as como el apoyo del pblico y su par t ici-
pacin en medidas par a mejor ar la salud de
la poblacin en gener al y r educir las dispar i-
dades en la sit uacin de salud que exper i-
ment an algunos gr upos canadienses.
Es generalizado el conocimiento que la salud
no se circunscribe solamente a la atencin de
salud. Sin embargo, hay poca apreciacin de las
importantes conexiones entre la prosperidad, la
distribucin de los ingresos y la salud; o de la
importante funcin de la educacin y el desa-
rrollo econmico en el fomento de la salud.
Para obtener un mayor apoyo y participacin
del pblico en las iniciativas de salud de la
poblacin basadas en los factores determinan-
tes del marco conceptual de salud, ser nece-
saria una mayor comprensin de parte del
pblico. Ese entendimiento proveer las bases
para contar con un pblico informado, cuya
participacin en el debate de salud y en la asig-
nacin de prioridades tendr un efecto positivo
sobre la salud de todos los canadienses.
2 . Foment ar una mayor compr ensin de los
fact or es det er minant es de la salud, y apoyo
par a el enfoque de salud de la poblacin,
ent r e los socios del gobier no ajenos al sect or
de la salud.
Las polticas y las acciones de las depen-
dencias estatales en los sectores distintos del
sector salud tienden a ser desarrolladas sin
suficiente consideracin de los efectos para la
salud. Un punto de partida sera que los encar-
gados de formular polticas y adoptar decisio-
nes en todos los sectores del gobierno
comprendieran mejor la funcin crucial de los
factores determinantes de la salud y la impor-
tante relacin de esta con la prosperidad. Ello
posibilitara que sus acciones prestaran un
mayor apoyo a la salud de la poblacin. Para
apoyar la salud de la poblacin as como los
mecanismos que mejoren la coordinacin con
un foco central en la salud, es importante con-
tar con un mejor entendimiento de los deter-
minantes de la salud entre los que formulan o
toman decisiones en los distintos sectores de
gobierno. Una mayor atencin a los impactos
sobre la salud de sus polticas y acciones de
Inversin en
la salud de los
canadienses
::
parte de todos los ministerios de gobierno, y
una mejor coordinacin de sus polticas para
abordar los factores determinantes de la salud,
tambin deben incidir positivamente sobre sus
electores y socios fuera del gobierno.
3 . D esar r ollar iniciat ivas int er sect or iales int e-
gr ales par a la salud de la poblacin sobr e
algunas pr ior idades claves con un amplio
pot encial signif icat ivo.
La accin concertada de distintos sectores y
socios, enfocados en un nmero limitado de
reas prioritarias, y aprovechando las oportuni-
dades actuales, debe tener un efecto positivo
considerable sobre la salud de la poblacin. Tal
accin asegurara que cada rea prioritaria se
abordara integralmente, basndose en los facto-
res determinantes de la salud en el marco con-
ceptual de salud de la poblacin. Reducir las
disparidades entre la situacin de salud de algu-
nos grupos de canadienses sera un foco signifi-
cativo de accin en cualquier rea prioritaria.
Las iniciativas de colaboracin sobre las priori-
dades ayudaran a conjugar las iniciativas exis-
tentes de diversos socios y a mejorar la relacin
costo-eficiencia del uso de recursos escasos.
Igualmente, cada rea prioritaria proporcionara
un foco y una oportunidad especfica para pro-
mover y ejecutar la colaboracin intersectorial,
con lo cual esta estrategia estara vinculada a la
segunda estrategia presentada anteriormente.
Los criterios para seleccionar reas priorita-
rias podran incluir la importancia nacional; el
impacto potencial para mejorar la salud de la
poblacin y reducir las disparidades de salud;
la existencia de conocimientos y la capacidad
para la accin; y el potencial del retorno de la
inversin.
Para proseguir esta direccin estratgica, el
Comit Consultivo realizara otros trabajos
para identificar las reas en que todas las
jurisdicciones estaran preparadas para cola-
borar. Esto debe incluir consulta con colabora-
dores claves dentro y fuera del gobierno.
E S T R A T E G I A S P A R A L A
S A L U D D E L A P O B L A C I N
El campo de la salud en Canad se enfrenta
actualmente con dos retos claves, a saber:
s Aplicar el conocimiento que ya poseemos
sobre los factores que hacen que la gente
sea sana y se mantenga sana, y al mismo
tiempo aprender ms sobre cmo fomentar
la salud de los canadienses.
s Garantizar que el sistema de atencin de
salud sea lo ms eficaz posible en funcin
de los costos al prestar los servicios apro-
piados que necesitan las personas con pro-
blemas de salud.
Este documento aborda el primer reto.
Resume lo que conocemos sobre los factores
determinantes de la salud: las cosas que hacen
que la gente sea sana y se mantenga sana.
Luego presenta un marco conceptual, basado
en estos factores determinantes, de estrategias
para fomentar la salud de la poblacin y redu-
cir las disparidades de salud que presentan
algunos grupos de canadienses. Finalmente,
muestra direcciones estratgicas y prioridades
sobre las cuales, los territorios y el gobierno
federal puedan colaborar con otros socios para
mejorar la salud de la poblacin concentrn-
dose en los factores determinantes de la salud.
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
::
El documento no se centra en el segundo
reto de reformar el sistema de atencin de
salud. Pero las estrategias de salud de la
poblacin propuestas en el documento apo-
yan uno de los principios claves de la reforma
del sistema de salud: que la salud no se cir-
cunscribe a la atencin de salud.
Una estrategia de salud de la poblacin se
concentra en los factores que mejoran la salud
y el bienestar de la poblacin en general.
Considera la salud como un elemento valioso
para la vida diaria, no solo la ausencia de
enfermedad. La salud de la poblacin aborda
el entorno laboral y personal que influye en la
salud de la persona, las condiciones que per-
miten y apoyan a las personas en su eleccin
de alternativas saludables, y los servicios que
promueven y mantienen la salud.
La salud de la poblacin tiene como meta el
mejor estado de salud posible para toda la
poblacin. En contraste, la atencin de salud
tiene como objetivo el tratamiento o rehabili-
tacin de la enfermedad. La perspectiva de
salud de la poblacin difiere del pensamiento
tradicional mdico y de atencin de la salud
de dos maneras principales.
s En primer lugar, las estrategias de salud de
la poblacin abordan todo el espectro de fac-
tores individuales y colectivos que determi-
nan la salud. La atencin de salud tradicional
se centra en los riesgos y los factores clnicos
relacionados con enfermedades especficas.
s En segundo lugar, las estrategias de salud
de la poblacin estn diseadas para influir
en grupos o poblaciones enteras. La aten-
cin de salud clnica trata a las personas en
forma individual, en general cuando ya tie-
nen un problema de salud o estn en riesgo
significativo de contraerlo.
Tanto la salud de la poblacin como la aten-
cin de salud son importantes. Los servicios
para las personas con problemas de salud son
esenciales, por lo que dedicamos la mayora de
nuestros recursos a estos servicios. A fin de
garantizar que siga existiendo atencin de
salud de alta calidad para todos los canadien-
ses cuando la necesiten, a un costo que los con-
tribuyentes pueden pagar, tenemos muchas
iniciativas de reforma en marcha. Pero al mis-
mo tiempo, se pueden obtener considerables
beneficios del enfoque de salud de la poblacin,
beneficios que todava no se estn recibiendo.
Este documento propone direcciones estratgi-
cas para ayudarnos a obtener tales beneficios.
Cules son los beneficios de un enfoque
de salud de la poblacin?
Invertir en la salud de la poblacin ofrece bene-
ficios en tres reas importantes: mayor pros-
peridad, reduccin de los gastos en salud y
problemas sociales y, por ltimo, estabilidad
social y bienestar general para los canadienses.
La prosperidad de una nacin y la salud de
sus ciudadanos estn vinculadas en forma
interdependiente. Muchos estudios han reve-
lado que el indicador ms importante de la
situacin de salud de la poblacin es la pros-
peridad de la sociedad dentro de la que viven
las personas, con una distribucin equitativa
de la riqueza. Al mismo tiempo, una poblacin
saludable contribuye a una economa dinmi-
ca. Una estrategia eficaz de salud de la pobla-
cin har un aporte considerable a la agenda
Inversin en
la salud de los
canadienses
:,
de prosperidad econmica canadiense.
Cuanto ms prspera y sana sea nuestra
poblacin, menos necesarios sern los servi-
cios de atencin de salud orientados a las
enfermedades y la red de seguridad social a la
que estamos comprometidos a mantener.
Estas son iniciativas sociales importantes y
probablemente siempre sern necesarias has-
ta cierto punto. Sin embargo, actualmente
consumen una gran parte de nuestros recur-
sos nacionales. Una estrategia efectiva para
fomentar la salud y el bienestar de la pobla-
cin debe poner algunos de estos recursos a
disposicin de otros fines ms productivos.
Canad se enorgullece de tener una socie-
dad que valora y ofrece a sus residentes buena
salud y calidad de vida. Por ejemplo, la estabi-
lidad social, el bienestar econmico, la seguri-
dad y el trabajo significativo y satisfactorio son
valorados y apreciados por los canadienses.
Un enfoque eficaz de la salud de la poblacin
hara nfasis en los factores mencionados los
cuales contribuyen al mejoramiento de la salud
de los individuos, los grupos y del total de la
poblacin. Por lo tanto, el enfoque de salud de
la poblacin es una estrategia natural y lgica
a ser adoptada por los gobiernos, como parte
de su obligacin hacia la ciudadana.
Aunque algunos de los beneficios de un
enfoque de salud de la poblacin se obtendrn
sobre todo a largo plazo, tambin existen otros
beneficios ms inmediatos. Por ejemplo, hay
evidencias crecientes de que las iniciativas que
promueven la salud en el lugar de trabajo y
mejoran la calidad de vida en el mismo aumen-
tan la satisfaccin de los empleados y su pro-
ductividad casi de inmediato. Y los efectos
tienden a mantenerse siempre que se manten-
gan condiciones de trabajo positivas. Al mis-
mo tiempo, estas iniciativas tienen efectos
beneficiosos a largo plazo sobre el estado de
salud de los trabajadores, efectos que parecen
ser resultado de reducciones en el nivel de
estrs y un mayor sentido de control, siendo
ambos factores determinantes claves de la
salud que se discutirn en este documento.
F A C T OR E S D E T E R MI NA NT E S
D E L A S A L U D :
Q U E S L O Q U E H A C E
Q U E L A S P O B L A C I O N E S
S E A N S A L U D A B L E S ?
Hay un creciente cmulo de evidencias sobre
qu es lo que hace que las personas sean salu-
dables. El Informe Lalonde estableci las con-
diciones en 1974, mediante un marco
conceptual para los factores claves que parec-
an determinar la situacin de salud: el estilo de
vida, el medio ambiente, las caractersticas bio-
lgicas humanas y los servicios de salud. Desde
entonces, nuevos conocimientos apoyan y al
mismo tiempo refinan y amplan este marco
conceptual bsico. En particular, hay evidencias
crecientes de que el aporte de la medicina y la
atencin de salud es muy limitado, y que gastar
ms en atencin de salud no producir grandes
mejoras en la salud de la poblacin. Por otro
lado, hay claras y crecientes manifestaciones de
que otros factores como las condiciones en que
las personas viven y trabajan son sumamente
importantes para una poblacin saludable.
La evidencia indica que los factores claves
que influyen en la salud de la poblacin son el
ingreso y la posicin social, las redes de apoyo
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
:,
Inversin en
la salud de los
canadienses
:-
social, la educacin, el empleo y las condiciones
de trabajo, entornos fsicos seguros y limpios,
las caractersticas biolgicas y la constitucin
gentica, los hbitos de salud y las aptitudes de
adaptacin, el desarrollo del nio y los servicios
de salud. Cada uno de estos factores son impor-
tantes por s mismos. Al mismo tiempo, los fac-
tores estn interrelacionados.
El resto de esta seccin ofrece un panora-
ma sobre lo que sabemos de las formas en
que estos factores influyen en la salud.
Ingreso y posicin social
Hay evidencias slidas y crecientes de que un
mejor estado socioeconmico se asocia con
mejoramiento de la salud. En realidad, estos
dos elementos parecen ser los factores deter-
minantes ms importantes de la salud. La per-
cepcin que las personas tienen de su estado
de salud est vinculado a su nivel de ingreso,
tal como se muestra en la figura No. 1.
Existen investigaciones que demuestran las
conexiones entre los ingresos y el estado de
salud. Un estudio canadiense determin que
los hombres en el grupo de ingresos del 20%
superior viven en promedio seis aos ms que
los hombres en el 20% inferior, y que adems
pudiera esperar 14 aos ms de vida libre sin
restricciones en sus actividades. Las mujeres en
el 20% superior pueden esperar tres aos ms
de vida que aquellas en el 20% inferior, y ocho
aos ms de vida sin restricciones en sus acti-
vidades.
1
Los estudios en provincias y ciudades
de todo Canad demuestran sistemticamente
que las personas en cada nivel superior de la
escala de ingreso son ms sanas que aquellas
en el nivel inferior. La figura No.2 ilustra esta
afirmacin con datos de Winnipeg, donde la
tasa de muerte prematura (antes de los 65
aos) disminuye en cada nivel de la escala de
ingresos, desde la base hasta el 20% superior.
Un informe reciente del Banco Mundial
2
concluye "las polticas econmicas tendientes
al crecimiento sostenido se cuentan entre las
medidas ms importantes que los gobiernos
pueden tomar para mejorar la salud de sus ciu-
dadanos". Igualmente, muchos estudios
demuestran que cuanto ms equitativa es la
distribucin de la riqueza, ms saludable es la
poblacin. Japn es un buen ejemplo. En un
perodo de ms de 30 aos, Japn ha pasado de
ser un pas con altas tasas de mortalidad infan-
til y baja esperanza de vida a tener algunos de
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bajo Medio Cerca del
mximo
Mximo
N I V E L D E I N G R E S O
%
Figura No. 1
Porcent aje de
canadienses que
report an gozar de
excelent e o muy
buena salud, segn
ingreso
Fuente: Statistics Canada General Social Survey
1
Wilkins, Russell and Adams, Owen. Healthfulness of Life. Institute for Research on Public Policy, Montreal, 1978.
2
The World Bank/International Bank for Reconstruction and Development. World Development Report 1993: Investing in
Health, Oxford University Press, 1993.
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
:o
los mejores indicadores de salud en el mundo.
Durante el mismo perodo la economa japone-
sa creci y aument significativamente los
ingresos. Actualmente, Japn tiene ahora una
distribucin muy equitativa de la riqueza, con la
menor diferencia relativa en los ingresos entre
el 20% superior e inferior de cualquier pas de
la OCDE. Es interesante sealar que Japn gas-
ta slo 6,8% de su PIB a la atencin de salud,
comparado con cerca del 10% en Canad.
La posicin social tambin est vinculada a
la salud.
3
Un importante estudio britnico de
los empleados del servicio civil determin que
en las categoras principales de enfermedad
(cncer, enfermedades cardiovasculares,
enfermedades cerebrovasculares, etc.), la
salud mejoraba con la jerarqua del trabajo,
an contemplando factores de riesgo como
fumar, que varan con la clase social. Todos los
participantes en el estudio trabajaban en ofici-
nas y tenan un buen nivel de vida y seguridad
en el trabajo, por lo tanto este efecto no pue-
de ser explicado por riesgo fsico, pobreza o
privacin material. La salud aumentaba a
medida que ascendan en jerarqua laboral.
Por ejemplo, los que estaban en un nivel direc-
tamente debajo del ms alto nivel jerrquico
(mdicos, abogados, etc.) tenan tasas de
enfermedades cardiovasculares cuatro veces
ms altas que los que estaban en el nivel supe-
rior (en niveles equivalentes a viceministros).
De tal forma, debemos llegar a la conclusin
de que algo relacionado a un mayor nivel de
ingresos, posicin social y jerarqua provee
una proteccin o defensa contra la enferme-
dad, o que algo relacionado a menores ingre-
sos y la posicin social afecta las defensas.
Un aspecto muy importante de la evidencia
sobre ingreso, posicin social y salud es que
la relacin persiste, aunque las causas de
enfermedad y muerte pueden cambiar. La rela-
cin se mantiene para diferentes enfermeda-
des, para los hombres y las mujeres, para
personas en diferentes lugares del pas y del
mundo. Una posicin socioeconmica baja
parece ser la base de la prevalencia de "algo
que est mal" en forma muy generalizada,
independientemente de cul sea el problema
especfico de salud.
Por qu un mayor nivel de ingresos y una
mejor posicin social estn asociados a un
mejor estado de salud? Si se tratara solamente
de que los grupos ms pobres y de posicin
ms baja tienen mala salud, la explicacin
podra ser, por ejemplo, las condiciones de
vida deficientes. Pero el efecto se da a travs de
7
6
5
4
3
2
1
0
Ms pobres Ms ricos
Figura No. 2
Defunciones
premat uras por
1.000 resident es de
Winnipeg segn la
prosperidad relat iva
de sus vecindarios
Fuente: Manitoba Centre for Health Policy and Evalutaion, 1994.
3
Marmot, M.G., Kogevinas, M.A. and Elston, M. Social/ Economic Status and Disease. Annual Review of Public Health,
8:111-135, 1987.
Inversin en
la salud de los
canadienses
:,
todo el espectro socioeconmico. Las investi-
gaciones indican que el grado de control que
las personas tienen sobre las circunstancias de
la vida, especialmente las situaciones estre-
santes y su capacidad discrecional para actuar
son influencias claves. Un mayor nivel de
ingreso y posicin social producen en general
mayor control y discrecin. Las razones biol-
gicas que podran explicar este fenmeno se
estn comprendiendo cada vez mejor. Varios
estudios recientes revelan que tener pocas
opciones y aptitudes deficientes para hacer
frente al estrs incrementa la vulnerabilidad a
un rango de enfermedades a travs de los sis-
temas inmunolgico y hormonal.
Todava queda mucho por aprender, pero
ahora tenemos suficientes conocimientos para
empezar a desarrollar y probar intervenciones
con el fin de mejorar la salud de la poblacin
enfocados en la posicin socioeconmica y fac-
tores relacionados. Teniendo en cuenta que las
mujeres en promedio tienen menores ingresos
que los hombres y estn concentradas en ocu-
paciones de menor jerarqua, debe prestarse
especial atencin a mejorar la salud de la mujer
a travs de acciones dirigidas al ambiente
social y econmico. El mejoramiento de las cir-
cunstancias econmicas de la poblacin es un
tipo importante de intervencin, siendo funda-
mental la participacin del sector econmico.
Pero el desarrollo econmico no es la nica
opcin. Los cambios que mejoran las oportu-
nidades, por ejemplo, mediante la educacin y
la capacitacin laboral, y las intervenciones que
reducen el estrs y otorgan a las personas un
mayor sentido de dominio y control de sus
vidas en el trabajo, en el hogar y comunidad
tambin sern muy importantes. Para realizar
estos cambios, se necesitar tomar medidas en
los sectores econmico, educacin, trabajo, y
de los servicios sociales. Debido a que estos
cambios tienen probabilidades de ejercer un
efecto positivo en todo el espectro de la escala
socioeconmica, incluso los logros moderados
tienen posibilidades de producir resultados sig-
nificativos en trminos de mejorar la situacin
de la poblacin en general.
Redes de apoyo social
El apoyo de las familias, los amigos y las
comunidades se asocia con una mejor salud.
Un estudio de gran alcance en California
4
determin que, tanto en los hombres como en
las mujeres, cuanto ms contacto social tie-
nen, menores son las tasas de mortalidad pre-
matura. Otra investigacin apoya estos
resultados. Por ejemplo, otro estudio de los
Estados Unidos determin que la baja dispo-
nibilidad de apoyo emocional y la baja partici-
pacin social se asociaban con mortalidad por
todas las causas.
5
Y el riesgo de angina de
pecho disminuy al aumentar los niveles de
apoyo emocional en un estudio de funciona-
rios pblicos israeles del sexo masculino.
6
Igualmente es sabido que las personas casa-
das viven ms tiempo que las solteras y que la
4
Berkman, L. and Syme, S.L. Social Networks, Host Resistance and Mortality: A Nine Year Follow-up Study of Alameda
County Residents. American Journal of Epidemiology, 109(2),186-204,1979.
5
Hanson, B. Ostergren, Social Networks, Social Support and Related Concepts --Towards A Model for Epidemiological
Use. In Social Support in Health and Disease. Isacsson, S.O. ed., Almqvist & Wiksel Int., Stockholm, 1986.
6
Groen, J.J. et al. Epidemiological Investigation of Hypertension and Ischernic Heart Disease with a Defined Segment of
the Adult Male Population of Israel. Israel Journal of Medical Science, 4(2), 177-194, 1968.
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
:8
viudez est asociada con incremento de enfer-
medades y muerte.
7
Algunos expertos en este
campo han llegado a la conclusin de que el
efecto sobre la salud de las relaciones sociales
puede ser tan importante como factores de
riesgo establecidos como el consumo de taba-
co, la inactividad fsica, la obesidad y la pre-
sin alta.
8
Por qu las redes de apoyo social parecen
mejorar la salud? La importancia de las res-
puestas efectivas al estrs y las buenas aptitu-
des de adaptacin personal discutidas
anteriormente probablemente adquieren impor-
tancia en este contexto. El apoyo de la familia,
los amigos y las personas conocidas podra ser
muy importante para ayudar a las personas a
resolver los problemas y enfrentar la adversidad,
al igual que mantener un sentido de dominio y
control de las circunstancias de su vida.
Igualmente, la familia y los amigos ayudan a
proporcionar apoyo bsico como alimentos y
vivienda, atencin cuando estn enfermos y
apoyo cuando hacen cambios en el estilo de
vida. La consideracin y respeto que se da en las
relaciones sociales y la consiguiente sensacin
de satisfaccin y bienestar parece actuar como
una proteccin contra los problemas de salud.
Las intervenciones de salud de la poblacin
para fortalecer los medios de apoyo social
podran incluir iniciativas como programas
para mantener a las familias fuertes; desarrollo
comunitario orientado a hacer que las comuni-
dades sean buenos lugares para la interaccin
social; e iniciativas que reduzcan la discrimina-
cin y promuevan la tolerancia social.
Educacin
El estado de salud aumenta con el nivel de
educacin. Por ejemplo, la Encuesta de
Promocin de la Salud de Canad (1990)
determin que a medida que aumenta la edu-
cacin mejora la autoevaluacin del estado de
salud y disminuyen las limitaciones de las acti-
vidades. Ello puede observarse en la figura
No.3. La misma encuesta determin que el
nmero de das laborales perdidos disminuye
al aumentar la educacin. Las personas con
escolaridad elemental pierden cerca de siete
das laborales por ao debido a enfermeda-
des, lesiones o discapacidad, mientras que
aquellas con educacin universitaria pierden
menos de cuatro das por ao.
La educacin est estrechamente vinculada
a la posicin socioeconmica, siendo la educa-
cin eficaz para los nios y el aprendizaje
20
15
10
5
0
Primaria Secundaria Universidad Postgrado
Sal ud r egul ar o def icient e
Act ividades l imit adas
N I V E L D E E D U C A C I N
%
Figura No. 3
Porcent aje de
canadienses mayores
de 15 aos que
not ifican un est ado
de salud regular o
deficient e act ividad
limit ada, segn nivel
de educacin
7
Rees, W.P. and Lutkins, S.G. Mortality and Bereavement. British Medical Journal, 4:13 -16, 1967.
8
Mustard, Fraser J. and Frank, John. The Determinants of Health. Canadian Institute for Advanced Research Publication #5,
Toronto, 1991.
Fuente: Canada Health Promotion Survey, 1990.
Inversin en
la salud de los
canadienses
:;
constante para los adultos factores claves que
contribuyen para la salud y prosperidad de la
poblacin y el pas. La educacin contribuye a
la salud y la prosperidad en la medida que pro-
vee a las personas con conocimientos y aptitu-
des para solucionar problemas, otorgndoles
un sentido de control y dominio en las cir-
cunstancias de su vida. Aumenta las oportuni-
dades de seguridad en materia laboral y de
ingresos, adems de la satisfaccin en el tra-
bajo. Igualmente, mejora la habilidad de la per-
sona para entender y tener acceso a la
informacin que le ayuda a mantenerse sana.
Dado que las iniciativas para garantizar el
acceso a la educacin efectiva para los nios y
los jvenes y las oportunidades para aprender
durante toda la vida deben formar parte de una
estrategia efectiva de salud de la poblacin, la
participacin del sector de educacin es esencial.
Empleo y condiciones de trabajo
Los comentarios antes mencionados sobre el
efecto de la jerarqua en el trabajo en la salud
indican la importancia de la posicin en el lugar
de trabajo; siendo ms sanos aquellos que tie-
nen ms control sobre sus circunstancias de
trabajo. Pero otros factores tambin son impor-
tantes. El apoyo social en el lugar de trabajo,
medido por el nmero y la calidad de interac-
ciones con los colegas, se asocia con la salud.
Cuantas ms conexiones tiene la persona,
mejor es su salud. La salud tambin se afecta
por exigencias del trabajo relacionadas con el
estrs, como el ritmo de trabajo, la frecuencia
de plazos de entrega y los requisitos de presen-
tacin de informes. Un estudio reciente en
Suecia
9
determin que las enfermedades car-
diovasculares ocurran con mayor frecuencia
entre aquellos con numerosas exigencias de su
trabajo, bajos niveles de control en el mismo y
bajos niveles de apoyo social en el trabajo.
El desempleo se asocia con un estado de
salud deficiente. Un estudio canadiense deter-
min que las personas desempleadas tienen
significativamente ms dificultades psicolgi-
cas, ansiedad, sntomas de depresin, das de
discapacidad, limitacin de actividades, proble-
mas de salud, hospitalizacin y visitas mdicas
que las personas empleadas.
10
Las personas
de menos ingresos informaron ms sntomas
de ansiedad y depresin, pero en su mayora
los problemas de salud parecan estar asocia-
dos al estrs del desempleo y no a la falta de
ingresos. Un importante examen realizado para
la Organizacin Mundial de la Salud determin
que los niveles altos de desempleo y la inesta-
bilidad econmica en una sociedad causan pro-
blemas de salud mental significativos y efectos
adversos sobre la salud fsica de las personas
desempleadas, sus familias y comunidades.
11
La seguridad en el lugar de trabajo tambin
contribuye a la salud de la poblacin. Las
lesiones en el trabajo y las enfermedades ocu-
pacionales tienen consecuencias importantes
para la salud de los trabajadores de Canad,
siendo en su mayora prevenibles. Las tasas
de lesiones ocupacionales aumentaron alrede-
dor de un tercio en Canad de 1955 a 1987,
9
Johnson, J.V. and Hall, E.M. Job Strain, Work Place Social Support and Cardiovascular Disease. American Journal of Public
Health, 78(10):1336-1342, 1988.
10
D' Arcy, Carl. Unemployment and Health: Data and Implications. Canadian Journal of Public Health, Vol. 77 Supp.1,1986
11
Wescott, G. et al. Health Policy Implications of Unemployment. World Health Organization, Copenhagen, 1985
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
:o
mientras que las tasas disminuyeron en la
mayora de los pases de la OCDE.
12
Los adultos canadienses pasan alrededor
de una cuarta parte de sus vidas en el trabajo.
Las iniciativas para hacer del lugar de trabajo
un ambiente seguro y sano que promueva,
apoye y proteja la salud de la poblacin ser
un elemento clave en un enfoque efectivo de
salud de la poblacin. Cada vez ms, se intro-
ducen nuevos programas modelo que pro-
mueven la salud en el lugar de trabajo, los
cuales involucran la participacin de los traba-
jadores en la identificacin de problemas y
soluciones. La participacin del sector trabajo
y del empresarial es esencial para producir los
cambios que garantizarn el fomento de la
buena salud en el lugar de trabajo.
Entornos fsicos
La salud de la poblacin tiene una dependen-
cia crtica del entorno fsico en que vivimos. El
lugar de trabajo como un ambiente fsico (y
social) clave se ha mencionado anteriormen-
te. Otros aspectos importantes del entorno
fsico son nuestra vivienda, el aire que respira-
mos, el agua que bebemos y la seguridad de
nuestras comunidades.
La contaminacin del aire, incluida la expo-
sicin al humo de tabaco secundario, tiene
una asociacin significativa con la salud. Un
estudio en el sur de Ontario determin una
consistente conexin entre los ingresos hospi-
talarios por enfermedades respiratorias en los
meses de verano y los niveles de sulfatos y el
ozono en el aire.
13
Sin embargo, ahora parece
que los riesgos de partculas pequeas como
el polvo y las partculas de carbono que son
subproductos de la combustin pueden ser
mucho mayores que los riesgos de contami-
nantes como el ozono.
14
Igualmente, la inves-
tigacin indica que los riesgos de cncer de
pulmn por el humo de tabaco secundario
son mayores que los riesgos de los contami-
nantes peligrosos del aire derivados de todas
las emisiones industriales reguladas.
15
La seguridad en el diseo de los hogares,
las escuelas, las carreteras y los lugares de tra-
bajo pueden ayudar a prevenir el gran nmero
de lesiones por accidentes automovilsticos y
otras causas que ocurren en Canad. La
vivienda segura y asequible es otro aspecto
del entorno fsico que contribuye a la salud de
la poblacin. Reducir los desechos peligrosos
que contaminan el suelo y el agua, y una eficaz
eliminacin de desechos, son otras medidas
para la accin. Para lograr el impacto, las
estrategias de salud de la poblacin deben
abordar sistemas complejos e interrelaciona-
dos. Ser necesario tomar medidas de tipo
ambiental, econmicas, empresariales, socia-
les y de salud, incluidas las polticas pblicas
y las acciones reguladoras.
Caractersticas biolgicas y dotacin gentica
La constitucin biolgica y orgnica del cuerpo
humano son un factor fundamental de los
12
Organization for Economic Development and Cooperation. The OECD Employment Outlook. Paris, 1989.
13
Bates, David and Sizto, Ronnie. Air Pollution and Hospital Admissions in Southern Ontario: The Acid Summer Haze
Effect. Environmental Research, 43: 317-331, 1987.
14
Cotton, Paul. Medical News and Perspectives: Best Data Yet Say Air Pollution Kills Below Levels Currently Considered
Safe. Journal of the American Medical Association, 269(24): 3087-3088, 1993.
15
Repace, J.F. A Quantitative Estimate of Nonsmokers Lung Cancer Risk from Passive Smoking. Environment International,
11:3-22, 1985.
determinantes de la salud, entre los que se
incluye la dotacin gentica del individuo, el
funcionamiento de los diversos sistemas del
organismo y los procesos de desarrollo y enve-
jecimiento. Igualmente, existe interacciones
entre las caractersticas biolgicas humanas y
otros factores determinantes claves de la salud.
Hay relaciones complejas entre la experien-
cia individual y el desarrollo y funcionamiento
de los sistemas orgnicos claves. Por ejemplo,
en una seccin anterior de este documento se
describi cmo la limitacin de opciones y la
falta de aptitudes de adaptacin al estrs
aumentan la vulnerabilidad a diversas enfer-
medades, a travs del sistema inmunolgico y
hormonal. Tambin est aumentando la evi-
dencia que la estructura cerebral del adulto
puede ser seriamente influenciada, a veces en
forma irreversible, por la experiencia en los
primeros aos de vida.
Los hombres y las mujeres de todas las
edades y estratos socioeconmicos tienen
una esperanza de vida diferente. La vulnera-
bilidad a las enfermedades segn edad y las
causas de morbilidad, discapacidad y morta-
lidad son diferentes en las mujeres y los
hombres. La vulnerabilidad a riesgos signifi-
cativos para la salud como la violencia fsica
y sexual, las enfermedades de transmisin
sexual (ETS), los riesgos ambientales y las
intervenciones clnicas inapropiadas tambin
vara entre los hombres y las mujeres.
Igualmente, los patrones de correlacin
entre los gradientes de ingresos y el estado
de salud difieren para los hombres y las
mujeres. Estas diferencias son atribuibles en
parte a factores biolgicos. Lo ms impor-
tante es que surgen de diferencias en los ras-
gos; las actitudes, los valores, los comporta-
mientos y los roles que la sociedad atribuye a
los hombres y las mujeres.
La dotacin gentica otorga una predispo-
sicin hereditaria a una gama amplia de res-
puestas individuales que determinan el estado
de salud. Aunque los factores socioeconmi-
cos y ambientales son factores determinantes
importantes de la salud en general, en algunas
circunstancias la dotacin gentica parece
predisponer a ciertos individuos a enfermeda-
des o problemas de salud especficos. El cono-
cimiento gentico tiene por consiguiente un
lugar importante en la salud de la poblacin.
Al mismo tiempo, la gentica como ciencia
est desarrollndose y cambiando rpidamen-
te y cada vez ms puede ofrecer soluciones
para prevenir o mejorar ciertas condiciones y
predisposicin gentica.
Hbitos personales de salud y aptitudes de
adaptacin
Las hbitos como el consumo de tabaco, el
uso del alcohol y otras drogas, la alimentacin
sana, la actividad fsica y otros comporta-
mientos personales influyen en la salud y el
bienestar. La mayora de los problemas de
salud ms comunes de los canadienses estn
relacionados a stos hbitos.
El consumo de tabaco es la principal causa
de cncer de pulmn y un importante factor
de riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Aunque el nmero de canadienses que fuma
ha disminuido gradualmente, un nmero sig-
nificativo todava fuma, y las tasas de taba-
quismo estn aumentando para los
adolescentes. Cerca del 30% de los canadien-
ses todava son fumadores habituales.
Inversin en
la salud de los
canadienses
::
Una proporcin considerable de los cana-
dienses consume alcohol. Aunque la mayora
de las personas beben responsablemente, el
abuso del alcohol es una de las principales
causas de muerte prematura, lesin y discapa-
cidad. Se asocia principalmente con lesiones y
defunciones que son resultado de accidentes y
violencia. Tanto el tabaquismo como el uso de
alcohol durante el embarazo se vincula a
menor peso al nacer y otros resultados negati-
vos en el nacimiento.
Se ha demostrado que el ejercicio regular
reduce el riesgo de enfermedades cardiovas-
culares, diabetes, obesidad, dolencias en la
espalda y algunos cnceres. Tambin desace-
lera la degeneracin natural que acompaa el
proceso de envejecimiento. Adems, contribu-
ye al bienestar de la persona al reducir la ten-
sin y la ansiedad. Muchas personas opinan
que la actividad fsica regular contribuye en
forma significativa a su salud fsica y mental.
Las investigaciones actuales indican que la
actividad fsica, incluso en niveles moderados,
proporciona beneficios sustanciales.
La nutricin deficiente y los hbitos alimen-
ticios no sanos estn asociados a la diabetes,
las enfermedades cardiovasculares y el cncer.
Los estudios han determinado que el desem-
peo escolar en los nios est vinculado a la
nutricin, el peso corporal y la actividad fsica.
Durante el embarazo, la nutricin deficiente
produce un aumento de peso insuficiente
para la madre y bajo peso al nacer en el beb.
Un peso corporal apropiado, determinado en
gran parte por la dieta y el ejercicio, contribu-
ye en forma significativa a una autoimagen
positiva, lo cual a su vez tiene efectos impor-
tantes sobre la salud mental, la sensacin de
capacidad y control en las circunstancias de la
vida.
Las aptitudes de adaptacin, que aparente-
mente se adquieren en los primeros aos de
vida, son tambin importantes para los estilos
de vida saludables. Hay destrezas que las per-
sonas utilizan para interactuar efectivamente
con el mundo que los rodea y enfrentar even-
tos, retos y el estrs diario. Las aptitudes de
adaptacin, cuando son efectivos, permiten a
las personas ser autosuficientes, resolver sus
problemas y tomar decisiones fundamentadas
que mejoran su salud. Estas aptitudes ayudan
a las personas a enfrentar los retos de la vida
de manera positiva, sin recurrir a comporta-
mientos peligrosos como el alcohol o el abuso
de drogas. Las investigaciones nos dicen que
las personas con un sentido fuerte de su pro-
pia efectividad y capacidad de hacer frente a las
circunstancias en sus vidas tienen grandes
probabilidades de adoptar y mantener com-
portamientos y estilos de vida saludables.
Los conocimientos, las intenciones y las
aptitudes de adaptacin de la persona son
importantes para adoptar y mantener com-
portamientos sanos. Pero sus ambientes
sociales son tambin de gran importancia. Por
ejemplo, en la Encuesta de Promocin de la
Salud de 1990 realizada por Salud y Bienestar,
48% de las personas dijeron que el apoyo de
los amigos y la familia era un factor importan-
te al tomar decisiones sanas. Un nivel adecua-
do de ingresos permite que las personas
adquieran los alimentos que necesitan para
alimentar sanamente a sus hijos y a s mis-
mos. Las polticas pblicas tambin influyen
en las prcticas de salud; por ejemplo, la legis-
lacin sobre el cinturn de seguridad ha
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
::
Inversin en
la salud de los
canadienses
:,
aumentado significativamente el nmero de
personas que los usan.
Los valores y los comportamientos normati-
vos de los compaeros y las redes sociales son
influencias poderosas en los hbitos de salud.
El condicionamiento social juega un papel fun-
damental en la determinacin y el manteni-
miento de los comportamientos de salud. Por
ejemplo, el consumo de tabaco est altamente
vinculado con la posicin socioeconmica.
Igualmente, el tabaco es una sustancia adicti-
va, y la propensin a los comportamientos
adictivos parece establecerse en la niez. Por
consiguiente, las personas no "eligen" simple-
mente fumar o dejar de fumar. Las estrategias
de salud de la poblacin destinadas a los hbi-
tos personales de salud deben por lo tanto
concentrarse ms en los factores ambientales
y las condiciones sociales, y menos en los fac-
tores individuales, para llegar a ser existosos.
Desarrollo del nio sano
Actualmente hay evidencia que indica que el
efecto de la atencin de salud prenatal y en la
primera infancia, el bienestar y la competencia
es ms potente y duradera. Varios de los fac-
tores que influyen en el desarrollo en la niez
son aspectos de otros factores determinantes
de la salud. Pero el desarrollo del nio es tan
importante para la salud de la poblacin que
en este documento se presenta como otro fac-
tor determinante de la salud.
El bajo peso al nacer est vinculado a pro-
blemas no slo durante la niez, sino tambin
en la edad adulta. Desde hace mucho tiempo
se conocen los efectos negativos del bajo peso
al nacer durante la primera infancia. Los estu-
dios en Montreal determinaron que los bebs
de bajo peso al nacer tienen 40 veces ms
posibilidades de morir durante sus primeras
cuatro semanas de vida. Tambin tienen ms
dficit neurolgicos, anormalidades congni-
tas y retraso del desarrollo.
16
Sin embargo, se
est incrementando la evidencia de los efectos
negativos del bajo peso al nacer en etapas
posteriores de la vida. Por ejemplo, un estudio
en Gran Bretaa que us datos longitudinales
en los hombres nacidos entre 1911 y 1930
determin que aquellos con pesos ms bajos
al nacer y a un ao de edad registraban las
tasas ms elevadas de mortalidad prematura
por cardiopata isqumica.
La investigacin revela una fuerte relacin
entre el nivel de ingresos de la madre y el peso
al nacer del beb. Ello se ilustra en la figura
No.4 con datos de Manitoba. El efecto ocurre
no slo para el grupo econmicamente ms
desfavorecido. A medida que asciende la esca-
la de ingresos, las madres tienen bebs con
mayor peso al nacer, por promedio, que las
que estn en un nivel inferior. Probablemente
esto nos indica que los problemas asociados a
las desventajas, no solo son la nutricin defi-
ciente de la madre y de sus hbitos de salud,
aunque los problemas ms graves se registran
en el grupo de ms bajos ingresos. Parece que
factores como las aptitudes de adaptacin y el
sentido de control y dominio sobre las cir-
cunstancias de la vida, con sus caractersticas
biolgicas tambin deben ser considerados.
16
Pelchat, Yolande and Wilkins, Russell. Report on Births: Certain Sociodemographic and Health Aspects of Mothers and
Newborns in Metropolitan Montreal 1979-1983. Montreal Association of Community Health Departments, 1987
:,
Existe evidencia creciente que el cuidado de
los nios en los primeros aos de vida influye
en sus aptitudes de adaptacin y su salud por
el resto de sus vida.
17, 18
Un estudio en la isla
de Kauai en Hawai determin que los proble-
mas de desarrollo del nio en la primera infan-
cia causados por estrs perinatal agudo
(problemas en el embarazo, el trabajo de par-
to y el parto) fueron contrarrestados exitosa-
mente con el transcurso del tiempo en los
nios de familias de posicin socioeconmica
media y alta, pero no as en las familias de
baja posicin socioeconmica. La atencin
recibida por los nios de las familias ms
prsperas parece no slo protegerlos de los
riesgos para la salud, sino que tambin puede
revertir los problemas que ya existen.
19
Tambin hay evidencia que la atencin prena-
tal deficiente y las complicaciones en el naci-
miento estn vinculadas al comportamiento
criminal en etapas posteriores de la vida, y
que los nios implicados en el sistema de jus-
ticia penal como adultos tienen mayor proba-
bilidad de haber experimentado diversos
problemas sociales y de salud desde la prime-
ra infancia.
20
Muchos estudios han revelado que es
posible reducir los riesgos en la primera
infancia como el bajo peso al nacer. Es tam-
bin posible reducir las consecuencias de los
problemas de la primera infancia en etapas
posteriores de la vida. Por ejemplo, los "gra-
duados" de un programa de enriquecimiento
preescolar ofrecido en los aos sesenta en
Michigan a nios de bajos ingresos en riesgo
significativo de fracasar en la escuela.
Comparado con el grupo de control que no
particip en el programa, el grupo partici-
pante tiene ingresos significativamente
mayores, ms probabilidades de ser propie-
tarios de casas, completaron un mayor nivel
de educacin, tienen menos probabilidad de
usar los servicios sociales y tuvieron signifi-
cativamente menos arrestos. Las mujeres en
el programa tuvieron significativamente
menos nacimientos extramatrimoniales. Los
investigadores llegan a la conclusin que
durante la vida de los participantes, el pro-
grama preescolar regres al pblico $7,16
por cada dlar invertido.
21
3600
3500
3400
3300
3200
3100
3000
Ms pobres Ms ricos
G
R
A
M
O
S
Figura No. 4
Media del peso al
nacer, embarazos sin
complicaciones con
at encin adecuada,
segn grupo de
ingresos ( 1987- 88,
Manit oba)
Fuente: Manitoba Centre for Health Policy and Evaluation, 1993.
17
Johnson, J.V. and Hall, E.M. Job Strain, Work Place Social Support and Cardiovascular Disease. American Journal of Public
Health. 78(10): 1336-1342, 1988.
18
Hertzman, C. and Wiens, M. Child Development and Long-Tenn Outcomes: A Population Health Perspective and
Summar y of Successful Interventions. University of British Columbia Department of Health Care and Epidemiology, 1994.
19
Werner, E.E. and Smith, R.S. Overcoming the Odds: High Risk Children from Birth to Adulthood. Ithica, N.Y.: Cornell
University Press, 1992.
20
Thompson, A.H. and Bland, Roger. System Pathwaysfrom Childhood to Adult Crime. Alberta Health, 1993
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
Inversin en
la salud de los
canadienses
:-
Hay ms evidencia que la intervencin en
las etapas o transiciones crticas en el desarro-
llo de los nios y los jvenes, tiene el mayor
potencial de incidir positivamente en su salud
y bienestar futuro. Las etapas claves son el
perodo antes del nacimiento y el perodo neo-
natal, cuando el nio empieza la escuela, la
transicin a la adolescencia y a la edad adulta.
Concentrar nuestras intervenciones, en parti-
cular, en estos perodos debe proporcionar
resultados excelentes para mejorar la salud
infantil y la salud general de la poblacin.
Servicios de salud
Los servicios de salud, en particular aquellos
diseados para mantener y promover la salud
y prevenir las enfermedades, contribuyen a la
salud de la poblacin. Los servicios preventi-
vos y de atencin primaria de salud como la
atencin prenatal, los consultorios infantiles y
la inmunizacin son muy importantes para la
salud maternoinfantil. Los servicios que edu-
can a los nios y los adultos sobre los riesgos
para la salud y las elecciones sanas, adems
de promover la adopcin de hbitos saluda-
bles son una contribucin. Los servicios para
ayudar a los ancianos a mantener su salud e
independencia son tambin importantes. Y
los servicios comunitarios de salud ambiental
ayudan a garantizar la seguridad de los ali-
mentos, el agua y al medio ambiente.
Los servicios de salud diseados para curar
las enfermedades y restablecer la salud tam-
bin contribuyen para mantener a las personas
saludables. Sin embargo, segn se observa al
comienzo de este documento, estos servicios
no son realmente parte de un enfoque de
salud de la poblacin, porque estn concen-
trados esencialmente en enfermedades indivi-
duales y factores clnicos de riesgo.
Al garantizar que los servicios de salud
sean apropiados y efectivos en funcin de los
costos, aseguramos que contribuyan a la
salud. Al mismo tiempo, los esfuerzos para
reformar el sistema de salud deben lograr que
se dediquen ms recursos a los servicios pre-
ventivos y de atencin primaria. Igualmente,
algunos recursos que ahora se gastan en aten-
cin de salud inapropiada o inefectiva deben
liberarse para otros fines ms productivos,
incluida la inversin en otros factores deter-
minantes de la salud.
D I S P A R I D A D E S E N L A
S I T U A C I N D E S A L U D
La situacin de salud de algunos grupos de
canadienses es significativamente inferior que
la de otros grupos. Principalmente, est asocia-
do a sus ingresos muy bajos, categora socioe-
conmica, falta de educacin y otras
condiciones de vida desfavorables. Igualmente,
las mujeres en promedio tienden a tener meno-
res ingresos y estado ocupacional que los hom-
bres, confrontando niveles significativos de
estrs para equilibrar las exigencias del trabajo
y la vida familiar. Los efectos negativos poten-
ciales de estos factores sobre la salud de la
mujer se intensifican para las mujeres que
viven en circunstancias desfavorables, por
ejemplo, las mujeres inmigrantes e indgenas.
21
Schweinhart, L.J, Barnes, H.V. and Weikart, D.P. Significant Benefits of the High/ Scope Perry Preschool Study Through Age
27. High/Scope Educational Research Foundation Monograph Number 10, High/Scope Press, 1993.
La figura No. 5 muestra las diferentes regio-
nes de salud en Columbia Britnica que tienen
mayores tasas de muerte prematura a medida
que aumentan los niveles de desventaja
socioeconmica. La muerte prematura se
mide por un ndice basado en los aos de vida
potencial perdidos (PYLL, sigla en ingls) de
las principales enfermedades, y la desventaja
socioeconmica se mide por un ndice cons-
truido con el porcentaje de la poblacin de la
regin con educacin inferior al grado 9, la
tasa de desempleo, el porcentaje de la pobla-
cin que recibe asistencia social y el porcenta-
je de familias encabezadas por una sola
persona.
Los pueblos indgenas de Canad, como
grupo, representan a los ciudadanos en des-
ventaja y con un estado de salud ms defi-
ciente. La figura No.6 indica tasas de
mortalidad infantil significativamente mayo-
res para los indgenas e inuit registrados,
comparado con la poblacin total de Canad.
Aunque la brecha en la mortalidad infantil
entre los pueblos indgenas y otros canadien-
ses se ha reducido, todava es significativa.
Las tasas de tuberculosis son alrede-
dor de ocho veces ms elevadas para los
aborgenes registrados que para la pobla-
cin total de Canad. Las tasas de diabe-
tes son dos a cinco veces ms altas y las
:o
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
Mejor Peor
R A N G O D E S A L U D R E G I O N A L E N E L N D I C E S O C I O E C O N M I C O
M
S

M
U
E
R
T
E
S

P
R
E
M
A
T
U
R
A
S
Figura No. 5
Indicadores socio-
econmicos y muert es
premat uras segn
regiones de salud de
Columbia Brit nica
Fuente: B.C. Provincial Health OfficersAnnual Report (Draft), 1993.
14
12
10
8
6
4
2
Indgenas
registrados
Poblacin
general
Inuit
Neonat al
Post nat al
Fuente: Health Canada Medical Services Branch, 1990.
Figura
No. 6
Tasas de mort a-
lidad neonat al y
posnat al por
1.000 nacidos
vivos, 1984- 88
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
Inversin en
la salud de los
canadienses
:,
tasas de suicidio son dos a tres veces mayores.
Hay disparidades similares en muchos otros
indicadores de la situacin de salud. Por ejem-
plo, en Manitoba, la morbilidad hospitalarias
(tasas de casos) por enfermedades infecciosas
y parasitarias; endocrinas, enfermedades nutri-
cionales y metablicas y desrdenes inmunol-
gicos; enfermedades del aparato respiratorio y
digestivo; complicaciones del embarazo y el
parto; las lesiones y las intoxicaciones son al
menos dos veces ms altas para los aborgenes
registrados que para otros residentes.
Los principales problemas de salud de los
grupos en desventaja son un tema crucial que
debe abordarse. No obstante, no deben ser el
centro exclusivo de una estrategia de salud para
la poblacin, debido a que resolver problemas
grandes de grupos relativamente pequeos no
producir los resultados generales que esta-
mos buscando para mejorar la salud y la pros-
peridad de toda la poblacin. Sin embargo, la
igualdad de oportunidades para la salud de los
grupos en desventaja debe ser una preocupa-
cin especial en una sociedad y democrtica
que valora la salud de todos sus residentes.
M A R C O C O N C E P T U A L
P A R A L A A C C I N D E L A
S A L U D D E L A P O B L A C I N
Las estrategias para influir en la situacin de
salud de la poblacin, para que sean efectivas,
deben abordar una amplia gama de factores
determinantes de la salud en forma integral e
interdependiente. Los factores determinantes de
la salud tratados en las secciones anteriores de
este documento establecen, de hecho, un marco
conceptual que podra ser adoptado por los
gobiernos federales, provinciales y territoriales y
otros socios como base para formular estrate-
gias a fin de mejorar la salud de la poblacin.
El marco conceptual consta de las siguien-
tes cinco categoras:
Una estrategia integral de salud de la pobla-
cin incluira polticas o intervenciones para
abordar algunas o todas las categoras, reco-
nociendo su interrelacin.
Ent or no socioeconmico: ingresos, empleo,
posicin social, redes de apoyo social, edu-
cacin y factores sociales en el lugar de tra-
bajo.
Ent or no fsico: los factores fsicos en el lugar
de trabajo al igual que otros aspectos del
entorno fsico natural y construido por las
personas.
H bit os per sonales de salud: comporta-
mientos que mejoran o crean riesgos para la
salud.
Capacidad individual y apt it udes de adap-
t acin: las caractersticas psicolgicas de la
persona como la competencia personal, las
aptitudes de adaptacin y el sentido de con-
trol y dominio; y las caractersticas genticas
y biolgicas.
Ser vicios de salud: servicios para promover,
mantener y restablecer la salud.
El desarrollo del nio sano no est incluido
como otra categora del marco conceptual, a
pesar de su importancia fundamental como
factor determinante de la salud. En realidad,
cada una de las categoras incluye factores
que se han comprobado que contribuyen al
desarrollo del nio sano.
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
:8
Sit uacin
de sal ud de
l a pobl acin
Fact or es
det er minant es de l a sal ud
hbit os
de sal ud
ent or no
socioeconmico
ent or no
f sico
servicios
de sal ud
capacidad
individual y
apt it udes de
adapt acin
Herramientas y medios de apoyo
Invest igacin, informacin y polt icas pblicas
Fact ores
individual es
Fact ores
col ect ivos
Bases para
l a accin
&
Marco
concept ual
de sal ud de
l a pobl acin
Funcin de la informacin, investigacin y
polticas pblicas
Las estrategias efectivas de salud de la pobla-
cin deben basarse en evidencias slidas de los
factores que determinan la salud, adems de
informacin sobre el impacto potencial de las
intervenciones y programas para abordarlos.
Las secciones anteriores de este documento
indican que ya tenemos considerables eviden-
cias e informacin en que basar nuestras estra-
tegias e intervenciones para la salud de la
poblacin. Pero todava hay muchos aspectos
que no entendemos y necesitamos aprender.
El apoyo a la investigacin, particularmente
la investigacin longitudinal diseada para
comprender mejor el efecto a largo plazo de
factores como el peso al nacer y las experien-
cias en la primera infancia, ser una parte esen-
cial de nuestras estrategias de salud de la
poblacin. Igualmente, la investigacin para
ayudar a entender las vas biolgicas mediante
las que se expresan los factores determinantes
es importante. Dado que gran parte de nuestra
investigacin existente se basa en los hombres,
hay tambin necesidad de estudios especficos
de gnero sobre qu es lo que hace que el hom-
bre y la mujer sean sanos y se mantengan salu-
dables. La investigacin aplicada es necesaria
para poner a prueba y evaluar los nuevos enfo-
ques de salud de la poblacin, ya que se trata
de informacin para seguir los resultados de
nuestras intervenciones en forma continua.
Por consiguiente, la investigacin y la informa-
cin son herramientas claves para abordar los
factores determinantes de la salud.
Las polticas pblicas son otras herramien-
tas importantes, debido a que se relacionan
con casi todos los aspectos de la vida moder-
na. La influencia de las polticas pblicas
sobre la salud de la poblacin no se limita al
sector de la salud. Las polticas en el sector
econmico, de educacin, servicios sociales,
transporte, vivienda, recreacin y otros secto-
res pblicos son de vital importancia.
El siguiente diagrama ilustra el marco con-
ceptual para la accin, incluye como base de la
investigacin, la informacin y las polticas
pblicas. En la parte superior de la pirmide
est la situacin de salud de la poblacin, como
meta de nuestras acciones. Las cinco catego-
ras de factores determinantes de la salud con-
forman la situacin de salud. Los factores
determinantes relacionados esencialmente con
el individuo (prcticas de salud, capacidad y
aptitudes de adaptacin) y aquellos relaciona-
dos con las condiciones "colectivas" que apo-
yan la salud de la poblacin (entornos propicios
y servicios) se muestran en dos niveles diferen-
tes, para transmitir la idea de que los factores
"colectivos" permiten o suministran las bases
para los factores individuales.
Importancia de la accin intersectorial
El marco conceptual de salud de la poblacin
presentado anteriormente provee las bases
para identificar y planificar el contenido de
nuestras estrategias de accin. Los "qu" y los
"cmo" tambin son muy importantes. La
colaboracin intersectorial con el apoyo activo
del pblico es la clave. El sector de la salud no
puede actuar solo, porque la mayora de los
factores determinantes de la salud estn fuera
de su competencia.
Los sectores que deben incluirse, adems
del sector salud, son el econmico, educativo,
ambiental, trabajo y social. Las organizaciones
de voluntarios, profesionales, empresarios,
consumidores y sindicatos deben ser partici-
pantes claves, as como todos los niveles del
gobierno. Los representantes de las poblacio-
nes que viven en circunstancias en desventaja
y experimentan disparidades significativas de
salud sern socios esenciales en las iniciativas
para abordar sus necesidades particulares.
Igualmente, pueden participar las organiza-
ciones que representan otras perspectivas e
intereses especiales. Por ejemplo, las comuni-
dades religiosas, las organizaciones etnocul-
turales y las organizaciones que representan a
las poblaciones con necesidades especiales.
La colaboracin intersectorial se puede dar
a varios niveles. A nivel nacional, los actores
claves seran los gobiernos federales, provin-
ciales y territoriales y distintas organizaciones
no gubernamentales nacionales que represen-
tan a diversos sectores. Tambin es necesaria
la colaboracin entre el gobierno y los socios
no gubernamentales a nivel provincial, regio-
nal y comunitario. Algunas de las experiencias
ms exitosas de colaboracin intersectorial se
han dado a nivel de la comunidad local. Lo
cual garantiza el seguir asignando nfasis a la
colaboracin a nivel de la comunidad y, al mis-
mo tiempo, puede ofrecer lecciones que
podran ayudar a disear iniciativas intersec-
toriales nacionales con xito.
Beneficios e implicaciones de adoptar el
marco conceptual
La adopcin del marco conceptual de salud de
la poblacin y el enfoque de colaboracin esbo-
zado anteriormente como base para la formu-
lacin de polticas y estrategias futuras de
salud a cargo de los gobiernos federales, pro-
vinciales y territoriales, es de un gran potencial
para mejorar la salud de los canadienses. Tener
un marco conceptual de accin comn que se
base en evidencias slidas sobre los factores
determinantes principales de la salud ofrece
considerables beneficios. Servira como una
base uniforme y racional para establecer una
escala de prioridades, fijar estrategias, invertir
en acciones para mejorar la salud de la pobla-
cin y medir el avance. Todos los socios podr-
an hacer esfuerzos concertados y asociados
para abordar las prioridades comunes que
influenciaran significativamente en la salud. Lo
anterior permitira agrupar a los socios sus
Inversin en
la salud de los
canadienses
:;
recursos y pericia, reducir la duplicacin y
obtener mejores beneficios de su inversin.
Los gobiernos tendran menor probabilidad de
seguir sus propias iniciativas en forma aislada.
Y la poblacin pudiera ver como los gobiernos
cooperan en distintos niveles para abordar los
temas que son importantes para todos los
canadienses.
Igualmente, adoptar el marco conceptual de
salud de la poblacin servira como una base
comn para el establecimiento de prioridades
de investigacin y la puesta a prueba y evalua-
cin de nuevos enfoques para mejorar la salud
de la poblacin. Lo anterior debe permitirnos
avanzar en forma significativa en la generacin
de nuevos conocimientos, mediante los
esfuerzos concentrados de muchos socios.
Canad ha estado a la vanguardia en la for-
mulacin de conceptos que son la base del enfo-
que de salud de la poblacin. Adoptar el marco
conceptual propuesto como base para la inves-
tigacin, la poltica y la accin nos permitira
continuar con esta funcin de liderazgo, para el
beneficio de Canad y muchos otros pases.
Los siguientes requisitos e implicaciones
de adoptar formalmente el marco conceptual
como base para la accin federal, provincial y
territorial parecen ser los ms importantes:
s Habr un nfasis ms equilibrado en la
inversin en todos los factores determinan-
tes de la salud, con menor preocupacin
por los servicios de atencin de salud. Al
mismo tiempo, la reforma de atencin de
salud deber continuar, ya que asegurar el
uso ms eficiente y apropiado de los fondos
dedicados a la atencin de salud debe libe-
rar recursos para dedicarlos a los otros fac-
tores determinantes.
s Se debern tomar decisiones difciles sobre
la reasignacin de recursos para abordar la
amplia gama de factores determinantes de
salud y cmo distribuir los recursos entre
los distintos factores determinantes.
s Se necesitar un compromiso a largo plazo.
Aunque las estrategias de salud de la pobla-
cin ofrecen algunos beneficios a corto pla-
zo, los resultados reales se observarn
principalmente del mediano al largo plazo.
s Debern tratarse temas difciles y comple-
jos como el desempleo y la falta de oportu-
nidades econmicas, la contaminacin
ambiental y el estrs social. Como sociedad
todava estamos luchando por encontrar
nuevas vas para abordar estos temas. Los
efectos positivos sobre salud de la pobla-
cin al resolver y mejorar la salud de la
poblacin ser una motivacin para perse-
verar aunque se requerir crear y poner a
prueba nuevos enfoques.
s Ser necesario mejorar el entendimiento
que otros sectores tienen de la forma en
que sus polticas, decisiones y acciones
repercuten en la salud de la poblacin.
Adems, ser necesario concertar una
voluntad de actuar en base a ese entendi-
miento, de modo que sus acciones apoyen
mejor la salud de la poblacin. Un mejor
entendimiento en los sectores econmicos
y empresariales sobre las conexiones entre
la salud y la prosperidad ser especialmen-
te importante.
s Sern necesarias actividades y mecanismos
que estimulen y apoyen la participacin en
iniciativas en la salud de la poblacin en for-
ma colaborativa con actores de un amplio
rango de sectores, no slo los sectores de
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
,o
servicios sociales con los cuales usualmen-
te el sector salud colabora. Esto requerir
que los representantes de esos sectores se
sientan atrados por algo que les beneficie.
s Los procesos usados para formular e imple-
mentar estrategias nacionales para la salud
de la poblacin necesitarn incluir a todos
los socios claves desde el principio, para
garantizar que se estn abordando las prio-
ridades comunes y todos los socios claves
estn participando.
s El pblico en general y diversos grupos de
intereses especiales debern entender
mejor los factores determinantes amplios
de la salud; apoyar la inversin en acciones
que benefician a toda la poblacin; y tener
una participacin directa y un sentido de
propiedad de las iniciativas para mejorar la
salud del individuo, la familia y la poblacin.
Para lograrlo se necesitar educar al pblico
y realizar actividades de participacin.
D I R E C C I O N E S
E S T R A T G I C A S P A R A L A
A C C I N N A C I O N A L
Se recomiendan las siguientes tres direcciones
estratgicas, asumiendo que el marco concep-
tual de salud de la poblacin sea formalmente
adoptado por los ministerios de salud federa-
les, provinciales y territoriales como base para
la accin futura conjunta. Estas direcciones
sobre la salud de la poblacin fueron desarro-
lladas por el Comit Consultivo Federal,
Provincial y Territorial sobre la Salud de
Poblacin, despus de una revisin actualiza-
da del conocimiento sobre los factores deter-
minantes de la salud; considerando el contex-
to pblico y poltico actual; y un breve anlisis
de las metas de salud de la poblacin, las prio-
ridades y direcciones de cada jurisdiccin.
1 . For t alecer el ent endimient o del pblico
sobr e los fact or es det er minant es de la salud
en t r minos gener ales, y el apoyo pblico y
la par t icipacin en acciones que mejor en la
salud de la poblacin y r eduzcan las dispar i-
dades en la sit uacin de salud exper iment a-
das por algunos gr upos canadienses.
La investigacin revela que muchos miem-
bros del pblico ya saben que la salud no se
circunscribe a la atencin de salud. Cuando se
les pregunta qu es lo ms importante para su
salud, las personas tienden a mencionar fac-
tores como los hbitos de salud (por ejemplo,
el consumo de tabaco y el ejercicio), estar rela-
tivamente exentos de estrs, la calidad de su
trabajo y la vida familiar, adems del acceso a
la atencin de salud. Pero al mismo tiempo,
hay poca apreciacin de las fuertes conexio-
nes entre la prosperidad, la distribucin del
ingreso y la salud; o de la importante funcin
de la educacin y el desarrollo econmico en
el fomento de la salud. Para que el pblico
apoye ampliamente las iniciativas de salud de
la poblacin basadas en los factores determi-
nantes de la salud esbozados en este docu-
mento, y tambin apoye iniciativas para
abordar las disparidades de salud experimen-
tadas por los grupos en desventaja, ser nece-
sario que exista una mayor comprensin del
pblico. Dicho entendimiento facilitar un
sentido de control de las acciones individua-
les, familiares y comunitarias que mejoran la
salud. Y sentar las bases para la participacin
Inversin en
la salud de los
canadienses
,:
informada del pblico en el debate de salud en
curso, y en el establecimiento de las priorida-
des que tendrn los efectos ms positivos
sobre la salud de todos los canadienses.
Algunas provincias han desarrollado mate-
riales de informacin pblica sobre los facto-
res determinantes generales de la salud. Una
iniciativa nacional podra usarlos como punto
de partida. Las metas de salud desarrolladas
por la mayora de las provincias tambin
podran hacer una importante contribucin al
conocimiento del pblico en esta rea, tenien-
do en cuenta que las metas abordan en gene-
ral la amplia gama de factores determinantes
de la salud. Igualmente, el Comit Consultivo
en la Salud de la Poblacin est contemplan-
do la formulacin de metas nacionales de
salud, basadas en direcciones comunes en las
metas provinciales. Este Comit est desarro-
llando una "tarjeta de reporte" nacional sobre
la salud de los canadienses, que ofrece una
oportunidad de comunicarse con el pblico
sobre el estado de salud de los canadienses y
los factores que influyen en su salud.
2 . Const r uir un nuevo ent endimient o de los
fact or es det er minant es de la salud y apoyar
el enfoque de salud de la poblacin ent r e los
socios del gobier no que no per t enecen al sec-
t or salud.
Sectores diferentes al de salud tienden a
desarrollar polticas y acciones sin la suficien-
te consideracin de los impactos en la salud,
y cuando se les considera se les asigna poco
peso. Un mayor entendimiento entre los
encargados de formular polticas y adoptar
decisiones en todos los sectores del gobierno
de la funcin vital de los factores determinan-
tes de la salud, y la fuerte relacin de la salud
con la prosperidad, sera un punto de partida
para garantizar que sus acciones sean de
mayor apoyo a la salud de la poblacin.
Igualmente, la organizacin vertical de los
ministerios de gobierno frecuentemente obs-
taculizan la colaboracin necesaria para abor-
dar los factores determinantes de la salud en
forma integrada. Los mecanismos para asegu-
rar la vinculacin o coordinacin de las inicia-
tivas polticas, con nfasis en la salud, podran
mejorar la situacin.
En este sentido, algunas acciones estn
siendo consideradas. Por ejemplo, algunos
gobiernos provinciales estn formulando una
evaluacin de los impactos en la salud como
requisito formal del proceso de toma de deci-
siones. Este proceso de evaluacin necesitar
que todos los sectores se informen ms sobre
los factores determinantes de la salud y que
tenga el potencial de asegurar que se d debi-
da consideracin a los impactos en la salud.
Ofrece una oportunidad a los funcionarios y
ministros de salud de educar a sus colegas en
otros ministerios sobre los factores determi-
nantes de la salud y promover la perspectiva
de salud de la poblacin. Los gabinetes o
comits de nivel superior con responsabilidad
para desarrollar o coordinar polticas de
gobierno desde la perspectiva de sus impac-
tos en la salud son otro mecanismo que est
siendo implementado en algunas jurisdiccio-
nes. Estas iniciativas podran suministrar la
base para desarrollar modelos o aproximacio-
nes a ser aplicados por los gobiernos en todo
el pas. Igualmente, sectores diferentes al de
salud tienden a desarrollar polticas y acciones
sin la suficiente consideracin de los impac-
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
,:
Inversin en
la salud de los
canadienses
,,
tos en la salud, y cuando se les considera se
les asigna poco peso. Los ministerios de
gobierno a travs de sus polticas y acciones
darn mayor atencin al impacto en salud, a
una mejor coordinacin de polticas sobre
determinantes de salud para tener un efecto
positivo en sus socios no gubernamentales y
los electores en los sectores privados, de
voluntarios y profesionales.
3 . D esar r ollar iniciat ivas int er sect or iales e
int egr ales de salud de la poblacin par a
algunas pr ior idades claves que t ienen el
pot encial de r eper cut ir signif icat ivament e en
la salud de la poblacin.
La accin concertada de diversos sectores y
socios, enfocados en un nmero limitado de
reas prioritarias y capitalizando las oportuni-
dades actuales, debe tener un considerable
impacto positivo en la salud de la poblacin.
Tal accin asegurara que cada rea prioritaria
se abordara de manera integral, basada en los
factores determinantes de la salud en el mar-
co conceptual de salud de la poblacin. La
reduccin de las disparidades en la situacin
de salud experimentadas por algunos grupos
de canadienses sera un foco significativo de
accin en cualquier rea prioritaria. Las inicia-
tivas en colaboracin sobre las prioridades
ayudaran a conjugar las iniciativas existentes
de diversos socios, y usar los recursos esca-
sos de forma ms eficiente en funcin de los
costos. Igualmente, cada rea prioritaria pro-
porcionara un foco y una oportunidad espec-
fica de promover e implementar una
colaboracin intersectorial amplia, de modo
que esta estrategia se vinculara con la segun-
da estrategia presentada anteriormente.
El Comit Consultivo sobre Salud de la
Poblacin sugiere la utilizacin de los siguien-
t es cr it er ios para seleccionar una o ms reas
prioritarias en las cuales enfocarse.
I mpor t ancia nacional: ser vista o ser expli-
cada por el pblico como de importancia
nacional.
I mpact o: tiene un potencial claro, basado en
evidencia slida de investigacin, que mejore
significativamente la salud de la poblacin y
reduzca las disparidades de salud.
D ir ecciones comunes: Es consistente con las
direcciones y prioridades de salud de la
poblacin de los gobiernos provinciales, terri-
toriales y federales.
Capacidad: existe la capacidad para tomar
acciones efectivas sobre la estrategia, a cos-
to razonable, por ejemplo, conocimientos
suficientes para proceder, probabilidad de
apoyo sostenido, capacidad para medir el
progreso y buenas oportunidades de accin
intersectorial.
Rendimient o sobr e la inver sin: podra rea-
lizarse con un gasto razonable de los recursos
y tiene potencial de buen rendimiento (en
funcin de mejor salud y resultados conexos)
de la inversin.
Flexibilidad: otorga flexibilidad a cada juris-
diccin y socios para implementar su propia
estrategia.
Para llevar a cabo esta direccin estratgi-
ca, el Comit Consultivo seguira identificando
reas en las cuales todas las jurisdicciones
estaran preparadas para colaborar. Esto debe
incluir una consulta con colaboradores claves
dentro y fuera del gobierno.
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
,,
C O N C L U S I O N E S
Las acciones para fomentar y mejorar la salud
de los canadienses deben abordar la amplia
gama de factores conocidos que influyen en la
salud de la poblacin. Nuestras condiciones
de vida y de trabajo, el bienestar econmico, el
sentido personal de control y las aptitudes de
adaptacin frente a los retos y el estrs de la
vida diaria son los factores determinantes cla-
ves de la salud. Las estrategias de salud de la
poblacin deben tomarlos en cuenta, junto
con los factores que solemos asociar con la
salud, como los estilos de vida saludables y la
disponibilidad de servicios de salud.
Adoptar un marco conceptual basado en
los factores determinantes de la salud presen-
tados en este documento, como base para la
planificacin y la accin a fin de mejorar la
salud de la poblacin, mejorar significativa-
mente nuestras oportunidades de xito. El
sector de la salud no puede actuar solo, debi-
do a que la mayora de los factores determi-
nantes de la salud estn total o parcialmente
fuera de su competencia. Por consiguiente, la
colaboracin intersectorial es fundamental.
Pueden obtenerse grandes beneficios si los
socios dentro y fuera del gobierno de los sec-
tores de salud, econmico, empresarial, traba-
jo, educacin, servicios sociales, transporte,
vivienda, recreacin y otros sectores pueden
colaborar para mejorar la salud de la pobla-
cin. Tener un marco conceptual comn de
accin, basado en los factores determinantes
de la salud, significara que todos los socios
podran realizar esfuerzos concertados para
abordar los factores que se sabe repercuten en
forma ms significativa en la salud.
Esto debe permitir a los socios visualizar
claramente cul sera su contribucin poten-
cial, reunir los recursos, destrezas cuando sea
apropiado, reducir la duplicacin y lograr el
mejor retorno de su inversin. Igualmente,
una estrategia eficaz de salud de la poblacin
debe formar parte del programa de Canad
para la prosperidad econmica, ya que el bie-
nestar econmico es un factor determinante
clave de la poblacin sana, y una poblacin
sana es uno de los principales elementos que
contribuyen a una economa vibrante.
Inversin en
la salud de los
canadienses
,-
Presidente
ALBERTA
Ms. Cecilie Lord,
Director Intergovernmental Issues
Secretariat
Alberta Health
10025 Jasper Avenue, 24th Floor
Edmonton, Alberta
T5J 2N3
Vice Presidente
HEALTH CANADA
Mrs. Diane C. Kirkpatrick,
Director General Health Services
Directorate
Health Programs and Services Branch
Health Canada
Room 600, Jeanne Mance Building
Tunney's Pasture
Ottawa, Ontario K1A 1B4
Miembros
NEWFOUNDLAND
Ms. Joan Dawe,
Assistant Deputy Minister Community
Health
Department of Health
Confederation Building
Prince Phillip Drive, P.O. Box 8700
St. John's, Newfoundland A1B 4J6
PRINCE EDWARD ISLAND
Department of Health and Social
Services
16 Fitzroy Street, Box 2000
Charlottetown, P.E.I. C 1 A 7N8
NOVA SCOTIA
Mr. Merv Ungurain,
Director of Administration
Department of Health
1690 Hollis Street, P.O. Box 488
Halifax, Nova Scotia B3J 2R8
NEW BRUNSWICK
Mr. John Dicaire,
Assistant Deputy Minister Public Health
and Medical Services
Department of Health and Community
Services
Carleton Place, P.O. Box 5 100
Fredericton, New Brunswick E3B 5G8
QUEBEC
M. Marc Andr Maranda,
Chef du service des Politiques et
Orientations
Direction gnrale de la Planification et
de Ivaluation
Ministre de la Sant et des Services
sociaux
1075, chemin Ste-Foy, 2 ime tage
Qubec (Qubec) G1S 2M1
ONTARIO
Ms. Celia Denov,
Executive Director Community Health
Programs Ministry of Health
5700 Yonge Street, 8th Floor
North York, Ontario M2M 4K5
MANITOBA
Ms. Sue Hicks,
Assistant Deputy Minister Health Public
Policy Programs Division
Manitoba Health
301 - 800 Portage Avenue
Winnipeg, Manitoba R3G ON4
SASKATCHEWAN
Ms. Maureen Yeske,
Executive Director Health Planning &
Policy Development Branch
Saskatchewan Health
T.C. Douglas Bldg.
3475 Albert Street
Regina, Saskatchewan S4S 6X6
M I E M B R O S D E L C O M I T C O N S U L T I V O F E D E R A L ,
P R O V I N C I A L Y T E R R I T O R I A L S O B R E L A S A L U D D E
L A P O B L A C I N
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
,o
BRITISH COLUMBIA
Dr. John S. Millar,
Provincial Health Officer 2nd Floor,
18 10 Blanshard Street
Victoria, B.C.
V8V 1X4
YUKON
Mr. Ron Pearson,
A/Director Health Programs
Health and Social Services, Box 2703
Whitehorse, Yukon Y1A 2C6
NORTHWEST TERRITORIES
Ms. Elaine Berthelet,
Assistant Deputy Minister
Health Services Development
Department of Health and
Social Services
Government of the N.W.T.
Centre Square Tower, 8th Floor
Box 1320
Yellowknife, N.W.T. X1A 2L9
Clarificacin de
los conceptos
bsicos de la salud
de la poblacin
Documento de discusin
D i ci embr e de 1 9 9 6
2
Hacia un
entendimiento
comn:
,;
Visin del futuro de Salud Canad
Salud Canad visualiza un sistema nacional de salud renovado basado en un abordaje de los
determinantes de la salud con relacin a la salud de la poblacin, que gestiona los riesgos para
la salud de los canadienses y asegura el acceso universal a la atencin de salud a un costo efec-
tivo y apropiado. A esta visin la respaldan el liderazgo y las alianzas nacionales; la provisin
de asesora oportuna, relevante y basada en la evidencia y acciones sobre aspectos de salud.
"Salud Canad: hacia el 2000"
,o
El presente informe ha sido redactado por el Subgrupo del Marco Conceptual sobre
Salud de la Poblacin para el Grupo de Trabajo sobre la Estrategia de Salud de la
Poblacin y con la ayuda de Beverly Nickoloff, quien prepar las versiones preliminares.
El mandato del Subgrupo fue desarrollar:
s una definicin prctica del enfoque de salud de la poblacin,
s un marco conceptual para el enfoque de salud de la poblacin y
s un criterio apropiado para abordar las necesidades de "grupos en riesgo" dentro
de un marco de salud de la poblacin.
Este informe contiene un resumen de nuestras deliberaciones a la fecha sobre estos
temas. De los debates, se desprende que es necesario seguir trabajando para aclarar
an ms y refinar los factores determinantes de la salud.
Las siguientes personas de Salud Canad han dedicado muchas horas de su tiempo y gran esfuer-
zo a las discusiones y a las revisiones que han dado lugar al presente documento:
Nina Arron, Jim Ball (Presidente), Michel Boyer, Kimberly Elmslie, Nancy Garrard, Nancy
Hamilton, John Hancock, Abby Hoffman, Deborah Jordan, Fernand Lozier, Lucinda Montizambert,
Yolande Samson, Kathryn Sullivan, Don Wigle e Ivy Williams.
Tambin nos gustara agradecer a Dhiru Pattel y a Barbara Helm de Patrimonio Canad y a Lesley
Hardy de Justicia Canad.
Propsito
El propsito del presente documento es promover un entendimiento
comn de la salud de la poblacin y describir como un enfoque de
salud de la poblacin guiar en el futuro el desarrollo de programas
y polticas dentro de Salud Canad.
Antecedentes
Por ms de 20 aos, Salud Canad ha desempeado una funcin de
liderazgo en el desarrollo del concepto de salud de la poblacin.
En 1974, el informe oficial del gobierno federal (White Paper), Una
nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses (Informe Lalonde)
propuso que los cambios en los estilos de vida o en los entornos
sociales y fsicos posiblemente mejoraran la salud an ms que gas-
tando en los servicios de atencin de salud existentes. El Informe
Lalonde gener programas de promocin de la salud exitosos, pro-
activos y que concientizaron sobre los riesgos para la salud asociados
con ciertos comportamientos y estilos de vida (por ejemplo, consu-
mo de tabaco, alcohol, nutricin y estado fsico).
En 1986, la Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud
(Organizacin Mundial de la Salud, 1986) y Achieving Health for All: A
Framework for Health Promotion (Jake Epp, 1986) ampliaron el infor-
me oficial, al concentrarse en factores sociales, econmicos y
ambientales ms amplios que influyen en la salud. Estos factores, lla-
mados "factores determinantes de la salud", incluyen elementos
como el nivel de ingreso, la educacin y el entorno fsico donde el
individuo vive y trabaja, como influencias importantes en la salud.
En 1989, Canadien Institute for Advanced Research (CIAR, por la sigla
en ingls) introdujo el concepto de salud de la poblacin con la pro-
puesta de que los factores individuales determinantes de la salud no
actan aisladamente. Es la interaccin compleja entre esos factores la
que puede tener un efecto mucho ms significativo en la salud. Por
,:
2
Hacia un entendimiento comn:
Clarificacin de los conceptos bsicos
de la salud de la poblacin
ejemplo, el desempleo puede conducir al aisla-
miento social y a la pobreza, que a su vez influ-
ye en la salud psicolgica y las aptitudes de
adaptacin. Juntos, estos factores pueden lue-
go conducir a un estado de salud deficiente. En
la mediada que aprendemos ms sobre como
estas interacciones afectan la salud, entende-
remos mejor porqu y cmo las polticas y los
diferentes abordajes de la salud afectan en la
salud de una poblacin. Tambin comprende-
remos mejor la razn por la que algunos gru-
pos de poblacin son ms sanos que otros, a
pesar de que todos los canadienses tienen
igual acceso al sistema de atencin de salud.
En 1994, el enfoque de salud de la poblacin
fue respaldado oficialmente por los ministros
de salud federales, provinciales y territoriales
en un informe titulado Estrategias para la Salud
de la Poblacin: Inversin en la Salud de los
Canadienses. El informe, que resume nuestro
conocimiento acerca de los factores determi-
nantes de la salud, tambin disea un marco
para guiar el desarrollo de polticas y de estra-
tegias a fin de mejorar la salud de la poblacin.
Como parte de una reestructuracin depar-
tamental y una reorientacin de prioridades,
Salud Canad ha transformado, ahora, el enfo-
que de salud de la poblacin en una de sus
cuatro lneas de trabajo, a saber:
1. Renovacin y apoyo del sistema de la salud
2. Gestin de riesgos
3. Estrategias para la salud de la poblacin
4. Servicios de salud para las Primeras
Naciones, Inuit y Yukon.
El abordaje de la salud de la poblacin se enfoca
en un rango amplio de factores y condiciones
individuales y colectivas, y las interacciones entre
ellos, que determinan la salud y el bienestar de
los canadienses. Las estrategias se basan en una
evaluacin de las condiciones de riesgo y benefi-
cio que se pueden aplicar a toda la poblacin, o
a subgrupos particulares dentro de la poblacin.
El enfoque de salud de la poblacin recono-
ce que la nocin de salud supone algo ms
que un buen sistema de atencin de salud. No
disminuye la importancia del sistema de aten-
cin de salud, los factores genticos u otros
factores individuales que contribuyen a la
salud de los canadienses, pero incluye facto-
res adicionales, o "factores determinantes", y
las interacciones entre ellos.
A diferencia de la atencin de salud tradi-
cional, que trata a las personas individual-
mente cada vez que se enferman, las
estrategias para la salud de la poblacin mejo-
ran la salud de toda una poblacin mediante
enfoques amplios de prevencin que tienen
en cuenta los factores determinantes de la
salud. Tales enfoques preventivos evitan pro-
blemas de salud potenciales antes de que
impacten en el sistema de atencin de salud.
Debido que la mayora de los determinan-
tes de la salud se encuentran fuera del sector
salud, los trabajadores de este sector debern
desarrollar relaciones con grupos que normal-
mente no estn asociados a salud para aque-
llas actividades que puedan tener impacto en
sta. Por ejemplo, Salud Canad colabor con
el Ministerio de Transporte para desarrollar
una poltica pblica relacionada con las regu-
laciones del consumo de tabaco en diversas
modalidades del transporte pblico. En fecha
reciente, el Departamento estableci tambin
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
,:
Clarificacin de los
concept os bsicos de la
H a c i a u n e n t e n d i mi e n t o c o m n :
,,
el Grupo Interdepartamental de Referencia,
constituido por representantes de diversos
departamentos del gobierno cuyas polticas
repercuten en la salud de los canadienses. El
grupo comparte informacin acerca de pro-
gramas y polticas de las organizaciones
miembros e identifica oportunidades para la
colaboracin en esferas comunes de inters.
"Factores determinantes de la salud" es el
nombre colectivo asignado a los factores y a
las condiciones que se cree que influyen en la
salud. Un elemento crucial de esta definicin
es la nocin de que estos factores determi-
nantes no actan aisladamente, sino que las
interacciones complejas entre estos factores tie-
nen una repercusin aun ms profunda en la
salud.
La lista incluye: ingresos y nivel social,
redes de apoyo social, educacin, empleo y
condiciones de trabajo, entornos sociales,
entornos fsicos, factores biolgicos y dota-
cin gentica, prcticas personales de salud y
aptitudes de adaptacin, desarrollo sano del
nio, servicios de salud, gnero y cultura.
Premisas del enfoque de salud de la pobla-
cin
s La salud est determinada por las inter-
acciones complejas entre caractersticas indi-
viduales, factores sociales y econmicos y
entornos fsicos.
s Las estrategias para mejorar la salud de la
poblacin deben abordar un amplio rango
de factores que determinan la salud. Los
factores determinantes de la salud no exis-
ten aisladamente.
s La salud de una poblacin se vincula estre-
chamente con la distribucin de la riqueza
en una poblacin.
s Se pueden lograr ganancias de salud impor-
tantes si las intervenciones se concentran
en la salud de toda una poblacin, o grupos
de poblacin de importancia, en lugar de
los individuos.
s Mejorar la salud es una responsabilidad
compartida que requiere el desarrollo de
polticas pblicas saludables en reas exter-
nas al sistema tradicional de salud. La adop-
cin de este criterio requerir el anlisis y la
comparacin de las consecuencias para la
salud de polticas y programas en todos los
departamentos del gobierno.
Implicaciones de la adopcin del enfoque
de salud de la poblacin
La adopcin del enfoque de salud de la pobla-
cin tendr implicaciones significativas para
Salud Canad. Muchas de las prioridades
actuales, las operaciones y los procedimientos
del Departamento tendrn que cambiar.
Necesitaremos ser ms flexibles y colaborar
ms estrechamente con otras organizaciones
que influencian la salud.
A continuacin se enumeran las implicaciones
claves para la accin:
s Promover enfoques nuevos para el desarro-
llo de polticas que se basan en una gama
amplia de estrategias de accin comple-
mentaria (por ejemplo, polticas pblicas
saludables, alianzas y colaboracin y creci-
miento de la comunidad).
s Dar apoyo a la expansin de la base de evi-
dencia cientfica, experimental y cualitativa
para identificar prioridades e intervenciones
sobre los factores y condiciones de riesgo.
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
,,
s Promover el uso de la base de evidencia
para identificar las prioridades e interven-
ciones relacionadas con las condiciones y
los factores de riesgo y sus interrelaciones.
s Dar mayor atencin a las a las actividades
que afectan los factores y condiciones de
riesgo donde la investigacin sugiere nue-
vas oportunidades para polticas de salud y
programas e iniciativas.
s Promover el apoyo y la participacin de la
comunidad en el desarrollo de programas y
polticas y su evaluacin.
s Desarrollar la investigacin y evidencia
sobre factores determinantes claves y sus
interrelaciones, y trasladarlas a estrategias
e iniciativas.
s Favorecer la discusin, la investigacin y las
iniciativas en torno al tema de la equidad.
s Desarrollar nuevos sistemas de medicin
(como por ejemplo, puntos de referencia e
indicadores) para vigilar los cambios en la
situacin de salud de la poblacin y el pro-
greso alcanzado en la adopcin del enfoque
de salud de la poblacin.
s Identificar mecanismos para influir en los
factores determinantes de la salud a travs
de organizaciones externas al sector salud.
s Convertirse en un catalizador para el cam-
bio de las consecuencias para la salud,
teniendo en cuenta todos los sectores del
gobierno.
s Promover a largo plazo una inversin soste-
nida y el compromiso dentro de Salud
Canad y otros departamentos cuyas polticas
impactan sobre la salud de los canadienses.
I N T R O D U C C I N
Antecedentes
El sistema de salud canadiense est luchando
para dar respuesta a los inmensos cambios
sociales y econmicos ocasionados por las
necesidades de salud y las caractersticas
demogrficas en transicin, los nuevos cono-
cimientos acerca de los diversos factores y
condiciones que contribuyen a la salud, el
aumento en los costos, las diferencias en la
combinacin de servicios proporcionados
para lograr atencin de salud apropiada, y un
entorno fiscal y econmico restringido. Estas
presiones, y la conviccin creciente de que
gastar ms dinero en el sistema formal de
atencin de salud no tendr necesariamente
como consecuencia una mejor salud para los
canadienses, han dado lugar a un inters cre-
ciente en el enfoque de salud de la poblacin,
que insta a actuar sobre los factores determi-
nantes de la salud ms generales.
Este documento resume algunos elemen-
tos conceptuales bsicos del enfoque de salud
de la poblacin y menciona brevemente las
implicaciones de su adopcin para Salud
Canad.
1
Los conceptos bsicos articulados
en este documento establecen un entendi-
miento comn del enfoque y sern usados
para:
s Construir progresivamente la conciencia y
el apoyo (dentro de Salud Canad y en otros
departamentos) para el enfoque de salud
de la poblacin.
s Desarrollar una estrategia de comunicacio-
1
La salud de la poblacin es una de las cuatro lneas de trabajo sealadas en el Plan de actividades de Salud Canad
1995/96 1997/98. Las otras lneas de trabajo son: Renovacin y respaldo del sistema de salud; Prestacin de servicios de
salud a las Primeras Naciones Inuit y Yukon y Gestin de los riesgos para la salud de los canadienses.
Clarificacin de los
,-
nes para apoyar las iniciativas internas,
interdepartamentales, federales y provincia-
les relacionadas con este enfoque.
s Suministrar las bases para la planificacin
futura estratgica y operativa.
Es importante reconocer desde un principio
que muchos de los conceptos descritos en
este documento no son nuevos; en realidad,
creemos que el enfoque de salud de la pobla-
cin ofrece a Salud Canad una oportunidad
para aprovechar su trabajo y sus logros ante-
riores. En el apndice A se describe la crono-
loga de acontecimientos recientes. El
presente enfoque es una extensin y una vali-
dacin de nuestro conocimiento en evolucin
acerca del amplio rango de factores que con-
tribuyen a la salud. De la misma manera,
suministra un marco consistente para refle-
xionar como balancear las inversiones del sis-
tema formal de atencin de salud con el
conjunto ms amplio de factores y condicio-
nes que determinan la salud.
Una perspectiva en evolucin
Las ltimas dcadas han proporcionado nue-
vas definiciones de la salud, han ampliado los
objetivos sociales y han mejorado el entendi-
miento de lo que nos mantiene saludables y
nos hace bien.
Durante muchos aos, se crey que la dis-
ponibilidad de servicios tradicionales para la
atencin de salud (por ejemplo, hospitales y
mdicos) era el factor ms importante que
contribua a la salud. A principios de los aos
setenta, nuestros conceptos acerca de la salud
se ampliaron del enfoque mdico (fisiolgico)
al enfoque de comportamiento (conducta y
estilo de vida). Esto llev a enfocar el desarro-
llo de intervenciones vinculadas a la preven-
cin de enfermedades y la promocin de la
salud. Muchos factores contribuyeron a este
cambio conceptual, incluyendo el rol de las
enfermedades degenerativas crnicas (por
ejemplo, cardiopatas, cnceres) como causas
principales de la morbilidad y la mortalidad y
la afirmacin de que muchas de estas enfer-
medades eran el resultado de la interaccin de
una variedad de factores diferentes, incluidos
los que actualmente se denominan factores
de riesgo de comportamiento (por ejemplo, el
consumo de tabaco, la nutricin, el ejercicio y
las prcticas sexuales).
En los aos ochenta, con la creciente afir-
macin que los estilos de vida son influencia-
dos significativamente por sus entornos, la
promocin de salud comunitaria, nacional e
internacional empez a tomar otros factores
que estn ms all del campo de la salud, tales
como los sociales, econmicos y polticos que
contribuyen con mejoras a la salud. Desde
finales de los ochenta, el trmino "salud de la
poblacin" se ha usado para describir un enfo-
que
2
que aborda la multiplicidad y la variedad
de elementos que contribuyen a la salud. En
aos recientes, el concepto ha empezado a
captar el tiempo, la energa y los recursos de
un grupo creciente de acadmicos, investiga-
dores y legisladores en todo el pas que buscan
2
Las estrategias formuladas en las reas de violencia familiar, iniciativas de los nios, programas para personas de edad
avanzada, infeccin por el VIH/SIDA, condicin fsica y nutricin estn fundamentados, en muchos aspectos, en lo que
se conoce y describe actualmente como enfoques de salud de la poblacin. Estas iniciativas representan el tipo de activi-
dades coordinadas a ser prolongadas y reforzadas en el Departamento.
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
,o
nuevas formas de mejorar la salud y reducir la
falta de equidad en la situacin de salud.
3
CONCEPTOS BSICOS DEL ENFOQUE
DE SALUD DE LA POBLACIN
Definicin del enfoque de salud de la
poblacin
La siguiente definicin reconoce la necesidad
de abordar un amplio rango de factores que
determinan la salud, las interacciones com-
plejas entre estos factores, y de promover que
se otorgue ms atencin a la salud de la
poblacin en su totalidad y de los subgrupos
dentro de esta poblacin.
El abordaje de salud de la poblacin se
enfoca en un amplio rango de factores y
condiciones individuales y colectivas, y las
interacciones entre ellos, que determinan la
salud y el bienestar de los canadienses. Las
estrategias se basan en una medicin de las
condiciones de riesgo y del beneficio que
pueden ser pertinentes a toda la poblacin,
o a subgrupos particulares de esta.
El enfoque de salud de la poblacin no dis-
minuye la importancia del sistema de aten-
cin de salud, las caractersticas genticas u
otros factores individuales que determinan la
salud de los canadienses, pero incluye otros
factores y las interacciones entre ellos.
"Factores determinantes de la salud" es el
nombre colectivo asignado a los factores ml-
tiples que, segn se piensa, contribuye a la
salud de las poblaciones. Incluyen elementos
como la dotacin gentica de las personas y
las respuestas individuales, el entorno social y
fsico en el que viven, las condiciones econ-
micas (ejemplo, productividad y riqueza) de la
sociedad, y la accesibilidad y calidad del sis-
tema de atencin de salud.
Aunque no hay acuerdo sobre el conjunto
de factores determinantes de la salud o su
importancia relativa, existe un consenso que
se ha desarrollado desde el modelo de Evans
y Stoddart que incluye cinco factores determi-
nantes (ver figura No. 1, apndice B) y un con-
junto similar en un informe posterior,
Estrategias para la salud de la poblacin: inver-
sin en la salud de los canadienses
4
publicado
por los ministros de salud federales, provin-
ciales y territoriales en 1994 (ver tambin figu-
ra No. 2, apndice B). Otras deliberaciones en
Salud Canad han generado la siguiente lista
de factores determinantes como un punto de
partida para guiar en el futuro nuestra poltica
e investigaciones en materia de salud de la
poblacin.
s Ingresos y nivel social
s Redes de apoyo social
s Educacin
s Empleo y condiciones de trabajo
s Entornos sociales
3
La cronologa en el apndice A describe algunos de los acontecimientos especficos que han contribuido a la evolucin del
paradigma de salud de la poblacin.
4
El informe recomienda tres direcciones estratgicas: fortalecer el entendimiento pblico y gubernamental de lo que son los
factores determinantes de la salud, demostrando las relaciones entre el nivel social, el desarrollo econmico, la distribucin
de los ingresos, la educacin y la salud; lograr la comprensin y el respaldo entre los socios del gobierno en los sectores dis-
tintos a salud; y desarrollar iniciativas prioritarias que tengan un impacto importante en la salud de la poblacin.
Clarificacin de los
,,
s Entornos fsicos
s Aspectos biolgicos y dotacin gentica
s Prcticas de salud personales y aptitudes
de adaptacin
s Desarrollo sano del nio
s Servicios de salud
s Gnero
s Cultura
La lista incluye factores determinantes a
nivel individual (por ejemplo, prcticas de
salud personales, caractersticas biolgicas y
dotacin gentica) y a nivel de la poblacin
(por ejemplo, educacin, empleo y disparidad
en los ingresos). El enfoque de salud de la
poblacin sugiere que los factores determi-
nantes del nivel de la poblacin pueden indi-
rectamente influenciar en los factores
determinantes a nivel individual.
En efecto, el entorno social y econmico
inmediato de una persona y la manera en que
este ambiente interacta con sus recursos psi-
colgicos y aptitudes de adaptacin pueden
influir en la determinacin de la situacin de
salud mucho ms de lo que se reconoci en
estudios epidemiolgicos anteriores acerca de
la etiologa de las enfermedades crnicas
(Frank, 1995).
Los factores determinantes mencionados
anteriormente representan un buen punto de
partida para consideraciones y debates adi-
cionales en Salud Canad. El gnero y la cul-
tura se han incluido como resultado de las
deliberaciones recientes en Salud Canad.
Existe la necesidad de explorar y refinar an
ms los factores determinantes de la salud.
La investigacin y el anlisis, que ayudarn a
explicar los mecanismos y los vnculos que
conectan a los factores determinantes con la
salud fsica y mental y el bienestar, son tam-
bin necesarios.
Condiciones y factores de riesgo
Si bien los canadienses gozan de acceso relati-
vamente equitativo a la medicina curativa, no
tienen todos la misma exposicin a las condi-
ciones de riesgo que amenazan el bienestar
mental y la salud fsica. A pesar del acceso de
toda la poblacin a los servicios de salud, el
sistema de salud no ha logrado eliminar, como
tampoco reducir en muchos casos, las dispari-
dades de salud y bienestar para ciertas pobla-
ciones. Se reconoce, por ejemplo, que la
diferencia en la esperanza de vida y la calidad
de vida entre niveles de ingresos no se ha redu-
cido con la disponibilidad de atencin de salud
con financiamiento pblico. Las personas en
grupos socioeconmicos ms bajos continan
teniendo una esperanza de vida considerable-
mente menor, menos aos sin discapacidades
e ndices mayores de enfermedad y muerte
como resultado de casi todas las causas, en
comparacin con las personas de grupos
socioeconmicos ms altos. En realidad, exis-
te un gradiente socioeconmico. "Los grupos
de un escaln determinado son ms sanos que
los que se encuentran en el escaln inmediata-
mente inferior, a lo largo de toda la escala
socioeconmica. Esto sugiere que todos los
procesos que determinan la salud operan en
todos los niveles de la sociedad, y que el cami-
no hacia una salud deficiente no se caracteriza
simplemente por la privacin material que sur-
ge de la pobreza". (Stoddart, 1994).
El enfoque de salud de la poblacin pone en
perspectiva el sistema tradicional de atencin
de salud y aborda todo el rango de factores y
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
,8
condiciones de riesgo que determinan la salud
de la poblacin o de subgrupos particulares. Si
bien se reconocen las semejanzas entre los
factores y las condiciones de riesgo, para los
propsitos de este documento, los factores
personales de riesgo estn diferenciados de las
condiciones de riesgo de la siguiente manera:
s Los factores de riesgo personales o indivi-
duales son elementos (tales como los facto-
res biolgicos, por ejemplo, la hipertensin,
los comportamientos de riesgo como fumar
y tener relaciones sexuales sin proteccin),
que estn vinculados con la morbilidad y la
mortalidad prematuras.
s Las condiciones de riesgo son circunstancias
generalmente conocidas que afectan en el
estado de salud (por ejemplo, pobreza, ais-
lamiento, desempleo, condiciones ambien-
tales y viviendas deficientes) y sobre las
cuales los individuos tienen control directo
limitado. La accin colectiva y la reforma
social deben ser promulgadas en el entendi-
miento que las decisiones son muy pocas
veces neutrales y que pueden tener impactos
negativos como positivos en la salud.
La siguiente tabla suministra ejemplos de
los vnculos entre condiciones de riesgo y fac-
tores de riesgo y determinantes de la salud:
No obstante, es importante destacar que en
el desarrollo de estrategias para mejorar y
mantener la salud de los canadienses, se debe
considerar las interrelaciones complejas entre
los factores determinantes de la salud. Por
ejemplo, dado que el gnero y la cultura son
factores de este tipo, las normas "que tienen
en cuenta consideraciones de gnero" de la
cultura dominante contribuyen significativa-
mente a generar los riesgos para la salud a los
que se enfrentan las mujeres en ciertos gru-
pos, especialmente mujeres de las Primeras
Naciones y de minoras definidas. El desem-
pleo puede vincularse con la pobreza y el ais-
lamiento social. Las estrategias para
proporcionar un entorno social fuerte pueden
mitigar las repercusiones negativas de la
pobreza. La situacin socioeconmica de un
individuo tambin puede determinar la cali-
dad y la seguridad de su entorno fsico, e
influir en sus recursos psicolgicos y aptitu-
des de adaptacin, que a su vez pueden reper-
Condicin/factor de riesgo Determinante de la salud Condicin/factor de proteccin
o de apoyo
Pobreza; amplio rango en la Ingresos y nivel social Ingresos adecuados, reducir las
distribucin de los ingresos diferencias de distribucin de
ingresos
Desempleo; condiciones de Empleo y condiciones de Oportunidades laborales apro-
trabajo estresantes inseguras trabajo piadas y disponibles; entornos
de trabajo seguros y saludables
Entorno familiar que no Desarrollo sano del nio Familia y entorno social que
proporciona apoyo; condiciones brindan apoyo, resiliencia
sociales y econmicas deficientes
cutir en su estado de salud. El entorno social
y econmico de la familia tambin desempea
una funcin importante en el desarrollo sano
del nio.
Premisas fundamentales del enfoque de
Las siguientes premisas derivan de trabajos
anteriores relacionados con la salud de la
poblacin. Muchas de estas premisas pueden
no ser ideas "nuevas", su articulacin contri-
buir a construir un mejor entendimiento del
concepto.
1 . La salud est det er minada por las int er ac-
ciones complejas ent r e las car act er st icas
individuales, los fact or es sociales y econmi-
cos y los ent or nos fsicos.
En cada etapa de la vida, la salud est deter-
minada por interacciones complejas entre fac-
tores sociales y econmicos, el entorno fsico
y las caractersticas individuales fisiolgicas y
del comportamiento. Asimismo, las experien-
cias y las condiciones de vida que se suceden
a lo largo del tiempo tienen un efecto acumu-
lativo en la salud.
2 . La salud de una poblacin est est r echa-
ment e r elacionada con la dist r ibucin de la
r iqueza en la poblacin.
Una poblacin sana contribuye a una eco-
noma saludable, que a su vez promueve la
salud de la poblacin. Entre los pases desa-
rrollados en los que la distribucin de la
riqueza es ms equitativa, es decir una rango
reducido, se encuentra en general un nivel
ms alto de la estado de la situacin de salud,
medido por los indicadores tradicionales.
3 . Las est r at egias par a mejor ar la salud de la
poblacin deben abor dar un amplio r ango de
fact or es que det er minan la salud.
Los factores determinantes de la salud no
existen aisladamente. Se trata de elementos que
interactan en una red compleja de factores y
condiciones de riesgo. En el largo plazo, puede
ser ms acertado distribuir los recursos escasos
entre todas las reas que influyen en la salud, en
lugar de gastar desproporcionadamente en el
sistema tradicional de atencin de salud.
4 . Es posible logr ar ganancias de salud impor -
t ant es concent r ando las int er venciones en la
salud de t oda la poblacin ( o subpoblaciones
signif icat ivas) en lugar de los individuos.
Las diferencias en la situacin de salud
entre poblaciones enteras (por ejemplo, Japn
y Canad) o al segmentar poblaciones enteras
(por ejemplo, edad, gnero y clase social) son
un punto de partida apropiado para reflexio-
nar sobre cmo asumir el abordaje de salud
de la poblacin.
5 . M ejor ar la salud es una r esponsabilidad
compar t ida que r equier e el desar r ollo de
polt icas pblicas saludables fuer a del sist e-
ma t r adicional de salud.
La adopcin del enfoque de salud de la
poblacin requerir el anlisis y la compara-
cin de las consecuencias para la salud de
polticas y programas en todos los departa-
mentos del gobierno. Requerir una mayor
comprensin de las vinculaciones entre los
factores determinantes de la salud y, en el con-
texto federal, vinculaciones ms amplias entre
los departamentos para lograr una poltica
pblica saludable.
Clarificacin de los
,;
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
-o
IMPLICACIONES DE LA ADOPCIN
DEL ENFOQUE DE SALUD DE LA
POBLACIN
La traduccin de los conceptos bsicos del
enfoque de salud de la poblacin en la prcti-
ca y en la accin requerir un esfuerzo con-
certado por los funcionarios de Salud Canad
y los gerentes, incluidos aquellos que traba-
jan en polticas, diseo y entrega de progra-
mas, informacin y vigilancia y asuntos
reguladores.
La adopcin del enfoque tendr implicacio-
nes significativas para Salud Canad que
requerirn cambios extensos, fundamentales
en muchas de las prioridades, procesos y ope-
raciones del departamento. Muchos de los
elementos que influyen en los factores deter-
minantes de la salud estn fuera del sector.
Las organizaciones dentro del sector salud,
incluyendo Salud Canad, necesitarn ser ms
flexibles o adoptar nuevos roles, y trabajar
ms de cerca con otras organizaciones que
tienen que ver con la salud.
Salud Canad tiene tres vas principales
para influir en la salud. En primer lugar, puede
tomar medidas directas a travs de sus pro-
pios programas, por ejemplo, en reas de
jurisdiccin federal como la prestacin de ser-
vicios de salud a pueblos indgenas en las
reservas. En segundo lugar, hay reas de juris-
diccin conjunta donde podemos trabajar en
alianza con otros. Esto incluira, por ejemplo,
programas como el mercadeo social, el
Programa de Nutricin Prenatal de Canad, el
Programa "Head Start" para los Aborgenes o
el Plan de Accin para la Salud y el Ambiente.
En tercer lugar, hay reas en otras jurisdiccio-
nes donde podemos realizar recomendacio-
nes y ejercer nuestra influencia para producir
el cambio. Esto podra incluir temas tales
como beneficios tributarios por familia o
hijos, empleo o vivienda. Salud Canad ha
tenido impacto, por ejemplo, en el desarrollo
de polticas pblicas saludables relacionadas
con la regulacin del consumo de tabaco en
diversas modalidades del transporte pblico
con el Ministerio de Transporte.
Se han determinado las siguientes implica-
ciones claves para la accin:
s Promover nuevos enfoques para el desarro-
llo de polticas que estn basadas en un
rango integral y complementario de accio-
nes y estrategias (por ejemplo, polticas
pblicas beneficiosas, alianzas y colabora-
cin y desarrollo comunitario).
s Apoyar la expansin de la base de eviden-
cia, incluyendo evidencia cientfica experi-
mental o cualitativa para identificar
prioridades e intervenciones relacionadas a
condiciones y factores de riesgos.
s Promover el uso de la base de datos proba-
torios para identificar las prioridades y las
intervenciones en lo referente a las condi-
ciones y los factores de riesgo.
s Prestar ms atencin relativa a las activida-
des que tienen que ver con una variedad
ms extensa de factores y condiciones de
riesgo y en las cuales la investigacin sobre
factores determinantes sugiere oportunida-
des nuevas ms amplias para iniciativas
sobre polticas y programas de salud.
s Abogar por el apoyo y la participacin de la
comunidad en la elaboracin de programas
y polticas.
"La primera razn para reafirmar este princi-
Clarificacin de los
-:
pio reside en el mayor cmulo de evidencias de
que un mayor control sobre la vida del indivi-
duo se correlaciona con un mejor nivel de
salud y bienestar. En segundo lugar, solamen-
te esa participacin de la comunidad puede
mantener, en el largo plazo, esa especie de tra-
ma social que mejora la salud, con buenos tra-
bajos, redes abundantes y vecindarios seguros,
que segn el marco conceptual de salud de la
poblacin son factores determinantes esencia-
les de la salud." (Frank, 1994)
s Hacer avanzar la investigacin y la eviden-
cia sobre factores determinantes claves,
sus interrelaciones, y las pautas para tradu-
cir las evidencias en estrategias e iniciativas
que tendrn un efecto en los factores deter-
minantes de la salud ms generales.
s Favorecer el debate y la investigacin en tor-
no a temas de equidad en el contexto de la
salud de la poblacin y el desarrollo de ini-
ciativas que aborden las inequidades.
s Promover la creacin de sistemas nuevos de
medicin (es decir, puntos de referencia e
indicadores) para monitorear los cambios
en la situacin de salud de la poblacin y el
progreso alcanzado mediante la adopcin
del enfoque de salud de la poblacin.
s Identificar mecanismos para influenciar en
los factores determinantes de la salud a tra-
vs de organizaciones fuera del sector de la
salud.
s Ser un agente de cambio de las consecuen-
cias para la salud, a travs del gobierno.
s Implementar el enfoque de salud de la
poblacin demandar un compromiso y
una inversin sostenida en el largo plazo en
Salud Canad y en otros departamentos
cuyas polticas repercuten en la salud de los
canadienses.
CONCLUSIONES
Este documento fue preparado para la promo-
cin de un entendimiento y apoyo comn para
el enfoque de salud de la poblacin dentro del
Departamento, para contribuir a la estrategia
de comunicaciones y proveer las bases para la
planificacin estratgica y operativa futura.
El enfoque de salud de la poblacin destaca
que la situacin de salud est determinada, en
gran medida, por la interaccin entre factores
socioeconmicos amplios, el entorno fsico,
social y econmico inmediato de las personas
y sus recursos psicolgicos y aptitudes de
adaptacin. El objetivo general es mejorar la
salud de toda la poblacin. Sin embargo, en
algunas situaciones, abordar las condiciones
en subgrupos particulares de la poblacin
puede representar la asignacin ms eficiente
de los recursos.
Los conceptos relacionados con la salud de
la poblacin que se mencionan en este docu-
mento representan una extensin y validacin
de lo que hemos aprendido en el pasado y
seguimos aprendiendo con respecto al amplio
rango de factores que repercuten en la salud.
En adicin a construir sobre las alianzas y
experiencias del pasado, nuevas relaciones de
trabajo y esfuerzos de colaboracin sern nece-
sarios para capitalizar esta oportunidad y man-
tener y mejorar la salud de los canadienses.
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
-:
A P N D I C E A :
La evolucin del paradigma de salud de la
poblacin
El inters de Salud Canad en la salud de la
poblacin proporciona una oportunidad
para construir sobre los logros y trabajo del
pasado.
En 1974, el informe oficial del gobierno
federal (White Paper), Una nueva perspectiva
sobre la salud de los canadienses (Lalonde,
1974) propuso la idea de que las mejoras
potenciales en la situacin de salud de las
poblaciones en las naciones industrializadas
posiblemente surgiran a partir de cambios
en los estilos de vida, los entornos social y
fsico, las caractersticas biolgicas, en lugar
de la asignacin de ms recursos a los siste-
mas de prestacin de servicios de atencin
de salud existentes.
5
El informe tuvo una
recepcin positiva y condujo posteriormente
a la evolucin de varios programas para la
promocin de la salud exitosos e incremen-
taron la conciencia sobre los riesgos para la
salud asociados con los comportamientos
personales y los estilos de vida (por ejemplo,
el consumo de tabaco, el alcohol, la nutricin
y el buen estado fsico y mental).
La publicacin de la Carta de Ottawa para la
Promocin de la Salud (OMS, 1986) y de
Achieving Health for All: A Framework for
Health Promotion (Epp, 1986) analizaron en
ms detalle algunos de los principios bsicos
enunciados en el informe oficial. Estos docu-
mentos impulsaron a Salud Canad a ampliar
muchos de sus enfoques anteriores enfocn-
dose en los factores de riesgo individuales y
los comportamientos al considerar los com-
ponentes sociales, econmicos y ambientales
que determinan el comportamiento individual
y, en consecuencia, repercuten en la salud. La
Carta de Ottawa y Achieving Health for All des-
tacaron estrategias (como la ayuda mutua y
las polticas pblicas saludables) para promo-
ver la salud. Durante este periodo se subesti-
m la importancia de los principios de
participacin comunitaria en la promocin de
la salud.
En 1989, miembros del Programa de Salud
de la Poblacin en Canadien Institute for
Advanced Research (CIAR, por la sigla en
ingls) empezaron a avanzar en el entendi-
miento de los muchos factores que influen-
cian en la situacin y el funcionamiento de la
salud, incluidos los factores sociales, econ-
micos, genticos y de atencin de salud, y las
interrelaciones complejas entre ellos. Esta
investigacin en salud de la poblacin est
suministrando evidencia cientfica slida para
un entendimiento ms completo de los enfo-
ques de salud y sus polticas.
A partir del trabajo del CIAR, los ministros
de salud federales, provinciales y territoriales
publicaron su informe, Estrategias para la salud
de la poblacin: inversin en la salud de los cana-
dienses, en 1994. Este documento de discusin
contiene informacin sobre los factores deter-
minantes de la salud y propone un marco de
referencia de la salud de la poblacin basado
en esos factores determinantes.
5
El informe Lalonde de 1974 identific el sistema formal de atencin de salud como uno de los cuatro factores determi-
nantes de la salud (es decir, caractersticas biolgicas humanas, estilo de vida, organizacin de la atencin de salud, y
entornos sociales y fsicos). El enfoque de salud de la poblacin ampla este anlisis e incluye el sistema de salud como uno
de muchos factores determinantes de la salud.
Clarificacin de los
-,
A P N D I C E B :
Marco de trabajo: salud de la poblacin
En 1989, el CIAR
6
desarroll un marco con-
ceptual (pgina 13) para reflexionar sobre los
determinantes de la salud y sus vnculos. El
modelo de la figura No.1 suministra un marco
conceptual para un mejor entendimiento de las
complejidades de la salud y ofrece un punto de
partida para la determinacin de polticas, inves-
tigacin y evaluacin de prioridades que se cons-
truirn sobre el paradigma de salud de la
poblacin. Lo anterior ilustra el amplio rango de
determinantes conocidos que influencia la salud.
El mensaje clave de este trabajo es la inter-
accin compleja (y hasta ahora poco entendi-
da) entre estas innumerables influencias eco-
nmicas y de otro tipo, y la interaccin
biolgica igualmente compleja entre los siste-
mas inmunitario, endocrino y cardiovascular
para explicar cmo estas influencias se tradu-
cen a nivel celular en salud deficiente o muer-
te prematura (Stoddart, 1994).
No se pretende con este marco conceptual
presentar un anlisis integral ni superficial de
las evidencias actuales sobre los factores
determinantes de la salud. Al contrario, ofrece
un marco analtico en el cual pueden discutir-
se tales evidencias y estudiarse las diferentes
conceptualizaciones sobre salud.
6
El CIAR fue fundado en 1982. Es una organizacin que vincula investigadores a nivel nacionales e internacionales y des-
de 1988 ha incluido la salud de la poblacin como uno de sus programas de investigacin. El CIAR ha tenido liderazgo y
presentacin de la mayor parte de investigacin que conecta la salud con las condiciones socioeconmicas. El programa
est dirigido por Bob Evans, economista de la salud de University of British Columbia.
Ent or no
social
Ent or no
f sico
Dot acin
gent ica
Sal ud y
f uncin
Bienest ar Pr osper idad
Enf er medad
Int er venciones
de at encin
de sal ud
Respuest a individual
compor t amient o
car act er st icas
biol gicas
Figura No. 1
Salud de la poblacin:
marco concept ual
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
-,
A continuacin se presenta un diagrama
sobre el marco conceptual de salud de la
poblacin que se incluy en el informe
Estrategias para la salud de la poblacin: inver-
sin en la salud de los canadienses. Apoyado en
una base slida de investigacin, informacin
y poltica pblica, cinco categoras de factores
determinantes apoyan la salud de una pobla-
cin. Las intervenciones y las actividades que
inciden en cualquiera de los factores determi-
nantes, o combinaciones de ellos, eventual-
mente afectan en la salud de la poblacin.
Sit uacin
de sal ud de
l a pobl acin
Fact or es
det er minant es de l a sal ud
hbit os
de sal ud
ent or no
socioeconmico
ent or no
f sico
servicios
de sal ud
capacidad
individual y
apt it udes de
adapt acin
Herramientas y medios de apoyo
Invest igacin, informacin y polt icas pblicas
Fact ores
individual es
Fact ores
col ect ivos
Bases para
l a accin
&
Figura No. 2
Marco alt ernat ivo
para la salud de
la poblacin
A P N D I C E C :
DETERMINANTES CLAVES PREMISAS FUNDAMENTALES
Ingresos y nivel social La situacin de salud mejora a medida que los ingresos y
la jerarqua social son ms altos.
Ingresos altos determinan condiciones de vida como vivienda
segura y capacidad de comprar buenos alimentos en cantidades
suficientes. Las poblaciones ms sanas se encuentran en las
sociedades que son prsperas y tienen una distribucin
equitativa de la riqueza.
Redes de apoyo social El apoyo de las familias, los amigos y las comunidades se asocia
con una mejor salud.
Las respuestas efectivas al estrs y el apoyo de la familia y los
amigos constituyen una relacin favorable y de apoyo que parece
actuar como un amortiguador en contra de los problemas de salud.
Clarificacin de los
--
Educacin La situacin de salud mejora con el nivel de educacin.
La educacin aumenta las oportunidades de ingresos y
seguridad en el trabajo y proporciona a las personas un sentido
de control con respecto a las circunstancias de la vida, factores
claves que influyen en la salud.
Empleo/condiciones de trabajo El desempleo, el subempleo y el trabajo estresante se asocian
con un estado de salud deficiente.
Las personas que tienen ms control de sus circunstancias
laborales y menos exigencias relacionadas con el estrs del trabajo
son ms sanas y, con frecuencia, viven ms tiempo que las
personas que tienen un trabajo y actividades estresantes con riesgos.
Entornos sociales El conjunto de valores y normas de una sociedad influye, de
diferentes maneras, en la salud y el bienestar de los individuos
y las poblaciones.
Adems, la estabilidad social, el reconocimiento de la diversidad,
la seguridad, las buenas relaciones de trabajo y las comunidades
cohesivas proporcionan una sociedad de apoyo que reduce o
evita muchos riesgos potenciales a la buena salud. Varios
estudios han revelado que la disponibilidad de soporte
emocional y la baja participacin social tienen un impacto
negativo sobre la salud y el bienestar.
Entornos fsicos Los factores fsicos en el entorno natural (por ejemplo, calidad
del aire y del agua) son influencias claves en la salud. Los
factores en el entorno creado por el hombre como la seguridad
en la vivienda, el lugar de trabajo, la comunidad y el trazado de
los caminos tambin constituyen influencias importantes.
Prcticas de salud personales Los entornos sociales que permiten y respaldan elecciones
y aptitudes de adaptacin y estilos de vida saludables as como el conocimiento, las
intenciones, los comportamientos y los estilos de vida de las
personas y las aptitudes de adaptacin para enfrentar la vida de
manera saludable son influencias claves en la salud. Mediante
investigacin en reas como cardiopatas y niez en desventaja
muestra que hay evidencia de vnculos bioqumicos y fisiolgicos
a las condiciones vasculares y otros eventos adversos de la salud.
Desarrollo sano del nio El efecto de las experiencias prenatales de la infancia temprana
en la salud, el bienestar, las habilidades de adaptacin y la
competencia son muy importantes. Los nios nacidos en
familias de bajos ingresos tienen mayores posibilidades que
aquellos nacidos en familias de ingresos altos de tener bajo peso
al nacer, comer alimentos menos nutritivos y tener ms
dificultades en la escuela.
Caractersticas biolgicas y La biologa bsica y la constitucin orgnica del cuerpo humano,
genticas son factores determinantes de la salud fundamentales.
La dotacin gentica proporciona una predisposicin hereditaria
a un amplio rango de respuestas individuales que afectan la
situacin de salud. Aunque los factores socioeconmicos y
ambientales son factores determinantes importantes de la salud,
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
-o
Caractersticas biolgicas y en algunas circunstancias la dotacin gentica parece
genticas (cont . ) predisponer a ciertos individuos a enfermedades o problemas
de salud particulares.
Servicios de salud Los servicios de salud, en particular aquellos diseados para
mantener y promover la salud, prevenir enfermedades y restituir
la salud y el funcionamiento contribuyen a la salud de la
poblacin.
Gnero El gnero se refiere al conjunto de funciones determinadas por la
sociedad, rasgos de la personalidad, actitudes, comportamientos,
valores, poder e influencia relativos que la sociedad atribuye a
los dos sexos sobre una base diferencial.
Las normas "que tienen en cuenta consideraciones de gnero"
influyen en las prcticas y en las prioridades del sistema de salud.
Muchos temas de salud estn en funcin de la posicin social o
en el gnero y los roles.
Por ejemplo, las mujeres son ms vulnerables a violencia sexual
o fsica, ingresos bajos o a ser madres solteras por razn del
gnero (ejemplo, consumo de tabaco, el abuso de sustancias,
las drogas de prescripcin, enfermedades de transmisin sexual
y la inactividad fsica).
Medidas para abordar la inequidad y sesgo de gnero dentro y
fuera del sistema de salud mejoran la salud de la poblacin.
Cultura Algunas personas o grupos pueden enfrentarse a riesgos
adicionales para la salud debido a un entorno socioeconmico,
el cual est determinado en gran parte por valores culturales
dominantes que contribuyen a la perpetuacin de condiciones
tales como la marginacin, la estigmatizacin, la prdida del
valor del idioma y la cultura, la falta de acceso a la atencin de
salud y a los servicios culturalmente apropiados.
A P N D I C E D :
Gnero como un factor determinante
de la salud
Gnero es un concepto social arraigado ms en la cultura humana que en diferencias biolgicas entre
los sexos. Gnero se refiere al conjunto de funciones determinadas por la sociedad, rasgos de la per-
sonalidad, actitudes, comportamientos, valores, poder e influencia relativos que la sociedad atribuye
a los dos sexos sobre una base diferencial.
La materializacin de las normas relacionadas con el gnero en las instituciones sociales y en las
prcticas ha subordinado a las mujeres, inhibido su logro de igualdad poltica, cultural, social y eco-
nmica y, en consecuencia, impedido el logro de la situacin de salud ptima.
Esta afirmacin explica en mayor detalle el
concepto del gnero como un determinante
de la salud y como se aplica a las mujeres. Un
anlisis similar podra realizarse para los
hombres.
En el sistema de salud, normas "que tienen
en cuenta consideraciones de gnero" se mani-
fiestan en forma de preocupacin permanente
de los sistemas y de los profesionales de salud
sobre las funciones y las capacidades maternas
y reproductivas de las mujeres. El resultado ha
sido la medicacin (a menudo inapropiada, y a
veces incluso la sobremedicacin perjudicial)
de instancias naturales de la vida como el inicio
de la menstruacin, el parto, la reproduccin, la
menopausia etc., la atribucin no fundamenta-
da de estados de salud mental de las mujeres a
la funcin hormonal y reproductiva o la preocu-
pacin de la salud materna debido a nacimien-
tos anticipados, en lugar de la salud de la
madre por propio derecho. Irnicamente, la
medicacin de algunos aspectos de la salud de
la mujer coexisten con el descuido de algunos
temas de salud claves especficos de las muje-
res, y la falta de atencin a factores de riesgo
relacionados especficamente con el gnero,
cursos de enfermedades, efectividad del trata-
miento en situaciones de salud comunes entre
hombres y mujeres.
Igualmente, los temas de salud de las muje-
res que dependen del estado o de la funcin
de las mujeres en la sociedad y la cultura (por
ejemplo, la vulnerabilidad a la violencia sexual
u otras formas de violencia; la mutilacin
genital femenina en ciertas comunidades; la
pobreza que surge del empleo con bajos sala-
rios o el desempleo; la probabilidad mayor de
ser madres solteras y sus consecuencias eco-
nmicas, etc.) reciben atencin relativamente
limitada.
Mientras no todas las mujeres comparten
precisamente de la misma manera las conse-
cuencias de una sociedad que tiene en cuenta
consideraciones de gnero, las mujeres en
todos los estratos socialescomo resultado de
una combinacin de razones culturales, econ-
micas, polticas, sociales y biolgicascom-
parten ms aspectos desde el punto de vista de
la salud que con los varones. En Canad, en
promedio, las mujeres vivirn ms tiempo que
los hombres, padecern ms enfermedades
crnicas y de discapacidad, sus compaeros
fallecern antes, tendrn mejor educacin,
ganarn significativamente menos, tendrn
menos acceso al seguro de salud complemen-
tario, mayor probabilidad de encabezar una
familia como nico padre, presentarn tasas y
tipos de exposicin a los riesgos para la salud y
las amenazas diferenciales (por ejemplo acci-
dentes, ETS, suicidio, tabaquismo, abuso de
sustancias, drogas de prescripcin, inactividad
fsica, etc.) por razones relacionadas con el
gnero. Otros factores (incluidos algunos de
los otros factores determinantes) darn forma y
presencia, la incidencia y la naturaleza de estos
de la salud pero, en el primer caso, el factor que
ejerce la influencia ms significativa es el gne-
ro. Por lo tanto, tendra sentido considerar al
"gnero" como un factor determinante de la
salud. Agregar el "gnero" a la lista de factores
determinantes importantes de la salud contri-
buira a evitar la generalizacin inapropiada o
incorrecta acerca de las "personas" en situacio-
nes en que las diferencias de gnero son impor-
tantes para la salud (por ejemplo, la relacin del
estado de la salud y situacin econmica) ayu-
Clarificacin de los
-,
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
-8
dara a garantizar que se tomen en cuenta dife-
rencias relevantes en el curso de la planifica-
cin y la ejecucin del enfoque de salud de la
poblacin de Salud Canad.
A P N D I C E E :
La cultura como un factor determinante
de la salud
La cultura y etnicidad son productos de la
historia personal y situaciones ms amplias,
factores coyunturales, sociales, polticos,
geogrficos y econmicos. En principio,
todos los residentes de Canad son miem-
bros de uno o ms grupos tnicos.
Quizs, ms que cualquier otra categora
de inters de salud en una sociedad plura-
lista, los temas multiculturales de la salud
demuestran la imposibilidad de considerar
el bienestar fsico, mental, espiritual, social
o econmico aisladamente.
En adelante ya no se puede pensar en la
salud sencillamente en funcin de una batalla
tecnolgica entre doctores y enfermedades. Los
factores determinantes de la salud son comple-
jos y se encuentran interrelacionados. Por
ejemplo, el estado actual de nuestro conoci-
miento nos dice que los factores relacionados
con la cultura y etnicidad son particularmente
importantes para determinar:
s la manera en que las personas interactan
con un sistema de atencin de salud;
s su participacin en programas de preven-
cin y promocin de la salud;
s su acceso a la informacin de salud;
s sus elecciones de estilos de vida relaciona-
dos con la salud;
s su entendimiento de salud y enfermedad, y
sus prioridades en el rea de la salud y la
buena condicin fsica.
Adems, cuando la cultura y el grupo tnico
afectan al bienestar social y econmico de las
personas, el impacto sobre su salud fsica y
mental es rpido. Esto es evidente:
s cuando se manifiesta acoso tnico-cultural
o de origen racial en la escuela o en el lugar
de trabajo;
s cuando las diferencias de idioma aslan a las
personas de edad avanzada o a las madres;
s cuando el prejuicio niega oportunidades
educacionales y laborales a las personas, o
acceso a la vivienda;
s cuando malentendidos basados en diferen-
cias culturales o lingsticas interfieren, por
ejemplo, el acceso a los servicios sociales y
a otros beneficios y
s cuando las personas se sienten separadas o
aisladas de un sentido de comunidad.
Canad reconoce y valoriza a la diversidad
como una caracterstica bsica de nuestra
sociedad. Canad aprecia la igualdad de opor-
tunidades, la participacin, la contribucin y la
cooperacin que debe ser compartida por
todos los canadienses, en el inters de la jus-
ticia y la equidad en la evolucin ininterrumpi-
da de la sociedad canadiense.
La Ley del Multiculturalismo de Canad que
trata sobre la eliminacin de las barreras de la
discriminacin y la ignorancia que obstaculizan
la aceptacin y el respeto; es acerca de garanti-
zar que las grandes instituciones de nuestra
vida nacional, nuestros sistemas de vigilancia y
justicia, el sistema de educacin, los servicios
Clarificacin de los
-;
de salud y sociales, y no menos importante, el
gobierno mismo, construyan a partir de los
talentos y de las habilidades de todos nuestros
ciudadanos y sean un instrumento de cambio
positivo en nuestra sociedad.
R E F E R E N C I A S
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Informe presentado
a la Divisin de
Promocin de la
Salud Canad
3
por el equipo de estudio conformado por:
C. James Frankish, Ph.D.
Lawrence W. Green, Dr. P.H.
Pamela A. Ratner, Ph.D., R.N.
Treena Chomik, M.P.H.
Craig Larsen, M.H.A.
I nst i t ut e of H eal t h Pr omot i on Resear ch
U ni ver si t y of Br i t i sh Col umbi a
Mayo de 1996
La evaluacin del
impacto de la salud
como una herramienta
para la promocin de la
salud de la poblacin y
las polticas pblicas
o,
3
Los criterios para la evaluacin de polticas y programas de salud,
sociales, ambientales y econmicos estn cambiando. Esto es parti-
cularmente cierto en el sector de la salud, donde muchos gobiernos
estn adoptando un entendimiento de la salud que incluye un enfo-
que de los factores determinantes sociales y ambientales. Dichos
gobiernos reconocen que las estructuras sociales, las actitudes y los
comportamientos influyen profundamente en la salud, y que la pre-
vencin es mejor (o por lo menos ms oportuna) que la curacin, y
que es una manera para reducir la discapacidad y la dependencia
social. En consecuencia, la forma en que influyen en el desarrollo de
las polticas sociales, ambientales y econmicas, prevencin o pro-
duccin de enfermedades, discapacidades o muertes, necesita una
vigilancia sistemtica a todos los niveles de gobierno.
Con un creciente compromiso oficial a favor de la descentraliza-
cin y la participacin comunitaria en la toma de decisiones y una
mayor atencin a los factores sociales determinantes de la salud, un
cierto nivel de ambigedad o cuando no de controversia, prevalece
acerca del impacto en la salud que tendrn nuevas perspectivas.
Varias preguntas importantes quedan por responder. Cules estrate-
gias son las que funcionarn permitiendo obtener resultados de
beneficio? Qu criterios deben aplicarse para juzgar el impacto
sobre la salud? Cmo las nuevas perspectivas influirn en las deci-
siones sobre polticas y programas. La mayor parte de los llamados
en favor de una toma de decisiones basada en evidencias ofrecen
pocas indicaciones sobre cmo el uso de evaluaciones del impacto
en la salud puede conducir a "mejores" decisiones de salud. Sin
herramientas ni mtodos, que puedan ser usados para evaluar el
impacto en salud de polticas y programas, no se puede responder a
esas preguntas. Sin la implementacin de esas herramientas y mto-
La evaluacin del impacto de la salud como
una herramienta para la promocin de la salud
de la poblacin y las polticas pblicas
Informe presentado a la Divisin de Desarrollo de
la Promocin de la Salud Canad
dos, los impactos en la salud no se pueden
conocer.
El propsito de este estudio es informar
sobre el estado del empleo de la evaluacin
del impacto en la salud como herramienta
para las polticas pblicas y estrategia para la
promocin de la salud de la poblacin. Para
este informe, la evaluacin del impacto en la
salud se define como cualquier combinacin
de procedimientos o mtodos por los cuales
una propuesta poltica o programtica puede
ser juzgada del impacto que pueda tener en la
salud de una poblacin.
El informe presenta y describe:
s mtodos desarrollados para la evaluacin
del impacto en la salud;
s mtodos desarrollados para propsitos
similares, como la evaluacin de impacto
en el medio ambiente;
s herramientas y modelos especficos usados
para vincular con sus impactos en la salud
los programas y las polticas propuestas;
s una descripcin de la evaluacin del impac-
to en la salud como medio para el desarro-
llo de polticas pblicas y para facilitar la
eleccin entre distintos programas;
s un anlisis de situacin del uso de la eva-
luacin del impacto en la salud en las pro-
vincias y los territorios de Canad;
s experiencias y ejemplos de la evaluacin
seleccionados de impactos a nivel federal;
s experiencias y ejemplos de otros pases
seleccionados a nivel nacional;
s ejemplos municipales seleccionados;
s temas y observaciones comunes; y
s recomendaciones y sugerencias para su
desarrollo futuro.
Los mtodos para este estudio incluyeron:
a) una bsqueda integral de bibliografa, b)
una solicitud amplia de datos e informes
sobre casos que pertenecen o estn relaciona-
dos con la evaluacin del impacto en la salud
y c) el establecimiento de un Comit
Consultivo para proporcionar informacin y
examinar el proyecto preliminar.
La bsqueda bibliogrfica incluy la recopi-
lacin de materiales relevantes, por medio de
una solicitud internacional de informacin for-
mulada por telfono, facsmil, correo, correo
electrnico e Internet, con un seguimiento
posterior. Se organiz un Comit Consultivo,
para identificar y contactar individuos claves.
Estos recursos potenciales fueron contacta-
dos para obtener y solicitar informacin, as
como ejemplos sobre la aplicacin de la eva-
luacin del impacto en la salud. Los mtodos
y los esfuerzos de bsqueda estuvieron limita-
dos debido a la disponibilidad de tan solo dos
meses.
La seccin de antecedentes destaca los
contextos sociales, polticos y ambientales
dentro de los cuales la evaluacin del impacto
en la salud se desarrolla. Esta seccin revisa
algunos aspectos conceptuales, particular-
mente en relacin con la salud, y varios obst-
culos asociados con definiciones ms
amplias.
La seccin de resultados suministra un
informe de las iniciativas pasadas, actuales y
planificadas de la evaluacin de impactos en
la salud, y se comenta sobre el valor potencial
de cada una de ellas en el desarrollo futuro de
este campo. Principalmente, el anlisis cubre
las iniciativas provinciales y territoriales, pero
incluye tambin, en grado ms limitado, ejem-
plos a los niveles municipal, federal e inter-
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
o,
nacional. Evaluaciones de impacto en otras
reas, como el medio ambiente, son presenta-
das y discutidas desde el punto de vista de sus
posibles contribuciones a la evaluacin del
impacto en la salud. Al final de la seccin se
presenta un resumen de la aplicacin de la
evaluacin del impacto en la salud en las pro-
vincias y territorios.
La seccin de recomendaciones parte de
los resultados para sugerir medidas basadas
en temas comunes planteados en la bibliogra-
fa. Las recomendaciones incorporan como
principio que herramientas como la evalua-
cin del impacto en la salud, con un rango
amplio de implicaciones, deben ser desarro-
lladas a travs de un enfoque multisectorial
con metas y objetivos comunes formulados a
travs de un proceso de consenso que tras-
ciende a los cambios en el Gobierno. Las prin-
cipales recomendaciones son:
s El Gobierno Federal, en colaboracin con
otras grandes organizaciones nacionales
con un inters o un rol en los factores deter-
minantes de la salud de la poblacin, debe
emprender un proceso sistemtico de
determinacin de metas a escala nacional.
Dicho proceso debe combinar las eviden-
cias y experiencias ya acumuladas y desa-
rrolladas en forma de metas y objetivos en
las provincias y los territorios.
s Desarrollar objetivos y metas en todas las
reas, independientemente de la disponibi-
lidad de datos, para confirmar los estima-
dos de los niveles de la lnea basal para la
poblacin canadiense en general o grupos
especficos.
s Desarrollar un sistema de monitoreo y vigi-
lancia, para controlar el progreso de los
objetivos y para suministrar una fuente de
tendencias, lnea basal y datos de segui-
miento para la evaluacin del impacto en la
salud.
s Los apndices contienen un conjunto de
resmenes de aplicaciones, una lista de las
personas de contacto que proporcionaron
informacin o recomendaron a su vez a
otras personas de contacto, y una lista de
los miembros del Comit Consultivo.
A G R A D E C I M I E N T O S
Este informe fue escrito por un equipo de
investigadores del Instituto de Investigaciones
sobre Promocin de la Salud de University of
British Columbia, cuyo Director y Vicedirector
son Lawrence Green y James Frankish, respec-
tivamente. Pamela Ratner es miembro del
Consejo de Investigaciones Mdicas de
Canad e Izaak Walton Killam tiene una beca
de investigacin de postrado en el instituto.
Treena Chomik es estudiante interdisciplinario
a nivel doctoral en promocin de la salud y
Craig Larsen fue coordinador del proyecto.
Agradecemos el apoyo a nuestros colegas
en el Instituto de Investigaciones sobre
Promocin de la Salud y el Consorcio de
Columbia Britnica para las Investigaciones
sobre Promocin de la Salud. Tambin con-
sultamos a colegas de los otros centros cana-
dienses de investigacin sobre promocin de
la salud y a otros miembros del Comit
Consultivo establecido.
Este informe fue financiado por la Divisin
de Desarrollo de la Promocin de la Salud de
Salud Canad. Agradecemos al Dr. Tariq Bhatti
como una herramient a
las polt icas pblicas
La e v a l u a c i n d e l i mpa c t o d e l a s a l u d . . .
o-
y la Sra. Nancy Hamilton de Salud Canad por
la orientacin y el generoso apoyo para este
estudio.
Consideramos al presente informe como
un recurso para los encargados de la formula-
cin de polticas y los planificadores interesa-
dos en promover el progreso del mbito de la
evaluacin del impacto en la salud.
Esperamos que contribuya al desarrollo de
nuevos conocimientos, el establecimiento de
aptitudes y un cambio significativo en la salud
y la calidad de vida de los canadienses.
I N T R O D U C C I N
Justificacin
Las actividades, polticas y programas guber-
namentales se disean con la finalidad de
resolver los problemas pblicos y servir al
bien comn. Con una deuda y unos dficits
presupuestarios difciles de reducir, los cana-
dienses, tal vez ms que nunca, exigen res-
ponsabilidad y rendicin de cuentas, para
cerciorarse de que las polticas y los progra-
mas cumplan sus objetivos. Sin embargo,
cmo se puede saber si ciertas polticas son
beneficiosas cuando un efecto puede tener
distintas causas y una causa puede tener toda
una serie de efectos? Es posible demostrar
que se alcanza un objetivo deseado, pero,
cmo se sabe si al mismo tiempo, no surgen
consecuencias no deseadas y adversas?
En relacin con los impactos de las polti-
cas, Pal (1992) individualiz cuatro concep-
tos, para incluirlos en una evaluacin:
repercusin directa, impacto econmico,
social e impacto poltico. Una poltica se pue-
de examinar en relacin con su meta declara-
da, el equilibrio entre sus costos y beneficios,
su efecto sobre la trama de la vida social y los
intereses polticos del gobierno (oportunida-
des de reeleccin). Esos cuatro conceptos han
estado en la base de la mayora de los debates
sobre el anlisis de polticas.
Recientemente, los defensores de la causa
de la salud han reconocido que el impacto de
la poltica de la salud de la poblacin, ha sido
olvidada o subestimada en los enfoques tra-
dicionales de la poltica y anlisis de la pobla-
cin. La Carta de Ottawa para la Promocin de
la Salud (Primera Conferencia Internacional
sobre Promocin de la Salud, 1986) identific
que las consideraciones de salud deben ser
relevantes a quienes estn encargados de la
formulacin de polticas en todos los sectores,
ellos debern estar conscientes de las conse-
cuencias de sus decisiones para la salud.
Indicar lo que debe hacerse e implementarse.
Con qu procedimientos o mtodos se debe
contar para juzgar una poltica o programa en
relacin con los impactos que puede tener en
el estado de salud de la poblacin?
Hace algn tiempo, la salud pblica poda
fcilmente hacer seguimiento del impacto en
salud o de su descuido de los programas. Los
sistemas de notificacin de enfermedades
transmisibles y la vigilancia de los brotes de
epidemias suministraban una alarma centine-
la preventiva cada vez que una enfermedad ya
controlada amenazaba con descontrolarse. El
corto perodo de incubacin entre la infeccin
y los sntomas permita establecer un vnculo
rpido entre el descubrimiento de individuos
sintomticos y la fuente probable de sus
infecciones, que luego se poda controlar.
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
oo
Actualmente el enfoque en la salud de la
poblacin se complica por factores de multi-
causalidad y largos perodos de latencia entre
(dcadas para algunos casos) las causas, las
fuentes o los factores determinantes de la
salud. Hoy, el impacto en salud radica en vin-
cular casos individuales de enfermedades, dis-
capacidad o muerte con los factores
genticos, las condiciones de vida o las expo-
siciones al medio ambiente, y ello se ve com-
plicado an ms por el hecho de que la
mayora de las causas que provocan la enfer-
medad, discapacidad o muerte ya no se pue-
den detectar claramente en un momento
dado. Las enfermedades crnicas y degenera-
tivas se desarrollan en personas y poblaciones
a lo largo de sus vidas, No son detectables ni
aislables como incidencias o brotes. Los datos
de salud de la poblacin consisten en tasas de
prevalencia antes que de incidencia.
Los criterios para la evaluacin de las polti-
cas y los programas de salud, sociales, ambien-
tales y econmicos estn cambiando. Esto es
particularmente cierto en el sector de la salud,
donde muchos gobiernos estn adoptando
una entendimiento de la salud que incluye un
enfoque en los factores sociales y ambientales
determinantes de la salud. Dichos gobiernos
reconocen que las estructuras sociales, las acti-
tudes y los comportamientos influyen profun-
damente en la salud, y que la prevencin es
mejor (o por lo menos ms oportuna) que la
curacin, adems de ser una manera para
reducir la discapacidad y la dependencia social.
En consecuencia, la forma en que las polticas
sociales, ambientales y econmicas influyen en
la salud y en la prevencin o produccin de
enfermedades, discapacidades o muertes
requiere una vigilancia sistemtica a todos los
niveles gubernamentales.
Con un creciente compromiso oficial a
favor de la descentralizacin y la participacin
comunitaria en la toma de decisiones y una
mayor atencin a los factores sociales deter-
minantes de la salud, subsiste un cierto nivel
de ambigedad, cuando no de controversia,
sobre el impacto que tendr sobre la salud esa
nueva perspectiva, qu estrategias permiten
obtener resultados beneficiosos, qu criterios
deben aplicarse para juzgar el impacto en la
salud, cmo podra la evaluacin del impacto
en la salud mejorar la toma de decisiones en
las polticas y programas. La mayora de los
llamados, en favor de una toma de decisiones
basada en evidencias, ofrece pocos indicios
sobre la forma en que el uso de evaluaciones
del impacto en la salud puede conducir a
"mejores decisiones de salud ". Sin herra-
mientas ni mtodos a los que se pueda recu-
rrir para evaluar el impacto en salud de
polticas y programas no se puede responder
a esas preguntas. Sin la implementacin de
esas herramientas y mtodos el impacto en
salud no puede ser conocido.
Propsito
La Divisin de Desarrollo de la Promocin de
la Salud de Salud Canad (1995) reconoci
recientemente que estas inquietudes sobre el
desarrollo de polticas pblicas "saludables"
requerirn actividades concretas, particular-
mente las referidas al desarrollo de herra-
mientas de evaluacin del impacto en la
salud. Para ello, la Divisin solicit un anlisis
de situacin de las estrategias de evaluacin
de esos impactos para la formulacin de pol-
o,
ticas pblicas y la promocin de la salud de la
poblacin. El objetivo general de ese estudio
fue informar sobre el estado de la evaluacin
del impacto en la salud, tal como se practica
en la actualidad a nivel internacional, nacio-
nal, provincial y local.
Mtodos
Para llevar a cabo el anlisis de situacin
debemos:
a) Hacer una bsqueda integral de bibliografa,
b) formular una amplia solicitud de informes
de casos relacionados con la evaluacin del
impacto en la salud o vinculados con ella y
c) establecimiento de un Comit Consultivo para
que recomiende otras fuentes de informacin
adicional y revise el informe preliminar.
Para la bsqueda de bibliografa se emplea-
ron frases claves como evaluacin del impacto
en la salud, evaluacin del impacto en el medio
ambiente, evaluacin de riesgos para la salud,
evaluacin de peligros para la salud y evaluacin
de los impactos de las polticas de salud. La bs-
queda se realiz en la base de datos de
Medline correspondiente al perodo entre 1980
y principios de 1996. En la bibliografa publica-
da se obtuvo poco material de inters directo.
Nuestro llamado solicitando informacin
sobre las aplicaciones de la evaluacin del
impacto en la salud como otros puntos de
contacto estuvo dirigido en un principio a las
personas y organizaciones que, segn saba-
mos o suponamos, conocan el tema. Esa lis-
ta de contactos inicial inclua a personas de
todo Canad y de otros pases. Tanto para los
contactos iniciales como para el seguimiento
posterior las comunicaciones se hicieron por
servicio postal, correo electrnico, facsmil o
telfono, segn el caso. En nombre de la rapi-
dez, el servicio postal se us nicamente
cuando no se contaba con otros medios de
comunicacin.
La retroalimentacin de los contactos ini-
ciales y posteriores condujo al establecimien-
to de una amplia red de contactos en varios
pases, regiones y sectores. De todas las pro-
vincias y territorios del Canad se obtuvo
algn tipo de informacin. En el apndice B se
presenta una lista completa de las personas
entrevistadas. Cabe sealar, sin embargo, que
dicha lista no refleja el alcance integral de la
solicitud de informacin.
Se form un Comit Consultivo integrado
por colaboradores, que haban indicado tener
un inters o una familiaridad particular con la
evaluacin del impacto en la salud. En el apn-
dice C se enumera los miembros de dicho
comit. Sus dos funciones fueron las de reco-
mendar contactos y revisar el informe prelimi-
nar y proporcionar retroalimentacin.
Dadas las limitaciones de tiempo para el
estudio, se determin durante la primera
semana enviar memorndums de seguimien-
to al grupo inicial; se enviaron comunicacio-
nes por correo electrnico, facsmil o telfono;
en tercer lugar, ciertos datos obtenidos con
posterioridad no se pudieron analizar, y, en
cuarto lugar, algunos materiales enviados por
correo, de posible relevancia para el informe,
no se recibieron a tiempo para que los pudi-
ramos tener en cuenta.
En respuesta a nuestra solicitud de infor-
macin recibimos gran cantidad de material.
Los materiales o ejemplos que mejor ilustran
la aplicacin de la evaluacin del impacto en
la salud se condensaron en resmenes. El
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
o8
apndice A del presente informe contiene 17
resmenes, en cada uno se resean los pun-
tos clave del estudio de caso correspondiente
y se incluye la siguiente informacin: nmero
y ttulo del resumen, persona o la institucin
de contacto, enfoque principal para la evalua-
cin del impacto en la salud, caractersticas
principales, factores relativos a la aplicacin
de la evaluacin del impacto en la salud y refe-
rencias. En el informe los resmenes se indi-
can por su nmero.
A N T E C E D E N T E S
Conceptos y trminos fundamentales
Los maestros y profesores no dejan de instar
a sus estudiantes a que definan sus trminos
en forma que les permita tener una entendi-
miento comn de lo que se est tratando.
Antes de entrar en un debate, o de manifes-
tarse en desacuerdo con algo, se debe tener la
seguridad de estar haciendo referencia al mis-
mo asunto. El postulado sobre la definicin de
temas es importante y vlido para los campos
conceptuales de la salud, la promocin de la
salud, las polticas pblicas saludables y la
evaluacin del impacto en la salud. La defini-
cin de qu constituye un reto para la salud
humana y qu soluciones se deben buscar gira
en torno a cmo se definen o conceptualizan
los trminos relevantes y cmo se limita su
alcance o su campo.
Collins (1995) seal que el clima de refor-
ma se ha adueado del sector de la salud en
Canad. A dicha reforma se le suma un inters
considerable por dejar de concentrarse en la
atencin de salud para enfatizar la prevencin
de enfermedades y la promocin de la salud al
tratar los factores determinantes de la salud y
la enfermedad (Green, 1994). Collins seal
que, a falta de un modelo conceptual de salud
explcito, la reforma de salud slo puede cen-
trarse en aspectos parciales del problema, con
pocos beneficios globales; agreg dicho autor,
que los modelos de salud, sin un texto de res-
paldo "explcito" en el que se detallen sus
implicaciones en el nivel de las polticas, se
pueden entender y utilizar errneamente. En
el actual clima de restriccin fiscal, esos
modelos pueden ser usados como vehculos
para justificar una reduccin de costos.
Salud. De conformidad con el trabajo de
Rootman y Raeburn (1994), definimos la salud
desde la perspectiva de la promocin. Es decir,
que la salud es un concepto multidimensional
que va mucho ms all de la ausencia de enfer-
medades o del concepto limitado a temas de
estilo de vida y comportamiento. Incluye com-
ponentes tanto subjetivos como objetivos, ele-
mentos del ambiente, las polticas y
componentes relacionados con el individuo, los
cuales se deben evaluar en trminos cualitativos
y cuantitativos. Tomamos nota de la definicin
de salud ofrecida por Rootman y Raeburn:
La salud...tiene que ver con la calidad de
vida fsica, mental y social de las personas,
tal como la determinan en particular las
dimensiones psicolgicas, sociales, cultura-
les y del mbito de las polticas. La salud
...debe mejorarse por medio de estilos de
vida sensibles y de un uso equitativo de los
recursos pblicos y privados, que permita a
las personas usar su propia iniciativa en for-
o;
ma individual y colectiva para mantener y
mejorar su propio bienestar, al margen de
cmo se defina (p. 69).
Ms sucinta y especficamente, para los
fines del presente trabajo, definimos a la salud
como la capacidad de las personas para adap-
tarse y responder a los retos y cambios de la
vida, o para controlarlos.
Nuestra definicin puede considerarse
mucho ms restringida que las promulgadas
en algunos documentos, oficiales o no oficia-
les, de promocin de la salud. Por ejemplo, son
muchos los que se basan en la definicin pro-
puesta por la Organizacin Mundial de la
Salud: "La salud es un estado de completo
bienestar fsico, mental y social, y no slo la
ausencia de enfermedades o lesiones", o en
definiciones tautolgicas semejantes a la usa-
da por el American Journal of Health Promotion:
"La salud ptima...[es] un estado de equilibrio
entre la salud fsica, emocional, social, espiri-
tual e intelectual" (ODonnell, 1986, 1989, p. 5).
Tales definiciones han sido criticadas por
utpicas o no factibles, que desdibujan las
distinciones entre salud y desarrollo social,
identificando prcticamente a todas las activi-
dades humanas como relacionadas con la
salud y convierten a todos los valores huma-
nos y sociales en sinnimos de salud (Berlin,
1990; Crawford, 1977; Strong, 1986). El proble-
ma con esas definiciones tan amplias es que
no establecen ningn lmite a lo que abarca la
salud. Otros sectores consideran que ello
constituye una forma de imperialismo profe-
sional o, en el mejor de los casos, un rasgo
expansionista por parte del campo de la salud.
Sin parmetros para la planificacin, las polti-
cas, el gasto, la prctica o la ciencia de la
salud, el alcance del campo de la salud, y por
ende sus gastos, no tiene lmites (Labont,
1994; Rootman y Raeburn, 1994).
Las definiciones de salud que abarcan a sus
factores determinantes mezclan causas y efec-
tos, lo cual hace difcil el uso de ese concepto
de salud como variable dependiente o deriva-
da en la evaluacin del impacto en la salud.
Una definicin de semejante amplitud impide
hacer una distincin entre la salud y sus facto-
res determinantes, en consecuencia, dificulta
la medicin de la consecuencia de dichos fac-
tores o de los programas y polticas concebi-
dos para modificarlos. Las jurisdicciones que
decidan usar una definicin de salud ms
amplia o ms restringida de la que hemos
escogido para el presente informa debern
ajustar en forma acorde el enfoque de la eva-
luacin del impacto en la salud.
Calidad de vida. Establecemos distinciones
importantes entre la calidad de vida y salud. Las
discusiones sobre el bienestar y el aspecto
multidimensional de la salud, incluyendo las
bsquedas intelectuales, espirituales y socia-
les, se relacionan ms estrechamente a la cali-
dad de vida, para nosotros la salud es uno de
los varios factores determinantes de la calidad
de vida, es decir, un valor instrumental en
lugar de un fin en s mismo (Green y Kreuter,
1991), o, como se seala en la Carta de Ottawa
para la Promocin de la Salud (Primera
Conferencia Internacional, 1986): "La salud se
considera como un recurso para la vida coti-
diana, y no como el objetivo de vivir". Estamos
de acuerdo en que la salud es un recurso para
lograr una calidad de vida aceptable.
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
,o
,:
I mpact os en la salud o r esult ados de salud.
Hay que establecer una distincin entre impac-
to y resultado. Los mtodos (y los indicadores)
que se emplean en la evaluacin del impacto
en la salud dependen de si se tiene un inters
genuino en los efectos antes que en los resul-
tados. El Diccionario de Oxford (Allen, 1990)
define al trmino impacto (repercusin, impac-
to) como "efecto o influencia, especialmente
cuando es fuerte" (p. 590) y a resultado como
"resultado" (p. 843)
1
. Estas definiciones borran
toda distincin entre ambos trminos. Sin
embargo, como ya lo sealaron Green y
Kreuter (1991), el uso de dichos trminos vara
segn la disciplina y la profesin; quienes
estn en el campo de la salud tienden a usar-
los en forma diametralmente opuesta a dife-
rencia de quienes se ocupan de la evaluacin
de asuntos ajenos a la salud. En el campo de la
salud, el trmino repercusin o impacto se refie-
re al efecto inmediato de un programa, proceso
o poltica de salud, mientras que el trmino
resultado (outcome en ingls) se refiere al efec-
to distante o ltimo. Esta cuestion adquiere
importancia si tenemos presente que quienes
acuaron la expresin evaluacin del impacto
en la salud la tomaron del campo del anlisis del
impacto ambiental sin reconocer que la defini-
cin de un impacto o una repercusin en la
esfera ambiental difiere de la que por lo gene-
ral se adopta en el campo de la salud. Nos
ceiremos a la prctica actual, usando la expre-
sin evaluacin del impacto en la salud, enten-
diendo que los impactos a los cuales nos
referiremos son los que por lo general se con-
sideran resultados de salud.
Polt icas pblicas saludables. Evans y Stoddart
(1994) criticaron la definicin de salud de la
Organizacin Mundial de la Salud (ya citada),
aduciendo que es "difcil usar como base para
las polticas de salud, porque incluye implci-
tamente a todas las polticas como polticas de
salud" (p. 28). Sin embargo, para muchos par-
tidarios de la promocin de la salud, la inclu-
sin de todas las polticas como polticas de
salud parece ser precisamente el punto cen-
tral. La expresin poltica pblica saludable,
acuada por Trevor Hancock (1982, 1985a,
1985b), reconocido mdico de salud pblica
canadiense, se ha definido como la "poltica
sancionada por los distintos niveles de gobier-
no que se caracteriza por una preocupacin
explcita por la salud y la equidad y por la res-
ponsabilizacin en cuanto a sus impactos en
la salud" (Recomendaciones de Adelaida,
1988; Oficina de Promocin de la Salud,
Ministerio de Salud de Columbia Britnica,
1991a, 1991b, p. 7).
D ef inicin de evaluacin del impact o en la
salud. Definimos la evaluacin del impacto en
la salud como "cualquier combinacin de pro-
cedimientos o mtodos por medio de los que
se puede juzgar una propuesta de polticas o
programas en funcin del efecto o los impactos
que puede tener en la salud de una poblacin".
Proponemos que las polticas o los progra-
mas, de cualquier ndole (relacionados o no con
la salud), pueden afectar la salud de una pobla-
cin sea en forma directa o indirectamente
modificando, influenciando o afectando, entre
otros aspectos, a los factores determinantes de la
1
N. del T. en relacin con resultado, la distincin tiene ms sentido en ingls, donde se usan las palabras outcome y result,
mientras que en espaol se suele usar resultado en ambos casos.
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
,:
salud, e incidiendo as en la calidad de vida.
Reconocemos que los impactos en la salud de
tales polticas o programas no son ms que una
de las distintas clases de impactos consiguien-
tes. Tambin se puede determinar que esas
polticas o programas tienen impactos econ-
micos, sociales o ambientales. Limitamos
nuestro enfoque sobre la evaluacin del impac-
to en la salud al estudio de los resultados de los
que pueda demostrarse estn relacionados con
la salud, segn la definicin anotada. Sin
embargo, al reconocer la complejidad y los efec-
tos de gran alcance potencial de muchas polti-
cas y programas observamos que en los casos
en que dichas actividades pueden tener efectos
que trascienden el campo de la salud (para
abarcar las esferas econmica, social y ambien-
tal, por ejemplo), las evaluaciones que conven-
dran realizar deberan de incluir la cooperacin
y colaboracin intersectorial.
Tambin limitamos nuestro tratamiento de
la evaluacin del impacto en la salud a los
aspectos relacionados con la salud de la pobla-
cin. Muchas polticas y programas pueden
afectar la prestacin de la atencin de salud, y
las evaluaciones de esos impactos pueden
requerir indicadores de resultados mdicos,
quirrgicos y de enfermera; indicadores de
garanta de calidad, utilizacin, etc. En nuestra
discusin de la evaluacin del impacto en la
salud no hemos incluido esos aspectos.
C O N T E X T O H I S T R I C O
Polticas pblicas saludables
Inicialmente, la expresin polticas pblicas
saludables sirvi de ttulo para la Meta No. 13
de los objetivos de polticas de Salud Para
Todos (1984) de la Oficina Regional para
Europa de la Organizacin Mundial de la
Salud (Kickbusch, 1994; Pederson, ONeill, y
Rootman, 1994). Este concepto tambin se
identific como el primero de los cinco ele-
mentos clave de promocin de la salud deli-
neados en la Carta de Ottawa para la
Promocin de la Salud (Primera Conferencia
Internacional, 1986). La coordinacin de las
Polticas pblicas saludables fue creada como
una estrategia de implementacin para opera-
cionalizar los mecanismos de promocin de
la salud. Esta nocin implica que todas las
polticas pblicas, independientemente del
pblico al que estn destinadas, deben exami-
narse en funcin de sus impactos en la salud;
"las polticas que tienen una repercusin sus-
tancial sobre la salud no estn limitadas a la
prestacin de los servicios de salud, ni a los
servicios de salud pblica" (ONeill, citado en
The Argument for Healthy Public Policy, 1991, p.
1). Rachlis y Kushner (1989) definieron a las
polticas pblicas saludables como "toda pol-
tica que crea y promueve un contexto para la
salud" (p. 257).
La Organizacin Mundial de la Salud y
otros organismos promotores de la salud uti-
lizan el concepto de poltica pblica favorable
para la salud para recalcar la necesidad de que
los gobiernos reconozcan y aborden los vncu-
los entre la salud y los entornos social, fsico y
econmico (The Argument for Healthy Public
Policy, 1991). En el informe Epp (1986) titula-
do Cmo lograr la salud para todos: marco para
la promocin de la salud se seala que todas
las polticas que repercuten en la salud de la
poblacin, incluidas las relativas a seguridad
de ingresos, empleo, educacin, vivienda,
negocios, agricultura, transporte, justicia y
tecnologa, deben coordinarse.
Sin embargo, el concepto de poltica pbli-
ca saludable, tal como lo conciben quienes lo
proponen, implica ms que la consideracin
del impacto en la salud de las polticas pbli-
cas, la toma de decisiones que supone la par-
ticipacin pblica y una amplia consulta a la
comunidad. Mike Corbeil, de la Oficina de
Promocin de la Salud de Columbia Britnica,
indic que "el proceso y las estructuras que
tenemos para desarrollar e implementar pol-
ticas tienen la misma importancia que las pro-
pias polticas" (Public Policies Have Impact on
Health, 1991). Para asegurar el apoyo pblico
a polticas eficaces dirigidas a mejorar el
medio ambiente para una vida sana, quienes
propugnan las polticas pblicas saludables,
creen que el pblico debe participar desde el
principio del proceso. Se dice que un "proceso
pblico saludable" asegura que el mismo sea
justo para todos.
El concepto de polticas pblicas saludables
es ampliamente aceptado pero no se ha ope-
racionalizado en forma apreciable. Hancock
(1992, 1994) seal recientemente que no se
haba registrado prcticamente ningn avance
en la formulacin de polticas pblicas saluda-
bles a nivel nacional. En cambio, a nivel pro-
vincial dicho autor encontr ciertas evidencias
de que las polticas de esa ndole son valora-
das y que se reconoce la necesidad de realizar
evaluaciones, pero no queda muy claro el gra-
do en que la idea se ha operacionalizado.
Seal que en Manitoba existe una estructura
de apoyo, y se ha articulado un compromiso
en el documento titulado Una salud de calidad
para los habitantes de Manitoba: "Cada accin
poltica de importancia que adopte el gobier-
no se evaluar en funcin de sus implicacio-
nes para la salud de los habitantes de
Manitoba" (Salud Manitoba, 1992).
Hancock tambin observ un compromiso
por Polticas pblicas saludables en Columbia
Britnica, provincia en la que la Comisin Real
de Atencin de Salud y Costos (1991) reco-
mend el establecimiento de un conjunto de
indicadores cuantificables adecuados para la
planificacin y evaluacin de las polticas
pblicas relacionadas con la salud. As como
para la evaluacin de los posibles impactos en
la salud de todos los programas y legislacin
provinciales que se propongan. Se intenta
asegurar que los encargados de la toma de
decisiones consideren a la salud y el bienestar
en la formulacin de polticas, basados en los
grandes factores determinantes de la salud,
incluyendo influencias econmicas, sociales y
fsicas. En 1993 se public un nuevo formato
para las presentaciones al gabinete, que
requiere que los ministerios analicen los
impactos en la salud de las opciones polticas
y programticas como parte de su proceso de
presentacin. Se desarroll una herramienta
de evaluacin del impacto en la salud para
apoyar a los ministerios gubernamentales con
dicha funcin. Actualmente, las herramientas
de evaluacin del impacto en la salud y los
procesos correspondientes en la provincia de
Columbia Britnica se estn revisando para
adaptarlas a las metas de salud de la pobla-
cin recientemente formuladas en dicha pro-
vincia. El enfoque de Columbia Britnica en
cuanto a polticas pblicas saludables y eva-
luaciones del impacto en la salud se presentan
,,
en el resumen No. 5, que aparece en el apn-
dice A de este informe.
Hancock (1992) seal que el lugar ms
factible para presenciar polticas pblicas
saludables es el del nivel municipal, por razo-
nes como: a) las redes sociales y la escala de
las operaciones dentro de las comunidades
entre los encargados de desarrollar las polti-
cas y las personas a quienes dichas polticas
afectan son ms fuertes, b) los encargados de
desarrollar las polticas viven donde trabajan,
por lo cual se identifican y afectas por sus
propias polticas y c) las burocracias de las
comunidades son relativamente pequeas y
por ende las posibilidades de cooperacin
intersectorial son mayores.
Una poltica pblica saludable tambin
puede ser ms adaptable para su aplicacin o
implementacin a escala regional, donde dis-
tintas comunidades comparten ciertas carac-
tersticas geogrficas y de poblacin y existe
una trayectoria de trabajo en comn. Un ejem-
plo notable es el de Catalua (regin europea
ubicada en el noreste de la Pennsula Ibrica).
El Plan de salud para Catalua sirve como ins-
trumento de Polticas pblicas saludables en
la regin, estableciendo metas, objetivos e
indicadores regionales para la salud y propo-
niendo estrategias para alcanzarlos. El empleo
de objetivos y metas para vigilar la salud en
Catalua ha redundado en mejoras en varios
mbitos prioritarios del plan, incluidas las
tasas de mortalidad materno-infantil, las
enfermedades crnicas, el examen selectivo
en cuanto a cncer cervicouterino y de mama
y la prevencin de accidentes. El Plan de salud
para Catalua se describe en mayor detalle en
el apndice A, resumen No. 9.
Por qu, entonces, ha habido un avance
tan limitado en la operacionalizacin de polti-
cas pblicas saludables? Los factores que pue-
den obstaculizar ese avance son muchos, y se
dividen en dos grandes categoras: retos pol-
ticos y tcnicos. Los primeros incluyen la falta
de voluntad poltica, una vieja tradicin de
escasa participacin por parte del pblico,
mecanismos e incentivos poco desarrollados,
falta de cooperacin entre departamentos y
jurisdicciones, e intereses encontrados. Entre
los segundos, los retos tcnicos, cabe sealar
un nivel insuficiente de conocimientos y peri-
cia, una ciencia poco desarrollada, una medi-
cin insuficiente de los fenmenos
relacionados con la salud, incertidumbres
acerca de la influencia relativa de algunos fac-
tores determinantes de la salud, y estructuras
insuficientes para administrar la informacin y
los sistemas pertinentes. Esos retos polticos
y tcnicos son perpetuados por los plazos y
ciclos polticos.
Frente a los problemas de definicin rela-
cionados con conceptualizaciones recientes
de la salud, es posible que muchas polticas
vigentes no sean reconocidas o enmarcadas
en el campo de la salud. En una publicacin
de la Oficina de Promocin de la Salud del
Ministerio de Salud de Columbia Britnica se
identificaron los lmites de velocidad, la legis-
lacin sobre el uso de cinturones de seguri-
dad, las sanciones por conducir bajo el efecto
de bebidas alcohlicas, los estatutos que pro-
hiben fumar, las prohibiciones de la publici-
dad de cigarrillos y bebidas alcohlicas y las
reglas que exigen el rotulado de los productos
peligrosos como polticas pblicas saludables
(The Argument for Healthy Public Policy, 1991).
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
,,
Tal vez se trate de las polticas ms obvias,
pero en el documento de Columbia Britnica
tambin se incluyen los cdigos de edificacin
que aumentan la accesibilidad para los disca-
pacitados, los crditos tributarios federales
por nios (para ayudar a los nios pobres), los
programas de alfabetizacin, las disposicio-
nes relativas a terrenos para una vivienda ase-
quible y las polticas econmicas que
promueven el pleno empleo y la igualdad de
oportunidades. Es posible que a esas polti-
cas no se las considere como polticas de
salud debido a que en algunos sectores hay
una simple falta de reconocimiento, una resis-
tencia activa o una agresin pasiva contra lo
que perciben como una intrusin por parte del
sector de la salud.
Concepto de campo de la salud
Adems de la experiencia de las jurisdiccio-
nes nacionales, provinciales y locales que
han aplicado distintas formas de evaluacin
del impacto en la salud, se pueden sealar
algunos modelos tericos que han surgido de
las investigaciones, que dan nfasis a los
impactos en la salud como parte de sus mar-
cos y procedimientos. Estos modelos han
proporcionado orientacin a los planificado-
res de salud locales, provinciales, y aun
nacionales, en la formulacin de programas y
polticas y han surgido normas para otros
sectores en sus jurisdicciones, para el esta-
blecimiento de prioridades y la elaboracin
de propuestas a fin de obtener financiacin
mediante subvenciones. La caracterstica
esencial de esos modelos es que indican un
orden y una direccin particulares en cuanto
a las relaciones de causa-efecto de progra-
mas, polticas y regulaciones a procesos de
cambio y, a resultados de salud. Sin negar la
circularidad ni los circuitos de retroalimenta-
cin de las cadenas de causa-efecto, los
modelos dan nfasis al orden de las relacio-
nes de causa-efecto que conducen en forma
ms directa a los resultados de salud. El gra-
do de detalle que ofrecen en los pasos inter-
medios entre el aporte programtico y el
resultado de salud determina los tipos de
usuarios que aplican estos modelos y la
medida de su aplicacin en la planificacin.
Entre esos modelos se destaca el presenta-
do en 1973 por H. L. Laframboise, entonces
Director General de la Divisin de
Planificacin de la Salud a Largo Alcance de
Salud y Bienestar Social Canad. Ese modelo
sencillo, que solo buscaba dividir a las polti-
cas de salud "en segmentos ms manejables"
(Laframboise, 1973), condujo en el ao
siguiente a un documento de gran importan-
cia sobre polticas conocido como el Informe
Lalonde (Lalonde, 1974). Laframboise estable-
ci cuatro "divisiones primarias" de influencia
sobre la salud: estilo de vida, medio ambiente,
organizacin de atencin de salud y biologa
humana bsica. En su documento de 1973
concluye:
En el campo de la salud en Canad, el reto
radica en mantener el nivel elevado de
atencin de salud e investigacin mdica,
mientras nuestros esfuerzos se llevan a un
nivel semejante en los mbitos del estilo de
vida y el entorno, donde parecen plantearse
en este momento nuestros problemas prin-
cipales. Si el enfoque conceptual propuesto
en este documento lleva a alguien siquiera
,-
a un paso ms adelante en el camino hacia
un enfoque balanceado del campo de la
salud, habr servido a su propsito. (p. 393)
Esta presentacin de las cuatro categoras
principales de factores que influyen en los
resultados de salud tuvo una gran repercusin
en la planificacin sanitaria canadiense, esta-
dounidense, europea y australiana en los aos
que siguieron a la popularizacin en el
Informe Lalonde. En los tres continentes, el
inters y el enfoque del nuevo pensamiento se
desplazaron cada vez ms hacia las dimensio-
nes descuidadas del estilo de vida y el medio
ambiente, si bien los gastos relativos perma-
necieron predominantemente (ms de 90%)
en la categora de las organizaciones de aten-
cin de salud. En los cinco aos siguientes, el
acontecer en los Estados Unidos condujo a la
publicacin del primer Informe del Cirujano
General sobre Promocin de Salud y
Prevencin de Enfermedades, titulado Gente
Sana para el 2000, que constituy el primer
hito importante en la iniciativa sobre objetivos
de "Gente Sana".
La elegante sencillez del concepto de cam-
po de la salud se perdi en el debate canadien-
se que sigui a la publicacin del Informe
Lalonde. De hecho, ningn cambio importan-
te a nivel del estilo de vida y de los factores
determinantes de tipo ambiental qued plas-
mado en polticas, el Informe no fue seguido
de ningn cambio sustancial en cuanto a
recursos federales para la salud y, aparte del
establecimiento de la Direccin de Promocin
de la Salud, apenas se produjeron modifica-
ciones en el respaldo programtico a la pro-
mocin de la salud a nivel federal. Lavada
Pinder (1994) atribuye este hecho principal-
mente a que ni el Informe Lalonde ni su suce-
sor, el Marco de Epp (ver ms abajo), lograron
inducir al Departamento de Salud ni a otros
sectores del Gobierno Federal a emprender un
proceso sustancial de consulta o de fijacin de
metas semejante al usado en los Estados
Unidos con la formulacin de objetivos nacio-
nales en relacin con la prevencin de enfer-
medades y la promocin de la salud
(Departamento de Salud, Educacin y
Bienestar de los Estados Unidos, 1979). Las
discontinuidades en los gobiernos y ministe-
rios dejaron a los conceptos internacional-
mente aclamados de ambos informes
principalmente sin el apoyo de las polticas o
de una financiacin de programas sostenida.
En sntesis, el concepto de campo de la salud
dio lugar a una serie de documentos sobre
polticas y marcos conceptuales para la plani-
ficacin o la coordinacin de programas de
salud y polticas pblicas, pero, en la mayora
de los casos, sin financiamiento constante.
Promocin de la salud, salud de la
poblacin y promocin de la salud de la
poblacin
El Marco de Epp, que le rest importancia al
estilo de vida como punto central de la cade-
na causal entre los programas o las polticas,
por un lado, y su impacto en la salud por el
otro, agreg las palabras "para todos" a la
palabra salud para realzar, en su caso, la
importancia del logro de la "equidad en salud"
(Pinder, 1994). Luego, los vnculos causales
con la salud se agruparon en tres niveles, un
nivel relativo a los "retos para la salud" (reduc-
cin de las inequidades, aumento de la pre-
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
,o
vencin y mejorar la capacidad para enfrentar
los problemas correspondientes), otro relativo
a los "mecanismos de promocin de la salud,"
(autocuidado, ayuda mutua y ambientes
sanos) y el tercer nivel correspondiente a la
implementacin de estrategias (fomento de la
participacin pblica, fortalecimiento de los
servicios comunitarios de salud y coordina-
cin de polticas pblicas saludables).
La Carta de Ottawa sobre Promocin de la
Salud (Primera Conferencia Internacional
sobre Promocin de la Salud, 1986) expuso la
definicin ms aceptada de promocin de la
salud, segn la cual es bsicamente un enun-
ciado de la meta de permitir a la poblacin
asumir el control sobre su salud y mejorarla.
Su enfoque en facultar a las personas para que
tengan ese mayor control llev a prestarle
menos atencin al mbito de los servicios de
atencin de salud, en favor de otros factores
determinantes de la salud a nivel del medio
ambiente, las condiciones de vida y los estilos
de vida. La Carta tambin ayud a situar a la
salud en esa cadena causal implcita en una
posicin no de fin en s misma sino de "recur-
so para la vida" (OMS, 1986), refirindose a
otras cualidades de la vida para las que la
salud debe considerarse, en s misma, como
factor determinante.
En un intento por darle a la Carta de Ottawa
una mayor viabilidad, el documento canadien-
se titulado Cmo lograr la salud para todos:
marco para la promocin de la salud (Epp,
1986) y algunas definiciones posteriores hicie-
ron nfasis en las estrategias y los mtodos
por medio de los cuales la meta enunciada en
la Carta podra alcanzarse en las polticas y en
la prctica, desde el nivel nacional hasta el
nivel local. Una definicin de orientacin
metodolgica y prctica que se articula con la
cadena causal implcita en la Carta de Ottawa
y el Marco de Epp es aquella segn la cual "la
promocin de la salud es la combinacin de
los apoyos educacionales y ambientales para
las actividades y las condiciones de vida con-
ducentes a la salud" (Green y Kreuter, 1991).
Las actividades que envuelve se detallan en el
Marco de Epp, segn formulaciones posterio-
res de la promocin de la salud y en la propia
Carta de Ottawa, caracterizndose como las
acciones individuales para hacer frente a los
problemas y poder sobrellevarlos, y como
todo un rango de medidas de tipo organizati-
vo, comunitario y social relacionadas con las
polticas, el medio ambiente y los servicios de
salud.
Las perspectivas de promocin de la salud
descritas anteriormente se combinaron con
las de salud de la poblacin adoptada por los
ministros de salud federal, provinciales y terri-
toriales (Comit Consultivo sobre Salud de la
Poblacin, 1994) para delinear estrategias
para la accin relacionadas con todo el rango
de factores determinantes a todos los niveles
de la poblacin, desde el individual hasta la
sociedad en su conjunto. Hamilton y Bhatti
(1996) desarrollaron recientemente Un mode-
lo integrado de salud de la poblacin y promo-
cin de la salud, donde combinan las
formulaciones ya sealadas para sugerir un
marco orientado a las acciones para mejorar
la salud. Estos autores presentan un cubo tri-
dimensional de polticas y prcticas que, para
cada uno de los factores determinantes de la
salud indicados, seala una interseccin con
cada uno de los niveles de poblacin (desde el
,,
individual hasta el social), y luego vincula cada
una de esas intersecciones con las cinco estra-
tegias de la Carta de Ottawa y el Marco de Epp
para la promocin de la salud. Este modelo
hace ms explcita la perspectiva ecolgica
que ha sido un pilar de la salud pblica y la
promocin de la salud desde sus primeras
articulaciones (Green, Richard y Potvin, 1996;
Organizacin Mundial de la Salud: Proyecto
Mnica, 1994), pero slo se ha operacionali-
zado parcialmente en la mayora de los pro-
yectos de promocin de la salud financiados
por los organismos federales y provinciales de
Canad (Richard, Potvin, Kishchuk, Prlic y
Green, 1996). Se representa como un modelo
de tres dimensiones corresponden, respecti-
vamente, a las preguntas "Quin? ", "Qu?"
y "Cmo?". Las intersecciones de cada con-
junto de tres preguntas o niveles de pobla-
cin, factores determinantes y estrategias se
prestan idealmente a la formulacin de metas,
objetivos y objetivos cuantitativos.
Por medio del enfoque en la "salud de la
poblacin" se ha prestado mayor atencin al
delineado y la documentacin de las eviden-
cias relativas a los factores determinantes de
la salud (Evans y Stoddart, 1990; Evans, Barer
y Marmor, 1994). El Comit Consultivo
Federal, Provincial y Territorial sobre Salud de
la Poblacin (1994) adopt esos factores
determinantes como metas para las estrate-
gias sobre salud de la poblacin reformuladas
a nivel nacional y provincial:
s I ngr eso y posicin social: no se trata de la
cantidad de riqueza sino de su distribucin
relativa, junto con el control que les da a las
personas sobre las circunstancias de su
vida y su capacidad para tomar accin.
s Redes de apoyo social: la ayuda y el estmu-
lo que las personas reciben (o al que saben
que pueden recurrir en caso de necesidad)
para hacer frente a situaciones difciles y
mantener su sentido de efectividad frente a
las circunstancias de vida.
s Educacin: combinacin de la informacin y
las aptitudes pertinentes y significativas
que ponen a las personas en condiciones
de hacer frente a los retos diarios y les per-
miten participar en su comunidad por
medio de las oportunidades de empleo y
las actividades voluntarias.
s Empleo y condiciones de t r abajo: condicio-
nes de empleo significativo, estabilidad
econmica y un ambiente de trabajo propi-
cio para la salud.
s Ent or no fsico: air e, agua, suelo, vivienda y
pr ot eccin aliment ar ia, combinadas con
otras condiciones para llevar una vida segu-
ra en las comunidades.
s Car act er st icas biolgicas y gent icas: las
capacidades fisiolgicas, anatmicas y
mentales con que las personas nacen, de-
sarrollan y declinan naturalmente a lo largo
del ciclo de vida.
s H bit os per sonales de salud y apt it udes de
adapt acin: acciones por medio de las cua-
les las personas pueden prevenir enferme-
dades y promover el autocuidado, hacer
frente a los retos y desarrollar su autosufi-
ciencia, resolver problemas y optar alterna-
tivas que mejoran la salud.
s D esar r ollo sano en la niez: experiencias
positivas en la etapa prenatal y la primera
infancia.
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
,8
s Ser vicios de salud: la vinculacin de servi-
cios preventivos y de atencin primaria
accesibles, incluidos los programas de
atencin y bienestar del beb, las inmuniza-
ciones y los programas de educacin de
salud.
R E S U L T A D O S
Enfoques actuales para la evaluacin de
impactos
Anlisis del impact o en el medio ambient e. El
anlisis del impacto en el ambiente (AIA) es
una herramienta para examinar las implicacio-
nes ambientales y sociales de los proyectos de
desarrollo propuestos, y es un requisito legis-
lado en la mayora de las provincias. Los AIA
que tratan cuestiones de salud son un caso
especial dentro de la evaluacin del impacto
en la salud, por tratarse de una herramienta
utilizada en la evaluacin del impacto en la
salud del desarrollo planificado. En 1992,
Australia estableci el Marco nacional para la
evaluacin del impacto en la salud en el anlisis
del impacto en el medio ambiente. El marco
nacional determina mbitos de polticas y
tipos de proyectos de desarrollo sujetos a la
evaluacin del impacto en la salud. En el
modelo australiano, la evaluacin del impacto
en la salud y la de los efectos de salud ambien-
tal son elementos gemelos de un mismo pro-
ceso. En muchos casos, la consulta con las
autoridades de salud es obligatoria para los
proyectos de desarrollo planificados. El proce-
so de evaluacin del impacto en la salud es un
mtodo paralelo al proceso estndar de anli-
sis del impacto en el medio ambiente, que
incluye un examen selectivo para determinar
la relevancia de los proyectos, una determina-
cin del rango y amplitud, la elaboracin de
un perfil sobre datos bsicos, la evaluacin y
gestin de riesgos, la etapa de ejecucin y
toma de decisiones, y la vigilancia y evalua-
cin. La participacin pblica, el adiestra-
miento de la fuerza laboral y la acreditacin
para la prctica de la evaluacin del impacto
en la salud son los elementos bsicos del
enfoque australiano. El Marco nacional para la
evaluacin del impacto en la salud en el anlisis
del impacto en el medio ambiente, de Australia,
se resea en el apndice A, resumen No. 13.
Cuando se propone un proyecto con impac-
tos potenciales importantes sobre la salud,
suele recomendarse que el AIA incluya una
evaluacin de los riesgos para la salud huma-
na como parte de la evaluacin de los posibles
riesgos ambientales. En un informe realizado
para el Consejo Canadiense de Investigaciones
sobre Evaluacin Ambiental, Simon (1988), se
reconoci que el AIA ofreca la posibilidad de
evaluar los impactos en la salud de los proyec-
tos propuestos y que, en cierta medida, dichas
evaluaciones ya se estaban realizando en
varios pases, incluyendo Canad. Basado en
su anlisis, Simon lleg a la conclusin de que
la mayora de los gobiernos provinciales y
ministerios federales canadienses trataban las
cuestiones de salud en los AIA en forma espo-
rdica, y que carecan de procedimientos y
mecanismos suficientes para asegurar que los
temas de salud se trataran uniforme y adecua-
damente. Tambin lleg a la conclusin de que
la mayora de los estatutos y las polticas, que
conformaban la base de los mandatos de AIA,
no exiga que en dichos anlisis se tuvieran en
,;
cuenta los impactos en la salud, y seal asi-
mismo que los vnculos entre los ministerios
del medio ambiente y de salud eran dbiles,
por lo cual no haba recursos suficientes para
permitir a los profesionales de la salud partici-
par en los AIA. Por ltimo, Simon observ que
si bien algunos AIA trataban los riesgos para
la salud humana, eran proporcionalmente
pocos los que incluan estudios de salud, limi-
tndose la mayora a un anlisis cualitativo.
Los componentes de salud generalmente
abordados en los AIA realizados en Canad
incluyen aspectos como los impactos del pro-
yecto propuesto sobre los subgrupos crticos,
las generaciones futuras, los residentes y los
trabajadores durante la construccin y opera-
cin de instalaciones, los impactos en la salud
positivos, las exposiciones acumulativas a fac-
tores adversos a la salud, los impactos en los
establecimientos de atencin de salud, los
mtodos de eliminacin de desechos, etc.
Simon (1988) constat grandes diferencias
entre las provincias y el Gobierno Federal.
Mientras Quebec se distingua por su sistema
estructurado, basado en un mecanismo de
cooperacin entre los Ministerios del Medio
Ambiente, Salud y Servicios Sociales para ase-
gurarse que se lleven a cabo consultas, Nueva
Escocia y la Isla Prncipe Eduardo tenan un
sistema menos formalizado. En estas dos pro-
vincias, las evaluaciones ambientales se reali-
zaban en forma ad hoc como parte de los
procedimientos de concesin de permisos o
licencias, identificando rara vez a la salud
como tema de inquietud. Sin embargo, es pre-
cisamente en ese mbito en el que constata-
mos que la definicin de impacto en salud
dada por Simon es ms restringida que la que
sugerimos en una seccin anterior de este
informe, donde incluimos a los factores deter-
minantes de la salud. Simon observ que
Nueva Escocia y la Isla Prncipe Eduardo pres-
taban mayor atencin a cuestiones como el
desempleo y la prosperidad de la industria
pesquera, factores estos que podran conside-
rarse como elementos importantes determi-
nantes de la salud.
A nivel federal, Simon critic la falta de vn-
culos oficiales entre Ambiente Canad, Salud y
Bienestar Canad y Trabajo Canad, sealando
una falta de voluntad poltica, de personal y de
recursos financieros para formalizar y asegu-
rar la comunicacin entre esos ministerios.
Adems, el pblico canadiense, a diferencia
del estadounidense, no puede litigar a los
departamentos gubernamentales en los tribu-
nales cuando aduce que una de esas depen-
dencias no abord ciertas cuestiones en
forma adecuada. Simon seal que la vigilan-
cia del pblico asegura que los AIA realizados
en los Estados Unidos sean integrales; no es
posible saber en qu medida la falta de res-
ponsabilidad pblica en Canad limit la pro-
babilidad de que la salud se tenga en cuenta
en los AIA.
El informe de Simon (1988) formul varias
recomendaciones al Consejo Canadiense de
Investigacin sobre Evaluacin Ambiental
para mejorar el grado en que los impactos en
la salud se evaluaban en los procesos de AIA.
Entre esas recomendaciones cabe sealar las
siguientes:
s establecimiento de un acuerdo de polticas
entre los ministerios de salud y medio
ambiente, el cual requiere considerar temas
de salud en AIA cuando sea relevante;
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
8o
s realizacin de un taller federal-provincial
para elaborar definiciones de "salud huma-
na", "impactos en la salud humana" y "eva-
luacin del impacto en la salud humana";
s establecimiento de un grupo de trabajo o
patrocinio de proyectos de investigacin
para desarrollar directrices en cuanto a
tamizaje, metodologa, evaluacin del
impacto en la salud, temas de salud espec-
ficos de distintas industrias, estndares y
objetivos; y
s realizacin de investigaciones para identifi-
car otros procedimientos de organismos y
dependencias, aparte de los AIA (a nivel
normativo, de concesin de licencias y otor-
gamiento de permisos) en los que los com-
ponentes de salud ya estn abordados.
Davies (1991), otro integrante del Consejo
Canadiense de Investigaciones sobre
Evaluacin Ambiental, realiz un estudio para
identificar los factores que determinaban si
dentro de un anlisis delimpacto en el
ambiente se tena en cuenta a la salud, y lo
que en forma tpica se inclua en luna evalua-
cin del impacto en la salud. Lleg a la con-
clusin de que s bien estas evaluaciones por
lo general se realizan cuando existe una preo-
cupacin de salud, rara vez son exigidas por la
legislacin sobre AIA, por lo cual no existen
directrices que ayuden a los funcionarios
gubernamentales en su toma de decisiones.
Tampoco existen normas para determinar los
factores o indicadores que deben incluirse en
las evaluaciones de impactos en la salud ni
mtodos para realizarlas. Aparte de esas limi-
taciones, Davies observ algunos aspectos
comunes:
s la realizacin de evaluaciones de impactos
en la salud es mucho ms probable cuando
la actividad propuesta tiene lugar cerca de
asentamientos humanos; as, es ms proba-
ble que se realicen evaluaciones de impactos
en la salud en los centros urbanos del sur de
Canad que en las zonas rurales del norte;
s las actividades de mayor duracin estimada
tienen mayores probabilidades de ser objeto
de la evaluacin del impacto en la salud que
las de plazo relativamente breve (por ejem-
plo, es poco probable que se evalen las
exploraciones petrolferas y de gas con una
duracin prevista de 100 a 150 das);
s la naturaleza de un proyecto, posiblemente,
es el factor determinante ms importante
para la realizacin de una evaluacin del
impacto en la salud; si hay probabilidades
de impactos en la salud percibidos o reales,
tambin habr probabilidades de que se
realice una evaluacin.
Se constataron varias barreras a la inclu-
sin de la salud en los AIA, entre las que cabe
mencionar las siguientes:
s escasez de profesionales de la salud cono-
cedores y familiarizados con los AIA;
s comunicacin inadecuada entre los depar-
tamentos gubernamentales y los distintos
niveles del Gobierno, y
s bibliografa cientfica insuficiente o contra-
dictoria.
A pesar de las limitaciones del enfoque de
AIA en relacin con la evaluacin del impacto
en la salud, gran parte de la pericia actual
correspondiente, en Canad, est en ese sector.
Evaluacin de r iesgos par a la salud. El riesgo
es una realidad cotidiana, y la determinacin
de la forma en que afecta la salud y la calidad
8:
de vida de los canadienses es un mandato
bsico del Gobierno (Aldrich y Griffith, 1993;
Bailar, Needleman, Berney y McGinnis, 1993;
Departamento de Salud y Servicios Humanos
de EE.UU., Grupo de Estudio sobre
Evaluacin de Riesgos para la Salud, 1986).
Por ello, las investigaciones cientficas sobre
riesgos para la salud, centradas en la preven-
cin de enfermedades, son importantes para
la formulacin de polticas reguladoras de
salud racionales y eficaces en funcin de los
costos (Marinker, 1994; Olden y Klein, 1995).
La evaluacin de riesgos para la salud se ha
definido como "el clculo cualitativo o cuanti-
tativo de la probabilidad de efectos adversos
frente a la exposicin a riesgos especficos
para la salud o a la ausencia de influencias
beneficiosas" (Departamento de Salud y
Servicios Humanos de EE.UU., Grupo de
Estudio sobre Evaluacin de Riesgos para la
Salud, 1986). La evaluacin de riesgos para la
salud suele comprender cuatro grandes pasos:
identificacin de riesgos, caracterizacin de
riesgos, evaluacin de exposiciones a situacio-
nes riesgosas y caracterizacin de los riesgos.
En aos recientes se avanz considerable-
mente en la integracin de las cuestiones de
riesgos en las principales polticas y activida-
des de planificacin a nivel gubernamental
(Wigle, 1995). El progreso ha sido mucho ms
rpido en el mbito del anlisis del impacto
ambiental que en el de la evaluacin del
impacto en la salud, aunque, en definitiva, el
mejoramiento ambiental suele justificarse en
relacin con la salud y el bienestar humano
(Warford, 1995).
Sin embargo aun existe un gran debate
sobre las prcticas de evaluacin de riesgos
para calcular el impacto de las polticas o los
programas, antes que de los proyectos pro-
puestos (Iezzoni, 1994). En todos los sistemas
de evaluacin de riesgos est implcita la nece-
sidad de hacer una extrapolacin de estudios
sobre situaciones de exposicin alta a situacio-
nes de exposicin baja, y de los riesgos cono-
cidos a los probables. Muchos sistemas de
evaluacin de riesgos tienen en cuenta esa
incertidumbre por medio de "factores de segu-
ridad" arbitrarios u otros enfoques implcitos.
Frecuentemente, esos factores no se obtienen
en forma experimental, por lo que pueden lle-
gar a sobrestimar o subestimar los riesgos rea-
les. No se han definido procedimientos
anlogos para calcular el impacto en salud.
Hay varios aspectos que distinguen a la
evaluacin del impacto en la salud de la eva-
luacin relacionada al riego. Esta ltima se
ocupa principalmente de reducir al mnimo,
directa o indirectamente, los efectos negativos
o nocivos de ciertas actividades especficas
sobre la salud, como por ejemplo mediante
actividades de proteccin del medio ambien-
te. En el mejor de los casos, muchas activida-
des de control de riesgos adoptan un enfoque
neutro. La evaluacin del impacto en la salud,
por el contrario, se ocupa ms de aumentar al
mximo los beneficios en que pueden tradu-
cirse una poltica o un programa concreto.
La evaluacin relacionada con los riesgos
se vincula a menudo con proyectos, mecanis-
mos o actividades aisladas (Aldrich y Griffith,
1993; Bailar et al., 1993), mientras que la eva-
luacin del impacto en la salud suele relacio-
narse con iniciativas gubernamentales ms
amplias. El alcance de esas polticas o pro-
gramas dificulta el clculo de los riesgos o
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
8:
beneficios que puedan vincularse directamen-
te con intervenciones especficas (Schmid,
Pratt y Howze, 1995). Por ltimo, los esfuer-
zos de reduccin o control de riesgos a
menudo parten de los dirigidos a mejorar la
justicia de los reembolsos u ofrecer ajustes
relacionados con riesgos para vigilar los
resultados de la atencin. Dado el enfoque
que hace en la salud de la poblacin, antes
que en la atencin de salud, la evaluacin del
impacto en la salud no puede basarse en una
mentalidad de "resultados finales" que pro-
cura ante todo (y solamente) reducir los cos-
tos de la atencin de salud.
Actualmente, los programas de salud
ambiental locales en Amrica del Norte y
Europa enfrentan retos semejantes, incluida
la necesidad de demostrar su efectividad para
el mejoramiento del estado de la salud de la
comunidad a la que sirven (Kotchian, 1995;
Saunders, Wanke, Guidotti y Hrudey, 1996).
Existen serias limitaciones en el empleo de
medidas tradicionales del estado de salud
para evaluar el efecto de los programas de
salud ambiental locales, incluido el prolonga-
do lapso que transcurre entre muchas exposi-
ciones a factores ambientales peligrosos y las
manifestaciones de mala salud, y el hecho de
que a veces, por su propia naturaleza,
muchas enfermedades relacionadas con el
medio ambiente no responden a las interven-
ciones de los programas locales (Bailar et al.,
1993).
Frente a esos retos, muchas jurisdicciones
canadienses intentan elaborar modelos y sis-
temas de suministro para alcanzar los objeti-
vos de salud ambiental. En Alberta se
estableci un marco sistemtico para fijar
objetivos, con vistas a su empleo en los pro-
gramas locales de salud ambiental (Saunders
et al., 1996). El marco de Alberta incluye el
desarrollo secuencial del proceso relativo al
estado de salud y la reduccin de riesgos, con
los objetivos estructurales correspondientes.
Se procura contar con un conjunto "provin-
cial" integral de objetivos que los programas
de salud ambiental locales puedan adaptar a
sus propias circunstancias y usar para orientar
sus actividades y medir su efectividad.
Asimismo, se reconoce cada vez ms que
una informacin exacta y fiable acerca de las
exposiciones a situaciones de riesgo es esen-
cial para poder tomar decisiones idneas
sobre proteccin y promocin de la salud
pblica (Sacristn, Callahan, Bryan, Saint y
Wood, 1995). Se han sugerido enfoques para
la vigilancia de las exposiciones a situaciones
de riesgo, como la Encuesta nacional sobre eva-
luacin de las exposiciones humanas a situacio-
nes de riesgo (NHEXAS por su sigla en ingls).
Esta encuesta estadounidense tiene por obje-
to establecer un conjunto bsico de enfoques,
mtodos y datos; establecer un vnculo slido
y directo entre la ciencia y las decisiones de
polticas acerca de la evaluacin, la gestin y
la comunicacin de los riesgos para la salud, y
crear un grupo de investigadores y regulado-
res comunicados entre s.
Recientemente poco se present un progra-
ma de gestin de la informacin para el
Protocolo de Evaluacin de la Excelencia en la
Salud Pblica (Vaughn, Richards, Christenson,
Taylor y Eyster, 1994). Se trata de un software
(CDC-AIM) que puede resultar de gran utili-
dad para los departamentos de salud provin-
ciales y locales en sus intentos por trabajar
8,
con las comunidades para establecer progra-
mas de salud basados en los datos de morta-
lidad, morbilidad y factores de riesgo.
McDonald, Treser y Hatlen (1995) analizaron
el proceso empleado para elaborar un adden-
dum sobre salud ambiental al Protocolo de
Evaluacin sobre Salud Pblica. Ese adden-
dum incluye indicadores de exposicin
ambiental y del estado de salud. De igual
modo, estrategias como el Plan de
Mejoramiento de la Salud Pblica de Oregn
(Berkowitz, 1995) definen estndares de
reduccin de riesgos y resultados especficos
para mejorar la salud, y medidas de desempe-
o para asegurar la responsabilizacin.
Est ado de la evaluacin del impact o en la salud
en Canad. En Canad, la aplicacin de la eva-
luacin del impacto en la salud vara mucho
segn la provincia. No existe un proceso o
modelo nico, ya que la mayora de las pro-
vincias han desarrollado su propio enfoque
singular para la evaluacin del impacto en la
salud, casi sin ocuparse de las iniciativas de
las dems. Algunas vinculan la evaluacin del
impacto en la salud a las presentaciones de
los gabinetes y el proceso de formulacin de
polticas, mientras que otras relacionan dicha
evaluacin a las metas de salud provinciales, y
varias la consideran en el marco del anlisis
del impacto en el medio ambiente. Es impor-
tante sealar que para este informe no se rea-
liz un examen de la evaluacin del impacto
en la salud provincia por provincia, sino una
solicitud amplia de materiales a travs de con-
tactos y fuentes en todo el pas. Partiendo de
los materiales analizados cabe decir en forma
sinttica las siguientes notas resumen sobre
la aplicacin de la evaluacin del impacto en
la salud en las provincias canadienses:
s En Columbia Britnica los ministerios de
gobierno exigen una evaluacin del impac-
to en la salud como parte del proceso de
presentaciones del gabinete. Todas las pol-
ticas propuestas, independientemente del
ministerio que las origina, deben revisar su
impacto potencial en la salud de los habi-
tantes de la provincia. Se han elaborado
herramientas y normas de evaluacin del
impacto en la salud para los encargados de
desarrollar polticas y programas.
Actualmente, estas herramientas se estn
reajustando con vistas a su convergencia
con las recientes Metas de Salud de
Columbia Britnica. Vase el apndice A,
resumen No. 5.
s Alberta vincula la evaluacin del impacto en
la salud con las polticas pblicas saluda-
bles, el desarrollo sostenible y las metas de
salud provinciales. El Informe Rainbow:
nuestra visin para la salud (1989) recomien-
da revisar las polticas e introducir legisla-
cin, regulaciones y procedimientos para
asegurar que a la salud de los habitantes de
Alberta se les proporcione igual considera-
cin en asuntos de desarrollo econmico,
diversificacin y creacin de empleo, y para
que el efecto de las polticas ambientales en
la salud se considere integralmente. En el
informe titulado Metas de salud para
Alberta: informe de progreso (1993) se deli-
nean nueve metas amplias de salud, junto
con sus objetivos y estrategias afines, ten-
dientes al mejoramiento del estado de
salud de los habitantes de Alberta. Las
metas apoyan la toma de decisiones para la
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
8,
inversin de recursos en el mbito de la
salud.
s El documento titulado Colaboracin en favor
del bienestar: visin de Saskatchewan para la
salud (1992) propone una estrategia de
reforma de salud que incluye una visin,
unos principios y unas metas de bienestar
para la provincia de Saskatchewan. Se han
establecido metas de salud de la poblacin
y objetivos cuantificables. El Consejo
Provincial de Salud recomienda la adopcin
de un proceso y una herramienta de evalua-
cin de impactos en la salud de la pobla-
cin para ayudar a los encargados de
desarrollar polticas en la toma de decisio-
nes sobre atencin de la salud. La aplica-
cin de la evaluacin del impacto en la
salud a las polticas propuestas asegura
que las polticas y programas gubernamen-
tales faciliten el logro de los ideales plas-
mados en las Metas de Salud para
Saskatchewan. Vase el apndice A, resu-
men No. 4.
s El documento titulado Salud de calidad para
los habitantes de Manitoba: Plan de accin
(1992) traza una estrategia de salud para
Manitoba que incluye un sistema integral
de medicin de la salud dentro de un mar-
co de polticas pblicas saludables. Se ela-
bor un conjunto de metas y objetivos
comunes para hacer un seguimiento del
estado de salud de los habitantes de
Manitoba. Todos los programas del gobier-
no se estn revisando para comprobar su
aporte a la salud, y cada medida y poltica
gubernamental de importancia se evala
desde el punto de vista de sus implicacio-
nes para la salud del pueblo de Manitoba.
s En Ontario, el proceso de establecimiento
de metas empez en 1987 con el documen-
to Salud para toda Ontario, que en 1989
condujo a la definicin de cinco metas de
salud globales en el documento titulado
Visin de salud: metas de salud para Ontario.
Entre 1991 y 1993, grupos de trabajo forma-
dos por expertos invitados establecieron,
para cada una de las metas de salud, obje-
tivos y metas (disponibles en una serie de
documentos publicados por el Ministerio
de Salud de Ontario). Esos objetivos y
metas se usaron para evaluar las iniciativas
provinciales de reforma de salud y, desde el
punto de vista de la evaluacin del impacto
en la salud, han influido en la direccin de
las polticas y el proceso de formulacin de
polticas en la provincia de Ontario.
s En Quebec, el documento titulado La polti-
ca sobre salud y bienestar (1992) delinea cin-
co metas globales y diez objetivos
especficos de mejoramiento de la salud,
relacionados con cuatro etapas del ciclo de
vida. El proceso de determinacin de metas
se vio reforzado con el informe estadouni-
dense de 1979 titulado Gente Sana: informe
del Cirujano General sobre Promocin de
Salud y Prevencin de Enfermedades. Se pre-
v que las regiones de Quebec traducirn
las metas provinciales en planes regionales,
haciendo nfasis en las necesidades de
salud de los ciudadanos frente a los servi-
cios de salud y los recursos correspondien-
tes. Vase el apndice A, resumen No. 7.
s La estrategia de salud de Nuevo Brunswick,
presentada en el documento Salud 2000:
hacia una estrategia integral de salud (1990),
define metas de salud para la provincia e
8-
insta a los ministerios de gobierno, los pro-
veedores de atencin de salud, los grupos
comunitarios y los consumidores a traducir
las metas en objetivos, metas y acciones
estratgicas. En una iniciativa paralela pre-
sentada en el documento Servicio de Salud
Pblica: visin, misin, metas y objetivos
(1993) se establecen metas por reas priori-
tarias de salud como medio para el monito-
reo del estado de salud de los habitantes de
Nuevo Brunswick.
s En el marco de la poltica de salud integral
de Nueva Escocia se han formulado metas
de salud provinciales. En el documento titu-
lado Documento de discusin sobre la formu-
lacin de metas de salud y una estrategia
integral de salud para Nueva Escocia (1992)
se presentan metas de salud como medio
para orientar las decisiones de planificacin
y de polticas para mejorar la salud de los
habitantes de Nueva Escocia. Tal como lo
recomienda la Comisin Real de Atencin
de Salud (1989), el impacto de las polticas
sobre la salud de los habitantes de Nueva
Escocia se tiene en cuenta en todas las ini-
ciativas propuestas por el gobierno. Vase
el apndice A, resumen No. 6
s Terranova integra la evaluacin del impacto
en la salud con la salud comunitaria. Las
comunidades evalan el impacto potencial
de las polticas del gobierno definiendo
caractersticas comunitarias, como grupos
de poblacin, empleo, condiciones econ-
micas, apoyos sociales, servicios de salud,
servicios bsicos (agua, eliminacin de des-
echos, transporte y vivienda) y recursos
comunitarios (como organizaciones de
consumidores, organizaciones de volunta-
rios y clubes de servicio). Terranova tam-
bin ha definido metas de salud dentro de
su estrategia provincial para la salud, segn
lo esbozado en el documento
Departamento de Salud de Terranova: metas
provinciales de salud (1994).
s La Isla Prncipe Eduardo recientemente
finaliz su proceso de desarrollo de metas.
Un Consejo de Polticas de Salud, confor-
mado por representantes comunitarios y
profesionales, es responsable del desarrollo
y monitoreo de metas y objetivos de salud
cuantificables en esta provincia. Se ha ela-
borado un conjunto de cinco metas globa-
les para el seguimiento y la vigilancia del
estado de salud de los habitantes de la Isla
Prncipe Eduardo.
s El proceso de determinacin de metas tam-
bin est en marcha en los territorios cana-
dienses. En el documento publicado por los
Territorios del Noroeste titulado Mandato y
metas del Departamento de Salud (1993) se
indican reas prioritarias para la salud y se
apoya la definicin de metas y objetivos
para la regin. Dos iniciativas adoptadas
anteriormente en el Territorio del Yukon, el
Informe sobre el estado de salud (1992) y la
Encuesta sobre promocin de la salud en
Yukon (1993), sirven de base para el proceso
de desarrollo de metas de dicho territorio.
D I S C U S I N Y A N L I S I S
Medicin del impacto de las polticas pbli-
cas: Qu se necesita?
I ndicador es de salud. En la revisin de las pol-
ticas pblicas saludables, Pederson, Edwards,
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
8o
Kelner, Marshall y Allison (1988) propugnaban
el establecimiento de indicadores de salud que
pudieran usarse para dilucidar la relacin
entre las polticas pblicas saludables y el esta-
do de salud, y destacaban la importancia de
indicadores obvios como tasas de morbilidad,
tasas de mortalidad especficas por enferme-
dad, y medidas positivas de salud y bienestar
(que son ms difciles de cuantificar).
Pederson y sus colegas sealaron que para las
tareas de evaluacin se deben elaborar indica-
dores de fenmenos que no siempre se reco-
nocen como relacionados con la salud, pero
que tienen una vinculacin causal con sta.
Con ese fin, en las recomendaciones formula-
das en la Segunda Conferencia Internacional
sobre Promocin de la Salud, celebrada en
Adelaida, Australia del Sur (las denominadas
Recomendaciones de Adelaida, 1988) se pro-
mulga por el desarrollo de sistemas de infor-
macin en salud.
Al vincular esa recomendacin con la eva-
luacin del impacto en la salud se puede con-
cebir que el uso de un sistema de informacin
en salud proporcione medidas de desempeo
para relacionarlas con las medidas de efectos
en la salud que ofrecen los actuales sistemas
de estadsticas vitales, de registro de altas y de
otros sistemas de atencin mdica o de factu-
racin, de registro farmacutico, registros
sobre tumores y otros sistemas de registro,
adems de encuestas peridicas a la pobla-
cin. Los indicadores de los factores determi-
nantes de la salud que tienen importancia
causal pueden y deben usarse como puntos
de referencia sobre el progreso hacia la mejo-
ra de la salud, pero no se pueden tomar como
equivalentes a los impactos en la salud sin
ampliar la definicin de salud ms all de la
credibilidad y tolerancia de otros sectores.
En 1984 se llev a cabo en Toronto una con-
ferencia internacional, denominada "Ms all
de la Atencin de Salud", sobre Polticas pbli-
cas saludables, despus de la Conferencia un
taller titulado "Toronto Saludable 2000" para
examinar la forma en que se podan aplicar a
nivel municipal los grandes temas de las pol-
ticas pblicas saludables. Fue as el inicio del
movimiento de "Ciudades Saludables"
(Manson-Singer, 1994; Rachlis y Kushner,
1989). En Canad, el proyecto, denominado
"Proyecto sobre comunidades saludables
canadienses" (PCSC), se propona asegurar
que la salud fuera un "factor primario en la
toma de decisiones de tipo poltico, social y
econmico" a nivel municipal (PCSC, citado
en Manson-Singer, 1994, p. 111).
El PCSC como una gran promesa, pero tuvo
una corta duracin. Manson-Singer (1994)
explic algunas razones de su fracaso, inclui-
das la falta de experiencia y de recursos, los
problemas de definicin, la competencia con
otros movimientos sociales y las relaciones
deficientes con los financiadores. El problema
de mayor relevancia para nuestra discusin
fue la dificultad de articular una definicin de
"comunidades saludables" adecuada. Este
problema es paralelo a nuestras advertencias
en definir la salud en trminos muy amplios.
Al definir el concepto en forma amplia, el
comit directivo del PCSC crea que estaba
siendo incluyente, pero a los funcionarios a
nivel municipal les preocupaba que el
Gobierno Federal estuviera trasladando su
responsabilidad a las municipalidades.
Mientras tanto, a quienes ocupaban puestos
8,
de financiacin de la salud a nivel federal te-
nan dificultad en justificarla o defender las
definiciones amplias como para tener los sufi-
cientes recursos enfocados en la salud.
Rootman (1990) examin si se requeran
indicadores dentro del contexto de las comu-
nidades saludables. Sus observaciones pare-
cen relevantes para la nocin ms amplia de
las evaluaciones del impacto en la salud de
todas las polticas pblicas y la bsqueda de
indicadores apropiados. Rootman empez
por preguntar cmo se puede saber lo que sig-
nifican los indicadores en la ausencia de un
marco conceptual o de una teora para ubicar-
los y explicarlos; luego, seal ciertas cuestio-
nes metodolgicas relacionadas con la
identificacin y definicin de indicadores
apropiados, incluyendo:
s actualmente no hay indicadores disponibles
sobre las dimensiones positivas de la salud
(aparte de los correspondientes a las reduc-
ciones de morbilidad y mortalidad);
s es difcil establecer medidas "holsticas"
que combinen las dimensiones objetivas y
subjetivas de la salud;
s no es claro cmo se podran captar los fac-
tores contextuales relacionados con el esta-
do de salud, y
s no existen indicadores orientados en el
nivel comunitario, sino solamente indica-
dores basados en la suma de medidas indi-
viduales.
La estrategia de Comunidades Saludables
se est llevando a la prctica en muchas
comunidades de la provincia de Columbia
Britnica, que dentro de ese marco crean su
propia visin de lo que es una comunidad
saludable, elaboran perfiles comunitarios que
ponen de relieve tanto las necesidades como
las fortalezas de la comunidad, y forjan coali-
ciones y asociaciones comprometidas a mejo-
rar el estado de salud de los ciudadanos. El
Ministerio de Salud de Columbia Britnica ha
alentado a las comunidades a definir indica-
dores de medicin de comunidades saluda-
bles como medio para la definicin y
verificacin del avance hacia un mejor estado
de salud de personas y comunidades. El uso
de indicadores para medir la salud de las
comunidades se considera como medio para
que estas puedan influir en los encargados de
la toma de decisiones y participar en los pro-
cesos de planificacin de programas y defini-
cin de polticas que repercuten sobre ellas.
En el apndice A, resumen 12, se ofrecen
mayores detalles sobre el proyecto de
Comunidades Saludables en Columbia
Britnica.
Con mayor frecuencia, el debate sobre la
identificacin de indicadores adecuados se ha
dado en el contexto del movimiento de
Ciudades Saludables. Sin embargo, incluso
all, los interesados parecen no haber logrado
establecer un conjunto acordado de indicado-
res. El proyecto de Ciudades Saludables impul-
sado por la Oficina Regional para Europa de la
Organizacin Mundial de la Salud auspici
una reunin en marzo de 1987 en Barcelona
para lograr un consenso sobre qu es lo que se
podra y se debera medir (ONeill, 1990). Los
criterios acordados para la seleccin de indica-
dores incluyen aquellos que:
s son relativamente fciles de recopilar y usar;
s sensibles al cambio a corto plazo;
s capaces de permitir un anlisis a nivel de
reas pequeas;
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
88
s estar relacionados con la salud, la propues-
ta de "Salud Para Todos", la promocin de
la salud y el logro de Ciudades Saludables;
s capaces de tener impulso social y poltico;
s estar limitados a 30 aproximadamente;
s estar relacionados con todos los aspectos
de la vida urbana, y ser
s tanto subjetivos como objetivos (Proyecto
de Ciudades Saludables de la OMS, 1988).
En respuesta al Taller de Barcelona se elabo-
r el documento titulado Gua para la
Evaluacin de las Ciudades Saludables (Proyecto
de Ciudades Saludables de la OMS, 1988). Sin
embargo, como seal ONeill (1990), el plan
no se pudo operacionalizar debido a su gran
amplitud, ya que abarcaba todo desde el cono-
cimiento de la geografa de una ciudad, inclui-
das su topografa, clima, recursos naturales,
ecosistema biolgico y "forma urbana", hasta
su historia, demografa, estructura poltica
(jurisdiccin y gobernabilidad), economa y
cuestiones sociales, adems de la influencia de
la religin y las distintas iglesias y de un "sen-
tido general" de la ciudad. Todo ello parece ser
otro ejemplo de la mezcla de indicadores de
desempeo y datos auxiliares con la necesidad
de contar con indicadores del impacto en la
salud. En una conferencia posterior, celebrada
en Maastricht, Pases Bajos, ninguno de los
informes presentados ofreci indicadores con-
cretos para la evaluacin del impacto en la
salud (de Leeuw y ONeill, 1992).
El proyecto de Ciudades y Comarcas
Saludables en Australia es un ejemplo del pro-
yecto de Ciudades Saludables de la OMS
como medio para lograr la meta de Salud para
Todos en el ao 2000. En ese proyecto austra-
liano, los gobiernos municipales elaboran una
visin para su ciudad, identifican necesidades,
establecen prioridades, definen metas y obje-
tivos de salud cuantificables y controlan y eva-
lan el avance hacia las metas declaradas. En
1993 el proyecto se estableci a nivel piloto en
tres ciudades del estado de Queensland.
Como slo lleva en ejecucin pocos aos, es
difcil evaluar en estos momentos la experien-
cia australiana. El apndice A, resumen No. 11,
contiene una descripcin ms detallada del
proyecto australiano sobre Ciudades y
Comarcas Saludables.
Ahora el proyecto europeo de Ciudades
Saludables de la OMS parece haber modifica-
do su enfoque sobre los indicadores, admi-
tiendo la dificultad relacionada con un
enfoque estndar. El trabajo realizado en otras
partes del mundo, y examinado por ONeill y
Cardinal (1992), parece haber llegado a la mis-
ma conclusin. No existe forma simple y uni-
forme para evaluar las Ciudades Saludables.
Recientemente, los alcaldes de los catorce
municipios ms grandes de Canad recomen-
daron que se desarrollara un ndice sobre la
calidad de vida para evaluar los recortes de
gastos sobre las "comodidades" de las ciuda-
des provinciales y federales. El ndice pro-
puesto considerara factores como la
proporcin de personas viviendo por debajo
de la lnea de la pobreza, el uso de bancos de
alimentos, el nmero de personas en progra-
mas de beneficencia social y los tipos de ser-
vicios comunitarios ofrecidos (Munro, 1996).
Esta mezcla de indicadores de impactos no
incluye los indicadores de morbilidad, disca-
pacidad o mortalidad, sino que equivaldra a
una combinacin de factores determinantes y
consecuencias de los cambios en la salud.
8;
Fact or es det er minant es de la salud. Como ya se
seal, el Informe Lalonde (1974) introdujo el
concepto de campo de la salud de Laframboise
(1973) en el primer documento importante
sobre polticas en el que se procuraba reorien-
tar el enfoque de las polticas de salud guber-
namentales, pasando de la atencin mdica a
otros tres grandes factores determinantes de la
salud. Estos fueron identificados como estilo
de vida, medio ambiente y biologa humana. El
Instituto Canadiense de Investigaciones
Avanzadas (CIAR, por su sigla en ingls)
(CIAR, 1991; Evans y Stoddard, 1990, 1994),
partiendo del trabajo de otros autores que ofre-
cieron evidencias de la importancia de los
otros factores determinantes de la salud en
relacin con la atencin mdica (por ejemplo,
Dutton, 1986; Levine y Lillienfeld, 1987;
Marmot, 1986; McKeown, 1979; McKinlay y
Beagehole, 1989; Townshend y Davidson,
1982), dividi el medio ambiente social y fsico,
e hizo lo propio con la biologa humana, divi-
dindola por una parte en la herencia gentica
como factor determinante primario y respues-
ta biolgica al medio ambiente y por la otra en
los factores determinantes genticos como
parte de la respuesta individual junto con la
respuesta de comportamiento como factor
determinante secundario o ms mediato de la
salud. Adicionalmente, separ a salud y fun-
cin, la enfermedad como efecto inmediato de
dichos determinantes y el bienestar como efec-
to a ms largo plazo o secundario.
La importancia de esa formulacin ha sido
sustancial en la reorganizacin y reorientacin
de las burocracias sanitarias canadienses y las
prioridades en la definicin de polticas de
salud y programas. Entre otros efectos,
renombraron las unidades federales y provin-
ciales en los ministerios de salud, y reenfoca-
ron a los Ministros de Salud en cuanto a las
cuestiones relativas a la salud de la poblacin
asociadas con esos factores determinantes
(Comit Consultivo Federal, Provincial y
Territorial sobre Salud de la Poblacin, 1994).
Otro aspecto importante de la formulacin
del CIAR sobre los factores determinantes de
la salud de la poblacin que tienen relevancia
directa para la evaluacin del impacto en la
salud radica en que el modelo y su documen-
tacin desagregan claramente el concepto de
salud. En busca de alternativas ms prcticas
frente a "la definicin integral de la OMS, casi
un ideal platnico del bien" (Evans y
Stoddard, 1990, p. 3), separan las respuestas
biolgicas, que podran igualarse con los fac-
tores de riesgo "fisiolgicos" de las limitacio-
nes funcionales y de la salud como capacidad,
del estado de enfermedad y del bienestar, con-
cluyendo:
No existen lmites claramente definidos
entre los distintos conceptos de salud en ese
tejido continuo; pero eso no nos impide
reconocer sus diferencias. Los distintos con-
ceptos no son ni acertados ni equivocados,
sino que, simplemente, tienen distintos pro-
psitos y campos de aplicacin. Sin embar-
go, independientemente del nivel de
definicin de salud que se use, lo importan-
te es distinguir ese aspecto de la cuestin de
los factores determinantes de (esa defini-
cin de) la salud... (Evans y Stoddard,
1990, p. 4).
Estas importantes distinciones por parte de
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
;o
los progenitores del modelo de salud de la
poblacin que impulsa el inters actual por la
evaluacin del impacto en la salud nos llevan
a la conclusin de que esos impactos se
deben evaluar en funcin de resultados cuan-
tificables en este tejido continuo de la salud, y
no se pueden igualar con impacto sobre los
factores determinantes de la salud, o sobre las
presuntas consecuencias de esta (por ejem-
plo, bienestar y atencin mdica).
Eval uaci n del ent or no de l as pol t i cas.
Adems de la definicin de indicadores para
evaluar el impacto en salud de las polticas,
Pederson et al (1988) propugnaron la defini-
cin de indicadores especficos para medir la
presencia misma de polticas pblicas saluda-
bles, a fin de que los investigadores pudieran
hacer un seguimiento de las distintas fases de
su formulacin:
s identificacin de las organizaciones e insti-
tuciones sociales que participan en la for-
mulacin de polticas;
s identificacin de los procesos de formula-
cin de polticas y sus resultados;
s descripcin de las direcciones de las polti-
cas; y
s anlisis de tendencias pasadas, presentes y
futuras.
La sugerencia de Pederson y sus colegas
(1988) es consistente con el informe elaborado
por Kickbusch, Macdonald y King (1988) para
la Conferencia de Adelaida sobre polticas
pblicas saludables, en el que se recomienda
que para facilitar polticas pblicas saludables
se deben analizar los factores fsicos, sociales
y econmicos, adems se requiere prioridades
y compromiso polticos.
Nuevamente, estamos de acuerdo con la
importancia de esos anlisis como indicado-
res de determinantes y desempeo, pero no
pueden considerarse solamente como evalua-
cin del impacto en la salud.
Objetivos y metas de salud como estrategia
para la evaluacin del impacto en la salud
Un enfoque que puede evitar los inconvenien-
tes relacionados con la adopcin de definicio-
nes ampliadas de la salud y la confusin entre
factores determinantes y resultados, descrito
anteriormente, es articular una estrategia de
salud o especificar metas y objetivos de salud
para la nacin y las provincias. De tal forma se
proporciona un marco que permite identificar
indicadores y resultados relevantes para el
proceso de evaluacin del impacto en la salud.
Si bien las orientaciones generales de las pol-
ticas son importantes, el establecimiento de
objetivos cuantificables, con plazos de cum-
plimiento, es una motivacin para la accin.
Esos objetivos permiten obviar la necesidad
de evaluar la efectividad de las acciones pre-
vias y la factibilidad de las propuestas futuras
(Asvall, 1988). En la ausencia de objetivos y
metas alcanzables para la salud acordados
como poltica, las ventajas relativas de otras
polticas propuestas, en cuanto a su repercu-
sin sobre la salud, pueden debatirse intermi-
nablemente. Las metas y los objetivos
proporcionan el patrn esencial para la eva-
luacin.
Aunque algunas provincias han desarrolla-
do, o estn desarrollando, metas de salud, la
formulacin de metas nacionales ha resultado
ser evasiva. Pinder (1994) proporcion evi-
dencias de que, en varias ocasiones, y a partir
;:
de distintos interesados directos, se hicieron
llamamientos para la determinacin de metas
nacionales; la fijacin de metas fue promulga-
da en el Informe Lalonde (Lalonde, 1974), y
por el Comit ad hoc sobre estrategias de
salud nacionales (Canad, 1982), la
Asociacin de Salud Pblica de Canad (1984,
1987, 1992) y el Viceministro de Salud, Dr.
Maureen Law (1989a, 1989b).
A nivel nacional, la determinacin de objeti-
vos ha sido limitada a ciertas reas prioritarias
como la reduccin de la demanda de tabaco,
las estrategias de lucha contra el abuso de
drogas, la salud del nio y el control de lesio-
nes. Por ejemplo, los interesados en el control
de lesiones llevaron a cabo un simposio en
mayo de 1991 para establecer una estrategia
nacional e intentar determinar objetivos nacio-
nales enfocados en la prevencin de lesiones,
sobre la base del marco estadounidense deli-
neado en el documento Grete Sana: objetivos de
salud para la Nacin (por ejemplo, El Simposio
sobre objetivos de control de lesiones para el
ao 2000 en Canad, 20 al 22 de mayo de
1991 en Edmonton, Alberta). Este simposio
reuni a representantes gubernamentales, gru-
pos de inters pblico, asociaciones profesio-
nales, miembros de la comunidad acadmica,
organizaciones de establecimiento de normas,
trabajadores, empleadores, sobrevivientes de
lesiones y el pblico en general, quienes desa-
rrollaron objetivos de control de lesiones para
Canad en cuatro grupos: hogar y comunidad,
salud y seguridad ocupacionales, recreacin y
transporte. Tambin se convoc a un quinto
grupo para examinar la factibilidad del estable-
cimiento de objetivos relacionados con el com-
portamiento violento y el maltrato (Saunders y
Stewart, 1991). El establecimiento de objetivos
de control de lesiones es uno de los pocos
ejemplos de un enfoque canadiense para la
fijacin de metas por rea prioritaria en salud.
La iniciativa, denominada Un Canad ms segu-
ro: objetivos de control de lesiones para el Canad
en el ao 2000, se describe en mayor detalle en
Otro ejemplo notable de la determinacin
de metas nacionales en Canad es el de la
Estrategia nacional para reducir el consumo de
tabaco. Las metas de la estrategia nacional
son apoyar a los no fumadores a permanecer
sindolo (prevencin), ayudar a quienes dese-
an dejar de fumar a hacerlo (finalizacin) y
proteger la salud y los derechos del no fuma-
dor (proteccin). Para alcanzar dichas metas
se plantean siete direcciones estratgicas:
legislacin, acceso a la informacin, disponi-
bilidad de servicios y programas, apoyo a la
accin de los ciudadanos, promocin de men-
sajes, investigacin y coordinacin de polti-
cas intersectoriales. La estrategia de
reduccin del consumo de tabaco es una ini-
ciativa colaborativa entre los gobiernos federal
y provinciales/territoriales y distintas organi-
zaciones de salud nacionales, incluyendo el
Consejo Canadiense sobre Tabaquismo y
Salud, la Asociacin de Lucha contra las
Enfermedades Pulmonares, la Fundacin de
Lucha contra los Problemas Cardacos y el
Accidente Cerebrovascular y la Asociacin de
Salud Pblica del Canad. En el apndice A,
resumen No. 14 de este informe se ofrecen
mayores detalles sobre la Estrategia nacional
para reducir el consumo de tabaco.
Similarmente, se han establecido metas
nacionales para las enfermedades cardiovas-
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
;:
culares en Canad. La Iniciativa canadiense de
salud del corazn vincula a la autoridad de
salud federal con los diez ministerios de salud
provinciales/territoriales y con las comunida-
des donde se llevan a cabo proyectos de
demostracin. Hoy ya existe una red nacional
de iniciativas para la salud del corazn, carac-
terizada por una responsabilidad compartida
entre jurisdicciones gubernamentales. La
jurisdiccin nacional es responsable del apoyo
tcnico, el establecimiento de una base de
datos nacional sobre factores de riesgo para la
salud cardaca y el suministro de fondos de
contrapartida para la investigacin destinada
a la realizacin de encuestas y proyectos de
demostracin. Los gobiernos provinciales se
encargan de realizar encuestas de base sobre
factores de riesgo, desarrollar planes de
accin y ejecutar y evaluar proyectos de
demostracin a nivel comunitario. En el apn-
dice A, resumen No. 16 se presentan mayores
detalles sobre la Iniciativa canadiense de salud
del corazn.
La gerencia de objetivos para la planifica-
cin se ha practicado con regularidad crecien-
te en toda la nacin y gracias al auspicio y el
estmulo de la Organizacin Mundial de la
Salud. La lgica esencial de dicho enfoque
sostiene que las metas y los objetivos se pue-
den especificar con sus correspondientes
niveles de logro y fechas de cumplimiento, a
partir de una fecha reciente. Esas metas y
objetivos proporcionan un mapa donde las
polticas y los programas podran localizarse,
indicando asimismo el ritmo al cual deberan
avanzar en su impacto, y qu resultados de
salud podran esperarse. Un objetivo de salud
puede ser una nica clusula en la que se indi-
ca (1) quin, usualmente un grupo de pobla-
cin, (2) cunto va a lograr usualmente esta-
blece una tasa de morbilidad o mortalidad, o
una meta expresada como porcentaje, (3) cu-
les cambios, expresado como el problema o
necesidad de salud y (4) para cundo, usual-
mente, un ao especfico dentro de un dece-
nio.
El proceso de desarrollo de metas y objeti-
vos de salud ser responsable de la amplitud
del apoyo a varios niveles de gobierno y orga-
nizaciones. Mientras ms amplia sea la partici-
pacin en la formulacin y ratificacin de los
objetivos, mayores ser la aceptacin y la dedi-
cacin activa de recursos para su logro por par-
te de los socios de organizaciones potenciales
a todos los niveles y sectores relevantes.
La iniciat iva de los Est ados U nidos: " Gent e
Sana" . El proceso ms sistemtico y sosteni-
do de evaluacin del impacto en la salud por
parte de un gobierno, en relacin con la orien-
tacin de las polticas de promocin de la
salud y de prevencin de enfermedades, ha
sido el de planificacin por medio de objetivos
que el Servicio de Salud Pblica de los Estados
Unidos ha realizado durante los ltimos dieci-
sis aos. Como una contribucin a las polti-
cas y programas de salud nacionales y
estatales, la documentacin de los diecisis
aos de esfuerzos es monumental dentro de
los esfuerzos del Gobierno Federal. Su contri-
bucin a los cambios en el estado de salud de
los estadounidenses puede debatirse porque
es mucho lo sucedido en estos diecisis aos,
pero el progreso es cuantificable e innegable,
segn se refleja en el documento titulado
Gente Sana para el 2000: examen intermedio y
;,
revisiones de 1995 (Departamento de Salud y
Servicios Sociales de Estados Unidos, 1996).
El establecimiento de metas y objetivos como
estrategia para la evaluacin del impacto en la
salud es la piedra angular de la iniciativa de
Gente Sana para el 2000.
En qu medida la planificacin, la formula-
cin de polticas y la elaboracin de progra-
mas y datos pueden adjudicarse el mrito de
haber logrado gran parte del avance registrado
en la reduccin de la morbilidad, las discapa-
cidades y la mortalidad; cunto de ese progre-
so se puede atribuir a una planificacin y unas
polticas mejores a nivel nacional, y cunto a
la influencia secundaria sobre una planifica-
cin y unas polticas mejores a los niveles
estatal y local: se trata de cuestiones debati-
bles, que se seguirn discutiendo por varios
decenios. Como mnimo, los debates podrn
basarse en la historia documentada por los
exmenes intermedios de 1985 y 1995. Se trata
de documentos nicos por su riqueza de deta-
lles sobre los vnculos histricos entre las pol-
ticas, metas, objetivos, programas y servicios
de promocin de la salud y prevencin de
enfermedades, y las consiguientes del riesgo
de la poblacin, mejoras en el medio ambien-
te y resultados de salud de la poblacin.
La iniciativa estadounidense de promocin
de la salud y prevencin de enfermedades
tuvo una influencia directa, o constituy un
modelo, tanto para los niveles estatal y local
como para otros pases. El efecto de difusin
desde el nivel nacional al estatal (Centros para
el Control de Enfermedades, 1990) y al local
(Asociacin Estadounidense de Salud Pblica,
1991) en los Estados Unidos surge claramente
en algunos de los volmenes que documen-
tan la iniciativa de "Gene Sana". Por ejemplo,
uno de los objetivos para el ao 2000 es el de
"aumentar por lo menos a 90 por ciento la
proporcin de personas atendidas por un
departamento de salud local que lleve a cabo
efectivamente las funciones bsicas de la
salud pblica". La influencia de abajo hacia
arriba de los electorados locales y estatales, en
la formulacin de los objetivos de "Gente
Sana para el 2000", fue notable. El efecto mul-
tiplicador a otros pases es una contribucin a
nivel internacional adicional.
Un punto histrico decisivo de la gerencia
de objetivos fue la fuerza que ganaron los
objetivos en la planificacin por parte de las
agencias de servicio pblico de salud.
Despus de un perodo inicial de dos aos, en
las etapas finales de la administracin del pre-
sidente Carter, el Dr. Edward Brandt,
Subsecretario nombrado en 1981 por el
gobierno del presidente Reagan para reempla-
zar al Dr. Julius Richmond como Subsecretario
de Salud, estim conveniente mantener los
objetivos como poltica del gobierno republi-
cano. El Dr. Brandt agreg el importante
incentivo poltico de exigir que las agencias
del Servicio de Salud Pblica justifiquen sus
presupuestos para el siguiente ao fiscal
sobre la base de sus aportes al logro de los
objetivos. Destacamos particularmente este
evento histrico porque se trat claramente
de una decisin que le result en una gran
influencia de las dependencias del Gobierno
Federal, basada en resultados y en objetivos,
una influencia mucho mayor que la que haba
tenido en un principio. As, los organismos ya
no podran simular respetar los objetivos para
luego simplemente volver a sus anteriores
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
;,
prioridades y convenciones, pues ahora deb-
an indicar claramente la forma en que cada
actividad o cada programa para el que solici-
taban apoyo presupuestario contribuira al
logro de uno o ms de los objetivos de pre-
vencin de enfermedades o promocin de la
salud (Green, 1996).
El xito de la iniciativa Gente Sana deja
algunas enseanzas en cuanto al contenido
de los documentos que acompaan a una ini-
ciativa federal sobre la evaluacin del impacto
en la salud y sobre las polticas afines, y es
ms aleccionador an para el proceso de su
elaboracin. Para toda la experiencia estadou-
nidense ha tenido una importancia fundamen-
tal el esfuerzo de logro de un consenso, los
distintos procedimientos de consulta, las acti-
vidades de establecimiento de coaliciones y, el
seguimiento de cada una de esas actividades,
la voluntad para revisar y mejorar los objeti-
vos. El subttulo del ltimo volumen, Examen
intermedio y revisiones de 1995, expresa el esp-
ritu y la esencia sustantiva del proceso cons-
tante de evaluacin de necesidades y el
proceso de objetivos: se trata precisamente de
un proceso que se autocorrige y mejora cons-
tantemente, orientando los esfuerzos hacia
donde ms se necesita, y demostrando sus
impactos en la salud. La iniciativa estadouni-
dense de "Gente Sana" se sintetiza en el apn-
dice A, resumen No. 1.
I niciat ivas de ot r os pases y de la O r ganizacin
M undial de la Salud en cuant o a met as y obje-
t ivos par a la salud. La Organizacin Mundial
de la Salud adopt una poltica de "Salud para
Todos en el ao 2000", en 1981, la que incluye
el establecimiento de metas y objetivos
(Organizacin Mundial de la Salud, 1980),
dos aos despus del primer Informe del
Cirujano General sobre Promocin de Salud y
Prevencin de Enfermedades. La oficina
Regional Europea de la OMS public su pri-
mer conjunto de Metas de Salud para Todos
en 1985, que se actualiz en 1991 sobre la base
de una consulta amplia entre los Estados
Miembros de Europa (Oficina Regional para
Europa de la Organizacin Mundial de la
Salud, 1985, 1991).
La fijacin de metas nacionales para la
salud se ha convertido en una caracterstica
del Reino Unido. En Inglaterra, la iniciativa
de Salud de la Nacin selecciona cinco reas
prioritarias de salud para la accin, estable-
ce objetivos y metas nacionales en las reas
prioritarias, delinea las medidas necesarias
para lograr las metas, propone estrategias
de implementacin y ofrece un marco para
las actividades de vigilancia y evaluacin
permanentes. Al establecerse metas de
salud se hace un clculo sobre las tenden-
cias futuras que luego se combina con una
evaluacin de la repercusin potencial de las
intervenciones, programas y polticas sobre
la salud de la poblacin. Las consecuencias
para la salud se integran en el proceso de
formulacin de polticas. Las metas y los
objetivos nacionales en Inglaterra se han tra-
ducido en metas, objetivos y planes de
accin regionales y locales. Otras iniciativas
similares de fijacin de metas se han reali-
zado o estn en marcha en Escocia, Irlanda
del Norte y Gales. En el apndice A, resu-
men No. 2, se ofrece mayor informacin
sobre la estrategia de Salud de la Nacin en
Inglaterra.
;-
Australia public sus primeras metas y
objetivos nacionales sobre salud de la pobla-
cin en 1988 (Comit de Establecimiento y
Ejecucin de Metas para la Salud, 1988).
Similar a la experiencia estadounidense, la
fijacin de metas a nivel nacional en
Australia influy en la formulacin de metas
y objetivos de promocin de la salud a nivel
estatal. La propuesta denominada Victorianos
Sanos para el 2000 deriva de la estrategia
nacional australiana para la salud, y es una
iniciativa conjunta de la Fundacin de
Promocin de la Salud y el Departamento de
Salud y Servicios Comunitarios de Victoria.
Su principal propsito es el de desarrollar
metas y objetivos de promocin de la salud
para la poblacin de dicho estado. Se espera
que esa formulacin aumente el nivel de res-
ponsabilizacin del sistema de salud y mejo-
re la capacidad de toma de decisiones para
medir el impacto de los programas sobre la
salud de la poblacin. A la fecha, cuatro de
los siete estados y territorios australianos
han establecido fundaciones de promocin
de la salud cuya funcin bsica es la de esta-
blecer metas y objetivos estatales para vigilar
y evaluar la repercusin de los programas
sobre la salud. La iniciativa Victorianos Sanos
para el 2000 se presenta en mayor detalle en
La historia y el desarrollo de otras metas y
objetivos para el 2000 y aos posteriores en
Australia son presentadas por Nutbeam y sus
colegas en la Universidad de Sydney, dndole
el debido crdito al modelo ofrecido por los
objetivos estadounidenses (Nutbeam, Wise,
Bauman, Harris y Leeder, 1993).
Reflexionando sobre la experiencia austra-
liana en el establecimiento de metas y objetivos
de salud nacionales, Harris y Wise (1996)
observan la notable repercusin que ha tenido
en la poltica de salud al:
s enfocar la atencin del sistema de salud en
los resultados que logra, en lugar de los ser-
vicios que presta;
s proporcionar una base de informacin en
funcin de la cual se pueden medir los
avances;
s resaltar la diferencia entre el resultado de
salud de distintos grupos dentro de la
comunidad; y
s suministrar un marco de reflexin sobre lo
que es necesario hacer para mejorar la
salud de los australianos y reducir la des-
igualdad en la salud, incluida la importan-
cia fundamental del conocimiento y las
aptitudes en materia de salud y los ambien-
tes de promocin de la salud.
La Estrategia nacional de establecimiento de
metas y objetivos en Australia define metas y
objetivos para cuatro reas prioritarias a
escala nacional: cardiopatas, cncer, salud
mental y lesiones. A nivel estatal y territorial
se han definido estrategias para alcanzar
metas, que abarcan todos los aspectos de la
atencin, incluidas la promocin de la salud,
la prevencin de enfermedades, la interven-
cin temprana, el tratamiento, la rehabilita-
cin y la atencin prolongada y la
investigacin. Los estados y territorios esta-
blecen normas y sistemas de vigilancia de las
mejores prcticas y estndares, que facilitan
la notificacin peridica al gobierno nacio-
nal. El marco de metas y objetivos se ha
incorporado en el Convenio de Medicare de
1992, el cual determina los mecanismos de
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
;o
financiamiento en el mbito de la salud entre
la Mancomunidad de Australia y los estados
y territorios, y obliga a todos los estados a
participar en el proceso de determinacin de
metas. En el apndice A, resumen No. 3 se
describe en mayor detalle la iniciativa nacio-
nal de establecimiento de metas y objetivos
en Australia.
La experiencia de Nueva Zelandia presenta
un panorama contradictorio desde el punto de
vista de la continuidad de las polticas y los
objetivos de salud promulgados a nivel nacio-
nal (Departamento de Salud de Nueva
Zelandia, 1989). La Carta de Salud de Nueva
Zelandia y el contrato modelo obligan a las
Juntas de Salud de las reas a dar cuenta del
logro de sus objetivos al gobierno nacional
para justificar sus presupuestos. Los enfoques
estadounidense y australiano no dan directi-
vas a los estados y las comunidades, dejando
plena autonoma para decidir adoptar o adap-
tar los objetivos nacionales en sus propias
polticas y planes. Con el cambio de gobierno
en 1990, Nueva Zelandia abandon las metas
y objetivos, mientras que el proceso y los obje-
tivos han sobrevivido a varios cambios guber-
namentales en EE.UU., donde cuatro
presidentes y seis secretarios de Salud y
Servicios Sociales han dejado intacto el rumbo
de los objetivos estadounidenses de promo-
cin de la salud y prevencin de enfermedades
durante sus mandatos. Si bien la Casa Blanca
hizo algunas modificaciones de importancia
en el borrador de los objetivos de la iniciativa
de Gente Sana para el 2000 antes de pasarlos
a imprenta (Green, 1992), los sucesivos
gobiernos han respetado tanto el proceso
como las metas y objetivos.
C O N C L U S I O N E S
En Canad, la reforma de salud est ocurrien-
do a un ritmo sin precedentes. Esta reforma
est ocurriendo en un contexto de macroten-
dencias sociales que incluyen una mayor exi-
gencia de participacin comunitaria, unos
recursos disminuidos, una poblacin que
envejece y el reconocimiento de que, por s
sola, la prestacin de atencin de salud no
promueve la salud. Pensamos que esa refor-
ma no debera continuar en la ausencia de un
marco conceptual u organizativo que propor-
cione las seales requeridas, es decir, metas
de salud de la poblacin. Tales metas deben
ser operacionalizadas en forma concreta y con
objetivos y cuantificables.
La evaluacin del impacto en la salud ofre-
ce un enfoque innovador para asegurar que
las iniciativas programticas y de polticas del
Gobierno sean compatibles o congruentes
con las metas de salud acordadas. Lo anterior
indica que las polticas y programas, al mar-
gen de los sectores en los que se originen,
deberan evaluarse en funcin de su influencia
en la salud y la calidad de vida de los cana-
dienses. Para la formulacin de objetivos y
metas de salud y las consiguientes evaluacio-
nes del impacto en la salud se requiere la par-
ticipacin de todos los sectores del Gobierno.
La funcin ideal del sector de la salud no es
solamente la de actuar, sino tambin la
influenciar, empoderar y mediar asociaciones
para la colaboracin intersectorial.
Actualmente, dentro de las amplias defini-
ciones de salud, y por la fusin conceptual de
los factores determinantes y los resultados de
salud, la competencia intersectorial antes que
;,
la colaboracin, y un debate constante en tor-
no a los indicadores adecuados de salud de la
poblacin y a un marco poltico, no son
muchas las posibilidades para establecer las
herramientas y estrategias necesarias para la
evaluacin del impacto en la salud. La especi-
ficacin de objetivos y metas cuantificables
proporciona las seales para la evaluacin del
impacto en salud. Creemos que una actividad
de esa ndole crear las condiciones y sentar
las bases necesarias para el prximo paso en
el proceso de evaluacin del impacto en la
salud. Los encargados de desarrollar las pol-
ticas tendrn que elaborar y medir como sus
iniciativas propuestas contribuirn en el logro
de las metas y como no obstacularizarn su
progreso. Muchas provincias, si no todas,
han establecido metas, aunque algunas no
son integrales y muchas no tienen objetivos
cuantificables. Pese a repetidos llamamien-
tos, el Gobierno Federal no ha establecido
metas de salud nacionales de carcter inte-
gral para orientar su ciclo de polticas. Dada
la situacin actual, ofrecemos recomenda-
ciones al Departamento Federal de Salud, de
conformidad con la finalidad de este estudio.
No pensamos que el empleo de metas de
salud federales deba perseguir fines tan
amplios como aquellos para los que se utili-
zaron en otros pases. Al desarrollar esas
recomendaciones, nuestra finalidad es que
los objetivos y metas de salud federales se
usen exclusivamente para la evaluacin del
impacto en la salud de los programas y las
polticas federales. Por ejemplo, nuestras
recomendaciones no tienen por objeto suge-
rir que el Gobierno Federal asuma el lideraz-
go sobre las provincias en cuanto a la
planificacin y evaluacin de la salud de los
canadienses. Esta sigue siendo una responsa-
bilidad compartida de las provincias, los terri-
torios y el Gobierno Federal, y muchas de
nuestras recomendaciones son apropiadas
para los gobiernos provinciales y territoriales.
Sin embargo, el Gobierno Federal debe crear
los mecanismos que faciliten la evaluacin
del impacto en la salud de todas las iniciati-
vas federales.
R E C O M E N D A C I O N E S
Ofrecemos las siguientes recomendaciones
para que se consideren en cuenta en el desa-
rrollo de la evaluacin del impacto en la salud
como herramienta para la promocin de la
salud de la poblacin y las polticas pblicas:
1 . El Gobier no Feder al debe empr ender, en
colabor acin con ot r as gr andes or ganizacio-
nes nacionales que t engan un int er s o una
funcin en los fact or es det er minant es de la
salud de la poblacin, un pr oceso sist emt i-
co de det er minacin de met as nacionales.
D icho pr oceso deber a combinar las eviden-
cias y exper iencias ya acumuladas y desar r o-
lladas en la f or ma de obj et ivos en las
pr ovincias y los t er r it or ios.
Esta lnea de accin por parte del Gobierno
Federal suministrara los ingredientes que faltan
para una estructura y un proceso permanentes
destinados a apoyar una evaluacin constante
del impacto en la salud como herramienta de la
promocin de la salud de la poblacin y la pol-
tica de salud. Comprendera recomendaciones
especficas que resultan del examen que ante-
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
;8
cede. Reconocera y dara expresin y apoyo
nacional al trabajo que se ha realizado en casi
todas las provincias. Finalmente, pondra a
Canad a la altura de los otros pases de la
OCDE y de los pases de Australasia que han
adoptado la estrategia de Salud Para Todos de
la OMS dirigida a establecer y observar un
mtodo de gerencia por objetivos en el mbito
de la salud pblica, para la planificacin y eva-
luacin a largo plazo de los programas y las
polticas de salud de la poblacin.
Reconocemos que los Ministros de Salud no
adoptaron el informe publicado en 1994 por el
Grupo de Estudio Federal/Provincial/Territorial
sobre Metas y Prioridades Nacionales de Salud,
que se redact bajo la direccin del Comit
Consultivo Federal/Provincial/Territorial sobre
Salud de la Poblacin. Es mucho lo sucedido en
los dos aos transcurridos desde la presenta-
cin de dicho informe en mayo de 1994. La
reorganizacin de las unidades de salud de la
poblacin y de promocin de la salud dentro de
Salud Canad le ha dado al Gobierno Federal
una mayor capacidad y un mayor enfoque orga-
nizacional para ofrecer la coordinacin nacional
de las actividades provinciales ya culminadas.
Las provincias y los territorios que solamente
empezaban a fijar metas y objetivos, en 1994,
ahora las estn completando y estn prximas
a su ratificacin. Las tres recomendaciones del
informe del Comit Consultivo sobre Salud de
la Poblacin adoptadas en la reunin de
Ministros de Salud llevado a cabo en septiem-
bre de 1994 se desarrollaron en gran medida
como base para las recomendaciones diferidas
sobre metas y objetivos. A continuacin, repro-
ducimos esas tres recomendaciones sobre
direcciones estratgicas como pasos iniciales
que deben cumplirse y researse al determinar
metas y objetivos:
1.1 Fortalecer el entendimiento pblico sobre
los grandes factores determinantes de la
salud, y el apoyo y la participacin del
pblico en relacin con medidas tendientes
a mejorar la salud de la poblacin en gene-
ral y reducir las disparidades de la situacin
de salud que experimentan algunos grupos
de canadienses.
Desde la adopcin de esta recomenda-
cin en septiembre de 1994, el pblico
ha llegado a entender cada vez con
mayor claridad que la salud es ms que
la atencin de salud. El pblico reconoce
an ms que en 1994 las influencias que
tienen sobre su salud el estilo de vida, el
estrs y la calidad de su trabajo y su vida
familiar, y la influencia del empleo, los
ingresos y las disparidades de educacin
en esos factores determinantes. La parti-
cipacin del pblico en la formulacin de
prioridades de salud comunitarias y en
las asignaciones de programas o servi-
cios se ha visto realzada con el estableci-
miento de juntas de salud, consejos y
comits descentralizados, con la partici-
pacin ciudadana.
1.2 Crear un entendimiento acerca de los fac-
tores determinantes de la salud y el apoyo
al enfoque de salud de la poblacin, entre
los socios del Gobierno fuera del sector de
la salud
El avance en relacin con esta recomen-
dacin en las provincias y los territorios
debe examinarse sistemticamente, para
las enseanzas que encierra y las impli-
caciones que tiene para la accin reque-
;;
ridas a nivel federal y nacional. La coor-
dinacin entre sectores a nivel local se
ver impedida por una coordinacin
inadecuada a los niveles provincial, terri-
torial o nacional. Antes de que se pueda
llevar a cabo una evaluacin de impactos
en la salud y de que se puedan tomar
medidas para tratar los factores determi-
nantes de la salud que trascienden en
gran medida al sector de la salud, se
requiere una coordinacin dentro del
Gobierno Federal y entre este y las orga-
nizaciones nacionales.
1.3 Desarrollar iniciativas intersectoriales
integrales sobre salud de la poblacin para
determinar prioridades clave que tengan el
potencial de impacto en la salud de la
poblacin.
El Gobierno Federal facilit la implemen-
tacin de importantes iniciativas nacio-
nales para el control del consumo de
tabaco, Un Futuro ms brillante para los
nios, la prevencin de la violencia
domstica, el Plan Verde para la reforma
ambiental, el Programa de independen-
cia del anciano, la Iniciativa nacional
sobre cncer de mama y otros grandes
esfuerzos intersectoriales. Las lecciones
de stos esfuerzos incluyen xitos, barre-
ras y fracasos, deben examinarse como
conjunto de intenciones intersectoriales
que pueden o no haber tenido el impac-
to sobre los factores determinantes de la
salud de la poblacin y mucho menos el
impacto en salud, que pudo ser espera-
do. Sin embargo, su experiencia puede
muy bien ser la clave para los pasos
siguientes en el proceso de formulacin
de metas y objetivos nacionales para la
salud de la poblacin y, en definitiva,
hacia la evaluacin del impacto en la
salud.
Con los tres anlisis anteriores y con
la actualizacin del informe de 1994 del
Grupo de Estudio Federal/Provincial/
Territorial sobre Metas y Prioridades
Nacionales de Salud, una serie adicional
de pasos pueden ser llevados para movi-
lizar y desarrollar metas y objetivos
nacionales de salud de la poblacin.
1.4 Retornar al Comit Consultivo
Federal/Provincial/Territorial sobre Salud
de la Poblacin las recomendaciones (revi-
sadas) sobre metas de salud para Canad a
la reunin de Ministros de Salud para su
ratificacin en 1997, a fin de que para el
ao 2000 se tengan formuladas metas y
objetivos nacionales, y posiblemente tam-
bin metas para el ao 2010.
Esta recomendacin asume que la
revisin y anlisis de los primeros con-
juntos de "direcciones estratgicas para
la accin nacional" (ver los incisos 1.1 a
1.3) han suministrado las indicaciones de
factibilidad requerida para superar las
reservas que tenan los Ministros de
Salud en 1994 acerca de las metas y los
objetivos nacionales.
Con la aprobacin de los Ministros
de Salud para seguir adelante con metas
y objetivos nacionales, el paso siguiente
consistir en hacer una seleccin entre
las opciones para la accin ofrecidas en
el informe publicado en mayo de 1994
por el Grupo de Estudio Federal/
Provincial/ Territorial sobre Metas y
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
:oo
Prioridades Nacionales de Salud.
Recomendamos:
1.5 Desarrollar y ampliar el compromiso
poltico no partidista en favor del estableci-
miento de metas y objetivos nacionales
cuantificados e integrales, a travs de un
consenso y de la clarificacin de los benefi-
cios nacionales en el largo plazo que ello
supone.
Nos inclinamos por la opcin tres, ms
ambiciosa, en lugar de la dos, de objeti-
vos ms concentrados y recomendada
por el Grupo de Estudio Federal/
Provincial/Territorial en 1994, sobre la
base de la experiencia de otros pases,
que indica que un enfoque menos inte-
gral en el que slo los objetivos de alta
prioridad se hacen objeto de una aten-
cin concentrada tiende a socavar la
amplia base de apoyo requerida para el
esfuerzo global. Cuando el Gobierno
Federal escoge unos pocos objetivos
prioritarios, necesariamente descuida
otros de carcter de alta prioridad para
ciertos grupos de importancia, que a
menudo son precisamente los grupos
escasamente representados, cuyas nece-
sidades no siempre se tienen en cuenta
en un proceso poltico de determinacin
de prioridades. Cuanto ms integral sea
el enfoque, mayor ser su aceptacin
poltica por parte de los distintos secto-
res y grupos de poblacin cuyo apoyo y
participacin se necesitarn para desa-
rrollar programas y aprobar polticas en
apoyo del programa global de objetivos
de salud.
2 . D esar r ollar objet ivos y met as en t odas las
r eas, independient ement e de la disponibili-
dad de dat os par a conf ir mar el est imado de
los niveles de la lnea basal par a la pobla-
cin canadiense en gener al o cier t as pobla-
ciones en par t icular .
El proceso de desarrollo de objetivos nacio-
nales es uno de los asuntos ms controverti-
dos y debatidos, especialmente entre los
miembros del sector de la ciencia de la salud
y los profesionales, solamente en aquellas
reas donde existen datos para estimar los
niveles de las lneas basales se desarrollan
para proyectar lneas de tendencia hacia una
dcada. Basados en otras experiencias, reco-
mendamos compensar la falta de datos con
clculos lo ms aproximados posible, porque
el determinar objetivos solamente para lo que
ya est medido significa seguir descuidando
lo que no ha sido medido en forma adecuada.
3 . Est r uct ur ar sist emas de monit or eo y sis-
t emas de vigilancia par a cont r olar el avance
hacia los objet ivos, y par a pr opor cionar una
fuent e de dat os de t endencias, lnea basal y
de seguimient o par a la medicin del impact o
en la salud.
Los objetivos establecidos con metas inte-
grales, y con capacidades de monitoreo o sis-
temas que provean las herramientas de
evaluacin de impactos en la salud necesitan
ser parte de la rutina de las decisiones sobre
polticas y programas.
Finalmente, tenemos las siguientes suge-
rencias, para las reas de la investigacin, el
financiamiento e implementacin de la eva-
luacin del impacto en la salud. Las medidas
sugeridas constituyen pasos posibles para
:o:
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
:o:
impulsar el desarrollo y el empleo de dicha
evaluacin en Canad.
1. Salud Canad debe suministrar mecanis-
mos que favorezcan la ampliacin de los
conocimientos relevantes para la evalua-
cin del impacto en la salud (por ejemplo,
conferencias nacionales, financiamiento de
investigaciones, medicin de necesida-
des/encuesta de interesados directos en los
niveles federal, provincial y municipal).
2. Salud Canad deber envolver a varias juris-
dicciones en el logro de claridad y consen-
so relacionados con el propsito de la
evaluacin de impactos en la salud y meca-
nismos para la responsabilizacin pblica.
3. Salud Canad debe reconocer la existencia
de distintas prioridades para las evaluacio-
nes del impacto en la salud en diferentes
jurisdicciones o reas de Canad.
4. Salud Canad debe fomentar ambientes
que faciliten la participacin en las evalua-
ciones de impactos en la salud en forma
disponible y accesible a la diversidad de
canadienses, particularmente en poblacio-
nes de alto riesgo o marginadas.
5. Salud Canad debe apoyar la investigacin
sobre la validacin y el empleo de las eva-
luaciones de impactos en la salud con gru-
pos especficos; las bases tericas para la
evaluacin en salud; la relacin costo efec-
tividad, la relacin costos-beneficios y los
costos de oportunidad de las estrategias de
evaluacin del impacto en la salud.
6. Salud Canad debe aprovechar la tecnolo-
ga emergente para crear una red de comu-
nicacin con personas y grupos que
trabajen en evaluaciones similares de
impactos en la salud en varias comunida-
des y jurisdicciones.
:o,
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A P N D I C E :
RESMENES SOBRE LA
APLICACIN DE LA EVALUACIN
DEL IMPACTO EN LA SALUD
s Aplicaciones nacionales
Resumen No. 1: La iniciativa de los Estados
Unidos Gente Sana para el 2000
Resumen No. 2: La iniciativa Salud de la
Nacin en Inglaterra
Resumen No. 3: Metas de Salud y Objetivos
Nacionales para Australia
s Aplicaciones provinciales y estatales
Resumen No. 4: La evaluacin del impacto
en la salud como estrategia para las polti-
cas pblicas saludables en Saskatchewan
Resumen No. 5: La evaluacin del impacto
en la salud en Columbia Britnica
Resumen No. 6: Cmo avanzar hacia la eva-
luacin del impacto en la salud en Nueva
Escocia
Resumen No. 7: Evaluacin de los impactos
de la reconfiguracin de la atencin de
salud sobre la salud y el bienestar de los
habitantes de Montreal
Resumen No. 8: Victorianos Sanos 2000 -
Hacia metas y objetivos de promocin de la
salud en Victoria. (Australia)
s Aplicaciones regionales
Resumen No. 9: Plan de salud para Catalua
Resumen No. 10: Plan de gestin de la cali-
dad del aire del Distrito Regional del Gran
Vancouver
s Aplicaciones municipales
Resumen No. 11: Ciudades y Comarcas
Saludables en Australia
Resumen No. 12: Indicadores para las
Comunidades Saludables en Canad
s Aplicaciones relacionadas con el anlisis
del impacto en el medio ambiente
Resumen No. 13: Marco nacional para la eva-
luacin del impacto en la salud en el anli-
sis del impacto ambiental en Australia
s Aplicaciones relacionadas con reas de
salud prioritarias
Resumen No. 14: La estrategia nacional para
reducir el consumo de tabaco en Canad
Resumen No. 15: Un Canad ms Seguro:
objetivos canadienses de control de lesio-
nes en el ao 2000
Resumen No. 16: La iniciativa de salud del
corazn canadiense
s Otras aplicaciones
Resumen No. 17: La iniciativa sobre investi-
gacin de polticas rurales y la reforma de la
atencin de salud
Resumen No. 1:
La iniciativa de los Estados Unidos Gente
Sana para el 2000
Cont act o:.
Services Public Health Service - Disease
Prevention and Health Promotion Division
Washington, D.C.
Telfono: (301) 436-8500
Enfoque pr incipal de evaluacin del impact o en
la salud. Establecimiento de metas nacio-
nales para medir y evaluar la efectividad de
las polticas.
D ef iniciones/ Car act er st icas. La iniciativa de
Gente Sana para el 2000 es un proceso de
planificacin por objetivos emprendido por
el Servicio de Salud Pblica de los Estados
Unidos para definir metas y objetivos de
salud en veintids reas prioritarias para el
ao 2000. La formulacin de los objetivos
nacionales fue un proceso que parti de la
base y caracterizado por una amplia con-
sulta, el establecimiento de un consenso y
una permanente evaluacin de necesida-
des. Un rasgo sobresaliente de esta iniciati-
va es la difusin del proceso de
planificacin por objetivos desde el nivel de
gobierno nacional a los estatales y los loca-
les. En un examen realizado al promediar el
decenio, titulado Gente Sana para el 2000:
examen intermedio y revisiones de 1995, se
informa sobre el progreso de los objetivos
nacionales en trminos de la reduccin de
riesgos para la poblacin, las mejoras
ambientales y los resultados de salud de la
poblacin. A lo largo de cuatro perodos de
gobierno nacional en los Estados Unidos, la
iniciativa de Gente Sana para el 2000 ha
sido y sigue siendo un factor fundamental
en la orientacin de las polticas de promo-
cin de la salud y prevencin de enferme-
dades.
Aspect os r elat ivos a la aplicacin: De la revi-
sin intermediaa mediados de la
Dcadade la iniciativa de Gente Sana para
el 2000 se desprende:
s 41 estados y 2 territorios han formulado
planes a nivel estatal que adaptan los
objetivos nacionales de dicha iniciativa
para satisfacer las prioridades estatales.
s 70% de los departamentos de salud loca-
les estn usando la iniciativa de Gente
Sana para el 2000 como marco para los
programas y polticas de promocin de la
salud y prevencin de enfermedades.
s Se han forjado nuevas coaliciones y aso-
ciaciones entre los gobiernos federal,
estatales y locales, las organizaciones de
afiliacin a nivel nacional y las organiza-
ciones privadas y de voluntarios, para
mejorar el estado de salud de los esta-
dounidenses.
s El uso de objetivos para vigilar el estado
de salud de los estadounidenses e infor-
mar al respecto ha permitido observar
mejoras en cuanto a longevidad, mortali-
dad infantil, vacunaciones en la niez,
reduccin del consumo de tabaco y utili-
zacin de mamografas, entre otros
aspectos.
s El uso de objetivos para vigilar la salud
de los estadounidenses favorece la iden-
tificacin y las medidas posteriores para
eliminar las polticas y los programas que
permiten una discriminacin en cuanto a
salud y bienestar entre distintos grupos
de poblacin en los Estados Unidos.
s En el documento conexo titulado
Comunidades Saludables 2000:
Asociacin Estadounidense de Salud
Pblica y Servicio Federal de Salud
Pblica se sugieren procedimientos para-
lelos de determinacin de metas para las
localidades.
Refer encia:
Services, Public Health Service. Healthy
People 2000: Midcourse Review and 1995
Revisions. Boston, London, Singapur: Jones
y Bartlett, 1996.
Concept os y
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polt icas pblicas
saludables
::o
:::
Resumen No. 2:
La iniciativa Salud de la Nacin en
Inglaterra
Cont act o:
Department of Health, Health Strategy Unit
Room 06, Wellington House
133-155 Waterloo Road
London, Inglaterra SE1 8UG
Enf oque pr i nci pal : Fijacin de metas y
Evaluacin del impacto en salud a nivel
nacional como mtodo de evaluacin de
polticas.
D ef iniciones/ car act er st icas: Con la publicacin
de la iniciativa Salud de la Nacin en 1992 se
lanz una nueva estrategia para la salud en
Inglaterra. La iniciativa seleccion cinco
mbitos clave para la accin, estableci
objetivos y metas nacionales en las reas
clave, delinea las acciones requeridas para
alcanzar las metas, propuso estrategias de
ejecucin y ofrece un marco para la vigilan-
cia, el desarrollo y la revisin permanentes.
El mejoramiento de la salud del pueblo y el
dar participacin en el debate de salud a
departamentos ajenos a ese mbito son
dos temas centrales de esta iniciativa. Su
estrategia hace nfasis en la promocin de
la salud y la prevencin de enfermedades, la
cooperacin interdepartamental y las aso-
ciaciones y "alianzas saludables" entre el
Gobierno, el sector empresarial y las aso-
ciaciones de voluntarios. Se promueve una
evaluacin sistemtica de las opciones pol-
ticas y programticas en funcin de su
impacto sobre la salud. El procedimiento
para evaluar las implicaciones de salud de
las polticas y los programas incluye: identi-
ficacin del impacto en la salud, medicin
de la magnitud de los impactos, estimacin
de la repercusin en trminos monetarios y
un plan para presentar los resultados sobre
los impactos para los encargados de la
toma de decisiones. Los impactos en la
salud pueden ser cambios en la calidad y la
duracin de la vida o cambios en los gastos
en salud. Al establecerse metas de salud se
hace un clculo de las tendencias futuras,
que luego se combina con una evaluacin
de posibles impactos de las intervenciones,
los programas o las polticas sobre la salud
de la poblacin. Las consecuencias para la
salud se integran en el proceso de formula-
cin de polticas.
Aspect os r elat ivos a la aplicacin:
s La estrategia de Salud de la Nacin se
basa en un amplio debate y un compro-
miso del pblico, el Gobierno, el sector
empresarial y el de voluntarios, para
mejorar la salud de las personas. El sec-
tor de voluntarios desempea una fun-
cin importante en la estrategia de
implementacin, promocin y apoyo, y el
Departamento de Salud le proporciona el
respaldo financiero.
s Si bien la responsabilidad principal de la
estrategia de Salud de la Nacin recae en el
Secretario de Estado de Salud, la iniciativa
se coordina a nivel del gabinete. El Comit
del Gabinete recibe cada seis meses un
informe de situacin sobre la ejecucin de
la iniciativa de Salud de la Nacin.
s Las prioridades de esta iniciativa se refle-
jan en las estrategias de investigacin y
desarrollo del Departamento de Salud, el
Servicio Nacional de Salud y el Consejo
de Investigaciones Mdicas.
s Las metas y objetivos nacionales se han
traducido en metas, objetivos y planes de
accin regionales (autoridades sanitarias
regionales) y locales (autoridades sanita-
rias de distrito y autoridades de los servi-
cios de apoyo a la familia).
s La iniciativa de Salud de la Nacin replica
la estrategia de "Salud Para Todos" de la
Organizacin Mundial de la Salud. Esta
organizacin ha promulgado que esa ini-
ciativa constituye un modelo que otros
pases deberan emular.
s Iniciativas similares se encuentran en mar-
cha en Escocia, Gales e Irlanda del Norte.
Refer encias:
Department of Health. The Health of the
Nation. London. 1992. Se puede adquirir en
el HMSO Publications Centre, PO Box 276,
London, SW8 5DT. Telfono: 071-873 9090.
Fax: 071-873 8200.
Department of Health. Policy Appraisal and
Health. London. 1995.
Resumen No. 3:
Metas de salud y objetivos nacionales
para Australia
Cont act o:
National Centre for Health Promotion
School of Public Health and Community
Medicine
University of Sydney, Australia
Enfoque pr incipal: Establecimiento de metas
nacionales a fin de evaluar la efectividad de
las polticas para mejorar la salud y los ser-
vicios de salud.
D ef iniciones/ caract er st icas: Como parte de la
Poltica Nacional de Salud, en 1993 se publi-
caron las Metas y objetivos para la salud de
Australia en el 2000 y aos posteriores a fin
de establecer orientaciones para el financia-
miento y la organizacin de los servicios de
salud y mejorar la salud de la poblacin aus-
traliana. En ese informe se presentan metas
y objetivos para cuatro mbitos nacionales
prioritarios: cardiopatas, cncer, salud
mental y lesiones. La iniciativa australiana
reconoce las interrelaciones entre mortali-
dad y morbilidad, estilo de vida y comporta-
miento, aptitudes de salud y entornos
sociales y fsicos. Se han formulado estrate-
gias para el logro de metas a los niveles
estatal y territorial, que abarcan todos los
aspectos de la atencin, incluidas la promo-
cin de la salud y la prevencin de enferme-
dades, las intervenciones tempranas, el
tratamiento, la rehabilitacin y la atencin
prolongada y las investigaciones. Los esta-
dos y los territorios establecen estndares y
sistemas para la vigilancia de las mejores
prcticas y el desempeo, que facilitan la
presentacin de informes de situacin
peridicos al Gobierno de la
Mancomunidad. El marco de metas y objeti-
vos ha sido incorporado en el Convenio de
Medicare de 1992, que determina los meca-
nismos de financiamiento de la salud entre
la Mancomunidad de Australia y los estados
y territorios, y requiere la participacin de
todos los estados en el proceso de determi-
nacin de metas.
s Al igual que la iniciativa estadounidense
de Gente Sana para el 2000, las metas y
Concept os y
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polt icas pblicas
saludables
:::
::,
los objetivos de salud nacionales en
Australia se caracterizan por un examen y
una revisin permanentes de las metas y
objetivos.
s La determinacin de metas nacionales ha
repercutido en las polticas de salud de
Australia en: desplazamiento de la orien-
tacin bsica del sistema de salud de la
prestacin de los servicios de salud hacia
mejores resultados de salud, el desarro-
llo de bases de datos de informacin que
permita medir el avance hacia las metas
en el tiempo y la habilidad de encontrar
diferencias de la situacin de salud entre
distintos grupos de poblacin.
s El establecimiento de metas y de estrate-
gias para lograrlas se ha convertido en un
proceso en colaboracin caracterizado
por mltiples acciones entre las jurisdic-
ciones nacionales y estatales, los secto-
res de la salud y otros, las comunidades y
las personas.
s El reto que plantea la estrategia australia-
na radica en desarrollar polticas y pro-
gramas que tengan amplio impacto
sobre la salud de la poblacin; la deter-
minacin de metas nacionales es una for-
ma de evaluar impactos, promover la
salud y asegurar la existencia de polticas
pblicas eficaces.
Refer encia:
Commonwealth Department of Human
Services and Health. Goals and Targets for
Australia's Health in The Year 2000 and Beyond.
Australian Government Publishing Service,
Canberra. 1993.
Resumen No. 4:
La evaluacin del impacto en la salud
como estrategia para las polticas pblicas
saludables en Saskatchewan
Cont act o:
Saskatchewan Provincial Health Council
#209 - 3988 Albert Street
Regina, Saskatchewan S4S 3R1
Telfono: (306)787-7230; Fax (306) 787-7241
Enfoque pr incipal: La evaluacin del impacto
en salud como herramienta para su uso por
departamentos gubernamentales, empre-
sas y comits de examen legislativo y nor-
mativo para evaluar las polticas, los
programas y las propuestas de subvencio-
nes, y para asegurarse de que los grandes
factores determinantes de la salud se ten-
gan en cuenta.
D ef iniciones/ caract er st icas: El Consejo de Salud
Provincial de Saskatchewan public las
Metas de salud de la poblacin para
Saskatchewan (1994), en las que se esboza
un marco para mejorar el estado de salud de
las personas y las comunidades en
Saskatchewan. Dichas metas reconocen un
amplio rango de factores que determinan la
salud o influyen en ella, y que comprenden el
empleo, el medio ambiente, la educacin,
los ingresos, el desarrollo de la niez, las
redes de apoyo y los servicios de salud. Al
Ministerio de Salud se le ha recomendado
un proceso de evaluacin de impactos en la
salud en la poblacin para ser usado por los
departamentos gubernamentales en la for-
mulacin de polticas y programas y para la
evaluacin de propuestas de subvenciones y
financiamientos. Se trata de un proceso vin-
culado directamente con las metas de salud
de la poblacin de Saskatchewan, que se
esfuerza por promover un debate entre los
encargados de la formulacin de polticas,
en relacin con la equidad y los factores
determinantes de la salud. Tambin se espe-
ra que la evaluacin del impacto en la salud
aumente el nivel de responsabilizacin entre
los encargados de la toma de decisiones, en
relacin con la posible repercusin de las
polticas pblicas sobre la salud de la pobla-
cin de Saskatchewan.
s El enfoque de Saskatchewan vincula direc-
tamente a la evaluacin de los impacto en
la salud con las metas de salud de la
poblacin, lo cual difiere de otros enfo-
ques que la aplican como funcin inde-
pendiente con escasas referencias al
impacto que las polticas y los programas
tienen sobre los indicadores de salud de la
poblacin.
s Las metas de salud de la poblacin refle-
jan un ideal que hay que esforzarse por
alcanzar; la evaluacin del impacto en la
salud una estrategia o herramienta que
permite juzgar a las polticas pblicas de
la salud en funcin de su aporte a dicho
ideal.
s La responsabilidad compartida para la
salud es un tema incorporado en el enfo-
que de la evaluacin de los impactos en la
salud de la poblacin de Saskatchewan.
s La consulta pblica permanente es una
parte integral del proceso, al igual que la
colaboracin entre distintos departamen-
tos gubernamentales, organizaciones no
gubernamentales, organismos y el
Consejo Provincial de Salud.
s Se est desarrollando un mecanismo para
la evaluacin peridica y la vigilancia con-
tinua del empleo y los resultados de la
evaluacin de los impactos en la salud de
la poblacin.
Refer encia:
Saskatchewan Provincial Health Council.
Population Health Goals For Saskatchewan.
1994.
Resumen No. 5:
La evaluacin del impacto en la salud en
Columbia Britnica
Cont act o:
Ministry of Health and Ministry Responsible
for Seniors
Population Health Resource Branch
Main Floor - 1520 Blanshard Street
Victoria, B.C. V8W 3C8
Telfono: (604) 952-1780;
Fax (604) 952-1731
en la salud como herramienta para evaluar
las polticas gubernamentales e instrumen-
to para apoyar la planificacin y evaluacin
de programas.
D ef iniciones/ caract er st icas: En el documento
titulado Nuevas orientaciones para una
Columbia Britnica Saludable (1993), infor-
me de la Comisin Real sobre Atencin de
Salud y sus Costos, se sostiene que: "...La
evaluacin del impacto en la salud se con-
vertir en parte del proceso de aprobacin
para las nuevas polticas, programas y leyes
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
::,
del Gobierno...". La intencin de la evalua-
cin de los impactos en salud es asegurar
que los responsables de la toma de decisio-
nes tengan en cuenta a la salud y el bienes-
tar al desarrollar polticas, sobre la base de
los grandes factores determinantes de la
salud, incluidas las influencias econmicas,
sociales y fsicas. Esta consideracin tras-
ciende a los impactos del sistema de aten-
cin de salud, para abarcar la incidencia de
un amplio rango de polticas y programas
gubernamentales sobre el estado de salud de
la poblacin. En 1993 se public un nuevo
formato para las presentaciones del gabine-
te de gobierno, que obliga a los ministerios
a analizar los impactos en la salud de las
opciones de polticas y programas como
parte del proceso de presentacin. Se ela-
bor una herramienta de evaluacin de los
impactos en salud para aportar asistencia a
los ministerios gubernamentales en rela-
cin con dicha funcin. Tambin se elabo-
raron normas para ayudar a las Juntas
Regionales de Salud, los Consejos de Salud
Comunitarios y los proveedores de servi-
cios en relacin con la planificacin, eva-
luacin y asignacin de recursos para la
atencin de salud. La evaluacin del impac-
to en la salud en la provincia de Columbia
Britnica sigue evolucionando en su forma
y en sus procesos. Actualmente se encuen-
tra en marcha un proceso de estableci-
miento de metas y objetivos de salud a
nivel provincial para orientar la evaluacin
de los impactos en la salud.
s El enfoque de Columbia Britnica en
cuanto a evaluacin del impacto en la
salud tiene carcter colaborativo y multi-
disciplinario; su proceso de desarrollo
incluy a representantes de diecisis
ministerios provinciales.
s Entre las revisiones propuestas al proce-
so de evaluacin del impacto en la salud
cabe sealar la vinculacin de dicha eva-
luacin a las metas de salud de la pobla-
cin (definidas hace poco) para la
provincia de Columbia Britnica.
s Ejemplos dentro de Columbia Britnica
incluyen el uso de normas de evaluacin
de impactos en la salud por el Ministerio
de Pequeas Empresas, Turismo y
Cultura para evaluar un proyecto piloto
del programa de inversiones comunita-
rias; y la inclusin de las normas de eva-
luacin del impacto en la salud en la
estrategia de evaluacin del plan de
accin estratgico de la Burnaby Drug and
Alcohol Clinic para 1995.
Refer encias:
B.C. Ministry of Health, Population Health
Resource Branch. Health Impact Assessment
Guidelines. 1995. B.C. Ministry of Health,
Population Health Resource Branch. Health
Impact Assessment Tool Kit. 1994.
Resumen No. 6:
Cmo avanzar hacia la evaluacin del
impacto en la salud en Nueva Escocia
Cont act o:
Nova Scotia Department of Health
P.O. Box 488
Halifax, Nova Scotia B3J 2K8
Enfoque pr incipal: Establecimiento de metas de
::-
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
::o
salud de la poblacin para el seguimiento de
la efectividad de polticas y programas.
D ef iniciones/ car act er st icas: El Informe de la
Comisin Real de Nueva Escocia sobre
Atencin de Salud (1989) establece una
estrategia para la atencin de salud en esta
provincia que propone nuevos procesos de
planificacin, reestructura el proceso de
formulacin de polticas de salud y redefine
las relaciones entre el Gobierno, los prove-
edores de atencin de salud y los consumi-
dores. El Consejo Provincial de Salud se
estableci para ayudar al Gobierno de
Nueva Escocia en la determinacin de una
poltica sanitaria y unas metas de salud
integrales para la provincia. En los ltimos
aos, el Departamento de Salud ha pasado
por un proceso de planificacin estratgica
para operacionalizar las polticas y metas.
El Plan Estratgico esboza las polticas y las
prioridades del Departamento de Salud,
proporciona un anlisis de las actividades
operativas y propone la asignacin de
recursos y metas financieras por rea pro-
gramtica. El enfoque del proceso de plani-
ficacin estratgica ha cambiado con los
aos. Mientras que las primeras iniciativas
se centraban en los servicios de salud y la
prestacin de servicios, las iniciativas de
planificacin ms recientes dan mayor prio-
ridad a los resultados de salud, prestndo-
se ms atencin al impacto de los
programas sobre la salud de los habitantes
de Nueva Escocia. Lo anterior coincide con
las recomendaciones de la Comisin Real,
que estipulan que "todas las iniciativas de
polticas emprendidas por el gobierno
deben incluir una evaluacin de su impacto
en la salud de la poblacin". La medicin de
los impactos se ve orientada por las metas
de salud y el avance hacia su logro se pre-
senta en forma peridica en un informe
anual del Departamento de Salud.
s Las metas de salud enunciadas por el
gobierno de Nueva Escocia son las
siguientes: mayor nfasis en la promo-
cin de la salud, velar por ambientes
sanos, promover una vida saludable y
apoyos sociales, compromiso a favor de
la gestin eficaz del sistema de salud, par-
ticipacin comunitaria y justicia social.
s El establecimiento de un proceso de plani-
ficacin de alcance provincial con metas de
salud y objetivos cuantificables que sirvan
de base para la responsabilizacin regional
de la administracin de los limitados recur-
sos provinciales en Nueva Escocia.
s La experiencia de Nueva Escocia pone de
relieve la variabilidad de los procesos de
planificacin y apoya el cambio de una
orientacin de provisin de servicios a
una basada en resultados de salud ms
acorde con los principios de salud de la
poblacin.
Refer encia:
The Report of the Nova Scotia Royal
Commission on Health Care. 1989. Se pueden
obtener copias en la Nova Scotia Government
Book Store. Halifax, Nova Scotia.
::,
Resumen No. 7:
Evaluacin de los impactos de la
reconfiguracin de la atencin de salud
sobre la salud y el bienestar de los
habitantes de Montreal
Cont act o:
Pierre Tousignant, Direction de la sant
publique
4835 rue Christophe-Colomb,
Rez-de-chaussee
Montreal, Quebec H2J 3G8
en la salud como herramienta para evaluar
la repercusin de la reforma de la atencin
de salud en la salud, y para realizar estudios
de investigacin y establecer un sistema de
vigilancia para el seguimiento de la distri-
bucin y el impacto de los fondos asigna-
dos a distintas actividades y programas en
el mbito de la salud.
D ef iniciones/ car act er st icas: En la ciudad de
Montreal se est llevando a cabo una eva-
luacin de los impactos de la reforma de la
atencin de salud provincial. Para asegurar
tanto la responsabilizacin para el financia-
miento como la continuidad adecuada de
los programas necesarios para la salud de
la poblacin, se har una vigilancia de los
cambios en el financiamiento y los progra-
mas emprendidos bajo iniciativas de refor-
ma de salud y de reduccin de costos, en
funcin de su impacto en la salud. Los cam-
bios producidos en el sistema y los servi-
cios de atencin de salud en la regin se
vinculan con una mejor situacin de salud
de la poblacin. Es posible que el cierre de
hospitales y la eliminacin de camas en los
mismos sean necesarios, pero no estn
exentos de ciertas impactos en la satisfac-
cin de necesidades de salud de la pobla-
cin, especialmente si otros factores
determinantes de la salud (por ejemplo,
condiciones econmicas, medio ambiente y
otras condiciones de vida) no se mejoran.
La evaluacin de impactos en la salud en
este ejemplo se vincula no solamente con
las polticas y la situacin de salud, sino
tambin con las inversiones en recursos de
salud.
s Dentro del anlisis de los impactos de
salud, este enfoque les asigna carcter
prioritario a los efectos que las transfor-
maciones de polticas y programas tienen
en la poblacin, antes que en las perso-
nas atendidas.
s A los indicadores del estado de salud y el
bienestar se les considera en su sentido
ms amplio.
s A los indicadores de acceso y utilizacin
enfocados en servicios de eficacia reco-
nocida se les asigna la mayor prioridad.
s La atencin se concentra en grupos clave
como los usuarios de servicios ambula-
torios, los trabajadores y los usuarios de
los servicios de salud mental.
Refer encia:
Tousignant, Pierre. Impact de la reconfigura-
tion du rseau sur la sant et le bien-tre de la
population. Montreal: Direction de la Sant
Publique, 15 novembre 1995.
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
::8
Resumen No. 8:
Victorianos Saludables 2000 - Hacia
en Victoria
Cont act o:
Victorian Health Promotion Foundation
Suite 2, First Floor, 333 Drummond Street,
Carlton, Victoria 3053
PO Box 154 Carlton South 3053, Australia
Telfono: (03) 347-3777 Fax: (03) 347 6917
Enfoque pr incipal: Establecimiento de metas a
nivel estatal para mejorar la vigilancia, la
medicin y el impacto de las iniciativas de
promocin de la salud en Australia.
D ef iniciones/ caract erst icas: Victorianos Saludables
2000 es una iniciativa conjunta entre la
Fundacin Victoriana de Promocin de la
Salud (VicHealth) y el Departamento
Victoriano de Salud y Servicios Comunitarios,
con el objetivo bsico de desarrollar metas y
objetivos de promocin de la salud para la
poblacin del estado de Victoria. Se ha
redactado un documento titulado Victorianos
Saludables 2000 Hacia metas y objetivos de
promocin de la salud en Victoria (1995), que
pasar por un proceso de consulta pblica
este ao. Al mismo tiempo, est prevista una
encuesta integral sobre el estado de salud
para establecer una lnea basal de referencia
que permitan evaluar en el transcurso del
tiempo los impactos en la salud de los pro-
gramas. El proyecto coincide con la formula-
cin de metas y objetivos de promocin de la
salud a nivel nacional por el Consejo
Nacional de Salud e Investigaciones
Mdicas de Australia. La formulacin de
es una de las estrategias adoptadas por el
estado de Victoria para aumentar la res-
ponsabilizacin del sistema de salud y
mejorar la capacidad de los encargados de
la toma de decisiones para evaluar el
impacto de los programas sobre la salud de
la poblacin.
s Cuatro de los siete estados y territorios
australianos han constituido fundaciones
de promocin de la salud cuyos objetivos
globales son los de aumentar el nivel de
conciencia sobre la promocin de la salud,
financiar actividades de investigacin y
fomento en el rea de promocin de la
salud y promover estilos de vida sanos. La
mayora de las fundaciones estn estable-
ciendo metas estatales para vigilar y eva-
luar el impacto de los programas sobre el
estado de salud de la poblacin.
s La colaboracin entre la fundacin de
promocin de la salud y los departamen-
tos del gobierno estatal es fundamental
para la evaluacin del impacto en la salud
en el enfoque de Victoria.
s El enfoque de Victoria difiere de otras
aplicaciones de evaluacin del impacto
en la salud en el sentido de que la res-
ponsabilidad de dichas evaluaciones es
compartida entre la fundacin (entidad
no gubernamental) y los sectores guber-
namentales, y las estrategias y activida-
des correspondientes se realizan a nivel
de la fundacin.
Refer encia:
Victorian Health Promotion Foundation.
Healthy Victorians 2000 - Towards Victorian
Health Promotion Goals and Targets. 1995.
::;
Resumen No. 9:
Plan de salud para Catalua
Cont act o:
Departamento de Salud y Seguro Social
Gobierno Autnomo de Catalua
Travessera de les Corts, 131-159
Pavello Ave Maria, 08028 Barcelona
Telfono: (93) 227 29 00;
Fax: (93) 227 29 90
Enfoque pr incipal de evaluacin del impact o en la
salud: Fijacin de metas regionales para
evaluar la efectividad de las polticas.
D ef iniciones/ caract erst icas: En 1989 el gobierno
de Catalua (regin europea ubicada en el
Noreste de la Pennsula Ibrica) emprendi
una actividad de planificacin de la salud
para desarrollar metas, objetivos e indicado-
res regionales para tres reas de atencin de
salud: objetivos generales de salud, reduc-
cin de riesgos y operativos. El Plan de Salud
para Catalua (1993-95), basado en la estra-
tegia de "Salud Para Todos en el 2000" de la
OMS, es el principal instrumento para las
polticas sanitarias en la regin. Establece
metas, normas, estrategias y planes de
accin para el Servicio de Salud Cataln a fin
de promover la salud y prevenir enfermeda-
des en la ciudadana catalana para el ao
2000. La formulacin e implementacin del
Plan de Salud para Catalua est basado en
un enfoque en las metas de salud (resulta-
dos) frente a las de servicio (utilizacin),
nfasis en la calidad de vida, el estableci-
miento de una escala de prioridades para los
problemas de salud y las intervenciones pri-
marias, una amplia participacin pblica,
una reorientacin de los servicios de salud
hacia la atencin primaria de salud y los ser-
vicios preventivos, un mayor nivel de investi-
gaciones y evaluaciones sobre servicios de
salud, y una cooperacin y colaboracin a
nivel intersectorial e internacional sobre
asuntos relativos a la salud. Se est realizan-
do una evaluacin del primer Plan de Salud
(1993-1995), al tiempo que se formula el
segundo Plan de Salud para Catalua para el
perodo 1996-1998.
s El uso de objetivos para vigilar la salud en
Catalua, tal como se plantea en el Plan
de Salud para Catalua, revela mejoras en
varios mbitos prioritarios entre los que
se cuentan las tasas de mortalidad mater-
noinfantil, las enfermedades crnicas, los
exmenes para la deteccin del cncer
cervicouterino y de mama y la prevencin
de accidentes. El enfoque cataln no tiene
en cuenta los grandes factores determi-
nantes de la salud en la misma medida en
que los tienen otras jurisdicciones, segn
lo indicado en este informe.
s El enfoque en la evaluacin y el uso de
objetivos regionales para vigilar la salud
de la poblacin catalana sigue siendo un
firme compromiso para el Servicio de
Salud Cataln y el Gobierno Autnomo
de Catalua. La determinacin de metas
regionales es el instrumento selecciona-
do para vincular polticas y programas
con medidas correspondientes a resulta-
dos de saludhoy y en el futuro.
Refer encia:
Departamento de Salud y Seguro Social,
Gobierno Autnomo de Catalua. Cmo tra-
bajar juntos para obtener ganancias de salud a
nivel regional: la experiencia de Catalua.
Conferencia Europea sobre Polticas de
Salud, "Oportunidades para el futuro".
Copenhague, 5 al 9 de diciembre de 1994.
Resumen No. 10:
Plan de gestin de la calidad del aire del
Distrito Regional del Gran Vancouver
Cont act o:
Greater Vancouver Regional District
4330 Kingsway, Burnaby, B.C., Canad
V5H 4G8
Telfono: (604) 432-6200;
Fax: (604) 432-6251
Enfoque pr incipal: Enfoque regional de la eva-
luacin de los impactos en salud dentro de
la evaluacin econmica y ambiental del
rea prioritaria.
D ef iniciones/ car act er st icas: Frente al aumento
previsto de su poblacin (de 1,3 millones de
habitantes en 1985 a 2 millones en el ao
2000), el mejoramiento de la calidad del
aire es de gran importancia para el Distrito
Regional del Gran Vancouver (GVRD, sigla
en ingls) entidad de planificacin regional
en la provincia de Columbia Britnica. En
diciembre de 1994, el GVRD elabor un
Plan de gestin de la calidad del aire que
recomienda medidas a todos los niveles de
gobierno para reducir las emisiones atmos-
fricas perjudiciales en la regin. La elabo-
racin de dicho plan incluy un estudio de
seis meses de duracin para determinar los
impactos de salud y econmicas que podra
tener la ejecucin de las polticas y los pro-
gramas propuestos en su marco. Los
impactos en la salud del plan se pueden
resumir de la siguiente manera:
La implementacin del Plan de gestin de
la calidad del aire en el GVRD reducira en
224.000 toneladas para el ao 2020 el nivel
previsto de emisiones atmosfricas anua-
les, lo que prevendra unas 2.800 defuncio-
nes prematuras, 33.000 visitas a salas de
urgencias en los hospitales, 13 millones de
das/persona de actividades restringidas y 5
millones de informes de sntomas relacio-
nados con problemas respiratorios. Se cal-
cula que los beneficios (incluido el valor de
las vidas salvadas) ascenderan a US$
5.400 millones para el ao 2020.
s El enfoque del Distrito Regional del Gran
Vancouver considera la evaluacin del
impacto en la salud dentro de un marco
de planificacin ms amplio, no como
funcin independiente sino como un ele-
mento de la evaluacin econmica y
ambiental.
s La evaluacin de los impactos en salud es
un proceso colaborativo que incluye el
aporte y la participacin de los gobiernos
federal, provinciales y regionales, los
representantes comunitarios y los intere-
ses empresariales.
s La evaluacin de los impactos en salud
es una estrategia proactiva que se vincu-
la directamente con el proceso de planifi-
cacin en torno a una determinada rea
prioritaria.
Refer encia:
Overview: GVRD Air Quality Management
Plan. Greater Vancouver Regional District.
December, 1994.
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
::o
:::
Resumen No. 11:
Ciudades y Comarcas Saludables en
Australia
Cont act o:
Queensland University of Technology
School of Public Health (Kelvin Grove)
Locked Bag No. 2
Redhill, Brisbane, Qld 4059 Australia
Telfono: (07) 3864 5883;
Fax: (07) 3864 3369
Enfoque pr incipal: Planificacin de salud pbli-
ca municipal para los gobiernos locales.
D ef iniciones/ car act er st icas: El proyecto de
Ciudades y Comarcas Saludables en Australia
es un ejemplo del Proyecto de Ciudades
Saludables de la OMS como medio para
lograr la "Salud para Todos en el ao 2000".
En el estado de Queensland (Australia), la
iniciativa de Ciudades Saludables se ha ope-
racionalizado por medio de los planes
municipales de salud pblica. En 1993, el
Departamento de Salud de Queensland, a
travs de la Divisin de Promocin de la
Salud, patrocin tres proyectos piloto en la
formulacin de planes municipales de salud
pblica (PMSP) a nivel del gobierno local y
de la comunidad. Dichos planes tienen por
objeto principal facilitar la alianza entre los
gobiernos locales, los proveedores de servi-
cios y el pblico en la creacin y el desarrollo
de una visin para una comunidad sana; se
centran en las necesidades y los resultados
de salud, son flexibles, tienen margen para el
cambio y facilitan las respuestas inter-
institucionales coordinadas frente a los
problemas y necesidades en el mbito de
la salud. Dentro del modelo de PMSP, una
administracin de la salud pblica orientada
por metas debe complementar y potenciar al
enfoque administrativo ms tradicional a la
salud pblica, que est basado en regulacio-
nes. Una caracterstica clave del proyecto de
Ciudades y Comarcas Saludables es que los
gobiernos locales asumen el liderazgo y la
responsabilidad de todo el proceso de plani-
ficacin de salud, desde la identificacin de
necesidades, el establecimiento de priorida-
des, la definicin de metas y objetivos de
salud cuantificables y la ejecucin de proce-
sos de evaluacin y vigilancia, hasta el
fomento de la participacin comunitaria.
s El proyecto de Ciudades y Comarcas
Saludables parte de una perspectiva eco-
lgica de la salud pblica, de alcance
multisectorial y carcter colaborativo.
s Las estrategias clave para la accin repli-
can las delineadas en la Carta de Ottawa
para la Promocin de la Salud (1986), que
comprenden polticas pblicas saluda-
bles, entornos propicios, la accin comu-
nitaria y un enfoque en la promocin de la
salud y la prevencin de enfermedades.
s La elaboracin de un plan municipal
consta de siete pasos: 1) aumento del
nivel de conciencia y obtencin de com-
promisos, 2) gerencia del proyecto, 3)
evaluacin de necesidades, 4) ordena-
miento de los temas segn una escala de
prioridades, 5) formulacin de estrate-
gias para la accin, 6) redaccin del plan
y 7) vigilancia, examen y evaluacin del
plan.
s Los tres sitios piloto del proyecto de
Ciudades y Distritos Sanos en Queensland
fueron los gobiernos locales de Cairns
City (a nivel del Consejo), Banana Shire y
la ciudad de Brisbane (a nivel del
Consejo).
Refer encia:
Queensland Health, Health Advancement
Branch. Municipal Public Health Planning:
Resource Guide. Sepiember, 1995.
Resumen No. 12:
Indicadores para las Comunidades
Saludables en Canad
Cont act o:
Population Health Resource Branch.
B.C. Ministry of Health and
Ministry Responsible for Seniors
Main Floor, 1520 Blanshard Street
Victoria, B.C. V8W 3C8
Telfono: (604) 952-1798
Enfoque pr incipal: Identificacin de indicado-
res de salud a nivel comunitario.
D ef iniciones/ car act er st icas: El Ministerio de
Salud de Columbia Britnica public el
Cuaderno de trabajo sobre indicadores de
salud: herramienta para Comunidades
Saludables en 1995 para alentar a las comu-
nidades de Columbia Britnica a adoptar
una estrategia de "comunidades saludables"
para identificar y atender las necesidades y
problemas de salud. Las comunidades usan
encuestas, debates vecinales, reuniones
pblicas y entrevistas para obtener datos
sobre las necesidades de salud y medir su
avance hacia un mejor nivel de salud en la
comunidad. El Cuaderno de trabajo sobre indi-
cadores de salud ayuda a las comunidades a
identificar medidas de salud comunitarias
denominadas "indicadores de salud". Los
indicadores estn vinculados a los factores
determinantes de la salud a nivel social, eco-
nmico y fsico/ambiental. Por medio del
proceso de Comunidades Saludables, estas
crean su propia visin de lo que es una
comunidad sana, elaboran perfiles comuni-
tarios que ponen de relieve tanto sus necesi-
dades como sus fortalezas, y forjan
coaliciones y asociaciones comprometidas a
mejorar el estado de salud de los ciudada-
nos y las comunidades. El movimiento de
Comunidades Saludables en Columbia
Britnica tambin ha actuado a nivel munici-
pal. Las ciudades han empezando a adoptar
un marco y un proceso similar para identifi-
car y atender los problemas de salud locales.
El objetivo es siempre el mismo: establecer
indicadores de mediciones que le permitan a
una jurisdiccin (comunidad o municipio)
definir y medir su avance hacia un mejor
estado de salud de la poblacin.
s La estrategia de Comunidades
Saludables es un proceso popular cola-
borativo.
s Se basa en una filosofa del empodera-
miento a travs del cual las personas se las
alienta a desarrollar una visin y a trabajar
mancomunadamente para mejorar la
comunidad.
s La flexibilidad y la adaptabilidad son las
caractersticas fundamentales de la ini-
ciativa de Comunidades Saludables. Se
alienta a los ciudadanos a definir indica-
dores que sean adecuados y reflejan la
naturaleza (singular) de sus propias
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
:::
comunidades. El Cuaderno de trabajo de
indicadores de salud ofrece distintos
ejemplos de indicadores como base que
las comunidades pueden aprovechar o
modificar.
s El uso de indicadores para medir la salud
de las comunidades les ofrece la oportu-
nidad de influir en los encargados de la
toma de decisiones y participar en la pla-
nificacin de programas y la formulacin
de polticas que, en definitiva, les afectan.
Refer encia:
B.C. Ministry of Health. Population Health
Resource Branch. Health Indicator
Workbook: A Tool For Healthy Communities.
January, 1995.
Resumen No. 13:
Marco nacional para la evaluacin del
impacto en la salud en el anlisis del
impacto ambiental en Australia
Cont act o:
University of Wollongong
Wollongong, Australia
Telfono: 61-42-213-555; Fax: 61-42-213-477
Enfoque pr incipal: Evaluacin del impacto en la
salud como componente del anlisis del
impacto ambiental.
D ef iniciones/ car act er st icas: A principios de
los aos noventa se realiz un proceso de
consulta nacional en Australia a fin de cre-
ar un protocolo que incorporara la evalua-
cin del impacto en la salud en el anlisis
de la salud ambiental. El objetivo era el de
elaborar un marco para la evaluacin de
los impactos en salud (dentro del anlisis
de la salud ambiental) para evaluar las
implicaciones de salud de los programas,
las polticas y los proyectos de desarrollo
propuestos, y para determinar el lugar de
la evaluacin del impacto en la salud en el
proceso de planificacin global. La evalua-
cin del impacto en la salud se considera
como herramienta o estrategia para prote-
ger el medio ambiente y la salud pblica, a
la cual se le asigna una alta prioridad en la
formulacin de polticas en los distintos
sectores y niveles gubernamentales. En
1992 se elabor un Marco nacional de eva-
luacin del impacto en la salud en el anlisis
del impacto ambiental, cuyas caractersticas
sobresalientes son:
Ciertos mbitos de polticas y tipos de pro-
yectos de desarrollo (pblicos y privados)
deben someterse a la evaluacin de
impactos en la salud de manera uniforme
en todos los estados y territorios de
Australia.
Las polticas y la legislacin deben exigir
una consulta obligatoria con las autorida-
des sanitarias para ciertos proyectos de
desarrollo; la participacin pblica debe
ser parte integral de la evaluacin del
impacto en la salud.
Los parmetros de la salud deben
ampliarse ms all de los simples aspec-
tos ambientales fsicos de la salud, la eva-
luacin de la salud a nivel social,
psicolgico y econmico, e identificar y
evaluar indicadores especficos en cada
uno de esos campos.
El adiestramiento y la acreditacin de la
fuerza laboral para la ejecucin de eva-
luaciones del impacto en la salud debe
::,
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
::,
considerarse como parte fundamental y
urgente del proceso nacional de determi-
nacin de metas (denominado como
Metas y Objetivos Nacionales de Salud).
La evaluacin del impacto en la salud se
considera en el marco del desarrollo sos-
tenible y la justicia social.
s Dentro del contexto australiano, la eva-
luacin de los impactos en salud y el an-
lisis del impacto ambiental se consideran
como elementos gemelos dentro del mis-
mo proceso. El de la evaluacin del
impacto en la salud refleja un proceso
estndar de anlisis del impacto ambien-
tal que incluye un examen selectivo para
determinar su relevancia, la determina-
cin de su alcance para establecer su
amplitud, la elaboracin de lneas basa-
les, la evaluacin y el manejo de riesgos,
la ejecucin y toma de decisiones, y la
vigilancia y evaluacin.
s La vinculacin de la evaluacin del
impacto en la salud con el anlisis del
impacto ambiental puede demostrar efi-
ciencia en funcin de los costos, pero se
plantean reservas en cuanto a la vincula-
cin directa con el impacto en la salud
en lugar de constituir un proceso inde-
pendiente en el que se le pueda prestar
ms atencin al conjunto de factores
determinantes de la salud.
Refer encia:
National Framework for Health Impact
Assessment in Environmental Impact
Assessment. University of Wollongong,
Australia. 1992.
Resumen No. 14:
La estrategia nacional para reducir el
consumo de tabaco en Canad
Cont act o:
Health Canada
Office of Tobacco Control
11 Holland Avenue, Tower A, Suite 513
Ottawa, Ontario K1A 0K9
Enfoque pr incipal: Determinacin de metas
nacionales por rea prioritaria de salud.
D ef iniciones/ caract erst icas: En mayo de 1995 se
lanz la Estrategia nacional para reducir el con-
sumo de tabaco, dirigida a reducir ese consu-
mo en Canad, pas en el que es la causa
ms prevenible de discapacidades, enferme-
dades y defunciones. Cada ao, ms de
38.000 canadienses mueren de enfermeda-
des relacionadas con el tabaquismo. La
estrategia parte del postulado de que "la
repercusin de los esfuerzos para reducir el
consumo de tabaco ser mayor si todos los
niveles de gobierno y los organismos no
gubernamentales cooperan entre s". La ini-
ciativa es un esfuerzo colaborativo entre los
gobiernos federal, provinciales y territoriales
de Canad y diversas organizaciones de
salud nacionales, incluido el Consejo
Canadiense sobre Tabaquismo y Salud, la
Sociedad Canadiense de Lucha contra el
Cncer, la Asociacin de Lucha contra las
Enfermedades Pulmonares, la Fundacin del
Corazn y de Lucha contra el Accidente
Cerebrovascular y la Asociacin de Salud
Pblica del Canad. Las metas de la estrate-
gia nacional son las de ayudar a los no fuma-
dores a seguir sindolo (prevencin), ayudar
::-
a quienes desean dejar de fumar a hacerlo
(finalizacin) y proteger la salud y los dere-
chos del no fumador (proteccin). Para
alcanzar dichas metas se delinean siete
direcciones estratgicas: legislacin, acceso
a la informacin, disponibilidad de servicios
y programas, apoyo a la accin ciudadana,
promocin de mensajes, investigacin y
coordinacin de polticas intersectoriales.
s La Estrategia nacional para reducir el con-
sumo de tabaco es uno de los pocos ejem-
plos en Canad de una determinacin de
metas y objetivos a nivel nacional. Otros
dos ejemplos son el de Un Canad ms
seguro: objetivos de control de lesiones en el
pas para el ao 2000 y el de la Iniciativa de
salud del corazn canadiense, tambin
incluidos en este informe.
s Entre las iniciativas recientes de la coali-
cin cabe sealar el Centro Nacional de
Diseminacin de Informacin sobre
Tabaco y Salud, la Ley sobre venta de pro-
ductos tabacaleros a los jvenes, los
aumentos de impuestos a los niveles
federal y provincial, las campaas de
publicidad y de promocin y la prohibi-
cin de fumar en los medios de transpor-
te y los lugares de trabajo.
s La adopcin de una estrategia nacional
con metas y objetivos facilita la evalua-
cin de los impactos de los programas y
las polticas de la coalicin en el tiempo.
Refer encia:
The National Strategy to Reduce Tobacco Use
in Canada. Health Canada. 1995.
Resumen No. 15:
Un Canad ms seguro: objetivos
canadienses de control de lesiones
en el ao 2000
Cont act o:
The Injury Awareness and Prevention
Centre
University of Alberta Hospitals
Edmonton, Alberta, Canada T6G 2B7
Telfono: (403) 492-6019;
Fax: (403) 492-7154
Enfoque pr incipal de evaluacin del impact o en la
salud: Fijacin de metas nacionales por
rea prioritaria de salud.
D ef iniciones/ car act er st icas: Muchos pases
industrializados han formulado, o estn for-
mulando, planes de salud estratgicos a
nivel nacional que incluyen metas y objeti-
vos de salud. En Canad no ha ocurrido a
nivel nacional, aunque muchas provincias
han establecido, o estn estableciendo,
metas y objetivos como parte de sus planes
de salud. La determinacin de metas tam-
bin se ha planteado en torno a cuestiones
sanitarias prioritarias. Un ejemplo al respec-
to es el establecimiento de objetivos de con-
trol de lesiones en Canad. El documento
titulado Un Canad ms seguro: objetivos
canadienses de control de lesiones para el ao
2000, informa sobre los debates de un sim-
posio nacional sobre control de lesiones,
define finalidades, objetivos y niveles de
metas para cinco categoras de lesiones en
los siguientes mbitos: hogar y comunidad,
salud y seguridad ocupacionales, deportes y
recreacin, transporte y, s bien con menos
enfoque, violencia y maltrato. En ese infor-
me se recomendaba que el gobierno nacio-
nal de Canad adoptara un marco para una
estrategia nacional sobre prevencin y con-
trol de lesiones que incluyera las siguientes
metas bsicas: disminucin de las muertes
y las discapacidades debidas a lesiones en
Canad, polticas pblicas fortalecidas rela-
cionadas con la prevencin de lesiones, un
mayor nivel de conciencia y de educacin,
ambientes ms seguros, y un mejor nivel de
atencin de traumas y de rehabilitacin. La
iniciativa de control de lesiones es un ejem-
plo de la determinacin de metas a nivel
nacional en Canad. Tambin se puede
mencionar la Estrategia nacional para reducir
el consumo de tabaco en Canad (incluida en
este informe) y la iniciativa de Futuros ms
brillantes.
s La motivacin para la iniciativa de un
Canad ms seguro deriv de los proble-
mas: la falta de coordinacin de las acti-
vidades de control de lesiones a nivel
nacional y el hecho de que las lesiones
son la principal causa de muerte en los
canadienses entre 1 y 44 aos de edad.
s El desarrollo del marco para un Canad
ms seguro se caracteriza por unas rela-
ciones de trabajo colaborativas e inter-
sectoriales entre los organismos
federales y provinciales, las organizacio-
nes sin fines de lucro, las instituciones
acadmicas y las personas interesadas.
s El establecimiento de objetivos de control
de lesiones se consider como medio para
evaluar las estrategias de intervencin, juz-
gar las polticas y programas de control de
lesiones, y promover las decisiones sobre
asignacin de recursos, en relacin con las
tasas de incidencia de lesiones (impacto
en salud).
s A la fecha, los objetivos de control de
lesiones en Canad no han sido adopta-
dos "oficialmente" como marco nacional
para la prevencin y el control de lesiones.
Refer encia:
A Safer Canada: Injury Control Objectives For
Canada. Proceedings of a National Symposium.
Edmonton (Alberta), May 21-22, 1991.
Resumen No. 16:
La Iniciativa de Salud del Corazn
Canadiense
Cont act o:
Health Canada, Population Health Branch
Ottawa, Canad
Telfono: (613) 957-7793
Enfoque pr incipal: Un marco nacional estable-
cido para un rea prioritaria de salud.
D ef iniciones/ caract erst icas: En 1987 un Grupo
de Trabajo Federal realiz una consulta a tra-
vs de Canad a fin de elaborar una estrate-
gia nacional para la prevencin de las
enfermedades cardiovasculares. La Iniciativa
canadiense de salud del corazn determin las
metas nacionales relativas a enfermedades
cardiovasculares en dicho pas. La estrategia
correspondiente reconoci a esas enferme-
dades como un importante tema de salud
pblica y recomend que los ministerios de
salud provinciales le prestaran atencin. La
iniciativa vincula a la autoridad sanitaria
federal con los doce ministerios de salud
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
::o
provinciales y territoriales y con las comuni-
dades donde se llevan a cabo proyectos de
demostracin. Actualmente, se ha creado
una red nacional de iniciativas sobre salud
del corazn. A nivel provincial se realizan
encuestas bsicas sobre factores de riesgo,
se formulan planes de accin y se ejecutan y
evalan programas de demostracin comu-
nitarios. La jurisdiccin nacional es respon-
sable del apoyo tcnico, el establecimiento
de una base de datos nacional sobre factores
de riesgo para la salud del corazn y el sumi-
nistro de fondos de contrapartida para inves-
tigacin, para la realizacin de encuestas y
proyectos de demostracin. La gestin com-
partida de la iniciativa entre las jurisdiccio-
nes federal, provinciales y comunitarias
refleja los principios de la Declaracin de
Victoria sobre Salud del Corazn (1992), que
promueve un enfoque participativo para los
temas y las estrategias de accin.
s La Declaracin de Victoria sobre Salud del
Corazn es un resultado de la Primera
Conferencia Internacional sobre Salud del
Corazn, llevada a cabo en Victoria
(Columbia Britnica) en 1992. La declara-
cin destaca cinco reas de accin para la
salud del corazn: educacin pblica, la
aplicacin ms oportuna de la ciencia, un
mayor nivel de intervencin de polticas,
asociaciones eficaces para la generacin
de recursos y una mayor coordinacin de
esfuerzos dentro de los pases y a escala
mundial.
s La iniciativa canadiense de Salud del
Corazn representa una iniciativa de pol-
ticas que parte de arriba. La fuerza de la
organizacin y la asignacin de recursos
financieros provinieron del ministerio de
salud nacional para desarrollar proyectos
de demostracin a nivel provincial, que
luego fueron llevados a la prctica por
comunidades movilizadas e intereses
locales. La iniciativa de salud del corazn
canadiense se caracteriza por el estableci-
miento de coaliciones y alianzas entre las
comunidades federales, provinciales y
locales.
s La iniciativa britnica de la Salud de la
Nacin es un proceso similar, en el que los
programas para prevenir las enfermeda-
des cardiovasculares y otros grandes pro-
blemas de salud fueron iniciados por el
gobierno nacional, para luego ser apoya-
dos por grupos de salud pblica y funda-
ciones privadas.
Refer encia:
The Canadian Heart Health Initiative: A
Policy in Action. Health Canada. Population
Health Directorte. Ottawa, 1992.
Resumen No. 17:
La iniciativa sobre investigacin de polti-
cas rurales y la reforma de la atencin de
salud
Cont act o:
The Rural Policy Research Institute Office
University of Missouri
200 Mumford Hall
Columbia, Missouri 65211
Telfono: (314) 882-0316; fax: (314) 884-5310
Enfoque pr incipal: Evaluacin del impacto en la
salud como instrumento para evaluar las
::,
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables
::8
iniciativas de reforma de la atencin de
salud en sectores de una poblacin.
D ef iniciones/ car act er st icas: El Instituto de
Investigaciones sobre Polticas Rurales
(RUPRI por su sigla en ingls), consorcio de
investigaciones interdisciplinarias multies-
tatal (Universidad Estatal de Iowa,
Universidad de Missouri y Universidad de
Nebraska), se ha ganado fama de lder en
investigaciones sobre polticas rurales en
los Estados Unidos. Realiza investigaciones
y facilita el debate pblico para ayudar a los
encargados de la formulacin de polticas a
entender la repercusin de las opciones en
materia de polticas pblicas sobre las
comunidades rurales en Estados Unidos. El
instituto ha proporcionado evaluaciones de
impactos para ambas Cmaras del
Congreso de los Estados Unidos en relacin
con las implicaciones de distintas propues-
tas de reforma de la atencin de salud sobre
las comunidades rurales. Recientemente,
una evaluacin de las propuestas del
Congreso sobre reformas de las polticas
sobre el plan de salud Medicare dio lugar a
un mayor nivel de reembolsos del plan para
las zonas rurales, traducindose as en un
monto adicional multimillonario en dlares
tanto para los proveedores rurales de asis-
tencia sanitaria como para los beneficiarios
rurales. A la fecha, el Instituto de
Investigaciones sobre Polticas Rurales se
ha concentrado en los efectos del cambio de
polticas sobre la organizacin, la entrega y
el financiamiento de la atencin de salud,
prestndole poca atencin al impacto del
cambio de polticas sobre la situacin de
salud de las poblaciones rurales.
s En la mayora de los casos, la evaluacin
de los impactos en la salud es una funcin
de los gobiernos nacionales, regionales o
locales. El ejemplo del RUPRI es singular
porque ilustra la aplicacin de la evalua-
cin por una entidad no gubernamental.
s Este ejemplo ilustra las posibilidades de
la evaluacin del impacto en la salud
como instrumento para promover la equi-
dad en las polticas y los programas, y ase-
gurar que los grupos en situaciones de
riesgo y las poblaciones vulnerables reci-
ban un tratamiento justo en los progra-
mas y las polticas gubernamentales.
s La ERS puede ser una herramienta valio-
sa para la reforma de la atencin de salud
al permitir un anlisis anticipado y una
comparacin de los impactos entre dis-
tintas polticas y enfoques de reforma.
Refer encia:
The Rural Policy Research Institute. The Rural
Perspective on Medicare Policy Reform. Hearing
Testimony Presented to The Subcommittee
on Health, Committee on Ways and Means,
U.S. House of Representatives. July 20, 1995.
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de la
Concept os y
est rat egias para
polt icas pblicas
saludables:
La perspect iva canadiense
Health Canada
Washington, D.C. 2000
Government
of Canada
Gouvernement
du Canada
Health Canada
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Estrategias en Salud de La Polacion

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