22-010-B-10

Examen stomatologique clinique

de l’enfant
A. Morice, B. Michel, P. Gavelle, A. Picard

Résumé : La qualité de l’examen clinique conditionne le diagnostic et ainsi le succès de la prise en charge
du patient. L’examen stomatologique a pour particularité de comprendre à la fois l’examen exobuccal et
l’examen endobuccal, ce qui nécessite d’autant plus la confiance et la coopération du jeune patient. Il est
donc indispensable pour tout praticien de connaître les principes et les spécificités de l’examen stomato-
logique pédiatrique, ainsi que les principaux signes sémiologiques d’appel des pathologies congénitales
ou acquises les plus fréquemment rencontrés. Dans cet article, des rappels embryologiques et anato-
miques sont présentés en préambule, puis les spécificités de l’examen stomatologique de l’enfant par
région anatomique et les signes sémiologiques d’appel des pathologies congénitales ou acquises les plus
fréquemment rencontrées sont développés.
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Mots-clés : Examen stomatologique ; Spécificités de l’enfant ; Anatomie ; Embryologie ; Sémiologie

Plan  Rappels embryologiques

■ Introduction
■ Rappels embryologiques
Bourgeons faciaux et arcs branchiaux
Palais primaire ou stomodeum
Palais secondaire
Bourgeons mandibulaires et formation de la cavité buccale
Articulations temporomandibulaires
■ Rappels d’anatomie topographique
Cavité buccale
Région faciale
■ Conduite de l’examen clinique stomatologique pédiatrique
Interrogatoire
Examen physique cervicofacial et buccal
■ Conclusion
 Introduction
Il est fondamental pour le praticien, spécialiste ou non de sto-
matologie pédiatrique, de connaître les principes et les spécificités
de l’examen stomatologique chez le nouveau-né, le nourrisson et
l’enfant. Un examen clinique bien mené est indispensable pour
orienter correctement le diagnostic et la prescription des examens
complémentaires quand ils sont nécessaires. En préambule, des
rappels embryologiques et d’anatomie topographie de la région
orofaciale sont présentés. Ensuite, les principes et les spécificités
de l’examen clinique stomatologique de l’enfant sont explicités
par région anatomique, agrémentés des points d’appel des patho-
logies congénitales ou acquises les plus fréquentes à connaître,
afin de dispenser aux parents et à l’enfant une information claire,
et d’orienter correctement la prise en charge.
1 Bourgeons faciaux et arcs branchiaux
1
Les bourgeons faciaux et des arcs branchiaux se développent au
1
cours des cinquième et sixième semaines embryonnaires, grâce
1
à la migration des cellules prolifératives de la crête neurale vers
2
la face inférieure du cerveau primitif. Les bourgeons faciaux et les
2
arcs branchiaux rentrent en contact puis fusionnent (Fig. 1). Cette
3
fusion est conditionnée par la nécessité de bourgeons de volume
3 suffisant, la capacité d’apoptose des cellules ectodermiques recou-
3 vrant les bourgeons faciaux, et les propriétés physicochimiques
3 du liquide amniotique (tensoactivité, température, teneur en pro-
4 téines et acides aminés, etc.) [1] .
4
4
9 Palais primaire ou stomodeum
Au cours de la sixième semaine, les bourgeons maxillaires
viennent en contact avec les bourgeons nasaux internes et
externes, naissant de la face inférieure et ventrale du bourgeon
frontal, lui-même déterminé par l’éminence du prosencéphale.
Ces contacts fusionnels ectodermiques constituent le mur épi-
thélial de Hochstetter, qui disparaît secondairement à la fin de
la sixième semaine, permettant la continuité mésenchymateuse
entre les bourgeons maxillaires et les bourgeons nasaux, formant
alors le palais primaire (Fig. 2) [1] .
L’absence de mort cellulaire, quelle qu’en soit la cause, est res-
ponsable de la persistance de l’ectoderme sur ces bourgeons, avec
pour conséquence une fente du palais primaire, ou fente labiale,
de degré variable (partielle ou totale). Le défaut de fusion ectoder-
mique peut d’autre part intéresser les autres bourgeons faciaux et
branchiaux, et être responsable de fentes colobomateuses, macro-
stomiques et médiomentonnières selon la région concernée par
le défaut de fusion [1] .

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 1

Volume 33 > n◦ 3 > août 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3999(20)42258-7

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22-010-B-10  Examen stomatologique clinique de l’enfant

Figure 1. Évolution morphologique du pôle céphalique de l’embryon humain au cours du deuxième

mois [1] .
A à D. Développement volumétrique et fusion des bourgeons de la face, grâce aux mitoses des cellules
des crêtes neurales (CN). Les bourgeons de la face finissent par circonscrire une cavité appelée le
stomodéum. BNF : bourgeon nasofrontal ; BNE : bourgeon nasal externe ; BNI : bourgeon nasal
interne. BM : bourgeon maxillaire ; Pl.olf : placodes olfactives ; S : stomodéum ; BMd : bourgeon
mandibulaire.
E, F. Entre les cinquantième et soixantième jours, le massif facial de l’embryon acquiert un aspect
fœtal. L’ébauche des bourgeons de l’oreille est objectivable au fond et en arrière du premier sillon
ectobranchial.
G. Développement embryologique de la lèvre supérieure : les bourgeons maxillaires (BM) droit et
gauche viennent encadrer et sous-croiser le futur philtrum provenant des bourgeons nasaux internes
(BNI). BNE : bourgeons nasaux externes.

Palais secondaire Bourgeons mandibulaires et formation

Au cours de la septième semaine, le palais secondaire est formé
grâce au développement postérieur des bourgeons maxillaires, par
leur fusion avec l’éperon descendant du septum du bourgeon
nasal, sur la ligne médiane [1] . Un défaut de fusion à ce stade
est à l’origine d’une fente vélopalatine de degré variable (de la
bifidité de luette à la fente vélopalatine complète). La fente vélo-
palatine présente dans la séquence de Pierre Robin, le plus souvent
en U, associée à une rétromandibulie et à une glossoptose, serait
liée plutôt à un défaut de fusion des lames palatines secondaire à
l’interposition de la langue verticalisée.
de la cavité buccale
À la fin de la cinquième semaine débute la fusion des bour-
geons mandibulaires (premier arc branchial) au niveau de la ligne
médiane, au-dessus de l’ébauche cardiaque. Les bourgeons man-
dibulaires sont recouverts en grande partie par de l’ectoderme
contribuant à former le plancher buccal. Sur la ligne médiane,
en arrière, les bourgeons linguaux débutent leur développement
dans les régions médianes et internes des premier, deuxième, troi-
sième et quatrième arcs branchiaux. L’ensemble des bourgeons

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Figure 2. Vue inférieure du palais primaire et du toit du stomodéum
chez l’embryon humain de 38 jours [1] . 1. Condensation cellulaire entre
les bourgeons nasaux internes (futur septum primaire) ; 2. bourgeon nasal
externe ; 3. bourgeon nasal interne ; 4. bourgeon maxillaire ; 5. poche de
Ratkhe au niveau du toit et dans la partie postérieure du stomodéum.
ME
PTE
C
Figure 3. Coupe transversale de l’articulation temporomandibulaire
(fœtus de 4 mois) objectivant le condyle (C), le ménisque (ME), le muscle
ptérygoïdien externe (PTE), s’insérant sur le condyle et le ménisque, et la
surface articulaire squamosale (S) [1] .
faciaux (bourgeons nasaux, bourgeons maxillaire supérieur et
mandibulaires) en convergeant et en fusionnant va délimiter la
cavité stomodéale tapissée d’ectoderme. Le stomodéum est en
communication avec l’ébauche du pharynx en arrière, grâce à la
résorption de la membrane pharyngienne (vers le vingt-et-unième
jour) [1] .
Articulations temporomandibulaires
Les maquettes osseuses qui concourent à la formation
de l’articulation temporomandibulaire apparaissent de façon
synchrone vers la dixième semaine. Il existe deux points
d’ossification, le noyau condylien, cartilagineux, et le noyau
zygomaticosquamosal, ostéomembraneux. Vers le troisième mois
in utero apparaissent les fentes articulaires entre ces maquettes
osseuses. Le tissu méniscocapsulaire et le tissu de recouvrement
osseux sont en continuité avec les périostes mandibulaires et
squamosaux, sièges des insertions musculaires du masséter, du
temporal, et des ptérygoïdiens externe et interne (Fig. 3) [1] .
 Rappels d’anatomie
topographique
Cavité buccale
La cavité buccale est limitée par (Fig. 4) :
• en avant, les lèvres ;
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Examen stomatologique clinique de l’enfant  22-010-B-10
Figure 4. Cavité buccale, vue antérieure [2] . 1. Lèvre supérieure ; 2. frein
labial supérieur ; 3. vestibule supérieur ; 4. arcade dentaire maxillaire ; 5.
palais osseux ; 6. voile ; 7. luette ; 8. face interne de joue ; 9. commissure
intermaxillaire ; 10. pilier postérieur de l’amygdale ; 11. amygdale ; 12.
pilier antérieur de l’amygdale ; 13. repli palatoglosse ; 14. base de langue ;
15. « V » lingual ; 16. langue mobile ; 17. arcade dentaire mandibulaire ;
18. vestibule inférieur ; 19. frein labial inférieur ; 20. lèvre inférieure.
• en haut, la voûte palatine, qui la sépare des fosses nasales ;
• en bas, le muscle mylohyoïdien, sous lequel siège la région
cervicale ;
• latéralement, la face interne des joues ;
• en arrière, le voile du palais en haut, les piliers antérieurs et pos-
térieurs ainsi que l’amygdale latéralement, et la base de langue
en bas. Derrière cet isthme débute la région oropharyngée [2] .
L’ostium du canal de Sténon, excréteur de la glande parotide,
s’abouche en regard de la deuxième molaire, au niveau de la face
interne de joue. La joue se poursuit au niveau maxillaire et man-
dibulaire par les vestibules, interrompus en avant au niveau de la
ligne médiane par les freins labiaux. En arrière, on distingue faci-
lement bouche ouverte une ligne arciforme verticale, joignant les
deux régions rétromolaires, la commissure intermaxillaire.
La cavité buccale est limitée en bas par le plancher buccal, pos-
térieur et antérieur. Le frein lingual compartimente le plancher
antérieur, avec saillie de l’ostium du canal excréteur de la glande
sous-mandibulaire (Wharton) de chaque côté à l’extrémité antéro-
interne des glandes sublinguales (Fig. 5). Latéralement, le plancher
buccal se poursuit par le sillon pelvilingual, puis par le sillon pel-
vimandibulaire. La langue mobile est subdivisée en une pointe,
un bord latéral, une face ventrale et une face dorsale. Le « V » lin-
gual, bien délimité par les papilles caliciformes, délimite la langue
mobile de la base fixe de langue. Cette dernière, jointe au voile
du palais et au pilier antérieur de l’amygdale, constitue la limite
postérieure de la cavité buccale [2] .
Région faciale
La face s’étend de la ligne d’implantation des cheveux jusqu’au
bord basilaire de la mandibule et réunit (Fig. 6) :
3
22-010-B-10  Examen stomatologique clinique de l’enfant
Figure 5. Région pelvilinguale, vue antérieure [2] . 1. Pointe de langue ;
2. bord latéral de langue ; 3. face ventrale de langue ; 4. repli palatoglosse ;
5. frein de langue ; 6. sillon pelvilingual ; 7. plancher postérieur ; 8. crête
sublinguale ; 9. ostium de Wharton ; 10. plancher antérieur ; 11. sillon
pelvimandibulaire.
Figure 6. Régions cervicofaciales, vue latérale [2] . Régions faciales : 1.
frontale ; 2. temporale ; 3. orbitaire ; 4. zygomatique ; 5. auriculaire ;
6. nasale ; 7. jugale ou génienne ; 8. parotidomassétérine ; 9. labiale ;
10. mentonnière. Régions cervicales : 11. rétromandibulaire ; 12. sous-
mentale ; 13. sous-mandibulaire ; 14. sous-hyoïdienne, 15. sterno-cléido-
mastoïdienne ; 16. sus-claviculaire ; 17. nuque.
• des régions médianes : frontoglabellaire ; nasale (limitée laté-
ralement par les sillons nasogéniens) ; labiale (comprenant les
lèvres supérieure et inférieure, et les commissures) ; menton-
nière (sous le sillon labiomentonnier) ;
• des régions latérales : frontotemporales ; orbitaires (incluant
paupières, globes oculaires, muscles oculomoteurs et élé-
ments vasculonerveux de la loge postérieure) ; zygomatiques ;
géniennes et parotidomassétérines [2] .
 Conduite de l’examen clinique
stomatologique pédiatrique
La conduite de cet examen requiert à la fois une certaine qualité
d’écoute et d’observation, une expression verbale douce, un ajus-
tement à la fois à l’enfant et aux parents, et une grande rigueur
technique.
En effet, le plus souvent, il s’agit du premier examen stoma-
tologique pour l’enfant, mais souvent pas le premier examen
physique concernant le motif de consultation. Pour la plupart
des enfants, le seul examen intrabuccal qu’ils connaissent, c’est
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l’examen avec l’abaisse-langue qu’ils redoutent car il a pu leur
provoquer un réflexe nauséeux. De plus, ils ne sont souvent
pas familiers à l’environnement du cabinet (fauteuil dentaire,
entouré d’instruments étrangers multiples). Pour certains enfants,
la sphère orale a été le lieu d’inconforts, de douleurs parfois
anciennes, de soins intrusifs et répétés. De plus, l’alimentation
n’a pas toujours été source de plaisir et, parfois, il y a eu des for-
cings alimentaires. Pour la plupart des enfants, cet examen est
donc loin d’être neutre.
C’est grâce à l’interrogatoire que le praticien va pouvoir
recueillir les informations capitales contributives à son diagnos-
tic, mais ces informations vont également l’aider à orienter son
examen et la manière dont il va devoir le conduire avec l’enfant.
Interrogatoire
Il est fondamental de réaliser un interrogatoire précis des
antécédents (et notamment ceux concernant la sphère orale :
alimentation, hypersélectivité alimentaire, douleurs anciennes,
expériences antérieures d’examens dentaires ou stomatologiques,
etc.) et de consulter le carnet de santé (terme, suivi pédiatrique,
état des vaccinations), ce qui permet d’approcher l’histoire de
l’enfant, son suivi, mais également de dépister une éventuelle
négligence.
L’interrogatoire doit ensuite recueillir précisément les éléments
en lien avec le motif de consultation : chronologie d’apparition
(lésion congénitale ou apparue secondairement), notion de trau-
matisme, récurrence, traitements éventuels entrepris, évolution
de la symptomatologie. Il ne faut pas omettre de prendre en
compte le contexte socio-éducatif et psychologique, ainsi que les
antécédents familiaux, afin de réaliser une prise en charge globale
et adaptée du jeune patient.
Le temps de l’interrogatoire est une occasion de créer une
alliance thérapeutique avec l’enfant, et de créer de la confiance,
gage de réussite de l’examen intrabuccal qui va suivre. Celui-ci
doit donc être centré sur l’enfant et doit lui permettre, quand il
est capable de le faire, de s’exprimer lui-même, en prenant en
compte parallèlement les dires des parents. Il est important pour
cela d’adapter le vocabulaire utilisé à l’âge de l’enfant, mais éga-
lement de lui donner une place proche du praticien, afin qu’il
n’ait pas à élever la voix. Plus l’enfant est craintif, plus ce temps
à distance du corps est précieux pour obtenir sa coopération. Il
permet également de dépister des situations avérées ou à risque
de maltraitance.
“ Point fort
L’interrogatoire doit être précis et bien mené, afin
d’orienter correctement les éléments de l’examen phy-
sique et ainsi le diagnostic étiologique.
Examen physique cervicofacial et buccal
Pour certains enfants, dont l’histoire est difficile ou particuliè-
rement sensible, et pour ceux qui ont des expériences de douleurs,
ou d’examens ou soins intrusifs, l’examen physique et endobuc-
cal va être difficile. Le praticien ne peut pas faire fi de l’histoire
et des antécédents, il doit faire avec et les intégrer au soin.
Pour certains enfants, notamment pour ceux qui présentent un
trouble de l’oralité, des troubles du spectre autistique ou une
hypersensibilité, le simple fait d’être touchés ou de réaliser un exa-
men intrabuccal va être impossible d’emblée. Du temps et de la
patience vont donc être nécessaires. Parfois, le temps de l’examen
doit être fractionné en deux temps, avec une pause ludique entre
les deux. Pour certains enfants, deux consultations sont néces-
saires (une sans examen intrabuccal et une avec). Le praticien
va donc progresser pas à pas, sans jamais franchir de force la
limite imposée par l’enfant sous peine de se voir à jamais interdit

Figure 7. Syndrome de Cayler avec fibrochondrome prétragien [6] .
d’y revenir (il faut penser aux professionnels qui prendront
en charge l’enfant par la suite, aux soins futurs, aux examens
complémentaires nécessaires, etc.). Apprivoiser va donc être le
mot d’ordre : toucher de manière ludique (jouer à avancer douce-
ment, « la petite bête qui monte », etc.), faire participer l’enfant
en lui offrant un rôle d’assistant, montrer, démontrer, compter
les dents ensemble, utiliser le miroir, distraire avec des bulles chez
le tout-petit, une marionnette ou un écran pour détendre la ten-
sion, utiliser la musique, une chanson, etc. ; éviter les gants, les
instruments dans un premier temps ou les présenter au préalable à
l’enfant avec un temps de manipulation. Tout ce temps pris n’est
pas inutile, c’est du temps gagné pour toute la prise en charge
et de la confiance engrangée. Pour ces enfants, c’est un moment
important de leur suivi où il est question de leur redonner un peu
la main sur les soins qui leur sont faits, et de les repositionner en
tant qu’acteurs. C’est un temps pour reprendre l’histoire, et faire
le lien avec leur bouche d’aujourd’hui, une manière pour eux de
se la réapproprier.
L’examen physique peut se réaliser en position demi-assise
(l’enfant seul assis sur le fauteuil ou sur les genoux d’un parent
quand l’enfant est anxieux) ou en position semi-allongée, en par-
ticulier chez le nouveau-né et le nourrisson chez qui la posture
assise n’est pas encore acquise. L’examen stomatologique chez
l’enfant doit donc être progressif, facial puis buccal, bien expliqué
et non intrusif, surtout chez un enfant présentant des troubles de
l’oralité, du comportement ou des troubles du spectre autistique.
Pour ces raisons, il est préférable de commencer par l’inspection
et de n’utiliser des instruments d’examen buccal (abaisse-langue
notamment) qu’en cas de nécessité avérée, après avoir prévenu le
patient.
L’examen clinique bien conduit permet souvent à lui seul de
poser le diagnostic (anomalies morphologiques évidentes, fentes
labiopalatines, kystes mucoïdes, kystes épidermiques et autres
lésions muqueuses typiques) et oriente la réalisation des examens
complémentaires quand ils sont nécessaires, en cas de présenta-
tion ou d’évolution atypique, et dans le cadre du bilan d’extension
lésionnelle ou pour éliminer des diagnostics différentiels (malfor-
mations vasculaires, processus tumoral).
Il est conseillé de réaliser un schéma lésionnel dans le dossier
médical et des photographies, sans omettre de recueillir le consen-
tement des détenteurs de l’autorité parentale. Ceci est capital pour
apprécier l’évolution de la pathologie.
Particularités sémiologiques par région
anatomique
Orifice buccal et lèvres
Avant l’inspection de la cavité buccale, l’inspection de l’orifice
buccal et des lèvres, bouche fermée et ouverte, peut être effec-
tué de manière ludique et permet de recueillir des informations
concernant :
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Examen stomatologique clinique de l’enfant  22-010-B-10
Figure 8. Kyste mucoïde de la lèvre inférieure [7] .
Figure 9. Fistules labiales inférieures congénitales dans le cadre de syn-
drome de Van der Woude [8] .
• la taille de l’orifice buccal : ceci permet dépister une éventuelle
micro- ou macrostomie liée ou non à une ou des fentes com-
missurales (fente 7 de Tessier, syndrome de Treacher Collins et
syndrome de Goldenhar) [3–5] ;
• le volume et la tonicité labiale, à l’état statique et dynamique
(en souriant et en soufflant) : ceci permet de dépister des anoma-
lies neurologiques (paralysie faciale) ou musculaires (atrophie),
telle que l’agénésie d’un ou des muscles triangulaires des lèvres,
du carré et de la houppe du menton, visible à l’examen dyna-
mique, avec défaut de descente de la lèvre homolatérale. Cette
anomalie peut être associée à une malformation cardiaque
(communication interauriculaire ou interventriculaire) (syn-
drome de Cayler ou cardiofacial) et peut être associé à des
anomalies du spectre du premier arc (fibrochondromes prétra-
giens, malformations de l’oreille) (Fig. 7) [6] ;
• l’état de la muqueuse labiale, siège fréquent de kyste salivaire
ou mucoïde, d’aspect translucide (Fig. 8), parfois bleuté, voire
fibreux en cas de traumatisme répété par morsure (diapneusie)
avec muqueuse kératinisée en regard. L’évolution est souvent
marquée par des épisodes de gonflement spontanément résolu-
tifs, et le traitement est chirurgical avec excision simple en cas
de persistance et/ou de récidive [7] .
La lèvre inférieure peut être aussi le siège de fistules labiales
congénitales (Fig. 9), qui en cas d’association avec une fente labio-
palatine uni- ou bilatérale, sont pathognomoniques du syndrome
de Van der Woude [8] . Des fistules labiales inférieures peuvent éga-
lement être observées dans le syndrome facio-génito-poplité et
dans les syndromes oro-facio-digitaux.
Langue
La forme et le volume de la langue sont évalués tout d’abord
à l’état statique au repos, ce qui permet d’apprécier les rapports
avec les arcades dentaires, et de dépister des signes indirects de
macroglossie (protrusion de la langue en dehors de la cavité
5
22-010-B-10  Examen stomatologique clinique de l’enfant
Figure 10. Examen normal du plancher buccal et du frein lingual (en
plaquant la langue au palais). 1. Veines labiales ; 2. frein lingual ; 3.
saillie de la glande sublinguale ; 4. ostium de l’orifice de la glande sous-
mandibulaire.
buccale, béance, indentations latérales des bords libres de la
langue par morsure itérative).
La macroglossie réelle peut s’inscrire dans le cadre d’un syn-
drome d’hypercroissance et doit faire rechercher des signes
associés du syndrome de Wiedemann-Beckwith, tels que
l’omphalocèle, la croissance excessive, les malformations congé-
nitales (cardiaques, rénales, oreille), le risque d’hypoglycémie et
la prédisposition tumorale (tumeurs embryonnaires), avec risque
tumoral augmenté en cas d’anomalies asymétriques (macroglossie
unilatérale) [8] .
La macroglossie peut être également rencontrée dans le cadre
de la neurofibromatose de Recklinghausen, et dans les syndromes
d’hypercroissance du spectre PIK3CA parfois exacerbée par la pré-
sence de lymphangiomes cervicofaciaux associés [8, 9] .
Il ne faut pas confondre macroglossie vraie et relative, notam-
ment en cas d’hypotonie orofaciale ou générale, responsable de
protrusion linguale sans anomalie de volume lingual.
La microglossie ou l’aglossie peuvent entrer dans les spectres
du syndrome hypoglossie-péromélie d’Hanhart et du syndrome
de Moebius [8, 10] .
Enfin, il faut savoir diagnostiquer une glossoptose, avec a
mimina une surélévation des crêtes sublinguales, voire une
glossoptose sévère avec langue verticalisée. La présence d’une
glossoptose, associée à une fente vélopalatine et à une rétroman-
dibulie, est caractéristique de la séquence de Pierre Robin, et doit
faire rechercher des troubles de succion-déglutition et une obs-
truction respiratoire de sévérité variable [11] .
L’examen dynamique, en plaquant la langue au palais (Fig. 10)
et à la protraction, permet de dépister des anomalies de mobilité
linguale par brièveté du frein lingual, à l’origine d’ankyloglossie,
ou par anomalies neuromusculaires (paralysie du XII, avec dévia-
tion de la langue du côté homolatéral à la protraction, pouvant
être présente dans le syndrome de Moebius qui associe par ailleurs
paralysie faciale, du VI, et dans certains cas, paralysie du X et du
XI) [10] .
L’examen lingual dynamique doit être également réalisé lors de
la déglutition et de la phonation, en notant sa mobilité et sa posi-
tion. Cette étape permet souvent de dépister le phénomène de
déglutition primaire, à risque de troubles occlusaux secondaires
(vestibuloversion des incisives, béance antérieure), qui peut être
corrigée par rééducation linguale, surtout si elle est réalisée à un
stade précoce. La déglutition primaire peut également être favori-
sée par un frein lingual court. En cas de brièveté du frein lingual,
il faut savoir apprécier son caractère translucide ou fibreux, ainsi
que les indications opératoires telles que le retentissement alimen-
taire (difficultés de succion), et plus tardivement phonatoire (3–4
ans), puis parfois occlusal par défaut de croissance mandibulaire
(6–7 ans).
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Figure 11. Épulis congénitale localisée sur le versant palatin de la crête
gingivale postérieure maxillaire droite.
“ Point fort
Les anomalies de volume (micro- ou macroglossie), de
tonicité, et l’ankyloglossie doivent faire rechercher sys-
tématiquement des difficultés alimentaires, en particulier
chez le nouveau-né.
Il ne faut pas omettre de réaliser un examen minutieux de
l’aspect de la muqueuse linguale (couleur, sensibilité, hyperplasie
des papilles ou langue dépapillée (géographique), et d’identifier la
lésion élémentaire).
La palpation linguale est capitale afin d’apprécier
l’homogénéité ou l’hétérogénéité des tissus linguaux, et le
caractère infiltrant éventuel d’une lésion linguale. L’examen
lingual peut être facilité en tractant la langue délicatement avec
deux doigts, par la pointe après l’avoir entourée d’une compresse,
ce qui permet de mieux examiner la base de langue.
Muqueuse buccale
L’examen de la muqueuse buccale repose sur les principes
dermatologiques, d’inspection, de palpation et d’identification
de la lésion élémentaire (érythèmes, macules, papules, érosions,
ulcérations, etc.), la description de l’aspect, la disposition, la topo-
graphie, le mode d’apparition et d’évolution, et l’association à
d’autres signes faciaux ou généraux [12] .
Chez le nouveau-né, la présence d’une ou plusieurs lésions
blanchâtres ou jaunâtres arrondies régulières, enchâssées dans la
muqueuse gingivale ou la muqueuse palatine, de moins de 1 mm
à quelques millimètres de diamètre, est typique de kystes épithé-
liaux, présents chez plus de la moitié des nouveau-nés. Ce type
de lésion a tendance à la régression spontanée dans la première
année de vie [7] .
La présence de lésions gingivales uni- ou polylobées, uniques ou
multiples, pédiculées ou sessiles avec muqueuse normale, fermes,
parfois d’aspect fibreux, est évocatrice des épulis congénitaux
(Fig. 11). La taille peut varier de quelques millimètres à plusieurs
centimètres, et la localisation est plus fréquemment maxillaire.
Quelques cas de régression spontanée sont décrits, surtout en
cas de lésion pédiculée et de petite taille. Dans les autres cas, le
traitement chirurgical est indiqué en cas de persistance et de reten-
tissement fonctionnel (difficultés alimentaires ou respiratoires en
cas de volume important, troubles de l’éruption dentaire) [7] .
Il faut savoir aussi reconnaître l’aspect d’hamartomes congé-
nitaux, lésions sessiles ou pédiculées avec muqueuse d’aspect
normal voire fibreux, qui lorsqu’ils sont médians doivent faire
rechercher une anomalie de la ligne médiane associée, notam-
ment une anomalie du corps calleux. En dehors des zones de

fusion, les hamartomes linguaux peuvent entrer dans le cadre des
syndromes oro-facio-digitaux [7] .
Des lésions muqueuses congénitales se présentant sous la forme
de placard infiltré et parsemé de vésicules claires ou hématiques
en surface sont très évocatrices de lymphangiome microkystique.
Une composante macrokystique plus profonde peut être associée.
“ Point fort
L’examen minutieux de la muqueuse buccale permet
souvent à lui seul de poser le diagnostic de lésions
muqueuses typiques (kystes mucoïdes, kystes épider-
miques, torus palatin, épulis congénitaux). En cas de doute
ou d’évolution atypique, une biopsie est à réaliser.
En cas d’ulcération ou de lésion « aphtoïde », il est important
de bien noter les caractéristiques, son évolution et sa localisation,
afin de faire la part entre une étiologie traumatique ou non.
La maladie de Riga-Fede [13] est une entité clinique rare décrite
chez le jeune enfant. Elle se caractérise par la présence d’une
ulcération indolore, fréquemment infiltrée et extensive de la face
ventrale de la langue. Elle est due à un frottement itératif de la
langue au contact des incisives lactéales inférieures.
Les ulcérations de la muqueuse buccale peuvent être liées à
un traumatisme expliqué (frottement avec les faces occlusales
dentaires, ligne occlusale de morsure, dispositif orthodontique
endobuccal traumatisant, ou traumatisme accidentel non infligé),
mais il faut systématiquement évoquer une origine infligée en cas
de discordance des explications de l’entourage et de l’enfant avec
les lésions constatées.
La présence de lésions aphtoïdes, d’ulcérations non trauma-
tiques et de stomatite doit faire recourir à une prise en charge
multidisciplinaire stomatologique, pédiatrique, immunohémato-
logique et infectiologique, d’autant plus que ces dernières sont
récurrentes et sévères.
Les stomatodynies avec absence de lésion muqueuse endobuc-
cale identifiée sont également décrites chez l’enfant. Il s’agit d’un
diagnostic d’exclusion, s’associant souvent avec des troubles de
l’oralité et une souffrance psychologique. Il ne faut pas omettre
ici encore d’éliminer une situation de maltraitance.
“ Point fort
Toute lésion endobuccale d’allure traumatique, d’autant
plus qu’elle est inexpliquée, doit faire suspecter une mal-
traitance chez l’enfant à tout âge.
Palais et voile du palais
Le palais et le voile du palais doivent être examinés scrupuleu-
sement, au repos, et lors du fonctionnement vélaire. Ceci permet
de dépister une fente vélopalatine passée inaperçue à la maternité,
voire a minima une bifidité de luette. Un aspect médian bleuté
du voile du palais doit faire suspecter une fente sous-muqueuse.
Dans le cadre d’une fente sous-muqueuse ou d’une bifidité de
luette, l’indication de la réparation chirurgicale est orientée par le
retentissement fonctionnel (otites séromuqueuses, troubles pho-
natoires).
Le palais et le voile du palais peuvent être le siège de kystes épi-
théliaux souvent médians à ce niveau de ligne de fusion (cf. supra).
La présence d’une lésion médiane en relief du palais osseux, de
consistance dure (osseuse) avec muqueuse normale en regard,
est typique du torus palatin, plus fréquemment retrouvé en cas
de succion vive chez les nouveau-nés. Un équivalent peut être
une plaque fibreuse médiopalatine. En l’absence de retentisse-
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Examen stomatologique clinique de l’enfant  22-010-B-10
Figure 12. Kyste mucoïde ou grenouillette du plancher buccal gauche.
ment fonctionnel (alimentaire ou phonatoire) et en cas d’aspect
typique, une simple surveillance est préconisée.
Glandes salivaires
L’interrogatoire permet de recueillir des éléments orientant vers
une étiologie salivaire et notamment lithiasique (douleurs ou
blocages de l’écoulement salivaire rythmés par les repas), et la
chronologie de l’apparition de la symptomatologie.
L’examen de la glande sublinguale et de la glande submandibu-
laire commence par l’inspection de la région submandibulaire,
et se poursuit par l’inspection du plancher buccal. La palpa-
tion bidigitale du plancher buccal permet d’apprécier le contenu
homogène ou hétérogène d’une lésion du plancher buccal, et
de détecter un calcul volumineux du canal submandibulaire.
Ce premier temps d’examen permet également de diagnostiquer
un kyste mucoïde du plancher (ou grenouillette aux dépens de
la glande sublinguale) [7] . Le diagnostic est clinique, devant la
présence d’une tuméfaction translucide plus ou moins bleutée,
dépressible à la palpation bidigitale (Fig. 12). La palpation bidigi-
tale du plancher buccal peut parfois faire suspecter une extension
sous-mylohyoïdienne. Dans ce cas, une imagerie par résonance
magnétique préopératoire est conseillée.
Une dilatation bleutée du tiers distal du canal de la glande sub-
mandibulaire (de Wharton) avec saillie de l’ostium du canal, est
typique d’une imperforation congénitale de l’ostium [7] . Celle-ci
est facilement résolue par la perforation de l’ostium en consul-
tation à l’aide d’une aiguille de petit diamètre. Ce geste peut
être facilité par l’administration endobuccale de quelques gouttes
d’une solution glucosée chez le nouveau-né ou le nourrisson.
L’examen de la glande parotidienne commence par l’inspection
et la palpation de la région pré-, sous- et rétroauriculaire (Fig. 13).
Une augmentation de la loge parotidienne peut s’exprimer par
la protrusion antérieure du lobe de l’oreille. Les lithiases paro-
tidiennes sont rares chez l’enfant ; cependant, la pathologie
parotidienne chez l’enfant est dominée par les oreillons (néan-
moins en baisse grâce à la vaccination) et la parotidite récurrente
juvénile. La motricité faciale doit être systématiquement évaluée,
en particulier dans le cadre d’un processus expansif de la région
parotidienne [2] .
L’examen des ostiums des canaux excréteurs salivaires est éga-
lement capital. Le flux salivaire est apprécié, par expression
manuelle à partir de la glande salivaire et par stimulation en
demandant au patient de penser à un aliment apprécié. Les carac-
téristiques de la salive (fluide, épaisse), translucide ou puriforme
doivent également être colligées.
Denture, parodonte et vestibules
Il est impératif d’évaluer l’état de denture, le parodonte et
d’examiner minutieusement les vestibules. L’examen commence
par l’analyse de la formule dentaire (nombre et situation des
dents), ce qui permet de dépister des anomalies d’éruption (retard
d’éruption) et de nombre (agénésie, dent surnuméraire). La den-
ture temporaire est constituée de 20 dents (quatre incisives, deux
7
22-010-B-10  Examen stomatologique clinique de l’enfant
canines, quatre molaires par arcade) (Fig. 14) numérotées par qua-
drants, de 5 à 8, en commençant par l’hémiarcade maxillaire
droite et en progressant dans le sens horaire vers l’hémiarcade
mandibulaire droite (Fig. 15). L’éruption des dents temporaires
débute dans la première année de vie, à l’âge moyen de 6 mois,
et se termine aux alentours de 30 mois. La présence de dents néo-
natales (présentes à la naissance ou faisant leur éruption dans le
premier mois de vie) est décrite. La décision de conservation ou
d’avulsion de ces dents néonatales est discutée au cas par cas avec
le pédodontiste en fonction de la gêne occasionnée [14] . La den-
ture définitive est constituée de 32 dents (quatre incisives, deux
canines, quatre prémolaires, six molaires par arcade), également
numérotée par quadrants (de 1 à 4) sur le même principe de pro-
gression qu’en denture lactéale (Fig. 14, 15). Il est fondamental de
connaître les différences anatomiques des dents temporaires et des
dents définitives, notamment en contexte traumatologique (luxa-
tion complète, décision de réimplantation des dents définitives)
en période de denture mixte. Au moment de la transition, les dents
temporaires sont plus petites, d’aspect plus lactescent (couche
d’émail plus fine), avec une face occlusale lisse, contrairement aux
Figure 13. Glandes salivaires principales. 1. Glande sous-mandibulaire ;
2. glande subinguale ; 3. glande parotide.
Dents de lait Dents définitives
Chute Éruption
6/8 ans - 8/12 mois
7/9 ans - 8/13 mois
10/12 ans - 16/23 mois
12/19 mois
9/12 ans
1e molaire
23/30 mois
2e molaire
Dent de
sagesse
H H
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
D G
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B B
Figure 15. Formules dentaires en denture temporaire et définitive [2] .
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faces occlusales des incisives définitives en cours d’éruption qui
présentent un aspect crénelé et qui sont plus volumineuses. En
ce qui concerne les incisives centrales maxillaires, l’angle mésio-
occlusal est à angle droit, alors que l’angle disto-occlusal est plus
curviligne. La connaissance de ces particularités anatomiques aide
le praticien à réaliser la réimplantation correcte de deux incisives
centrales maxillaires.
L’état buccodentaire et la qualité de l’hygiène buccoden-
taire doivent systématiquement être évalués dès l’apparition des
premières dents temporaires. Ceci est capital afin de détecter pré-
cocement des caries et prévenir le stade de caries multiples du
biberon, ainsi que pour diagnostiquer des anomalies de l’émail, et
prévoir un suivi pédodontique régulier et adapté. Il est important
de noter également la présence d’éventuelles anomalies morpho-
logiques (micro- ou macrodonties, duplication dentaire). L’organe
dentaire doit être examiné selon les mêmes principes que ceux
décrits chez l’adulte (recherche de mobilité, vitalité dentaire, per-
cussion). L’examen doit être progressif, et les différentes étapes de
l’examen doivent être expliquées au jeune patient. L’examen buc-
codentaire peut être difficile, voire impossible, à l’état vigile chez
les patients présentant des troubles du comportement (autisme,
troubles neurocognitifs). En cas d’impossibilité de soins par un
praticien spécialiste avec échec ou impossibilité d’utilisation du
protoxyde d’azote, un examen sous anesthésie générale et les soins
dentaires sont réalisés dans le même temps.
“ Point fort
Dans le cadre de lésions dentaires post-traumatiques, réa-
liser un bilan lésionnel précis et noter la nature des lésions
ainsi que les dents traumatisées est une obligation médi-
colégale.
L’examen minutieux de la gencive et des vestibules labiaux
(teinte, texture, volume) permet de dépister des anomalies de
volume, notamment une hypertrophie gingivale, et la présence
de lésions gingivales telles que des kystes d’éruption (tuméfac-
tion arrondie, sessile, ferme à la palpation, en regard d’une dent
lactéale en évolution). Les freins des lèvres sont examinés lors
Figure 14. Chronologie d’éruption des dentures temporaires
et définitives.
Éruption
6/8 ans
7/9 ans
9/12 ans
9/10 ans
10/12 ans
6/7 ans
11/13 ans
17/21 ans
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
D G
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Percentiles par âge pour les garçons
65,00
60,00
Ouverture buccale maximale
55,00
en millimètres
50,00
45,00
40,00
35,00
30,00
25,00
5 6 7 8
5e percentile
50e percentile
95e percentile
Figure 16.
de cette étape. Il s’agit de formations mucoconjonctives relati-
vement fibreuses. Ils relient la muqueuse gingivale de l’arcade
dentaire à la muqueuse labiale. Le frein labial peut donner parfois
l’aspect de pseudo-fente ou encoche alvéolaire médiane, à ne pas
confondre avec une anomalie de la ligne médiane, surtout à l’étage
maxillaire. Cette pseudo-encoche alvéolaire médiane, liée à une
insertion basse du frein labial supérieur médian, est très fréquem-
ment retrouvée chez le nouveau-né. Les freins labiaux médians
quand ils sont bas insérés, peuvent être à l’origine de diastème
interincisif. Il peut exister physiologiquement deux freins latéraux
vestibulaires supérieurs ou inférieurs en regard des prémolaires. De
plus, des freins surnuméraires isolés, ou associés à d’autres anoma-
lies buccales (fissures linguales, fente vélaire) et à des anomalies
des extrémités, rentrent dans le cadre des syndromes oro-facio-
digitaux (syndrome de Papillon-Léage forme I, syndrome de Mohr
forme II) [2, 8] .
Enfin, l’occlusion dentaire doit être évaluée de deux façons :
• en intercuspidation maximale, situation dans laquelle il y a
le plus grand nombre possible de contacts entre les dents des
arcades maxillaire et mandibulaire ;
• en relation centrée, qui correspond à la relation entre les arcades
lorsque les condyles mandibulaires sont dans la situation la plus
haute et la plus postérieure dans la cavité glénoïde. Entre les
deux positions, il existe en règle un proglissement de 1 à 2 mm.
L’occlusion dentaire et les rapports maxillomandibulaires
doivent être évalués dès l’enfance, afin de permettre une prise en
charge d’orthopédie dentofaciale adaptée et précoce quand elle est
nécessaire (par exemple, correction d’une béance antérieure avec
aide à l’arrêt de la succion du pouce ou de la tétine, disjonction
maxillaire orthopédique avant l’âge de 12 ans, etc.).
Articulations temporomandibulaires
L’interrogatoire doit permettre de préciser le type de symp-
tômes : douleurs (centrées sur l’articulation, voire irradiées), bruits
articulaires, et la chronologie d’apparition. L’inspection peut
mettre en évidence une tuméfaction préauriculaire signe d’un
processus expansif intra-articulaire d’origine infectieuse ou tumo-
rale. La palpation préauriculaire ou endoaurale peut objectiver des
douleurs provoquées.
L’examen des mobilités articulaires est capital (ouverture
buccale, propulsion, diductions), avec analyse qualitative et quan-
titative à l’aide d’un pied à coulisse. Les mouvements articulaires
sont évalués à l’inspection et à la palpation, ce qui permet
d’apprécier la qualité de la course articulaire et de dépister un
asynchronisme de fonctionnement (ouverture en deux temps). La
palpation lors de l’ouverture buccale ou de la propulsion permet
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Examen stomatologique clinique de l’enfant  22-010-B-10
Percentiles par âge pour les filles
65,00
Ouverture buccale maximale
55,00
50,00
en millimètres
45,00
40,00
35,00
30,00
25,00
9 10 11 12 13 14 15 16 17 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Groupes d’âges Groupes d’âges
10e percentile 25e percentile 5e percentile 10e percentile 25e percentile
75e percentile 90e percentile 50e percentile 75e percentile 90e percentile
95e percentile
A B
Ouverture buccale chez les garçons (A) et les filles (B) en percentiles selon l’âge [16] .
souvent de dépister une subluxation uni- ou plus souvent bila-
térale, physiologique chez l’enfant, compte tenu de l’hyperlaxité
articulaire. L’ouverture buccale maximale doit être analysée en
fonction de l’âge statural de l’enfant. L’ouverture buccale physio-
logique est centrée, sans latérodéviation, souple, et généralement
comprise entre 30 et 50 mm entre 3 ans et l’âge adulte, avec
augmentation avec la croissance (Fig. 16) [15, 16] . Avant 3 ans,
l’ouverture buccale est difficilement évaluée en termes de quan-
tité, mais la qualité de l’ouverture buccale peut être appréciée
(course rectiligne, ouverture souple).
Les mouvements de propulsion et de diduction sont fréquem-
ment difficilement réalisés chez le jeune enfant. Néanmoins, ils
sont très informatifs dans le cadre de la pathologie temporoman-
dibulaire, car ils signent souvent une atteinte articulaire ou un
processus expansif. Il est donc important de prendre le temps
d’expliquer la réalisation de ces mouvements au jeune patient en
âge et capacité de comprendre. L’appréciation de la propulsion
et des diductions peut être facilitée en demandant respective-
ment à l’enfant de réaliser une protraction de la langue, ou de la
déplacer successivement vers la commissure labiale gauche puis
droite.
Une constriction permanente des mâchoires chez un enfant
entraîne des troubles d’occlusion dentaire (vestibuloversion des
incisives, rétroposition mandibulaire). Elle impose la réalisation
d’une tomodensitométrie en fenêtre osseuse à la recherche d’une
ankylose temporomandibulaire ou d’une hypertrophie des coro-
nés.
“ Point fort
La quantification régulière des amplitudes articulaires est
capitale dans le suivi des arthrites temporomandibulaires,
des fractures condyliennes et de l’ankylose temporoman-
dibulaire.
 Conclusion
Il est indispensable de connaître les principes pédiatriques de
l’examen clinique stomatologique afin de poser un diagnostic
correct, et de prévoir une prise en charge adaptée. L’examen
9
22-010-B-10  Examen stomatologique clinique de l’enfant

stomatologique doit être exhaustif, progressif, expliqué et non
intrusif, d’autant plus que le jeune patient présente des troubles de
l’oralité ou des troubles du comportement. Il ne faut pas omettre
de réaliser un examen corporel complet, à la recherche de signes
associés, en particulier dans un contexte de maltraitance avérée
ou suspectée.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
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A. Morice (anne.morice-aertgeerts@aphp.fr).
B. Michel.
P. Gavelle.
A. Picard.
Service de chirurgie maxillofaciale et chirurgie plastique, Hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Morice A, Michel B, Gavelle P, Picard A. Examen stomatologique clinique de l’enfant. EMC - Chirurgie
orale et maxillo-faciale 2020;33(3):1-10 [Article 22-010-B-10].

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

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