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Muscles peauciers de l’extrémité

céphalique – système
musculoaponévrotique superficiel
C. Ton Van, J.P. Giot, D. Labbé

Résumé : Le système musculoaponévrotique superficiel (SMAS) est une entité décrite par Mitz et Peyronie
en 1976. Il s’agit d’une lame fibromusculaire recouvrant l’ensemble du visage, de la région frontale à la
région cervicale. Il constitue un réseau continu, composé des muscles peauciers de la face, et de lames
fibreuses collagéniques et élastiques. Le nerf facial constitue son rapport principal, et le danger chirurgical
des liftings cervicofaciaux. Les retaining ligaments, ou ligaments suspenseurs, sont les points d’ancrage
entre le SMAS, le plan périosté profond et le derme. Ils délimitent des compartiments graisseux sus- et sous-
jacents au SMAS, systématisés, qui constituent des plans de glissement. Les propriétés biomécaniques du
SMAS ont également été étudiées. Ces notions sont intégrées dans une conception moderne de SMAS.
Physiologiquement, c’est l’analyse dynamique du visage qui permet actuellement de mettre en évidence
des groupes fonctionnels, et intègre les notions de contractions synergiques, essentielles pour l’analyse
par le chirurgien, à la fois des visages sains et des visages pathologiques, notamment parétiques.
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Mots-clés : Nerf facial ; SMAS ; Système musculoaponévrotique superficiel ; Muscles peauciers ;

Dynamique faciale

Plan Le nerf facial en est le nerf moteur principal, mais également

le danger chirurgical principal. Son rapport anatomique est donc
■ Introduction 1 indispensable à maîtriser pour tout chirurgien de la face.
La conception du SMAS s’est par la suite enrichie par la des-
■ Anatomie 1 cription des retaining ligaments [4–6] , ou ligaments suspenseurs, qui
Muscles peauciers 2 sont autant de points d’accroche entre le SMAS, le plan périosté
Fascias et ligaments suspenseurs 4 profond et le derme. Ces ligaments délimitent des compartiments
■ Rapports anatomiques 6 graisseux sus- et sous-jacents au SMAS, qui constituent des plans
Nerf facial 6 de glissement.
Compartiments graisseux 6 Les propriétés biomécaniques du SMAS ont également été étu-
■ Dynamique 7 diées finement [1, 2] . Ces notions supplémentaires doivent être
Propriétés viscoélastiques et applications 7 intégrées dans une conception moderne du SMAS, en raison de
Groupes fonctionnels 8 leur implication dans le vieillissement, des modifications morpho-
Dynamique faciale 8 logiques qui en découlent et des applications chirurgicales qui en
■
résultent.
Conclusion 8
Enfin, c’est l’analyse dynamique du visage qui permet actuelle-
ment de mettre en évidence des groupes fonctionnels, et intègre
les notions de contractions synergiques, essentielles pour l’analyse
 Introduction par le chirurgien, à la fois des visages sains et des visages patholo-
giques, notamment parétiques.
Le système musculoaponévrotique superficiel (SMAS) est une
entité décrite par Mitz et Peyronie, présentée lors de la XXe
Société française de chirurgie plastique reconstructive en 1974  Anatomie
(sous l’impulsion et la présidence de Paul Tessier), puis publiée
en 1976 [3] . Il s’agit d’une lame fibromusculaire s’étendant sur Le SMAS est une lame fibromusculaire qui contient les muscles
l’ensemble du visage, de la région frontale à la région cervicale, et peauciers du visage, reliés entre eux par une lame aponévrotique
séparant la graisse superficielle de la graisse profonde de la face. et graisseuse. Il possède de nombreuses structures fibreuses qui
Cette lame constitue un réseau continu, fixé par deux zones constituent des points d’ancrage du SMAS en profondeur au péri-
fibreuses, au niveau préauriculaire et au niveau du périoste de oste, et en superficie au derme.
l’arcade zygomatique. Le reste de ce réseau est composé des Il recouvre toute la région cranio-facio-cervicale. En haut, il se
muscles peauciers de la face, responsables de la mimique du visage poursuit par la galéa et, en bas, il fusionne avec le fascia cervi-
de par leurs attaches musculaires dermiques, d’une part, et péri- cal superficiel. Latéralement, il s’insère au périchondre de la face
ostées, d’autre part. externe du conduit auditif externe, envoie des expansions vers

EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 1

Volume 0 > n◦ 0 > xxx 2020
oncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier
http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3999(21)42243-0
022. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
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11

A B
Figure 1. Muscles superficiels et profonds du visage.
A. Muscles profonds du visage. 1. Levator labii superioris ; 2. levator anguli oris.
B. Muscles superficiels du visage. 1. Frontalis ; 2. orbicularis oculi ; 3. procerus ; 4. nasalis ; 5. levator labii superioris alaeque nasi ; 6. zygomaticus minor ;
7. zygomaticus major ; 8. risorius ; 9. modiolus ; 10. depressor anguli oris ; 11. depressor labii inferioris ; 12. orbicularis oris.

le périoste mastoïdien et les fibres supérieures du muscle sterno-
cléido-mastoïdien.
Certaines parties sont essentiellement fibreuses et dépourvues
de muscles. Dans ces zones, le SMAS est constitué de multiples
couches de fibres conjonctives et de fibres élastiques, constituant
un maillage, pouvant atteindre jusqu’à 300 ␮m d’épaisseur dans la
région préauriculaire. Ailleurs, il peut être plus fin, voire lacunaire,
notamment dans la région périnasale [7] .
Muscles peauciers
Les muscles de la mimique se répartissent en deux couches au
sein du SMAS : superficielle et profonde.
Les muscles de la couche profonde sont à l’origine des expres-
sions principales de la face ; ils possèdent une insertion osseuse
en profondeur, et une insertion à la face profonde du SMAS.
Il s’agit des muscles corrugator, orbicularis oculi, zygomaticus
major et minor, levator labii superioris, levator labii alaeque nasi,
mentalis, depressor anguli oris, depressor labii inferioris et pla-
tysma (partie insérée).
Les muscles de la couche superficielle permettent les mouve-
ments plus subtils de l’expression du visage. Ils sont inclus en
totalité dans le SMAS, sans attache osseuse. Il s’agit des muscles
suivants : risorius, platysma (partie non insérée), dilator naris,
orbicularis oris, frontalis, procerus et depressor septi nasi.
On peut également les classer selon les différentes régions
anatomiques de la face [8] : les régions frontale, périorbitaire, péri-
nasale, péribuccale et cervicale (Fig. 1, 2).
Région frontale
Le muscle frontalis [9, 10] constitue l’unique muscle de cette
région. Il correspond au ventre antérieur du muscle occipitofron-
talis. Celui-ci peut être considéré comme un muscle digastrique,
dont les deux corps musculaires sont reliés par la galéa, bien que
leur action soit indépendante.
Ainsi, le frontalis poursuit la galéa en avant, et se dirige ensuite
vers le bas, pour aller s’insérer dans le derme au-dessus des sourcils,
et intriquer ses fibres aux fibres de ses muscles antagonistes, les
muscles orbicularis oculi, corrugator supercilii, procerus et depres-
sor supercilii. Latéralement, il se poursuit jusqu’au niveau de la
ligne temporale, où la galéa rejoint le fascia temporopariétal et la
partie latérale de l’orbicularis oculi.
De nombreuses attaches septales traversent la face superficielle
de son aponévrose et le tissu sous-cutané pour aller s’insérer sur
le derme du front.
Le muscle frontalis est décrit comme étant un muscle impair,
dont les fibres se séparent au tiers crânial du muscle, résultant en
une zone médiane dépourvue de fibres musculaires.
Son rôle est élévateur des sourcils et abaisseur de la ligne che-
velue. Il est responsable des rides horizontales du front.
Région périorbitaire
Le muscle orbicularis oculi constitue un sphincter, en organi-
sant ses fibres de façon concentrique autour de l’œil. Il a pour
fonctions le clignement des paupières, et l’activation de la pompe
lacrymale, qui assure le drainage des larmes vers le canal lacrymo-
nasal [11] .
Il se compose de deux portions, la portion orbitaire, périphé-
rique, et la portion palpébrale, elle-même subdivisée en deux
parties : préseptale et prétarsale.
La portion orbitaire présente des insertions en interne sur les
processus nasaux de l’os frontal et du maxillaire, ainsi que sur
la portion antérieure du ligament canthal médial ; et en externe
sur le tendon canthal latéral. Ses fibres sont intriquées avec
celles des muscles voisins. Elle permet l’occlusion forcée et volon-
taire des paupières. Ses fibres supérieures permettent également
l’abaissement du sourcil.

2 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale

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2 Le muscle procerus, anciennement dénommé muscle pyra-
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3 4 5 Il est abaisseur de la partie médiane du front et de la tête des
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6 sourcils, en créant des rides horizontales intersourcilières [17] .
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19
17
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9 ou compressor nasi, qui s’étale sur le dorsum nasal et présente une
Figure 2. Muscles du système musculoaponévrotique superficiel. 1.
Corrugator supercilii ; 2. orbicularis oculi ; 3. zygomaticus major ; 4. zygo-
maticus minor ; 5. levator labii alaeque nasi ; 6. levator anguli oris ; 7.
buccinator ; 8. risorius ; 9. platysma ; 10. frontalis ; 11. procerus ; 12.nasa-
lis (partie transverse) ; 13. nasalis (partie alaire) ; 14. depressor septi ; 15.
orbicularis oris ; 16. modiolus ; 17. depressor labii inferioris ; 18. mentalis ;
19. depressor anguli oris.
La partie préseptale se divise en interne en deux couches. La
couche profonde s’insère sur le fascia entourant le sac lacrymal et
sur la crête lacrymale postérieure, la couche superficielle s’insère
sur le tendon canthal interne. Le muscle passe en avant du sep-
tum orbitaire et va s’attacher en externe au tubercule orbitaire du
zygoma, en arrière du tendon canthal externe. La partie présep-
tale assure à la fois le rôle de fermeture forcée et volontaire des
paupières, mais aussi le clignement et le maintien de l’occlusion
des paupières pendant le sommeil.
Enfin, la partie prétarsale se positionne en avant du tarse, auquel
elle adhère, et possède également deux portions en interne : une
profonde s’attachant à la crête lacrymale postérieure, et une super-
ficielle s’insérant sur la crête lacrymale antérieure. En externe, elle
s’insère sur le tendon canthal latéral. Elle est impliquée dans le cli-
gnement involontaire des paupières et le maintien de l’occlusion
pendant le sommeil.
Le clignement des paupières active le système de la pompe lacry-
male, permettant de drainer les larmes excédentaires vers le nez,
via le système lacrymonasal. En effet, la contraction des fibres
musculaires de l’orbicularis oculi provoque un raccourcissement
des canalicules lacrymaux, qui comprime les larmes dans le sac
lacrymal. De plus, l’étirement du sac lacrymal vers l’avant et le
dehors crée un vide qui attire les larmes vers celui-ci.
Le muscle corrugator supercilii est situé au niveau de la par-
tie médiane des sourcils, en profondeur par rapport aux muscles
frontalis et orbicularis oculi [12] .
Il est composé de deux portions [13] . La portion transversale
s’insère sur la partie supéromédiale de l’orbite, au niveau de l’os
frontal, au-dessus et en avant de la trochlée, puis traverse les
muscles orbicularis oculi et frontalis vers la superficie pour aller
s’insérer dans le derme du milieu du sourcil. La portion oblique,
quant à elle, s’insère plus médialement au niveau du sourcil et
oriente ses fibres parallèlement au depressor supercilii [14, 15] .
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Il a un rôle dépresseur et permet de froncer les sourcils en rame-
nant ceux-ci vers le milieu et le bas, et est responsable des rides
verticales de la glabelle.
Le muscle depressor supercilii s’insère, d’une part, sur l’os fron-
tal, environ 1 cm au-dessus du ligament canthal médial et, d’autre
part, dans le derme de la partie médiane du sourcil [16] , en pas-
sant au-dessus de l’insertion du corrugator supercilii. Son rôle est
abaisseur de la partie médiane du sourcil. Il est responsable, avec
les muscles procerus et corrugator supercilii, de l’apparition des
rides obliques de la glabelle.
midal, est un petit muscle vertical situé dans la région
intersourcilière. Il s’insère sur les os propres du nez, et va jusqu’au
derme de la glabelle.
Région périnasale
Les muscles de la région périnasale peuvent être répartis en
deux groupes fonctionnels : les muscles dilatateurs et les muscles
constricteurs [17] .
Le muscle nasalis est divisé en deux parties. La partie transverse
insertion médiale sur une aponévrose qui recouvre le dos du nez,
et ses insertions latérales dans la fossette canine de part et d’autre
du nez, ainsi qu’à la peau du sillon nasolabial. Il est dilatateur et
permet de retrousser la narine.
La partie alaire ou dilator naris, quant à elle, s’insère plus média-
lement et en dessous du précédent, par des attaches sur le cartilage
alaire, et sur la peau en avant. Son rôle est dilatateur vrai des
narines.
Le muscle depressor septi, ou myrtiforme, s’insère sur le maxil-
laire au-dessus des incisives latérales, et va jusqu’à la columelle
nasale, où il s’insère sur la base et des faces latérales des crus més-
iales des cartilages alaires [18, 19] . Lors du sourire et de la parole, son
action provoque une rotation caudale de la pointe nasale, et un
abaissement de la base nasale, ce qui induit un raccourcissement
de la lèvre supérieure et une pointe nasale tombante. Un pli trans-
versal au niveau du philtrum peut également apparaître lors de sa
contraction.
Son hyperactivité est un élément primordial à prendre en
compte dans la programmation d’une rhinoplastie.
Région péribuccale
On distingue deux groupes musculaires permettant une dyna-
mique labiale et péribuccale complète [20, 21] :
• le muscle intrinsèque, réparti sur la circonférence de l’orifice
buccal : l’orbicularis oris ;
• les muscles extrinsèques, périphériques, qui ont une orienta-
tion radiaire autour de la bouche, et dont le rôle est dilatateur.
Modiolus
Au niveau de la commissure labiale, une partie des muscles
extrinsèques converge, ils s’entrelacent en une masse fibromus-
culaire compacte et mobile, appelée modiolus. Celui-ci est de
forme conique, de base adhérente à la muqueuse, centré à environ
12 mm latéralement par rapport à la commissure labiale.
Cependant, sa position exacte est variable selon les individus.
On en décrit trois types, le type C étant retrouvé le plus fré-
quemment représenté (42,3 %) [22] , correspondant à une position
inférieure par rapport à la commissure labiale. Le type A corres-
pond à une position latérale, et le type B une position supérieure
par rapport à la commissure labiale.
Les muscles impliqués dans sa constitution sont les muscles
zygomaticus major, buccinator, platysma pars modiolaris, orbi-
cularis oris pars marginalis, levator anguli oris, depressor anguli
oris, et risorius. Le fascia facial superficiel, situé entre le SMAS et la
peau, et le fascia profond parotidomassétérin convergent au sein
de ce modiolus. Le fascia périartériel est imbriqué dans sa structure
dans 80 % des cas [22] .
L’artère faciale est située en avant ou latéralement par rapport
au modiolus.
3
22-002-G-10  Muscles peauciers de l’extrémité céphalique – système musculoaponévrotique superficiel
Sa hauteur est en moyenne de 20 mm au-dessus et 20 mm en
dessous de la ligne commissurale, et son épaisseur est d’environ
10 mm.
Muscle intrinsèque
Le muscle orbicularis oris est constitué de deux parties.
La partie profonde ou pars marginalis est constituée des fibres
intrinsèques de l’orbicularis oris [23, 24] . Elle assure la fonction
sphinctérienne utile à l’alimentation. Les fibres sont étalées d’une
commissure à l’autre, dans le plan situé sous la muqueuse interne,
et s’insèrent de chaque côté dans le modiolus. Son bord interne
s’enroule sur lui-même, pour former le vermillon. Au niveau des
commissures, les fibres de la lèvre inférieure s’insèrent dans une
division des fibres de la lèvre supérieure, ce qui permet de resserrer
les angles de la bouche lors de l’occlusion des lèvres.
La partie superficielle forme une boutonnière elliptique sur
laquelle s’insèrent les muscles extrinsèques de la dynamique
labiale. Elle est protractile et permet les expressions fines du visage,
ainsi que la parole. Elle est composée d’un faisceau supérieur,
ou nasal, et d’un faisceau inférieur, ou nasolabial. Le faisceau
nasal s’insère, en s’intriquant avec différents muscles extrinsèques
(zygomaticus major et minor, levator labii superioris, levator labii
superioris alaeque nasi) au niveau du seuil narinaire. Le fais-
ceau nasolabial présente des fibres qui s’intriquent avec celles du
depressor anguli oris latéralement, et viennent s’insérer sur les
crêtes philtrales médialement, par des fibres courtes sur la crête
ipsilatérale et par des fibres longues sur la crête controlatérale.
Muscles extrinsèques
Ils sont organisés en deux plans : profond et superficiel.
Au plan profond, on trouve :
• le muscle levator labii superioris qui s’insère sur l’os maxillaire
à sa face externe, au-dessus du foramen infraorbitaire, sous le
muscle orbicularis oculi. Il s’insère en bas à la face profonde de
l’orbicularis oris de la lèvre supérieure. Il permet l’enroulement
de la lèvre supérieure en dedans, son effacement et son ascen-
sion ;
• le muscle levator anguli oris ou muscle canin, qui s’insère en
profondeur dans la fossette canine du maxillaire, sous le fora-
men infraorbitaire, jusqu’à la lèvre supérieure, au niveau du
modiolus. Il permet l’élévation de l’angle de la bouche, légère-
ment en dedans, permettant de découvrir la canine.
Au plan superficiel, on trouve les muscles suivants :
• le muscle zygomaticus major s’insère sur le corps de l’os zygo-
matique et va jusqu’à la commissure buccale, où il s’insère dans
le modiolus [9, 25] . Il s’agit du muscle du sourire et de la joie. Il
attire la commissure labiale vers le haut et le dehors, sur un axe
d’environ 45◦ . Il participe à la création du sillon nasolabial ;
• le muscle zygomaticus minor s’insère en haut sur le corps de
l’os zygomatique, médialement par rapport au zygomaticus
major, une partie de ses fibres s’intriquant avec l’orbicularis
oculi [26] . En bas, il s’insère sur la lèvre supérieure, à mi-distance
entre la crête philtrale et la commissure labiale, ainsi que
dans l’orbicularis oris et dans le levator labii superioris alaeque
nasi [27] . Il permet de retrousser la lèvre supérieure, et d’exprimer
le dédain avec les élévateurs labiaux ;
• le muscle levator labii superioris alaeque nasi s’insère plus
médialement sur le processus frontal du maxillaire, le cartilage
alaire (en intriquant ses fibres avec celles de la partie transverse
du nasalis), et va s’insérer sur l’orbicularis oris en paramédian.
Il est responsable du pli nasogénien, élève l’aile du nez et la
lèvre supérieure. Il possède également une portion profonde
qui s’insère entre l’orbicularis oris et le levator anguli oris [28] ;
• le muscle risorius, muscle inconstant, s’insère au niveau de la
commissure labiale dans le modiolus. Il permet d’attirer celle-
ci latéralement. Il possède une insertion latérale, soit dans le
fascia facial superficiel (type A), soit dans le tendon massétérin
(type B), soit à la fois dans le fascia superficiel et dans le fascia
profond parotidomassétérique (type C) [29] ;
• le muscle depressor anguli oris (DAO) s’insère sur la face anté-
rolatérale de la symphyse mentonnière de la mandibule, et
se dirige en haut et en dehors jusqu’au modiolus. Son action
est abaisseuse de la commissure labiale, permettant d’exprimer
stress et tristesse, propres à la mimique humaine ;
4 EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale
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• le muscle depressor labii inferioris (DLI) s’insère plus médiale-
ment sur la mandibule, en avant du foramen mentonnier, sous
le depressor anguli oris. Il s’insère dans la peau et la muqueuse
de la lèvre inférieure, à l’exclusion des 4 mm latéraux, et dans
les fibres de l’orbicularis oris. Il est oblique en haut et en dedans.
Il abaisse la partie centrale de la lèvre inférieure [30] ;
• le muscle mentalis est son antagoniste. Il s’insère dans la fos-
sette incisive de la mandibule et va dans le derme du menton.
Il permet l’élévation et l’ourlet de la lèvre inférieure. Il est res-
ponsable du pli labiomentonnier et de la fossette médiane du
menton.
Région cervicale
Le muscle platysma constitue une longue lame musculaire
s’étendant des fascias musculaires thoraciques et des épaules, pour
passer en avant des clavicules et tapisser le cou et la partie infé-
rieure du visage. Les fibres s’insèrent au passage sur le rebord
mandibulaire, sur les muscles péribuccaux, le modiolus, et le
derme de la joue [9] . Les fibres s’entrecroisent sur la ligne médiane
en dépassant du côté controlatéral, de 1 à 2 cm sous le rebord
mandibulaire.
Feldman le divise en trois parties :
• la partie antérieure ou pars mandibularis, s’attachant au rebord
mandibulaire et à la peau cervicale antérieure ;
• la partie moyenne ou pars labialis, située entre le DAO et le DLI,
et s’insérant sur le tiers latéral de la lèvre et sur la peau cervicale
latérale ;
• la partie postérieure ou pars modiolaris, situé postéromédiale-
ment par rapport au DAO, s’insérant dans le fascia parotidien
et s’étendant dans la peau cervicale postérieure.
Le platysma a une action analogue à un muscle digastrique [31] ,
avec un vecteur opposé de part et d’autre du ligament suspenseur
de l’angle cervicomentonnier ou CMAS (cervico mental angle sus-
pensory ligament) [32] , situé au niveau du premier pli cervical. Ainsi,
la partie crâniale abaisse la peau, alors que sa partie caudale attire
la peau cervicale vers le haut.
Fascias et ligaments suspenseurs
Le SMAS est traversé par des renforcements collagéniques,
reliant la peau aux structures profondes périostées ou fasciales, et
constituant de véritables ligaments suspenseurs. La première défi-
nition revient à Furnas et al. en 1989 [4] . Ces ligaments assurent
le support des tissus mous de la face. Ils se présentent sous
forme d’une condensation profonde, se ramifiant en de multiples
branches vers le derme, appelées retinacular cutis, permettant les
mouvements de la peau solidaires du SMAS. Ils divisent ainsi la
graisse sus- et sous-jacente en compartiments graisseux (Fig. 3 à 5).
Ils représentent des points clés du vieillissement du visage, et
donc des pistes de réflexion pour les chirurgies de rajeunissement,
et notamment les liftings cervicofaciaux, qui s’attachent à rétablir
leur solidité et leur soutien [4] . En outre, ils constituent fréquem-
ment des repères de structures vasculaires ou nerveuses que le
chirurgien doit s’appliquer à respecter lors de la dissection.
Zone temporale
Au niveau temporal, Knize décrit une zone d’adhérence [33–35] ,
appelée septum temporal supérieur, au niveau de la ligne tempo-
rale supérieure, où la galéa est fixée au périoste en profondeur.
Il s’étend jusqu’à la région périorbitaire, où il rejoint le ligament
orbital, qui s’attache sur le rebord orbitaire supérieur.
Le septum temporal inférieur correspond à une zone de fusion
entre les fascias temporaux superficiel et profond. Il est un repère
pour la branche temporale du nerf facial, qui se situe juste média-
lement, parallèlement à celui-ci, sous le fascia temporopariétal.
Ces ligaments suspenseurs ont été confirmés par Moss et al. [36] .
Zone périorbitaire
L’ORL, ou orbicularis retaining ligament, encore appelé ligament
orbitomalaire, est un ligament suspenseur s’insérant sur le péri-
oste du rebord orbitaire inférieur, transversant l’orbicularis oculi
pour aller s’attacher au derme, délimitant ainsi la séparation
entre la paupière et la joue. Il se prolonge latéralement jusqu’au
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Figure 3. Ligaments suspenseurs. 1. Derme ; 2. système musculoapo-

Figure 5. Rapports nerveux des ligaments suspenseurs. 1. Branche tem-
névrotique superficiel ; 3. périoste/fascia profond ; 4. os ; 5. ligament
porale du nerf facial ; 2. branche zygomatique du nerf facial ; 3. rameaux
suspenseur ; 6. retinacular cutis ; 7. compartiments graisseux superficiels ;
buccaux du nerf facial ; 4. rameau marginal de nerf facial ; 5. nerf grand
8. compartiments graisseux profonds.
auriculaire.

rameau nerveux issu du nerf facial et d’une artériole issue de

l’artère transverse de la face [5] . Encore appelé le « patch de McGre-
gor », ce dernier avait ainsi décrit le premier ligament suspenseur,
1 et avertissait sur son rôle protecteur des rameaux zygomatiques
faciaux, de l’artère transverse de la face et du canal de Sténon,
5 2 situés juste en dessous de celui-ci.
Le ligament parotidomassétérin est tendu entre le fascia du mas-
séter et la peau. Il est un indicateur du rameau zygomatique du
nerf facial, situé à proximité immédiate. Il est également un repère
important des rameaux buccaux, qui se superficialisent juste en
6 3 dessous de ce ligament, pour passer superficiellement par rapport
à la boule de Bichat.
Ces deux ligaments suspenseurs forment un L inversé, selon
8 Mendelson, ou encore un T, selon Alghoul et al. [6] .
4

7 9
Figure 4. Ligaments suspenseurs. 1. Septum temporal supérieur ;
2. septum temporal inférieur ; 3. ligament zygomatique ou zygomati-
cocutané, ou « patch de McGregor » ; 4. ligament parotidomassétérin ;
5. orbicularis retaining ligament ; 6. tear trough ; 7. ligament mandibu-
laire ; 8. ligament auriculoplastysmal ; 9. ligament suspenseur de l’angle
cervicomentonnier.
tendon canthal latéral, puis le long du rebord orbitaire supérieur.
Son insertion inféromédiale est commune avec celle du tear trough
ligament, qui se sépare ensuite de l’ORL pour aller s’insérer plus bas
sur le périoste maxillaire.
Les branches zygomatiques du nerf facial se situent juste en
dessous de la face latérale de l’ORL.
Zone centrofaciale
Le ligament zygomatique est une attache fibreuse s’insérant
le long de l’arcade zygomatique, jusqu’au corps du zygoma, et
les reliant au derme de la joue, couramment accompagnée d’un
Zone mandibulaire
Les ligaments mandibulaires débutent 1 cm au-dessus du rebord
mandibulaire, et s’insèrent sur le tiers antérieur de la mandi-
bule. Ses fibres traversent le muscle platysma et DAO, pour aller
rejoindre le derme sus-jacent. Sa limite postérieure correspond à
la limite antérieure de la bajoue, ainsi qu’au repère du rameau
marginal du nerf facial.
Zone cervicale
À la partie postérieure du platysma, on observe une conden-
sation ligamentaire, reliant le platysma au derme sus-jacent à la
partie antéro-inférieure de l’oreille, appelée ligament auriculopla-
tysmal. Celui-ci se situe superficiellement par rapport à la parotide,
avec parfois une extension fibreuse entre le derme et le fascia paro-
tidien [5] . Le nerf grand auriculaire court à la surface du ligament
auriculoplatysmal.
Les ligaments cutanéoplatysmaux antérieurs sont des ligaments
traversant le platysma jusqu’au derme sus-jacent.
De plus, on retrouve le CMAS s’insérant de façon continue sur
le platysma et le derme sus-jacent, et en profondeur sur la petite
corne de l’os hyoïde, et allant jusqu’à la styloïde de l’os temporal
latéralement [25] . Ce ligament constitue la poulie de réflexion du
muscle platysma, alors considéré comme digastrique, et dessine
le premier pli cervical.

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Figure 6. Trajet du nerf facial par rapport au système musculoaponé-
vrotique superficiel.
 Rapports anatomiques
Nerf facial
e
Le nerf facial est la VII paire de nerfs crâniens. Il possède
une fonction mixte, avec une composante sensitive (zone de
Ramsay-Hunt), sensorielle (gustation des deux tiers antérieurs de
la langue), neurovégétative (sécrétions lacrymale, nasale et sali-
vaire) et motrice, sa fonction majoritaire, avec l’innervation des
muscles peauciers de l’hémiface concernée, du scalp et du cou,
mais aussi du buccinateur, du muscle stapédien, du muscle stylo-
hyoïdien et du ventre postérieur du muscle digastrique.
Il est considéré comme le nerf de la mimique, et toute atteinte
à son intégrité est susceptible d’engendrer une paralysie faciale.
Il convient donc au chirurgien d’en connaître son anatomie
extracrânienne, afin de ne pas le léser au cours d’une intervention.
Les branches du nerf facial sont situées majoritairement dans le
plan sub-SMAS, et il convient d’en connaître les zones de danger
(Fig. 6).
La racine nerveuse du nerf VII émerge du sillon bulboprotubé-
rantiel, puis traverse l’angle pontocérébelleux avant de pénétrer
dans le rocher par le conduit auditif interne. Il sort ensuite du
rocher par le foramen stylomastoïdien, pour former la portion
extracrânienne. Il pénètre alors dans la glande parotide, au sein
de laquelle il se divise en deux branches principales : la branche
supérieure temporofaciale et la branche inférieure cervicofaciale.
Ces deux branches se divisent ensuite, de façon variable, en cinq
rameaux – frontal ou temporal, zygomatique, buccal, mandibu-
laire et cervical :
• la branche temporale (ou frontale) remonte selon la ligne de
Pitanguy, reliant un point situé à 0,5 cm sous le tragus jusqu’à
un point situé à 1,5 cm au-dessus de la queue du sourcil [37] , en
avant de l’artère temporale, et se superficialise au fur et à mesure
que l’on remonte vers le territoire supérieur. Au niveau de la
tempe, elle se situe sous le fascia temporopariétal. Un rameau
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postérieur permet alors l’innervation du muscle frontalis, et un
rameau antérieur, le muscle orbicularis oculi ;
• la branche zygomatique assure principalement l’innervation
du muscle orbicularis oculi. Elle se divise en trois rameaux :
le rameau palpébral supérieur qui croise le malaire en avant, et
innerve la partie supérieure du muscle orbicularis oculi et le cor-
rugator, le rameau palpébral inférieur, pour la partie inférieure
de l’orbicularis oculi, et le rameau sous-orbitaire, qui passe sous
les muscles zygomaticus pour innerver la région périnasale et
la lèvre supérieure ;
• la branche buccale est constituée de la réunion d’un rameau
buccal supérieur provenant de la branche temporofaciale, et
d’un rameau buccal inférieur provenant de la branche cervico-
faciale. Elle innerve les muscles de la région péribuccale, mais
également la paupière inférieure, dans la partie médiale du
muscle orbicularis oculi ;
• la branche mandibulaire, ou marginale, longe le bord inférieur
de la mandibule sous le platysma, superficiellement par rapport
au pédicule facial. Elle innerve les muscles de la lèvre inférieure
et du menton ;
• la branche cervicale descend vers le cou pour innerver le muscle
platysma à sa face profonde.
Compartiments graisseux
On distingue la graisse superficielle et profonde, séparées par
le plan du SMAS. Les compartiments superficiels sont donc situés
entre la peau et le SMAS, alors que les compartiments profonds
sont situés entre le SMAS et le périoste (Fig. 3).
Ces compartiments graisseux sont importants à maîtriser pour
le chirurgien, afin de pouvoir appliquer les techniques de rajeunis-
sement qui visent à la fois à repositionner les volumes superficiels
à leur emplacement original, et à redonner du volume aux com-
partiments profonds.
Ainsi, lors du vieillissement, on observe une fonte de la graisse
malaire superficielle et profonde, entraînant une perte de volume
de la joue. En revanche, le compartiment nasolabial et la bajoue
ont plutôt tendance à devenir plus apparents avec l’âge.
Compartiments superficiels
La graisse superficielle est organisée en compartiments par les
retinacular cutis, qui sont les ramifications superficielles des liga-
ments suspenseurs, reliant le SMAS à la face profonde de la peau.
On décrit cinq compartiments, ou coussinets, principaux,
d’épaisseur variable : latéral, central, malaire superficiel, du pli
nasolabial et la bajoue [38] (Fig. 7).
Le compartiment latéral est un compartiment étroit composé
de graisse fibreuse. Il recouvre la région préauriculaire et paroti-
dienne, et s’étend vers la région temporale en haut, et vers le cou
en bas, le long du bord postérieur du platysma.
Le compartiment central est un compartiment épais, relati-
vement avasculaire. Il est limité par le compartiment latéral en
arrière, et le bord antérieur du masséter en avant. La fusion entre
le ligament zygomatique et les ligaments parotidomassétérins le
sépare en avant du compartiment malaire superficiel.
Le compartiment malaire superficiel constitue le volume anté-
rieur de la joue. Il s’étend de la face latérale du zygoma, jusqu’à la
région paranasale. Sa séparation du compartiment central consti-
tue une zone de danger par sa proximité avec les rameaux nerveux
du nerf facial.
Le compartiment de la bajoue se compose de tissu adipeux
lâche, épais et peu vasculaire. Il se situe en arrière des ligaments
mandibulaires et parotidomassétérins, qui le séparent du compar-
timent central. Cette séparation marque la zone de danger du
rameau marginal du nerf facial.
Le compartiment nasolabial se situe juste en dehors du pli naso-
labial, et en dedans du compartiment malaire. Sa graisse est dense,
et peu sujette à la fonte lors du vieillissement.
Compartiments profonds
Les compartiments profonds sont quant à eux situés entre le
plan du SMAS et le périoste (Fig. 8).
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Figure 7. Compartiments graisseux superficiels. 1. Compartiment laté-
ral ; 2. compartiment central ; 3. compartiment malaire superficiel ;
4. compartiment nasolabial ; 5. bajoue.
On trouve deux compartiments temporaux profonds (supé-
rieur et inférieur) situés entre le fascia temporal superficiel et
profond. Le compartiment supérieur est situé entre les ligaments
temporaux supérieur et inférieur, et ne contient pas d’élément
neurovasculaire important. Le compartiment inférieur quant à
lui se situe entre le ligament temporal inférieur et le ligament
zygomatique, et contient les branches frontales du nerf facial, la
branche zygomaticotemporale et la veine sentinelle.
Au niveau supraorbitaire, on retrouve le compartiment de
Chapy, encore dénommé ROOF (retro-orbicularis orbital fat),
formant un croissant graisseux recouvrant le rebord orbitaire
supérieur, délimité en haut par le frontalis, en bas par l’ORL, en
interne par le corrugator, et en externe par l’arcade temporale. Il
est traversé par le paquet vasculonerveux supraorbitaire.
Au niveau infraorbitaire, on trouve le compartiment sub orbicu-
laris oculi fat ou SOOF, situé entre l’ORL en haut, et le ligament
zygomatique en bas. Ce compartiment rejoint en externe le
compartiment temporal inférieur par un tunnel graisseux. En
interne, il est délimité par la réunion du tear trough ligament et
du ligament zygomatique, sur une ligne verticale passant par la
pupille.
La partie centrofaciale comporte la malar fat pad, ou graisse
malaire, divisée en trois compartiments : médial, moyen et latéral.
La partie médiale se situe le long de l’orifice piriforme, latérale-
ment par rapport au sillon nasogénien, limitée en haut par l’ORL.
La partie moyenne se situe à la partie antérieure et superficielle
de la parotide. Ces deux parties se rejoignent au niveau du liga-
ment zygomatique. Enfin, la partie latérale se situe en avant de la
parotide, et relie la graisse temporale et la graisse cervicale.
 Dynamique
Propriétés viscoélastiques et applications
Il est important d’évoquer les propriétés mécaniques du SMAS,
car il s’agit ici du support théorique des liftings cervicofaciaux
intégrant un lambeau ou une suspension du SMAS. En effet, les
techniques associant une dissection sous-cutanée avec un geste de
suspension sur le SMAS se sont développées, dans le but d’obtenir
un résultat plus pérenne, mais aussi de diminuer les contraintes
sur la peau, et les souffrances cutanées qui en découlent.
Rappelons quelques définitions de biomécanique fondamen-
tale.
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Figure 8. Compartiments graisseux profonds. 1. Compartiment tem-
poral supérieur ; 2. compartiment temporal inférieur ; 3. compartiment
de Chapy ; 4. sub orbicularis orbital fat ; 5. malar fat pad, partie médiale ;
6. malar fat pad, partie moyenne ; 7. malar fat pad, partie latérale.
Un tissu est dit élastique lorsque, soumis à une contrainte,
sa déformation est immédiate et réversible à la cessation de la
contrainte.
Un tissu est dit viscoélastique lorsque sa déformation est retar-
dée dans le temps par rapport à la contrainte qu’on lui impose.
La plasticité est la capacité d’un tissu à s’étirer avec pour
conséquence une déformation permanente après cessation de la
contrainte (par exemple une expansion tissulaire).
La peau et le SMAS, qui sont deux tissus constitués d’une matrice
élastique (faite d’un réseau de fibres collagènes et d’élastine) et
de liquide interstitiel visqueux, ont essentiellement un compor-
tement viscoélastique. Ces tissus peuvent avoir successivement les
trois comportements en fonction de l’intensité de la contrainte.
Ils sont d’abord élastiques pour les petites contraintes, puis vis-
coélastiques si l’on augmente la contrainte, puis plastiques avant
d’atteindre la limite de rupture. Ces phénomènes peuvent être
étudiés en laboratoire par les tests de traction, de fluage et de
relaxation.
Les propriétés viscoélastiques de la peau et du SMAS ont été
comparées [34] , et il a été montré que le SMAS, contrairement à
la peau, ne présente pas de relâchement peropératoire dans les
minutes suivant son étirement. Cependant, un relâchement peut
être observé chez certains patients, dans un délai de plusieurs mois
(4 à 9 mois). Cette différence de comportement entre le SMAS et
la peau peut s’expliquer par la densité de fibres élastiques dans
le SMAS, et leur entrelacement avec les fibres de collagène, ce
qui limite leur distensibilité. De plus, la composante graisseuse
du SMAS ajoute de la souplesse à cette lame fibreuse.
Ainsi, le lambeau de SMAS est moins sujet à la plasticité (en
particulier la déformation permanente du tissu obtenue après
une sollicitation de longue durée) que le lambeau cutané seul.
Il est également moins sujet à la viscoélasticité (le fait que le tissu
prenne du temps pour se déformer). Il a donc un comportement
plus élastique pur. En outre, le lambeau composite associant SMAS
et peau a montré sa supériorité pour la limite de rupture [1] .
La tension devant être appliquée sur les lambeaux de SMAS doit
être mesurée, car une tension excessive entraîne un relâchement
secondaire plus important [2] .
S’il est important de connaître les propriétés générales des dif-
férents tissus de la face, il importe de rappeler que ceux-ci n’ont
pas des propriétés isotropes et que ces propriétés peuvent être
très différentes en fonction des directions de contrainte ; cela
d’autant plus que la présence des muscles qui composent le SMAS
7
22-002-G-10  Muscles peauciers de l’extrémité céphalique – système musculoaponévrotique superficiel

• le groupe du sourire associant levator labii superioris alaeque

nasi, zygomaticus major, zygomaticus minor, risorius, orbicu-
laris oculi.

Dynamique faciale
La dynamique faciale est un processus complexe, différant d’un
sujet à l’autre. En effet, la contractilité globale d’un visage peut être
1 plus ou moins importante, avec une expressivité variable. Cette
contractilité est notamment retrouvée de façon plus importante
chez les sujets de sexe féminin, et augmente avec l’âge.
Pour une mimique donnée, chaque personne active un nombre
8 défini de muscles de façon habituelle. Certains patients activent
de façon concomitante une quantité plus ou moins importante
9 de muscles supplémentaires. On appelle celles-ci les contractions
2 synergiques. Elles sont retrouvées pour toutes les mimiques, avec
une importance variable en fonction des sujets.
Les muscles étant les plus sujets à ces contractions synergiques
10 sont les muscles platysma, frontalis et orbicularis oris.
3 Parmi les plus fréquentes, on retrouve notamment l’activation
synergique des muscles abaisseurs, lors de la contraction volon-
taire du muscle orbicularis oris, par exemple lors du froncement
du nez, ou du pincement des lèvres.
5 Pour une mimique donnée, on peut ainsi décrire plusieurs types
4 de visages, en fonction du nombre de muscles activés. Ainsi, Rubin
décrivait par exemple trois types de sourires, en fonction de la
11
contraction physiologique de muscles antagonistes [39] .
6 • le sourire Mona Lisa ou commissural, représentant 67 % de la
12 population, où le zygomaticus major est prédominant ;
7
13 • le sourire canin, représentant 31 % de la population, où les
muscles élévateurs sont dominants (levator labii superioris) ;
• le sourire pleines dents, représentant 2 % de la population, où
14 les muscles élévateurs et abaisseurs sont activés en même temps.
Lorsque la contraction d’un muscle apparaît de façon anormale
dans une situation pathologique, on la nomme cocontraction ou
syncinésie. C’est notamment le cas dans les paralysies faciales
spastiques. La cocontraction devient alors une contraction qui
vient parasiter la mimique habituelle du patient. Ces synciné-
Figure 9. Vecteurs d’action des principaux muscles de la face, par sies sont la cible des nouveaux traitements par toxine botulique
groupe fonctionnel. 1. Dynamique frontale : frontalis (élève le sourcil, des séquelles de paralysie faciale. Elles peuvent être dans certains
abaisse la ligne chevelue) ; 2. dynamique palpébrale : orbicularis oculi cas analogues aux contractions synergiques apparaissant chez les
(ferme les paupières, abaisse le sourcil) ; 3 à 7. groupe du sourire : zygoma- sujets sains.
ticus minor (retrousse la lèvre supérieure) (3) ; modiolus (4) ; zygomaticus L’exemple le plus parlant est celui que l’on appelle le signe
major (tire la commissure à 45◦ ) (5) ; risorius (tire la commissure latérale- du DAO, qui désigne la cocontraction des muscles antagonistes
ment) (6) ; orbicularis oris (ferme les lèvres) (7) ; 8 à 10. groupe périnasal : DAO et zygomatiques. La contraction volontaire ou spontanée des
corrugator supercilii (fronce les sourcils) (8) ; procerus (9) ; levator labii zygomatiques au sourire entraîne une contraction involontaire et
superioris alaeque nasi (élève l’aile du nez et les lèvres supérieures) (10) ; concomitante du DAO homolatéral, ce qui déporte la commissure
11 à 14. groupe des abaisseurs : depressor anguli oris (abaisse la commis- labiale en bas et en arrière, provoquant un haubanage du sourire.
sure) (11) ; depressor labii inferioris (abaisse la lèvre inférieure) (12) ; Son traitement, par myectomie ou injection de toxine botulique
mentalis (relève la lèvre inférieure) (13) ; platysma (14). dans le DAO, permet de corriger rapidement et efficacement la
cocontraction en rétablissant le sourire [40] .

entraîne des comportements dynamiques et plus précisément des

comportements par groupes fonctionnels.
Groupes fonctionnels
Les mimiques de la face s’organisent autour de zones fonction-
nelles. L’étude de ces mimiques a permis de mettre en évidence
des groupes musculaires fonctionnels qui diffèrent des groupes
anatomiques classiquement décrits (Fig. 9).
En effet, l’analyse moderne du visage se concentre autour de la
dynamique de celui-ci, et chaque mimique met en jeux un certain
nombre de muscles d’un groupe fonctionnel donné.
Notre étude de la dynamique du visage de sujets sains a ana-
lysé la présence et l’intensité de contraction de chaque muscle du
visage lors de dix mimiques différentes, et notre analyse a per-
mis d’objectiver les muscles se contractant synergiquement. Trois
groupes fonctionnels majeurs ont pu être ainsi définis :
• le groupe périnasal associant corrugator, procerus, levator labii
superioris alaeque nasi ;
• le groupe abaisseur associant DAO, DLI, mentalis, platysma ;
 Conclusion
Le système musculoaponévrotique superficiel est une entité
complexe de la face et du cou, composée de muscles, de fascias et
d’attaches fibreuses, permettant de délimiter des zones graisseuses
sus- et sous-jacentes. L’évolution de sa description au cours des
années, et les précisions concernant son anatomie, notamment
la notion de ligaments suspenseurs, ainsi que l’étude de ses pro-
priétés biomécaniques ont permis de faire évoluer les techniques
chirurgicales, notamment des liftings cervicofaciaux.
L’étude des volumes graisseux, et leur description, a également
permis une meilleure compréhension du vieillissement, et par
conséquent des techniques de rajeunissement facial, par injection
de volumateurs ou par chirurgie.
Aujourd’hui, c’est l’étude de la dynamique faciale, et les notions
de contractions synergiques et de cocontractions qui permettent
de faire progresser le chirurgien dans son analyse des visages sains
et pathologiques. Cela concourt à affiner les techniques à la fois
chirurgicales et d’injection de toxine botulique.

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“ Points essentiels
• Le système musculoaponévrotique superficiel est une
lame fibromusculaire s’étendant de la région frontale à la
région cervicale.
• Le nerf facial, VIIe paire crânienne, est le nerf moteur
des muscles peauciers du visage. Il constitue le rapport
essentiel des chirurgies du visage.
• Les ligaments suspenseurs relient le SMAS au périoste
en profondeur et au derme. Ils sont les points d’ancrage
du SMAS. Ils constituent des repères aux structures nobles
traversant la face, et notamment au nerf facial.
• Il existe deux couches graisseuses : superficielle et pro-
fonde, systématisées en compartiments, délimitées par les
ligaments suspenseurs.
• Le SMAS possède des propriétés viscoélastiques, qui
sont le support des liftings cervicofaciaux.
• Les muscles peauciers sont répartis en groupes fonction-
nels, bien définis.
• Les cocontractions et contractions synergiques sont une
notion à prendre en compte pour le traitement par toxine
botulique.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec article.
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22-002-G-10  Muscles peauciers de l’extrémité céphalique – système musculoaponévrotique superficiel

C. Ton Van (ctonvan@chu-grenoble.fr).

CHU de Grenoble, boulevard de la Chantourne, 38700 La Tronche, France.
75, rue Bizanet, 38000 Grenoble, France.
J.P. Giot.
CHU de Grenoble, boulevard de la Chantourne, 38700 La Tronche, France.
D. Labbé.
Centre hospitalier privé Saint-Martin (Ramsay générale de santé), 18, rue des Roquemonts, 14000 Caen, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Ton Van C, Giot JP, Labbé D. Muscles peauciers de l’extrémité céphalique – système musculoaponévrotique
superficiel. EMC - Chirurgie orale et maxillo-faciale 2020;0(0):1-10 [Article 22-002-G-10].

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