Je soussigné (e)............................................................................................................................

Age...................ans, Profession....................................................................................................

Adresse complète :......................................................................................................................

..................................................................Tel :.................................................................déclare

Par la présente autoriser M... :....................................................................................................

Age.........................ans, Profession :............................................................................................

Adresse complète :......................................................................................................................

...................................................................Tel :...........................................................................

A se faire délivrer un.....................................................................lui permettant de se rendre à

...........................................................pour...................................................................................

.....................................................................................................................................................

En foi de quoi, je lui délivre cette autorisation pour servir et valoir ce que de droit

Lomé, le................................

Signature...................................