Guía Practica Del Manejo de La Enfermedad de Chagas

GUA PRCTICA DEL MANEJO DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS
AUTORES: Magdalena Garca Rodrguez Unidad de Enfermedades Infecciosas rea de Salud Internacional y Consejo al Viajero Consorcio Hospital General Universitario de Valencia Maria Cristina Parada Barba Servicio de Serologa Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana Fernando Jorge Bornay Llinares rea de Parasitologa Universidad Miguel Hernndez de Elche
EDITA: Magdalena Garca Rodrguez IMPRIME: Grficas Trullenque, S.L. DEP. LEGAL: V-471-2009 Prohibida la reproduccin total o parcial sin la autorizacin expresa y por escrito del editor.
A Carlos Chagas La genialidad de uno y el padecimiento de miles nunca deberan caer en el olvido.
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INTRODUCCIN ...............................................................................13 Tripanosomiosis americana ...................................................13 Historia .................................................................................13 ETIOLOGA Y CICLO BIOLGICO.......................................................15 MECANISMOS DE TRANSMISIN ......................................................18 Vectorial ...............................................................................18 Transfusional ........................................................................18 Trasplante de rganos y tejidos .............................................19 Transmisin Congnita .........................................................20 Otras ....................................................................................20 PATOGENIA ......................................................................................21 EPIDEMIOLOGA ...............................................................................24 Enfermedad de Chagas en reas endmicas..........................24 Enfermedad de Chagas importada ........................................25 CLNICA ............................................................................................28 Fase aguda ...........................................................................29 Fase crnica ..........................................................................30 Forma crnica indeterminada................................................30 Forma crnica cardiaca .........................................................31 Forma crnica digestiva ........................................................35 Forma crnica mixta .............................................................36 SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES .................................................37 Enfermedad en el recin nacido ............................................37 Enfermedad en pacientes inmunodeprimidos ........................37 Paciente con infeccin VIH ....................................................38 Paciente transplantado .........................................................39
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DIAGNOSTICO ..................................................................................39 Mtodos parasitolgicos .......................................................39 Mtodos inmunolgicos .......................................................41 PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS ................................44 Electrocardiograma ...............................................................44 Radiografa de trax .............................................................44 Ecocardiografa .....................................................................44 Screening de afectacin digestiva .........................................45 Serologa VIH ........................................................................46 Otras ....................................................................................46 TRATAMIENTO ..................................................................................47 Mdico .................................................................................47 Frmacos .......................................................................47 Indicaciones del tratamiento ..........................................48 Contraindicaciones del tratamiento................................49 Seguimiento de los pacientes .........................................49 Quirrgico ............................................................................51 Cardiopata....................................................................51 Megaesfago ................................................................51 Megacoln ....................................................................51 PACIENTE DE RIESGO ........................................................................52 Perfil .....................................................................................52 Anamnesis ...........................................................................52 Algoritmo diagnostico ..........................................................54 Algoritmo teraputico...........................................................55 BIBLIOGRAFA ...................................................................................57
Enfermedad de Chagas
PRLOGO
Desde que en los primeros aos del pasado siglo un mdico brasileo, Carlos Chagas, describiera la enfermedad, se han ido conociendo diversos aspectos de la misma: su vectorial mecanismo de transmisin (de forma preferente en las reas endmicas), la nula o escasa sintomatologa durante largos periodos de tiempo y las fases de la infeccin: aguda, crnica asintomtica (portador sano), y crnica. Tambin son conocidas las dificultades para predecir la evolucin clnica en cada individuo y por lo tanto definir cual debe recibir tratamiento. Todas estas cuestiones son inherentes a cualquier tipo de enfermedad, as como las dificultades que plantean a los clnicos su diagnstico y tratamiento. Pero lo que distingue a la enfermedad de Chagas es que, junto a otras, es enfermedad de la pobreza. Todas son prevalentes en reas de pocos o nulos recursos. En el caso del Chagas se trata de la Amrica Latina que tan cercana nos resulta desde los ngulos afectivos y culturales. Las enfermedades que asolan las zonas empobrecidas del planeta se benefician de dos circunstancias: los pases donde con mayor frecuencia anidan no pueden responder con acciones sociales y sanitarias, y por otro lado los avances en el diagnstico y tratamiento frente a ellas no se producen porque la tecnologa e investigacin estn en manos de los pases ricos que no sufren estas enfermedades. Por tanto, el desarrollo de nuevos frmacos frente a estas dolencias no es considerado prioritario ni rentable, ya que el potencial mercado no dispone de poder adquisitivo. Campaas destinadas a tal fin con fondos internacionales, no necesariamente con altos presupuestos, podran conseguir la erradicacin de la enfermad, como se hizo en el pasado con la polio
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y la viruela. Sera necesario educar a la poblacin, proporcionarle viviendas saludables, fumigar, generar puestos de trabajo y acabar con las desigualdades. En nuestro pas las nicas posibilidades de contagio seran las transfusiones y el trasplante de rganos procedentes de personas infectadas, as como la transmisin vertical de madre infectada a su hijo. Nuestro sistema sanitario dispone de mecanismos necesarios para el despistaje de la infeccin en cualquiera de estos supuestos. Y estn establecidos protocolos en donantes de sangre u rganos, y en mujeres embarazadas procedentes de reas endmicas. Entre nosotros vive un elevado nmero de personas provenientes de zonas endmicas de la Enfermedad de Chagas, por lo tanto los servicios sanitarios deben esmerarse en detectar portadores y en realizar el seguimiento para evitar las manifestaciones tardas de la enfermedad como son la patologa cardiaca y digestiva y decidir la instauracin o no de tratamiento. La presente gua, de utilizacin en nuestra Unidad, elaborada por las Dras. Magdalena Garca y Maria Cristina Parada, y el Dr. Fernando Jorge Bornay es un instrumento til y de fcil consulta que ayudar a responder a las cuestiones que el personal sanitario se puede plantear cuando, en su labor cotidiana, deba valorar a pacientes que provengan de reas endmicas o cuando tenga sospecha de que alguien padece la Enfermedad de Chagas.
Valencia 4 de Enero 2009 Enrique Ortega
Unidad de Enfermedades Infecciosas Area de Salud Internacional y Consejo al Viajero Consorcio Hospital General Universitario Valencia
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INTRODUCCIN
Enfermedad de Chagas La tripanosomiosis americana, conocida tambin como la enfermedad de Chagas (EC), es una antropozoonosis endmica del continente americano, en especial de la Amrica Latina, producida por un protozoo flagelado, el Trypanosoma cruzi. En estos pases supone un problema importante de salud pblica y en nuestro medio, debido a la creciente afluencia de personas procedentes de estas zonas, es en la actualidad una patologa importada en aumento. Aunque en las ltimas dcadas se han efectuado campaas de control de las diferentes formas de transmisin en pases afectados, por la evolucin normal de la enfermedad, los pacientes a los que nos enfrentamos en la actualidad en nuestro medio, fueron infectados presumiblemente en su infancia y posteriormente iniciaron un periodo asintomtico de aos de evolucin, y es ahora, en edades medias de la vida, cuando pueden manifestar la sintomatologa propia de la enfermedad. La EC puede presentar en su evolucin natural complicaciones potencialmente graves (muerte sbita, insuficiencia cardiaca con necesidad de trasplante cardiaco, arritmias cardiacas con requerimiento de marcapasos) en personas jvenes, por lo que su deteccin precoz y el manejo adecuado son fundamentales para el personal sanitario. Historia La EC parece ser muy antigua en el continente americano. Se ha encontrado ADN del agente etiolgico, T. cruzi, en momias del norte de Chile que datan del ao 7000 a. de C1. Lizarra, fraile dominico, describi por primera vez al insecto vector en Cochabamba (Bolivia) en el siglo XVII. Parece que Darwin pudiera haberse infectado de esta enfermedad al ser picado por el vector en la provincia de Mendoza
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(Argentina) durante su viaje alrededor del mundo en el Beagle. En 1907, el doctor Carlos Chagas (1879-1934), mdico brasileo, fue enviado por Oswaldo Cruz a Lassance, una pequea ciudad del estado de Minas de Gerais, para controlar un brote de malaria que estaba afectando a los trabajadores del ferrocarril. Observ la peculiar infestacin de las casas rurales por insectos hematfagos de la familia Reduviidae (barbeiro, barbero en portugus porque succiona la sangre durante la noche picando la cara de sus vctimas). Descubri un flagelado unicelular en las heces de estos insectos y adems que los monos expuestos y animales experimentalmente infectados desarrollaban parasitemia por un Trypanosoma previamente desconocido. El 23 de Abril de 1908 encontr el primer caso de tripanosomiosis en una nia de dos aos llamada Berenice cuyo seguimiento mdico durante 70 aos, hasta su muerte en 1981, por causas no atribuibles a la enfermedad de Chagas, demuestra la evolucin natural de esta patologa en la cual solo un porcentaje de los infectados presentaran sintomatologa secundaria al dao de rganos como el corazn o el intestino. En Abril de 1909 comunic al mundo el descubrimiento de una nueva enfermedad humana. Ha sido el nico caso en la historia de la medicina en que la misma persona describe en una enfermedad infecciosa, el agente etiolgico, su ciclo biolgico (reservorios y vectores), la clnica y el diagnstico parasitolgico y serolgico de la misma2. Posteriormente, desde 1926, el mdico argentino Salvador Mazza realiz aportaciones relevantes en el conocimiento de esta infeccin.
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ETIOLOGA Y CICLO BIOLGICO

El agente etiolgico de la tripanosomiosis americana es el T. cruzi (subreino Protozoa, clase Zoomastigophorea), un protozoo parsito que posee, como todos los incluidos en el orden Kinetoplastida, una nica pero gigante mitocondria, rica en ADN extracromosmico llamada kinetoplasto y pertenece a la familia Trypanosomatidae, caracterizada por presentar un flagelo. T. cruzi es un parsito que a lo largo de su ciclo de vida presenta diferentes estadios fisiolgica y morfolgicamente distinguibles, caracterizados segn el flagelo (su origen junto al kinetoplasto, su trayecto intracelular y el punto donde emerge del citoplasma) y la posicin relativa del kinetoplasto y el ncleo celular. El parsito adopta durante su ciclo vital distintas morfologas: epimastigota (flagelo emergente desde la regin lateral anterior, kinetoplasto anterior al ncleo); tripomastigota (flagelo emergente desde el extremo apical posterior, kinetoplasto posterior al ncleo), y amastigota (sin flagelo evidente al microscopio ptico). Su ciclo de vida natural es de tipo heteroxeno (utiliza como hospedadores alternados, invertebrados y vertebrados) y eurixeno (su especificidad de hospedador es muy baja). Infecta miembros de al menos ocho rdenes distintas de mamferos, comprendidas desde el orden Marsupialis, hasta el orden Primates. Se han descrito como reservorios vertebrados ms de 150 especies de animales domsticos y salvajes, que incluyen perros, gatos y otros carnvoros, ratas, ratones y otros roedores, marsupiales, desdentados, quirpteros, lagomorfos y primates, incluidos los humanos. Como hospedadores invertebrados intervienen, varios gneros de insectos hempteros hematfagos pertenecientes a la familia Reduviidae, subfamilia Triatominae. Los triatominos son conocidos popularmente por diversas denominaciones: vinchucas, chipos, pitos, chirimachas, barbeiros, chinches besuconas,
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chinches asesinas, etc. Comprenden casi un centenar de especies, la mayor parte de las cuales posee hbitat silvestre. Las de mayor importancia sanitaria, son aquellas que se han habituado a colonizar la vivienda humana, o que estn en fase de adaptacin para ello. Tres gneros est particularmente implicados en la transmisin vectorial de la enfermedad: Triatoma (especialmente T. infestans, T. dimidata y T. sordida), Rhodnius (especialmente R. prolixus) y Panstrongylus (especialmente P. megistus).
Los triatominos se infectan al ingerir la sangre de mamferos que contienen el parsito en forma de tripomastigotes 1 . En la luz del intestino medio del insecto, los parsitos se diferencian epimastigotes 2 y se multiplican muy activamente por fisin binaria 3 y, al cabo de 15-30 das, se desarrollan los tripomastigotes metacclicos en el intestino posterior del triatoma 4 . Cuando el insecto infectado pica a un mamfero, emite deyecciones con tripomastigotes; la infeccin
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en el hombre y otros mamferos se produce cuando las heces recin excretadas por los triatomneos contaminan las conjuntivas, membranas mucosas, abrasiones o heridas en la piel, incluido el sitio de la picadura. En el mamfero, los tripomastigotes 5 se introducen en las clulas del tejido celular subcutneo, vecino al sitio de la penetracin, y adquieren la forma de amastigotes 6 . En esta forma se multiplican intensamente por fisin binaria, formando pseudoquistes y pudiendo permanecer en las clulas de los tejidos durante largos periodos de tiempo. Posteriormente se diferencian nuevamente en tripomastigotas 7 y tras la ruptura de las clulas parasitadas, pasan al lquido intersticial y a la sangre, repitindose muchas veces este ciclo. Los tripomastigotas circulan por la corriente sangunea pudiendo alcanzar cualquier parte del organismo e invadir otras clulas, fundamentalmente las clulas musculares lisas, estriadas o cardiacas, clulas nerviosa, principalmente del sistema nervioso autnomo y clulas del sistema retculo endotelial. El ciclo biolgico se completa cuando los tripomastigotes son ingeridos por los triatomas hematfagos. Los tripanosomas aparecen regularmente en la sangre durante la fase aguda de la enfermedad, y pueden persistir en nmeros muy bajos durante toda la vida de las personas sintomticas y asintomticas. El vector se vuelve infectante en el trmino de 10 - 30 das despus de haber picado a un hospedador infectado, y la infeccin persiste en el intestino del triatoma durante toda su vida (que puede ser de 2 aos)3-8.
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MECANISMOS DE TRANSMISIN
Pases endmicos Vectorial Transfusional Vertical Trasplante de rganos Vertical Transfusional Trasplantes de rganos Pases no endmicos
Otras (oral, accidentes de laboratorio) Otras (accidentes de laboratorio) En pases endmicos la transmisin vectorial supone el 8090%, la transfusional entre un 5-20% y la vertical entre un 0.5-8%9 Vectorial: Esta forma se produce de forma exclusiva en reas endmicas. En nuestro medio, como ocurre con la mayora de las patologas tropicales, esta forma de adquisicin de la enfermedad no es posible por la ausencia del vector. Transfusional: Representa la segunda va de transmisin en reas endmicas. De forma pionera en Espaa, el Centro de Transfusin de la Comunidad valenciana, desde Septiembre del 2004 empez a aplicar las pruebas de cribado para la deteccin de T cruzi, en donantes provenientes de zonas endmicas o que hubieran permanecido en ella durante un periodo prolongado. La seroprevalencia observada en donantes espaoles10, dio lugar, en septiembre de 2005, a dictar el Real Decreto (1088/2005) , que incorpora el crivado de EC en los donantes procedentes de zonas endmicas, para reducir el riesgo de transmisin transfusional, siendo as el primer pas de Europa en modificar su legislacin en este sentido11. Todos los componentes
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sanguneos y hemoderivados tienen capacidad de transmisin, siendo los concentrados de plaquetas los de mayor riesgo. Se estima que la tasa de infeccin a travs de productos sanguneos procedentes de personas infectadas es del 20%12. El parsito resiste la refrigeracin a 4C durante ms de 18 das, la criopreservacin y la descongelacin posterior. Desde 1980 se han descrito 7 casos de transmisin de la enfermedad por transfusin de productos hematolgicos en Estados Unidos y Canad13, tambin se han producido en nuestro pas de forma previa a la ley del 200514 Es posible, sin embargo, que se hayan producido ms casos de transmisin que, por ser el receptor inmunocompetente, produjeran una clnica inespecfica e incluso inexistente, pasando desapercibidos. Estudios espaoles, recientemente publicados, establecen tasas de seroprevalencia en donantes del 0.8%15 y de 0.62%, con porcentajes mucho ms altos en personas procedentes de pases de alta endemicidad como Bolivia (10.2%). Se han detectado adems personas nacidas en zonas no endmicas con la infeccin cuyo factor de riesgo era la estancia prolongada en pases de riesgo16. Trasplantes de rganos o tejidos: En esta situacin, si el donante est infectado el receptor puede adquirir la enfermedad en el contexto de una inmunosupresin iatrognica, lo que podra favorecer la aparicin de un cuadro clnico severo en relacin a la infeccin aguda. En 1992 se describi el primer caso de este tipo en Espaa en el receptor de un trasplante de mdula sea de un donante infectado17. La transmisin a travs de injerto infectado se produce segn algunas series en el 18.7% de los receptores negativos. Si por el contrario, es el receptor el infectado puede sufrir una reactivacin de la enfermedad, que se estima ocurre en el 20-37% de
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los pacientes dependiendo del grado de inmunosupresin requerida en cada caso. Esta situacin es especialmente importante en los trasplantes cardiacos a pacientes con cardiopata chagsica18. Transmisin congnita transplacentaria: Es la tercera forma de transmisin, en frecuencia, en los pases de Amrica Latina. El control de la gestante de riesgo es muy importante porque la deteccin precoz de la infeccin en el recin nacido puede suponer un tratamiento adecuado y unas tasas de curacin muy superiores a las obtenidas en los adultos con enfermedad crnica. En nuestra comunidad se han hecho estudios en gestantes y se ha encontrado una prevalencia de 4 a 10%19. La Comunidad Valenciana, ha sido la primera en tomar la iniciativa a nivel nacional, mediante la Circular 3/2007/8/1 de la Direccin General de Salud Pblica sobre Regulacin del control de las infecciones congnitas y perinatales en la Comunidad valenciana20 incorporando el cribado de la enfermedad en las mujeres gestantes procedentes de reas endmicas. Este cribado se realizar en los laboratorios de Microbiologa de los hospitales de cada Departamento de Salud correspondientes. Cuando la madre resulta positiva se le realizan los anlisis correspondientes al recin nacido, siguiendo un protocolo diseado para estos casos. Otras: Se han comunicado infecciones tras la ingesta de alimentos contaminados por heces del vector. Se han publicado artculos donde se demuestra la supervivencia del T. cruzi en determinados alimentos o bebidas21. Tambin pueden ser vas de transmisin los accidentes de laboratorio.
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PATOGENIA
De modo general la relacin parsito hospedador presenta variaciones considerables, tendiendo a un equilibrio estable cuanto mas antigua sea la interaccin entre las especies implicadas. As, prcticamente no hay lesiones en la interaccin T. cruzi con el vector invertebrado y en la inmensa mayora de infecciones de vertebrados en el ciclo silvestre. En contraste, la infeccin humana, mucho ms reciente, es un problema preocupante por la intensidad de dao generado y la morbimortalidad resultante. Son muchos los mecanismos que interfieren directa e indirectamente, cualitativa y cuantitativamente en la evolucin de la infeccin. Algunos dependen del parsito (polimorfismo, tropismo, virulencia, constitucin gentica y antignica, nmero de parsitos inoculados, etc), otros del hospedador (edad, sexo, raza, estado nutricional, respuesta inmune local y general, etc). Los principales procesos patolgicos que el parsito induce en los vertebrados son tres: la respuesta inflamatoria, las lesiones celulares y la fibrosis. En secuencia y relacionados entre si, pueden ocurrir en muchos rganos o tejidos, con mayor frecuencia e importancia en el corazn, tubo digestivo y sistema nervioso. En su historia natural, la enfermedad de Chagas presenta particularidades en cuanto a su patogenia segn la fase evolutiva de la enfermedad. La respuesta inflamatoria. En la fase inicial de la primoinfeccin, el parsito penetra preferentemente en fibroblastos y macrfagos, permaneciendo de 3 a 5 das en proceso de multiplicacin y diferenciacin, sin ningn tipo de respuesta infamatoria. Finalmente la clula se rompe y los tripomastigotas irn a la corriente circulatoria o penetraran en clulas vecinas, a la vez que se liberaran al intersticio restos celulares y parsitos muertos (o no diferenciados), que constituyen los inmungenos desencadenantes de la respuesta inflamatoria
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local inicial. Con la repeticin sucesiva de los ciclos, generalmente de gran intensidad, por la elevada parasitemia, aumentan progresivamente los focos del proceso inflamatorio, con mayores repercusiones anatmicas y clnicas a nivel del miocardio y del sistema nervioso autnomo. Predominan en el proceso inflamatorio en la fase aguda, los fenmenos vasculares, exudativos y degenerativos necrticos, siendo el infiltrado celular compuesto predominantemente por macrfagos y linfocitos. No hay dudas, sobre el papel del parsito y la respuesta inflamatoria en la gnesis de las lesiones de la fase aguda, observndose tanto la regresin de las lesiones al disminuir el parasitismo, de forma espontnea, como la regresin del cuadro clnico tras instaurar tratamiento antiparasitario. En la fase crnica el parasitismo decrece considerablemente y se observa una franca desproporcin entre el nmero de parsitos en los tejidos y la respuesta inflamatoria. En realidad, el ciclo parasitario prosigue pero con una intensidad mucho menor, debido a la accin de la respuesta inmune del hospedador sobre el T. cruzi. Tal desproporcin indujo a la sospecha de que mecanismos inmunolgicos fuesen responsables de la gnesis de la inflamacin crnica, dando un papel importante a fenmenos autoinmunes o de hipersensibilidad tarda, en el tipo de exudado inflamatorio crnico y en la presencia de granulomas en las lesiones. Durante mucho tiempo, el papel del parsito en esta fase fue minimizado, debido a su aparente ausencia en las lesiones crnicas. Sin embargo, tcnicas de anlisis inmunolgico y molecular, han demostrado la presencia del parsito o de fracciones del genoma, as como antgenos del parsito en los focos parasitarios de la fase crnica y estableciendo una relacin directa la intensidad de la respuesta inflamatoria con la mayor o menor presencia del parsito. Las lesiones celulares. Ocurren en diferentes intensidades, desde alteraciones mnimas y reversibles hasta necrosis, debidas a
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la accin directa del parsito o a otros mecanismos como la accin citotxica de clulas CD8+ y la accin directa de clulas CD4+. Tambin han sido descritos en pacientes naturalmente infectados, anticuerpos anti-clula muscular cardiaca, anti-clula de Schwann, anti-laminina y otros. En el hombre, las lesiones celulares de mayor repercusin son las que ocurren en clulas miocrdicas y neuronas. A nivel neuronal, la destruccin celular ocurre durante toda la enfermedad pero es mucho mas intensa en la fase aguda. La fibrosis. Es la alteracin ms caracterstica y tarda de la fase crnica de la enfermedad de Chagas, principalmente a nivel del corazn, donde se desarrolla con mayor intensidad que en cualquier cardiopata de otra etiologa. Se instala lenta y gradualmente desde la fase aguda, pero se manifiesta mucho mas tarde. Se trata de una neoformacin colgena, pobremente vascularizada y difcilmente reversible, resultante de la reaccin inflamatoria y la interaccin conjunta de fenmenos vasculares (especialmente de la microcirculacin) e inmunolgicos. Todos estos factores podran justificar los sntomas y los signos de la enfermedad. La razn por la cual solo un porcentaje de pacientes llegan a la fase crnica sintomtica, mientras otros permanecen asintomticos toda la vida es desconocida. Tampoco existe un parmetro que pueda predecir la evolucin de un paciente cuando este se encuentra en una fase crnica asintomtico (indeterminada) lo que dificulta la decisin, en estos casos, con respecto al tratamiento5-6-8-22.
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EPIDEMIOLOGA
Enfermedad de Chagas en reas endmicas La EC se extiende geogrficamente desde la latitud 43S de Chile y Argentina, resto de Sudamrica y Amrica Central hasta la latitud 42N, en el sureste de Estados Unidos. Es claramente una enfermedad asociada a la pobreza, por lo que tradicionalmente se han visto ms afectados aquellos sectores de la sociedad que vivan en zonas rurales con condiciones de vida muy precarias. El nmero de individuos infectados por T. cruzi en reas endmicas ha disminuido de forma importante desde 1980. De los 16-18 millones de casos estimados a principios de los aos 90 (WHO 1991) ha descendido hasta los 7.6 millones en el 2006 (OPS 2006). El nmero de muertes anuales tambin ha disminuido de 45000 en 1980 a 14000 en el 2001(World Bank 2006). No obstante, hoy en da an se producen cada ao 41.200 nuevos casos por transmisin vectorial y 14.385 por transmisin vertical23.
Iniciativas continentales para controlar los principales vectores de la enfermedad de Chagas asociados con el hbitat humano.
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Esta disminucin en el nmero de pacientes infectados se ha conseguido gracias a las diferentes iniciativas de actuacin frente a los principales mecanismos de transmisin de la enfermedad (vectorial, transfusional y vertical). En relacin al control vectorial esta va se ha interrumpido por Triatoma infestans en pases como Uruguay en 1997, Chile en 1999 y Brasil en el 2006 (OPS 2006). Con respecto a la segunda forma de transmisin ms frecuente en zonas endmicas, la transfusional, el screening de donantes ha sido implantado en numerosos pases, as en el ao 2004, pases como Argentina, Brasil, Ecuador y El Salvador realizaban un cribado al 100% de los donantes24. Sin embargo an podemos encontrar datos poco alentadores en pases de alta endemia como es el caso de Bolivia. En solo seis departamentos de dicho pas viviran en la actualidad 1.8 millones de personas infectadas y 3.5 millones en riesgo de adquirir la enfermedad25. En este pas la tasa de prevalencia de infeccin en mujeres gestantes, en reas rurales, llega a alcanzar cifras superiores al 50% y la tasa de transmisin vertical a partir de madres infectadas se sita entre el 5 y el 6%26 cifras similares a las encontradas en la zona del chaco argentino27. En Estados Unidos, adems de un importante nmero de casos importados, desde 1955 se han descrito 6 casos de EC autctonos. El ltimo en Abril del 2007 en una mujer de 74 aos en New Orleans, Louisiana28, lo que demuestra la presencia de reservorios y vectores en estas latitudes. Enfermedad de Chagas importada Los fenmenos migratorios han ocasionado un aumento progresivo de la EC, como patologa importada, en Europa. El creciente nmero de personas procedentes de zona endmica que viven en
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nuestro medio nos obliga a profundizar en el conocimiento de esta patologa para poder afrontar un nuevo reto de nuestro sistema sanitario.
En Europa residen actualmente 28 millones de inmigrantes (6%) de los cuales 5.220.577 millones viven en Espaa, lo que supone un 11% de la poblacin total espaola. La Comunidad Valenciana es una de las que presenta un mayor nmero de personas procedentes de otros pases. Desde el punto de vista de salud pblica la EC importada presenta las siguientes caractersticas: Los cuadros agudos de esta enfermedad son muy infrecuentes. Solo podrn ser observados, si no se han establecido medidas de control adecuadas, en transmisin vertical, trasplantes y transfusiones. Los secundarios a la va vectorial solo sern factibles en personas recin llegadas de zonas endmicas. Sin embargo, si podremos observar cuadros de reactivacin en inmunodeprimidos. La mayora de los pacientes estn en una fase crnica indeterminada. La ausencia de sntomas puede dar lugar a un
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infradiagnstico de esta enfermedad. La clnica inicial de afectacin orgnica, fundamentalmente cardiaca, deben ser detectada de forma precoz porque estamos ante una patologa con complicaciones potencialmente peligrosas para la vida del individuo (arritmias cardiacas, muerte sbita, miocardiopata dilatada). Es fundamental el diferenciar estos signos o sntomas de los acontecidos por otras etiologas pues son en s mismos indistinguibles (disfagia, estreimiento pertinaz, palpitaciones, sncopes, insuficiencia cardiaca) Puede existir un desconocimiento de esta enfermedad entre el colectivo mdico incluso de aquellos profesionales que por su especialidad puedan atender a estos pacientes de forma previa a su diagnstico etiolgico. El que un paciente proceda de un pas donde se ha interrumpido la trasmisin vectorial o transfusional no debe descartar el diagnstico pues la infeccin se adquiere normalmente en la infancia y nuestros enfermos se encuentran en edades medias de la vida pudiendo haber estado expuestos al agente antes de que las campaas de erradicacin dieran resultados. Se deben adoptar medidas que impidan las formas de transmisin factibles en nuestro medio.
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CLNICA
Fases de la enfermedad Despus de una fase aguda de la infeccin, los pacientes no tratados pasan a una fase crnica, asintomtica, a la que se le denomina crnica indeterminada. Posteriormente, al cabo de 20-30 aos, el 20-30% de los pacientes desarrollan alteraciones cardiacas (forma cardiaca), un 10% alteraciones digestiva (forma digestiva) o ambas (forma mixta) y en menos del 5% una forma neurolgica. El resto permanecern en la forma indeterminada, sin ningn tipo de manifestacin clnica durante toda su vida29. Se han descrito, sin embargo, casos de curacin espontnea en pases como Costa Rica, Brasil, Chile y Uruguay30.
INFECCIN
FASE AGUDA
(90-95% ASINTOMTICA)
MORTALIDAD 5%
3 meses FASE CRONICA REACTIVACIN EN INMUNODEPRESIN

(Afectacin SNC/ cardiaca)
20-30 aos
FORMA CRONICA INDETERMINADA
FORMA CRONICA DETERMINADA
(anualmente 2-5% de los pacientes de la forma indeterminada) Ausencia de sntomas Serologa positiva Estudio cardiaco y digestivo normal
Cardiaca
Digestiva
Mixta
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Fase aguda
Su presentacin clnica es poco frecuente, manifestndose en menos del 5% de los casos. Tras un periodo de incubacin de 6 a 10 das se pueden presentar sntomas y signos inespecficos excepto los chagomas de inoculacin que si seran caractersticos de esta enfermedad. - Fiebre, no presenta un patrn fijo pudiendo ir desde una febrcula vespertina mantenida a fiebre de alto grado irregular. - Linfadenopatas - Hepatoesplenomegalia - Anorexia - Cefalea - Mialgias - Astenia Los chagomas de inoculacin, entre ellos el signo de Romaa-Mazza (edematizacin palpebral unilateral violcea indolora y dura), caracterstica de esta enfermedad, corresponden a la puerta de entrada del parsito (piel o mucosas) y, por tanto, no estarn presentes en la transmisin transfusional ni congnita. Estos chagomas pueden presentarse en cualquier zona de la piel aunque, evidentemente, son ms frecuentes en reas expuestas al vector, tienen un aspecto furnculoideo, de color rosado-violceo indurado y pueden persistir hasta 15 das. La mortalidad en esta fase es inferior al 5% fundamentalmente en nios menores de dos aos por la aparicin de cuadros de miocarditis o meningoencefaltis. Tras 4-8 semanas, en los pacientes no tratados, la clnica cede de forma espontnea y despus pasaran a la forma indeterminada que puede durar aos e incluso toda la vida.
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En esta fase aguda encontramos una alta parasitemia. Posteriormente el diagnstico se har por la deteccin de anticuerpos frente a T. cruzi en test serolgicos, pues la presencia de parsitos en sangre es errtica y de bajo grado. 2. Fase crnica
Forma crnica indeterminada Una vez ha cedido la fase aguda se inicia esta fase caracterizada por los siguientes hallazgos: - Serologa positiva (presencia de anticuerpos frente a T. cruzi). - Ausencia de sntomas y signos de la enfermedad - Pruebas complementarias sin hallazgos patolgicos (electrocardiograma, radiografa de trax, ecocardiograma, estudio radiolgico de colon y esfago). - Los valores obtenidos por la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) de T. cruzi reflejan la presencia de parasitemias transitorias, por lo que un resultado negativo de la misma no descarta la enfermedad. Ante un paciente con serologa positiva para T. cruzi y ausencia de sntomas cardiacos o digestivos, ser necesario realizar las pruebas complementarias de estudio antes de establecer el diagnstico de fase crnica indeterminada. Por ejemplo, el dao miocrdico, en fases incipientes, puede expresarse por alteraciones discretas e inespecficas del electrocardiograma, al igual que ocurrira con otros rganos potencialmente afectados. Anualmente un 2-5% de los pacientes de la fase indeterminada pasarn a la forma crnica determinada en la cual si podremos encontrar sintomatologa secundaria al dao orgnico.
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Forma crnica determinada Afecta aproximadamente a un 30% de los pacientes con EC y clnicamente puede presentarse de tres formas: Forma crnica cardiaca La infeccin por T. cruzi es la causa ms comn de miocardiopata infecciosa y sta es la forma clnica ms frecuente de la EC en la fase crnica. Sus manifestaciones suceden 10-30 aos despus de la infeccin aguda. La cardiopata chagsica crnica es la responsable del 80% de las muertes en la EC y es la mayor causa de muerte cardiovascular en pacientes entre 30-50 aos, en reas endmicas. La muerte sbita, generalmente a consecuencia de una taquiarritmia ventricular, la insuficiencia cardaca y el fenmeno tromboemblico son los principales motivos de estos fallecimientos. En su patognesis estaran implicados mecanismos inmunolgicos, accin directa del parsito, alteraciones micro-vasculares y denervacin autonmica. Algunas de las caractersticas diferenciales con otras cardiopatas ms comunes en nuestra rea seran31: - Es una cardiopata fibrosante, que generalmente se localiza en la regin postero inferior y apical del ventrculo izquierdo, el ndulo sinusal y el sistema de conduccin por debajo del haz de His y cursa con afectacin, predominantemente segmentara, de la contractilidad. - Es una miocardiopata dilatada con tendencia a la formacin de aneurismas, sobre todo apicales. - Gran potencial arritmgeno, siendo ms frecuentes las arritmias ventriculares, muchas veces asociadas a bradiarritmias (de origen sinusal y/o aurculo-ventricular). - Elevada frecuencia de fenmenos tromboemblicas.
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Gua prctica
Estudios en necropsias han detectado una prevalencia de trombos en las cmaras cardiacas del 35 al 46% en personas que fallecieron por insuficiencia cardiaca congestiva o muerte sbita en la forma ms avanzada de la EC La presentacin clnica puede ser muy variable con sntomas como disnea, palpitaciones, sncopes, dolor torcico, insuficiencia cardiaca, tromboembolismos, muerte sbita e ictus. El dolor precordial o retroesternal de caractersticas anginosas, con ausencia de enfermedad coronaria, se ha atribuido a alteraciones micro-vasculares o alteraciones esofgicas y puede simular una cardiopata isqumica.
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Criterios de Clasificacin y evaluacin de la cardiopata chagsica crnica6

Estadios Criterios clnicos Rx torax (silueta cardiaca) Normal ECG Pronstico
Ausencia de signos y sntomas (NYHA I) Ausencia de signos y sntomas o sntomas mnimos (NYHA II)
Basal normal, alteraciones mnimas con tcnicas mas sofisticadas Alteraciones mnimas como extrasstoles aisladas, discretas alteraciones del QRS o T, bajo voltaje, HBAI, bloqueo AV de primer grado, alteraciones de la conduccin atrial o ventricular del estmulo. BCRD, alteraciones de T, bloqueo sino-atrial, bloqueo AV de segundo grado (Mobitz I), sobrecarga ventricular, rea inactiva septal BCRD + HBRI, BCRI, extrasistolia frecuente y monomrfica, bigeminismo. bloqueo AV de tercer grado, rea inactiva. Extrasistolia frecuente polimrfica, taquicardia paroxstica ventricular, bloqueo AV tercer grado, rea inactiva extensa, bloqueos bi o trifasciculares, fibrilacin o flutter auricular.
Muy bueno
II
Normal
Muy bueno
III
Presencia de signos y sntomas a grandes esfuerzos
Normal limtrofe o leve aumento
Grave
IV
Presencia de signos y sntomas a grandes o medianos esfuerzos (NYHA II o III) Insuficiencia cardiaca (NYHA III o IV)
Ligero o moderado aumento. Pulmones libres Gran aumento. Posible congestin pulmonar o derrame pleural
Muy Grave
Muy Grave
Las alteraciones propuestas como predictores de la evolucin del dao cardiaco son mltiples. Un estudio publicado recientemente revela que para establecer el pronstico de los pacientes con miocar33
Gua prctica
diopata chagsica se deben valorar un conjunto de factores: sntomas de insuficiencia cardiaca, disfuncin ventricular (cardiomegalia, disminucin de la contractilidad de ventrculo izquierdo y/o aumento del dimetro del ventrculo izquierdo), signos de inestabilidad elctrica ventricular32 o alteracin de la funcin del ventrculo derecho33 La disfuncin ventricular izquierda asintomtica, es un estadio previo al desarrollo de la insuficiencia cardiaca, siendo un factor de peor pronstico para el paciente. La mortalidad de los pacientes con EC e insuficiencia cardiaca es del 70% a los 5 aos34. El manejo de la insuficiencia cardiaca en estos pacientes es similar a de otras cardiopatas. La cardiopata chagsica crnica presenta con frecuencia bradiarritmias por lo que frmacos como los betabloqueantes beta, algunos antagonistas de los canales de calcio y la amiodarona deben utilizarse con precaucin. miocardiopata chagsica e ictus La frecuencia de ictus puede ser ms frecuente en sujetos afectos de miocardiopata chagsica que en sujetos con otro tipo de miocardiopatas; as la frecuencia observada de ictus en un estudio transversal con cardipatas chagsicos fue del 15 frente a 6.3% observada en otras formas de cardiopata. Los lbulos parietal, frontal y temporal as como los ganglios basales han sido descritos como las reas ms frecuentemente afectadas. Los principales factores de riesgo de ictus en la miocardiopata chagsica son: - Presencia de miocarditis crnica inflamatoria (insuficiencia cardiaca) - Alta prevalencia de trastornos de la conduccin y de arritmias - Alta prevalencia de lesiones segmentaras, incluyendo aneurisma apical
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Ms de 80% de los pacientes con EC que tiene un ictus presentan algn tipo de arritmia, clnica o silente en el ECG, siendo el bloqueo de rama derecha el hallazgo ms frecuente. La disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo es el hallazgo ecocardiogrfico ms frecuente comparado con los pacientes vasculares no chagsicos seguido de la presencia de aneurisma apical del ventrculo izquierdo, miocardiopata dilatada, disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, trombo mural e hipertensin pulmonar.35 Forma crnica digestiva La denervacin de los plexos del tubo digestivo ocasionan trastornos en la absorcin, motilidad y secrecin que causan incoordinacin motora y dilatacin, llevando a la formacin de megavsceras que afectan fundamentalmente al esfago y al colon. Es ms frecuente en personas procedentes de pases del cono sur a diferencia de los andinos donde predominan las alteraciones cardacas. El megaesfago y el megacolon caracterizan la forma crnica gastrointestinal de la EC, aunque la afectacin del tubo digestivo no est limitada a estos segmentos pudindose observar megavsceras en otras localizaciones del tracto digestivo. Dentro de los ms afectados tendramos el duodeno, yeyuno-leon, estmago y vas biliares. En estudios publicados recientemente se describe una disminucin de la densidad en las redes de clulas intersticiales de Cajal, lo que puede contribuir en la fisiopatologa de las alteraciones motoras de la colopata chagsica36 Estos hallazgos tambin se han encontrado en el esfago37 Esfago: La esofagopata chagsica se asemeja a la acalasia idioptica. De la denervacin del plexo mientrico surgen alteraciones de peristaltismo del cuerpo esofgico y del comportamiento del esfnter esofgico inferior. En los casos ms extremos se aprecia una ausencia total de peristaltismo as como de relajacin del esfnter.
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A consecuencia de las alteraciones motoras se produce inicialmente hipertrofia de la pared y posteriormente una dilatacin progresiva que da lugar al megaesfago chagsico38 Las manifestaciones clnicas serin: - Disfagia - Regurgitacin - Dolor torcico atpico - Desnutricin La disfagia es el sntoma ms frecuente. Se instaura de forma insidiosa por lo que en estadios iniciales debemos insistir en la anamnesis para detectar su presencia. Colon: La colopata chagsica representa la segunda forma de presentacin de afectacin digestiva de la EC. La asociacin de megaesfago y megacolon en el mismo paciente es frecuente. Se producen alteraciones motoras con prdida de coordinacin colorectal y del esfinter interno anal que de forma progresiva darn lugar a la dlatacin que le caracteriza. La existencia de un megacolon en un adulto procedente de un rea endmica debe hacernos sospechar la etiologa chagsica del mismo. El sntoma ms frecuente es el estreimiento. Pueden aparecer tambin distensin, meteorismo, vlvulos y en fases muy avanzadas puede requerir tratamiento quirrgico. Los segmentos ms afectados son el recto y el colon sigmoide. El diagnstico, como en la esofagopata, se debe realizar por medio de estudios radiolgicos. Se pueden utilizar mtodos simplificados que sustituyen al enema opaco consiguiendo una menor irradiacin y requiriendo menor preparacin de forma previa. Forma crnica mixta En esta forma de la enfermedad el paciente presentar signos y sntomas cardiacos y digestivos
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SITUACIONES CLINICAS ESPECIAL

Afectacin en el recin nacido En gestantes, los primeros trabajos realizados en nuestro pas encontraron prevalencias de un 0.9%39, aunque sin duda estos resultados estn sujetos al grado de endemicidad de los pases de origen de las mujeres analizadas, siendo superiores los comunicados en posteriores estudios. De estos porcentajes entre el 0.7 y el 10% de sus hijos presentarn Chagas congnito. Esta transmisin depende del nivel de parasitemia y de la inmunidad materna40. De estos recin nacidos el 80% sern asintomticos y en un 20% presentarn sintomatologa (prematuridad, bajo peso, hepatoesplenomegalia, ictericia, fiebre, meningoencefalitis, miocarditis). La mortalidad puede ser del 5%. De la misma forma que en la transmisin vectorial si no se trata la infeccin en el recin nacido, ste pasar de la infeccin aguda a una fase indeterminada asintomtica y en un 30% de los casos a una fase crnica a los 40-60 aos. En Espaa se han descrito varios casos de transmisin congnita incluso con resultado fatal para el recin nacido41-42. En nuestra comunidad tambin se han descrito casos. La instauracin precoz del tratamiento, una vez confirmado el diagnstico de infeccin, se acompaa de tasas de curacin del 100% en los menores de 1 ao. La lactancia materna no est contraindicada. Enfermedad de Chagas en inmunodeprimidos La infeccin aguda de la EC en pacientes inmunodeprimidos presenta un cuadro clnico de mayor gravedad que en pacientes inmunocompetentes. Adems, en este tipo de pacientes podemos encontrar cuadros de reactivacin de la infeccin por T. cruzi asociados al dficit inmunitario. La inmunodeficiencia es diferente de acuerdo al
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motivo que la origina. Los grados de inmunosupresin van en orden decreciente: Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), trasplantes de precursores hematopoyticos, corazn, pulmn, heptico y renal. El dficit inmunolgico tambin vara en funcin de los frmacos utilizados con este fin43. paciente con infeccin por VIH El compromiso de la inmunidad celular, como es el caso de los pacientes con VIH, predispone de forma especial a los cuadros de reactivacin de la EC44. El mayor riesgo se produce cuando la cifra de linfocitos TCd4 se encuentra por debajo de 200 cel/l. Estas reactivaciones se suelen acompaar de elevadas parasitemias45 y se caracterizan por el compromiso del sistema nervioso central (SNC) y el miocardio. La afectacin del SNC es la ms frecuente y suele ser en forma de lesiones ocupantes de espacio (chagomas) o meningoencefalitis aguda. Los chagomas suelen ser mltiples, con necrosis, edema perilesional, efecto masa y en las tcnicas radiolgicas captan contraste en anillo de forma similar a las lesiones de la toxoplasmosis, aunque la localizacin puede ser diferente afectando los chagomas a la sustancia blanca. La meningoencefalitis y la miocarditis son menos frecuentes como forma de presentacin. La meningoencefalitis presenta caractersticas de meningitis parasitaria con abundantes tripomastigotes en el lquido cefalorraqudeo. La mortalidad en estos casos puede llegar a ser muy elevada, segn algunos estudios hasta del 79%46. La miocarditis, es la segunda forma en frecuencia de presentacin, se expresa por un cuadro de arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva de evolucin rpida y generalmente fatal. En estos momentos no est consensuado el beneficio de la administracin de profilaxis primaria o secundaria.
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paciente transplantado En los casos de trasplante cardiaco en el paciente con cardiomiopata chagsica la tasa de reactivacin de la enfermedad se estima entre un 20-30%47, aunque hay autores que describen cifras ms altas. Suele aparecer con mayor frecuencia en el primer ao tras el trasplante. La afectacin cardiaca con aparicin de miocarditis es la forma clnica ms frecuente. El uso de profilaxis de forma previa al trasplante estara indicado en estos pacientes para intentar minimizar el riesgo de reactivacin. En el hipottico caso de que un receptor recibiera un rgano de un donante infectado se debera realizar un seguimiento exhaustivo con tcnicas de PCR para detectar de forma precoz la parasitemia que se producira en caso de transmisin (infeccin aguda en inmunodepresin, no reactivacin) y administrar tratamiento.
DIAGNOSTICO
Debido a la inespecificidad y diversidad de las manifestaciones clnicas, el diagnstico de tripanosomiosis debe ser confirmado o descartado mediante mtodos de laboratorio . El diagnstico definitivo de la enfermedad de Chagas se basa en evidenciar la infeccin por T. cruzi mediante metods parasitolgicos e inmunolgicos. Mtodos parasitolgicos Son utilizados para demostrar la presencia de parsito. Su especificidad es del 100%, pero su sensibilidad varia en funcin del mtodo empleado y de la fase de la enfermedad en que se encuentre el paciente. Disponemos de mtodos directos e indirectos48-49-50-51.
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Mtodos directos: Permiten la visualizacin del parsito en sangre perifrica mediante microscopia ptica. Las tcnicas comnmente empleadas son: I) Examen en fresco. Una gota de sangre fresca colocada entre porta y cubreobjetos, permitiendo detectar los parsitos por su caracterstica movilidad serpeante; su sensibilidad es baja, dando numerosos falsos negativos, pues la observacin de los tripomastigotes, depende del tamao de la gota y de la cantidad de parsitos circulantes. II) Gota gruesa. Una gota de sangre es desfibrinada y secada sobre un porta y teida con el colorante de Giemsa. Se visualizan los tripomastigotes con su ncleo y gran kinetoplasto terminal; su sensibilidad es menor que el examen en fresco en casos de baja parasitemia; III) Mtodos de enriquecimiento por concentracin. Los ms usados son el mtodo de Strout y el mtodo de microhematocrito (indicado en neonatos). La sangre a examinar es sometida a centrifugacin con el fin de agrupar en un lugar todos los parsitos presentes en la muestra. Presentan mayor sensibilidad que los anteriores, alcanzando un 95% en la fase aguda. Mtodos Indirectos: Facilitan el crecimiento del parsito, aumentando la sensibilidad de los mtodos directos. A excepcin del hemocultivo, son mtodos complejos y difciles de realizar en los laboratorios como diagnstico de rutina. Disponemos de: I) Hemocultivo. Se siembra la sangre del paciente en medios lquidos o bifsicos apropiados como LIT, NNN, etc, se incuba a 28C y se observa a partir del 7 da, durante 2 meses, el crecimiento de epimastigotes de T cruzi . Presenta una gran sensibilidad 90 al 100%, en la fase aguda, pero tan solo un 40% en fase crnica: II) Xenodiagnstico se utilizan 40 ninfas de triatominos, distribuidas en cajas con 10 ejemplares que se disponen sobre la cara ventral de los antebrazos y piernas del paciente, para que se alimenten de su sangre. A partir del 10 da se examina al microscopio el contenido intestinal del vector, buscando
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tripomastigotes de T cruzi. Para minimizar la agresin al paciente, esta siendo remplazado por el xenodiagnstico artificial, mediante la utilizacin de finas membranas de ltex, donde se introduce la sangre del paciente y a travs de las cules los triatominos se alimentan. Presenta una sensibilidad del 100% en casos agudos, pero tan solo del 36% en crnicos III) Inoculacin en animales susceptibles. Se emplea habitualmente hmster o ratn lactante por va intraperitoneal, endovenosa, intracerebral, conjuntival, o subcutnea, investigando la aparicin de parasitemia a partir del 6 da. Este mtodo presenta las mismas limitaciones tcnicas que el xenodiagnstico y una menor sensibilidad. Mtodos moleculares Deteccin de ADN de T. cruzi. Varios procedimientos han sido descritos para detectar el ADN del kinetoplasto o nuclear del T. cruzi, mediante de reaccin en cadena por la polimerasa (PCR). aunque segn algunos autores no parece estar justificado su uso, debido al alto coste y la necesidad de personal entrenado, sin embargo es importante porque puede detectar ADN del parsito en cualquiera de las etapas de la enfermedad (10). Tambin se ha utilizado la PCR para diagnstico prenatal buscando ADN parasitario en lquido amnitico de embarazada con serologa positiva para esta enfermedad. Mtodos inmunolgicos Destinados a poner de manifiesto la respuesta inmune humoral especfica frente a T. cruzi. Anticuerpos de la clase IgM aparecen precozmente (a partir de la primera semana) en la fase aguda y en la transmisin congnita. Mientras que anticuerpos de la clase IgG, estn siempre presentes a partir de la 4 semana de la infeccin y se detectan durante toda la fase crnica. Se disponen de diferentes tcnicas que utilizan antgenos particulados y solubles (brutos, semipurificados,
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purificados, recombinantes y sintticos). Las tcnicas ms utilizadas y disponibles comercialmente son48-49-52-53: I) Inmunofluorescencia indirecta (IFI): emplea epimastigotes de T. cruzi procedentes de cultivo. Presenta una alta sensibilidad y es la ms utilizada para deteccin de IgM especfica. Ttulos iguales o mayores de 1:80, positivo; de 1:20 a 1:40, dudoso y hasta 1:10, negativo. II) Ensayo inmunoenzimtico (ELISA): se destaca su utilizacin para cribado por su alta sensibilidad y es actualmente el mtodo diagnostico ms difundido. Resultados mayores de 1,2, positivo; entre 0,9 y 1,1, dudoso y menor de 0,8, negativo. III) Hemaglutinacin indirecta (HAI): Utiliza hemates de carnero sensibilizados con antgenos de T. cruzi. Es una una tcnica sencilla, pero de adecuada sensibilidad (mayor del 96%) y especificidad. Ttulos de 1:32 o mayores-positivo; de 1:8 a 1:16, dudoso y hasta 1:4, negativo. IV) Inmunoprecipitacin en columna de gel (IP) V) Inmunocromatografa (IC). Estos dos ltimos mtodos, son de sencilla ejecucin y solo expresan resultados cualitativos. En nuestra comunidad se han llevado a cabo estudios de comparacin de tcnicas disponibles en el mercado, con el objetivo de emplear las ms adecuadas. Los resultados han permitido constatar una sensibilidad y especificidad similar entre ellas54-55 Se recomienda utilizar al mismo tiempo por lo menos dos tcnicas complementarias para identificar a un paciente como chagsico. En nuestro medio, hay tres pruebas de alta sensibilidad, cuya utilizacin est muy generalizada: IP, IFI y ELISA. La obtencin de resultados positivos en dos de estas pruebas equivale a un diagnstico definitivo de infeccin por T cruzi. En casos de resultados inconguentes (una tcnica reactiva y otra no reactiva) se debe emplear una tercera y/o repetir el estudio. Los mtodos de diagnstico etiolgico presentan diferentes resultados segn se apliquen en la fase aguda o crnica de la infec42
cin. En la fase aguda se observa una alta parasitemia (durante 6 a 8 semanas) y el inicio de la formacin de anticuerpos especficos (IgG e IgM). Por ello se recomienda, en esta fase, la bsqueda del parsito, sea por mtodos parasitolgicos directos o indirectos. El estudio serolgico tendr como objetivo detectar la aparicin de anticuerpos especficos de la clase IgM y el aumento del ttulo de anticuerpos en muestras pareadas (seroconversin). En la fase crnica, las parasitemias va disminuyendo hasta hacerse mnimas y transitorias, por lo que la deteccin del parsito en sangre es totalmente aleatoria y de baja sensibilidad, revelando nicamente la mitad de los casos mediante mtodos parasitolgicos indirectos. Sin embargo, es constante la presencia de anticuerpos anti-T. cruzi (IgG) y el diagnstico se basa en el hallazgo de anticuerpos circulantes. Es importante recordar que los resultados serolgicos deben ser cuantificados (expresados en ttulos), pero que estos no relejan la intensidad de la infeccin, ni la gravedad de la enfermedad. Adems, puede haber reaccin cruzada con leishmaniosis, rangeliosis, malaria, toxoplasmosis, esquitosomiosis y lepra, dando resultados falsos positivos. En estos casos, el ensayo con antgenos homlogos revelar ttulos mucho mayores que para el antgeno heterlogo. La dinmica de anticuerpos especficos es tambin utilizada como criterio de cura. Individuos en fase aguda tratados y curados tendrn una negativizacin de las reacciones serolgicas de manera permanente y definitiva. Sin embargo, en la fase crnica la serologa puede permanecer positiva durante aos, incluso con examenes parasitolgicos repetidamente negativos.
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PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS

Electrocardiograma Los hallazgos ms frecuentes en el paciente con EC son56: - Bloqueo de rama derecha con/sin hemibloqueo anterior de rama izquierda, es el principal hallazgo electrocardiogrfico, seguido del hemibloqueo anterior izquierdo aislado - Extrasstoles ventriculares, aisladas o repetitivas - Alteracin primaria de la repolarizacin ventricular - Zonas elctricamente inactivas (ondas q) - Bloqueos auriculoventriculares - Bloqueo de rama izquierda - Bradicardia sinusal - Taquiarritmia supraventricular Radiografa de trax til en la deteccin de aumentos del ndice cardiotorcico y por los signos de dilatacin de las cavidades cardiacas. Ecocardiografia Es una exploracin importante, al menos en el primer estudio del paciente con serologa positiva, para determinar la fase de la enfermedad en la que se encuentra (indeterminada/crnica). Los hallazgos ms frecuentes en la cardiopata chagsica son31: - Alteraciones segmentaras de la contractilidad miocrdica (75% de los casos). Las regiones afectadas con ms frecuencia
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son la pared posteroinferior y el pex del ventrculo izquierdo. - Aneurismas en el pex del ventrculo izquierdo (generalmente de cuello estrecho con tumbos murales) - Hipocinesia o acinesia de la pared posteroinferior - Afectacin de la porcin basal del septo anterior , con acinesia o incluso formacin de aneurismas subarticos - Miocardiopata dilatada - Dilatacin y disfuncin del ventrculo derecho Segn publicaciones recientes los hallazgos ecocardiograficos tendran valor, al igual que otras exploraciones complementarias como el ECG, como factor pronstico en la evolucin de la cardiopata chagsica57. Screening de afectacin esofgica o colonica Estudio baritado de esfago y de colon. No se trata de un trnsito esofagogastroduodenal ni de un enema opaco, se realizan tcnicas simplificadas que provocan poca irradiacin. Los hallazgos se corresponden a la afectacin de la pared intestinal as como la alteracin de la motilidad. En la afectacin esofgica la utilizacin de la manometra puede resultar til en estadios iniciales para detectar alteraciones del peristaltismo o del funcionamiento del esfnter esofgico inferior. Si un paciente, procedente de reas con poca frecuencia de afectacin digestiva, no presenta ningn sntoma sugestivo pueden no realizarse en un primer momento. En la afectacin esofgica podemos diferenciar cuatro estadios: I - Forma anectsica: esfago de calibre normal, con pequea retencin de contraste un minuto tras la deglucin.
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II - Esfago discintico: esfago con pequeo aumento de calibre e importante retencin del contraste III - Esfago francamente dilatado, actividad motora reducida y gran retencin de contraste IV - Dolicomegaesfago La clasificacin radiolgica de la esofagopata chagsica sera la siguiente58:
Serologia del virus de la inmunodeficinencia humana En todo paciente con EC se deben descartar causas de inmunosupresin que puedan modificar el curso natural de su patologa. En la anamnesis se deben recoger al respecto y solicitar una serologa del virus de la inmunodeficiencia humana. Otras: holter, ergometra, manometria esofgica, estudio electrofisiolgico invasivo Dependiendo de la clnica que presente el paciente puede ser necesaria la realizacin de pruebas ms especficas.
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TRATAMIENTO
1.- Mdico El desconocimiento actual de la eficacia real del tratamiento es uno de los factores que aportan mayor confusin en la decisin final de tratar o no tratar59. En la fase aguda de la enfermedad las tasas de curacin se producen en cifras cercanas al 100%. En la fase crnica, aunque se han descrito casos de negativizacin serolgica60, las tasas de respuestas son muy variables, aunque siempre mucho ms bajas que en la fase aguda. Esta variabilidad puede estar en relacin con la sensibilidad de diferentes cepas de tripansomas, reinfecciones, ausencia de un marcador serolgico de cura parasitolgica. Un considerable nmero de pacientes crnicos presentan parasitemias transitorias o persistentemente negativas independientemente de la evolucin clnica de la enfermedad, por lo que la deteccin del parsito o sus componentes (PCR), no puede utilizarse como criterio de curacin. Por el mismo motivo, la negatividad de est tcnica no debe utilizarse como un criterio de exclusin para el tratamiento. Los estudios, recientemente publicados, con seguimiento a largo plazo de los pacientes sugieren que la utilizacin del tratamiento en la fase crnica o indeterminada puede reducir el riesgo de progresin de la enfermedad sin efectos adversos graves frecuentes61. - Frmacos En la actualidad existen dos frmacos para el tratamiento de la EC: Nifurtimox (LAMPIT) Benznidazol (RADANIL / ROCHAGAN): Es el nico del que disponemos en Espaa. Se debe solicitar como medicacin extranjera. La dosis habitual de benznidazol en adultos es de 5 mg/kg/ da repartido en 3 dosis durante 60 das (1 comp. de 100 mg cada 8 horas). De forma previa al inicio y durante el mismo se deben realizar
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controles hematolgicos y bioqumicos. Los efectos secundarios de este frmaco son62: - sntomas de hipersensibilidad, dermatitis con erupciones cutneas (aparecen normalmente entre los das 7-10 de tratamiento), edema febril, linfadenopatas, artralgias y mialgias. - polineuropata, parestesias y polineuritis (aparecen a partir de la cuarta semana de tratamiento). - depresin de la mdula sea, prpura trombocitopnica y agranulocitosis (aparecen a partir de la segunda semana de tratamiento) En el caso de la reaccin drmica, el exantema es el efecto adverso ms frecuente (20-30%de los adultos) y suele asociarse a prurito. Si no presenta signos de gravedad (fiebre elevada, afectacin de mucosas), la administracin de antihistamnicos, con/ sin reduccin temporal de la dosis diaria, puede ser til permitiendo finalizar el tratamiento. La polineuropata es un efecto grave dosisdependiente, por lo que no se debe sobrepasar la dosis recomendada, en cada caso. Todo paciente con EC debe ser tratado en una Unidad Especializada y desde que inicie tratamiento debe ser advertido de estos efectos adversos adems puede resultar til realizar un informe mdico que ayude en caso de ser atendido en algn servicio sanitario no especializado. - indicacin de tratamiento: - Adultos con cualquier tipo de inmunosupresin o que vayan a ser sometidos a terapia inmunosupresora. - Neonatos con confirmacin diagnstica de transmisin vertical - Nios y adultos jvenes (en ellos la infeccin ha sido adquirida de forma reciente y esto mejora la tasa de respuesta
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al tratamiento) - Accidentes de laboratorio (profilaxis durante 10 das a las dosis habituales) - Infeccin aguda (sea cual sea la forma de transmisin) El tratamiento ser recomendado a los adultos con la forma indeterminada o sintomticos (forma crnica cardiaca, digestiva o mixta), que no presenten contraindicaciones para el tratamiento, inestabilidad clnica o lesiones muy avanzadas. Las fases iniciales representan el grupo con mayor posibilidad de beneficio. Se les debe informar de los posibles efectos adversos as como de las evidencias sobre el efecto del tratamiento en estas fases. - contraindicaciones del tratamiento: - Gestacin - Tratamiento previo con efectos adversos graves (Sndrome de Steven Johnson, polineuropata) - Tratamiento previo correcto con benznidazol (Solo se volvera a tratar si se demuestra la reinfeccin) - EC crnica con cuadro de descompensacin e inestabilidad clnica - Insuficiencia heptica o renal grave - Edad avanzada - seguimiento de los pacientes Pacientes asintomticos que no han recibido tratamiento: Control al menos anual con anamnesis dirigida, exploracin fsica y exploraciones complementarias. Pacientes que han recibido tratamiento: - En los pacientes en fase crnica, sea sintomtica o indeterminada se deben solicitar pruebas serolgicas peridicas para
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valorar la disminucin postratamiento de la tasa de anticuerpos. Esta disminucin, si se produce, lo har de forma lenta y progresiva pudindose requerir periodos de hasta 10 aos o ms de seguimiento. - En los cuadros agudos y congnitos se realizarn pruebas serolgicas a los 3 meses del final del tratamiento y posteriormente cada ao hasta los 3-5 aos. En este grupo de pacientes si se puede esperar una negativizacin de la serologa, ms o menos precoz, que dara lugar a un diagnstico de curacin. - en los accidentes de laboratorio se debe realizar serologa de control a los 15, 30 y 60 das despus del inicio del tratamiento, que debe ser inmediato. - la realizacin de tcnicas de PCR, si se dispone de ellas, pueden resultar til en el seguimiento, pues un resultado positivo, indicara un fracaso del tratamiento. Pacientes con forma crnica sintomtica con/sin tratamiento Depender de la evolucin y severidad de la clnica. En general, se debe realizar un control cada 6 meses o un ao con anamnesis dirigida y exploraciones complementarias. En estos casos se puede requerir un equipo multidisciplinar para su atencin mdica (digestlogos, cardilogos, cirujanos). Las complicaciones digestivas pueden requerir en las fases terminales la intervencin quirrgica y la cardiopata la implantacin de marcapasos o trasplante cardiaco. A todo paciente con EC se le debe educar en las posibles formas de transmisin y en la posibilidad de reinfeccin en viajes a sus pases de origen.
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2.- Quirrgico Cardiopata63 - Los trastornos del ritmo pueden requerir la colocacin de un marcapasos. Las tcnicas ablativas para las taquiarritmia, as como la implantacin de desfibriladores tambin se han usado en pacientes con enfermedad de Chagas. - La utilidad de la reseccin de los aneurismas ventriculares izquierdos apicales, que se desarrollan en algunos pacientes con cardiomiotomia de Chagas no se ha comprobado - El trasplante cardiaco en una opcin para algunos pacientes en fases terminales de la enfermedad cardiaca de Chagas. Megaesfago64 - Los pacientes con megaesfago chagsico, en los que la dilatacin esofgica est contraindicada, se someten a una esofagocardiomiomectomia de la unin gastroesofgica anterior, combinada con una valvuloplastia para reducir el reflujo. Hoy en da se emplea cada vez con mayor frecuencia la va laparoscpica. - La reseccin esofgica parcial con reconstruccin mediante esofagogastroplastia se reserva para casos extremos. Megacolon - Los pacientes con megacolon chagsico pueden beneficiarse de la tcnica de Duhamel-Haddad, usada generalmente en el megacolon idioptico congnito.
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PACIENTES DE RIESGO
1.- Perfil del paciente de riesgo Personas nacidas en zona endmica (Mxico, Nicaragua, Belice, Surinam; Guayana, Guayana francesa, Guatemala, Honduras, El Salvador, Costa Rica, Panam, Colombia, Per, Ecuador, Bolivia, Uruguay, Paraguay, Brasil, Argentina, Venezuela, Chile) Hijos de madres nacidas en zona endmica (la infeccin paterna no es un factor de riesgo para los nios nacidos en nuestro medio, sin embargo la materna si lo es) Personas que han vivido en zona endmica Hijos de madres que han vivido en zona endmica Personas transfundidas en zonas endmicas Viajeros a zonas endmicas que presentan factores de riesgo epidemiolgico (pernoctacin en casa de adobe, contacto con el vector, transfundidos en estas zonas) 2.- Anamnesis del paciente de riesgo En la anamnesis de un paciente con riesgo de EC se debe incluir: Lugar de nacimiento, tiempo de estancia fuera de su pas y viajes posteriores al mismo Es importante el antecedente de haber vivido en zona rural, aunque en ocasiones encontramos personas que a pesar de haber nacido y vivido en zonas urbanas, pasaban periodos vacacionales en zonas de campo donde podemos encontrar al vector con facilidad. Tipo de vivienda (casas de adobe, palma, paja) Reconocimiento del vector por parte del paciente. Es importante conocer y utilizar trminos que el paciente sienta
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familiar (vinchuca, barbeiro) Antecedentes familiares de la enfermedad o alteraciones cardiacas y/o digestivas sugestivas de la misma Antecedentes personales de infeccin por Leishmania (puede presentar reaccin cruzada con T. cruzi en las pruebas serolgicas) Hijos, lugar de nacimiento de los mismos (insistir en la necesidad de realizacin del screening si es necesario). Si es solo el padre el afectado no ser necesario. Antecedentes de transfusiones en su pas de origen. Antecedentes de diagnstico o tratamiento previos en sus lugares de origen. Habitualmente la EC solo se trata una vez en la vida por lo que debemos obtener el mximo de informacin al respecto. Sntomas propios de esta enfermedad - Palpitaciones, sncopes o presncopes, lipotimias - Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna - Accidentes cerebrovasculares isqumicos - Estreimiento pertinaz, disfagia, dispepsia
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ALGORITMO DIAGNOSTICO DEL PACIENTE DE RIESGO

CRNICOS ASINTOMTICOS
Personas nacidas en zona endmica Hijos de madres nacidas en zona endmica Personas que han vivido en zona endmica Hijos de madres que han vivido en zona endmica Personas transfundidas en zonas endmicas Viajeros de riesgo
CRNICOS SINTOMTICOS
Pacientes de riesgo y sntomas/signos compatibles: Palpitaciones Sncopes Disnea Disfagia Estreimiento Alteraciones en el ECG
FASE AGUDA
Recin nacidos de madre de zona endmica no controlada Personas recin llegadas de zona endmica con antecedentes epidemiolgicos de contacto con el vector o transfusin Trasplantes o transfusin*
REACTIVACIN
Paciente con factores de riesgo para padecer la enfermedad sometidos a inmunosupresin (trasplantes, quimioterapia, corticoides) o con VIH
DETECCIN ANTICUERPOS (IgG)

(2 o ms tcnicas positivas)
DETECCIN PARASITEMIA
(Mtodos directos e indirectos, PCR)
DETECCIN PARASITEMIA
(Mtodos indirectos, PCR)
DETECCIN ANTICUERPOS
(IFI IgM, seroconversin)
DETECCIN ANTICUERPOS (IgG)

(2 o ms tcnicas positivas)
POSITIVO
POSITIVO
ESTUDIO DE ESTADIAJE DE LA ENFERMEDAD Historia clnica dirigida Exploracin fsica Exploraciones complementarias
INSTAURAR TRATAMIENTO CONTROL DE LA SINTOMATOLOGIA
- Rx de torax - electrocardiograma - ecocardiografa - pruebas radiolgicas del aparato digestivo (esfago y colon)
Analtica estndar incluyendo serologa de la infeccin por el virus del VIH
VALORAR TRATAMIENTO CONTROL SINTOMATOLOGA

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ALGORITMO TERAPEUTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CHAGAS

- FASE AGUDA
(cualquier mecanismo de transmisin) - CONGNITO - REACTIVACIN - INMUNOSUPRESIN - PREVISIN DE TRATAMIENTO INUNOSUPRESOR - NIOS - ADULTOS JVENES (INFECCIN RECIENTE)
- ADULTOS FORMA CRNICA INDETERMINADA - ADULTOS FORMA CRNICA SINTOMATICA (LESIONES INICIALES)
- ADULTOS FORMA CRNICA SINTOMTICA LESIONES AVANZADAS INESTABILIDAD CLNICA - CONTRAINDICACIN DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
OFRECER TRATAMIENTO
NO TRATAMIENTO
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ETIOLOGA Y CICLO BIOLGICO

3 meses FASE CRONICA REACTIVACIN EN INMUNODEPRESIN

FORMA CRONICA INDETERMINADA

FORMA CRONICA DETERMINADA

Criterios de Clasificacin y evaluacin de la cardiopata chagsica crnica6

Presencia de signos y sntomas a grandes esfuerzos

Normal limtrofe o leve aumento

SITUACIONES CLINICAS ESPECIAL

PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS

ALGORITMO DIAGNOSTICO DEL PACIENTE DE RIESGO

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DETECCIN ANTICUERPOS (IgG)

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