¶ 40-285

Gastro-entéro-anastomoses
F. Reche, C. Brigand, C. Meyer

Si jadis la gastro-entéro-anastomose était pratiquée essentiellement en cas de sténose pyloroduodénale

séquellaire de la maladie ulcéreuse, elle est de nos jours surtout indiquée en cas d’obstacle gastrique ou
duodénal organique non réséquable, s’agissant alors le plus souvent d’une intervention palliative. Les
progrès de la chirurgie mini-invasive permettent également d’effectuer cette intervention par voie
cœlioscopique de manière sûre et efficace. Cette technique a par ailleurs l’avantage de diminuer la
douleur postopératoire et la durée d’hospitalisation, améliorant ainsi la qualité de vie chez des patients
dont l’espérance de vie est souvent réduite.
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Mots clés : Gastrojéjunostomie ; Laparoscopie ; Cancer pancréatique

Plan Cette indication s’est considérablement réduite avec l’essor du

traitement médicamenteux de la maladie ulcéreuse.
¶ Définition 1 Elle conserve cependant tout son intérêt dans les dérivations
palliatives pour cancer.
¶ Principes 1
¶ Indications 1
Affections malignes 2 ■ Principes
Affections bénignes 2
¶ Technique opératoire par laparotomie 2 Il existe différentes variantes possibles de l’intervention qui
Installation du patient 2 doivent toutes obéir à certaines règles et principes essentiels :
Incision 2 • la GEA doit assurer une vidange gastrique optimale en étant
Exploration 2 suffisamment large et placée dans la zone la plus déclive de
Intervention type 2 l’estomac, c’est-à-dire si possible sur la face postérieure de
Variantes anastomotiques 5 l’estomac et le plus près possible du pylore et de la grande
¶ Complications 8 courbure ;
Complications postopératoires précoces 8 • elle doit permettre l’évacuation sans entrave des sécrétions
Troubles fonctionnels tardifs 9 biliopancréatiques véhiculées par l’anse afférente à laquelle il
faudra donner la longueur suffisante ;
¶ Technique opératoire par laparoscopie 9
• elle ne doit pas compromettre la progression du transit dans
Installation du patient 9
l’anse efférente en aval ;
Position des trocarts et procédure 9
Réalisation de l’anastomose 9
• elle ne doit pas engendrer de circuits intestinaux aberrants,
en particulier de circulus viciosus.
¶ Gestes associés à la gastro-entéro-anastomose On évite donc les vices de montages chirurgicaux pouvant
sous laparoscopie 10 conduire à une occlusion haute par compression, torsion ou
¶ Complications 11 étranglement des anses au niveau du passage transmésocolique.
¶ Conclusion 11 Dans la dernière décennie, la maîtrise des techniques de
chirurgie mini-invasive a permis de réaliser des procédés
laparoscopiques complexes, avec une diminution de la morbi-
mortalité, un raccourcissement de la période d’hospitalisation et
un meilleur confort postopératoire. Il en est ainsi de la GEA qui
■ Définition peut actuellement être réalisée par laparoscopie.

La gastro-entéro-anastomose (GEA) est un procédé de dériva-

tion gastrojéjunale, sans résection gastrique, utilisé en cas
d’obstacle organique non réséquable situé entre la partie
moyenne de l’estomac et l’angle duodénojéjunal.
Son but est de permettre la vidange gastrique dans le jéju-
num. Initialement, elle était largement pratiquée dans le
traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse duodénale,
essentiellement en cas de sténose pyloroduodénale séquellaire.
■ Indications
Les GEA ne sont pratiquement plus réalisées de nos jours que
dans le cadre des interventions palliatives pour tumeurs
malignes non réséquables de la filière gastroduodénale. S’agis-
sant des séquelles ulcéreuses, l’indication d’une GEA est de plus
en plus rare.

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 1

40-285 ¶ Gastro-entéro-anastomoses
Affections malignes
Le cancer de la tête du pancréas est l’indication la plus fré-
quente. L’intervention chirurgicale est habituellement motivée
par un ictère rétentionnel.
En cas de tumeur non réséquable pour des raisons d’enva-
hissement local, de contre-indications à la résection liées,
soit à une dissémination métastatique, soit à des raisons
d’ordre anesthésique, une anastomose biliodigestive est
réalisée.
Une GEA est associée d’emblée en cas d’envahissement déjà
existant ou menaçant le duodénum.
La tendance actuelle dans les centres disposant d’une équipe
d’endoscopistes ou de radiologues interventionnels est de
réaliser un drainage biliaire interne par des moyens mini-
invasifs, s’agissant de la mise en place d’une endoprothèse
transtumorale par voie endoscopique rétrograde ou par voie
percutanée transpariétohépatique radioguidée.
Ainsi, en l’absence de syndrome orificiel gastroduodénal, la
GEA n’a plus lieu d’être effectuée ; ce n’est qu’en cas de survie
prolongée que l’on pourra être amené à la pratiquer ultérieure-
ment à la demande.
Les autres localisations menaçant, à l’instar du cancer corpo-
réocaudal, directement les troisième et quatrième duodénums,
ainsi que l’angle duodénojéjunal, justifient une GEA.
Affections bénignes
Sténoses ulcéreuses pyloroduodénales
La pyloroplastie de type Heineke-Mikulicz est réservée aux cas
favorables où la face antérieure de l’antre, du pylore et du
duodénum est libre, non remaniée.
La GEA sera préférable en cas de remaniements inflammatoi-
res et cicatriciels locorégionaux trop importants ne relevant plus
d’une pyloro-duodéno-plastie, d’une dilatation, ou d’une
résection antro-pyloro-duodénale et/ou à l’origine d’une
dilatation gastrique majeure en amont [1-4].
Autres indications
Elles sont représentées par :
• le pancréas annulaire [5] ;
• les sténoses duodénales par compression extrinsèque repré-
sentées par le syndrome de la pince artériomésentérique [6] ;
• les sténoses duodénales inflammatoires observées dans
le cadre de la maladie de Crohn et de la pancréatite
chronique [6].
Mentionnons également les GEA associées à une exclusion
duodénale réalisée en cas de suture duodénale difficile
comportant un risque de désunion ou de sténose [7] , de
traumatisme du bloc duodénopancréatique [8] et dans les
perforations rétroduodénales après sphinctérotomie
endoscopique [9].
■ Technique opératoire
par laparotomie
Installation du patient
Elle est commune à toutes les modalités. L’intervention est
réalisée chez un patient sous anesthésie générale, en décubitus
dorsal. L’opérateur est habituellement placé à sa droite.
Incision
La voie d’abord est classiquement une laparotomie médiane
sus-ombilicale pouvant être agrandie en sous-ombilical.
Certains lui préfèrent une incision bi-sous-costale qui offre
une exposition idéale de l’étage sus-mésocolique.
2 Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Exploration
L’exploration de la cavité abdominale permet de confirmer
ou de rectifier les informations du bilan morphologique
préopératoire :
• appréciation de l’obstacle gastroduodénal ;
• envahissement locorégional ;
• diffusion métastatique (ganglionnaire, hépatique, carcinose).
Elle apprécie plus précisément l’intégrité de la grande courbure
gastrique, notamment de sa face postérieure, l’absence d’envahis-
sement de l’arrière-cavité des épiploons actuellement dénommée
cavité omentale, la mobilité des premières anses jéjunales, et celle
du mésocôlon transverse. L’exploration conduit ainsi au choix
d’une stratégie et d’une technique opératoire.
Intervention type
C’est la GEA postérieure, transmésocolique, isopéristaltique
manuelle.
Accès à la cavité omentale et à la face postérieure
de la grande courbure gastrique
Il peut se faire de deux façons, soit par un abord sous-
mésocolique isolé à travers le mésocôlon transverse, soit par un
abord sus- et transmésocolique (Fig. 1, 2).
Abord transmésocolique isolé
Le côlon transverse est tendu vers le haut, exposant la face
inférieure ou postérieure de son méso. La brèche mésocolique
est ouverte dans une zone avasculaire dont les limites sont, à
gauche l’artère colique supérieure gauche, à droite l’artère
colique supérieure droite ou, quand elle existe, l’artère colique
moyenne, en avant l’arcade de Riolan, et en arrière le bord
inférieur du pancréas et l’angle duodénojéjunal. La brèche est
ouverte avec précaution afin d’éviter des lésions vasculaires ou
pancréatiques. Elle donne un accès direct à la cavité omentale
et à la face postérieure de la grande courbure gastrique dont on
conserve l’arcade vasculaire, l’anastomose se situant à la face
postérieure de l’antre.
Abord combiné sus- et transmésocolique
Cet accès préalable de la cavité omentale à travers le ligament
gastrocolique a plusieurs avantages : en premier lieu, celui
d’exposer la face supérieure ou antérieure du mésocôlon qui
peut ainsi être transilluminée à travers la cavité omentale afin
d’identifier plus facilement les limites de la zone avasculaire.
Cet avantage n’est pas dénué d’intérêt en cas de mésocôlon
adipeux, épais, et de pédicules vasculaires peu visibles. Cet accès
combiné, par rapport à l’abord trans- et sous-mésocolique
simple, a par ailleurs l’avantage d’accéder plus aisément à la face
postérieure de l’estomac en cas de cloisonnement de la cavité
omentale et de déterminer le siège optimal de l’anastomose au
niveau de la grande courbure. Après ouverture large de la
brèche, la paroi postérieure de la grande courbure antrale peut
être abaissée à travers elle dans l’espace sous-mésocolique.
Repérage des zones jéjunale et gastrique
de l’anastomose
S’agissant du versant intestinal de l’anastomose, il siège de
préférence à proximité de l’angle duodénojéjunal afin que l’anse
jéjunale soit la plus courte possible. Au niveau du versant
gastrique, la zone anastomotique idéale est la plus déclive
possible, c’est-à-dire située sur la face postérieure de la grande
courbure antrale, à 1-2 cm en arrière de son bord, et au plus
près du pylore. Ce repérage sera bien entendu adapté aux
conditions anatomiques, en particulier quand il s’agira de
contourner un obstacle tumoral antropylorique.
Réalisation de l’anastomose (Fig. 3, 4)
Si l’accès à la cavité omentale est fait par voie transmésoco-
lique isolée, l’anastomose ne peut être effectuée que dans l’étage
 Gastro-entéro-anastomoses ¶ 40-285

1
7
2

8
3 9
4
10
5

3
2

4
B

C
Figure 1.
A. Situation des éléments anatomiques sur une coupe antéropostérieure.
1. Estomac ; 2. cavité omentale ; 3. arcade vasculaire gastroépiploïque ; 4.
ligament gastrocolique ; 5. côlon transverse ; 6. grand épiploon ; 7.
pancréas ; 8. angle duodénojéjunal ; 9. mésocôlon transverse ; 10. arcade
de Riolan.
B. Zone avasculaire du mésocôlon transverse : disposition vasculaire
habituelle. 1. Arcade de Riolan ; 2. artère colique supérieure droite ; 3.
racine du mésocôlon transverse ; 4. artère colique supérieure gauche ; 5.
zone de passage.
C. Zone avasculaire du mésocôlon transverse : présence d’une artère
colica media (5) ; zone de passage (6).
sous-mésocolique, la paroi gastrique étant abaissée à travers la
brèche. Alors qu’en cas d’abord combiné sus- et transmésocoli-
que, elle peut être également effectuée, et dans de meilleures
Figure 2. Passage du mésocôlon transverse, voies d’abord.
A. Abord sous-mésocolique.
B. Passage sus-mésocolique. Abord mixte.
C. Contrôle sous-mésocolique. Abord mixte.
conditions d’exposition, dans l’étage sus-mésocolique après
avoir attiré l’anse jéjunale à travers la brèche dans la cavité
omentale. En cas d’anastomose isopéristaltique, l’anse est
disposée de telle façon que sa branche efférente soit à droite
près du pylore.
Les parois gastrique et jéjunale sont alors incisées au
bistouri électrique sur 6 cm de longueur ce qui correspond à
deux fois le diamètre du grêle, respectivement à 1-2 cm du
bord de la grande courbure et sur le bord antimésentérique de
l’intestin.

Techniques chirurgicales - Appareil digestif 3

40-285 ¶ Gastro-entéro-anastomoses

Figure 3. Anastomose dans l’étage sous-mésocolique.

A. Préparation : le bas-fond gastrique est placé dans l’étage sous-mésocolique. La
première anse jéjunale est repérée ; les deux viscères sont juxtaposés (de gauche
à droite, dans le sens du péristaltisme, pour le jéjunum) ; les plans séromusculaires
sont incisés sur 5-8 cm ; l’ouverture complète des viscères est ici différée afin de
limiter la durée de la contamination.
B. Le plan postérieur de l’anastomose est terminé (ici en surjet extramuqueux).
Ouverture des viscères par section du plan sous-muqueuse-muqueuse.
C. Réalisation du plan antérieur de l’anastomose et fixation de l’estomac à la
brèche transmésocolique.

La couche muqueuse ne sera pas ouverte d’emblée : ce détail, Positionnement sous-mésocolique

non obligatoire, présente cependant plusieurs avantages :
• il limite le temps septique d’ouverture des viscères ;
• il permet une meilleure hémostase des vaisseaux sous-
muqueux en évitant la rétraction de la muqueuse ;
• il contribue enfin à mieux exposer l’épaisseur des parois à
anastomoser.
Les parois gastrique et jéjunale sont ensuite présentées et
adossées l’une à l’autre par deux points d’angle extramuqueux
passés de dehors en dedans puis de dedans en dehors et qui ne
seront noués qu’après la confection du plan postérieur de
l’anastomose. Celui-ci est suturé par un surjet extramuqueux au
fil résorbable lent, monobrin de calibre 4/0 passé de dedans en
dehors puis de dehors en dedans. Les muqueuses gastrique et
jéjunale sont incisées et les points d’angle noués en dehors.
Un surjet muqueux postérieur et antérieur peut alors être
confectionné au monofil résorbable 5/0. Il n’est pas indispensa-
ble, ce d’autant plus que la suture du plan extramuqueux
postérieur, réalisée méticuleusement en prenant bien soin de
charger séreuse, musculeuse et sous-muqueuse, assure un
affrontement spontanément parfait des muqueuses. Le plan
antérieur de l’anastomose est alors suturé par un surjet extra-
muqueux passé à l’inverse du plan postérieur de dehors en
dedans et de dedans en dehors.
de l’anastomose et fermeture de la brèche (Fig. 3C)
L’anastomose est dans la mesure du possible maintenue en
position sous-mésocolique afin d’éviter l’effet bride de la brèche
mésocolique sur les anses afférente et efférente.
Pour ce faire, on fixe les bords postérieur et antérieur de la
brèche par plusieurs points séparés à la paroi gastrique, respec-
tivement en arrière et en avant de l’anastomose, ce qui ferme
en même temps la brèche mésocolique. Dans le but de pallier
la survenue d’une hernie interne, dite de Petersen, la brèche
rétroanastomotique gauche peut être fermée par un ou plusieurs
points solidarisant le ligament de Treitz à la séreuse de l’anse
afférente, tout en sachant que la hernie interne ne devrait pas
se voir avec une anse courte.
Variante mécanique de l’anastomose (Fig. 5)
Cette anastomose peut être réalisée dans les mêmes condi-
tions topographiques, à l’aide des instruments à suture mécani-
que, s’agissant en particulier des agrafeuses linéaires coupantes,
type GIA® 90 ou 50 mm et TLC® 75 ou 55 mm.
Les deux branches de la pince sont introduites dans la
lumière gastrique et jéjunale à travers une courte entérotomie

4 Techniques chirurgicales - Appareil digestif


Figure 4. Anastomose dans l’étage sus-mésocolique.
A. Le ligament gastrocolique est ouvert ; l’estomac récliné vers le haut pour exposer la face postérieure (bas-fond gastrique), au fond de la brèche mésocolique.
B. Présentation des deux viscères et incision séromusculeuse.
C. Confection du plan postérieur de l’anastomose.
D. Confection du plan antérieur de l’anastomose.
antimésentérique et une courte gastrotomie d’environ 5 à
10 mm chacune. Au moment de rapprocher et de serrer les
deux branches, il faut prendre soin de placer la branche jéjunale
strictement à l’aplomb du bord mésentérique et parallèlement à
l’axe intestinal.
Une fois l’agrafage réalisé à l’aide d’un chargeur de 90 ou
75 mm, doté de grandes agrafes (4,5 mm) ou de deux chargeurs
de 50 ou 55 mm et après le retrait des deux branches de la
pince, il est impératif de contrôler l’hémostase intraluminale des
lignes d’agrafage que l’on extériorisera par éversion à l’aide de
pinces à préhension type Babcock. Si besoin, l’hémostase est
complétée par coagulation ou par des points d’hémostase.
L’orifice d’introduction de la pince est refermé, soit manuel-
lement par des points séparés ou par un surjet, soit mécanique-
ment à l’aide d’une pince à agrafage linéaire simple (modèle
grandes agrafes en raison de l’épaisseur gastrique). Cette
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Gastro-entéro-anastomoses ¶ 40-285
agrafeuse est appliquée, soit longitudinalement dans le même
sens que l’anastomose, soit perpendiculairement, mais ceci a
peu d’importance. Il faut en revanche surtout veiller à ce que
l’agrafage ne soit pas oblique et qu’il soit économe de paroi
jéjunale afin de ne pas être sténosant.
Variantes anastomotiques
GEA anisopéristaltique (Fig. 6)
L’anse efférente ne se situe plus à l’aplomb de la petite
courbure gastrique, au plus près du pylore, mais est positionnée
du côté gauche de l’anastomose qui est réalisée le plus près
possible de l’angle duodénojéjunal, raccourcissant de ce fait la
longueur de l’anse afférente.
5
40-285 ¶ Gastro-entéro-anastomoses

Figure 5. Anastomose mécanique par voie sus-mésocolique.

A. Entérotomie et gastrotomie en regard.
B. Confection de l’anastomose à la pince agrafeuse linéaire coupante.
C. Fermeture de l’orifice d’introduction de la pince par application de la pince
agrafeuse linéaire.

GEA à travers une ouverture distale du ligament
gastrocolique
La technique est la même s’agissant de l’anastomose elle-
même. Elle diffère par un abord plus rapide de la cavité
omentale à travers l’ouverture du ligament gastrocolique, en
une zone peu vascularisée située au-delà de l’arcade vasculaire
de la grande courbure qu’elle a l’avantage de préserver.
GEA sur entérotomie transversale (Fig. 7)
Cette technique, préconisée par certains auteurs mais très peu
diffusée, consiste à réaliser l’anastomose sur une entérotomie
transversale effectuée de part et d’autre du bord antimésentéri-
que jusqu’à environ 1 cm du bord mésentérique, sa longueur
ne devant pas dépasser un tiers de la circonférence intestinale
afin d’obtenir un calibre anastomotique maximal et optimal.
L’anastomose est réalisée perpendiculairement, l’estomac se
situant dans le plan frontal et l’anse jéjunale se plaçant en un
plan sagittal. L’anse afférente se place en arrière de l’estomac et
l’anse efférente en avant.
Ce procédé réalise une anastomose à double lumière en
« canon de fusil ».
Par rapport à l’entérotomie longitudinale, cette technique
ménagerait en effet les fibres musculaires lisses circulaires qui
ont un rôle essentiel dans le péristaltisme intestinal ainsi que les
vaisseaux droits intestinaux.
Elle permettrait de ce fait une meilleure vidange gastrique.
Elle éviterait le reflux dans l’anse afférente et réduirait le risque
de dumping syndrome en favorisant le phénomène de « sphinc-
térisation » de l’anastomose.

6 Techniques chirurgicales - Appareil digestif


Figure 6. Gastro-entéro-anastomose anisopéristaltique.
Figure 7. Anastomose gastrojéjunale sur entérotomie transversale.
A. Entérotomie transversale.
B. Anastomose sur entérotomie transversale à double lumière.
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Gastro-entéro-anastomoses ¶ 40-285
Figure 8. Anastomose précolique, pré-épiploïque, antérieure (montage
en oméga). Noter l’anastomose au pied de l’anse en raison d’une anse
afférente longue.
Cette dernière se comporte fonctionnellement comme une
anastomose terminoterminale sur anse exclue en Y, comme en
témoignent les contrôles radiologiques, avec notamment
absence de reflux dans l’anse afférente [10, 11].
GEA précolique (Fig. 8)
On peut avoir recours à ces variantes chaque fois que l’accès
à la face postérieure de l’estomac ou que le passage du mésocô-
lon sont entravés, soit par des phénomènes inflammatoires ou
cicatriciels locaux, soit par un envahissement tumoral. L’anse
jéjunale passe en avant du côlon transverse. Elle doit donc être
plus longue afin de ne pas comprimer le côlon ou être compri-
mée par ce dernier. L’anastomose précolique est effectuée, soit
sur la face postérieure, soit sur la face antérieure de l’estomac,
ce choix étant déterminé selon les conditions locales.
GEA sur anse exclue en Y
Elle évite le reflux biliaire mais est exposée au risque
d’ulcère peptique anastomotique. Elle n’est plus guère réser-
vée qu’aux cas d’obstacle médiogastrique nécessitant une
dérivation palliative gastrique proximale haute et de ce fait
une anse jéjunale suffisamment longue. De réalisation
souvent difficile, la GEA « suspendue » (Fig. 9) a des résultats
fonctionnels en général médiocres, et on lui préfère la variante
suivante [11].
GEA palliative avec exclusion gastrique polaire
inférieure (Fig. 10)
La technique d’exclusion polaire inférieure consiste à réaliser
une transsection gastrique proximale en amont de la tumeur
par un agrafage mécanique, puis à effectuer la GEA sur une
boucle jéjunale ou une anse exclue en Y. Le grand épiploon
peut être interposé entre les deux segments gastriques afin de
retarder l’envahissement tumoral proximal ou la reperméabili-
sation des deux segments gastriques. Cette technique avait été
décrite initialement dans le traitement des ulcères duodénaux
difficiles, consistant en une exclusion antrale. Elle avait été
7
40-285 ¶ Gastro-entéro-anastomoses

Figure 9. Gastro-entéro-anastomose par anse en Y.

rapidement abandonnée dans cette indication en raison du taux

élevé d’ulcère anastomotique puis réhabilitée dans le traitement
des tumeurs gastriques non réséquables. Elle a l’avantage de
réaliser une GEA déclive, à distance du processus tumoral.
Enfin, l’exclusion alimentaire et acide réduirait les phénomènes
hémorragiques au niveau de la tumeur [11, 12].

Gestes associés à la GEA

Vagotomie tronculaire
La réalisation d’une vagotomie associée à une GEA est, et
restera sans doute longtemps, un sujet à controverse. Son
objectif est de prévenir la survenue d’un ulcère peptique
anastomotique.
Elle a l’inconvénient d’entraîner dans un certain nombre de
cas une gastroplégie parfois prolongée. Elle peut être actuel-
lement avantageusement remplacée par l’administration
postopératoire d’inhibiteurs de la pompe à protons. Ce
d’autant plus que la plupart des GEA sont pratiquées pour des
obstacles néoplasiques non réséquables, dans un but palliatif Figure 10. Gastro-entéro-anastomose avec exclusion gastrique polaire
et avec une espérance de vie courte. inférieure.
Elle garde certainement son indication lorsqu’elle est associée A. Gastro-entéro-anastomose sur anse exclue en Y.
à une GEA pratiquée pour lésion bénigne. B. Gastro-entéro-anastomose anisopéristaltique.
Sur un plan pratique, il est plus aisé de réaliser la vagotomie
avant la GEA, la traction sur le corps gastrique permettant de
repérer plus facilement les nerfs vagues, en les mettant en situation rencontrée dans la plupart des cas de cancer de la tête
tension le long du bas œsophage. du pancréas. Elle éviterait la constitution de circuits aberrants.

Anastomose jéjunojéjunale au pied de l’anse

Elle peut être utile en cas d’anse afférente longue afin de
faciliter sa vidange et d’éviter le reflux dans l’anse afférente.
Elle est effectuée sur le mode latérolatéral par deux surjets
antérieur et postérieur extramuqueux.
Exclusion duodénale
L’exclusion duodénale de principe peut se discuter chaque
fois qu’une GEA est réalisée de façon préventive en amont
d’une sténose duodénale peu serrée ou non encore constituée,
■ Complications
Complications postopératoires précoces
Troubles fonctionnels de l’évacuation gastrique
Ils correspondent en général à une gastroplégie liée à une
dilatation gastrique préopératoire prolongée ou à une vagotomie
associée. Ils cèdent habituellement après aspiration prolongée
par une sonde nasogastrique.

8 Techniques chirurgicales - Appareil digestif

 Gastro-entéro-anastomoses ¶ 40-285

Occlusions hautes mécaniques

Elles sont en général dues à un défaut technique ; il peut
s’agir :
• d’une hernie interne rétro- et latéroanastomotique gauche,
dite de Petersen, favorisée par une anse trop longue et qui ne
devrait pas se voir, ou transmésocolique, à travers une brèche
non ou insuffisamment fixée sur les parois de l’estomac ;
• d’une anastomose trop étroite, d’une coudure jéjunale au
niveau de l’anse efférente due à une anastomose non abaissée
en sous-mésocolique ou à une traction excessive sur le
mésentère, d’une anse afférente trop courte ;
• d’un circuit aberrant ou circulus viciosus résultant, en cas
de coudure de l’anse efférente, d’une sténose incomplète
et donc d’un passage persistant au niveau de la filière
pyloroduodénale.

Hémorragie anastomotique
Elle survient le plus souvent sur une anastomose mécanique.
Il faut contrôler et obtenir une hémostase parfaite en peropéra-
toire en éversant les lignes de suture. Elle est favorisée par les
troubles de la crase souvent présents en cas d’ictère cholestati-
que sévère.

Fistule anastomotique
Elle est rare, secondaire en général à un défaut technique. Elle
ne devrait plus se voir.

Troubles fonctionnels tardifs
Ils sont représentés par :
• les diarrhées postprandiales sévères et le dumping syndrome ;
• les diarrhées motrices liées à la vagotomie ;
• le syndrome de l’anse afférente lié à la stase au niveau d’une
anse afférente trop longue ; dans ces cas, une réintervention
peut parfois être nécessaire, s’agissant soit d’une anastomose
au pied de l’anse entre l’anse afférente trop longue et dilatée
et l’anse efférente (Fig. 11), soit d’une dégastrogastrectomie
avec confection d’une nouvelle anastomose gastrojéjunale.
■ Technique opératoire
par laparoscopie
Installation du patient (Fig. 12A)
L’intervention se réalise sous anesthésie générale avec une
sonde nasogastrique en place. Une antibioprophylaxie est
débutée au moment de l’induction anesthésique.
Le patient est installé les membres inférieurs écartés, cuisses
fléchies. La table opératoire est inclinée de 20° en proclive. Le
chirurgien se place entre les jambes avec un assistant si possible
de chaque côté. La colonne de laparoscopie est placée à côté de
l’épaule gauche du patient.
Position des trocarts et procédure (Fig. 12B)
Tous les sites de trocarts sont infiltrés avec de la ropivacaïne
7,5 mg/ml avant incision.
Un trocart-optique de 10 mm est placé par la technique dite
« ouverte » à 1 cm au-dessus de l’ombilic. Le pneumopéritoine
est réalisé avec une pression d’insufflation moyenne de
12 mmHg. Une optique de 0° est utilisée.
Sous vision directe, un trocart de 5 mm est placé sous
l’appendice xiphoïde pour récliner éventuellement le foie. Deux
trocarts opérateurs de 10-12 mm sont introduits dans les
hypocondres droit et gauche, sur les lignes médioclaviculaires,
3 cm au-dessus de l’ombilic.
Comme la plupart des équipes, nous effectuons une anasto-
mose précolique isopéristaltique eu égard à sa simplicité et à sa
Figure 11. Syndrome de l’anse afférente (stase). Traitement par anas-
tomose latérolatérale au pied de l’anse.
reproductibilité [13-16]. En dehors des cas d’invasion néoplasique
du mésocôlon, la technique habituelle transmésocolique avec
anastomose sur le versant postérieur de l’estomac est également
possible. Elle est cependant techniquement plus difficile à
réaliser avec des résultats comparables à la voie précolique.
L’intervention débute par la bipartition du grand épiploon,
de son bord libre jusqu’à la face antérieure et moyenne du
côlon transverse, à l’aide d’un ciseau ultrasonique. Ce geste
permet l’ascension de l’anse jéjunale sans tension vers l’estomac
(Fig. 13).
Le côlon transverse est tendu vers le haut avec une pince
fenêtrée, ce qui permet l’indentification de l’angle de Treitz à la
racine du mésocôlon transverse. L’anse jéjunale choisie (habi-
tuellement la deuxième) est la plus courte possible, mais
suffisamment longue pour arriver facilement au niveau de
l’antre gastrique.
Sur le versant gastrique, la zone anastomotique doit être la
plus déclive possible, c’est-à-dire sur la grande courbure antrale,
à 1-2 cm du pylore. Deux ou trois branches artérielles prove-
nant de l’artère gastroépiploïque droite peuvent être sectionnées
avec l’Ultracision® pour libérer cette région (Fig. 14A).
Réalisation de l’anastomose
L’anse jéjunale est fixée horizontalement sur l’estomac sur
une longueur de 6 cm par deux points de Vicryl® 2-0 (polyglac-
tine 910) afin de maintenir les deux structures en tension. Les
nœuds sont faits en intra- ou extracorporel selon les habitudes
du chirurgien (Fig. 14B).
On réalise une courte entérotomie antimésentérique de même
qu’une courte gastrotomie de 5 mm chacune avec l’Ultracision®
(Fig. 15).
Une agrafeuse linéaire coupante endoscopique articulée de
45 mm de long est placée dans le trocart de l’hypocondre droit.
Un chargeur vert est utilisé (4,1 mm d’épaisseur).
Les deux branches de la pince sont introduites dans la
lumière gastrique et jéjunale. Avant de fermer la pince, il faut
prendre soin de placer la branche jéjunale dans l’axe de

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A
2 après un contrôle radiologique de l’anastomose par un transit à
1
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5
B que. Ce geste pourrait augmenter le risque de gastroplégie
Figure 12.
A. Patient en décubitus dorsal, proclive 20°. 1. Chirurgien ; 2. assistant ;
3. assistant-caméra ; 4. moniteurs.
B. Position des trocarts. 1. Caméra ; 2. trocart 5 mm ; 3, 4. trocarts
10-12 mm ; 5. trocart 5 mm supplémentaire.
l’intestin avec la surface des agrafes sur le bord antimésentéri-
que pour éviter une rotation et prendre le mésentère (Fig. 16).
Une fois agrafé, la pince est laissée en place pendant 2 minutes
pour favoriser l’hémostase au niveau de la ligne d’agrafage.
Deux applications sont nécessaires pour obtenir un calibre
anastomotique suffisant. Après le retrait de la pince, le laparos-
cope est introduit à travers l’orifice résiduel, pour contrôler la
qualité de l’hémostase qui au besoin peut être complétée à
l’aide d’une pince à coagulation bipolaire.
La gastroentérotomie est refermée par une suture continue de
Prolène® 2-0 (polypropylène) ou de Vicryl® 2-0 (polyglactine
10
T3
T4
Figure 13. Bipartition du grand épiploon à l’aide de l’Ultracision®.
910) (Fig. 17A, B). Alternativement, l’orifice d’introduction de la
pince à suture peut être fermé par une agrafeuse linéaire
endoscopique, en veillant à ne pas prendre de façon oblique
l’anse jéjunale (risque de sténose) [17].
L’étanchéité de l’anastomose est contrôlée par un test au bleu
de méthylène par la sonde gastrique. Il n’est pas nécessaire de
laisser en place de drainage. Les orifices de trocarts de 10 mm
sont fermés avec du Vicryl® 1.
La sonde nasogastrique est retirée au deuxième jour ; une
alimentation progressive est instaurée à partir du troisième jour,
la Gastrografine® (Hypaque®).
■ Gestes associés
à la gastro-entéro-anastomose
sous laparoscopie
S’agissant d’une lésion bénigne, nous réalisons une vagotomie
tronculaire pour prévenir la survenue d’un ulcère anastomoti-
postopératoire, événement que nous n’avons pas observé dans
notre expérience.
Le lobe gauche du foie est récliné par un écarteur placé à
travers le trocart de 5 mm sous-xiphoïdien. L’estomac est attiré
vers le bas et la gauche par une pince de préhension de type
Babcock au niveau de la grande courbure. Cette manœuvre
facilite l’exposition de la région hiatale. La membrane phréno-
œsophagienne est ouverte avec l’Ultracision®. On expose la face
antérieure et le bord droit de l’œsophage abdominal pour une
dissection atraumatique. Une fois identifiés, les nerfs vagues
antérieurs et postérieurs sont sectionnés entre deux clips. Cette
section se fait le plus haut possible dans l’orifice hiatal. Les deux
segments nerveux sont adressés pour confirmation histologique
à l’examen anatomopathologique (Fig. 18).
Dans le cas d’une intervention palliative pour obstacle
néoplasique non réséquable, et compte tenu d’une espérance de
vie moyenne de 7 à 9 mois [18-20], il est prescrit un inhibiteur
de la pompe à protons pour pallier le risque d’ulcère
anastomotique.
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T4

Figure 15. Gastrotomie (1) et entérotomie (2) avec l’Ultracision®.

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T3
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B
Figure 14.
A, B. Anse jéjunale montée en précolique et isopéristaltique.

Figure 16. Anastomose mécanique avec une agrafeuse linéaire cou-

■ Complications pante articulée.

Le pourcentage de conversion varie entre 0 % et 20 % et

dépend principalement de l’expérience de l’équipe chirur-
gicale, de la localisation de la tumeur et du stade
évolutif de la lésion [13, 20, 21].
Les troubles fonctionnels de l’évacuation gastrique observés
dans 12 % à 65 % des cas [14, 22-24] sont comparables à ceux
rapportés en laparotomie et sont habituellement liés à une
gastroplégie secondaire à la distension chronique de l’estomac
ou à une dénervation autonome par l’invasion néoplasique
nerveuse [20].
Lorsque l’intervention est effectuée dans un but prophylacti-
que et que la sténose de la filière pyloroduodénale est incom-
plète, il existe un risque de créer un « circulus viciosus » par le
retour des aliments dans l’estomac à partir de l’anse afférente.
Cette complication peut être prévenue par fermeture-agrafage
du pylore.
L’hémorragie anastomotique est rare ; une hémostase parfaite
de la ligne d’agrafes en peropératoire prévient cette éventualité.
La fistule anastomotique est souvent secondaire à un défaut
technique. S’agissant d’une procédure laparoscopique complexe,
elle doit être réservée à des équipes expérimentées.
■ Conclusion
La GEA est surtout un geste de dérivation dans les obstacles
gastriques ou duodénaux non réséquables. Elle est généralement

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T4
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Figure 17.
A. Fermeture de l’orifice d’introduction de la pince à suture mécanique.
B. Anastomose terminée.
associée à une vagotomie tronculaire si la durée de survie est
longue. Dans le cas contraire se discute la prescription d’inhi-
biteurs de la pompe à protons. En cas de dérivation pour un
cancer gastrique non extirpable, le procédé de bipartition
gastrique évite les aléas d’une GEA « suspendue ». Enfin, si la
sténose pyloroduodénale est modérée, l’exclusion duodénale par
agrafage pallie les risques de circulus viciosus.
L’abord laparoscopique peut être réalisé avec une faible
morbimortalité tout en permettant de réduire la durée d’hospi-
talisation. Cette technique mini-invasive associée à la maîtrise
des procédés percutanés ou endoscopiques de mise en place des
endoprothèses biliaires et à la meilleure tolérance des nouveaux
protocoles de chimiothérapie est à l’origine de l’amélioration du
confort et de la qualité de vie des malades. Une bonne expé-
rience des techniques de laparoscopie est cependant nécessaire
à la réalisation de cette opération.
12
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T5
Figure 18. Vagotomie tronculaire.
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C. Brigand, Praticien des Hôpitaux.
C. Meyer, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux (christian.meyer@chru-strasbourg.fr).
Service de chirurgie générale et digestive, Pôle des pathologies digestives-hépatiques et de la transplantation, Hôpitaux universitaires de Strasbourg,
1, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Reche F., Brigand C., Meyer C. Gastro-entéro-anastomoses. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicales - Appareil digestif, 40-285, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Techniques chirurgicales - Appareil digestif
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légaux au patient supplémentaires évaluations
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