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Dpartement de la sant et de laction sociale

Direction de la scurit sociale et de lenvironnement

ETATS GENERAUX DE LA TOXICODEPENDANCE


DANS LE CANTON DE VAUD ET EN VILLE DE LAUSANNE

30 JUIN 2008, LAUSANNE

Document de synthse

T ABLE DES MATIERES


Prambule Ouverture des Etats Gnraux et bienvenue Etat des Lieux Cadre international Domaines de comptence fdral, cantonal et communal et prsentation du dispositif vaudois Dispositif seuil bas (DSB) de Lausanne Evaluation du dispositif cantonal Mesures dordre public Lausanne Retour sur les Assises de la toxicomanie lausanne Sur le terrain 1. Prise en charge mdico-sociale en rsidentiel 2. Travail de rseau 3. Accs aux soins Perspectives & Projets actuels 1. Dispositif cantonal dindication 2. Rorganisation du Levant 3. Bistrot social Table ronde Discussion ouverte sur le Levant Discussion ouverte sur le bistrot social Clture des Etats gnraux 2 2 3 3 4 6 7 8 9 10 10 10 11 12 12 13 13 13 14 15 16

PREAMBULE
Plus de 120 personnes issues des partis politiques vaudois et lausannois et des milieux professionnels de la prvention et de la lutte contre la toxicomanie ont rpondu linvitation des autorits politiques ces Etats Gnraux de la toxicodpendance. Faisant suite aux Assises de la toxicomanie du 13 mars 2008 qui runissaient uniquement des professionnels, les Etats Gnraux ont t anims par le journaliste Laurent Bonnard, charg du rle de modrateur.

OUVERTURE DES ETATS GENERAUX ET BIENVENUE PAR JEAN-CHRISTOPHE BOURQUIN (DIRECTEUR DE LA SECURITE SOCIALE ET DE LENVIRONNEMENT, LAUSANNE)
Jean-Christophe Bourquin rappelle la gense des Etats Gnraux : problmatiques et discussions politiques dactualit, volont de trouver un terrain dentente entre tous les partenaires, de favoriser une approche consensuelle, organisation et droulement des Assises de la toxicodpendance. Il remercie les personnes qui ont uvr leur prparation. Il souhaite que laprs-midi soit aussi constructif que les actions qui lont prcd.
DEROULEMENT DES ETATS GENERAUX PAR LAURENT BONNARD (JOURNALISTE)

Laurent Bonnard prsente les 3 parties principales des Etats gnraux, savoir : 1. un tat des lieux gnral de la problmatique de prvention et de lutte contre la toxicomanie dans le canton de Vaud et en Ville de Lausanne, 2. une prsentation des perspectives futures de la politique de prvention et de lutte contre la toxicomanie dans le canton de Vaud et en Ville de Lausanne, 3. une table ronde avec les reprsentants des principaux partis politiques pour dbattre de ces projets. Lobjectif de laprs-midi consiste recueillir une information condense et concise sur les enjeux actuels et futurs.

ETAT DES LIEUX


CADRE INTERNATIONAL : JACQUES BESSON (CHEF DU SERVICE DE PSYCHIATRIE
COMMUNAUTAIRE, DEPARTEMENT DE PSYCHIATRIE, CHUV)

Le professeur Jacques Besson expose le cas fictif dun patient type du Centre Saint-Martin. Martin est une personne prsentant des problmes de toxicomanie majeurs (il sinjecte des drogues, souffre de dpendance lhrone et aux benzodiazpines), avec comme consquences de graves problmes de sant (porteur du virus du sida et de lhpatite C (VHC)). Il prsente des troubles psychiques associs, suite aux maltraitances subies dans sa jeunesse. Il est en situation de forte dsinsertion socioprofessionnelle. Cette prsentation permet dillustrer la chane des besoins de soins et la ncessit dune prise en charge tape par tape (step care) et interdisciplinaire pour y rpondre. Diffrents niveaux de besoins de soins sont identifis : 1. les besoins motivationnels consistent aborder le patient l o il se trouve , appliquer une stratgie de rduction des risques pour arriver peu peu, travers le corps comme porte dentre, investiguer la souffrance psychique et permettre au patient de se renforcer, 2. les besoins somatiques, souvent importants et impliquant lintervention de nombreux acteurs, 3. les besoins psychiatriques : en plus de la dpendance au produit, on observe trs souvent une comorbidit psychiatrique, 4. les besoins contextuels professionnelle, juridique), (entourage, famille) et socio-ducatifs (situation financire,

5. les besoins psychothrapeutiques et existentiels : laction psychothrapeutique vise permettre au patient de se projeter dans un avenir qui ait un sens personnel et communautaire. Les avances scientifiques rcentes et le dveloppement des neurosciences ont permis de mieux comprendre les processus de dpendance, qui sont lis aux motions et aux mcanismes du plaisir et de la rcompense. Dans le canton de Vaud, environ 3000 personnes sont dpendantes lhrone par injection, dont environ 2000 sont actuellement en traitement. Les donnes sont moins prcises et vraisemblablement moins fiables pour la cocane, pour laquelle il est difficile dvaluer la prvalence, tant donn la probabilit quune partie non ngligeable des personnes qui en abusent ne consultent pas. A titre de comparaison, les alcooliques en Suisse sont bien plus nombreux que les consommateurs dhrone et la proportion de ceux qui se soignent est bien plus faible que pour les consommateurs dhrone. Loffre de prise en charge des toxicomanes sur le plan vaudois prsente plusieurs points forts. Il sagit en effet dun rseau vaste, vari et de qualit. Cependant, il prsente aussi certains points faibles, en particulier le fait de ne pas tre encore suffisamment interdisciplinaire et coordonn. Jacques Besson propose de suivre les directives de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) pour la sant mentale, soit davoir une totale interdisciplinarit entre institutions pour obtenir les meilleurs rsultats avec les personnes toxicodpendantes. Il prconise galement une mise en rseau aux niveaux communal et cantonal avec un pilotage par les pouvoirs publics, la cration dune filire de soins, le dveloppement dune vision communautaire et de la recherche.

QUANTITE DE SERVICES NECESSAIRE


Bas
S.spcial. rsidentiel Besoins S.ambulatoires, communautaires intgrs (hpitaux etc) Services de premier recours Comptence communautaire Self-care Cots

Hauts

Bas

Hauts

(OMS 2003)

Le modle de la pyramide des services ncessaires tabli par lOMS (voir ci-dessus) montre que pour rpondre aux besoins, il faut de nombreux services en soins communautaires de base peu coteux et peu de services spcialiss qui sont plus coteux.
Selon lOMS, les problmes frquents dans les dispositifs de prise en charge des addictions sont les

suivants: linadquation des soins, linaccessibilit des soins, le sous-quipement des dispositifs, leur sous utilisation, leur fragmentation et enfin la discontinuit des soins. Conclusions : Le canton a un bon capital addictologique (dispositif en matire de prvention et de prise en charge des addictions), mme sil y a quelques manques combler. Toutefois, une meilleure coordination et une meilleure mise en rseau sont souhaitables, et un consensus entre les intervenants reste laborer. Ces lments justifient donc pleinement la tenue dEtats Gnraux.

DOMAINES DE COMPETENCE FEDERAL, CANTONAL ET COMMUNAL ET PRESENTATION DU DISPOSITIF VAUDOIS : LEONIE CHINET ET SONIA KURSNER (DEPARTEMENT DE LA SANTE ET DE
LACTION SOCIALE)

Lonie Chinet (Service de la sant publique, SSP) fait une brve prsentation de la politique nationale en matire de dpendance, dite des 4 piliers, qui rgit la prise en charge de la toxicodpendance (voir schma ci-aprs). La Confdration agit principalement au niveau du dveloppement de la stratgie et de limpulsion. Le canton agit essentiellement au niveau de la prvention et du traitement, alors que les communes (surtout les grandes communes urbaines o se concentrent les problmes de trafic et de consommation) soccupent avant tout de la rduction des risques. La rpression est laffaire des cantons et des communes.

Politique suisse en matire de drogue Domaines de comptence


Piliers
Prvention
rduire la consommation de drogues en vitant le dbut de la consommation et le dveloppement dune dpendance

Communes Cantons Confdration

x
x

X X

Traitement
rduire la consommation de drogues en permettant de sortir dune dpendance, dviter la rechute, et en promouvant lintgration sociale et la sant des personnes traites

Rduction des risques


minimiser les effets ngatifs de la consommation de drogues sur les usagers et sur la socit en rendant possible une consommation entranant moins de problmes individuels et sociaux

Rpression
rduire les effets ngatifs de la consommation de drogues par des mesures de rgulation servant appliquer linterdiction des drogues illgales

La politique cantonale sappuie en partie sur les pravis de la Commission cantonale de prvention et de lutte contre la toxicomanie (CCPLT). Elle est value en continu depuis plus de 10 ans par lInstitut universitaire de mdecine sociale et prventive (IUMSP)1 sur mandat du SSP.

Aperu des programmes financs :


Plusieurs programmes de prvention reoivent un financement, notamment le programme cantonal de prvention des dpendances dans les coles, ainsi que le programme Dpart qui y est associ et qui forme les professionnels, dont ceux du milieu scolaire, prvenir les problmes de toxicodpendance, mais aussi les reprer et aiguiller les jeunes concerns vers les services adapts. Il existe divers autres programmes, dont le programme de formation continue lintention des mdecins ou encore le programme dchange de matriel strile. Le total des financements allous ces programmes reprsente un montant de 1.3 million de francs par anne. Le fonds de prvention et de lutte contre les toxicomanies permet de dvelopper des projets ponctuels et cibls afin de rpondre aux nouveaux problmes. Sur les neuf dernires annes, 17 millions de francs ont ainsi t allous des projets. Loffre en accueil et soins ambulatoires et/ou mdicaliss, soutenue financirement par le Service de la sant publique, se compose de 7 institutions (pour un cot total de 5.4 millions de francs par an) : 1. trois structures daccueil seuil bas que sont Action Communautaire Toxicomanie (ACT) Vevey, Entre de Secours (EdS) Morges et Zone Bleue (ZB) Yverdon, 2. trois structures de traitement rparties sur lensemble du canton : le Centre Saint-Martin (CSM), lUnit Ambulatoire Spcialise (UAS) et Azimut, 3. une structure cantonale de sevrage : La Calypso, sur le site de Cery. Sonia Kursner (Service de prvoyance et daide sociales, SPAS) prsente brivement les trois institutions rsidentielles socio-ducatives spcialises en toxicomanie qui sont dpendantes administrativement du Dpartement de la sant et de laction sociale. Le Service de prvoyance et daide sociales en assure en effet la surveillance financire et de la prise en charge.

Evaluation qui ne porte pas sur le 4me pilier, savoir la rpression.

coordination promotion de linnovation gestion du savoir promotion de la qualit promotion de la formation continue dveloppement de la politique nationale collaboration internationale

Il s'agit de trois institutions but non lucratif qui reprsentent un total de 106 places d'accueil : 1. La Fondation Bartime Yverdon qui offre un encadrement mdico-social 2. La Fondation du Levant Lausanne qui a une approche socio-ducative 3. Le Foyer-Relais Morges dont les prestations sont socio-ducatives et orientes sur la rinsertion professionnelle. Afin de rpondre l'volution des besoins, ces trois institutions ont complt leurs prestations rsidentielles, notamment par la mise en place du suivi socio-ducatif de type post-cure permettant de consolider les acquis faits en institution, et par l'ouverture d'ateliers offrant des postes de travail et/ou visant l'insertion professionnelle. La dure des sjours (3 15 mois) dpend troitement de la situation de la personne concerne et des programmes des institutions. Les marchs du travail et du logement peuvent galement avoir un impact sur la fin de la prise en charge en rsidentiel. Ces trois institutions cumulent 57 postes de travail dont 80% sont destins au personnel d'encadrement (ducateurs-trices, matres socio-professionnels, psychologues, infirmiersres,) et 20% constituent le personnel administratif et technique. Le montant total des charges d'exploitation pour les structures rsidentielles de la Fondation Bartime, de la Fondation du Levant et du Foyer-Relais s'lve 9 millions de francs. Ces charges sont rparties entre les financeurs en fonction de la provenance des rsidents-es. En 2007, environ 52% taient la charge du SPAS et des communes par le biais de la facture sociale, 24 % la charge du Service pnitentiaire (SPEN) et 24% la charge dautres cantons. Sonia Kursner prcise que d'autres structures rsidentielles qui dpendent du SPAS accueillent parfois des personnes toxicomanes. Il s'agit en particulier de la Fondation des Oliviers qui intervient en priorit dans le domaine alcoologique, et d'institutions du domaine du handicap psychique. Pour ce qui relve des demandes de prise en charge dans des institutions extra cantonales, le SPAS reste attentif donner une priorit aux placements dans les institutions vaudoises mais peut accepter de financer un tel placement s'il e les structures lorsqu ,en particulier ,est justifi .cantonales ne permettent pas de rpondre aux besoins du bnficiaire

DISPOSITIF SEUIL BAS (DSB) DE LAUSANNE : VALERIE D UPERTUIS (COORDINATRICE A RELIER,


ASSOCIATION DU RELAIS) Sur demande de la Ville de Lausanne, Valrie Dupertuis prsente le dispositif seuil bas (DSB). Le DSB est un dispositif de coordination des diffrentes structures/associations offrant des prestations seuil bas daccs qui sinscrit dans le dispositif plus large de la Ville de Lausanne appel toxicomanie et grande marginalit . Il a pour but, depuis sa cration par la ville en 2000, damliorer la transparence du rseau, daccrotre son efficacit et de vrifier ladquation entre loffre et la demande. Il runit 17 services pour venir en aide aux personnes toxicodpendantes et aux personnes en grandes difficults.

DISPOSITIF SEUIL-BAS (DSB)


Domaine de la rduction des risques - toxicodpendances
COORDINATION REDUCTION DES RISQUES SSL Lausanne Parachute Marmotte COORDINATION DU DISPOSITIF: RELIER Sleep-in Passage Relaids Soupe populaire Pastorale de la rue Fleur de Pav UnISET Centre St-Martin

ASSEMBLEE PLENIERE Structures de la Coordination Rduction des Risques + Centre St-Martin (secteur social) Bethram Point dEau Tandem SSL et Police (Lausanne) Fondation du Levant Atelier lEveil SportOuverte TSP de lagglomration lausannoise Social et Police (Renens) CASI (Caritas)

Y prennent part galement les services sociaux et les polices de Lausanne et Renens. LAssemble plnire se runit 4 fois par anne. Le groupe de travail coordination et rduction des risques se runit galement 4 fois par anne. Les objectifs poursuivis par le DSB sont : 1. Lchange dinformation. 2. La collaboration. 3. Une meilleure utilisation des ressources. 4. La dtection de nouvelles problmatiques et ladaptation de loffre. 5. Des actions prospectives. Le DSB fournit les prestations suivantes : lhbergement durgence, lalimentation, lhygine, la rduction des risques, linsertion/occupation et un soutien aux femmes qui se prostituent. Le financement du dispositif lausannois toxicomanie et grande marginalit slve 5.7 millions de francs annuels. Ce montant comprend les subventions dune grande partie des partenaires du DSB.

EVALUATION DU DISPOSITIF CANTONAL : THERESE H UISSOUD (CHEFFE DE PROJET, INSTITUT


UNIVERSITAIRE DE MEDECINE SOCIALE ET PREVENTIVE, IUMSP)

Selon Thrse Huissoud, valuer cest porter un jugement sur une intervention en procdant une dmarche scientifique avec pour objectif de confirmer ou infirmer la pertinence de lintervention, damener des amliorations lintervention en cours de route et de dvelopper les connaissances sur la problmatique concerne par lintervention. LIUMSP rpond des mandats touchant la toxicomanie aux niveaux national (Office fdral de la sant publique), cantonal (Dispositif cantonal de lutte contre la toxicomanie) et local, par exemple lors de limplantation de nouveaux projets comme Azimut, Uniset ou le Distribus. Depuis 1996, la stratgie vaudoise de prvention et de lutte contre la toxicomanie mise en place vise dvelopper et diversifier le dispositif vaudois de prise en charge en finanant de nouvelles structures dans les domaines du traitement, de la rduction des risques et du sevrage. Le dispositif dispose dune valuation en continu rpondant aux questions suivantes : quelle est lvolution des 7

principaux indicateurs de consommation, le dispositif permet-il de rejoindre les consommateurs, et comment collaborent ces nouvelles structures ? Plus rcemment, sur demande de la CCPLT, une rflexion sur les nouvelles demandes de prises en charge et sur lvolution des traitements la mthadone a t initie. Les principaux constats concernant lvolution des consommations sont les suivants : on relve que la consommation de cannabis au cours de la vie (personnes ayant consomm au moins une fois) des lves de 15 ans a augment jusquen 2002 puis diminu ensuite. La consommation de drogue par injection est en baisse. Ces dernires annes, on observe une baisse du nombre de personnes entrant pour la premire fois en traitement de substitution, bien que le nombre total des gens en traitement reste stable. Les consommateurs en traitement de substitution reprsentent une cohorte vieillissante. Prs de 60% des consommateurs par injection sont atteints par le virus de lhpatite C (VHC) et 60 80% sont au bnfice de lAI ou de laide sociale. On observe une augmentation des demandes de jeunes prsentant des problmes de consommation (alcool et/ou cannabis et/ou cocane) combins des problmes dinsertion. On observe un quilibre de loffre et de la demande de traitement, mais avec un transfert du rsidentiel vers lambulatoire. On observe aussi une amlioration de la prise en charge somatique et de lorientation vers le dispositif de soins. Le dispositif dans son ensemble sest amlior ces dernires annes avec de bonnes collaborations entre les structures mais des lacunes persistent ; par exemple la rtention en traitement reste difficile, certaines rgions gographiques ne bnficient pas de mesures de rduction des risques, de graves problmes associs la consommation existent, notamment dans le domaine de la sant, quil sagira de mieux prendre en compte encore dans le futur.

En conclusion :
Le dispositif est confront un double dfi: 1. Sadapter une population vieillissante prsentant des problmes de sant et dinsertion importants. 2. Evoluer pour rpondre aux nouveaux besoins mergeant de lvolution des consommations

MESURES DORDRE PUBLIC A LAUSANNE : MARC VUILLEUMIER (DIRECTEUR DE LA SECURITE


PUBLIQUE ET DES SPORTS, VILLE DE LAUSANNE)

Marc Vuilleumier prsente le rle de la police dans la lutte contre le trafic de drogue en prcisant demble que la lutte contre la drogue est une action routinire et importante de la police lausannoise. Cette lutte repose sur : la Brigade des stupfiants, laquelle est compose de 12 inspecteurs, dont 9 sont chargs principalement de remonter les filires ; le groupe Celtus, compos de 4 policiers en civil dtachs de Police-secours et de 2 inspecteurs de la Brigade des stupfiants, pour interpeller les trafiquants de rue en flagrant dlit ; le groupe Alpha, compos de 8 policiers en uniforme, pour observer et identifier les personnes ayant un comportement suspect par rapport au trafic de drogue. Ces 26 personnes bnficient galement du soutien ponctuel de Police-secours et des inspecteurs de la police judiciaire. Le budget allou la lutte contre le trafic de drogue Lausanne est essentiellement constitu des salaires des agents, soit environ 3 millions de francs par anne.

Stratgie du dispositif :
Loriginalit du dispositif repose sur le fait que ce sont des policiers travailleurs de rue qui oprent, ce qui conduit une meilleure proximit permettant une meilleure connaissance des dealers, des consommateurs et du march.

Trois axes de travail sont dvelopps : 1. La prvention : les inspecteurs sont connus dans le milieu et mnent un travail de dissuasion en rendant laccs aux produits plus difficile. Ils reprent les nouveaux consommateurs et peuvent les orienter vers des services d'aide. Ils peuvent aussi faire remonter linformation sil y a un nouveau produit. Enfin, ils occupent le terrain. 2. La lutte contre le trafic de rue : le trafic de rue nest que la pointe de liceberg mais contribue fortement au sentiment dinscurit dans la population. Le trafic est trs fluctuant car il rpond la demande. Il faut lutter contre ce trafic car 1) il nest pas acceptable que les dealers occupent le domaine public, 2) cela rend laccs aux produits momentanment plus difficile, 3) la lutte contre ce trafic rpond au sentiment dinscurit et aux dnonciations. Toutefois, on observe peu deffets sur la disponibilit des produits, notamment parce que les petits dealers sont vite remplacs. 3. Remonter les filires dapprovisionnement : on rcolte des informations sur le terrain, on effectue de la surveillance, on met en place des coutes tlphoniques avec pour objectif dinterpeller lensemble dun rseau en flagrant dlit. Cela a pour avantages de dstabiliser les trafiquants, de couper la source dapprovisionnement, de pouvoir saisir la drogue, et cela a des effets moyen terme sur le march. Quelle est en chiffres lefficacit de cette approche ? Loffre dpend de la demande et cest donc un problme de socit que davoir une demande leve ou basse. Il faut donc faire en sorte de limiter les causes des demandes. Au niveau des saisies et sanctions, 18 kg de cocane/hrone ont t saisis en 2007, ainsi que 400'000 francs lis au trafic de stupfiants. 384 trafiquants ont t dfrs, dont 177 pour des ventes suprieures 50 grammes de drogues dures, 13 rseaux ont t dmantels et 2378 individus dnoncs. Les 4 ingrdients de cette russite sont les suivants : le travail de rue, une organisation souple et ractive, une bonne connaissance du terrain (de la ville et des intervenants) et une reconnaissance de la dimension sociale lie la toxicomanie.

RETOUR SUR LES ASSISES DE LA TOXICOMANIE A LAUSANNE : GENEVIEVE ZIEGLER (ADJOINTE AUX QUESTIONS TOXICOMANIE, SERVICE SOCIAL LAUSANNE)
Selon Genevive Ziegler, les assises du 13 mars ne sont quune premire tape dun long processus. Elles ont runi 120 professionnels issus de 38 institutions. La journe sest droule en prsence de 120 personnes, reprsentant toutes les institutions impliques dans la prise en charge des personnes dpendantes, que ce soit du secteur des soins, de la prvention et de la rduction des risques, sans compter linsertion sociale ou professionnelle. Un climat trs constructif a prsid aux changes et une intense volont damliorer les diffrents dispositifs sest dgage, les pistes tant damliorer le travail en rseau dj mis en place, de renforcer linterdisciplinarit et la connaissance rciproque, et de se mettre daccord sur un langage commun. La question de larticulation entre les diffrentes prestations a t au coeur de cette journe, ainsi que lidentification des difficults objectives. 2 On peut en retenir quelques concepts-cl comme limportance de la poly-consommation (consommation de plusieurs substances psychoactives) et de la comorbidit psychiatrique (ou double diagnostic) parmi la population toxicomane. Concernant le dispositif, on a relev la ncessit de faire de lvaluation et de la recherche, de construire ensemble un langage commun et doffrir des possibilits doccupation, de mobilisation et de responsabilisation aux usagers. Finalement, lintrt dun dispositif cantonal dindication a t mis en vidence.
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Source : Assises de la toxicomanie (13 mars 2008), rapport de synthse par Genevive Ziegler disponible dans son intgralit http://www.lausanne.ch/DataDir/LinkedDocsObjDir/9759.pdf.

Les principaux dfis et questions rgler sont la ncessit de construire linterdisciplinarit, de prendre du temps pour la coordination et le travail de rseau, de tenir compte des parcours sinueux et des problmes associs (problmes de logement, inoccupation) que rencontrent les personnes dpendantes, davoir une vision large des dpendance et de trouver une solution au fait que peu de femmes frquentent les structures.

SUR LE TERRAIN
Prambule
Les trois orateurs suivants font part de leurs espoirs et difficults en lien avec la prise en charge et laide aux personnes dpendantes. Leurs interventions prsentent des points similaires, savoir : les nombreuses difficults sociales, physiques et psychiques que vivent les usagers quils accueillent, la ncessit de collaborer avec de nombreuses institutions et la spcificit du parcours des personnes souffrant daddiction fait dune succession de rmissions et de rechutes. Toutefois, ils se montrent optimistes et insistent sur la ncessit, pour les personnes dpendantes, davancer pas pas avec un maximum de soutien humain et institutionnel. 1. Prise en charge mdico-sociale en rsidentiel : Bruno Boudier (Directeur, Fondation Bartime) Selon Bruno Boudier, les causes et les consquences des comportements addictifs sont multiples et ncessitent une collaboration entre les diffrents acteurs et thrapeutes. Il souligne limportance de connatre les apports et limites des diffrentes approches thrapeutiques pour mener un rel travail interdisciplinaire entre collaborateurs de linstitution et avec les partenaires du rseau mdico-social. Lobjectif du travail men par la Fondation Bartime est dintervenir en amont, dans le cadre du sjour rsidentiel et aprs la sortie, afin que les personnes retrouvent un projet de vie raliste. Cela ncessite le passage par plusieurs tapes, dont : - Ncessit de faire le deuil de la russite professionnelle, - Accs un logement ce qui ncessite dtre stabilis et davoir rgl ses dettes, - Avoir un rseau relationnel stable, ce qui implique un travail systmique et sur les traumatismes, - Dpister et traiter la comorbidit psychiatrique et somatique afin damliorer lhygine de vie, - Rapprendre les limites et les normes civiques. La clientle reue Bartime provient de nombreuses institutions (21) avec lesquelles la Fondation a dvelopp des collaborations. 2. Travail de rseau : Cdric Fazan (Directeur dAction Communautaire et Toxicomanie) Cdric Fazan prsente ACT, centre daccueil pour les personnes toxicodpendantes (et leurs proches) sur la Riviera, qui a enregistr plus de 10'000 passages en 2007. En plus du centre, ACT est prsent dans la rue et dans les coles. 30% des clients sont des femmes et lge moyen se situe entre 30 et 35 ans. ACT reoit des mandats fdraux, cantonaux et communaux, et a pour mission la prvention, linformation, lorientation et laccompagnement. Les problmatiques auxquelles le centre est confront sont laddiction, les maladies psychiques, les maladies somatiques, labsence demploi, les problmes conomiques, labsence de logement, la perte du lien social, les problmes juridiques, la perte des repres culturels, la solitude et lisolement. En ce qui concerne laide linsertion professionnelle, il faut passer par des structures comme lIPT 10

(Intgration Pour Tous), lORP (Office Rgional de Placement) ou lOSEO (Oeuvre Suisse dEntraide Ouvrire) pour trouver des arrangements et placer des gens. Sans leur soutien rien ne serait possible. Malgr tout, les emplois proposs restent trs prcaires. ACT intervient avant (aiguillage), pendant (suivi de la situation) et aprs le traitement (recherche dun logement, dun emploi) de la personne toxicodpendante. ACT collabore quotidiennement avec une vingtaine de partenaires institutionnels. 3. Accs aux soins : Martine Monnat (mdecin responsable, Centre Saint-Martin, CHUV) Martine Monnat explique que les personnes toxicodpendantes ont des difficults accder aux soins pour diverses raisons : La comorbidit psychiatrique rend la demande daide plus difficile. Il y a des dgts sociaux importants dautant plus graves chez les jeunes. Les dgts somatiques (VHC, maladies cardiaques et pulmonaires) diminuent le pronostic vital des personnes. Pourquoi arrter si je suis foutu et sans avenir? est une question que se posent certains toxicomanes et qui naide pas entrer dans une dmarche curative. Il faut travailler ensemble et se serrer les coudes. Une rmission prend du temps et aller trop vite peut diminuer les chances de russite dune thrapie. La toxicodpendance est une maladie chronique avec des rmissions et des rechutes.
TOXICODEPENDANCE
Fondation Bartime Policlinique Mdicale PMU Service social

Rseau de soins
Fondation du Levant

CHUV

Centre Saint - Martin


Fleur de Pav SPAS

Le Passage

Pharmacies

Cery

Soupe populaire

PATIENT USAGER

Relaids Patronage Bthram

Foyer du Relais

Praticiens

Tandem

Parachute Association du Relais : Ateliers Relais 10 ASEMO

1er secours
Pro-familia Fondation Les Oliviers

Ambulatoire Rsidentiel

Prisons

M. Monnat - 30.6.08

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Il faut prparer un accueil qui incite les usagers y recourir. La prise en charge, base sur les ressources du patient, vise maintenir le contact avec lui. Il faut mettre lusager au centre de la dmarche thrapeutique (voir ci-dessus).

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PERSPECTIVES & PROJETS ACTUELS: PIERRE-YVES MAILLARD (CHEF DU DEPARTEMENT DE LA SANTE ET DE LACTION SOCIALE, DSAS), JEAN-CHRISTOPHE BOURQUIN (DIRECTEUR DE LA SECURITE SOCIALE ET DE LENVIRONNEMENT, LAUSANNE)
En prambule, Pierre-Yves Maillard voque les dgts causs par la consommation de drogues illgales et les souffrances qui en rsultent pour lusager et pour son entourage, pour rappeler que nous aspirons tous au mme but, savoir aider les personnes concernes sen sortir. Il ny a pas de gain politique esprer sur ce thme. La population a compris quil ny a pas de solution miracle au problme de la toxicomanie et quil faut faire des petits pas, rechercher une amlioration progressive. Il sagit dun problme qui dpasse la toxicodpendance, celui dune socit qui cre des dpendances comme le jeu pathologique, la consommation dalcool, le petit crdit. LEtat est amen lgifrer de plus en plus souvent sur ces problmes de dpendances. Il faut lutter contre tous les marchands de dpendance qui la crent en ciblant habilement leur clientle. Cest donc un problme de socit, un problme gnral, touchant des jeunes qui nont pas demploi, pas de formation professionnelle, pas de logement. Si lon veut quils aient une raison de sen sortir, il faut les aider dvelopper un projet de vie. Avec la collaboration demployeurs, le canton a russi faire ouvrir 250 places dapprentissage pour des jeunes qui taient laide sociale. Cela prfigure une conomie importante en terme de cots sociaux pour ces personnes. Cest enfin un problme de sant publique : avec la transmission du Sida et des hpatites, le consommateur senfonce davantage (il na plus de projet, pas de but) et peut reprsenter galement un danger pour les autres. Il y a une question simple se poser qui concerne toutes les personnes prsentes ici : sommes-nous capables damliorer la situation ? Le canton est prt simpliquer davantage pour faire avancer la cause de la lutte contre la toxicomanie. Pour ces raisons, le canton a dcid dentrer dans le dbat et de ne plus afficher une neutralit bienveillante.

1. Dispositif cantonal dindication (DCI) : Pierre-Yves Maillard


Pierre-Yves Maillard rappelle les objectifs du Service de la sant publique (SSP) et du Service de prvoyance et daide sociales (SPAS) pour 2008, savoir de mettre en place une filire de soins dans le domaine des toxicodpendances, rejoignant les exigences poses par le cadre de la RPT. Pierre-Yves Maillard relve que la prise en charge institutionnelle est coteuse, quelle connat actuellement des signes dessoufflement en termes dadquation avec la demande, et quelle se base sur des modalits d'admission souples mais qui ne garantissent pas de cohrence (la dcision se prend entre linstitution et le demandeur). Le DCI s'inscrit dans la volont de lEtat d'amliorer ladquation entre loffre de prestations et les besoins des personnes consommatrices de drogues et de dvelopper un rseau de soins coordonn afin de favoriser une prise en charge interdisciplinaire et le maintien des personnes toxicodpendantes dans le rseau social et mdical. Les prestations consistent offrir aux personnes toxicodpendantes un bilan intgrant les dimensions somatique, psychique et sociale afin de pouvoir les orienter vers les structures appropries. Le DCI est destin toute personne toxicodpendante, avec ou sans consommation problmatique d'alcool associe, pour laquelle est envisage une prise en charge dans le rseau spcialis des addictions. Il permettra de dfinir le type de prestations ncessaires pour les personnes toxicodpendantes et d'valuer la situation pour de nouveaux consommateurs afin denvisager une intervention prcoce. Il sera dvelopp par le SPAS et le SSP en collaboration avec les professionnels mdico-sociaux des secteurs ambulatoires et rsidentiels. 12

2. Rorganisation du Levant
Le DSAS souhaite quun maximum de personnes entame une dmarche de sevrage. La sous occupation observe au Levant est lie la diminution des demandes pour une thrapie menant labstinence et non la qualit du travail qui est ralis au Levant. Il faut aller de lavant avec deux stratgies conjointes : rduire les risques et offrir des traitements visant labstinence. Le canton est prt maintenir son soutien financier la Fondation du Levant dans la mesure o linstitution sadapte pour aller au devant des besoins des usagers. Un accord a t trouv sur la participation du Levant au Bistrot social. Cette collaboration est cruciale pour permettre aux personnes dpendantes davoir accs aux structures proposant des traitements visant labstinence. A ce titre, elle a t pose comme condition sine qua non pour le maintient du soutien financier cantonal. En outre, un projet dunit rsidentielle double diagnostic pour les personnes souffrant de dpendance et de troubles psychiques associs est tudi par le CHUV (Service de psychiatrie communautaire, Dpartement de psychiatrie) en collaboration avec le Levant. Enfin, concernant la question des personnes toxicodpendantes vieillissantes qui rencontrent des problmes physiques importants et complexes, il est envisag douvrir quelques places supplmentaires au Soleil Levant.

3. Bistrot social : Jean-Christophe Bourquin


Jean-Christophe Bourquin se rjouit de la position du Conseil dEtat et du soutien quil va apporter la Ville de Lausanne. Il rappelle que Lausanne agit dans le domaine de la rduction des risques (change de seringues) et rpond aux besoins lmentaires de la personne (se loger, se nourrir, se laver et se soigner). Il faudra prochainement dvelopper des programmes doccupation permettant aux personnes toxicodpendantes de sautonomiser. Il annonce quun Bistrot social va souvrir en principe en septembre 2008 au 16, rue Csar Roux et quil sera ouvert de 10h 20h, 6 jours par semaine et avec vente dalcool. Les travailleurs sociaux qui y seront actifs auront pour mission, entre autres, damener les usagers sur la voie de labstinence. Uniset arrtera sa mission sur la place de la Riponne et oeuvrera dans le bistrot. Celui-ci comportera 40 places, plus une terrasse, et sera anim par 4 intervenants du Service social lausannois et 2 intervenants du Levant. On attend des usagers quils migrent de la Riponne au bistrot social, spcialement les jours o ils sont trs nombreux. Ils seront impliqus dans lamnagement des lieux. Des mandats seront attribus des associations pour faire du travail social sur la place de la Riponne. Il faut rgler les problmes dordre public la Riponne. Agir de manire responsable sans oublier de respecter les droits fondamentaux de la personne, la libert de chacun de circuler librement dans lespace public. Paralllement louverture du bistrot social, il est prvu dinstaller des bancs amovibles la place de la Riponne et un contrat moral sera pass avec les usagers de la place. Il sagit dviter les conflits entre les diffrents usagers de la place, conflits susceptibles de sintensifier avec louverture prochaine du M2 qui rendra cette problmatique plus visible. La Ville de Lausanne a prvu galement dintensifier le ramassage des seringues usages et de nettoyer plus frquemment les WC provisoires de la Riponne. Lensemble de ces projets sera valu aprs 12 mois.

T ABLE RONDE
En prambule, Laurent Bonnard rappelle que les participants la table ronde sont invits sexprimer sur les trois objets que sont le dispositif cantonal dindication (DCI), le Bistrot social et la rorganisation du Levant. Il souhaite que les participants donnent leur avis sur les annonces faites par le Conseiller dEtat Pierre-Yves Maillard et le Conseiller municipal Jean-Christophe Bourquin.

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DISCUSSION OUVERTE SUR LE LEVANT


Claude-Alain Voiblet (conseiller communal UDC, Lausanne) prend la parole pour dire en premier lieu que la rpression est peu ressortie dans les dbats et quelle doit tre davantage mise en avant. Il relve que cest la premire fois quon rassemble toutes les institutions travaillant dans le domaine de la toxico-dpendance dans le canton de Vaud ce qui peut expliquer les difficults passes pour prparer et voter des projets. Il se demande sil y a eu parfois un manque de volont relle des professionnels orienter des consommateurs vers le Levant. Ensuite, il soulve le problme des cas lourds (personnes ges poly-toxicomanes) et cite lexemple de la ville de Zurich qui a cr un EMS pour cette clientle. Cest un projet auquel on devrait rflchir aujourdhui et il na encore rien entendu ce sujet afin de rgler ce problme srieux qui va bientt se manifester dans le canton. Mario-Charles Pertusio (dput PDC) retient de lexpos du Prof. Jacques Besson quil y aurait trop de personnes qui travaillent sur le mme sujet mais qui ne parlent pas le mme langage. Il pense quil est important de mettre sur pied le DCI et souligne limportance de la concertation, qui dpend aussi des personnes intgres dans le projet. Il rappelle quil ne faut pas oublier la rgionalisation de la problmatique car il y a une aimantation des personnes toxicodpendantes sur Lausanne. Le professeur Jacques Besson tient prciser quil na pas dit quil y avait trop dintervenants, mais que tout le monde a son propre avis et que certaines dcisions se prennent un peu au caf du commerce alors quil convient, selon lui, de dlguer cette responsabilit aux professionnels. Raphal Mahaim (dput Les Verts) pense que les politiciens ne devraient pas trop simmiscer dans ces difficiles questions et ne pas chercher faire le travail des professionnels, ne pas faire dexcs de zle. Ils doivent couter les professionnels et non linverse. Concernant le Levant, il retient deux mots cls : linterdisciplinarit et lindividualisation du suivi. La rorganisation semble aller dans ce sens donc il exprime un oui chaleureux au projet. Pour Christa Calpini (dpute radicale), le Levant a prouv son efficacit mais les professionnels doivent amener les malades vers ce programme pour se soigner de cette manire-l. Elle voque la ncessit davoir un plan daction, de se coordonner entre acteurs. Il faut une palette de soins adapte chacun. Elle sinterroge sur la question : Comment soigner cette maladie ? Selon elle, le Levant doit tre maintenu pour sa thrapie visant labstinence. Paralllement, il faut continuer leffort de prvention primaire mme chez les trs jeunes. Pour Solange Peters (conseillre communale socialiste, Lausanne), le rle du Levant sera de faire le pont entre les diffrentes tapes de la personne consommatrice, entre le bas seuil et la thrapie. Elle relve avec enthousiasme que les prsentations ont montr que lexistant est bon. Ce qui se fait aujourdhui est de qualit. Il ne faut pas dichotomiser les gens entre ceux qui peuvent viser labstinence et les autres. Ce nest ni une bonne thorie ni une approche de terrain approprie. Il ny a pas deux catgories de personnes mais elles se situent sur un continuum. Cette solution propose pour lavenir du Levant devrait permettre de casser le clivage entre prise en charge haut seuil et bas seuil. On aura alors une relle chane de soins. Franoise Longchamp (conseillre communale librale, Lausanne) estime que le politique dispose des moyens financiers et que les politiciens ont leur mot dire en tant que citoyens et reprsentants des citoyens. Elle regrette que labstinence, le crneau du Levant, ne reste pas le premier point fort du dispositif. Lausanne ne fait pas assez de prvention en milieu scolaire, selon LausanneEnsemble. Le Levant est efficace et a permis bien des gens de sortir de la dpendance. Elle estime que llargissement du bas seuil Lausanne a dmotiv les patients rechercher labstinence. Elle prend lexemple du succs des Rives du Rhne pour illustrer ses propos. Selon elle, le bas seuil serait une solution de facilit et dissuaderait certaines personnes toxicodpendantes daller vers le haut seuil. Pierre-Yves Maillard prcise que le Levant sera associ au bistrot social pour proposer une passerelle vers labstinence. Le Levant garde sa spcificit et cest pour cela mme quil est maintenu malgr les difficults financires actuelles. Maintenir le Levant dans sa spcificit et malgr les difficults est un signe politique fort que lEtat tient cette prestation. 14

Diane Gilliard (conseillre communale A Gauche toute!, Lausanne) pense que les intervenants du Levant font du trs bon travail. Elle voque la ncessit du travail des professionnels pour convaincre les usagers se sevrer et entrer dans un programme dabstinence. Le bas seuil ne dtourne probablement pas de labstinence, selon elle. Par contre les exigences du haut seuil sont rarement respectes cause des trajectoires de rechutes des usagers. Serge Sandoz (membre du comit de gestion, direction ad intrim du Levant) intervient pour prsenter le projet de prestations et de rorganisation du Levant et affirme que la Fondation est consciente de la complexit des trajectoires des personnes toxicodpendantes, de la ncessit de diversifier loffre et dadapter les prestations aux besoins : de la pause jusque vers labstinence.

DISCUSSION OUVERTE SUR LE BISTROT SOCIAL


Pour Mme Longchamp, le nom de bistrot social ne convient pas car il ne donne pas une connotation objective. LausanneEnsemble avait demand la cration dun espace de vie, un lieu de coaching et de coordination, une plate-forme pour orienter vers ce qui existe. Pour elle, la vente dalcool est un problme important et elle voque les nombreux cas de dpendances lalcool parmi la population toxicomane. Elle affirme qu Paris il existe un tel lieu de vie o lon ne sert pas dalcool. Ce lieu fonctionne, si bien quil va falloir en ouvrir un second. Il est contre-productif, selon elle, de servir de lalcool dans ces lieux. Par contre, intgrer les usagers dans lamnagement et les nettoyages du lieu est une trs bonne chose qui leur permettra de structurer leur journe, rapprendre avoir une activit. Ensuite, elle avoue son tonnement quil ny ait pas eu de pravis au conseil communal alors que louverture du lieu de vie est proche. Finalement, elle affiche sa perplexit par rapport aux bancs amovibles de la Riponne : comment va-t-on interdire ou limiter laccs certains bancs et pas dautres aux personnes toxicodpendantes ? Raphal Mahaim dit que le nom bistrot social lui est indiffrent. Il comprend les rticences sur lalcool mais pense que cela serait hypocrite vu que lon peut acheter ailleurs de lalcool en libre service. Il voque un petit bmol : le terme dlestage de la Riponne, lu dans un descriptif du projet, qui prsente les toxicomanes comme une charge. Solange Peters pense quil faut voir la ralit humaine, accepter la diversit des individus. Certains consomment excessivement de lalcool et il serait hypocrite de nier ce fait. Avec louverture du mtro, il est important que les personnes toxicodpendantes puissent se regrouper loin des regards des gens, des ventuelles insultes ou commentaires. Ils nont jamais agi de manire provocante et prfreront sasseoir lcart du passage des autres usagers de la place et de leurs remarques. En outre, il faut aller dialoguer de manire insistante avec les personnes toxicodpendantes pour les encourager entrer dans un traitement. Claude-Alain Voiblet fait une analyse diffrente et ne voit pas encore la diffrence entre un local dinjection et un Bistrot social. Le passage entre les deux serait facile et on nest pas labri dune telle drive lavenir. Il voque le problme de lengagement dargent public disponible pour lutter contre la toxicomanie dans un tel lieu o lon entrera en infraction avec la loi sur les stupfiants car il y aura probablement de la consommation. Comment viter la consommation de drogue dans un lieu dvolu aux personnes toxicodpendantes ? Il devrait y avoir intervention de la police. Il pense que mettre en place une structure sans obligations pour les toxicomanes nest pas vident. Dautres expriences ailleurs sont peu concluantes. A Lucerne, le local dinjection a d fermer car les usagers ont migr ailleurs. Diane Gilliard dit que la mme question se pose dans toutes les structures (au Passage, au Sleep In, la Marmotte) et que cest la tche des professionnels de prendre des mesures et de faire respecter les rgles. Elle demande ensuite Jean-Christophe Bourquin si loccupationnel sera aussi dvelopp dans le cadre du bistrot car les problmes des toxicomanes se situent surtout au niveau de la pauvret, de linactivit et du manque de formation.

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Jean-Christophe Bourquin indique que la Ville de Lausanne maintient les mandats en cours en ce qui concerne les structures qui travaillent dans le domaine de l occupation des personnes . Nicolas Pythoud (Directeur de la Fondation ABS, qui gre le Passage, lieu de vie des personnes toxicodpendantes) rappelle quil existe des rgles aussi dans le bas seuil. Bas seuil signifie quil y a un minimum de contraintes administratives et non pas quil ny a aucune rgle. Il y a des rgles strictes et claires comme linterdiction de consommer, de profrer des insultes, de se battre, etc. Le Passage a enregistr en 2007 environ 23'000 contacts avec 714 personnes diffrentes. Il relve ensuite que le bas seuil est souvent la porte dentre dans le rseau social et sanitaire et que les structures bas seuil orientent les personnes vers le rsidentiel quand cela est possible. Jean-Christophe Bourquin rpond aux questions qui lui ont t adresses. Sur limportance des mots, il affirme que la population toxicomane est bien une charge, oui, mais pas inerte. On a affaire des individus respecter. Sur la question de lalcool au bistrot social, il rappelle quil y a dj un lieu de vie sans alcool qui est le Passage. Donc, pour viter la redondance, on acceptera lalcool au bistrot social. Bien entendu, il ny aura pas de service aux gens trop alcooliss, en conformit avec la loi sur les auberges et dbits de boisson. La personne qui prendra en charge ce bistrot sera particulirement attentive ce point. Il insiste aussi sur le fait que le bistrot social ne sera aucunement un local dinjection. Si de la consommation et/ou du trafic sont observs, le lieu sera ferm. Concernant les dlais douverture et le pravis adresser au conseil communal lausannois, ils sont lis au rythme institutionnel. La discussion sur le postulat de LausannEnsemble na pas encore eu lieu, car le rapport de la commission ne lui est pas encore parvenu. A ce jour, M. Bourquin na pas affront dobjections quant louverture du bistrot social. Il rappelle aussi que louverture du M2 bouscule les dlais. Quant aux bancs, ils feront lobjet dun contrat de confiance entre les personnes toxicodpendantes et la Ville. On espre quil y aura une autorgulation de la part des personnes toxicodpendantes. Sil y a trop de monde, la police pourra intervenir et faire pression pour limiter la prsence sur la place.

CLOTURE DES ETATS GENERAUX PAR PIERRE-YVES MAILLARD


Les politiques ne peuvent pas dlguer lentire responsabilit de la question de la toxicomanie aux professionnels et il est lgitime quils fassent valoir leur position. Nanmoins, cela ne veut pas dire non plus quils doivent se mler de tout et se prononcer sur chaque lment (comme la question des bancs amovibles qui sont sur le point de faire natre une nouvelle polmique). Il convient que les politiques sexpriment sur les lments cadres tout en laissant la place lexprimentation, de faon laisser vivre le dispositif. Sur le plan de la politique cantonale, la prvention des dpendances (drogues lgales et illgales) ainsi que la promotion de lalimentation saine et de lactivit physique sont les deux axes prioritaires de la prvention en milieu scolaire. Face au nombre important des demandes dactions de prvention adresses aux coles, il est important de procder une slection et de maintenir la cohrence des interventions. Le canton garde donc un droit de regard sur ce qui ce passe dans les coles. Il faut galement poursuivre la lutte contre le trafic, ne pas laisser les petits dealers agir en toute impunit. Mais cette rigueur doit sarticuler avec un appui aux toxicomanes. Cest une des fonctions du bistrot social. Pierre-Yves Maillard clt les Etats gnraux en remerciant les reprsentants des partis politiques vaudois et lausannois dy avoir particip ainsi que les professionnels prsents. Il se rjouit de constater quil est possible de dpasser les anciens conflits et se demande si ces nouvelles perspectives auront permis de rduire les problmes de toxicomanie dans le canton de Vaud et Lausanne dans quelques annes.

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