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Assises de la toxicomanie (13.3.08) 1. 2. 3. 4. Rapport de synthse ......................................................................................................... 1 Politique lausannoise de la toxicomanie: l'avis des professionnels ..............................

4 Concepts cl de l'intervention socio sanitaire ................................................................ 5 Annexes ............................................................................................................................. 6

1. Rapport de synthse La journe sest droule en prsence de 120 personnes, reprsentant toutes les institutions impliques dans la prise en charge des personnes dpendantes, que ce soit du secteur des soins, de la prvention et de la rduction des risques, sans compter linsertion sociale ou professionnelle. La liste de ces institutions - vaudoises et lausannoises - figure en annexe. Un climat trs constructif a prsid aux changes et une intense volont damliorer les diffrents dispositifs sest dgage, les pistes tant damliorer le travail en rseau dj mis en place, de renforcer linterdisciplinarit et la connaissance rciproque, et de se mettre daccord sur un langage commun. La question des articulations entre les diffrentes prestations a t au cur de cette journe, ainsi que lidentification des difficults objectives. Le modrateur, Laurent Bonnard, a trs largement contribu au succs de cette journe. Sa prparation minutieuse des Assises en rencontrant les diffrents intervenants, son humanit et son humilit, ont permis de conduire les travaux de lassemble avec intelligence et finesse. Plus de vingt orateurs se sont succds, cest eux qui ont donn la substance de ces assises et louverture de la rflexion. Lanalyse rapide des questionnaires de satisfaction montre que lessentiel des participants a trouv un grand intrt la journe, qui sera utile dans la pratique et a permis chacune et chacun de rencontrer des partenaires adquats. Le matin a t consacr un tat des lieux de la problmatique, du cadre de la rflexion et de ltat de la situation Lausanne et dans le dispositif cantonal. Michel Cornut, chef du service social Lausanne a ouvert les travaux par une bienvenue et une incitation la cohrence entre les diffrentes dimensions (prvention, rduction des risques et traitement) et la rpartition des tches cantonales et communales. Cette cohrence est dicte par la ncessit d'offrir une aide centre sur les besoins des usagers. Le Pr. Jacques Besson a ensuite fix le cadre de rfrence dune approche communautaire des addictions. Il a mis en vidence les points forts (nombreux acteurs, offre diverse, capitalisation de l'exprience, etc.) et les points faibles (dispersion des acteurs, lacunes dans l'offre, absence de langage commun, clivages, interdisciplinarit insuffisante, retard dans l'valuation et la recherche, rapports entre professionnels entachs des affrontements politiques, etc.) de l'offre de prestations actuelle. Partant de ce constat, il a relev le besoin de principes directeurs (s'appuyer sur les recommandations de l'OMS, tendre vers une mise en rseau de l'offre lausannoise et cantonale, dvelopper une chane de soins coordonns s'appuyant sur un pilotage et une valuation des pratiques). Il a enfin pos les critres qualit d'un systme de services: l'quit (proposer des solutions acceptables, adquates et accessibles tous), l'efficience (intgrer les services pour rpondre aux besoins) et l'conomicit (veiller l'organisation des services en visant les moindres cots pour une efficacit maximum).

La premire table ronde, consacre larticulation entre le social et le mdical, a montr le chemin parcouru depuis 20 ans, la ncessit admise par tous de la collaboration constructive, ainsi que les obstacles rels dus lindividualisme du corps mdical (en cabinets privs), au langage commun pas assez dvelopp, et au sentiment de non reconnaissance des travailleurs sociaux. Ceux-ci ont t les premiers sur le terrain de la toxicomanie et l'ont aborde en tant que maladie sociale. Par la suite, les mdecins, nouveaux intervenants, sont arrivs, et ont constat que ctait une maladie physique, assortie dune invalidit psychique dans un nombre lev de cas. La psychiatrie, arrive encore plus tard, a point la dimension de double diagnostic, ou de comorbidit, savoir que la plupart du temps, troubles psychiques et dpendances sont associs. Pour aborder la toxicomanie dans ses dimensions sociale et mdicale, limportance de la formation de tous les professionnels est primordiale. Les protocoles de collaboration sont, dans ce contexte, ncessaires mais non suffisants pour l'instant car labors encore au cas par cas. Enfin a t souleve la question du temps, de la dure et de la patience ncessaire pour accompagner la personne sortir de la dpendance en raison du caractre chronique de cette maladie. La deuxime table ronde, sur le travail en rseau, a montr avant tout le consensus des professionnels sur la ncessit d'un tel travail. La discussion a mis aussi en vidence les cueils au travail de rseau: le temps que prend la concertation, la clarification indispensable des niveaux en place, le pouvoir au sein de linterdisciplinarit, la question des reprsentations collectives et le niveau pistmologique. Pour avancer, il y a lieu dadopter des dfinitions communes des tches, des rles et des fonctions. Enfin, ce travail en rseau doit tre ralis sur plusieurs plans, tant linterne des structures qu lexterne. Il y a lieu de dvelopper une approche transversale et de dsigner des personnes de liaison. Reste aussi intgrer que certains travaillent avec lanonymat et la libre adhsion des personnes dpendantes, dautres avec des contrats, lis lassurance maladie, ou linvalidit. Cela touche le financement des prestations et peut impliquer, dans certains cas, des contrats de prestation. La dernire table ronde de la matine a t consacre aux projets lausannois, avec un inventaire des prestations actuelles et des propositions en cours. Le tableau synthtique, annex ce rapport, a t comment et explicit. Les ncessaires tapes vers linsertion sociale, lautonomisation de la personne et son chemin de sortie de la dpendance ont t rappeles, travers les prestations de Bethram, complmentaires aux prestations du traitement. Enfin, les avis des partenaires du rseau lausannois ont t prsents, issus dune consultation effectue en 2007, mettant en vidence la prsence des comorbidits dj voques plus haut, la question de la violence lie au comportement des personnes au statut prcaire, les besoins en matire de logement et la ncessit de prendre en compte la spcificit genre . Les femmes ont en effet des besoins spcifiques et un accs diffrent au systme daide. Pour certaines de ces personnes, un projet de (r)insertion professionnelle n'est pas raliste et il y a lieu de leur offrir des occupations utiles et valorisantes. Laprs-midi a permis lassemble daborder les pratiques des 4 piliers de la politique fdrale (prvention, traitements rsidentiels et ambulatoires, rduction des risques et rpression) et dengager un dialogue sur les pistes davenir et les dfis qui se posent aujourdhui. En matire de prvention, laccent a t mis sur le travail des TSP (travailleurs sociaux de proximit). Les besoins dans ce domaine sont probablement connus mais laccent doit tre

mis dans la clarification de leurs mandats, la plupart du temps pas assez explicites. Il est relev aussi le danger d lisolement de certains TSP, qui peinent tablir leur rseau. Le public -cible de ces TSP nest pas prioritairement les personnes dpendantes mais plutt les jeunes, aux prises avec des difficults multiples. La mission de ces TSP doit tre dfinies et les autorits communales qui les mandatent ne disposent pas toujours des recommandations scientifiques. La plateforme cantonale des TSP anime par Rel'ier en collaboration avec le Service de la sant publique est un outil utile pour soutenir leur travail. Le traitement a t ensuite abord. Tout dabord par les reprsentants du rsidentiel, en loccurrence la Fondation du Levant, qui traverse une crise majeure didentit et de financement. La richesse des prestations du rsidentiel a t mise en avant, de mme que ses limites, justement dues au taux doccupation qui a chut ces dernires annes. La ncessit de modifier fondamentalement son offre a t admise, dans la perspective de la mdicaliser pour rpondre aux besoins actuels. La fin dun sjour ne doit pas tre vcue comme un chec, mais au contraire, comme une tape dans le chemin de sortie de la dpendance, chemin fait de rechutes parfois, mais qui finit souvent par aboutir. Les traitements ambulatoires, dispenss au Centre St-Martin en particulier, doivent rpondre trois difficults majeures. La difficult daccs aux soins pour commencer, savoir les obstacles qui empchent les personnes dentrer dans le rseau et de faire le premier pas vers une aide. De gros efforts sont faits pour garder et maintenir les personnes en lien avec les soignants. La deuxime difficult est que la toxicodpendance est associe des atteintes psychiques, physiques et sociales, et implique donc que les programmes soient adapts selon la motivation des personnes avec un projet de soins individualis. Finalement, le parcours de ces personnes est chaotique et cest le rseau qui doit sy adapter et non le contraire. Garder le lien avec la personne, cest aussi admettre la rechute qui fait partie du processus. Cette rflexion confirme la ncessit dintroduire un processus dindication (quel traitement, pour quel patient, o, quel moment ?), processus qui a t expriment en alcoologie et dvelopp dans le canton. Les repres pour la rduction des risques ont t donns par la Fondation ABS sur le plan historique. Les bases reposent sur une vision globale de la sant, voir la dclaration dAlmaAta de 1978. On y considre la personne comme un citoyen - consommateur de produit dans un processus de responsabilisation; on laccepte donc sans la ncessit dun arrt de la consommation immdiate et on admet sa libert de choix. Lapproche est pragmatique et sappuie sur lobservation des ralits. Elle est fonde sur le respect du libre choix de la personne de sinscrire ou non dans une dmarche de soins. Enfin, une hirarchisation des besoins met en lumire les besoins vitaux et lmentaires. Quelle est la vision du toxicomane : malade, dlinquant, marginal ? Pour terminer le tour dhorizon, cest la rpression qui a t voque, travers le travail d'un juge dinstruction Strada. Les modifications rcentes de la partie gnrale du code pnal impliquent que le simple consommateur se rend coupable uniquement d'une contravention. Pratiquement, le rapport de dnonciation est transmis la prfecture de district qui rend un prononc sans citation. Autrement dit, pour le toxicomane, cela revient payer une taxe "de consommation". Par ailleurs, les modifications lgislatives rendent trs difficile l'application cohrente de sanctions. Il faut malheureusement constater que la plupart des dealers de rue sont des NEM ou des "illgaux". Or lorsqu'ils sont interpells, ces inculps doivent se voir infliger en lieu et place de l'emprisonnement une peine pcuniaire qui doit tre fixe en fonction de leur revenu et de leur situation. Se pose alors la question du montant du jouramende un inculp qui n'a pas le droit de travailler et est cens tre sans revenu. Et on peut

s'interroger sur l'effet dissuasif que peut avoir une peine, quivalent CHF 300.- avec sursis. Bien que ces dealers ne soient pas forcment eux-mmes consommateurs, ne pourrait-on imaginer des interventions des travailleurs sociaux destines cette population? Un grand regret a t exprim, touchant l encore le rseau, savoir le manque de lien personnel entre les acteurs du pilier rpression et ceux des autres piliers. Nous aurions besoin de trouver des espaces de rencontres discussion sur les plans pnal et civil (placement des fins dassistance). De tels contacts permettraient de questionner les pratiques de part et d'autre et de tenter de pallier aux lacunes repres. En conclusion, il est relev que ce travail des Assises est une premire, que le dialogue entam ici doit tre poursuivi pour optimiser les ressources et non repartir de zro. Un message fort doit tre envoy au monde politique pour que ces assises ne soient pas instrumentalises, mais au contraire, une tape dans le processus de construction du rseau cohrent. Les professionnels runis prsentent un front uni et ne veulent pas que le fruit de ces changes soit mis mal dans les dbats politiques venir.

2. Politique lausannoise de la toxicomanie: l'avis des professionnels Le tableau densemble, propos par le SSL a t remis aux participants et examin. Une partie des propositions ont t discutes, dautres non, faute de temps ou de priorits. En suivant le classement par objectifs expos dans le tableau, les tendances gnrales peuvent tre dcrites de la faon suivante : 1. Prvenir. Il y a lieu de poursuivre laction des TSP (travailleurs sociaux de proximit) en tenant compte des remarques exposes plus haut. Les actions de prvention dans les coles proposes par LausannEnsemble nont pas suscit lenthousiasme, car elles ne tiennent pas compte de ce qui existe dj et est propos par les services de la ville en coordination avec lODES, en particulier le programme de prvention des dpendances en milieu scolaire. 2. Rduire les risques. Les prestations dcrites conviennent et doivent tre maintenues. Il nest pas tabli que laspect alimentaire dun caf restaurant (nourriture contre prestation) soit indispensable ds lors que la Soupe populaire a t mandate pour proposer des repas de midi. Mobiliser, occuper et responsabiliser. Comme dj voqu, plusieurs offres existent dans ce domaine, Lausanne ou ailleurs. Il sagit de mieux les faire connatre et de mieux les coordonner. Les usagers de la Riponne ne sont quune petite partie des personnes qui pourraient en bnficier. 3. Traiter. Cest le pilier qui a t le plus largement dbattu (cf. rsum des travaux plus haut). Le besoin dune structure mdicalise pour personnes prsentant un double diagnostic est largement tabli. Par contre, la proposition que la Ville finance des sjours rsidentiels irait lencontre du dispositif cohrent esquiss plus haut (il sagit clairement dune tche cantonale). 4. Rprimer. Il a t tabli que des liens entre les acteurs de la rpression (police et magistrats) devaient absolument tre mis en uvre et ceci tant lchelon communal que cantonal. Liens quil conviendrait aussi de renforcer entre les piliers eux-mmes. Par contre, la question de la prsence policire permanente ou ponctuelle sur les lieux de rassemblement des marginaux doit tre rgle selon les forces et les priorits au sein du Corps de police.

5. Insrer professionnellement. Le Levant, le Relais, les Oliviers et bien dautres encore ont dvelopp les propositions nonces ici. Elles savrent utilises en priorit par des personnes qui ne sont plus dpendantes, ou qui sont au bnfice dun traitement de substitution la mthadone. De nouvelles offres sont peut-tre ncessaires, mais doivent sappuyer sur les dispositifs existants plutt que repartir de zro. Dans ce sens, les propositions figurant dans le tableau nont pas t vraiment discutes. Dans un domaine voisin, il y aurait lieu aussi de mettre sur pied une offre coordonne de bourse aux petits boulots. L encore, plusieurs offres isoles existent mais sans vision densemble. Ainsi la proposition de bourse au travail devrait tre reformule dans le sens dune recherche visant coordonner, ou valoriser les offres existantes. 6. Rduire les inconvnients de la scne de la drogue . Cet axe na pas t vritablement abord, le public des assises stant davantage proccup de la prise en charge des personnes dpendantes et de leur addiction. Louverture dun espace de rencontre, ou dun bistrot social, pour rpondre en partie ce problme na pas fait lobjet de discussions parmi les professionnels. Il y a lieu dviter toute confusion sur la fonction dun tel lieu. Sil sagit de rduire les risques ou de traiter, dans le cadre dune structure gre par des professionnels, cest Le Passage qui est mandat, o la consommation de produits mme lgaux est naturellement exclue. Sil sagit de rduire les inconvnients de la scne de la drogue en proposant un lieu de rencontre protg, la consommation des produits lgaux doit tre autorise. Les propositions 3, 4 et 5 du mme tableau, encore peu prcises, nont pas pu faire lobjet dune discussion. 7. Initiatives diverses. Un soutien aux familles est une proposition trop vague, selon les professionnels. De fait, les proches ou les familles des personnes dpendantes ont accs presque toutes les structures, sils en font la demande. Le projet Dpart, port par cinq institutions, est spcifiquement conu comme offre pour les jeunes consommateurs et leurs familles, il tente de remobiliser le rseau existant autour du jeune. Certains professionnels pensent aussi que les groupes de parents, ou de proches, sont plus appropris pour rpondre aux proccupations des parents. Les autres propositions ne sont pas assez prcises et nont donc pas t discutes. 3. Concepts cl de l'intervention socio sanitaire Voici enfin quelques notions cl, qui ont travers les changes de la journe et qui apparaissent comme des priorits aujourdhui. Le terme insertion est porteur de multiples confusions et demande tre clarifi. La consommation rgulire de produits psychotropes peut savrer trop problmatique pour le maintien en emploi ou pour la reprise demploi. Aucune entreprise nest prte engager une personne fortement toxicodpendante. Seules les personnes qui sont dj engages dans un processus de soins peuvent sengager dans une dmarche dinsertion professionnelle. A ce moment-l, elle accde toute loffre de mesures dinsertion faites aux demandeurs demploi, mesure proposes par les ORP et par les CSR. Sagissant des personnes toxicomanes, il faut parler ici doccupation, de mobilisation et de responsabilisation pour qualifier les offres ncessaires, quil sagisse de faire du sport, doccuper sa journe par des activits culturelles ou artistiques ou par des petits travaux en milieu protg. Les offres dans ce domaine sont nombreuses, mais il est souhaitable quelles soient mieux connues et coordonnes.

La mise en place dun processus dindication est propose. En sinspirant de ce qui sest mis en place dans lalcoologie et tenant compte des protocoles de collaboration existants, il y a lieu dorganiser ce processus qui sappuie sur lapproche motivationnelle. Le niveau de motivation de la personne est le meilleur indicateur pour dterminer quel est le traitement indiqu un moment donn. Le processus est form dtapes et non de ruptures et lapproche transversale (passer dune structure lautre) est requise. Lapproche socio-ducative et mdicale doivent tre conjointes. La personne est au centre du processus. Comorbidit et double diagnostic. La reconnaissance des troubles psychiques associs la dpendance indique les voies suivre pour laborer une prise en charge. Approche mdicale, psychiatrique et socio-ducative doivent tre intgres, au sein de la structure de soins, et en tenant compte de la mdication ncessaire. Pour la plupart, les personnes consomment plusieurs produits illgaux et lgaux (alcool, tabac et mdicaments). Cette polytoxicomanie implique, l encore, une approche intgre des dpendances, des traitements et accompagnements individualiss, une acceptation de la rechute dans le processus et une comprhension large face aux consommations. La crise traverse par la Fondation du Levant a t voque plusieurs reprises. Les groupes de travail, mis en place par le chef du dpartement de la sant et de l'action sociale (DSAS) vont aider la Fondation se restructurer et modifier fondamentalement ses prestations. Une offre mdicalise destine aux personnes qui prsentent un double diagnostic, un renforcement de loffre du Soleil Levant, des ateliers doccupation pour les personnes en traitement sont des pistes de travail. Cette crise a permis de renouer le dialogue avec lensemble du rseau et contribue aujourdhui la volont gnrale dinstaurer un dispositif cantonal de soins cohrent et coordonn. Ne pas repartir zro, cest aussi utiliser les rsultats de lvaluation. Le mandat cantonal donn lIUMSP, qui produit rgulirement un rapport sur la toxicomanie dans le canton de Vaud, doit servir de base aux dcisions des autorits. Il est demand explicitement par lassemble que les recommandations du dernier rapport, sorti ces jours, soient prsentes et utilises. Enfin, la recherche est ncessaire et il y a lieu de diffrencier le type de recherche, quelle soit valuative, fondamentale, assurance qualit ou sur les systmes dinformation. On peut imaginer mettre en place des recherches action, qui englobent tous les partenaires grce au fonds DoRe par exemple. Crer un langage commun et prciser le sens de laction sont des ncessits pour aller de l'avant. Aujourdhui, patients, usagers de drogue, bnficiaires, rsidents, clients, sont autant de noms pour dsigner les personnes dpendantes, celles qui occupent le centre et constituent la mission de cette journe. Enfin, le contexte social change rapidement et diffrents chantiers sont en route : la rvision de lAI, les changements du code pnal, dautres rvisions lgislatives. Ces facteurs doivent tre considrs dans la rflexion actuelle vers une vision plus cohrente des dpendances. 4. Annexes - a. Liste des institutions prsentes aux assises - b. Programme des Assises comportant le nom des orateurs - c. Rapport rsum de lIUMSP. Toxicomanie dans le canton de Vaud : 2004-2006 - d. Tableau SSL des offres et des propositions, selon les objectifs. SSL/ 19 mars 08