CAT DEVANT UNE HEMATURIE

Plan

I. Introduction
1. Définition
2. Intérêt

II. diagnostic positif

A. CDD
B. Examen clinique
1. Interrogatoire
2. Examen physique
3. Examen complémentaire

III. Diagnostic différentiel

IV. Gestes d’urgence

V. Diagnostic étiologiques
1. Conduite de l’enquête étiologique (interrogatoire, examen clinique et para clinique)
2. Principales causes (étiologie)

VI. Traitement

Conclusion
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I. INTRODUCTION

1. Définition

C’est la présence d’hématies en quantité anormalement élevée dans les urines. Elle peut être
microscopique ou macroscopique.

Elle est dite microscopique lorsqu’elle n’est décelée qu’à la bandelette urinaire ou au culot de
centrifugation. Dans ce cas, le nombre d’hématies est strictement supérieur à 5/ mm 3 (5000 hématies/ml)
à l’analyse du culot urinaire ou mieux le débit est strictement supérieur à 2500 hématies/mn au compte
d’ADDIS (plus précis).

L’hématurie devient macroscopique lorsqu’elle est suffisamment abondante et le débit est strictement
supérieur à 500 000 hématies/mm3.

2. Intérêt
- Motif fréquent de consultation ;
- Urgence urologique ;
- Gravité des formes de grande abondance qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital ;
- Nécessité d’une recherche étiologique minutieuse en ayant la hantise des cancers urothéliaux.
- Multiplicité des étiologies ;

II. DIAGNOSTIC POSITIF

A. Circonstances de découverte
- Découverte isolée d’urines hématiques (l’hématurie est le motif de consultation) ;
- Traumatisme de l’arbre urinaire ;
- Contexte de rétention d’urine par caillotage (caillot témoigne un saignement des voies urinaires) ;
- En post-op d’une chirurgie urologique ;
- Découverte fortuite au cours d’un bilan biologique.

B. Examen clinique

1. Interrogatoire, précise
- Circonstances de survenue, mode de survenue
- Durée d’évolution, âge de début (+/-),
- Caractère permanent ou intermittent,
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- Les signes associés : douleur, troubles mictionnels, œdèmes des membres inférieurs, fièvre.
2. Examen physique

 Examen général (retentissement+++): on apprécie

o l’état général qui peut être conservé ou altéré ;
o Prise des constantes, recherche d’une anémie clinique et des signes de choc (en cas d’hématurie
abondante ou prolongée) : pouls filant ou imprenable avec sueurs profuse, chute de la TA, froideur
des extrémités, pâleur conjonctivale, agitation, soif intense.

 Examen de l’appareil urogénital :

o Etude de la miction : précise si l’hématurie est macroscopique ou non. En cas d’hématurie
macroscopique,
 on apprécie ses caractères :
- couleur : brunes « bouillon salé » ou franchement rouge « porto »,
- son abondance : massive, moyenne abondance, grande abondance 
- et la présence ou non de caillots,
 il faut réaliser l’épreuve des trois verres de Guyon. La permanence ou non du sang pendant tout le
temps mictionnel : Initiale, terminale ou totale (le plus souvent sans valeur localisatrice) ;
 appréciation du jet mictionnel (début-fin),
 bandelette urinaire : confirme la présence d’hématies (surtout si hématurie microscopique),
o examen des fosses lombaires et des points urétéraux,
o de l’hypogastre : recherche un globe vésical, masse hypogastrique
o OGE, périnée et touchers pelviens (TR, TV),
o Examen complet des autres appareils

3. Examens complémentaires
- Compte d’ADDIS ou hématies leucocytes minute (HLM) ou la numération des éléments figurés
urinaires, pathologique pour un débit supérieur à 2500 hématies/min
- Culot urinaire : positif si plus 5 hématies/mm3 (5000 hématies/ml),
- ECBU : confirme la présence d’hématies dans les urines,

III. Diagnostic différentiel

- Urétrorragie : saignement urétral persistant entre les mictions, contexte traumatique ;
- Saignement d’origine génital chez la femme ;

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- Coloration rouge des urines : aliments (betteraves, mûres, colorant alimentaire : Rhodamine B…) ;
médicament (rifampicine, métronidazole, laxatifs contenant de la phénolphtaléïne…) ;
- Présence de pigments dans les urines : Hémoglobinurie, myoglobinurie, porphyrinurie (urines claires
qui se foncent à la lumière) : ne s’accompagnent jamais de caillot ;
- Présence des pigments biliaires ou des cristaux d’urate dans les urines ;
- Hématurie volontaire ou factice (syndrome de Münchhausen) : diagnostique d’élimination, si aucune
cause n’est retrouvée.

IV. Gestes d’urgence (Moyens et méthodes thérapeutiques)

Seulement en cas d’hématurie de grande abondance. Se feront concomitamment avec la recherche

étiologique. Dans tous les cas il faudra:

1. Faire des prélèvements en urgence

- N.F.S,
- G.S-RH, TP, TCK,
- urée-créatininémie,
- ionogramme sanguin.

2. Assurer un équilibre hémodynamique stable

- Voie veineuse (deux voies veineuses sures) ;
- Remplissage par des macromolécules ;
- Ou mieux transfusion iso groupe iso rhésus ;
- Oxygénothérapie ;
- Monitorage.

3. Arrêter le saignement
• Sonde vésicale transurétrale à trois voies;
• Décaillottage ;
• Irrigation au sérum salé ;
• Si persistance de l’hématurie, d’autres gestes seront réalisés en fonction de l’étiologie :
- Irrigation continue à l’alun de potassium ;
- Formolisation de la vessie ;
- Embolisation ;
- Ligature des artères hypogastriques ou iliaques internes ;

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- Cystectomie d’hémostase ;
- Adénomectomie prostatique d’hémostase ;
- Néphrectomie d’hémostase.

V. Diagnostic étiologique

A. Conduite de l’enquête étiologique

Il n’existe pas de corrélation entre l’importance de l’hématurie et la gravité de la lésion en cause  : une hématurie
microscopique persistante impose la même démarche étiologique qu’une hématurie macroscopique.

1. Interrogatoire (Temps fondamental, permet d’orienter la prescription des examens complémentaires) :

o Précise caractère de l’hématurie : la présence de caillots témoignant un saignement des voies urinaires
(atteinte urologique) ;
o Signes associés: troubles mictionnels, douleur fosse lombaire, hypogastriques, AEG, fièvre ;
o Amaigrissement ou une prise de poids récente (œdèmes) ;
o antécédents du patient.
 Antécédents familiaux: cancer du rein, polykystose rénale, néphropathie héréditaire, drépanocytose.
 Antécédents personnels
- Emission de calcule dans les urines ;
- Notion de contage tuberculeux ;
- Notion de vaccination au BCG ;
- Notion d’infestation bilharzienne ;
- H.T.A ;
- Prise de médicament : anticoagulant, antiagrégants plaquettaires (l’aspirine peut être à l’origine de
cystite hémorragique par une action toxique directe), antituberculeux, métronidazole… ;
- Notion de traumatisme récent;
- Recherche de facteur de risque (tabagisme, exposition professionnelle, irradiation pelvienne…) ;
- Notion de tumeur ;
- Antécédent de radiothérapie ;

2. Examens physiques
 Etude de la miction, précise :
o Le caractère de la miction et la qualité des urines ;
o Epreuve de trois verres de Guyon permet de déterminer le siège d’origine Chronologie de l’hématurie
par rapport à la miction:

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- Hématurie initiale : signe une origine urétroprostatique,
- Hématurie terminale : origine vésicale,
- Hématurie totale : pas de valeur localisatrice. Un saignement abondant, quel qu’en soit le siège,
peut en être responsable.
o Bandelette urinaire : Globules rouges, leucocytes, nitrites ;
 Fosses lombaires (recherche d’un gros rein, douleur), points urétéraux (recherche une douleur) ;
 Hypogastre : masse pelvienne, globe vésical ;
 Toucher pelvien : TR rechercher une anomalie prostatique, TV induration paroi vaginale antérieure,
tumeur prolabée dans le vagin ;
 Examen complet des autres appareils : recherche d’OMI, d’HTA, de varicocèle d’apparition récente...

3. Examens para cliniques

a. Biologie :
- Protéinurie de 24 heures : l’association d’une protéinurie à une hématurie traduit quasi constamment une
néphropathie glomérulaire, lorsque l’hématurie est microscopique, une protéinurie, même minime, en
l’absence d’infection urinaire, signe une néphropathie glomérulaire ;
- examen du sédiment urinaire (cylindres hématiques) : Hématurie microscopique + cylindres
hématiques traduit une origine glomérulaire ;
- PH urinaire (lithiase urique) ;
- Test d’Emmel ;
- Bilan d’hémostase ;
- ECBU avec culture à la recherche d’une infection du tractus urinaire;
- Culot urinaire avec recherche des œufs de bilharzie, des microlithiases ;
- Uroculture à la recherche de BK ;
- Cytologie urinaire à la recherche des cellules tumorales ;
- IDR.

b. Imagerie
- ASP : à la recherche d’une image de tonalité calcique en regard des voies urinaires ;
- Echographie de l’arbre urinaire : 1ère intention si cause urologique (tumeur rénale, lithiase, kyste,…) ;
- UIV : à la recherche de lithiases, d’un syndrome tumoral, d’une uropathie malformative. Renseignement
morphologique et fonctionnel ;
- Urétrocystoscopie : précise la configuration interne de l’urètre et de la vessie. Précise le coté atteint s’il
s’agit d’un saignement du haut appareil urinaire. Permet la réalisation des biopsies. Peut déceler une
petite lésion vésicale passée inaperçue à l’UIV ou à l’échographie ;
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- UPR : utile dans deux cas (mutité rénale pour préciser le siège et la nature de l’obstacle, anomalie
urétérale quand l’UIV est non concluante) ;
- TDM Uro-scanner, angio-TDM ou angio-IRM (malformation vasculaire) ;
- Artériographie rénale : si le bilan précédent est négatif
- Scintigraphie.

B. Etiologies
1. Causes urologiques : pas de protéinurie ni de cylindre
o Tumeurs : Leur recherche domine cette enquête étiologique
- Tumeur rénale: hématurie habituellement tardive, classiquement totale isolée capricieuse et
abondante, parfois coliques néphrétiques par obstruction urétérale lors de la migration de
caillots (échographie, UIV, TDM, IRM pour le diagnostic).
- Tumeur de la voie excrétrice (maladie de l'urothélium) : tous les niveaux depuis le fond des
calices jusqu'à la partie terminale de l'uretère.
- Tumeur de vessie : cause la plus fréquente d'hématurie macroscopique en urologie,
classiquement évocatrice lorsqu'elle est terminale, elle peut également s'avérer totale (Echo
sus-pubienne, cystoscopie)
- Tumeur de prostate : L'hématurie est rarement présente, peu abondante dans le cancer de la
prostate. L'adénome de prostate étant rarement en cause une lésion associée sera recherchée
de principe (PSA, échographie transrectale, biopsies) ;

o Infectieuses : Infection à :
- Germes spécifiques: Bilharziose UG (culot urinaire, sérologie bilharzie, cystoscopie+biopsie)
Tuberculose UG (IDR, recherche de BK dans les urines)
- Non spécifiques ou germe banal : cystites (femme+++), pyélonéphrites, prostatites.

o Lithiases urinaires :
- Migration d'un calcul le long de la voie excrétrice (hématurie macroscopique), s'accompagnant
en général d'une crise de colique néphrétique. L'ASP suffira souvent pour le localiser,
l'échographie, voire l'urographie seront parfois nécessaires en cas de calcul radio-transparent ou
face à certaines localisations ;
- Calcul de vessie: facilement localisé, il fera rechercher un obstacle à la vidange vésicale.

o Traumatisme de l’arbre urinaire surtout du haut appareil (TDM, UIV) ;

o Causes iatrogène : cystite radique, chimiothérapie (Endoxan=>Cystite hémorragique), chirurgie

urologique ;
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o Causes vasculaires :
- Fistules artério-veineuses (surtout après traumatisme, chirurgie, ponction-biopsie rénale),
- malformation vasculaire, thrombose de l’artère ou de la veine rénale).
- Infarctus rénal, sténose de l’artère rénale.

2. Cause néphrologique :
o causes glomérulaires : associent à l’hématurie une protéinurie glomérulaire, une HTA, une IRA. Le
diagnostic repose sur la ponction-biopsie rénale (G.N.A, glomérulonéphrites extra-capillaires, G.N.M.P
lupus érythémateux, maladie de Berger) ;

o causes rénales proprement dites: rein poly kystique, nécrose papillaire, infarctus, malformation
vasculaire.

3. Causes hématologiques:
- La drépanocytose: avec ou sans nécrose papillaire. Survient surtout chez l’adulte jeune, hématurie
microscopique ou macro. Si macroscopique, peut être minime et bénigne ou massive et cruorique
avec anémie aigue. Indolore en l’absence de caillots ;

- Hémopathies (hémophilie, maladie de Willebrand): Ils n’expliquent pas à eux seuls une hématurie et
doivent faire rechercher une lésion préexistante ;

- Traitement anticoagulant et trouble de l’hémostase.

4. Autres causes
o Endométriose vésicale,
o Hématurie d’effort (Hématurie chez le sportif) : Survenant après une activité physique intense elle est
en général transitoire (diagnostic d’élimination).

5. Idiopathiques

VI. Traitement

1. Buts :
- Maintenir un état hémodynamique stable,
- Arrêter le saignement,
- Traiter la cause,
- Prévenir les récidives,
- Traiter et prévenir les complications.
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2. Moyens et méthodes (voir gestes d’urgences)

o Médicaux :
- Solutés de remplissage vasculaire: macromolécules, ringer lactate, SSI
- Sang et dérivés,
- Sonde vésicale 3 voies irrigation continue au SSI
- Irrigation à l’aluminate de potassium
- Hémostatiques
- Formolisation de la vessie
- ATB, antibilharziens
- Antififrinolytiques
- Vasopresseurs

o Instrumentaux : Radiologie interventionnelle (embolisation)

o Chirurgicaux 
- cystectomie d’hémostase
- néphrectomie d’hémostase
- ligature des artères hypogastriques ou iliaques internes
- adénomectomie prostatique, R.T.U.P, E.C.P
- cure des lithiases

3. Indications thérapeutiques
o Hématurie minime : hyperhydratation,
o Hématurie modérée avec caillots ou hématurie persistante :
- Transfusion sanguine,
- Hydratation,
- Sondage vésical avec sonde à trois voies à gros œillets,
- Irrigation vésicale continue au sérum salé.
o Hématurie abondante et persistante malgré le traitement ci-dessus :
- Embolisation du vaisseau saignant,
- Ligature des artères hypogastriques ou iliaques internes,
- Formolisation de la vessie.

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o Dans tous les cas, traitement de fond est celui de l’étiologie :

- Bilharziose: antibilharziens ;
- Infection urinaire à germes banals: antibiothérapiepie adaptée après ATBG ;
- Tumeurs de vessie (papillomateuse) avec hématurie persistante et abondante: formolisation de la
vessie, cystectomie d’hémostase ou ligature des artères hypogastriques ou iliaques internes ;
- Tumeurs rénales avec hématurie abondante et persistante: embolisation ou néphrectomie ;
- cystite radique: irrigation continue à l’aluminate de k+ ;
- Tumeur prostatique avec hématurie abondante: R.T.U.P, adénomectomie prostatique ;
- Lithiases urinaires : extraction chirurgicale ;
- Hématurie drépanocytaire: Antififrinolytiques acide epsilon amino caproïque AAC : perfusion 5 à
10g AAC toutes les 12 h jusqu’à obtention d’urines claires, puis 15g per os pendant 3j,
Vasopresseurs : (épinéphrine), Perfusion d’eau distillée

CONCLUSION :

L’hématurie constitue une urgence majeure et fréquente en pratique urologique.

Ses étiologies sont multiples, variées et d’inégale gravité ; d’où la nécessité d’une enquête étiologique
minutieuse.

Dr BANGA MOUSS-Dr MOUGOUGOU-Dr NGONGA-Dr SAMASSEKOU