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INSTITUCIN DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

COD. UO

COD. LOCALIZACIN
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANIA

NUMERO DE

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

EDAD

SERVICIO

SALA

CAMA URGENTE

PRIORIDAD RUTINA CONTROL

FECHA DE TOMA

R-X CONVENCIONAL DESCRIPCION

1. ESTUDIO SOLICITADO
TOMOGRAFA RESONANCIA ECOGRAFA PROCEDIMIENTO OTROS

PUEDE MOVILIZARSE

PUEDE RETIRARSE VENDAS, APSITOS O YESOS

EL MEDICO ESTAR PRESENTE EN EL EXAMEN

TOMA DE RADIOGRAFA EN LA CAMA

2. MOTIVO DE LA SOLICITUD

REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIN DE DIAGNSTICO

3. RESUMEN CLNICO

4. DIAGNSTICOS
1 2 3 4 5
CDIGO

CIE= CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO

CIE

PRE

DEF

FECHA

HORA

NOMBRE DEL PROFESIONAL

FIRMA

NMERO DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.012A / 2008

IMAGENOLOGA - SOLICITUD