I.DESARROLLO DEL TEMA E.

Explicacin y / o demostracin: La instruccin ser orientada dentro de los modelos actuales aceptados para la atencin inicial de un paciente traumatizado, mediante una explicacin terica, seguida de una demostracin paso a paso por parte del instructor y luego se proceder a una prctica dirigida, en donde deber participar todo el personal en forma activa. Se desarrollaran los siguientes temas: 1. Preparacin: Esta fase se divide en dos escenarios diferentes: Atencin prehospitalaria y atencin intra hospitalaria. Se requiere que de antemano se hallan determinado los grupos que van a intervenir en cada una de las fases, recibiendo el entrenamiento y equipo adecuado para intervenir segn sea el caso. a. Fase prehospitalaria: Es desarrollada por personal entrenado en primeros auxilios, que poseen la capacidad de efectuar el mantenimiento adecuado de la va area, control de hemorragias externas y el shock, inmovilizacin y evacuacin inmediata a la institucin de salud ms cercana y adecuada, de preferencia a un centro con experiencia en trauma. Este personal debe hacer su mayor esfuerzo para acortar el tiempo de atencin en el sitio en donde ocurren los hechos y actuar en forma coordinada con los sitios de remisin que previamente se han definido dentro de las rutas de evacuacin, manteniendo comunicacin permanente con este centro de remisin, para que este ltimo este preparado en forma adecuada y con el grupo de trauma que requiere el paciente. El tratamiento en el sitio de los hechos debe ser gil y efectivo, adems debe obtener y reportar la informacin relacionada con hora de ocurrencia de los hechos, sucesos relacionados con este, historia del paciente, mecanismo de la lesin y todo aspecto que pueda ser importante para lograr un diagnstico y tratamiento de las lesiones sufridas. b. Fase intra hospitalaria: Es desarrollada en una institucin de salud, con personal mdico y para mdico entrenado en la atencin de emergencias, para lo cual debe haber una planificacin de todas las actividades y equipos requeridos para atender un traumatizado. Se debe destinar un rea adecuada para la recepcin de los pacientes, con disposicin de equipo y material suficiente (laringoscopios, tubos de trax. Lquidos, oxigeno, equipos de monitoria, etc.) . El rea debe ser de fcil acceso y permanecer nicamente el personal encargado de atender los pacientes. Cuando el paciente llega deben estar listas y tibias las soluciones intravenosas de cristaloides que se emplearan. Todo el personal que estar en contacto con el paciente debe usar las medidas de proteccin universales (mascarilla, guantes, lentes, ropa impermeable). Se deben efectuar ensayos permanentes con todo el personal, definiendo funciones a cada uno de los integrantes de los grupos de atencin de trauma, verificando la efectividad del mismo y haciendo ajustes a los planes de contingencia. En estos centros el paciente recibir atencin mdica adecuada y en caso de no poseer todas las facilidades para realizar los tratamientos definitivos, se debe contemplar la remisin a un centro de mayor complejidad. En nuestro caso al Hospital Militar Central. 2. Triage: es una metodologa mediante la cual se efecta la seleccin y

clasificacin de los pacientes, basado en las necesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin. El tratamiento se lleva a cabo teniendo en cuenta el ABC (A: Va area con control de la columna cervical, B: respiracin y C: Circulacin con control de hemorragia). El triage inicia en el mismo sitio de ocurrencia de los hechos y debe ser continuado durante el transporte y en la fase de atencin intra hospitalaria. Es responsabilidad del equipo de atencin prehospitalaria, la remisin del paciente al centro hospitalario ms adecuado y cercano. La clasificacin prehospitalaria identifica las prioridades de evacuacin de los traumatizados. 3. Revisin primaria: Antes de iniciar la valoracin de un herido o lesionado, se debe verificar la seguridad del rea en la cual se desarrollo el evento y la situacin que se presenta, verificando su propia seguridad y no convertirse en un nuevo herido o lesionado. Es por eso que es la primera actividad que se desarrolla usualmente por parte de personal entrenado, en nuestro caso corresponde a los denominados socorristas de combate, enfermeros de combate o a enfermeros que van con las tropas que desarrollan las operaciones militares. Los pacientes son evaluados en forma rpida y las prioridades del tratamiento son establecidas con base a las caractersticas de las lesiones recibidas, sus signos vitales y el mecanismo causante de la lesin. Las funciones vitales del paciente se deben evaluar en forma rpida y precisa, para lo cual se inicia la revisin primaria, instauracin de resucitacin y restauracin de sus funciones vitales. La revisin secundaria debe efectuarse en forma ms detallada y completa con el fin de llegar a un diagnstico ms preciso e iniciar el tratamiento definitivo del paciente. Este proceso constituye el llamado ABCDE de la atencin del trauma y permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida, cuando se sigue la siguiente secuencia:

A. Mantenimiento de la va area y control de la columna cervical B. Respiracin y ventilacin C. Circulacin con control de hemorragias D. Dficit neurolgico E. Exposicin / control ambiental: Desvestir completamente al paciente previniendo hipotermia Durante la revisin primaria, se identifican las situaciones que amenazan la vida y simultneamente se inicia su tratamiento. Las prioridades en la evaluacin y los procedimientos de manejo se exponen en forma secuencial, por separado y ordenados segn su importancia con el propsito de darle mayor claridad a la descripcin. Sin embargo, estos pasos se desarrollan frecuentemente en forma simultnea A. Va Area con Control de la Columna Cervical Lo primero a ser examinado, en la evaluacin del traumatizado, es la va area superior para determinar si est permeable. Esta evaluacin rpida para detectar signos de obstruccin de la va area debe incluir la inspeccin (ver) buscando cuerpos extraos y fracturas faciales, mandibulares o de la trquea y/o laringe que pueden causar obstruccin de la va area. Se deben realizar las maniobras para establecer una va area permeable protegiendo simultneamente la columna cervical. La elevacin del mentn y el levantamiento de la mandbula (hacia arriba y adelante) son las maniobras recomendadas para cumplir este objetivo. Si el paciente es capaz de hablar es muy probable que su va area no tenga compromiso

inmediato, sin embargo, es prudente realizar evaluaciones repetidas de la permeabilidad de la va area. En forma adicional, los pacientes con lesin craneoenceflica severa con alteracin en el estado de conciencia, generalmente requieren la colocacin de una va area definitiva la cual la debe realizar personal experto (mdico). El hallazgo de respuestas motoras sin ningn propsito, sugiere fuertemente la necesidad de un manejo definitivo de la va area Mientras se evala y maneja la va area del paciente se debe tener gran precaucin para evitar movimientos excesivos de la columna cervical. Al establecer o mantener la va area se debe evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello del paciente. Los antecedentes del accidente pueden servir de base para sospechar una lesin de la columna cervical. El examen neurolgico aislado no excluye una lesin de la columna cervical. Se debe obtener y mantener una proteccin adecuada de la mdula espinal con dispositivos de fijacin adecuados. Si los dispositivos de fijacin necesitan retirarse temporalmente, la cabeza y el cuello se deben mantener alineados y firmes en forma manual por un miembro del equipo de trauma. Los dispositivos de fijacin deben mantenerse colocados hasta que se haya descartado una lesin de columna cervical. La proteccin de la columna y mdula espinal es un principio importante de tratamiento. Una vez que los problemas que amenazan la vida en forma inmediata o potencial se han resuelto se debe remitir o evacuar al paciente para que se le realicen radiografas de columna cervical para confirmar o excluir lesin. Recuerde: Debe suponer la existencia de lesin de columna cervical en cualquier paciente con trauma mltiple, especialmente si se presenta con alteracin del estado de conciencia o con traumatismo cerrado por arriba de la clavcula. En forma rpida se deben realizar todos los esfuerzos por identificar el compromiso de la va area y permeabilizar una va area . En caso de estar ante un paciente inconciente debe considerar el uso de una cnula oro farngeo (De Guedel) o una cnula nasofarngea. De igual importancia es el tener la capacidad de reconocer cualquier problema que pueda comprometer la va area en forma progresiva. La reevaluacin frecuente de la va area identificar al paciente que est perdiendo la capacidad de mantener una va area adecuada. B. Respiracin y Ventilacin La permeabilidad aislada de la va area no asegura una ventilacin satisfactoria. Para asegurar la mxima oxigenacin y eliminacin de anhdrido carbnico es indispensable un intercambio gaseoso adecuado. La ventilacin necesita una funcin adecuada de los pulmones, la pared torcica y el diafragma. Cada una de estas estructuras debe examinarse y evaluarse rpidamente. Para evaluar en forma adecuada la integridad o no de las vias respiratorias de debe aplicar la nemotecnia de VOS: VER los movimientos del trax durante la ventilacin, para lo cual el trax del paciente debe estar expuesto. ESCUCHAR los ruidos causados por los movimientos respiratorios de inspiracin y expiracin y SENTIR la salida de aire por las fosas nasales y/o boca. La percusin puede ayudar a detectar la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural. La inspeccin y la palpacin pueden detectar lesiones de la pared torcica que comprometen la ventilacin. Las lesiones que pueden alterar en forma aguda la ventilacin son: el neumotrax a tensin, el trax inestable con contusin pulmonar, el hemotrax masivo y el neumotrax abierto. Estas lesiones deben ser identificadas en la revisin primaria. El neumotrax o hemotrax simple, las costillas fracturadas y la contusin pulmonar pueden comprometer la ventilacin en un grado menor y generalmente s identifican en la revisin secundaria. Peligros latentes: El diferenciar entre los problemas ventilatorios de un compromiso de la va area, puede ser difcil. 1. Un paciente puede tener dificultad para respirar y aumento de su frecuencia respiratoria dando la impresin de que su problema principal puede estar relacionado con una va area inadecuada. Si el problema de ventilacin es secundario a un neumotrax o neumotrax a tensin, la intubacin con ventilacin vigorosa con amb puede dar lugar a un mayor deterioro del paciente. C. Circulacin con Control de Hemorragia 1. Volumen sanguneo y gasto cardaco:

La causa de muerte ms importante secundaria a trauma y que puede prevenirse mediante un tratamiento prehospitalario o intra hospitalario rpido es la hemorragia. La hipotensin despus de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolmico hasta que se demuestre lo contrario. Por lo tanto es esencial realizar una revisin rpida y precisa del estado hemodinmico del paciente traumatizado. Los datos de observacin clnica que en segundos dan informacin clave son: el nivel del estado de conciencia, el color de la piel y el pulso. a. Estado de conciencia Al disminuir el volumen circulante la perfusin cerebral se altera en forma crtica e importante dando lugar a una alteracin en el nivel de conciencia. Sin embargo, el paciente puede estar consciente y haber perdido una gran cantidad de sangre. b. Color de la piel El color de la piel es de gran utilidad en la evaluacin del paciente traumatizado hipovolmico. Despus de un traumatismo, un paciente con piel rosada, especialmente en la cara y las extremidades, rara vez estar severamente hipovolmico. En forma contraria, la presencia de una cara color cenizo y la palidez acentuada de las extremidades, son considerados datos evidentes de hipovolemia. c. Pulso Los pulsos ms accesibles para la exploracin son los centrales (femoral y carotdeo); Deben ser evaluados bilateralmente buscando su amplitud, frecuencia y ritmo. Los pulsos perifricos llenos, lentos y con ritmo regular, generalmente indican una relativa normovolemia. El pulso rpido y dbil es un signo temprano de hipovolemia, aunque tambin puede tener otras causas. Un pulso irregular es por lo general una advertencia de disfuncin cardiaca en potencia. La ausencia de pulsos centrales, cuando sta no se atribuye a factores locales, indica la necesidad de instituir medidas inmediatas de resucitacin para restablecer el volumen sanguneo perdido, un gasto cardaco adecuado y as evitar la muerte. 2. Hemorragia La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisin primaria. La rpida prdida de sangre hacia el exterior se controla mediante presin directa sobre la herida. Las frulas neumticas tambin pueden ayudar a controlar hemorragia, debiendo ser stas transparentes, lo que permite observar el sangrado. No deben utilizarse torniquetes excepto en circunstancias inusuales, como la amputacin traumtica de una extremidad, ya que lesionan los tejidos y causan isquemia distal. El uso de pinzas hemostticas hace perder tiempo y puede lesionar estructuras vecinas como nervios y venas. Los sitios ms importantes de una hemorragia mayor oculta son: dentro de cavidad torcica o abdominal, hacia tejidos blandos alrededor de la fractura de un hueso largo importante, en el espacio retroperitoneal debido a una fractura de pelvis, o como resultado de una herida penetrante en el torso. Peligros latentes: El traumatismo no respeta a ningn tipo de pacientes. Los ancianos, los nios, los atletas y otros con problemas mdicos crnicos no responden a la prdida de volumen en forma similar y ni siquiera en forma "normal". El atleta bien entrenado tiene mecanismos compensatorios de esta manera se pierde uno de los signos tempranos de disminucin de volumen, la taquicardia, pues tienen una reserva fisiolgica increble y frecuentemente demuestran pocos signos de hipovolemia, incluso despus de una disminucin importante de volumen similares. Lo adecuado es anticipar la posibilidad de problemas y ser escpticos con respecto al aparente estado hemodinmicamente "normal" del paciente. D. Dficit Neurolgico (Evaluacin Neurolgica) Al final de la revisin primaria se realiza una rpida evaluacin neurolgica. Esta valoracin pretende establecer el nivel de conciencia, as como el tamao y reaccin de las pupilas del paciente. Una nemotecnia simple para describir el nivel de conciencia es el mtodo AVDI: A: Alerta

V: Respuesta a estmulos Verbales D: Respuesta a estmulos Dolorosos I: Inconsciente. El compromiso del estado de conciencia del paciente puede deberse a disminucin de la oxigenacin y/o la perfusin cerebral o ser causa directa de un traumatismo cerebral. Las alteraciones de conciencia indican la necesidad inmediata de reevaluar el estado de oxigenacin, ventilacin y perfusin. La intoxicacin por alcohol y/o drogas tambin puede alterar el estado de conciencia del paciente; sin embargo, cuando se descarta hipoxia o hipovolemia como causa del problema, siempre debe considerarse que una alteracin en la conciencia se debe a una lesin traumtica del sistema nervioso central, hasta no demostrar lo contrario. Peligros latentes: A pesar de poner la atencin adecuada en todos los detalles del manejo de un paciente con trauma cerrado de crneo puede haber un deterioro neurolgico, frecuentemente en forma rpida. El intervalo de lucidez que frecuentemente se asocia a un hematoma epidural agudo es un ejemplo de la situacin en que el paciente "hablar y morir". La deteccin oportuna y temprana de cambios mediante una reevaluacin frecuente puede minimizar este problema. Puede ser necesario regresar a la revisin primaria y confirmar que el paciente tenga una va area segura, ventilacin y oxigenacin adecuada y una adecuada perfusin cerebral. La consulta con el neurocirujano debe ser en forma urgente para que gue los esfuerzos adicionales de tratamiento. E. Exposicin / Control Ambiental Para facilitar el examen y una evaluacin completa el paciente debe ser desvestido totalmente, lo que generalmente requiere cortar la ropa. En caso de estar en una rea de combate debe descubrir las partes afectadas que ms se pueda con el fin de realizar las actividades necesarias.Despus de que se le quita la ropa y se ha evaluado, es importante cubrirlo con cobertores tibios. En el rea de combate cubra siempre con la manta trmica. En la sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada debiendo calentar las soluciones endovenosas antes de administrarlas. Lo ms importante es la temperatura corporal del paciente y no la comodidad del equipo que provee la atencin mdica. Peligros latentes: Los pacientes traumatizados pueden llegar al servicio de urgencias hipotrmicos y algunos de aquellos que requieren transfusiones masivas y resucitacin con cristaloides pueden presentar hipotermia a pesar de esfuerzos agresivos para mantener la temperatura corporal. El problema puede disminuirse mediante el control temprano de la hemorragia. Esto puede requerir de una intervencin quirrgica o que se aplique algn dispositivo externo para disminuir el volumen plvico en cierto tipo de fracturas plvicas. Los esfuerzos por recalentar al paciente y prevenir la hipotermia deben considerarse tan importantes como cualquier otro componente de la revisin primaria o de la fase de resucitacin. Resucitacin: Para maximizar la sobrevida del paciente es esencial realizar una resucitacin agresiva y, en cuanto se identifican, tratar las lesiones que amenazan la vida

A. Va Area Ante el riesgo potencial de compromiso de va area, sta se debe asegurar y proteger en todos los pacientes. En muchos casos ser suficiente realizar las maniobras de traccin del mentn o de elevar la mandbula. En el paciente consciente la permeabilidad de la va area puede establecerse

en forma inicial y mantenerse mediante una cnula nasofarngea. Si el paciente est inconsciente y no tiene reflejo nauseoso, una cnula orofarngea puede ser de ayuda temporal. Sin embargo, ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su va area, se debe establecer una va area definitiva. B. Respiracin / Ventilacin / Oxigenacin En caso de paro respiratorio debe iniciar la ventilacin mediante las tcnicas de respiracin boca a boca, boca nariz, tratando de utilizar siempre los dispositivos con los cuales se cuenta en el botiqun de primeros auxilios. La intubacin traqueal, ya sea por va nasal u oral, es la forma definitiva de controlar la va area en los pacientes que la tienen comprometida, ya sea por causas mecnicas, problemas ventilatorios o que se encuentran inconscientes. Este procedimiento debe ser ejecutado por personal paramdico o mdico debidamente entrenado, protegiendo en forma continua la columna cervical. En aquellos casos en que la intubacin endotraqueal est contraindicada o no puede realizarse debe establecerse la va area quirrgica, por parte de personal del equipo de trauma con el entrenamiento adecuado, preferiblemente el cirujano de trauma. Un neumotrax a tensin compromete la ventilacin y la circulacin en forma dramtica y aguda y si se sospecha se debe realizar una descompresin torcica inmediata. Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno suplementario tan pronto como sea posible. Si no est intubado, para obtener una ptima oxigenacin lo debe recibir mediante una mascarilla con reservorio C. Circulacin Control de la hemorragia mediante presin directa o intervencin quirrgica. Se deben establecer un mnimo de dos vas intravenosas con catteres de gran calibre. La velocidad de administracin de lquidos es directamente proporcional al dimetro interno del catter e inversamente proporcional a su longitud y no depende del tamao de la vena en la que el catter se localiza. Se prefiere instalar las vas venosas perifricas en las extremidades superiores. Otras lneas perifricas, veno disecciones y lneas venosas centrales se deben utilizar segn se necesiten y ser colocadas por personal mdico entrenado. Si nos encontramos en una instalacin hospitalaria con facilidades de laboratorio, al momento de instalar los catteres endovenosos se debe extraer sangre para determinar clasificacin sangunea, realizar pruebas cruzadas, estudios hematolgicos y qumicos bsales, incluyendo pruebas de embarazo para todas las mujeres en edad frtil. De inmediato debe iniciarse una terapia vigorosa con soluciones salinas balanceadas. Se recomienda que la solucin cristaloide inicial sea la solucin de lactato de ringer, que debe administrarse rpidamente. Esta terapia endovenosa en forma de bolos suele requerir la administracin de 2 a 3 litros de solucin para tener una respuesta apropiada en el paciente adulto. Todas las soluciones intravenosas se deben calentar, ya sea mediante almacenamiento en un ambiente tibio (37 a 40 C o 98.6 a 104 F) o mediante dispositivos para su calentamiento. El estado de shock asociado a trauma es de origen hipovolmico con mayor frecuencia. Si el paciente se mantiene sin respuesta a la terapia intravenosa de bolos y se sospecha que la prdida sangunea contina, sta se debe controlar mediante una intervencin quirrgica. El proceso de resucitacin quirrgica le da al cirujano la oportunidad de detener la hemorragia adems de mantener y restablecer el volumen circulatorio. La hipotermia puede estar presente cuando el paciente llega rpidamente o puede desarrollarse en el departamento de urgencias en un paciente descubierto y por la administracin rpida de lquidos a temperatura ambiente o de sangre refrigerada. La hipotermia es una complicacin potencialmente letal en el paciente traumatizado y deben realizarse medidas agresivas para prevenir la prdida de calor corporal y restablecer la temperatura corporal a lo normal. La temperatura del rea de resucitacin debe aumentarse para disminuir la prdida de calor corporal. Aplicacin: El alumno recibir el conocimiento terico en forma secuencial, para que pueda elaborar un esquema mental de todos los parmetros y procedimientos que se deben realizar en la

revisin primaria. El instructor realizara un ejercicio prctico donde demostrara todas las destrezas que debe mostrar el alumno tanto en la evaluacin inicial del paciente, como en la instalacin de un tratamiento de reanimacin inicial. Con posterioridad se harn grupos de dos integrantes, en donde participara dos enfermeros de combate instructores, quienes realizaran toda la valoracin primaria y tratamiento inicial en un paciente imaginario, bajo la supervisin de los instructores, quienes al final del ejercicio harn una crtica del mismo, con los aciertos y fallas que se cometieron durante el mismo.

III.CONCLUSIN F. Comprobacin: Se har una comprobacin prctica sobre un paciente simulado de trauma en diferentes situaciones clnicas, en donde el alumno deber efectuar la totalidad de la evaluacin inicial sin omitir ningn punto, iniciando la reanimacin en forma segura y certera. Se har el ejercicio hasta lograr la perfeccin del mismo. G. Crtica: Se realizara con cada uno de los alumnos al final de cada ejercicio de prctica, para corregir los errores presentados y reforzar los conocimientos adquiridos. H. Resumen y remotivacin: La importancia de efectuar una valoracin primaria e instaurar un tratamiento inicial de reanimacin para reestablecer las constantes vitales, puede significar la vida de un soldado que ha recibido un traumatismo de cualquier ndole, ya sea por efecto de heridas recibidas durante el combate o traumatismos causados en forma accidental. Depende de cada uno de los integrantes de los cuerpos de sanidad, que el combatiente tenga la seguridad que tras ellos hay un personal debidamente entrenado y capacitado, que colocar todo su empeo en preservarle y mantenerle la vida, colocndolo en una situacin favorable para una adecuada evacuacin hacia centros hospitalarios capacitados para tratar las lesiones sufridas, disminuyendo la posibilidad de muerte y de secuelas. IV.MEDIDAS DE SEGURIDAD I. Normas establecidas en el Manual FFMMM 1-2 de seguridad contra accidentes J. Tener en cuenta que la prctica se realizar en un paciente simulado, que har las veces de traumatizado. K. Las dudas que puedan resultar durante cualquier procedimiento, debern ser consultadas en forma inmediata con los instructores

APUNTES DEL INSTRUCTOR: A B. C. D. Los alumnos entendieron la importancia de realizar una adecuada valoracin y reanimacin primaria? SI NO Los alumnos establecieron un esquema rpido y efectivo para realizar la valoracin primaria? SI NO Los alumnos efectuaron la prctica dirigida sin errores? SI NO Los alumnos solucionaron las dudas presentadas durante la Instruccin?

SI

NO

E.Los alumnos estn en capacidad de efectuar una valoracin primaria e instaurar un tratamiento de reanimacin? SI NO V.LISTA DE VERIFICACIN MARCADORES. (05) DIFERENTES COLORES PUNTERO. (01) ATRIL (01) MANIQU. (01) CAMILLA CON SOPORTES BOLSA DE LACTATO RINGER EQUIPO DE MACROGOTEO CATETER VENOSO CALIBRE 14 O 16 UN ROLLO ESPARADRAPO RELOJ CON SEGUNDERO (01) POR ALUMNO LINTERNA (01) POR ALUMNO TIJERAS DE TRAUMA (01) POR ALUMNO SABANAS. 25 FORMATOS TRAUMA SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO