Gminny Program Opieki nad Zabytkami dla miasta Kostrzyn nad Odr

Zacznik nr 6
Wypenia Ministerstwo Kultury
i Dziedzictwa Narodowego:

Data wpywu do Departamentu

Decyzja Ministra:

zarzdzajcego:

Numer rejestru Ministerstwa:

kwota: ............................................
data: ..............................................
rozdzia .................... ..................
Lista preferencji wnioskw z dnia:

................................................................

.................................... poz. ................

Program: DZIEDZICTWO KULTUROWE

priorytet 1

.................................................................................................

miejscowo ................................, dnia ......... 200... r.

(piecz wnioskodawcy)

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich,

restauratorskich i robt budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytkw
w ramach programu DZIEDZICTWO KULTUROWE
priorytet 1 Ochrona zabytkw
przedkadany w terminie naboru do dnia ...................................

Instytucja zarzdzajca: DEPARTAMENT OCHRONY ZABYTKW

I. Nazwa zadania:1
...............................................................
........................

II. Rodzaj zadania (zakreli waciwy):

a) planowane do przeprowadzenia w roku udzielenia dotacji niewymagajce wyonienia wykonawcy na podstawie
przepisw o zamwieniach publicznych;
b) planowane do przeprowadzenia w roku udzielenia dotacji wymagajce wyonienia wykonawcy na podstawie
przepisw o zamwieniach publicznych
c) przeprowadzone w okresie trzech lat poprzedzajcych rok zoenia wniosku (tzw. refundacja).

III. Informacje o wnioskodawcy:

1. Pena nazwa wnioskodawcy:
..................................
................................................................
2. a) Osoby upowanione do reprezentowania wnioskodawcy, skadania owiadcze woli
i zacigania w jego imieniu zobowiza finansowych (nr telefonu, faxu i e-mail):
- ...............................................................................................................................................................

Nazwa zadania powinna obejmowa wskazanie obiektu zabytkowego, ktrego dotyczy zadanie wraz z miejscem
jego usytuowania.

78

Gminny Program Opieki nad Zabytkami dla miasta Kostrzyn nad Odr
b) Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Ministerstwem Kultury
i Dziedzictwa Narodowego (nr telefonu, faxu i e-mail):
- ...............................................................................................................................................................
3. Adres wnioskodawcy (wojewdztwo, miejscowo, kod pocztowy, ulica, nr telefonu, faxu, e-mail):
.....................................................
.................................................
4. Nr NIP obowizkowo oraz nr Regon:
.................................................................................................

.................................................................................................

Nr NIP

Nr Regon

5. Forma organizacyjnoprawna:
- osoba fizyczna
- jednostka samorzdu terytorialnego
- jednostka organizacyjna
jaka? ..................................................................................
np. osoba fizyczna prowadzca dziaalno gospodarcz, koci lub zwizek wyznaniowy,
fundacja, stowarzyszenie, przedsibiorstwo, spka (poda jaka)

6. Status prawny (waciwe zakreli, maksymalnie dwa):

- organizacja poytku publicznego
- podmiot wpisany do rejestru przedsibiorcw
- podmiot posiadajcy osobowo prawn
- koci lub zwizek wyznaniowy
- osoba fizyczna
- inny (jaki ?)
7. Wypeniaj tylko jednostki samorzdu terytorialnego (jeli dotyczy)
7.1. Nazwa realizatora zadania, adres oraz nr telefonu, faxu, e-mail:
.................................................................................................................................................................
7.2. Forma organizacyjno-prawna realizatora zadania oraz zwizek formalno-prawny z wnioskodawc
.................................................................................................................................................................
7.3. Wyszczeglnienie wszystkich wnioskw (nazwa programu lub zadania, nazwa instytucji i kwota
wnioskowana) zoonych do ministra waciwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego

79

Gminny Program Opieki nad Zabytkami dla miasta Kostrzyn nad Odr
przez jednostk samorzdu terytorialnego o dofinansowanie w biecym roku (jeli nie zoono
wpisa nie dotyczy).
.................................................................................................................................................................

IV. Zakres zadania i jego charakterystyka

1. Termin i miejsce realizacji zadania
...........................................
...............................
2. Cele zadania, z uwzgldnieniem celw Programu
.....................
.................................................
...................................
3. Opis i zasig zadania
...........................................
........................
........................
4. Dane o zabytku wpisanym do rejestru (adresy musz zawiera kod pocztowy)
Miejscowo: .....................................................................................
Wojewdztwo: ......................................... Adres sejmiku: .............................................................................
Powiat: ......................................... Adres rady powiatu: ................................................................................
Gmina: .......................................... Adres rady gminy: ..................................................................................
Okrelenie zabytku (wg decyzji o wpisie do rejestru zabytkw):
....................................................
...............................................................
Obiekt zosta wpisany w ksidze rejestru (A lub B): ................ pod numerem: ...........................................
Dokadny adres zabytku: ...............................................................................................................................
Nieruchomo ujawniona w ksidze wieczystej KW nr .................................................................................
w Sdzie Rejonowym w: ................................................................................................................................
5. Wykaz prac przeprowadzonych przy zabytku w okresie ostatnich 5 lat, z podaniem wysokoci
poniesionych nakadw, w tym ze rodkw publicznych 2

Rok

Zakres przeprowadzonych prac

Poniesione
nakady

Dotacje ze rodkw publicznych

(wysoko dotacji, rdo i
wskazanie prac, na ktre zostay
przeznaczone)

Jeli nie przeprowadzano adnych prac, naley wpisa nie dotyczy.

rodki publiczne to rodki np. gminy, powiatu, marszaka wojewdztwa, Funduszu kocielnego, Unii Europejskiej.

80

Gminny Program Opieki nad Zabytkami dla miasta Kostrzyn nad Odr

V. Przewidywane koszty realizacji zadania

1. Cakowity przewidywany/poniesiony 3 koszt realizacji zadania (brutto)

.................................. z

2. Wnioskowana wysoko dofinansowania ze rodkw pozostajcych w

dyspozycji ministra waciwego ds. kultury i ochrony dziedzictwa
narodowego (brutto)

.................................. z

3. Deklarowana wysoko finansowych rodkw wasnych

wnioskodawcy/Koszty poniesione przez wnioskodawc 3(brutto)

.................................. z

4. Harmonogram i preliminarz cakowitych kosztw zadania (wg wzoru wypeni wycznie dla
zada planowanych do przeprowadzenia)
HARMONOGRAM I PRELIMINARZ CAKOWITYCH KOSZTW ZADANIA
WRAZ ZE RDAMI FINANSOWANIA
Nazwa zadania: .............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Termin
przeprowadzenia
prac
(w ukadzie
chronologicznym)

Rodzaj prac konserwatorskich,

restauratorskich lub robt
budowlanych

Koszt
ogem (z
brutto)

Koszty (z) z podziaem na rda

finansowania
dotacja
rodki
inne
MKiDN
wasne
rda
(brutto)
(brutto)
(brutto)

Razem:
5. Czy zadanie, na ktre skadany jest wniosek jest powizane z innymi zadaniami,
o dofinansowanie, ktrych ubiega si wnioskodawca w biecym roku ze rodkw pozostajcych
w dyspozycji ministra w ramach tego samego bd innych Programw? Jeeli tak - prosz poda
nazw zadania, program oraz wnioskowan kwot dofinansowania.
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Niepotrzebne skreli.

81

Gminny Program Opieki nad Zabytkami dla miasta Kostrzyn nad Odr
6. Nazwy zada oraz wysoko przyznanego dofinansowania ze rodkw pozostajcych
w dyspozycji ministra w ubiegym roku (naley poda nazwy zada, kwoty dotacji, numery i daty
umw/porozumie):
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

VI. Inne informacje wane zdaniem wnioskodawcy dla wykazania celowoci

zadania:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

VII. Obowizkowe zaczniki (okrelone szczegowo w regulaminie priorytetu):

UWAGA! Zaczniki (jeli nie s oryginaami) musz by powiadczone za zgodno z oryginaem.
Nr

Tre zacznika

zacznika

1.

2.

3.

4.
5.
6.

Ilo
zacznikw

Dokument potwierdzajcy posiadanie przez wnioskodawc tytuu prawnego do

nieruchomoci (poda nazw dokumentu i dat wydania):
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Decyzja o wpisie zabytku do rejestru zabytkw (poda nazw dokumentu i dat
wydania): ...................................................................................................................
...................................................................................................................................
................
Strona tytuowa kosztorysu planowanych robt z wyszczeglnionymi kosztami
realizacji zadania, zweryfikowana i zatwierdzona przez inspektora nadzoru
inwestorskiego oraz podpisana przez przedstawiciela Wnioskodawcy
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Wykaz wskanikw
Owiadczenie o pomocy de minimis
Dokumentacja fotograficzna obrazujca stan obiektu

VIII. Owiadczenia wnioskodawcy

1. Wyraam zgod na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbdnym dla oceny
i rozpatrzenia wniosku, zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 ze zm.).
2. Owiadczam, i zapoznaem si z treci regulaminu programu Dziedzictwo Kulturowe
priorytet 1 Ochrona zabytkw.
3. Owiadczam, i posiadam / posiadaem(am) zasoby rzeczowe i kadrowe niezbdne
do prawidowej obsugi realizacji zadania.

82

Gminny Program Opieki nad Zabytkami dla miasta Kostrzyn nad Odr
4. Owiadczam, i nie zalegam z patnociami na rzecz podmiotw publiczno-prawnych.
5. Owiadczam, e wszystkie dane zamieszczone we wniosku s zgodne ze stanem faktycznym.
Imi i nazwisko

Stanowisko/funkcja

Piecz imienna

Podpis

UWAGA! W przypadku stwierdzenia, e we wniosku podano nieprawdziwe informacje,

minister waciwy ds. kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo
do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjtej decyzji o dofinansowaniu.

83