Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 122-125

INVESTIGACIN CLNICA

Complicaciones en la implantacin coclear

A. Ramos, R. Charlone, I. de Miguel*, A. Valdivielso, J. M. Cuyas, D. Prez, J. R. Vasallo
Servicio de Otorrinolaringologa y Patologa Crvico Facial. *Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria.

Resumen: Objetivo: El objetivo de este trabajo es mostrar nuestra experiencia en complicaciones quirrgicas del implante coclear, tanto en la descripcin como en el tratamiento de las mismas. Se presentan 346 pacientes, operados por el mismo equipo quirrgico, sometidos a un control y seguimiento prolongado de tiempo. Material y mtodos: Se estudi una poblacin de 346 pacientes implantados cocleares, desde febrero de 1993 hasta marzo de 2004. La serie incluye 211 nios y 135 adultos. Se analizan los tipos de complicaciones, su manejo y seguimiento. Resultados: El ndice de complicaciones fue del 9,8% (n=34).Las complicaciones ms frecuentemente halladas fueron las siguientes: Complicaciones intraoperatorias: fstulas de lquido cefalorraqudeo (LCR) 7; lesiones del nervio facial, 1; excesivo adelgazamiento de pared posterior, 2. Complicaciones postoperatorias inmediatas: infeccin de herida quirrgica, 4; dolor postoperatorio persistente, 1; acfenos, 2. Complicaciones postoperatorias tardas: mastoiditis, 2; extrusin del receptor estimulador, 1; estimulacin del VII par, 5; infeccin tarda de la zona del receptor, 2; fallo tcnico del sistema implantado, 7. No se encontr ninguna alteracin en la colocacin del electrodo ni migracin del mismo. Conclusiones: La implantacin coclear es una ciruga de baja morbilidad. En la serie que se presenta, no hubo ningn caso de meningitis debido a este procedimiento.
Palabras clave: Implante coclear. Complicaciones.

plications were assessed and their handling and follow up is reported. The series includes 211 children and 135 adults. Results: The complication rate was 9.8% (n=34). The complications found were: Intraoperatory Complications: Cerebrospinal Fluid Leaks (CSF), 7; Facial nerve injury, 1; excessive thinning of the posterior wall, 2; inmediate post operatory complications: infection of the surgical wound, 4; post operatory persistent pain, 1; Tinnitus, 2; late complications: Mastoiditis, 2; extrusion of the stimulating receptor, 1; facial nerve stimulation, 5; late infections of the stimulation receptor, 2; technical failure of the implanted system, 7. Neither alteration or migration was found in the receptor placing. Conclusions: The cochlear implant surgery has a low morbility. We found no cases of meningitis due to this procedure.
Key words: Cochlear implant. Complications.

INTRODUCCIN
En el ao 1984 se inici la era de los implantes cocleares multicanales, con la realizacin de la primera ciruga en un ser humano. A partir de entonces se han practicado ms de 60.000 procedimientos alrededor del mundo, y se ha visto que la tasa de complicaciones es relativamente baja, si la comparamos con otros procedimientos mdicos y quirrgicos. La morbilidad general segn la mayora de los autores, si bien es variable, ronda el 5-10%. Esto transforma al implante coclear, en una ciruga segura1. Sin embargo, como cualquier procedimiento quirrgico, no est exenta de complicaciones. Hay varias clasificaciones de las mismas, lo que dificulta la comparacin entre distintos centros; nosotros adoptamos la publicada por Cohen2. Esta divide las complicaciones en dos categoras, las intraoperatorias y las postoperatorias. Entre las intraoperatorias se encuentran la fstula de lquido cefalorraqudeo (LCR), lesiones del nervio facial y alteracin en la colocacin del electrodo. Dentro de las complicaciones postoperatorias, las inmediatas son la infeccin de herida quirrgica, la meningitis perioperatoria, el dolor postoperatorio persistente, los acfenos, y la migracin del estimulador/receptor. Entre las complicaciones tardas, encontramos meningitis, mastoiditis, migracin de la gua del portaelectrodos, extrusin del receptor estimulador, estimulacin del VII par, infeccin

Complications in cochlear implantation

Abstract: Objetive: The objetive of this paper is to present the surgical complications in cochlear implant, in a serie of 346 patients, submitted to surgery by the same surgical team with the subsequent control and follow up for a long period of time. We show the description and the handling of each complication. Material and Methods: A follow up was carried out on 346 cochlear implant patients by the same surgical team, from February 1993 to March 2004. The com-

Correspondencia: ngel Ramos Macas C/ Venegas n 12, 3 A 35003 Las Palmas de Gran Canaria E-mail: ramosorl@idecnet.com Fecha de recepcin: 1-11-2005 Fecha de aceptacin: 12-1-2006

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tarda de la zona del receptor, colesteatoma iatrognico y fallo tcnico del sistema implantado.

MATERIAL Y MTODO
Se realiza una revisin de una serie de 346 implantaciones cocleares, que se operaron desde febrero de 1993 hasta marzo de 2004, todas fueron practicadas por el mismo equipo quirrgico. La muestra incluye 211 nios y 135 adultos. El tiempo de seguimiento mnimo de los pacientes fue de 12 meses hasta 12 aos. De los 346 procedimientos realizados, 34 presentaron algn tipo de complicacin (9,82%). Los dispositivos utilizados fueron Nucleus 22, Nucleus 24 y Nucleus Contour (n=312), Combi 40-Med el (n=10), Clarion-Advanced Bionics (n= 24). En la serie se incluyen tambin 33 pacientes a los que se les diagnostic una malformacin sea del odo interno, lo que aumenta las posibilidades de complicaciones, sobre todo durante la intervencin quirrgica3.

Figura 1. Se observa salida de lquido (fstula de "Gusher") tras realizacin de la cocleostoma, y colocacin del porta-electrodos, en un caso de malformacin congnita de odo interno.

RESULTADOS
Del total de de 346 implantaciones cocleares, se encontraron 34 complicaciones que fueron clasificadas segn el momento de su presentacin (Tabla 1).

Complicaciones intraoperatorias (n=10) (2,8%)

Se registraron 7 pacientes con fstula de LCR, un caso de lesin reversible del nervio facial, y en 2 ocasiones se produjo un adelgazamiento excesivo de la pared posterior (Figura 1).

Complicaciones postoperatorias inmediatas (n=7) (2,02%)

Se presentaron 4 casos de infeccin de herida quirrgica. Un paciente refera dolor postoperatorio persistente, y otros 2 pacientes referan la aparicin de acfenos.
Figura 2. Mastoiditis en paciente con implante coclear.

Complicaciones postoperatorias tardas (n=17) (4,9%)

Dentro de las complicaciones tardas encontramos las siguientes: dos pacientes con mastoiditis (Figura 2), una ex-

Tabla 1: Distribucin de las complicaciones en nuestra serie (n=346)

Intraoperatorias Fstulas de LCR (7) Lesiones reversibles del VII par (1) Lesin pared posterior del CAE (2) Postoperatorias Inmediatas Infeccin herida quirrgica (4) Dolor postoperatorio (1) Acfenos (2) Postoperatorias tardas Mastoiditis (2) Extrusin del implante (1) Estimulacin del VII par (5) Infeccin tarda (2) Fallo tcnico del IC (7)

Figura 3. Situacin del electrodo intracoclear y disposicin del nervio facial en la regin de mayor proximidad a la coclea.

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trusin del receptor estimulador, cinco casos de estimulacin del VII par (Figura 3), en dos ocasiones se produjo una infeccin tarda de la zona del receptor, y por ltimo, se detect un fallo tcnico del sistema implantado en 7 pacientes. No se registr ningn caso de meningitis, ni migracin de la gua del porta elctrodos, ni colesteatoma que se describen en otras series publicadas4-6.

conducto auditivo externo (CAE) y producir una debilidad que termine en una reabsorcin de la misma con el peligro de que se desarrolle un colesteatoma posteriormente. Se encontraron dos casos de lesin en la pared posterior, que fueron reconstruidos intraoperatoriamente, mediante cartlago y pat parte de hueso. Ambos pacientes mostraron una buena evolucin.

Complicaciones postoperatorias inmediatas DISCUSIN Complicaciones intraoperaorias

Fstula de LCR. Generalmente se asocian a malformaciones congnitas, como la presencia de una comunicacin con el conducto auditivo interno (CAI), o el acueducto coclear ensanchado5. De los pacientes con fstulas de LCR que se encontraron, tres se asociaron a malformaciones congnitas (1 paciente con particin incompleta de la cclea y con acueducto ensanchado y dos con cavidad comn). Como parte del manejo se debe realizar un bloqueo sistemtico de la cocleostomia, y en caso de persistir la salida, se procede a sellar la trompa de Eustaquio con grasa y Surgicel, y de ser necesario se coloca un drenaje lumbar para disminuir la presin de la fstula7. Lesiones del nervio facial. Tambin es frecuente en malformaciones cocleares, por la alteracin de su trayecto. El paciente que se presenta tena una cavidad comn y un sndrome de CHARGE (de las siglas en ingles: Coloboma, Heart defects, choanal Atresia, growth Retardation, Genital hypoplasia, ear anomalies and/or deafness). Por eso es muy importante una buena evaluacin con tomografa y resonancia antes del procedimiento5. Durante el acto quirrgico se debe realizar una monitorizacin continua. Otra causa de lesin del nervio facial es debida a la realizacin de una timpanostoma posterior, sobre todo en aquellos casos en los que el espacio es estrecho. Alteracin de la colocacin del electrodo. En nuestra serie no hubo complicaciones de este tipo, pero es una situacin que se da ms a menudo en casos de malformaciones, cuando al colocar la gua, corre riesgo de progresar la misma hasta el CAI, por la comunicacin que pudiera haber. Otra posibilidad es que el electrodo se desplace, en el momento de la insercin, hacia el hipotimpano por error en la cocleostomia. Por eso es importante realzar la radiografa intraoperatoria para asegurarse de la posicin del implante. En casos de osificacin de la cclea, con disminucin de la luz, puede producirse una compresin de la gua portaelectrodos, doblndose sobre si misma, e interaccionar los contactos entre ellos. En estas situaciones se plantea como alternativa, la utilizacin de electrodos en la rampa timpnica, dispositivos con doble electrodos, o electrodos comprimidos, ms cortos que estimulan el sector permeable de la cclea. Adelgazamiento excesivo de la pared posterior. Cuando la mastoides es muy estrecha, al querer dar ms campo, corremos el riesgo de adelgazar mucho la pared posterior del Infecciones de la herida quirrgica. Hay consideraciones que deben ser tenidas en cuenta. La incisin debe ser la mnima posible, evitando los grandes colgajos que favorecen la manipulacin incesara de los mismos y la formacin de espacio muerto en los tejidos. Es importante recalcar que si bien hay varios tipos de incisiones, se debe evitar que la misma quede en contacto con el cuerpo del dispositivo, siendo un margen seguro los 2 cm1. Tambin es importante la fijacin del implante, para evitar la migracin del mismo6. Se han descrito formas de fijacin al hueso con tallado de la corteza y sutura luego con hilo. Nosotros preferimos realizar un tallado suficiente y con sutura fijar el implante al hueso. Posteriormente se realiza una sutura de los planos musculares para evitar su desplazamiento anterior, poniendo cuidado en no interponer msculo entre el receptor y el cuero cabelludo. La cocleostoma es otro factor importante, se debe realizar de 1 a 1,2 mm de dimetro y un sellado con msculo, posterior a la colocacin de la gua porta elctrodos7. Encontramos 4 casos de infecciones de la herida quirrgica que fueron tratadas de forma conservadora, sin necesidad que extraer el implante en ningn caso.

Complicaciones postoperatorias tardas

Mastoiditis. Las infecciones en la mastoides slo se produjeron en dos pacientes, uno de los cuales necesit un drenaje quirrgico, pero sin afectacin del implante coclear. Fue decisivo el diagnstico temprano y el tratamiento adecuado con antibiticos de amplio espectro y la limpieza y drenaje quirrgico. Slo se puedo recuperar el microorganismo causante en un caso y fue Pseudomonas aeruginosa. Extruccin del receptor: se produjo en un solo paciente, y fue por decbito en la zona de la herida. Se realiz una reintervencin con rotacin de colgajos que tuvo una buena evolucin. No fue necesaria la reimplantacin, que puede imponerse en caso de infeccin secundaria. Estimulacin del VII par. El mecanismo de produccin es la estimulacin hecha por los electrodos cercanos al nervio facial, siendo muy frecuente en casos de accesos modificados para pacientes con obliteracin de la cclea (otosclerosis y osificacin). Esta complicacin se resuelve con reprogramacin del implante5. Fallo tcnico del sistema implantado. No se incluyen dos casos de fallo posterior a un traumatismo. De los 7 encontrados en nuestros registros, hubo 5 fallos del sistema

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Nucleus (5/312) (un caso por traumatismo directo), ninguno Med El (0/10) y 2 de Clarion (2/ 24). Con un porcentaje global del 2,02% del total de implantes colocados. Hay sntomas de alerta que debemos tener en cuenta para diagnosticar un fallo, a saber: dolor intenso al contactar el aparato externo, acfenos o sensaciones auditivas intensas no controladas, ruido parsito de fondo, el sonido "va y vuelve", problemas en la escolarizacin y falta de respuesta y ausencia completa de sensacin sonora. El anlisis debe completarse con la realizacin de una radiografa en proyeccin de Stenvers o una Tomografa Computarizada, para ver la posicin del dispositivo. Seguir con la telemetra (impedancia, complianza y respuesta neural). Se debe realizar una evaluacin de las partes externas, con reemplazo de todo el dispositivo externo para descartar una alteracin de ese nivel. Luego si no se ha detectado ninguna falla se procede al test de Integridad, que en casos de nios pequeos puede ser necesario hacerlo bajo sedacin. Este test comprende un grupo de pruebas para determinar el fallo interno parcial o total del dispositivo, en cuyo caso, se impondr una reimplantacin8. Infeccin de la zona del receptor. Tuvimos dos casos con este problema, donde se aisl Streptococcus spp en un paciente 18 meses despus de la ciruga, y Staphylococcus aureus en el otro paciente, 1 ao posterior a la implantacin. Se instaur un tratamiento mdico por va parenteral, pero fracas. El problema probablemente se deba a la produccin por parte de las bacterias, de un exopolmero "slime", que les permite fijarse a los implantes y eludir la accin de los antibiticos Fue necesaria la explantacin y reimplantacin posteriormente a los 2 meses. Los resultados postimplantacin fueron adecuados9. Meningitis. Se han realizado extensos anlisis, en todo el mundo de las causas que llevaron a un aumento sbito de los casos de meningitis, en nios y adultos implantados. Si bien es conocido que las malformaciones del odo interno tienen un riesgo aumentado de meningitis, al parecer la colocacin de un posicionador en un modelo de implante coclear, contribuy al aumento de esta morbilidad. Se estableci por lo tanto la prohibicin en varios pases de Europa y Amrica el uso de este modelo de implante, adems de la sugerencia de la vacunacin de los pacientes contra Haemo-

philus influenzae y Streptococcus pneumoniae10. En nuestra serie no se registr ningn caso de meningitis.

CONCLUSIONES
La implantacin coclear es una ciruga de baja morbilidad, es segura y con una alta relacin costo beneficio. Entre nuestros pacientes no se present ningn caso de meningitis ni muerte por este procedimiento. La complicacin quirrgica ms comn fue la fstula de LCR. En todos los casos se resolvi con un tratamiento conservador. El porcentaje de fallos tcnicos en los dispositivos que requirieron reimplantacin fue del 2,02%, las mejoras de los sistemas implantables permitir minimizar este nmero en el futuro.

Referencias
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