HISTORIA

CLINICA

Nombre __________________________________________
Edad ______________________ Sexo_________________
Grado mximo de estudios ___________________________
Ocupacin ________________________________________
Fecha ____________________________

Este material que usted llenar y nos devolver, es un medio para que podamos conocerle y
hacerle recomendaciones. Por favor llnelo en un lugar cmodo y tranquilo, de modo que pueda
darle toda su atencin.
HERMANOS QUE VIVEN ACTUALMENTE (En orden del mayor al menor, incluyndose usted)
1ro ______________________________________________Edad_________________
2do ______________________________________________Edad________________
3ro ______________________________________________Edad_________________
4to _____________________________________________ Edad _________________
5to _____________________________________________ Edad _________________
6to _____________________________________________ Edad _________________
7to _____________________________________________ Edad _________________
8vo _____________________________________________ Edad ________________
Si alguno de ellos es medio hermano, hermanastro o adoptado, diga su sexo, y la edad que tenia
cuando se integro o integrarn a la familia, As como la edad de usted cuando ocurri lo anterior:

Si muri alguno de sus hermanos, mencione su sexo, y la edad que tenia al morir. As como la de
usted cuando eso ocurri:

Describa cualquier cosa que considere importante sobre sus hermanos. Por ejemplo: Atencin
mdica especial y/o problemas psicolgicos (emocionales), ya sea de su infancia o de una etapa
posterior:

Describa cualquier cosa que considere importante sobre problemas de salud y/o psicolgicos
(emocionales) de su propia infancia:

CONYUGE
Cnyuge actual: Edad _______Educacin _________ Ocupacin______________
Cnyuge anterior: Edad _____ Educacin ________ Ocupacin ______________
Tiempo de casados: Actual _______________ Anterior _____________________

SUS HIJOS
Anote edad y sexo de sus hijos vivos:
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
_____
______
_____________________
_____
______
_____________________
_____
______
_____________________
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______
_____________________
_____
______
_____________________
Anote edad y sexo de hijos suyos que hayan fallecido
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
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______
_____________________
_____
______
_____________________
_____
______
_____________________
_____
______
_____________________
_____
______
_____________________
Describa cualquier cosa que considere importante sobre problemas de salud y/o psicolgicos
(emocionales) de sus hijos, vivos o fallecidos:

SU PADRE
Ocupacin (es) _____________________________________________________
Educacin _______________________ Edad (si aun vive) __________________
Si ha fallecido, a que edad muri? _____ Que edad tenia usted entonces _______
Describa cualquier cosa que considere importante sobre la familia de su padre. Por ejemplo
trastornos psicolgicos (emocionales) problemas especiales de salud, muertes prematuras, pocos
o muchos matrimonios, divorcios, etc.

SU MADRE
Ocupacin (es) _____________________________________________________
Educacin _______________________ Edad (si aun vive) __________________
Si ha fallecido, a que edad muri? _____ Que edad tenia usted entonces _______
Describa cualquier cosa que considere importante sobre la familia de su madre. Por ejemplo
trastornos psicolgicos (emocionales) problemas especiales de salud, muertes prematuras, pocos
o muchos matrimonios, divorcios, etc.

SU TRABAJO
Que empleos ha tenido y por cuanto tiempo? (antelos retrospectivamente comenzando por su
empleo actual)
EMPLEO
PERMANENCIA
________________________________ _______________________________
________________________________ _______________________________
________________________________ _______________________________
________________________________ _______________________________
________________________________ _______________________________
Anote las separaciones que haya tenido de sus padres (incluyendo hospitalizaciones, viajes, etc.)
de ellos o usted que hayan durado una semana o mas, durante su niez.
EDAD
_____
_____
_____
_____

TIEMPO DE SEPARACIN
______________________
______________________
______________________
______________________

RAZONES DE LA SEPARACION
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________

EDUCACIN
PROMEDIO
Primaria _____________________________
Secundaria ___________________________
Preparatoria o Bachillerato_______________
Licenciatura __________________________
Actual _______________________________
Cmo considera que aprende mejor: escuchando, viendo o tocando?

PERSONAL

1. Cules considera que son sus fortalezas?

2. Cules considera que son sus debilidades?

3. Cul es su meta en la vida?

4. Cmo describe sus relaciones sociales?

5. Cmo describe sus relaciones familiares?

6. Que le produce satisfaccin en su vida?

De haberlos, que indicios de problemas psicolgicos (emocionales) ha tenido desde su infancia, y

especialmente ahora?

Describa a: 1) su madre, 2) Su padre y 3) otra persona que haya significado mucho en su vida (si
por cualquier motivo no puede incluir a su madre y/o padre, hable de otra (s) persona (s). no deje
de describir a tres personas importantes para usted.

DIGA EN 500 PALABRAS QUE TIPO DE PERSONA ES USTED