Medidas de preparacin de la respuesta ante una pandemia gripal en Asturias

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Actuaciones ante la aparicin de casos humanos de infeccin por nuevo virus de gripe A(H1N1)
Actualizacin a 30 de junio de 2009 Este protocolo se actualizar en funcin de los cambios de la situacin epidemiolgica

Direccin General de Salud Pblica y Participacin

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Vigilancia de las infecciones por el nuevo virus:

El da 11 de junio de 2009, la Directora General de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ha elevado el nivel de alerta pandmica de fase 5 a fase 6. La OMS prev que la propagacin internacional del virus pandmico persistir durante las prximas semanas y meses. Sin embargo, la situacin epidemiolgica actual de los diferentes pases es muy variable; en algunos se han registrado pocos casos, o ninguno, mientras que otros estn sufriendo brotes comunitarios extensos. En esta nueva fase, la OMS ha recomendado que los pases mantengan la vigilancia con los siguientes objetivos: Identificar los cambios genticos, antignicos o funcionales del virus (por ejemplo, de la sensibilidad a los frmacos antivirales). Identificar los casos y los brotes para determinar si la actividad aumenta o disminuye, y para identificar rpidamente los cambios epidemiolgicos de la enfermedad. Se debe recoger informacin que permita evaluar la gravedad de la enfermedad. Disponer de la informacin adecuada sobre el funcionamiento del sistema de atencin de salud para garantizar su continuidad y la rpida aplicacin de los ajustes que sean necesarios.

En este momento, los esfuerzos deben centrarse principalmente en la mitigacin del impacto sanitario y social del virus mediante la atencin apropiada a los enfermos en su domicilio o en centros sanitarios, y el esfuerzo ya no debe estar en intentar contener la transmisin de la enfermedad. As, cuando el virus ya ha comenzado a circular en un pas, deben abandonarse medidas como la identificacin y seguimiento de los contactos de los casos detectados. Tambin debe reservarse el uso de antivirales para el tratamiento de los pacientes, especialmente de aquellos que presenten o corran el riesgo de presentar enfermedad grave. En la actualidad, la situacin epidemiolgica que se est produciendo en nuestro pas, con la aparicin en algunas zonas de brotes por nuevo virus A(H1N1) y la deteccin de casos espordicos, en los que no siempre es posible establecer un vnculo epidemiolgico (especialmente en zonas con brotes), sugiere la penetracin del nuevo virus de la gripe A(H1N1) en la comunidad, aunque posiblemente esto se est produciendo de forma desigual. No obstante, esta situacin muy previsiblemente ir cambiado durante las prximas semanas y a medida que se aproxime el otoo. Por ello, y junto con la declaracin de fase 6 por parte de la OMS, se hace necesario revisar la estrategia de vigilancia establecida para este nuevo virus y el manejo de los casos detectados. Para ello, la vigilancia del nuevo virus de la gripe, mientras se mantenga la actual situacin epidemiolgica, se centrar en las siguientes estrategias.

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1. Vigilancia individualizada de casos de gripe en la comunidad

El objetivo de esta estrategia es vigilar casos espordicos que puedan producirse en la comunidad hasta que se detecte circulacin del nuevo virus A(H1N1) a travs de la Red de Mdicos Centinelas. Esto permitir describir las caractersticas de las personas afectadas en este momento de transicin en la que el nmero de casos puede no ser los suficientemente alto como para que sea detectado por el sistema de mdicos centinelas. Se trata por tanto de una actividad transitoria que deber desaparecer en la medida en que la Red Centinela empiecen a detectar la actividad gripal. No incluye los casos asociados a brotes en colectivos. En esta estrategia, se definen dos tipos de situaciones para indicar la toma de muestras para anlisis especfico del nuevo virus de gripe A(H1N1): A) Se tomar muestra a todos los casos que cumplan los siguientes criterios clnicos y epidemiolgicos: - Uno de los siguientes criterios clnicos: Fiebre >38C Y al menos dos signos o sntomas de infeccin respiratoria aguda: tos, rinorrea, dificultad respiratoria, cefalea, dolor de garganta, mialgias, malestar general. El cuadro puede ir acompaado de diarrea y vmitos. Neumona (infeccin respiratoria grave). Fallecimiento por una enfermedad respiratoria aguda de causa desconocida.

- Uno de los siguientes criterios epidemiolgicos en los 7 das previos a la aparicin de sntomas: a) Haber estado o visitado Norteamrica, Mjico o pases del Hemisferio Sur1. b) Haber estado en contacto estrecho2 con una persona diagnosticada como caso probable o confirmado de nuevo virus de la gripe A(H1N1). c) Trabajar en laboratorio y manipular muestras potencialmente contaminadas. B) Se tomarn muestras a una parte de los casos que cumplan criterios clnicos de gripe que sean vistos en los Centros de Salud de Atencin Primaria o en los Servicios de Urgencias hospitalarias, en funcin de los siguientes criterios: - Sospecha clnica especfica de infeccin gripal y no de infeccin respiratoria por otros virus. - Disponer en el centro de hisopos con medio de transporte de virus (ViralPak)3.

En el Hemisferio Sur ha comenzado la temporada estacional de gripe, y se ha detectado circulacin de este nuevo virus A (H1N1). Puede considerarse tambin, con reservas, el caso si procede de Canad o Reino Unido 2 Se considera contacto estrecho: Persona que convive estrechamente con un caso: miembro de la misma familia, compaero de habitacin del hospital, compaero de dormitorio, etc. Contacto directo, a distancia inferior de 1 metro, con un caso (cuando tose, estornuda y/o habla); Personal sanitario que haya atendido casos sin mantener las medidas de proteccin personal adecuadas. 3 Est prevista la distribucin generalizada de ViralPak a todos los centros de Atencin Primaria

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Posibilidad de envo de la muestra al laboratorio en un mximo de 24 horas por el sistema de transporte habitual.

Para los casos que cumplan los criterios establecidos en la situacin A, se deber cumplimentar una ficha de notificacin de caso (recogida en el anexo), que se enviar de forma inmediata al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Asturias (SIVE) por alguno de los medios indicados ms adelante. No ser necesaria la notificacin inicial de los casos a los que se tome muestras segn los criterios de la situacin B, pero en los casos que resulten confirmados, el SIVE podr requerir la informacin necesaria al centro o al mdico que haya tomado la muestra. En ambos casos, la muestra ir acompaa de una ficha de envo de muestras que recoge los datos bsicos del caso, y que se acompaa en el anexo. Posteriormente, en caso de resultar positivo, se proceder por parte del Servicio de Vigilancia y Alertas Epidemiolgicas a la recogida o demanda de ms informacin para cumplimentar el formulario del anexo.

2. Mantenimiento del Sistema de Vigilancia Centinela de gripe estacional

El Sistema de Vigilancia Centinela de Gripe estacional, basado en la Red de Mdicos Centinela de Asturias, se mantiene activado desde la finalizacin de la temporada gripal del invierno pasado, siguiendo el protocolo establecido para la vigilancia de gripe estacional. Este sistema constituir la base fundamental para la vigilancia de la nueva gripe cuando se establezca la circulacin comunitaria del nuevo virus gripal A(H1N1). En la situacin actual, y mientras no haya cambios en la situacin epidemiolgica de Asturias, el Sistema Centinela deber tomar muestras a todos los casos que cumplan la definicin clnica de caso de gripe establecida en su protocolo.

3. Vigilancia de agrupaciones de casos de infeccin respiratoria aguda

Una agrupacin de casos de infeccin respiratoria aguda se define como: La aparicin de tres ms personas que presentan una enfermedad respiratoria aguda con fiebre de >38C, o bien 2 ms personas que han fallecido por una enfermedad respiratoria aguda de causa desconocida, y Que son detectadas con inicio de sntomas en un periodo de 14 das, y En un colectivo especfico (instituciones, centros docentes u otros), o relacionadas entre s con un vnculo epidemiolgico. El punto crucial para la deteccin de las agrupaciones de casos corresponder a los centros sanitarios de Atencin Primaria y a los servicios de Urgencias hospitalarios. Cuando se detecte una sospecha de agrupacin de casos, el centro o mdico que
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establezca la sospecha lo notificar de forma inmediata al SIVE por alguno de los medios indicados ms adelante. El SIVE establecer y coordinar las actuaciones de investigacin, toma de muestras y manejo de enfermos de estas agrupaciones de casos, para lo que podr solicitar la colaboracin de todos los recursos sanitarios implicados. La toma de muestras y confirmacin por laboratorio no es necesaria para la totalidad de los casos. Una vez se haya confirmado el diagnstico en los primeros casos sospechosos, la realizacin de test diagnsticos se priorizar en: personas que requieran hospitalizacin, personal sanitario y grupos de especial riesgo de complicaciones por gripe (indicados ms adelante). Para el estudio de estas agrupaciones, se definirn dos tipos de casos confirmados, los confirmados por laboratorio y los confirmados por vnculo epidemiolgico (un caso que tendra la misma probabilidad de habrsele tomado muestra que cualquiera de los casos confirmados, pero que no lo ha sido por razones logsticas)

4. Vigilancia individualizada de casos graves

El objetivo de esta estrategia es asegurar que se detectan los efectos mas graves de la infeccin y que el sistema asistencial est alerta para poder detectar los casos graves vinculados a la infeccin por el nuevo virus A(H1N1). La investigacin de la presencia del nuevo virus de la gripe A(H1N1) se realizar mediante la oportuna toma y anlisis de muestras en los siguientes casos: Personas que presentan o han presentado un cuadro clnico compatible con gripe y que requieren ingreso hospitalario por desarrollar complicaciones. En los casos de neumonas graves ingresadas en UCI en ausencia de una causa conocida. En los casos de neumonas no filiadas con criterios clnicos de sospecha de origen vrico que se presenten en personas jvenes (menores de 40 aos) sin patologa de base.

En una primera fase, este tipo de vigilancia se implantar en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) al tener un laboratorio de Virologa. Segn evolucione la situacin epidemiolgica, se plantear la extensin de este tipo de estrategia de vigilancia al resto de hospitales de la red sanitaria pblica de Asturias No ser necesaria la notificacin epidemiolgica inicial de los casos a los que se tome muestras segn estos criterios, pero en los casos que resulten confirmados como positivos el SIVE requerir la notificacin inmediata del caso mediante la ficha de caso que se adjunta en el anexo.

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5. Vigilancia sindrmica de gripe en Atencin Primaria

La vigilancia sindrmica consiste en la captura automatizada de datos en tiempo real a partir de registros electrnicos pre-existentes, y en el anlisis automatizado de dicha informacin a fin de detectar seales que indiquen una agrupacin de casos (por encima de un umbral) en una zona y un tiempo concretos. Para la definicin de umbrales, es necesaria la carga previa del sistema con datos histricos, que sealen el nivel basal a partir del cual establecer el valor umbral. Para complementar el sistema bsico de Vigilancia Centinela, y como metodologa para la deteccin de agrupaciones de casos que permitan la focalizacin de la toma de muestras a fin de identificar de forma rpida la circulacin comunitaria del nuevo virus de gripe A(H1N1) en Asturias, se recomienda la implantacin de un Sistema de Vigilancia Sindrmica de Gripe con las siguientes caractersticas. El sistema se basara en los registros de procesos abiertos con el epgrafe de GRIPE (R80) en el sistema OMI-AP, correspondientes a la 1 consulta por ese epgrafe. Es necesario establecer un sistema de captura automatizada de datos de todos los centros sanitarios de Atencin Primaria que dispongan del sistema OMI-AP, recogiendo la informacin bsica siguiente: - Cdigo y nombre del Centro - Nmero de identificacin del paciente (NIF) - Cdigo CIAP - Fecha de 1 consulta - Edad a la 1 consulta o fecha de nacimiento - Sexo - Localidad de residencia, o como mnimo, municipio de residencia Los datos capturados se incluirn en una base de datos especfica (que habr sido cargada previamente con los datos histricos de los 4-5 aos anteriores), y se realizar un anlisis automatizado que permita detectar si el nmero de episodios de gripe en cada centro est por encima del umbral establecido (seal). La deteccin de una seal por el sistema implicar la emisin de un informe se recoja el criterio por el que se emite la seal (n de casos comparado con el umbral establecido), y el listado de los casos relacionados con dicha seal La captura de datos, su inclusin en una base de datos especfica, y el anlisis se realizar diariamente. La comprobacin y validacin de resultados, por parte del personal del SIVE, se realizar de lunes a viernes, siendo necesario revisar los lunes las seales generadas durante el fin de semana. La deteccin de una seal validada implicara la organizacin de un sistema para la toma de un cierto nmero de muestras para estudio virolgico que permita identificar la circulacin comunitaria del nuevo virus gripal A(H1N1), y que sera organizado y coordinado por el SIVE. La confirmacin de agrupaciones de casos de nueva gripe A(H1N1), implicara la adopcin, por parte del SIVE, de medidas de investigacin epidemiolgica para
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detectar las vas de transmisin probables y adecuar el manejo de casos segn se establece en el apartado correspondiente de este protocolo. Una vez establecida una circulacin comunitaria del virus a nivel epidmico, el sistema pasara a representar el papel de indicador del funcionamiento de sistema sanitario de Atencin Primaria, permitiendo detectar las situaciones de sobrecarga y facilitando la aplicacin de las medidas de ajuste ms adecuadas para garantizar la continuidad del sistema. A fin de garantizar la rentabilidad del sistema, el plazo de implantacin debera ser lo ms corto posible, debiendo estar en funcionamiento antes de la 2 quincena del mes de agosto a fin de que pueda estar operativo y ajustado para la llegada del pico estacional de gripe que se prev para el otoo. Por el momento, a la espera de su implantacin, ya est disponible un sistema de informacin que recoge la carga asistencial global en Atencin Primaria y servicios de Urgencias hospitalarios, y que se mantendr como indicador de funcionamiento y posible sobrecarga del sistema sanitario.

Clasificacin de los casos:

Para las estrategias 1 y 4 de vigilancia individualizada, se seguir la siguiente clasificacin de casos: A. CASO SOSPECHOSO: cualquier persona que cumpla criterios clnicos y epidemiolgicos, o slo clnicos para las estrategias de vigilancia 1.B y 4. B. CASO PROBABLE: cualquier positivo para infeccin por virus de la gripe A o A/H1 no subtipable. C. CASO CONFIRMADO: cualquier persona con confirmacin de laboratorio de nuevo virus de la gripe A(H1N1) La clasificacin de los casos ser realizada exclusivamente por la Direccin General de Salud Pblica y Participacin, en base a los datos disponibles. Se considera como perodo de transmisibilidad al comprendido entre un da antes del inicio de los sntomas, y mientras se mantenga la clnica, con un mnimo de 7 das en adultos.

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Recomendaciones de proteccin para personal sanitario:

El equipo bsico para la proteccin del personal sanitario que atiende a los casos sospechosos, probables o confirmados consistir en: Mascarilla quirrgica Guantes limpios no estriles Higiene adecuada de manos La higiene de las manos debe realizarse antes y despus de cualquier contacto con el paciente y despus del contacto con artculos contaminados, o si no se usan guantes: Realizar la higiene de las manos antes de ponerse el equipo de proteccin y despus de retirar los elementos del equipo de proteccin y los guantes La higiene de las manos incluye el lavado de manos con agua y jabn, o, preferentemente, utilizar soluciones para manos a base de alcohol. Cuando las manos estn visiblemente sucias deben lavarse con agua y jabn. Los pacientes ingresados en el hospital deben alojarse en una habitacin, separado de otros pacientes. Si no hay habitaciones individuales disponibles se har aislamiento en cohortes (compartir habitacin con otros casos similares), con al menos un metro de distancia entre las camas. Las personas que entren en la habitacin debern mantener precauciones estndar, de contacto y de transmisin respiratoria, y el paciente llevar mascarilla quirrgica durante estas visitas. Estas medidas de aislamiento se mantendrn hasta el final del perodo de transmisibilidad. Para la realizacin de procedimientos que generen aerosoles (por ejemplo aspiracin de secreciones respiratorias, administracin de tratamientos en aerosol o mediante nebulizador, maniobras de intubacin, resucitacin, broncoscopia, autopsia, etc.) el Equipo de Proteccin Personal (EPP) debe incluir: Bata de manga larga limpia no estril; si la bata no es impermeable y se prev que se produzcan salpicaduras de sangre, fluidos corporales, excreciones o secreciones, aadir un delantal de plstico. Guantes (algunos de estos procedimientos requieren guantes estriles) Protector ocular/gafas o protector facial completo si se prev que se produzca exposicin a salpicaduras de sangre u otros fluidos corporales. Protector respiratorio FFP2 FFP3. Limitar el nmero de trabajadores sanitarios, familiares y visitantes expuestos a estos pacientes.

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Manejo de casos de infeccin por nuevo virus de la gripe A(NH1N1):

LUGAR DE LA ATENCION SANITARIA: Slo est indicado el ingreso hospitalario de los casos graves, en los que la situacin clnica del paciente lo indique. En estos casos, se implementarn las medidas de control de la infeccin de transmisin respiratoria por gotas y de contacto. Se mantendr al paciente en aislamiento durante 7 das si la duracin de los sntomas respiratorios es mayor, hasta 24 horas tras el cese de dichos sntomas. Los casos leves permanecern en su domicilio mientras presenten sntomas, guardando las medidas de higiene bsicas (uso de pauelos desechables para toser o estornudar, lavado frecuente de manos), y restringiendo al mnimo los contactos sociales. Si en el curso de su evolucin, el paciente empeorara, deber contactar con el Servicio de Atencin Mdica Urgente (SAMU), a travs del telfono 112, contando su situacin clnica. Si a juicio del personal mdico del SAMU es precisa la hospitalizacin, el paciente ser trasladado de forma urgente al hospital correspondiente, manteniendo las precauciones bsicas de proteccin durante el transporte (ver apartado de proteccin del personal sanitario). Cuando en la valoracin inicial por atencin primaria se detecte una indicacin de hospitalizacin, el centro sanitario contactar con el SAMU (112), indicando la necesidad de transporte sanitario urgente del paciente.

TRATAMIENTO CON ANTIVIRALES (OSELTAMIVIR, ZANAMIVIR): En general, nicamente se administrar tratamiento con antivirales a los casos que requieran hospitalizacin, o a los que tengan un riesgo ms elevado de sufrir complicaciones por gripe (ver grupos de riesgo ms adelante). La efectividad del tratamiento es mucho mayor si se administra en las primeras 48 horas, por lo que se recomienda iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible. En cualquier caso, la administracin de antivirales es un acto teraputico individual que debe ir asociado al correspondiente juicio clnico y valoracin del riesgo por parte del mdico.

La valoracin clnica de la indicacin de tratamiento con antivirales, as como la indicacin de hospitalizacin, se realizar por el mdico que atienda al paciente en primera instancia (atencin primaria, urgencias hospitalarias). La dispensacin del tratamiento se realizar en los hospitales de la red sanitaria pblica, donde estarn depositados, segn las siguientes indicaciones: Directamente en el hospital en los pacientes que precisen hospitalizacin. En los pacientes que no precisen hospitalizacin, a los que se haya tomado muestras segn los criterios indicados en las estrategias de vigilancia y que
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presenten algn factor de riesgo de complicaciones de gripe, se recoger un telfono de contacto en la ficha de envo de muestras. Si los resultados indican que se trata de un caso probable o confirmado en una persona que presente factores de riesgo para complicaciones de gripe, el Servicio de Atencin Mdica Urgente (SAMU) contactar con el paciente indicndole que debe acudir inmediatamente al servicio de urgencias del hospital que tenga asignado para recoger la medicacin; a su vez, el SAMU avisar al hospital para que el paciente sea recibido por personal sanitario con equipo de proteccin bsico, realice una valoracin clnica de su estado actual (valorando si precisa hospitalizacin) y le suministre la medicacin y las instrucciones oportunas de tratamiento. Desde su llegada al hospital, y hasta su vuelta a domicilio, el paciente portar una mascarilla quirrgica y se procurar que se mantenga apartado de otras personas.

No ser necesario establecer identificacin, seguimiento ni, en general, administracin de profilaxis a los contactos de los casos detectados.

Grupos de poblacin complicaciones por gripe

de

alto

riesgo

de

Se consideran personas con alto riesgo de sufrir complicaciones en caso de tener infeccin por este nuevo virus de la gripe A (H1N1) a los siguientes: Adultos de 65 aos o ms Personas de cualquier edad con una condicin clnica especial que le predisponga a tener una gripe complicada: Enfermedades crnicas cardiovasculares (excepto la hipertensin) o pulmonares (incluyendo displasia bronco-pulmonar, fibrosis qustica y asma); enfermedades metablicas (incluyendo diabetes mellitus); insuficiencia renal; hemoglobinopatas y anemias; asplenia; enfermedad heptica crnica; enfermedades neuromusculares graves o inmunosupresin, incluida la originada por la infeccin de VIH o por frmacos o en los receptores de trasplantes. Nios/as y adolescentes, menores de 18 aos, que reciben tratamiento prolongado con cido acetil saliclico, por la posibilidad de desarrollar un sndrome de Reye tras la gripe. Mujeres embarazadas.

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Utilizacin de antivirales frente al nuevo virus de gripe A(H1N1):

Oseltamivir (Tamiflu)
Va de administracin, presentacin y biodisponibilidad Tratamiento (CASOS) - Adultos - Nios Va Oral Cpsulas y suspensin oral Alta biodisponibilidad Tratamiento durante 5 das. 75 mg, 2 veces al da, 1-12 aos: - 15 Kg - >15kg a 23 Kg - >23 Kg a 40 Kg - >40 Kg 30 mg, 2 veces/da 45 mg, 2 veces/da 60 mg, 2 veces/da 75 mg, 2 veces/da

Zanamivir (Relenza)
Va inhalatoria oral Polvo para inhalacin con dispositivo especfico Baja biodisponibilidad (2%) Tratamiento durante 5 das. 2 inhalaciones de 5 mg, 2 veces/da. 5 aos: 2 inhalaciones de 5 mg, 2 veces/da.

Menores de 1 ao (2 - 3 mg/kg/12h)1: - < 3 meses - 3 - 5 meses - 6 - 11 meses Efectos adversos

1

12 mg, 2 veces/da 20 mg, 2 veces/da 25 mg, 2 veces/da Muy raros Broncoespasmo (pacientes con asma)

Comunes (5-10 %) Nuseas, vmitos y cefaleas

Nota informativa de la AEMPS para profesionales sanitarios (08/05/2009).

Contacto y notificacin al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica (SIVE)

Telfonos del SIVE o Das laborables, en horario de trabajo (de 8:00 a 15:00 horas): 985.10.65.04 985.10.63.23 o Fuera del horario de trabajo: Contactar con el telfono de Alertas de Salud Pblica a travs del Centro Coordinador del SAMU (telfono 112) Nmero de fax del SIVE o 985.10.63.20 Correo electrnico del SIVE o Vigilancia.Sanitaria@asturias.org o Para asegurar la atencin inmediata a los mensajes relacionados con la nueva gripe A(H1N1), iniciar el Asunto del mensaje con el texto Gripe A:

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Funciones del SAMU en el manejo de la situacin actual

En la situacin epidemiolgica actual de Asturias, el SAMU, a travs del telfono 112, ejercer las siguientes funciones clave como nexo de comunicaciones y en el transporte de los casos de infeccin por nuevo virus del gripe A(H1N1) que precisen hospitalizacin. Estas funciones son: Punto de comunicacin entre el sistema sanitario y el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica (SIVE) fuera de los horarios laborales. Punto al que se solicitar el trasporte urgente de los pacientes que requieran hospitalizacin tras su valoracin por atencin primaria. Punto de contacto para los pacientes mantenidos a domicilio en caso de empeoramiento de su estado de salud, y que valorar la necesidad de transporte urgente del paciente a su hospital de referencia. Papel de comunicador al paciente que se identifique como caso probable o confirmado de infeccin por nuevo virus de la gripe A(H1N1), y que presente factores de riesgo de complicaciones de gripe, de la indicacin de acudir de forma inmediata a su hospital de referencia para recibir la medicacin antiviral. Papel de notificador al hospital de haber realizado la comunicacin anterior a fin de que estn preparados para recibir y atender al paciente. Medidas de proteccin del personal del SAMU durante el transporte de casos sospechosos, probables o confirmados de infeccin por nuevo virus de la gripe A(H1N1): Los pacientes irn provistos de mascarilla quirrgica durante todo el transporte El personal del SAMU que tenga contacto con el paciente (a menos de 1 metro de distancia) llevar un equipo de proteccin bsico, consistente en mascarilla quirrgica y guantes limpios no estriles. Una vez completado el transporte, se desechar el equipo utilizado y se proceder a la higiene de las manos, preferentemente con soluciones alcohlicas para manos. Si el paciente ha llevado mascarilla durante el transporte, no es necesaria la desinfeccin del interior del vehculo. En otro caso, ser suficiente la ventilacin adecuada del vehculo durante media hora. Si alguna de las superficies del interior del vehculo se hubiera contaminado con secreciones respiratorias del paciente, ser suficiente la limpieza y desinfeccin de la superficie contaminada con solucin alcohlica similar a la utilizada para la desinfeccin de manos.

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Toma, envo clnicas

procesamiento

de

muestras

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Informacin general:
El diagnostico de los virus respiratorios depende de la recogida de muestras adecuadas, de su rpido transporte al laboratorio y de una adecuada conservacin antes de su procesamiento. La recogida o manipulacin de forma inadecuada pueden conducir a resultados diagnsticos incorrectos, incluso cuando los procedimientos de anlisis se sigan correctamente. Las muestras para la deteccin de virus de la gripe deben recogerse en el periodo en el que las personas infectadas estn excretando el virus, abarcando este perodo desde 24 horas antes de la aparicin de los sntomas hasta aproximadamente una semana despus del comienzo de los mismos, y es recomendable realizar los frotis tan pronto como sea posible desde que comienzan las sntomas.

Toma y envo de muestras:

El personal sanitario que va a recoger la muestra clnica deber seguir las medidas de prevencin y control de la infeccin en centros sanitarios. MATERIAL NECESARIO Para recoger las muestras se necesita:
Hisopos de material sinttico y tubos con medio de transporte para virus (disponen de ellos los laboratorios de Microbiologa) NO utilizar: Hisopos de alginato clcico, Escobillones con vstago de madera, o Tubos con gel Frasco estril de plstico con tapn de rosca Suero salino (aspirado/lavado nasofarngeo) Tubo con separador (muestra de suero)

MUESTRAS
*Muestras

respiratorias

o Exudado nasal y/o farngeo o exudado nasofarngeo en adultos o Aspirado (lavado) o exudado nasofarngeo o nasal en nios
Exudado nasal
a) Colquese los elementos de proteccin personal apropiados para proceder a la toma de la muestra. b) Abra el estuche que contiene el hisopo y el tubo con el medio de transporte para virus. c) Utilice el hisopo del estuche o uno estril de material sinttico (ej. dacrn con palillo plstico). Retrelo de su envase. d) Humedzcalo ligeramente con el medio de transporte. e) Introdzcalo en una narina, aproximadamente 2 a 3 cm y rtelo raspando las paredes de la cavidad. Evite que se produzca sangrado de la mucosa. f) Con el mismo hisopo realice el mismo procedimiento en la otra narina. g) Retire el hisopo de la segunda narina e introdzcalo en el tubo conteniendo el medio de transporte. h) Coloque el hisopo dentro del tubo de manera que quede sumergido en el medio de transporte. i) Corte el sobrante del palillo del hisopo (rompe al doblar). j) Cierre el tubo asegurndose de hacerlo de manera tal que no se produzcan derrames del material. k) Rotule el tubo de manera que pueda identificarse la muestra y al paciente. l) Coloque el tubo en el estuche de cartn y rotlelo con los datos del paciente.

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Exudado farngeo
a) b) c) d) e) Colquese los elementos de proteccin personal apropiados para proceder a la toma de la muestra. Abra el estuche que contiene el hisopo y el tubo con el medio de transporte para virus. Utilice el hisopo del estuche o uno estril de material sinttico (ej. dacrn con palillo plstico). Retrelo de su envase. Humedzcalo ligeramente con el medio de transporte. Introdzcalo en la boca abierta del paciente y sosteniendo con un depresor realice un escobillado de la parte posterior de la faringe (pilares y retrofaringe) de manera que se recojan clulas con el extremo de dacrn del hisopo. Evite que se produzca sangrado de la mucosa. Remueva la tapa del tubo con medio de transporte. Coloque el hisopo dentro del tubo de manera que quede sumergido en el medio de transporte. Corte el sobrante del palillo del hisopo (rompe al doblar).
Si se recoge muestra farngea y nasal con dos hisopos diferentes, se pueden introducir los dos hisopos en el mismo tubo con medio de transporte de virus. Dejar la torunda en el medio de transporte, cortando la parte sobrante del hisopo.

f) g) h)

i) j) k)

Cierre el tubo asegurndose de hacerlo de manera tal que no se produzcan derrames del material. Rotule el tubo de manera que pueda identificarse la muestra y al paciente. Coloque el tubo en el estuche de cartn y rotlelo con los datos del paciente.

Exudado nasal y farngeo

Se puede recoger con el mismo hisopo clulas de la mucosa farngea y nasal, para ello despus de la toma farngea agitar de nuevo la torunda en el medio de transporte de virus e introducir el hisopo en las fosas nasales (no hacer al revs).

Lavado nasofarngeo
a) b) c) d) e) f) Colquese los elementos de proteccin personal apropiados para proceder a la toma de la muestra. Utilice un bulbo de goma o una jeringuilla para administrar 1-1.5 ml de solucin salina estril en una de las fosas nasales del paciente mientras se obstruye la otra. Si se utiliza un bulbo de goma, soltar la presin en el bulbo para permitir que la solucin salina y el mucus entren en el bulbo. Remueva de la nariz y vace el contenido en medio de transporte. Si se utiliza una jeringuilla, aplicar succin a la jeringuilla para recuperar la solucin salina y las secreciones nasales. Alternativamente, sostenga un envase estril, i.e. envase de orina, debajo de la nariz del paciente y pdale al paciente que expela mucus de la nariz. En cualquiera de los casos, aada las secreciones nasales y la solucin salina recuperada a un medio de transporte viral adecuado. Cierre el tubo asegurndose de hacerlo de manera tal que no se produzcan derrames del material. Rotule el tubo de manera que pueda identificarse la muestra y al paciente. Coloque el tubo en el estuche de cartn y rotlelo con los datos del paciente.

g)
h)

Aspirado nasofarngeo
a) b) Requiere de una fuente de succin (i.e. jeringuilla, bomba de vaco), y catter (no. 6 14, dependiendo del paciente). Colquese los elementos de proteccin personal apropiados para proceder a la toma de la muestra.

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c) d)

e)
f)

g)
h)

Sin aplicar succin, inserte el catter por la nariz hasta la nasofaringe, (aproximadamente la distancia desde la punta de la nariz hasta la abertura externa del odo cuando se mide en lnea recta). Aplique succin suavemente, dejando el catter en su sitio por unos segundos, y luego retirarlo lentamente. Succione el contenido de un envase con medio de transporte o solucin salina estril a travs de un catter para facilitar la transferencia del material del catter al envase estril de transporte. Cierre el tubo asegurndose de hacerlo de manera tal que no se produzcan derrames del material. Rotule el tubo de manera que pueda identificarse la muestra y al paciente. Coloque el tubo en el estuche de cartn y rotlelo con los datos del paciente.

Si el paciente est intubado se pueden enviar muestras de: o Aspirado traqueal o Lavado broncoalveolar.
o o Se recogern en frascos estriles de plstico con tapn de rosca Rotular los tubos con los datos de identificacin del paciente

De los pacientes que han fallecido se remitirn biopsia de pulmn

o Se recogern en frascos estriles de plstico con tapn de rosca

o Rotular los tubos con los datos de identificacin del paciente *Suero Suero de fase aguda (recogido en el momento de sospecha clnica del caso) y suero de fase convaleciente (a partir de los 14 das del inicio del cuadro clnico). Solo se recogern en pacientes que estn hospitalizados en el momento de la toma de la primera muestra.
o o Se recogern en los tubos con separador Rotular los tubos con los datos de identificacin del paciente

*Muestra de heces (en paciente con diarrea profusa) Recoger entre 3-5 ml de heces lquidas (con una esptula o cucharilla), o bien el volumen de 1 nuez pequea si son slidas, e introducirlas en un tubo de plstico con tapn de rosca. Solo se recogern en pacientes que estn hospitalizados en el momento de la toma de la muestra.
o o Se recogern en frascos estriles de plstico con tapn de rosca Rotular los tubos con los datos de identificacin del paciente

Solo en caso de no poder tomar muestras de heces, hacer un hisopado rectal. Se emplean el mismo tipo de hisopos descrito en el apartado anterior para las muestras respiratorias. Con el fin de obtener la mxima cantidad de heces tomar dos hisopos seguidos que se introducirn en un tubo ce medio de transporte para virus.
o Rotular los tubos con los datos de identificacin del paciente

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ENVIO Y CONSERVACION DE MUESTRAS Las muestras se enviarn acompaadas por la ficha de envo de muestras y la solicitud de anlisis debidamente cumplimentada. * Envo desde centros de salud: Las muestras se remitirn, refrigeradas, por el transporte habitual al laboratorio de rea correspondiente. Las muestras, en sus contenedores hermticos, deben colocarse en un contenedor secundario que contendr la muestra si el primero se rompe en el trnsito. Los volantes de laboratorio se deben proteger de la contaminacin. Si es necesario, ponerlos en una bolsa o contenedor separado. Nunca ponerlos en la misma bolsa que la muestra. En los casos excepcionales en los que la muestra no puede enviarse inmediatamente, se mantendrn refrigeradas (4C, nunca congeladas), y no ms de 24 horas (excepcionalmente se podrn enviar muestras conservadas durante ms de 24-48 horas en muestras recogidas el viernes a ltima hora y enviadas el lunes siguiente). * Envo Microbiologa: de muestras de pacientes ingresados al laboratorio de

Las muestras se remitirn con rapidez (antes de 1 hora), por el transporte habitual al laboratorio de Microbiologa. Las muestras, en sus contenedores hermticos, deben colocarse en un contenedor secundario que contendr la muestra si el primero se rompe en el trnsito. Los volantes de laboratorio se deben proteger de la contaminacin. Si es necesario, ponerlos en una bolsa o contenedor separado. Nunca ponerlos en la misma bolsa que la muestra. * Envo desde los laboratorios de rea: Las muestras respiratorias y de heces recibidas de los centros de salud y de los pacientes ingresados se enviarn diariamente desde los laboratorios de rea, refrigeradas y empaquetadas en triple embalaje, al laboratorio de Virologa. Las muestras de suero se remitirn por el transporte habitual a la Seccin de Inmunologa Sanitaria (Servicio de Microbiologa, Instituto Nacional de Silicosis, 3 planta). Cuando se disponga de las muestras de fase aguda y convaleciente del paciente se remitirn al Centro Nacional de Microbiologa. Embalaje: Sistema triple bsico:
Recipiente primario: contiene la muestra clnica y debe ser estanco, a prueba de filtraciones y estar etiquetado. Este recipiente se envuelve en material absorbente para retener todo el fluido en caso de ruptura. Recipiente secundario: un segundo recipiente estanco, a prueba de filtraciones, que encierra y protege al primario. Debe ser irrompible, con tapa de cierre hermtico y puede

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ir tambin envuelto en material absorbente. Los formularios de datos, historia clnica, etc. Deben estar en el exterior de este recipiente. Paquete externo de envo: protege al recipiente secundario y su contenido de las agresiones externas.

Laboratorio de Virologa Servicio de Microbiologa Hospital Materno-Infantil semistano Hospital Universitario Central de Asturias C/Celestino Villamil s/n Oviedo 33006
Horario de recogida de muestras: Lunes-Viernes 08.00-21.00 h. Fuera del horario llamar al residente de microbiologa de guardia antes de enviarla (985 108 000)

Procesamiento de las muestras en el Laboratorio:

BIOSEGURIDAD El procesamiento de las muestras y las pruebas diagnsticas se llevaran a cabo siguiendo las recomendaciones de la OMS para bioseguridad en el laboratorio, realizando los procedimientos que involucran replicacin viral con contencin de nivel de bioseguridad BSL-3, y el resto de procedimientos con contencin BSL-2.

TECNICAS DIAGNOSTICAS Las muestras respiratorias y de heces con sospecha de infeccin por virus de influenza A1H1 recibidas en el laboratorio de Virologa del HUCA se procesarn con rapidez. Se realizarn las siguientes pruebas diagnsticas para detectar los virus tanto estacionales como nuevos de la influenza A en muestras clnicas: * Deteccin rpida de antgenos por inmunofluorescencia. Estas pruebas estn dirigidas a antgenos virales conservados y detectan todos los subtipos del virus de la gripe A humana, pero no diferencia entre ellos. Sin embargo, nos permite distinguir entre virus de la gripe A y B. Actualmente no hay suficiente informacin para conocer la sensibilidad y especificidad de estas tcnicas para detectar el nuevo virus de de la gripe, A1H1, en muestras clnicas por lo que no se pueden descartar infecciones con resultados negativos. * Cultivo rpido celulares. o shell-vial y cultivos convencionales en lneas

El aislamiento de virus mediante cultivo es una tcnica sensible con la ventaja de que el virus est luego disponible tanto para su identificacin, como para posterior caracterizacin molecular, as como estudios de susceptibilidad a los antivirales. Cultivos rpidos: Los resultados de los cultivos rpidos estn disponibles a los 3 das de inocular la muestra.

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Cultivos convencionales: Los cultivos convencionales se mantienen entre 15-20 das. A partir del 4 da de su inoculacin pueden detectarse cultivos positivos. Un cultivo negativo no excluye la infeccin por virus influenza A/H1N1. * Reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RTPCR). La RT-PCR detecta el ARN viral presente tanto en muestra clnicas como en cultivos virales. Para detectar los virus de la gripe A y B se realizan RT-PCR que amplifican regiones conservadas de la nucleoprotena. En las muestras positivas se hacen RT-PCR para las hemaglutininas H1, H3 y H5 (se utilizan los protocolos de RT-PCR del CNM para deteccin de virus de la gripe). Los resultados estn disponibles a las 24 horas del comienzo del procesado de la muestra. Las muestras positivas se secuenciarn para caracterizar el virus, y confirmar o descartar la presencia del virus de la gripe A/ H1N1 *Secuenciacin genmica Tanto las muestras positivas para gripe A por RT-PCR o cultivo se secuenciaran para caracterizar y subtipar los virus detectados. La secuenciacin se realiza en los fragmentos de los genes de la nucleoprotena y hemaglutinina. Para detectar las mutaciones que confieren resistencia al oseltamivir se secuencian fragmentos del gen de la neuraminidasa. Cuando se detecte la presencia de virus de la gripe A en un paciente se remitir al CNM la muestra del mismo. Se remitir, refrigerada (a 4 C) y empaquetada en triple embalaje, acompaados por la ficha de notificacin epidemiolgica y la solicitud de anlisis debidamente cumplimentada.

Informe de resultados:
Siempre que el laboratorio de Virologa detecte un virus gripal A/H1N1 lo comunicara inmediatamente al Servicio de Vigilancia y Alertas epidemiolgicas. El informe de resultados se le remitir al mdico solicitante y una copia del mismo se le enviar al Servicio de Vigilancia y Alertas epidemiolgicas.

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ANEXO 1

FICHA DE NOTIFICACIN DE CASO HUMANO DE INFECCIN POR NUEVO VIRUS DE LA GRIPE A(H1N1)
Datos del notificante
Fecha de notificacin: ______________________ Mdico notificante:______________________________________________
(dd/mm/aaaa)

Centro Sanitario:__________________________________________________________Telfono:_______________________

Datos del paciente

Nombre Paciente:_______________________ 1er apellido:_______________________ 2 apellido:______________________ Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaa)

_____

(edad:______)

Sexo: Hombre

Mujer

Domicilio:_______________________________________________________ Municipio: _____________________________ Telfono:__________________ Centro de estudio/trabajo:_______________________________________________________

Clnica
Fecha de Inicio de sntomas (dd/mm/aaaa): Fiebre(>38 C), especificar grados:__________ Tos Cefalea: Rinorrea: Dolor de garganta: Mialgia: Dificultad respiratoria: Malestar general: Diarrea Vmitos: S S S S S S S S S S No No No No No No No No No No Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido

Otros sntomas: _____________________________________________________________________________ Complicaciones observadas durante el curso de la enfermedad: En caso afirmativo, especificar: Neumona S No S No Desconocido

, Otras: ____________________________________________

Ingreso hospitalario
Ha precisado ingreso en el hospital? S No Desconocido

Motivo del ingreso: ____________________________________________________________________________________ Fecha de ingreso (dd/mm/aaaa):______________________ Ingres en UVI? S No Desconocido Fecha de alta (dd/mm/aaaa):_____________________ Fecha de ingreso en UVI (dd/mm/aaaa): __________________ S No Desconocido

Das de estancia en UVI: ____________ Ha precisado Ventilacin mecnica?

Evolucin
Recuperacin Fallecido Fecha de finalizacin de sntomas (dd/mm/aaaaa): _________________________ Fecha de fallecimiento (dd/mm/aaaaa): _______________ ____ Causa:
_____________________

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Antecedentes Epidemiolgicos
A) Estancia o visita a reas con difusin comunitaria del nuevo virus de la gripe A(H1N1)4 en los 7 das anteriores al inicio de sntomas S No Desconocido En caso afirmativo, especifique: Pases/reas visitadas: ____________________________________________ Fecha de regreso a Espaa: ________________
(dd/mm/aaaa)

B) Contacto cercano con una persona diagnosticada como caso confirmado o probable de infeccin por nuevo virus de la gripe A(H1N1) durante los 7 das anteriores al inicio de sntomas: S No Desconocido En caso afirmativo, lugar del contacto: __________________________________

C) Es un trabajador de laboratorio y manipula muestras potencialmente contaminadas por A (H1N1)?: S No Desconocido

Ocupacin
Trabajador sanitario, especificar: _________________________ Trabajador de otro colectivo que atienda personas vulnerables: (Guardera, residencia ancianos, etc.) S S No No Desconocido Desconocido

Factores intrnsecos del paciente

Cncer: Diabetes: VIH / Otra inmunodeficiencia: Cardiopata: Trastornos convulsivos: Enfermedad pulmonar: Embarazo: Malnutricin: S S S S S S S S No No No No No No No Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido Desconocido

______meses No

Otros: __________________________________________________________________________________________________

Tratamiento
Ha recibido tratamiento? N de das: Oseltamivir Zanamivir Desde:
(dd/mm/aaaa)

No

Desconocido Hasta:
(dd/mm/aaaa)

Clasificacin del caso

CASO SOSPECHOSO CASO CONFIRMADO POR LABORATORIO Fecha (dd/mm/aaaa):________________ Laboratorio:____________________ Indicar cdigo de Brote: ___________________________ CASO PROBABLE

POR VNCULO EPIDEMIOLGICO CASO DESCARTADO

Norteamrica, Mjico, pases del Hemisferio Sur. 21/22

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ANEXO 2

FICHA DE ENVO DE MUESTRAS PARA INVESTIGACIN DE NUEVO VIRUS DE LA GRIPE A(H1N1)

Remitente

Mdico responsable de la toma de muestras __________________________________________________________ Centro Sanitario _________________________________________________________ rea Sanitaria __________
(Centro de Salud, Hospital y Servicio)

Muestra (sealar con X):

Datos del paciente

Frotis farngeo

Frotis nasal

Frotis nasofarngeo

Suero

Heces

Fecha de la toma de muestra _____/_____/_______

Fecha de envo de la muestra _____/_____/_______

Apellidos _________________________________________________ Nombre ______________________________ Sexo: Hombre Mujer Edad __________ Fecha de inicio de sntomas _____/_____/_______ Mujer embarazada Enf. crnica metablica (inc. diabetes) Asplenia Inmunosupresin (inc. VIH) Factores de riesgo del paciente 65 aos o ms Enf. crnica cardiovascular Insuficiencia renal Enf. crnica heptica <18 aos a tto. crnico con salicilatos Enf. crnica pulmonar Hemoglobinopatas, anemia Enf. neuromuscular grave

INDICAR TELFONO DEL PACIENTE SI PRESENTA ALGN FACTOR DE RIESGO __________________________

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