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Les troubles de la marche

de la personne âgée

E. Warzee (1), J. Petermans (2)

RÉSUMÉ : La chute est un évènement fréquent chez le Gait disorders in the elderly
vieillard qui provoque une augmentation de la morbi-mortalité. SUMMARY : Falls are frequent in the elderly and are respon-
Le patient chuteur présente un risque d’hospitalisation plus sible for an increased morbi-mortality. The elderly who has
important et connaît une diminution progressive de son auto- a tendency to fall is at higher risk of repeated hospitalisation
nomie. De plus en plus d’études évoquent un lien entre patho- and of institutionalisation. A link between cognitive and gait
logie démentielle et trouble de la mobilité. Nous nous sommes disorders is put forward by several recent studies. This paper
intéressés aux diverses anomalies de la marche rencontrées en is concerned with the various gait abnormalities encountered
gériatrie, notamment la marche sénile, et aux divers moyens in the elderly, especially seriale gait, and the means to detect
de les dépister. them.
Mots-clés : Trouble de la marche - Chute - Vieillard - Marche Keywords : Gait disorders - Fall - Elderly - Senile gait - Dual
sénile - Double tâche task

Introduction système nerveux central et périphérique doivent


donc intervenir pour coordonner l’ensemble des
Les troubles de la marche sont fréquents en
informations nécessaires à un déplacement har-
gériatrie puisque au-delà de 80 ans, ils concer-
monieux.
nent 82 % des sujets. En institution, une per-
sonne sur deux nécessite une aide à la marche. Certains facteurs prouvent qu’il existe une
Trois ans après le diagnostic de démence, un composante d’automaticité à la marche. Ainsi,
patient sur trois est totalement incapable de se un centre spinal, nommé le Groupe Spinal de la
déplacer (1). Marche (GSM) permet la génération de mouve-
ments rythmiques automatiques. Le mésocortex
Les chutes sont une conséquence de ces dif-
(noyau pédonculo-pontin) agit au niveau de la
ficultés à la mobilisation et en sont souvent le
modulation de la marche. Il est également dési-
révélateur. Leur incidence augmente avec l’avan-
gné sous le nom de zone locomotrice (6)
cée en âge : elles concernent 35% des patients
entre 65 et 79 ans, 45% entre 80 et 89 ans et Enfin, au niveau cortical, le cortex préfron-
plus de 55% des personnes au-delà de 90 ans tal agit sur l’intégration de tous les paramètres
(2). Elles sont plus fréquentes chez les femmes collectés par les différents centres du système
(3). Aux Etats-Unis comme en France, leur coût nerveux. Il s’agit de la partie attentionnelle de
direct représente un nonantième du budget de la la marche. Cette composante est plus impor-
santé (4). S’y ajoutent les dépenses indirectes tante chez les personnes âgées et chez les jeunes
en termes de soins de kinésithérapie, aide, etc. enfants. En plus de la composante automatique,
De plus, les risques d’institutionnalisation sont une gestion adéquate de l’environnement est
majorés. Il s’agit donc d’un véritable problème indispensable (changements de direction, ges-
de santé publique. tions des obstacles...) (Fig. 1).

La marche normale Paramètres de la marche

Elle peut être définie comme : «un acte moteur Un cycle de marche est constitué de deux pas
intentionnel, dirigé vers un but, qui assure le comprenant une phase d’appui unipodal et une
déplacement du corps dans le plan horizontal phase d’appui bipodal. Chaque pied passe par
via des contraintes posturales et d’équilibre». une période d’oscillation pendant 40% du temps
La marche résulte de la combinaison dans le et une phase d’appui de 60% du temps.
temps et l’espace de mouvements de différents Les différents paramètres étudiés sont la
segments du corps (5). vitesse de marche, la longueur du pas, la lon-
Cela suppose donc un acte moteur, une acti- gueur du cycle de marche, le nombre de dévia-
vité sensorielle et l’intégration de ces paramètres tions latérales, la variabilité dans les pas, le
au niveau central. De nombreuses structures du temps en station bipodale, la manière d’effectuer
un demi-tour sur soi-même… (Fig. 2).
Pour chaque mesure, existent des valeurs de
référence. Toutefois, elles ne sont que rarement
(1) Assistante clinique, (2) Professeur, Chef de Service, adaptées au grand âge.
Service de Gériatrie, CHU Sart Tilman, Liège.

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E. Warzee, J. Petermans

Figure 1. Paramètres de la marche (34).

centre de gravité (favorisé par l’ostéoporose).


De plus, en cas d’ostéoporose, le patient aura
un moins bon déroulement de la hanche et du
genou (7).
La diminution de la vitesse de la marche a
pour conséquence une tendance à la bascule
en arrière ou sur le côté. Or, selon Nevitt et
Cummings, chuter sur le côté est un critère de
gravité, car cela majore le risque de fracture de
hanche (8).
Toutefois, la marche sénile ne semble pas être
le résultat d’un processus de vieillissement phy-
siologique; en effet, certains patients très âgés
conservent une marche tout à fait normale. De
plus, Elble et al. ont montré que les troubles
de la marche de type «sénile» sont liés à des
modifications d’activité cérébrale détectée par
Figure 2. L’hippocampe a une relation fonctionnelle avec le cortex pré- l’imagerie. Le risque de chute dans les 6 mois
frontal par le cortex entorhinal et le système nigrostriatal. La dégénéres- est le même que pour les sujets souffrant d’une
cence de l’hippocampe est responsable d’une détérioration de l’information
visuelle, vestibulaire et sensoro-proprioceptive ainsi que de la détérioration marche pathologique. Enfin, la mortalité car-
de l’information contextuelle spatiale conduisant à des troubles de la marche. dio-vasculaire est comparable chez les patients
Les dommages du cortex préfrontal peuvent être la cause de dysfonctions
exécutives provoquant des troubles moteurs (33). présentant une marche sénile ou un autre type
de marche pathologique et elle est nettement
supérieure à celle des patients qui conservent
Marche s é n il e une marche normale. La marche sénile pourrait
être une expression de troubles cardiovasculai-
La marche du vieillard est souvent caractéri-
res infra-cliniques (9).
sée par des petits pas (ce qui entraîne une dimi-
nution de la vitesse de marche), une diminution
du ballant des bras, une majoration du temps en La m a r c h e pat h o l o gi q u e

station bipodale, un élargissement de la base de Les causes de marche pathologique sont nom-
sustentation et une diminution de la hauteur du breuses. Elles peuvent être iatrogènes, suite à

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l’utilisation de sédatifs ou de trop fortes doses après sa chute et de lui apporter également un
d’hypotenseurs ou encore d’hypoglycémiants, soutien psychologique adéquat.
par exemple. Lors de troubles de la marche d’origine psy-
Une marche antalgique peut être observée en chiatriques, la variabilité des pas est extrême-
cas de gonarthrose sévère ou encore de coxarth- ment importante, la marche est d’une lenteur
rose invalidante. Les neuropathies diabétiques exagérée, la personne agit comme si elle «mar-
et toutes les pathologies sensitives modifient la chait sur de la glace». Le patient hystérique
proprioception et influencent les paramètres de présentera une incapacité totale à la marche de
marche. manière transitoire et souvent théâtrale, jamais
Enfin, une dégénérescence maculaire entraîne quand il est seul (13).
des difficultés à la mobilisation de même que
des troubles vestibulaires, suite aux modifica- Conséquences des troubles de la
tions de perception de l’environnement que cette marche
pathologie provoque.
Le principal risque est la chute. Elle peut
Divers types de marche sont décrits. Dans la avoir des conséquences telles que fractures, fou-
marche frontale, les patients présentent une dif- lures ou encore crush syndrome nécessitant une
ficulté d’initiation du mouvement. La démarche intervention chirurgicale, médicale, voire une
s’effectue à petits pas, quasi «militaires», la base hospitalisation prolongée.
de sustentation est normale (10). Le demi-tour
est également réalisé à petits pas. Souvent, le patient qui a chuté sans qu’il n’y
ait eu nécessairement de conséquences fonc-
Même si cette marche ressemble fort à celle tionnelles et organiques, aura peur de tomber
des patients parkinsoniens, il n’y a pas de syn- à nouveau. C’est un facteur de risque de chute
drome extrapyramidal (11). surajouté ! Le chuteur aura tendance à limiter
Dans la marche antalgique, le patient a ten- ses déplacements pour diminuer ses risques
dance à diminuer spontanément son temps d’ap- de tomber. Il se mobilisera moins et aura donc
pui sur le côté douloureux en majorant la phase progressivement une autonomie qui régressera.
d’oscillation de ce côté. Ceci aura pour effet d’accélérer le déclin fonc-
La marche de désadaptation psychomotrice tionnel, de majorer sa fragilité et sa morbi-mor-
est souvent observée après une chute. La crainte talité (14).
de tomber entraîne une diminution de la mobilité
avec une perte progressive des automatismes et Tests c li n i q u e s d ’ é va l u at i o n d e l a
une attitude inadaptée face à la marche. Ce syn- marche
drome, appelé parfois «syndrome post-chute»,
se caractérise par des signes neurologiques Diverses méthodes ont été validées et sont
(akinésie, hypertonie oppositionnelle variable utilisées régulièrement en pratique clinique pour
dans le temps, altération des réflexes posturaux déterminer les risques de chutes.
avec perte des automatismes protecteurs en cas Le test de Tinetti ou POMA (Performance
de chute), des troubles de la posture (rétropul- Oriented Mobility Assessment) comprend dif-
sion du tronc, déjettement en arrière même en férentes épreuves qui sont toutes cotées par
position assise et tendance à la chute en arrière), l’examinateur (réalisées adéquatement, inadé-
une altération de la marche (freezing, petits pas, quatement, partiellement adéquatement). Les
majoration du temps de station bipodale), et, épreuves consistent à se maintenir en équilibre,
enfin, des anomalies psycho-comportementales assis sur une chaise sans appui sur le dossier, se
avec phobie de la station verticale et apparition lever, attraper un objet fictif sur le sol ou au pla-
de troubles exécutifs (12). La personne est d’une fond, soutenir une poussée sternale, etc… (15).
prudence excessive, diminue ses déplacements. Malheureusement, la cotation de ce test varie
Une modification du schéma corporel pourra énormément dans la littérature (cotation sur 35,
être constatée dans certains cas. 38, 0 points si bien réalisé ou 2 points…). Par
L’apparition de ce syndrome sera favorisée conséquent, il est très important de posséder les
par l’existence antérieure d’un trouble de la mar- détails de cette évaluation et de ne pas se conten-
che, d’une leucoaraïose, d’une perception mau- ter du score total. Enfin, la validité de ce test
vaise de l’état de santé, de l’alitement ainsi que est examinateur-dépendant. Dans le même ordre
de troubles cognitifs ou financiers. d’idée, le test de Berg reprend certains items du
Le moyen de limiter l’apparition de ce syn- test de Tinetti et évalue chaque item de 0 à 4
drome est de stimuler le patient rapidement (16).

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Le «Get Up and Go Test» consiste à deman- primaire (celle qui interfère) et une tâche secon-
der au patient de se lever d’une chaise avec daire (dans notre cas la marche).
accoudoirs sans utiliser ces derniers, marcher La tâche primaire peut être de différents types :
trois mètres, faire demi-tour et revenir s’asseoir. cognitive ou motrice. Le type choisi aura une
Chaque étape du test est évaluée (réalisation influence sur les paramètres de marche. La
adéquate, inadéquate, intermédiaire), il existe variabilité la plus importante a été démontrée
des pénalités (si le patient utilise les accoudoirs, avec une tâche cognitive de type comptage à
bascule en avant, avant de se lever…) (17). rebours. Elle permet d’étudier la composante
Tout comme dans le test de Tinetti, cette éva- attentionnelle de la marche. Celle-ci est d’autant
luation dépend de l’appréciation de l’examina- plus importante que le patient est soit jeune soit
teur, et là aussi, il est important de connaître âgé. Cette composante est évidemment pertur-
quelles sont les difficultés rencontrées plutôt bée chez les patients déments (23).
que se baser uniquement sur un score global. La Chez tous les sujets étudiés, quel que soit
manoeuvre peut être sensibilisée en chronomé- l’âge, la double tâche entraîne une diminution
trant chaque étape. Elle porte alors le nom de de la vitesse de marche par diminution de la lon-
«Timed Get Up and Go Test». Le temps de réa- gueur du pas, une majoration du temps de station
lisation normal de cette épreuve est de moins de bi-podale et une plus grande variabilité du pas.
10 secondes, l’exercice est à réévaluer entre 10 En partant du principe que la marche possède
et 20 secondes et est pathologique au-delà de 20 également une composante centrale (24), on
secondes. Si le sujet met plus de 30 secondes, on peut imaginer qu’un patient dément présentera
estime qu’il est incapable de marcher sans aide. des anomalies à ce niveau parfois avant même
Cette évaluation est également proposée sur une de manifester les troubles cognitifs. Diverses
distance totale de 10 mètres (5 mètres aller-re- études (25, 26) sont en cours pour tenter de vali-
tour) (18) afin de sensibiliser de manière plus der cette hypothèse.
importante le calcul de la vitesse de marche. Enfin, de plus en plus, des appareils permet-
La «One Leg Balance» (station unipodale) tant une évaluation beaucoup plus précise des
est une autre épreuve facilement réalisable en différents paramètres de marche sont utilisés. Il
routine (19). La description de l’épreuve varie peut s’agir d’accéléromètres tels le LOCOME-
selon les auteurs : se maintenir le plus longtemps TRIX, des tapis sur lesquels chaque point d’ap-
possible sur la jambe de son choix pendant au pui est enregistré (GAIT RITE,…), des capteurs
moins 5 ou 15 secondes. La station sur un pied de mouvements fixés sur les jambes et le tronc
nécessite évidemment un bon équilibre, mais du patient…
aussi une masse musculaire suffisante et une Le LOCOMETRIX, par exemple, se compose
proprioception correcte. d’un boîtier qui se fixe à une ceinture lombaire
En pratique, rares sont les patients âgés hospi- (soit au niveau approximatif du centre de gra-
talisés capables de réaliser le test de façon satis- vité). Les accélérations dans les plans vertical,
faisante. Pourtant, il existe une corrélation entre longitudinal et latéral sont enregistrées; les para-
le maintien d’une autonomie dans de nombreux mètres mesurés permettent de donner des valeurs
actes de la vie courante, comme utiliser le télé- de cadence et de symétrie des pas, de régularité,
phone par exemple, et la capacité de maintenir de vitesse ou encore d’énergie fournie. Ces tests
la station unipodale (20). toujours réalisés en laboratoire nécessitent une
La pression sternale ou «Postural Stress Test» infrastructure suffisante et, surtout, une stan-
(PST) ou «Pull Test» évalue la capacité du sujet dardisation des mesures. Toutefois, l’espoir de
à résister à une poussée légère sur le sternum. pouvoir les utiliser en pratique clinique courante
Ici aussi, il existe de nombreuses manières de dans les prochaines années, paraît tout à fait rai-
réaliser cette épreuve. Sa valeur prédictive n’est sonnable.
pas non plus clairement définie (21).
La marche effectuée dans des conditions de Troubles de la marche et démence
double tâche est de plus en plus étudiée dans la Les troubles de la marche sont associés à tou-
littérature. Le but de cette technique est de sen- tes les pathologies démentielles même à un stade
sibiliser les paramètres de marche. précoce. Il est également possible qu’un trouble
Le principe est le suivant : deux tâches réali- de la marche d’origine «non périphérique» sur-
sées simultanément interfèrent si elles utilisent venant dans le cadre d’une avancée en âge jus-
deux sous-systèmes fonctionnels et/ou céré- que là non pathologique, soit un signe précoce
braux identiques (22); il existe donc une tâche d’une maladie démentielle qui se révèlera par-

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Troubles de la marche de la personne âgée

fois plusieurs années plus tard. Waite et al. (27) gence d’un syndrome de désadaptation psycho-
ont en effet montré dans la «Sidney Older Person motrice.
Study», que même s’il n’existait pas d’anomalie Enfin, il ne faut pas perdre de vue l’effet
de la substance blanche en imagerie cérébrale, bénéfique de séances de kinésithérapie, orien-
les sujets souffrant de troubles cognitifs, asso- tées vers la mobilisation, au domicile.
ciés à un ralentissement de la marche évoluaient
plus fréquemment, dans un délai de 6 ans vers
un état démentiel. Le risque de mortalité de ce Conclusions
groupe était aussi plus important. Les troubles de la marche sont fréquents
avec l’avancée en âge; ils ont des conséquences
Q u e ll e s s o n t l e s i n t e rv e n t i o n s fonctionnelles et socio-économiques non négli-
p o s s i b l e s p o u r a m é li o r e r l a m a r c h e ? geables. Ils sont souvent prédictifs de déclin
fonctionnel.
Avant tout, le praticien doit tenter d’éviter
l’émergence de pathologies ayant une influence Ils peuvent être ciblés en pratique clinique par
sur la marche. Chacun veillera au bon équilibre des tests simples et réalisables en consultation.
du diabète, à prévenir les pathologies cardio- Des techniques plus précises permettront bientôt
vasculaires, à traiter une hypertension ou encore de mieux évaluer les anomalies du mouvement.
à correctement équilibrer un syndrome extrapy- Des possibilités de revalidation existant, il est
ramidal. donc très important de dépister ces troubles chez
Une prescription rationnelle de médicaments, les patients gériatriques.
à effet sédatif plus particulièrement, est égale- Enfin, l’étude de la marche ouvre des pistes
ment indispensable. pour le diagnostic précoce des démences, en
En dehors de ces attitudes purement médica- particulier lors des épreuves en double tâche.
les et plutôt préventives, il existe également des
possibilités de «revalidation».
B i b li o g r a p h i e
L’exercice régulier et surtout la marche à l’ex-
térieur ont prouvé leur efficacité. Les patients 1. Cocchini G, Della Salla S, Logie RH, et al.— Dual task
effects of walking when talking in AD. Rev Neurol,
gardent une autonomie plus importante, une 2004, 160, 74-80.
confiance en eux plus grande et des paramètres
2. NHMRC (National Health and Medical Research
de marche meilleurs que s’ils marchaient uni- +Council Australia). Falls and the older person series
quement en «terrain couvert» (28, 29). La mar- on clinical management problems in the elderly, http://
che à l’extérieur favorise également le maintien www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/ac6syn.htm,
de contacts sociaux qui sont très importants chez consultation du 17 mars 2007.
la personne âgée. 3. Gostynski M, Ajdacic-Cross V, Gutzwiller F, et al,—
Epidemiological analysis of accidental falls by the
Les patients danseurs ont la même évolution elderly in Zurich and Geneva. Scheiz Med Wochenschr,
cognitive que les «non-danseurs» mais ils pos- 1999, 129, 270-275.
sèdent des paramètres de marche bien meilleurs.
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Ils restent capables de maintenir plus longtemps intervention to reduce the risk of falling among elderly
une station unipodale, ils ont un meilleur sens de people living in the community. N Engl J Med, 1994,
l’équilibre et une meilleure masse musculaire. 331, 821-827.
Cela les rend plus longtemps autonomes (30). 5. Beauchet O, Berrut G.— Marche et double tâche : défi-
Le Tai-chi est une méthode de gymnastique nition, intérêts et perspectives chez le sujet âgé. Psychol
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rythmique qui se développe de plus en plus. En
gériatrie, cette activité rencontre un succès gran- 6. DietzV.— Spinal cord pattern generators for locomo-
tion. Clin Neurophysiol, 2003, 114, 1379-1389.
dissant et les études lui étant consacrées fleu-
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patients, propose une activité physique douce et 2nd Edition, Merck, Paris, 1995, 65-78.
améliore l’équilibre. 8. Nevitt MC, Cummings SR, Stone Kl, et al.— Type of
Les aides à la marche peuvent rassurer le fall and risk of hip and wrist fractures: the study of
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patient et lui procurer un appui supplémentaire 1993, 41, 1226-1234.
pour autant qu’il ait encore la capacité cognitive
9. Bloem BR, Gussekloo J, Lagaay AM, et al.— Idiopathic
et la force musculaire suffisante pour les utiliser senile gait disorders are signs of subclinical disease. J
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Dans le cas d’une chute, le patient doit être 10. Sjorgen M, Andersen C.— Frontotemporal dementia : a
rapidement pris en charge afin d’éviter l’émer- brief review. Mech Ageing Dev, 2006, 127, 180-187.

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