CAPITULO 38: Manejo prctico de las lceras de los miembros inferiores

Publicado el 22 octubre, 2010 por admin Las lceras son motivo de consulta frecuente y sus causas son variadas , de all que es importante establecer un diagnstico etiolgico lo mas pronto posible , la caracterstica principal es la prdida de sustancia que llega hasta la dermis , que puede comprometer tendones , msculos e incluso el hueso. Las lceras de miembros inferiores son el estadio final de un sndrome multilesional caracterizado por perdida de sustancia que llega hasta la dermis, hipoxia hstica con su posterior necrosis y stasis con poca tendencia a la curacin que en etapas avanzadas ocasiona lceras de profundidad variables, y que afecta no solo la piel sino tambin los tejidos blandos subyacentes, as como la vasculatura y en algunos casos msculos, tendones y hueso. Tiene un curso crnico o recidivante a menudo sobreinfectado e irritado por los agentes externos. Aunque las lceras pueden responder a mltiples etiologas que van desde las bacterianas, parasitarias, autoinmunes, endocrinas, etc; una amplia mayora corresponden a fenmenos vasculares ya sean arteriales o venosas y dentro de stas las venosas siguen siendo las ms frecuentes.(1) (2) Constituyen un motivo de consulta frecuente, llegando muchas veces a incapacitar a la persona. . Estudios epidemiolgicos sugieren una incidencia global del 0,2%. Siendo responsables de grandes estancias hospitalarias para su resolucin.(3, 4)

HISTORIA
Hipcrates en los aos 377 despus de Cristo (DC) escribe su manifiesto El Ulcerubius donde seala que la bipedestacin y el agrandamiento de las venas son causas de ulceraciones e introducen la venipuntura y el vendaje como procedimiento teraputico. Herofilus en Alexandra en la misma centuria hace el gran descubrimiento de diferenciacin de las venas de las arterias. Pero ya Cornelius Celsus, 25 aos despus de Cristo haba utilizado el vendaje con lino para el tratamiento de las lceras y Galeno en los aos 130 D.C utilizaba el vino como tratamiento de las mismas

Clasificacin
Muchas son las causas de lceras en los miembros inferiores. Nosotros elaboramos la siguiente clasificacin en 1978, la cual nos parece muy didctica y fcil de recordar: ( 1)

I. Infecciones:
a) Treponematosis: Sfilis, Buba. b) Micosis: Cromomicosis, Esporotricosis, Micetomas. c) Micobacterias: Tuberculosis, No tuberculosis (atpicas), Hansen. d) Parasitarias: Leishmaniasis tegumentaria americana. e) Compuesta: Ulcera fagednica.

II. Traumas:
a) Traumticas. b) Radiaciones. c) Presin.

III. Vasculares:
a) Venosas: lceras de stasis, post-flebtica. b) Arteriales: Enfermedad de Leo Buerger, Arterioesclerosis obliterante.

IV. Hemoglobinopatas:
a) Anemia drepanoctica. b) Talasemia.

V. Metablicas:
a) Diabetes Mellitus.

VI. Autoinmunes:
a) Lupus Eritematoso Sistmico. b) Artritis Reumatoide. c) Vasculitis. d) Pioderma Gangrenoso.

VII. Miscelneas:
a) Necrosis. c) Mal Perforante Plantar. d) Iatrognicas. Etc.

VIII. Neoplsicas:
a) Sarkoma de Kaposi. b) Linfomas. c) Carcinoma Espinocelular. d) Carcinoma Basocelular. Etc.

Diagnstico.
El diagnstico clnico de lcera es fcil , para el etiolgico describiremos en forma esquemtica algunas caractersticas y procedimientos a seguir . Debe describirse la localizacin , forma , tamao ,superficie :regular ,irregular , mamelonante , sangrante ; con costras ;secrecin :serosa , hemtica , purulenta ; escasa o

abundante ;bordes :regulares , irregulares , en sacabocados , gruesos , planos , lisos; superficie alrededor :normal ,discrmica .5,6.

INFECCIOSAS
lceras de las trincheras estima Generalmente son varias lesiones, se caracterizan por tener una superficie con secrecin sero-hemtica-purulenta variable,bordes planos , superficie algo irregular. Se observa una costra pigmentada adherida, sobre la cual se oculta una superficie sangrante, friable. Hay toque del estado general, pudiendo haber adenopatas regionales. Para su diagnstico es imprescindible practicar, descartar otras etiologas, practicar Gram, cultivo y antibiograma, puede ser producida por grmenes S. Aureus, S. Betahemlico, P aeruginosa. Tratndose segn antibiograma. Entre las Trepanomatosis tenemos la Sfilis y la Buba, la primera producida por T. pallidum, adems del chancro, las lceras aparecen en el perodo terciario, tres aos o ms despus de la infeccin; sin embargo en pacientes con SIDA este perodo puede acortarse. Las lesiones ulcerosas pueden ser nicas o mltiples ,de tamao variable, borde arciforme, neto, tallado a pico. No son dolorosas, superficie eritematosa y adems de miembros inferiores tambin se localizan en miembros superiores y trax posterior. Tambin el goma sifiltico puede ulcerarse. En cuanto a la Buba es una patologa prcticamente erradicada en Venezuela y en muchos pases; es producida por el Treponema pertenue, que en su evolucin puede presentar lesiones ulcerosas en miembros inferiores; tpicamente es una ppula de aspecto de fresa sangrante que aumenta de tamao pudiendo ulcerarse; se acompaa de adenopata satlite. El diagnstico se hace por Serologa: VDRL, FTA y Campo Oscuro. Ambas patologas se tratan con Penicilina. (6)En pacientes alrgicos a la penicilina , se emplea eritromicina , azitromicina, ceftrozone . Las lceras Fagednicas son producidas por una simbiosis de bacterias; de rpido crecimiento asociada generalmente a mal nutricin. Responde a tratamiento con antibiticos. Leishmaniasis. La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria causada por leishmania spp. Y trasmitida por la hembra infectada de los flebotomos. Es prevalente por lo menos en 88 paises principalmente en reas tropicales y subtropicales donde viven aproximadamente 350 millones de personas que estaran expuestas a la enfermedad. En el nuevo mundo es producida por parsitos de los subgneros Leishmania y Vianna .Se han descrito casos desde Mxico hasta el norte de Argentina . En el extremo inmunocompetente , estn los pacientes que comprenden la leishmaniasis cutnea localizada (LCL) pueden presentar una o varias lesiones , generalmente se ulceran , pueden tener lesiones satlites , as como trayectos linfticos y adenopatas. Al comienzo las lesiones comienzan como una ppula, luego tiende a ulcerarse semejando una piodermitis, tipo furnculo, y el diagnstico diferencial debe plantearse con todas las afecciones que producen ulceras. Ulceras de xtasis, drepanoctica etc.

Estos pacientes hasta 10% pueden curarse espontneamente. Etiologa parsitos de los gneros Leishmania y vianna. La histopatologa es importante, por una parte para el diagnstico y por otra sirve como indicador de la respuesta parsito-huesped. El resultado varia de acuerdo a la evolucin, sitio de la biopsia, si est ulcerada , infectada etc. Los pacientes con leishmaniasis localizada presentan generalmente hiperqueratosis, paraqueratosis, ulceraciones, acantosis e hiperplasia pseudocarcinomatosa, en dermis infiltrado macrofgico, con clulas linfoides, multinucleadas gigantes. Los parsitos son generalmente intracelulares, intramacrofgicos. DIAGNOSTICO Epidemiolgico Clnico Parasitolgico : Demostracin de parsitos en frotis por aposicin, escarificacin o en la histologa. Prueba intradrmica de Leishmania o reaccin de Montenegro. Se realiza con una suspensin de leishmanias muertas por calor (6.2510 a las 6) se inyecta 0.1 CC en el antebrazo , lectura a las 48 horas . Se considera positiva + de 10 mm. Estudios de cultivo, inoculacin a animales de laboratorio, PCR y otros exmenes se realizan en centros especializados. Tratamiento : La terapia depende del agente causal y del espectro clnico inmunolgico de la enfermedad. La leishmaniasis en el viejo mundo son mas :sensibles a las terapias, incluso terapias tpicas a base de clortimazol, miconazol, ketoconazol, paromomycina , resuelven la enfermedad; as como el empleo de rifampicina, , dapsona, cloroquina, nifurtimox, por VO. La forma localizada (inmunocompetente) son generalmente lceras, donde el tratamiento de la infeccin bacteriana sobreagregada es importante. Los antimoniales (meglumine: glucantime y el stibogluconate: pentostam) siguen siendo usados en la mayora de los casos, generalmente por va intramuscular, siempre controlando los efectos secundarios (cardiovasculares y hepticos.) Dosis: 10 -20 mg-Kg.-da, se hacen ciclos de tratamiento de 20 dias, descansando 10 das, a veces se realizan tres a cuatro ciclos. La pentamidina es ampliamente usada en Brasil y Guyana Francesa, dosis 4 mg-kg .peso. Anfotericina B :IV a dosis total administrada de 2 gr. Es muy empleada (efectos secundarios: principalmente renales).

Se ha empleado combinacin de Glucantime mas Anfotericina, as como Anfotericina liposomal en casos resistentes. . Ha sido reportado el empleo de Glucantime intralesional. As como de imidazoles principalmente ketoconazol e itraconazol, y el alopurinol. Localmente se ha empleado calor y crioterapia.. Quizs lo ms impactante y novedoso es el empleo de los anlogos de alkylphoscoline: miltefosina, Se administra por va oral a dosis de 50 a 200 mg da (0.8 a 3 mg por Kg.peso) por 3 a 4 semanas, con pocos efectos colaterales (vmitos, diarrea) Citoquinas: interferon . En Venezuela el grupo que dirige el Dr. Jacinto Convit, ha usado una combinacin de promastigotes muertos ms BCG (Inmunoterapia) con buenos resultados. Infecciones cutneas por m tuberculoso y m. atpicas En los ltimos aos ha existido un aumento de la tuberculosis atribuido al SIDA , a la resistencia a los medicamentos e incluso a falta de control sanitario. La enfermedad cutnea puede aparecer por inoculacin, produciendo el chancro cutneo o tuberculosis verrugosa y de manera endgena se describe la escrofulodermia ,lupus vulgar ,tuberculosis miliar. La clnica son lesiones generalmente ppulonodulares ,de crecimiento lento , con tendencia a ulcerarse ,ubicadas casi siempre en pliegues. El diagnstico se realiza por la clnica , antecedentes del paciente , tuberculina ,histopatologa y medios de cultivos especiales. El tratamiento es el mismo de la tuberculosis a base de rifampicina, isoniacida, piracinamida, estreptomicina,claritromicina, etambutol . Existiendo varios esquemas de tratamiento hasta negativizar las lesiones. Micobacterias atpicas : son hasta ahora 12 especies que de manera accidental pueden infestar al humano , han tomado relevancia por una serie de procedimientos quirrgicos , principalmente cosmticos que son capaces de producir la infeccin. Las lesiones aparecen meses y hasta aos depuse del procedimiento con la aparicin de lesiones eritematosas en placas o ndulos que pueden ulcerarse. Los agentes descritos hasta ahora son : Mycobacterium ulcerans M ycobacterium marinum kansasii M.fortuitum chelonei complejo avium haemophilum scrofuloceum. M.szulgai M cosmeticum La terapia vara , se emplean antibiticos como la claritromicina , ciprofloxacina , doxiciclina ,azitromicina ,rifabutin ,rifampicina ,etambutol ,amikacina;siempre es importante la identificacin del germen patgeno para instaurar un tratamiento adecuado Cromomicosis Esporotricosis ( temas apartes )

Traumticas
Es muy comn el traumatismo o presin continua de los miembros inferiores y estos pueden ser el desencadenante de lceras en pacientes con patologa vascular, pero per se , el trauma puede ser agente causal y perpertuador de una lcera crnica y es el caso de las lceras por presin, en pacientes encamados por tiempo prolongado, donde se desencadena un eritema, luego una excoriacin por roce, hipoxia hstica por compresin de la microvasculatura, necrosis y subsecuente lcera. Esta aparece generalmente en tobillos y regin sacra. Los pacientes con patologa neurolgica (hansen ,diabticos ) son especialmente susceptibles, as como los ancianos. El tratamiento se basa en la movilizacin para retirar la presin ejercida en una zona corporal, evitar la humedad, y colchones neumticos especiales. (7) La Radiacin tambin puede ser causa de lceras traumticas. Se ha calculado que dosis de radiaciones pequeas son capaces de modificar cambios morfolgicos en la piel; producindose eritema, hiper e hipopigmentacin, telangiectasias, atrofia y algunas veces quemadura (radiodermatitis); esta piel susceptible es fcil de ulcerarse sien pequeas redo estas recalcitrantes que desafan la teraputica. Se indica un buen manejo a base de compresas boricadas, solucin de Burrow, gasa de vaselinada o impregnada de antibiticos o esponja y esteroides tpicos locales. A veces es necesario recurrir a la reseccin quirrgica del rea afectada y la implantacin posterior de injerto. Se sugiere evitar nueva irradiacin. (8)

Las lceras de origen vascular

son un sndrome caracterizado por insuficiencia venosa incompetencia valvular que en etapas avanzadas ocasiona lceras de profundidad variables con poca tendencia a la curacin. Pueden presentarse en forma nica o mltiple en una o ambas piernas con un tamao variable. Su localizacin es preferiblemente en la cara interna en el tercio inferior de la pierna, por encima o por debajo del malolo, nunca sobre el mismo ni en la planta del pie. La localizacin medial o lateral en la pierna nos es de ayuda para diferenciarla de una lcera arterial. (9,10) Son generalmente asintomticas, excepto ante la presencia de infeccin bacteriana secundaria, la cual la torna tan dolorosa como una de origen arterial (2, 9). Su superficie es excavada, granulomatosa o mamelonante cubierta por una costra asociada a dilataciones venosas insuficientes en ambas piernas (1). Cuando la lcera es de muy larga evolucin adquiere una superficie verrugosa, hiperquerattica, eritematoblancuzca, que corresponde a cambios histopatolgicos de hiperplasia pseudocarcinomatosa. Este hecho es criterio de controles peridicos puesto que no es infrecuente el asiento de lesiones neoplsicas en lceras de tales caractersticas (11). Algunos pacientes no tienen vrices prominentes, sino sintomatologa sugerente como episodios de dolor continuo o con la bipedestacin prolongada, edema de miembros inferiores que mejora al elevarlas; otros sin embargo traen el antecedente tpico de flebitis, trombosis venosa profunda y varices grado II o IV. Su curso es crnico y la historia natural es la de un paciente de mediana edad con varices de grado variable que presenta en la zona perimaleolar un discreto eritema y prurito que ante cualquier traumatismo se ulcera. Su evolucin es variable y el paciente refiere siempre haber tenido una lcera en el mismo

sitio. La presencia de edema es comn en estos cuadros de insuficiencia venosa y se asocia a dolor. No cede con los diurticos ya que es el resultado del acumulo de trasudado en un tejido injuriado e hipxico que se vuelve persistente, al menos que sea tratada con compresin local. Las alteraciones de la pigmentacin se observan con frecuencia aprecindose hiperpigmentacin que va desde una coloracin eritemato-pigmentada hasta una coloracin verdaderamente marrn, debido a la extravasacin de glbulos rojos, depsito de hemosiderina en los macrfagos y el depsito de hemosiderina a nivel de la dermis. Otras veces se aprecia hipopigmentacin alrededor del rea ulcerada acompaada de un rea de esclerosis, induracin y xerosis debido a la fibrosis cicatricial (6). Otros cambios observados son los eccemas secos o hmedos, descamacin y prurito. La lipodermatoesclerosis est altamente asociado a hipertensin venosa precediendo a la ulceracin venosa de extremidades inferiores. Los hallazgos histolgicamente importantes son prdida de las estructuras papilares en la unin dermoepidrmica, cogulos de fibrina pericapilares en dermis y fibrosis de la dermis reticular. El mecanismo subyacente ha sido muy debatido; recientemente la expresin de metaloproteinasas y sus inhibidores se suponen altamente involucrados. Esta lipodermatoesclerosis es tambin llamada hipodermitis esclerodermiforme similar a la paniculitis esclerosante, ya que se trata de enfermedades similares pero diferentes estadios clnicos. (12)

Ulcera varicosa. Ulcera post-flebtica.

La infeccin en una lcera puede contribuir al dao del sistema linftico, resultando un linfedema crnico. En lceras indolentes crnicas de miembros inferiores se puede apreciar de manera variable anquilosis articular a nivel del tobillo por la inmovilidad o posicin viciosa antlgica de estos pacientes. Es importante la evaluacin de los pulsos perifricos, ya que va a proporcionar informacin diagnstica y pronstica. Y aunque el diagnstico es clnico, las tcnicas diagnsticas no invasivas como el eco-doppler-duplex y la pletismografa se hacen necesarios, ya que muchas veces el edema impide una correcta apreciacin de los pulsos, y la clnica no nos informa acerca del grado de insuficiencia venosa.( 13,14,15) El estudio radiolgico en aquellas lceras abiertas por largo tiempo es muy importante para descartar osteomielitis. En cuanto a la histologa, a veces es necesario realizar una o varias biopsias para descartar transformacin neoplsica. El dao tisular en la insuficiencia venosa comienza a nivel del tejido celular subcutneo y van desde un estado inflamatorio que semeja a un eritema nodoso idioptico tanto clnico como histopatolgico hasta una paniculitis fibrosante indolente. La dermis muestra mucha fibrosis. Las lceras iatrognicas, se ven tambin en pacientes varicosos resultante del tratamiento escleroterpico mal hecho, donde se produce una extravasacin del lquido esclerosante. Desde el primer momento el paciente acusa dolor intenso, ardor, la piel se pone eritematosa y se inflama; la molestia contina y pocos das ms tarde aparece una zona necrtica, que se ulcera de manera irregular. La lcera es superficial con bordes irregulares, con poca secrecin; se observa la piel necrtica, oscura, con un halo inflamatorio alrededor. Este tipo de lcera es rebelde al tratamiento, lo mejor es realizar una reseccin de la zona ulcerada para que cicatrice posteriormente. Puede usarse previamente analgsico, compresas hmedas de soluciones antispticas; antibiticos si hay infeccin. Al momento de la inyeccin, si hay extravasacin se debe pinchar en varios sitios cercanos para tratar de

extraer el lquido esclerosante (15). En las arteriopatas, tanto en la enfermedad de Leo Buerger, como en la arterioesclerosis obliterante, aparecen con frecuencia ulceraciones de los miembros inferiores. Se localizan en las zonas ms distales de los dedos de los pies; la piel se torna de un color rojo violceo, y posteriormente de un color oscuro, hasta que aparece la ulceracin. En la enfermedad de Leo Buerger, no hay alteraciones de los latidos arteriales, se presenta en personas jvenes entre 30 y 40 aos, fumadores. El tratamiento mdico consiste en uso de frmacos vasodilatadores perifricos y pentoxifilina; el tratamiento quirrgico consiste en una gangliectoma lumbar y en ocasiones reseccin de la zona necrtica. arterioesclerosis obliterante generalmente se presenta en pacientes de edad avanzada, como manifestacin de arterioesclerosis generalizada; los latidos arteriales estn ausentes o dbiles. El diagnstico se hace por la clnica,doppler y la arteriografa. Desde el punto de vista teraputico, las medidas generales para disminuir de peso, evitar el cigarrillo, los frmacos vasodilatadores perifricos mejoran la sintomatologa; sin embargo debe ser manejado por un cirujano cardiovascular quienes practican tromboendarterectoma y trombectoma e injertos vasculares que sustituyen la zona obstruida, puentes venosos, etc. (9) En algunos pacientes hipertensos se nota la aparicin de lceras como consecuencia directa de la hipertensin y es llamada Ulcera de Martorelli. Comienza con una zona eritematosa localizada en la parte inferior y externa de las piernas; puede ser nica o mltiples, dolorosas, redondeadas en su mayora, con aspecto de sacabocado y escasa secrecin, cuando la hay; generalmente, son pequeas, no alcanzan un tamao superior a 6 cm. Hasta que no se controle laHipertensin la lcera no cicatriza (9,16). En los miembros inferiores pueden aparecer en forma congnita fstulas arterio-venosas comunicaciones arteriovenosas y se les denomina Sndrome de Klipey Trenonay; el miembro se nota de mayor volumen que el contralateral y con ms temperatura, hay presencia de vrices. En estos pacientes, con mucha frecuencia se producen lceras, a veces dolorosas; en otros casos semejante a la lcera varicosa. El diagnstico de ste sndrome se confirma por arteriografa o por Resonancia Magntica Nuclear (9). En algunas hemoglobinopatas como en la Drepanocitosis, se pueden presentar lceras en los miembros inferiores producto de microinfartos tisulares debido a microtrombos arteriales por defecto en la morfologa del eritrocito. El aspecto de la lceras es de bordes precisos, superficie granulosa, poco profundos, la piel perilesional est hiperpigmentada. El tratamiento se basa en compensar la patologa de base con hidratacin, bicarbonato, pentoxifilina y medidas tpicas locales de la zona ulcerada. (17) Otras lceras por hemoglobinopatas son en la esferocitosis, en la anemia de Cooley y la anemia perniciosa. La enfermedad metablica que cursa con mayor prevalencia de lceras en miembros inferiores es la Diabetes Mellitus. (9,18) Las lceras por diabetes son producto de un triple Componente : dao vascular, neuropata e infeccin sobreagregada. Son muy recalcitrantes al tratamiento clsico local y es muy importante mejorar la hiperglicemia en estos pacientes. Es frecuente en estos pacientes las lceras tipo Mal Perforante Plantar (aunque tambin se puede ver en la Lepra lepromatosa, , trastornos vasculares y neurolgicos ). Estas ulceraciones son de bordes gruesos y superficie excavada aparecen en las zonas de mayor presin del pie; comienzan como una hiperqueratosis que se ablanda y posteriormente se macera y se ulcera, extendindose de manera progresiva tanto en superficie como en profundidad, llegando a tomar superficies tendinosas y seas. El tratamiento incluye la correccin de los puntos de apoyo con fisioterapia y ortopedia. En

los trastornos inmunolgicos como el Lupus Eritematoso Sistmico, las Vasculitis y el Pioderma Gangrenoso, aparecen lceras en miembros inferiores con grados variables de vasculitis leucocitoclstica. El diagnstico se corrobora con los exmenes inmunohematolgicos, biopsia y correlacin clnica. El tratamiento es a base de esteroides sistmicos, Diamino difenil Sulfona, Azatioprina y Ciclosporina.(19,20) Tumorales El Sarcoma de Kaposi es una neoplasia cutnea tipo ppulas o placas eritematoviolceas o marrn las cuales pueden ulcerarse en cualquiera de sus variantes, ya sea el clsico endmico y ahora ms frecuentemente en pacientes con SIDA. La clnica y el estudio histopatolgico dan el diagnstico. Desde el punto de vista teraputico se ha empleado : Radioterapia, Ciruga, Criociruga o Quimioterapia. Algunos Linfomas se localizan en la piel de las piernas, presentndose como ndulos infiltrados que posteriormente se ulceran. El diagnstico es histopatolgico y el tratamiento ser el del propio linfoma . El carcinoma ms frecuentemente observado en las lceras de las piernas es el Carcinoma Espinocelular, el cual aparece sobre lceras crnicas, o bien sobre quemaduras o radiodermatitis. Se nota la superficie mamelonante, irregular, sangrante. El diagnstico se hace por la histologa. Es importante tomar varias biopsias; estas deben identificarse en cuanto a la localizacin, ya que a veces no se encuentra el tumor en toda la superficie. El tratamiento incluye reseccin quirrgica de la lesin o amputacin del miembro afectado y vaciamiento ganglionar, segn sea la extensin y grado de diferenciacin del tumor (11).

CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
En el esfuerzo mdico por alcanzar una adecuada cicatrizacin y la rpida incorporacin del paciente a su mbito social y laboral, se han empleado diversas tcnicas mdicoquirrgicas que van desde el tratamiento local, los vendajes, la compresin externa, el oxgeno hiperbrico, la electroestimulacin hasta llegar a las tcnicas quirrgicas sofisticadas. Sin lugar a duda la piedra fundamental en la terapia de lceras de miembros inferiores corresponde a un adecuado manejo de la terapia local, la cual incluye:
y y y y y y

Lavado de la lcera con antispticos. Debridamiento de los tejidos desvitalizados o necrectoma . Aplicacin de antibiticos tpicos o geles debridantes en casos de infeccin sobreaadida. Aplicacin de terapia tpica que favorezca la granulacin y la vascularizacin. Oclusin-Vendaje. Medidas generales para la insuficiencia venosa.

Existen en el mercado sustancias tiles en la limpieza, los cuales son bacteriostticos, mientras que otros inhiben la reparacin tisular y por ende retardan la cicatrizacin. En general se sugiere el uso de solucin fisiolgica y en su defecto agua estril para el lavado diario de la lcera, y en caso de infeccin secundaria se recomienda la iodinas jabonosa en concentraciones menores al 2% y el perxido de hidrgeno. No se recomienda el uso de hexaclorofeno, amonios cuaternarios, clorhexidina, alcohol, violeta de genciana ya que son citotxicos.

TRATAMIENTO TPICO
ANTISEPTICOS Existen en el mercado sustancia tiles en la limpieza, los cuales son bacteriostticos, mientras que otros inhiben la reparacin tisular y por ende retardan la cicatrizacin. En general se sugiere el uso de solucin fisiolgica y en su defecto agua estril para el lavado diario de la lcera y en caso de infeccin secundaria se recomienda la iodinas jabonosas en concentraciones menores al 2% y el perxido de hidrgeno. No se recomienda el uso de HEXACLOROFENO. AMONIOS CUATERNARIOS, CLORHEXIDINA, ALCOHOL, VIOLETA DE GENCIANA ya que son citotxicos. ANTIBIOTICOS TOPICOS Es comn el uso de antibioticoterapia tpica en las lceras con procesos bacterianos aadidos en especial en infecciones a grmenes Gram +, entre ellas se ha encontrado buena respuesta con el uso de la Bacitracina posterior a la limpieza y debridamiento de tejidos, sin embargo algunos autores reportan altos grados de sensibilizacin con el uso crnico de la crema (22) . Estos efectos se han mejorado con el uso tpico del Mupirocin. Otros antibiticos ampliamente utilizados son la Sulfadiacina de Plata, una substancia antimicrobiana con un amplio espectro de actividad, especialmente utilizada en tratamiento tpico de infecciones producidas por gram negativos. Su accin bactericida es debido a que acta sobre la membrana y pared celular, debilitando y facilitando la herniacin del protoplasma bacteriano a travs de la pared debilitada, que permita posteriormente la destruccin bacteriana. Este compuesto presenta el efecto oligodinmico de la plata y la actividad antimicrobiana de la sulfonamida. Aunque en la literatura solo hay reportes de trabajos con mejoras significativas en Ulceras plantares de Lepra y en Quemados y solo escasos en ulceras venosas(23,24) . Bsicamente su utilidad en lceras se limita a evitar la colonizacin bacteriana. En cuanto al cloranfenicol no se obtuvieron hallazgos en la literatura en su uso en lceras crnicas, probablemente por su escasa utilidad en los pases anglosajones. AZUCAR El azcar es bacteriosttica y bactericida por si misma, cuando es aplicada en forma tpica se observa la aparicin de una capa protectora de naturaleza proteica en la superficie de la herida, la cual corresponde a una reaccin con formacin de colgeno por accin macrofgica. Esta capa impide la sobreinfeccin cualquiera fuera el contaminante incluso materia fecal ( 25) Una de las teoras que se proponen como mecanismo de accin del azcar y quizs la ms coherente, es la del aumento de los macrfagos en las reas tratadas. En las lceras los macrfagos actan fagocitando el tejido necrtico y reconociendo cuerpos extraos. Existe un mecanismo quimiotctico entre los macrfagos y fibroblastos productores de colgeno. Por tanto al aumentar los macrfagos en la herida, hay mayor nmero de fibroblastos y una sntesis de colgeno ms efectiva lo cual favorece la cicatrizacin. Estudios experimentales ponen en evidencia que en las heridas donde hay pocos macrfagos hay una disminucin importante del nmero de fibroblastos siendo por

tanto la cicatriz dbil e inconsistente. En un estudio venezolano se observ que de 43 pacientes tratadas con una mezcla de azcar pulverizada en crema fra 79% experiment mejora y 27,9% cicatrizaron y reepitelizaron totalmente, los autores concluyen que sugieren su utilizacin en lceras crnicas no infectadas de miembros inferiores. FENITOINA La fenitoina (Epamin) introducida desde 1937 como medicamento antiepilptico, ha sido reportada como frmaco que promueve la cicatrizacin de los tejidos al ser utilizado de manera tpica, probablemente la hiperplasia mucosa en los pacientes epilpticos. En un estudio publicado en 1993 por Pendses, et al , se practic un estudio fenitoina(40 pacientes) vs placebo de solucin salina (37 pacientes) , se demostr: a) inhibicin del crecimiento bacteriano con 50% de cultivos negativos vs 17% de los controles. b) Aparicin de la granulacin ms temprano con fenitoina. y c)Mejora de la cicatrizacin, 29/49 de cicatrizacin completa con fenitoina vs 10/35 con el grupo control(26,27). OXIDO DE ZINC. Varios estudios proponen al xido de zinc en forma tpica en vendajes (Bota Unna) o pasta sola para el tratamiento de las lceras crnicas de miembros inferiores, con excelentes resultados. Los estudios controlados comparando esta forma de vendaje vs poliuretano demuestran su eficacia (28) COLAGENASA. Es un debridador enzimtico estril, el cual proviene de la fermentacin del Clostridium histoltico, su utilidad esta basado en el debridamiento de los tejidos necrticos. GEL ACUOSO DE Triticum vulgare Es un bioestimulante vegetal que promueve la reepitelizacin estimulando la actividad de los fibroblastos e incorpora aminocidos de los cidos nucleicos a las clulas. Fisiopatologicamente este gel acuoso aumenta el nmero de mitosis acelerando la formacin de epitelio y aumenta la migracin celular para cubrir la solucin de continuidad. Existen otros tratamientos tpicos coadyuvantes, pero los estudios controlados no han mostrado sean estadsticamente significativos en el tratamiento de las lceras crnicas como lo son: la nitroglicerina, centella asitica, termoterapia, gel aloe vera (zbila) , insulina, inhibidores de la serotonina, fibrinolticos, etc. TRATAMIENTO ORAL (sistmico ) El tratamiento oral consiste en los frmacos que ingeridos por va oral promueven la cicatrizacin de los tejidos y la antibioticoterapia oral para el control de las infecciones secundarias. ANTIBIOTICOS.

Naturalmente, la infeccin clnica debe ser tratada para evitar infecciones ms severas como la celulitis o septicemia en huspedes inmunocomprometidos, pero sin embargo, el tratamiento adecuado de manera oral no supera en ventajas al debridamiento de los tejidos y adecuados tratamientos locales. La posible excepcin de la regla es el metronidazol, ya que existen evidencias de que su administracin oral promueve la cicatrizacin en lceras colonizadas por Clostridium y otros anaerobios. (29) ZINC. Es conocido el valor del estado nutricional en la cicatrizacin de los tejidos y por varios aos se ha dado particular importancia al Zinc. Greaves y Skillen (30) reportaron cicatrizacin completa de 13 de 18 lceras refractarias a tratamiento con 220 mg de Sulfato de Zinc tres veces al da por 4 meses, observndose niveles bajos de Zinc sricos en los pacientes tratados. Pero el mismo autor fue incapaz de repetir sus experiencias en un estudio doble ciego dando Zinc vs placebo, con solo 3 pacientes con cicatrizacin completa en el grupo de Zinc y 2 en el placebo. Estos resultados en contra han sido repetidos por otros autores. Por lo que solo se sugiere su uso en pacientes con estados de malnutricin proteico calrica. DIURETICOS. El edema y las lceras, son debidas probablemente a la misma causa insuficiencia venosa y stasis, por lo cual cualquier teraputica que no mejore el drenaje venoso, no debe ser considerado como tratamiento para las lceras(31). TERAPIA FIBRINOLITICA. En 1982 se proponen el modelo de la hipoxia tisular como causa de lceras, este modelo involucra el aumento de la extravasacin de fibringeno como resultado de hipertensin venosa. Este fibringeno polimeriza luego en un cogulo de fibrina pericapilar lo que empeora el paso de O2 de los vasos sanguneos a la piel. Los mismos autores demostraron la disminucin de la actividad fibrinoltica en estos pacientes. Varios estudios han mostrado la disminucin y mejora de la lipodermatoesclerosis, con un esteroide anablico con propiedades fibrinolticas como lo es el estanozolol (32). DOBESILATO DE CALCIO. Utilizado en el edema causado por la insuficiencia venosa. Dos amplios estudios randomizados (33,34) Han sido publicados con un total de 275 pacientes en los cuales se muestran disminucin de la circunferencia medida y por pletismografa de las pantorrillas y tobillo en 28 das con respecto al placebo. EXTRACTO DE COLA DE CABALLO. No hay evidencias en estudios controlados que promueva la cicatrizacin, mejore la recurrencia de las lceras o mejore el edema.

FRACCION DE FLAVONOIDES MICRONIZADO. Los flavonoides han sido ampliamente utilizados en el tratamiento de los sntomas de insuficiencia venosa. Desde hace algunos aos el proceso de micronizado ha permitido la reduccin de las partculas del frmaco de 60 amenos de 2mm, mejorando su absorcin intestinal y su biodisponibilidad. Muchos estudios indican su eficacia en el edema, la pesantez, el prurito, dolor y calambres que acompaa la insuficiencia venosa en las lceras crnicas de miembros inferiores. Recientemente se public un estudio randomizado placebo control con 107 pacientes a quienes se les administracin 500 mg de Diosmin TID (Dafln ) vs placebo. evidencindose cicatrizacin de las lceras en un 32% de los pacientes que recibieron Diosmin vs 13% de los pacientes que recibieron placebo, siendo significativamente estadstico, despus de 8 semanas de tratamiento(35). PENTOXIFILINA. Por muchos aos la pentoxifilina ha sido usada como tratamiento de la claudicacin. Adems tambin se ha publicado su efecto en la reologa deformidad del glbulo rojo, por lo tanto mejorando la disponibilidad de entrega de oxgeno a los tejidos. Recientes trabajos indican su potente efecto en la inhibicin de citoquinas mediadoras de activacin neutroflica, el mismo trabajo tambin mostr que reduce la adhesin de las clulas blancas al endotelio y la reduccin de la liberacin de iones superxidos producidos en la llamada explosin respiratoria de la degranulacin de los neutrfilos. Tericamente esto podra beneficiar a la enfermedad venosa si el modelo de activacin de las clulas blancas es viable. Un complejo estudio de 200 pacientes, 2 X 2 X 2 de diseo factorial en la cual se prob pentoxifilina vs placebo, apsitos hidrocoloides vs viscosos, y vendaje simple vs vendaje cudruple. Hubo una tendencia a la cicatrizacin ms rpida con pentoxifilina, pero no fue estadsticamente significativo. Sin embargo el uso de alta compresin cancela cualquier efecto que pueda ejercer la pentoxifilina(36). ASPIRINA El uso de la aspirina (ASA) ha sido reportada como tratamiento coadyuvante en la cicatrizacin de las lceras de miembros inferiores. Los autores reportan sus bondades pero son pocos los estudios con nmeros suficiente de pacientes. Layton et al en 1994, publica su experiencia en un estudio con 20 pacientes con ulceras venosas crnicas de las piernas, a los cuales le administr 300 mg de ASA con cubierta entrica placebo. Durante 4 meses de tratamiento, 38% de los pacientes que recibieron ASA cicatrizaron vs 0% con placebo. Adems 52% de los pacientes que recibieron ASA disminuy el tamao de la lcera vs 26% del placebo con p =0.008 (37). Un ao despus Ibbotson et al, reporta incrementos en la tasa de curacin con dosis diarias de 300 mg de ASA, pero an ms importante encuentra alteraciones importantes en la coagulacin en los pacientes portadores de + ulceras crnicas de las piernas como son: Aumento de los niveles de fibringeno, factor VIII, factor vonWillebrand factor inhibidor del plasmingeno, as como acortamiento del tiempo de coagulacin en un 50% (38). Por lo cual el uso de aspirina podra modificar estas alteraciones, pero de manera prctica el modo de accin de la aspirina y su eficacia en el manejo de la enfermedad ulcerosa de los miembros inferiores est por ser demostrada an.

OTROS TRATAMIENTOS MEDICOS NOVEDOSOS

FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDRMICO. Con relacin a los factores de crecimiento, se encuentra en la actualidad comprendidos en el grupo de las citoquinas. Recibieron este nombre, debido a que cuando fueron descubiertas se encontr que influenciaban el crecimiento y la diferenciacin celular. Las citoquinas son molculas proteicas sintetizadas por clulas especificas efectoras cuya funcin primordial es influir directamente en la funcin de clulas adyacentes. Se diferencian del concepto general de hormonas, debido que actan a nivel local y generalmente frente a tejidos muy inmediatos o a clulas contiguas o muy prximas. Debido a las pequeas concentraciones que alcanzan en su accin muy localizada, es difcil su deteccin en el plasma. Sin embargo, las citoquinas pueden interactuar indirectamente al relacionarse con otras molculas tales como hormonas, metabolitos del cido araquidnico o neuropptidos. Las interacciones celulares mediadas por citoquinas han sido clasificadas de tres maneras; secrecin autocrina, secrecin paracrina y funcin de modulacin directa. La va paracrina estara relacionada con el crecimiento celular normal y los procesos reparativos y es el mecanismo de accin del EGF. La secrecin autocrina, en cambio, permite que la clula pueda automodificarse, cambiando sus procesos de crecimiento normales hacia un crecimiento maligno (autnomo). El EGF induce la proliferacin de las clulas basales epidrmicas , jugando un papel importante en el crecimiento y diferenciacin celular. Sus receptores se encuentran en las membranas de todas las clulas, excepto en las del sistema Hematopoytico. En la epidermis existe una relacin inversa entre le nmero de receptores para el EGF y el grado de diferenciacin y/o queratinizacin epidrmica. As la capa de clulas basales posee mayor nmero de receptores y la capa crnea el menor. In vitro se ha observado el incremento de la proliferacin de queratinocitos del epitelio, de clulas endoteliales y fibroblastos, aumentando la sntesis proteica y de glicosaminoglicanos. Sus efectos in vivo, en la epidermis estimula la hiperplasia y la hipertrofia, lo que lleva a un crecimiento en el nmero de clulas mitticas, incrementando el ADN, el ARN y la actividad de las enzimas epidrmicas. ESTIMULACION ELECTRICA. En los tejidos vivos circula corriente directa con electropotenciales de superficie, cuando ocurre el dao en el tejido, la corriente de injuria es generada actuando como reparador de los tejidos. De hecho la estimulacin elctrica ha sido probada en la cicatrizacin de los tejidos en modelos animales y humanos y aunque el mecanismo no est bien dilucidado se cree que la corriente elctrica puede afectar la migracin, proliferacin y capacidad funcional de los fibroblastos. Entre otras teoras los apsitos y vendajes oclusivos promueven la cicatrizacin manteniendo el flujo de corriente endgena, adems, se cree que la corriente inhibe el crecimiento bacteriano. Existen en el mercado internacional diversos estimuladores elctricos tipo Dermapulse. Pero estudios a grandes escalas son necesarios para determinar la frecuencia ideal, la duracin de las sesiones y las probables complicaciones.

FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS DE GRANULOCITOS Y MACROFAGOS. Reportes recientes han mostrado que el factor estimulante de colonias de granulocitos (FSGM) y macrfagos parecen ser tiles en el tratamiento de las lceras de miembros inferiores. En un estudio doble ciego placebo-control que incluy 60 pacientes con ulceras crnicas de las piernas a quienes se trataron con placebo, 200 o 4000 microgramos de FSGM inyectados perilesionalmente semanalmente por 4 semanas con respuestas estadsticamente significativas a favor del frmaco con respecto al placebo y muy pocos efectos colaterales (39). COMPRESION NEUMATICA INTERMITENTE. La compresin neumtica intermitente (CNI) es utilizada en insuficiencia venosa desde un tiempo relativamente reciente, basados en el hecho de que el drenaje venoso de las extremidades mejorado y el edema reducido cuando se aplica CNI. Desde el punto de vista fisiopatolgico la CNI acta produciendo reduccin del reflejo venoso, mejorando la eficacia de la musculatura de bombeo de la pantorrilla y mejorando el llenado venoso. Los estudios con Doppler han conseguido tambin mejora en la microcirculacin de la piel, mejorando la velocidad de microcirculacin del eritrocito(40) . OXIGENO HIPERBARICO. El oxgeno hiperbrico se esta utilizando desde as casi dos dcadas en el tratamiento de las lceras crnicas de miembros inferiores, ulceras por presin y grandes quemaduras fisiopatolgicamente se cree que promueve la cicatrizacin de las lceras por aumento de la tensin de oxgeno en los tejidos. Adems aumenta la formacin de colgeno e incrementa la replicacin de los fibroblastos, mejorando la funcin leucocitario. Sin embargo los estudios controlados no han reportado mejoras significativas con su uso(40). ULTRASONIDO. En un meta-analisis donde se revisaron artculos publicados desde 1950 se evalu el efecto del ultrasonido en la cicatrizacin de las ulceras indolentes de miembros inferiores, encontrndose 14 estudios de los cuales 6 reunieron criterios de inclusin. Estos 6 estudios mostraron evidencia de mejora de la cicatrizacin con el uso del ultrasonido y sugieren que el efecto se aprecia mayormente con dosis bajas alrededor de la lcera. Sin embargo en 3 de los estudios se midi el nmero de lceras cicatrizadas y no fue significante y la media de diferencia de cicatrizacin oscil entre 14,5 y 17% (41).

TRATAMIENTO LOCAL: OCLUSION VENDAJE

APOSITOS.

Diversos estudios han mostrado el efecto beneficioso del tratamiento oclusivo sobre la cicatrizacin de las heridas. Dicho efecto se ha observado en diversas etapas de curacin de las lesiones, como la estimulacin de la neoangiognesis, la granulacin y la posterior epitelizacin. Por esta razn el enfoque teraputico de las lesiones drmicas ha cambiado en los ltimos diez aos y el concepto de dejar las lceras al aire libre y cubrirla con simple apsitos absorbentes ha dado paso al concepto de cura oclusiva en medio hmedo. Son parmetros demostrados que la oclusin de las lceras 1.-promueven la reepiteilzacin , 2.reducen el dolor asociado, 3.- promueve el debridamiento autoltico, 4.-provee una barrera para las bacterias, 5.-aumenta el intervalo entre las curas, 6.-mejora el resultado cosmtico. Los productos que han sido desarrollado bajo este nuevo concepto son:
y y y y y

APOSITOS TIPO PELICULA (film) APOSITOS HIDROCOLOIDES FOAM ESPUMAS HIDROGELES ALGINADOS

APOSITOS TIPO PELICULA (film). son finos, transparentes, semipermeables y no absorbentes. Estn indicados en lceras superficiales con drenaje mnimo. APOSITOS HIDROCOLOIDES Son adherentes, opacos, capaces de adaptarse a zonas de difcil acceso. Los hidrocoloides pueden ser aplicados por varios das y estn constituidos por sustancias hidrocoloides (gran afinidad por el agua) que junto con el exudado de la lesin producen una pelcula amarilla tipo gel con olor caracterstico, que se acumula sobre el tejido, pudiendo causar exceso de granulacin. Los apsitos hidrocoloides ejercen una absorcin y retencin del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apsito y la lesin. Evitan en muchos casos el debridamiento quirrgico, por su capacidad de activar la fibrinolisis. Estos apsitos estn indicados en lceras profundas de poco o moderado drenaje que no comprometen hueso, no otros tejidos periarticulares, ni musculares. FOAM-ESPUMAS. Combinan las ventajas de ambiente hmedo ms la absorcin. La mayora son no adherentes y requieren una segunda forma de oclusin para ser aplicado en el lugar. HIDROGELES Son semitransparentes y no adhesivos. Dan una sensacin de fro y un efecto refrescante, siendo particularmente tiles en la piel sensible e irritada. ALGINADOS.

Son apsitos biodegradables, estriles compuestos de alginato de calcio, el cual es un derivado de algas marinas .Los iones de Ca++ del alginado son reemplazados por iones de Na++ del exudado de la lcera al ponerse en contacto con la misma, convirtindose en un gel hidroflico y creando un ambiente hmedo ptimo para la regeneracin de los tejidos. Este gel facilita su remocin y reduce el dolor durante el cambio de apsito. Absorbe hasta 20 veces su peso en exudado, por lo que estn indicados en lceras profundas o cavidades de alto gasto. Es hemosttico, estimula la rpida coagulacin en sitios donadores y en pequeos vasos sangrantes de heridas superficiales. Adems de estos cinco grupos existen en el mercado mundial una amplia variedad de apsitos compuestos que combinan las diferentes categoras. Las contraindicaciones generales de los apsitos sintticos son:
y y y y

Infeccin de los tejidos Tractos de drenaje o fstulas Osteomielitis subyacente Exposicin de hueso o tendn

VENDAJES-COMPRESION Uno de los principales tratamientos ambulatorios en la ulceracin venosa es el vendaje. La razn fisiopatolgica que apoya el tratamiento es que el vendaje mejora las anormalidades hemodinmicas del sistema venoso comprometido, causado por la hipertensin venosa debido a incompetencia valvular. Por lo tanto un correcto vendaje no solo mejora la reduccin del edema sino tambin promueve la cicatrizacin. Existen una amplia gama de tcnicas de vendaje entre las cuales se mezclan diferentes grados de compresin, uni o multicapas, diferentes materiales inelsticos o elsticos. Recientemente la European Tissue Repair Society ha definido diferentes tipos de vendaje en cuatro grupos:
y y y y

Vendaje extensible Vendaje Elstico Vendaje de compresin Vendaje tipo soporte

Otra publicacin menos reciente de 1992, por Morison hace mencin sobre las disponibles en le mercado mostrando las caractersticas diferentes entre compresin elstica alta y ligera, compresin elstica + soporte, soporte solo, compresin uni o multicapas y compresin no elstica, mencionando por ltimo la utilidad aportada por las medias de compresin Fletcher, Cullum y Sheldon, publican en 1997 un metanlisis con el objetivo de determinar la efectividad de los mtodos de compresin en las ulceras venosas. Identificaron 24 estudios randomizados de carcter relevante de los cuales 6 eran no publicados. El anlisis de los mismos se muestra a continuacin (43). 1.- Compresin vs No Compresin: Tres estudios compararon el uso de Compresin mediante Bota de Unna vs apsitos solos sin vendaje. Dos de los estudios, mostraron altas tasa de cierre con la compresin . El tercero, un estudio pequeo mostr una tendencia estadsticamente no significativa al cierre de las Ulceras con Bota de Unna. Los otros tres estudios que compararon diferentes formas de compresin ( Multicapa, estiramiento corto y bicapa) con

tratamiento no compresivo, mostraron que la compresin mejor la cicatrizacin de las lceras. 2.- Compresin elstica multicapa vs Compresin inelstica: En tres estudios se compar el vendaje de alta compresin elstico tricapa vs baja compresin, en todos se observ ventaja a favor de la cicatrizacin con alta compresin despus de su uso durante 3 meses. En otros dos pequeos estudios no se encontr diferencia entre el vendaje multicapa vs el inelstico ( Bota de Unna o Comprilan) 3.- Compresin Multicapa vs Vendaje simple: En cuatro estudios se compara el uso de Vendajes multicapa (4 capas) con vendaje simple, donde se muestra el porcentaje de cicatrizacin de las lceras a las 24 y a las 12 semanas en dos de los estudios, pero en otros dos estudios similares ms pequeos no mostraron diferencia en la cicatrizacin. El estudio en POOL ( test de heterogenicidad x2=2,24, df =2, p=0,01) mostr que la compresin con multicapa se asociaba a cicatrizacin completa comparado con el vendaje simple. 4.- Compresin neumtica intermitente: Dos pequeos estudios evalan el beneficio de aadir (CNI) al vendaje con Bota de Unna. El test de heterogenicidad mostr que la cicatrizacin se increment al aadir CNI. En conclusin: El vendaje compresivo mejora la cicatrizacin de las lceras con respecto a la no compresin. La compresin alta es ms efectiva que la compresin baja, pero solo debe ser usada en ausencia de patologa arterial. No existen claras diferencias entre los diferentes sistemas de compresin Multicapas vs Inelsticos (Bota de Unna) La compresin intermitente parece ser eficaz como coadyuvante del vendaje. Se sugiere la aplicacin de una sola tcnica en forma correcta para el ejercicio habitual. TRATAMIENTO QUIRURGICO El tratamiento quirrgico en el manejo de las lceras de miembros inferiores tiene 2 propsitos la aplicacin de piel o sus substitutos para promover la reepitelizacin o el tratamiento especfico de la insuficiencia vascular que produjo la lcera. INJERTOS DE PIEL La mejor forma de cubrir el defecto de piel es con piel normal , esta tcnica ha sido empleada por centurias, ahora bien cmo los injertos de piel promueven la cicatrizacin es un tpico an no bien dilucidado. Porqu el epitelio del injerto es capaz de migrar y cubrir el tejido no cicatricial, mientras que el epitelio del lecho de la lcera es incapaz de hacerlo,

es todava una respuesta no contestada desde el punto de vista biolgico. Desde 1993 se maneja la hiptesis de que el epitelio injertado promueve un potente estmulo cicatricial. Los injertos cutneos utilizados para el cierre de lceras de miembros inferiores, pueden ser de dos tipos: injertos autlogos o mediante substitutos de piel. INJERTOS AUTOLOGOS Los injertos autlogos tradicionales han sido utilizados por dermatlogos y cirujanos plsticos desde hace muchos aos, y se basan en la obtencin de muestras de piel de un sitio que se llamara zona donadora (ZD) y se trasladar hacia el defecto de piel, que en este caso corresponde a una lcera de miembro inferior. El tipo de injerto tomado de la ZD segn su espesor puede ser Injerto grosor completo; cuando incluye epidermis y dermis completa e injerto de piel grosor parcial que incluye epidermis y un esbozo de dermis superficial. La muestra de piel tomada de la ZD puede ser obtenida por diversas tcnicas entre ellas tenemos el injerto obtenido por Punch, el obtenido mediante afeitado con hojilla y ms recientemente se ha preconizado la obtencin de tiras de epidermis mediante curetas. Esta muestras son colocadas en una gasa hmeda en solucin salina y posteriormente previo lavado de la lcera se cubre el lecho de la misma con las muestras de injerto. Luego se le coloca un apsito vaselinado y se procede al vendaje del miembro inferior. Estos tipos de injertos tienen como ventajas que son capaces de sobrevivir en ambientes hostiles, la ZD tiene una recuperacin rpida y sin dolor. Pero por otro lado desde el punto de vista cosmtico son subptimos, ya que la ausencia de apndices nutricios hacen que la piel sea de un color desigual, adems segn la tcnica de obtencin del injerto cosmticamente tambin la ZD puede presentar una cicatriz inesttica. SUBSTITUTOS DE PIEL Existen bsicamente dos tipos de substitutos de piel tipo: autoinjerto y haloinjerto, algunos han sido aprobados por la FDA y otros estn en proceso de revisin, pero independientemente de su origen los substitutos de piel disponibles se clasifican segn la composicin de las estructuras de las cuales estn formados en: EPIDERMICOS DERMICOS COMPUESTOS ( Epidermis + dermis) CULTIVOS EPIDERMICOS En 1975 Howard Green y Jim Rheinwald cultivaron por primera vez queratinocitos humanos, y ya para 1980 los cultivos de queratinocitos autlogos estaban disponibles como tratamiento ara vctimas de quemaduras graves. Especficamente en 1988, comenzaron a comercializarse las tcnicas para cultivar queratinocitos autlogos ( por Epicel Genzyme Tissue Repair Corporation). La ventaja de la tcnica inclua la habilidad de proveer cobertura completa y permanente del tejido en grandes reas con resultados cosmticamente aceptables; sin embargo, el uso de injertos autlogos requera una muestra de biopsia de la piel del paciente y dos a tres semanas de intervalo hasta que la cantidad de epitelio cultivado fuera suficiente. Los cultivos mediante haloinjerto de queratinocitos , se desarrollaron para evitar la demora que se requera para el crecimiento del cultivo autlogo y con la premisa que lo importante del cultivo era el estmulo que la epidermis obtenida por haloinjerto actuara de igual manera como estmulo para la cicatrizacin del tejido. Ambos tipos de substitutos de piel auto y haloinjertos han sido utilizados en lceras de miembros

inferiores, con resultados variables con respecto a las tcnicas de compresin y vendaje convencionales(44). CULTIVOS DERMICOS Las capas de queratinocitos son frgiles cuando carecen de dermis, de hecho pueden ocurrir ampollas cuando se injertan sobre un lecho de quemaduras. Algunos autores han encontrado que los cultivos epidrmicos son ms resistentes , sugiriendo que la dermis juega un rol fundamental en el proceso de cicatrizacin. Adicionalmente es conocida la influencia de la dermis en la migracin , diferenciacin, adhesin y crecimiento. Los primeros haloinjertos drmicos que utilizaron en quemados provenan de cadveres, los cuales eran qumicamente tratados para remover los componentes celulares antignicos, permaneciendo una matriz drmica acelular inmunologicamente inerte. El uso de los cultivos drmicos de queratinocitos no est indicado, su nica aplicacin ha sido en lceras en pie diabtico y el material utilizado es el Nylon-fibroblasto, Factor de crecimiento secretado por fibroblastos y matriz de protenas drmicas. (Dermograft) CULTIVOS COMPUESTOS. Un compuesto bilaminado de silastic cubierto con una base de dermis anlogo (colgeno bovino y condointrin sulfato) fue desarrollada por Burke et al. Los componentes drmicos se disearon para su biodegradacin poco a poco cuando se aplicaron en el tejido. Unas semanas despus la capa de silicona se remova y una fina capa autloga podra ser aplicada al tejido. Esta matriz de injerto drmico fue aprobada en 1996 por la FDA. Se han observado el restablecimiento rpido de la unin dermoepidrmica y regeneracin del tejido conjuntivo despus de aplicar la matriz drmica, con posterior aplicacin de haloinjerto epidrmico. Los injertos de piel compuestos actuales consisten en Queratinocitos neonatales, cultivos de fibroblastos en distintas capas de colgeno bovino tipo I. La FDA aprob un estudio clnico en grandes quemados y pacientes con Epidermolisis bulosa. En un reciente estudio de Falanga, Morgolis, Alvarez, et al; se evala la seguridad, eficacia e impacto inmunolgico de Equivalente alognico de piel humana compuesta en un total de 309 pacientes y fue comparado con la compresin. Los resultados mostraron que los cultivos compuestos fueron ms efectivos que la compresin en porcentajes de cicatrizacin, en rapidez de cicatrizacin. Adems no se evidenciaron reacciones de sensibilizacin frente al substituto de piel. LASER La limpieza quirrgica de las lceras varicosas con lser CO2 se ha propuesto de manera de minimizar el dolor y sangrado y reducir la hipersensibilidad del rea , antes de aplicar tratamiento definitivo, con aparentes buenos resultados (46). TERAPIA DE AFEITADO. El propsito de este mtodo es remover de manera quirrgica todo el rea de la lcera y de la lipodermatoesclerosis adyacente y posteriormente cubrir el tejido con un injerto epidrmico. Los estudios revelan que el mtodo es efectivo , simple, rpido con resultados

a corto plazo en especial para pacientes con lceras recalcitrantes e insuficiencia venosa profunda y o en fenmenos postrombticos (47). No evaluaremos el tratamiento quirrgico de las insuficiencias venosas, ya que siempre deben ser manejados por cirujanos vasculares perifricos expertos. Conducta ante un paciente con lcera Realice un buen interrogatorio Forma de comienzo Evolucin, Tratamientos aplicados y resultados, ha tenido otras lceras? Qu le diagnosticaron , Sufri un traumatismo?, Es usted Diabtico?, Hipertenso, sufre de Anemia u otra dolencia (artritis, trastornos digestivos, etc.) ha visitado zonas agrcolas. Realice un excelente examen fsico. Describa la lcera: localizacin, tamao, forma, superficie(excavada, mamelonante, regular, etc.), bordes (excavados, elevados, gruesos, planos, irregulares), superficie alrededor (indurada, pigmentada, normal), precise los latidos arteriales en miembros inferiores. Haga un dibujo (calcar sobre papel transparente) hacer mediciones semanalmente para observar evolucin. Tome fotografas. Haga un dibujo (calcar sobre papel transparente) hacer mediciones semanalmente para observar evolucin. Piensa en agente vivo?? Tome muestra para examen bacteriolgico Realice pruebas intradrmicas Realice varias biopsias Tome muestra para histopatologa Tome muestra para cultivo de leishmania Muestra para micolgico y micobacterias Piensa en Neoplasia? Realice biopsias por cuadrantes Piensa en Vasculitis? Haga biopsia e Inmunofluorescencia Solicite inmunohematolgicos Sospecha insuficiencia venosa o arterial Realice Doppler, pletismografa Consulte con cirujano cardiovascular Solicite Rx de los miembros para descartar osteomielitis, a veces se aprecian calcificaciones vasculares. Exmenes de laboratorio, Hematologa, investigacin de clulas falciformes, glicemia. No dude en realizar interconsultas con otros especialistas

TRATAMIENTO
1.-Haga el diagnstico etiolgico lo antes posible. 2.-Controle el dolor 3.-Controle la infeccin bacteriana con tratamiento tpico se solucionan la mayora de los casos. Se usan antibiticos sistmicos en diabticos, inmunocomprometidos, o que van a ser intervenidos quirrgicamente. 4.-En insuficiencia venosa: reposo, vendaje y medias de soporte son tiles. 5.-Tratamuiento quirrgico con injerto para acelerar la curacin 6.-No mejora?, revise el diagnstico, revise la teraputica empleada e imponga nuevas alternativas.