République Algérienne démocratique et populaire

C.S.A IRTIKAE BASKET BALL

SAISON 20 - 20

CLUB SPORTIF AMATEUR

IRTIKAE BASKET BALL

FICHE DE RENSEIGNEMENT

Nom : ………………………………………………………………………………………….

Prénom : …………………………………………………………………………………….

Date et lieu de naissance : …………………………………………………………. PHOTO

Fils de : ………………………………………. Et de …………………………………….

Adresse : …………………………………………………………………………………….

AUTORISATION PARENTALE

Je Soussigne Mr/Mme : ……………………………………………. Tel(parent) ………………………………………

Né(le)……/……/……… A ………. N° CNI...….……..………..……. Délivrée à ……………. Le ……/……/…….

Adresse : …………………………………………………………………………………………….

Autorise mon fils (ma fille) : …………………………….………………. Née le ……/……/………… A ………….

A pratiquer le BASKET BALL au sein de l’association C.S.A. IRBB pour le compte de la saison sportive 20 - 20

Signature du tuteur légal

Dossier à fournir : 2 photos – 1 acte de naissance – photocopie groupe sanguin