EL AISLAMIENTO Piedra fundamental para el Control de las Infecciones?

Griselda Almada Alicia Lizzi Licenciadas en Enfermera, Enfermeras del Comit de Control de Infecciones Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

En la dcada del cincuenta, el socilogo Julius Roth debi ser internado en un hospital para el tratamiento de la Tuberculosis que lo afectaba. En ese entonces observ las distintas actitudes, con respecto alaislamiento, que tomaban quienes trabajaban en el hospicio. De esa observacin escribi: Las actuaciones... representan un esfuerzo para conseguir que las leyes del hombre se aproximen a las de la naturaleza, y cuando las leyes de la naturaleza no son bien comprendidas, es probable que las reglas del hombre sean ms o menos irracionales, y que la aplicacin de stas sea vacilante y formen parte de un ritual.1 Este comportamiento basado en rituales se ha manifestado en el intento de prevenir la transmisin de organismos infecciosos desde que se reconci la naturaleza contagiosa de algunas enfermedades.2 Estas "actuaciones", como las llam Roth, tan ineficaces como costosas, son el resultado del temor y de la falta de conocimiento acerca de la transmisin de las enfermedades, factores que muchas veces llevaron a implementar procedimientos como el hervido de la ropa de cama3, la quema de cochones, la desinfeccin (mediante el uso de pastillas de formalina) de las habitaciones que habian ocupado pacientes con enfermedades infecto-contagiosas. Por otra parte, el conocimiento de sndromes rpidamente fatales como el Sndrome de Shock Txico, la Fiebre Hemorrgica Viral y el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), a lo que se suma el aumento de microorganismos como el Staphylococcus aureus y el Mycobacterium tuberculoso resistentes a mltiples drogas, no hacen ms que hechar lea al fuego de las controversias.4

La prctica de sistemas de aislamientos ha pasado por distintas etapas, en las cuales siempre sufri modificaciones. public En por 1970, primera el Centers vez for las Disease Control (C.D.C.)

recomendaciones para las tcnicas de aislamiento en los hospitales.3-4 En ellas estableca dos sistemas de aislamientos:

Sistemas de aislamientos por enfermedad especfica. Sistemas de aislamientos por categora. TIPO DE AISLAMIENTO POR Necesita enfermedad ENFERMEDAD que la est ESPECFICA POR CATEGORIA

Caractersticas

diagnosticada parapoder de aislamientosegn la

Agrupa las enfermedades que tienen formas simi

implementar las medidas transmisin epidemiologa de la misma.

Clasificacin

Cada una

enfermedad forma

tiene Establece seis categoras de aislamiento: * Estricto: Difteria farngea, Fiebre Lassa,

especfica

deaislamiento.

Hemorrgicas Virales, Peste neumnica, Varicela Zoster diseminado.

* De Contacto: Pacientes peditricos con far infeccin por

neumona, recin nacidos con conjuntivitis gono

Simplex, infeccionesStaphylocccicas de la piel, p pediculosis, escabiosis, rabia, rubeola.

colonizados o infectados con grmenes multirres

* Respiratorio: En nios con epiglotitis por Haem meningocccicas graves ( neumonia, meningitis,

influenzae (o meningitis o neumona ), enferm

paperas, pertusis. * Para Tuberculosis: Para pacientes diagnstico confirmado de incluyendo la larngea. con

sosp

Tuberculosis

in

* Precauciones entricas: Ante sospecha o dia confirmado de diarrea infecciosa o gastroenteritis. * Precauciones para drenajes/secreciones:

contacto directo o indirecto con material puruelen

secreciones provenientes de un sitio corporal infect

ELEMENTOS

NECESARIOS

EN

LOS

SISTEMAS

DE

AISLAMIENTOS POR CATEGORA Y ENFERMEDAD ESPECAFICA Los sistemas de aislamiento tienen muchos elementos en comn. Habitacin privada, se recurre a ella en caso de que el paciente tenga hbitos higinicos muy pobres, sea incontinente o tenga una infeccin transmisible por gotita de Pflugge (vas areas). Por otra parte, estos sistemas admiten que los pacientes que estn infectados o colonizados con el mismo grmen pueden compartir la habitacin. Los barbijos, segn estos sistemas, deben llevarlo todas las personas que ingresan a una habitacin donde el aislamiento es estricto o usarlos cuando se est muy cerca del paciente como en el caso delaislamiento respiratorio; para el aislamiento de de los aislamientos no es necesario su uso. pacientes con TBC deben contar con filtros especialmente diseados; para el resto

Los camisolines, deben colocrselo todas aquellas personas que ingresan a una habitacin conaislamiento estricto y en el resto de los casos slo si existe posibilidad de salpicadura o de manchar el ambo. Los guantes deben ser usados por todas aquellas personas que ingresen a una habitacin con aislamientoestricto, mientras que en el resto no son necesarios o slo deben ser usados ante contacto con material infectivo. El lavado de manos, es algo que no falta en ningn tipo de aislamiento. La recomendacin es realizarlo luego de tocar cualquier material potencialmente infectivo y antes de tocar a cualquier paciente. Los elementos contaminados deben ser descartados. En caso de optar por el reuso (para lo cual se debe conocer la recomendacin del fabricante al respecto), lavarlos y someterlos a un proceso de desinfeccin antes de reusarlos. La recomendacin es sacarlos de la habitacin en bolsas cerradas y est incluida en todas las categoras. Aunque las distintas enfermedades estaban ubicadas en cada una de las categoras, las controversias con respecto a estas recomendaciones dadas por el C.D.C., comenzaron a surgir en especial con aquellas de transmisin respiratoria, tales como la Varicela, el Sarampin que son enfermedades de la niez y que no necesitan tal aislamiento si las personas que lo atienden padecieron la enfermedad, siempre que no tengan su sistema inmune comprometido, ya que son enfermedades que crean anticuerpos los que se mantienen a lo largo de la vida del individuo. Por otra parte muchas veces se llegaba a la implementacin de un sobre-

aislamiento, lo que provocaba un uso exagerado de ciertos elementos adems de inadecuado. Tanto en el sistema de aislamiento "por enfermedad especfica" como en el "por categora" se necesita del conocimiento o sospecha del diagnstico para poder implementarlos. Esta necesidad se ve alterada por el tiempo que transcurre desde que ingresa el paciente hasta que se implementan las medidas. No se debe olvidar de patologas tales como Hepatitis B, H.I.V., que presentan un perodo ventana en el que no son detectadas, pero en el que s ya pueden ser trasmitidas. Por otra parte, el tener que memorizar las distintas patologas y la categora a la que pertenecen o los elementos especficos a usar lo transforman en mtodos lentos y poco prcticos. El conocimiento de la epidemia de H.I.V. en Estados Unidos de Norteamrica (EE.UU.), provoc cambios en las prcticas de aislamiento ya que la nueva estrategia estaba dirigida a minimizar los riesgos de transmisin de agentes patgenos, por va sangunea, en el lugar de trabajo. En 1985 el C.D.C. comenz a recomendar la implementacin de las llamadas Precauciones Universales en todas las personas independientemente de su diagnstico4. El protocolo de estas Precauciones incluye4:

Guantes: para el contacto con sangre y otros fludos corporales especficos (lquido amnitico, pericrdico, peritoneal, pleural, sinovial, cefalorraqudeo, semen, secreciones vaginales, y aquellos fluidos que contengan sangre visible), tambin cuando se debe tocar piel o mucosas no intactas, parael manipuleo de superficies o elementos contaminados con sangre o otros tipos de fluidos y para la prctica de procedimientos invasivos. Los guantes deben ser cambiados luego del contacto con cada

paciente y las manos deben ser lavadas inmediatamente de ser removidos los guantes.

Las manos: al igual que las otras superficies de la piel deben ser lavadas de forma inmediata, especialmente si tuvieron contacto con sangre u otros fluidos corporales.

Elementos

cortopunzantes: recomienda causadas por

especial cortes y/o

cuidado para evitar las injurias

punciones durante el manipuleo. Especifica que estos elementos deben ser descartados en recipientes resistentes a los cortes con el objetivo de asegurar un transporte sin riesgos hasta su disposicin final.

Mascaras

antiparras: incorporadas para prevenir

la

exposicin a sangre y otros fluidos de las mucosas nasales, bucales y oculares durante la realizacin de los procedimientos.

Los camisolines y delantales: deben ser colocados durante los procedimientos en los cuales se pueden producir salpicaduras de sangre u otros fluidos corporales.

Boquillas, bolsas de resucitacin y otros elementos de ventilacin: todos ellos deben estar disponibles para ser usados como una alternativa a la resucitacin boca a boca, en las reas donde sea predecible este tipo de maniobra.

El equipo de salud: los integrantes que tengan lesiones exudativas o dermatitis deben ser separados de la atencin directa del paciente hasta que se resuelva esta condicin4 .Esta es una medida para proteccin tanto del paciente como del trabajador de salud.

La ropa y elementos contaminados: los artculos que estn sucios con sangre o fludos corporales deben ser colocados en una bolsa que asegure la no filtracin durante el transporte.

Categora especfica, enfermedad especfica: u otros tipos de precauciones son aplicadas en caso de diagnstico o sospecha de otras infecciones que no son especficamente transmitidas por sangre.

Al observar los tems del protocolo de las Precauciones Universales, se puede advertir que utiliza los mismos elementos que se especifican en los aislamientos por categora. Sin embargo, hacia fines de la dcada de los ochenta, varios hospitales de EE.UU., que haban incorporado las Precauciones Universales a su sistema de aislamientos pusieron sobre tela de juicio el costo y la falta de eficacia probada del nuevo sistema4 originando el comienzo de otra etapa de controversias. La Administracin de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA) de EE.UU. elabor una nueva gua cuyo impacto sobre el costo del cuidado del paciente y sobre el control de las infecciones hospitalarias an no se encuentran definidos. Por otra parte, en nuestro pas, la incorporacin de las Precauciones Universales exigi una educacin constante sobre el uso adecuado y racional de los elementos que componen el protocolo, la que se contina en la actualidad. La necesidad de mejorar los costos y la eficiencia de los sistemas de aislamiento llev, en 1987, al Harbroview Medical Center de Seattle (EE.UU.) y a la un Universidad de California en San Diego4 (U.S.A.) sistema sustancias alternativo Corporales. Este

de aislamiento: Aislamiento de

sistema se focaliz en el aislamiento de todas las sustancias del cuerpo potencialmente infectivas (sangre, heces, orina, esputo, saliva, secreciones de heridas, y otros fludos corporales) de todos los pacientes, en principio a travs del uso de guantes. La otra parte que

completaba este sistema estaba dirigida a los pacientes con enfermedades transmitidas a travs de las partculas del aire tal como la tuberculosis pulmonar y el resto de las enfermedades mencionadas en la categora de aislamiento estricto, y est indicada la habitacin individual y el uso de barbijos3-4. Hoy, una de las ventajas de la implementacin del aislamiento de las sustancias corporales es la simpleza del sistema y la facilidad para aprenderlo y administrarlo. Entre las desventajas se encuentra el aumento del uso de los elementos de barrera, particularmente de los guantes4, los que muchas veces crean en quienes los usan una falsa sensacin de seguridad. El aislamiento de las personas o de los fluidos corporales no alcanza para detener la diseminacin de las enfermedades Sin infecciosas. Por lo tanto sera errneo pensar que el aislamiento es la "Piedra fundamentalpara el Control de las Infecciones". embargo, actualmente existe la creencia (generalmente no explcita) que los grmenes vuelan, es entonces cuando se recurre al "aislamiento", encerrando a la persona infectada para mantener atrapados a los microorganismos patgenos. Es as que se da comienzo a un ritual cuya magia es rota a travs de la falta de observancia de una medida tan sencilla como lo es el lavado de manos luego de atender al paciente, lo que permite la transmisin cruzada de los grmenes y por ende de las infecciones intrahospitalarias. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Roth JA. Ritual and magic in the control of contagion.American Sociological Review.1957;22(3):310-314.

2. Lynch P.Barreras de precaucin y proteccin personal.In:Soule B., Larson E., Preston G.Infecciones y prctica de enfermera.Prevencin y control.Mosby/Doyma Libros S.A.

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