Page 1/1

assuré social LEGAL MELISSA

nº de Sécurité Sociale 2 87 06 59 378 034 32
Pour tout contact, écrivez à votre caisse directement CPAM de l'ARTOIS 11, Boulevard du Président Allende
depuis la messagerie de votre compte Ameli 62014 ARRAS CEDEX

MME. LEGAL MELISSA

5 RUE DES MARGUERITES
62220 CARVIN

Voici le détail des versements vous concernant pour un paiement du 20/06/2022

Ces informations ont été directement transmises par votre caisse d'assurance maladie à votre organisme
complémentaire MUTUELLE CHEMINOTS NORD. En conséquence, vous n'avez pas besoin de lui envoyer
ce relevé.
pour information
montant base du montant
dates nature des prestations payé rembours. taux versé

pour MELISSA né(e) le 06/06/1987

maladie
réf 8261 2216810000596

04/04/2022 ACTE TECH MEDICAL ( ATM ) 24,30 24,30 70 % 17,01

participation forfaitaire à retenir ( PFT ) -1,00

réglé le 20/06/2022 au destinataire DELERIVE CHRISTIAN : 17,01 euro(s)