Biotica en la Red

Aspectos ticos y legales de la Investigacin en Salud Pblica (Dr. F. Rodrguez Artalejo, Dr. J. Fernndez-Crehuet, Dr. V. Domnguez Rojas)
Autor Francisco Jos Ramiro Garca Wednesday, 25 de August de 2004

Aspectos ticos y legales de la Investigacin en Salud Pblica Fernando Rodrguez ArtalejoCatedrtico de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Universidad del Pas VascoJoaqun Fernndez-Crehuet Navajas Catedrtico de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Universidad de MlagaVicente Domnguez RojasCatedrtico de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Universidad Complutense de Madrid

Contenidos

1. tica y legalidad 2. ...

Aspectos ticos y legales de la Investigacin en Salud Pblica Fernando Rodrguez Artalejo Catedrtico de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Universidad del Pas Vasco Joaqun Fernndez-Crehuet Navajas Catedrtico de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Universidad de Mlaga Vicente Domnguez Rojas Catedrtico de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Universidad Complutense de Madrid

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1. tica y legalidad 2. El anlisis de los problemas ticos 3. Aspectos ticos de la investigacin en salud pblica

3.1. El consentimiento informado 3.2. La proteccin de sujetos sin capacidad para proporcionar el consentimiento 3.3. Privacidad, intimidad, confidencialidad y anonimato 3.4. Revisin tica de los protocolos de investigacin epidemiolgica 3.5 La legislacin espaola y el consentimiento informado 4. Aspectos legales de la investigacin en salud pblica
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4.1. Ordenamiento jurdico de la investigacin experimental con seres humanos 4.2. Los agentes de la investigacin experimental con seres humanos 4.3. Los Comits ticos de Investigacin Clnica 4.4. Responsabilidad civil y pliza de seguros 4.5. La documentacin de un ensayo clnico 5. Referencias

1. tica y legalidad tica es la disciplina cientfica que estudia la correccin y la bondad de las conductas humanas. La correccin de las conductas se establece por su consistencia con ciertos principios, normas o mximas. Su bondad, por la intencin u objetivos con que se llevan a cabo. Una conducta incorrecta puede ser bondadosa si persigue realizar el bien. Del mismo modo, no basta con querer ser bueno para realizar conductas correctas desde un punto de vista tico. Por otro lado, aunque la legislacin obedece a consideraciones ticas, la concordancia no siempre es perfecta. Es posible que haya disposiciones legales que no resulten ticas, en cuyo caso no hay el deber moral de cumplirlas (o incluso puede existir el deber de resistirse a ellas), y al contrario, hay obligaciones ticas que no estn recogidas en las leyes, y en la mayora de los casos no pueden ni deben estarlo. En general, las leyes y los principios ticos obedecen a planteamientos conceptuales diferentes. A menudo las leyes describen slo lo que nos est permitido hacer, o mejor dicho, lo que est prohibido o no permitido hacer, mientras que la tica orienta sobre lo que debemos hacer. Ya que la investigacin de salud pblica es una actividad humana que, aunque no sea experimental, se realiza con seres humanos, puede y debe someterse a un anlisis tico. Por todo ello, los profesionales sanitarios que realizan investigacin deben tener conocimientos de tica. Adems, ya que la actividad cientfica con seres humanos est regulada en Europa y en Espaa, el cumplimiento de dicha legislacin requiere su conocimiento por el investigador en ciencias de la salud. El objetivo de este captulo es describir los principales aspectos ticos y legales de la investigacin en salud pblica, principalmente epidemiolgica. Sin embargo, no siempre es fcil distinguir la investigacin del ejercicio profesional en salud pblica. Por ejemplo, la instauracin y mantenimiento de un registro de tumores de base poblacional es una actividad de salud pblica dirigida al control de los tumores; sin embargo, se pueden realizar numerosas investigaciones aprovechando los datos del registro. De forma similar, no es fcil separar la intervencin que constituye el centro de un programa de su evaluacin, que es una actividad investigadora. A los efectos de este captulo, y siguiendo el criterio de un grupo de trabajo de la Sociedad Espaola de Epidemiologa (SEE) en un informe reciente (ver referencia 1), investigacin es la actividad cuyo objetivo es la adquisicin de conocimiento generalizable, pero de limitada utilidad directa e inmediata para el grupo humano sobre el que se ha llevado a cabo la investigacin. Solo describiremos los aspectos ticos de la investigacin relacionados con la proteccin de los derechos y el bienestar de los sujetos de estudio. Los lectores interesados en aspectos del propio proceso de investigacin, como la asignacin de crdito y autora, conflictos de intereses, manipulacin de datos y fraude cientfico, pueden consultar las referencias 1 y 2 de este captulo. Para alcanzar el objetivo, en primer lugar se presenta una metodologa para el anlisis de problemas ticos. A continuacin se presentan algunas recomendaciones para evitar problemas ticos en la investigacin de salud pblica. Por ltimo, describiremos los principales contenidos de nuestro ordenamiento jurdico sobre la investigacin con seres humanos. 2. El anlisis de los problemas ticos La tica, como el derecho, la medicina y otras disciplinas cientficas, tiene dos mbitos de conocimiento. El de lo abstracto, general o de los principios, y el de lo concreto, particular o de la aplicacin de dichos principios. El anlisis de un problema tico tiene un mtodo que se inicia con la identificacin y definicin precisa del problema. A continuacin se enuncian posibles alternativas para encauzar su solucin. Dichas alternativas son valoradas en primer lugar por su consistencia con los principios ticos, y en segundo lugar por sus consecuencias. A partir de ah se eligen la/s alternativa/s que parecen ms adecuadas. Este procedimiento de anlisis es posible que no lleve a la respuesta
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correcta, especialmente cuando se trata de problemas lmite o muy difciles. Pero, al igual que muchos otros procedimientos de ayuda a la decisin, representa un marco racional y razonable para orientar posibles cursos de accin. Tal como se ha presentado, el mtodo tiene dos niveles de anlisis. Uno primero, deontolgico en el que se contrastan las alternativas con los principios, que enuncian como deben ser las cosas en funcin de nuestro concepto de las mismas, en este caso en funcin de la naturaleza y dignidad de la persona. En general estos principios son bastante inmutables, en la medida que lo es la naturaleza humana y nuestra concepcin de la misma. Los avances tecnolgicos y las nuevas formas de vida propician nuevas conductas y nuevas actividades de investigacin, dando lugar a nuevos problemas ticos. Sin embargo, los principios a los que se deben ajustar dichas conductas son bsicamente los mismos. Estos principios ticos estn recogidos implcitamente en la gran mayora de las recomendaciones para la investigacin clnica con seres humanos. La primera de estas recomendaciones fue el Cdigo de Nuremberg de 1947 seguido de los cdigos de la Asociacin Mdica Mundial, en concreto la Declaracin de Ginebra de 1948 y la Declaracin de Helsinki de 1964, con sus actualizaciones posteriores hasta llegar a la ltima de 1997. La primera sistematizacin formal sobre los principios en Biotica la encarg el Congreso norteamericano en 1974 a la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, con objeto de garantizar la eticidad de la investigacin con seres humanos. Cuatro aos despus, los comisionados publicaron el Informe Belmont. Los tres principios ticos resumidos en ese informe, fueron los de Autonomia, Beneficencia y Justicia. Posteriormente, Beauchamp y Childress en 1979, en su libro "Principles of Biomedical Ethics", aadieron el principio de no-maleficencia, generalizando la aplicacin de estos principios a la medicina clnica y estructurando de este modo una moderna tica aplicada. Otras recomendaciones importantes son las de la Asociacin Internacional de Epidemiologa de 1990, y las del Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) en 1991. Estos principios tambin se han incorporado a la legislacin sobre investigacin en prcticamente todos los pases desarrollados. En trminos prcticos, los principios ticos comnmente aceptados en investigacin biomdica con seres humanos son cuatro: respeto a la persona o autonoma, no maleficiencia, beneficencia y justicia. El principio de respeto a la persona o de autonoma establece que cada sujeto ha de poder decidir, de forma voluntaria e informada, sobre aquellas intervenciones a que puede ser sometido. En los casos en que no sea posible, por limitaciones en la conciencia o funcin intelectual de los sujetos, las decisiones que les ataen deben tomarse por personas autorizadas para ello, por el propio sujeto o la sociedad, y en la toma de dicha decisin han de prevalecer los derechos y el bienestar del sujeto en cuestin. De este principio deriva la obligacin de que los investigadores obtengan el consentimiento informado de los sujetos de estudio. De este principio, y del de no maleficencia, deriva tambin el derecho a la privacidad y la intimidad, la confidencialidad de la informacin recabada en los estudios, y la preservacin del anonimato cuando la informacin se hace pblica. El principio de no maleficencia establece que la prioridad en toda intervencin o investigacin es no cometer dao o perjuicio a los sujetos de estudio. Este principio deriva del antiguo precepto hipocrtico 'primum non nocere'. El cumplimiento de este principio debe extremarse en las investigaciones en las que no haya posibilidad de beneficio teraputico, o de otro tipo, para los sujetos de estudio. El principio de beneficencia establece que en la medida de lo posible las intervenciones y las investigaciones deben maximizar el beneficio para los sujetos de estudio. Este principio obliga a que los grupos de comparacin en un estudio experimental deban ser tratados con las mejores terapias disponibles en el momento de la investigacin, no pudindose utilizar placebos cuando existen tratamientos estndar eficaces. En general no debe haber evidencias para asegurar que uno de los grupos a comparar en un estudio tiene una ventaja que permita un mejor resultado al final del estudio. Precisamente porque no est claro cual de los dos grupos obtendr ms beneficio de su intervencin est justificado cientfica y ticamente el estudio. Por este mismo principio, se debe interrumpir el estudio cuando resulte claro cual de las intervenciones evaluadas es mejor. En general este principio exige el correcto diseo e implementacin de la investigacin. Este principio ha de ser inicialmente entendido a nivel individual, de forma que el posible beneficio social de una investigacin nunca justifica molestias o daos excesivos para los sujetos participantes en el estudio. Por ltimo, este principio obliga a los investigadores a poner en conocimiento de los sujetos del estudio y del conjunto de la sociedad cualquier informacin relevante para la salud derivada de la investigacin. El principio de justicia se entiende fundamentalmente como justicia distributiva, y establece que los riesgos y beneficios derivados de las investigaciones se repartan de forma razonable en la sociedad. El criterio de reparto puede atender a las necesidades de los sujetos, a la proteccin frente a riesgos en los ms dbiles o susceptibles a los mismos, etc. En trminos prcticos significa que ningn grupo de poblacin que pueda beneficiarse de participar en una investigacin en funcin de su edad, sexo, raza o condicin socioeconmica, sea excluido de la misma. Asimismo que no se incluya en la investigacin excepto cuando es imprescindible a aquellos que, como los nios, ancianos o los muy enfermos, son ms susceptibles a los riesgos de la misma. Recientemente se ha avivado un debate en el que se cuestiona la realizacin de investigaciones en el tercer mundo en condiciones que no siempre son aceptables por los habitantes de pases ricos, para evaluar tratamientos que si demuestran eficacia pueden ser financiados slo en los pases con mayores medios econmicos.
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Es relativamente frecuente que estos principios entren en conflicto. Por tanto, se ha establecido una jerarqua entre ellos. Los principios de justicia y no maleficencia prevalecen sobre los de autonoma y beneficencia en situaciones de conflicto. Principio es aquello que est primero, y fundamenta, justifica y orienta las conductas, pero no establece exactamente cmo actuar en cada caso particular. Adems, ninguno de los cuatro principios tienen carcter absoluto, es decir, tienen excepciones. Estas excepciones derivan de las posibles consecuencias perjudiciales de la aplicacin de los principios en circunstancias concretas. De ah el segundo nivel de anlisis, el teleolgico, en el que se examinan las posibles consecuencias indeseables de la aplicacin de alguno de estos principios. La reflexin detenida sobre el principialismo nos lleva a reconocer que su aplicacin puede ofertar importantes ventajas como procedimiento de estudio de los casos complejos; pero no hay duda de que, cuando los problemas ticos se alejan del campo de la investigacin con personas, para las que originariamente fueron diseados, y se incluyen en el mundo de la tica clnica, sus resultados son difciles de evaluar e inducen a frecuentes relativizaciones. Gonzalo Herranz (1) lo explica certeramente: "La prctica mdica basada en los principios de la tica secularista, los principios de justicia, beneficencia y autonoma, est condenada, sin la ayuda del principio de respeto a la debilidad, a convertirse en servidora y mercenaria de slo los poderosos, de los que retienen la fuerza de la autonoma. El principio de autonoma, no contrapesado por el respeto a la fragilidad que ha de ser protegida, favorece una medicina clasista, que tiende a olvidarse de quienes no tienen voz o dinero para reclamar o imponer sus derechos." La biotica no es una simple casustica de los dilemas planteados por las biotecnologas, sino que es una disciplina sistemtica, dotada de un objeto propio y caracterizada por una aproximacin particular de ese objeto. Su inters fundamental es el anlisis tico de todos los actos mdicos dirigido a velar el principio de respeto de la persona. Existen adems otros principios, dentro de las corrientes personalistas que en parte complementan a los anteriores. Esas escuelas bioeticistas prefieren buscar su fundamentacin en los principios deontolgicos de garantizar la vida en todfos sus estadios y en el respeto a la dignidad del paciente. El principio de respeto de la vida, desde esta perspectiva, es considerado como el principio eminente de la biotica, es decir, el que gua e inspira la aplicacin de todos los dems. La tica mdica, al menos desde Hipcrates, reconoce este principio como constitutivo del arte de curar. La vida es el valor fundamental, del cual depende la realizacin de todos los dems. Por ello, "el derecho a la vida es el primero de los derechos humanos (...); y es la raz y la fuente de todos los otros derechos" (MAZEAUD, 1984). El respeto de la vida es, en efecto, "el primer imperativo tico del hombre para consigo mismo y para con los dems". Adems de este principio rector, como defiende Sgreccia, existen otros que son de ayuda inestimable al mdico que desea adoptar una decisin tica correcta. Estos son: el principio teraputico, los principios de socialidad y subsidiariedad, y los principios de libertad y responsabilidad. El principio teraputico o principio de totalidad pone de relieve que el objetivo de la medicina es el bien del paciente; parte de considerar que la corporeidad humana es un todo unitario y orgnico. Por ello, un acto mdico es ticamente aceptable, aunque pueda traer unas consecuencias no deseables, en los casos que el mal no sea directamente querido, sino un efecto secundario del acto principal, que es en s mismo bueno. Y que haya razones proporcionadas para actuar de esa manera; es decir, que el efecto positivo sea proporcionalmente superior, al menos equivalente, al efecto negativo. Esto implica que nunca est permitido causar directamente un mal para obtener un bien, porque el fin no justifica los medios. Los principios de socialidad y subsidiariedad nos recuerdan que existe un deber elemental de solidaridad que obliga a cada hombre a contribuir voluntariamente, en la medida de sus posibilidades, al bien de sus conciudadanos. Eso mismo tambin hay que aplicarlo al mbito sanitario, no slo para los individuos, sino tambin para la sociedad en su conjunto. El Estado tiene el deber de proveer a los ms indigentes los medios para satisfacer sus necesidades esenciales (principio de socialidad). Al mismo tiempo, no debe impedir la libre iniciativa de los ciudadanos e instituciones en este campo, sino que por el contrario, debe permitir su participacin espontnea en la contribucin al bien social (principio de subsidiariedad) (ANDORNO, 1998). Para analizar los principios de libertad y de responsabilidad hemos de partir de que tanto el mdico como el paciente son sujetos libres y responsables; por lo que tanto la conciencia del mdico como la del paciente deben ser respetadas en su relacin recproca. 3. Aspectos ticos de la investigacin en salud pblica Desde el punto de vista prctico, hay dos tipos de aspectos clave para la proteccin de los derechos y el bienestar de los sujetos de la investigacin. Primero, los relativos al consentimiento informado. Segundo, los relativos a la privacidad, intimidad, confidencialidad y anonimato de la informacin obtenida en los estudios. 3.1. El consentimiento informado En el consentimiento informado, lo ms importante desde un punto de vista tico no es su obtencin sino el proceso por el que se obtiene. Este proceso ha de reunir tres caractersticas bsicas: la informacin suficiente, su comprensin y la voluntariedad. Adems hay que tener capacidad legal para dar el consentimiento. La informacin que han de recibir los participantes en un estudio debe incluir los objetivos y la metodologa del estudio, las
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intervenciones a que pueden ser sometidos, sus posibles beneficios y riesgos, as como potenciales ventajas, molestias o perjuicios de participar en el estudio y la forma de compensarlos o repararlos. En este sentido se debe destacar que los riesgos no se compensan con dinero sino haciendo todo lo posible para minimizarlos y que lo que se compensan no son los riesgos sino las molestias, la prdida de tiempo y de capacidad de lucro asociada a la participacin en el estudio. Tambin debe informarse sobre el carcter voluntario de la participacin en el estudio, de que se puede abandonar sin dar explicaciones y sin que se resienta la calidad de la asistencia sanitaria recibida, en caso de que se trate de pacientes; aunque tambin sera deseable que los participantes fueran conscientes del dao que su abandono sin causas puede causar a la viabilidad del estudio. Tambin debe informarse a los participantes sobre las restricciones a terceros en el acceso a los datos, los procedimientos para preservar la confidencialidad, y la forma de publicacin de los resultados. Por ltimo, el investigador debe siempre manifestar su identidad, posibles conflictos de inters, direccin, telfono y otras formas de contacto, y la disponibilidad a responder a cualquier cuestin que pueda surgir durante el curso de la investigacin. La informacin sobre estos aspectos debe ser suficiente para facilitar la toma de decisin, y clara para permitir la comprensin. En particular, deben evitarse tecnicismos o jerga de difcil comprensin. El sujeto debe de saber siempre que forma parte de una investigacin y distinguirla de un programa de intervencin o de posible mejora de la salud. Tambin ha de entender en el caso de los estudios comparativos que es posible que no reciba el tratamiento nuevo a evaluar o que incluso puede recibir el placebo, y si la investigacin no es teraputica que no va a obtener en muchos casos beneficio tangible de la misma. La informacin debe siempre proporcionarse de forma verbal y, a menudo, acompaarse por documentacin escrita. Hay evidencias de que muchos pacientes no entienden algunos aspectos del proceso de investigacin en el que participan, y de que el texto de la documentacin que se facilita es de difcil comprensin. Simultneamente hay un debate sobre la medida en que la informacin proporcionada para conseguir el consentimiento desincentiva la participacin de los sujetos en las investigaciones, lo que puede constituir un freno al progreso cientfico. Por ltimo, la decisin debe tomarse de forma voluntaria. El investigador no debe condicionar, con su autoridad o poder, la participacin de los sujetos en el estudio. Los incentivos econmicos a la participacin han de ser proporcionados al tiempo invertido y las molestias, y la principal motivacin de previa, cabe suponer el consentimiento informado para el almacenaje, y en este caso el examen annimo de dichas muestras no requerira un nuevo consentimiento informado. Una cuestin distinta es la realizacin en dichas muestras de anlisis no previstos con anterioridad o de los que no se inform a los sujetos. En este casos debe valorarse la idoneidad de comunicarlo a los sujetos y solicitar su consentimiento. 3.2. La proteccin de sujetos sin capacidad para proporcionar el consentimiento Las personas que por su situacin no pueden dar el consentimiento de forma adecuada deber ser protegidos de forma especial. Entre ellos se encuentran los nios, los deficientes mentales, pacientes que requieren asistencia sanitaria de urgencia, etc. Adems, ello debe permitir la deseable participacin de estas personas en investigaciones de las que se pueden beneficiar directamente (lo que es acorde con el principio de justicia) o que sean imprescindibles para obtener cierto conocimiento. Dicha proteccin puede tomar varias formas. En el caso de nios, que no tienen capacidad legal para otorgar el consentimiento, es imprescindible el consentimiento de sus padres o representantes legales. Si el nio tiene cierta capacidad de comprensin, en general a partir de los 5 aos, es deseable su asentimiento, es decir el acuerdo afirmativo para participar en la investigacin. El mero hecho de la falta de objecin no debe considerarse asentimiento. Cuando el nio es algo mayor, en general por encima de los 12 aos, debe emitir su consentimiento por escrito. Estas consideraciones, con pequeas adaptaciones, son tambin aplicables a las personas con deficiencias intelectuales, innatas o adquiridas. En este ltimo caso, adems pueden haber establecido antes de la prdida intelectual las personas que pueden tomar decisiones, tanto de asistencia sanitaria como de participacin en investigacin, en caso de que la prdida se produjera. En general, los nios y deficientes psquicos deberan participar slo en investigacin con fines teraputicos (de la que pueden beneficiarse) o en investigacin no teraputica con riesgos mnimos. La participacin en investigaciones de pacientes que requieren asistencia sanitaria urgente puede plantear problemas ticos especiales porque dichos sujetos estn a menudo incapacitados y puede que no se encuentre un representante legal que otorgue el consentimiento. Adems, algunas intervenciones solo son eficaces si se realizan dentro de una estrecha "ventana teraputica". Cuando el paciente no est incapacitado o est disponible su presentante legal, siempre deben conceder el consentimiento escrito ellos mismos. Si no es as, es posible bajo ciertas circunstancias (ver referencia 12 y 13) que lo otorgue personal mdico independiente de la investigacin o incluso que se solicite al interesado una vez reclutado para la investigacin y superado su estado sanitario crtico. Como regla general estos pacientes slo deben participar en estudios con un especfico inters teraputico particular para ellos. Otro grupo de personas con circunstancias especiales son las mujeres embarazadas, no porque tengan alguna limitacin para otorgar el consentimiento sino porque su participacin incluye implcitamente la del ser humano que llevan dentro. Como regla general, es razonable aceptar que las madres son las que estn en mejor posicin para tomar decisiones en nombre del feto, y que no deben ser excluidas de investigaciones teraputicas de las que se pueda obtener un beneficio para el feto. Cuando no se d esta circunstancia, slo deben participar en aquellas que representen un riesgo
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mnimo. Por ltimo, dado que hay una relacin asimtrica entre el alumno y el profesor que puede limitar la voluntariedad en el consentimiento informado, parece razonable no reclutar estudiantes para investigaciones durante el tiempo en que estn cursando la asignatura impartida por el investigador. 3.3. Privacidad, intimidad, confidencialidad y anonimato Lo privado es aquello que, por ser propio, puede reservarse para uno y decidir, al menos, sobre su acceso y utilizacin por los dems. En estudios epidemiolgicos el bien privado ms habitual es la informacin. Alguna de esta informacin tiene carcter ntimo, es decir, se refiere a lo ms interior de nosotros, tiene que ver con la dignidad de las personas, y los valores y creencias de nuestra sociedad hacen que sea materia sensible y slo se comparta con los ms allegados o se haga pblica de forma excepcional. Forman parte de lo privado, el nombre, el domicilio, la composicin de la unidad familiar, y una larga lista de datos personales. Forman parte de la intimidad, la religin, el diagnstico de una enfermedad, la causa de muerte, la actividad sexual, etc. La privacidad y la intimidad son bienes protegidos por nuestra Constitucin. La confidencialidad es la caracterstica de la informacin por la que su acceso o difusin estn reservados o restringidos. Puede ser exigida por el titular o propietario de la misma. Es adems un deber tico para toda la informacin sobre lo ntimo. En general, la informacin de tipo epidemiolgico se hace pblica preservando el nombre o identidad de los sujetos concernidos, es decir de forma annima. La informacin confidencial siempre debe utilizarse de forma annima. Algunas veces se produce un conflicto aparente entre la obligacin de preservar la privacidad y la intimidad, y el inters de acceder a dicha informacin, especialmente cuando se encuentra en bases de datos automatizadas, para realizar estudios epidemiolgicos potencialmente relevantes para la salud. Este conflicto tiene, en la prctica, soluciones tcnicas. Algunas de estas soluciones tienen carcter legislativo, porque proporcionan a los sujetos confianza sobre la confidencialidad de la informacin. As la Ley Orgnica de Regulacin del Tratamiento Automatizado de los Datos de Carcter Personal (LORTAD) (BOE 262, 31/10/1992), que est pendiente de revisin en un futuro prximo, establece la obligacin de registrar en la Agencia de Proteccin de Datos todos los ficheros automatizados con datos de carcter personal. La LORTAD establece tambin la obligacin de obtener autorizacin de los sujetos para la explotacin de los datos con fines distintos para los que fueron obtenidos, aunque realiza excepciones con las investigaciones relativas a la salud (artculos 8 y 11). Las provisiones de la LORTAD son en su mayora coincidentes con las de la Directiva Europea sobre la Proteccin de las Personas Fsicas en lo que respecta al Tratamiento de Los Datos Personales y a la Libre Circulacin de estos Datos (DOCEM L281, 23/11/1995). De forma similar, la Ley Orgnica de la Funcin Estadstica Pblica (BOE 112, 15/5/1989) establece la obligacin del "secreto estadstico". De acuerdo a la misma, los servicios estadsticos pblicos se comprometen con las personas que proporcionan informacin, en aras de mantener su confianza, en que su publicacin se har de forma agregada, impidiendo que se reconozca la identidad de las personas. En la prctica no se suelen publicar datos numricos correspondientes a menos de cuatro individuos, dificultando as el conocimiento de su identidad. Estas provisiones legales preservan la privacidad e intimidad de los sujetos pero no representan un obstculo insalvable para la investigacin epidemiolgica, porque son compatibles con otras soluciones tcnicas. En primer lugar, es posible solicitar a los titulares de la informacin (a menudo administraciones pblicas, servicios estadsticos, empresas, etc.), el anlisis por sus propios tcnicos, segn directrices que dan los investigadores, y que faciliten los datos agregados que resulten de ese anlisis. En segundo lugar, en algunos casos se puede acceder a los ficheros de datos crudos una vez anonimizados para realizar los anlisis. Tambin es posible el cruce de ficheros, cada vez ms frecuente en epidemiologa, por parte de los titulares de la informacin y su remisin a los investigadores una vez anonimizados. Los investigadores deben adoptar las medidas necesarias para proteger la intimidad de los sujetos durante la recogida de informacin (slo recoger datos ntimos si son imprescindibles, almacenar los cuestionarios en lugar protegido, etc.), automatizacin de datos (disociacin de informacin y encriptado de ficheros, claves de acceso a los ficheros, destruccin de archivos cuando ya no son necesarios, etc.) y publicacin de resultados (no publicar fotografas u otros datos que permitan conocer la identidad de los sujetos, publicar datos suficientemente agregados que impidan deducir la identidad, etc.). 3.4. Revisin tica de los protocolos de investigacin epidemiolgica Nuestra legislacin requiere que todos los protocolos de investigacin experimental con seres humanos sea evaluado favorablemente, antes del inicio del estudio, por un Comit tico de Investigacin Clnica (CEIC), de los que se tratar ms adelante. Aunque no hay obligacin legal para ello, un grupo de trabajo de la SEE (ver referencia 1) recomienda que todas las investigaciones con seres humanos, sean de mbito epidemiolgico, clnico o bsico, financiadas con fondos pblicos o privados, sean sometidas a aprobacin por dicho comit. Si el estudio es multicntrico basta con que lo haga un solo CEIC. Dos excepciones a esta regla la constituyen a) los estudios que investigan brotes epidmicos de enfermedades, que se pueden iniciar sin la aprobacin previa de un CEIC, y b) las investigaciones a partir de datos ya
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disponibles, si son de dominio pblico o si el investigador recoge la informacin de forma annima. La evaluacin de un protocolo de estudio por un CEIC ha de tener en cuenta tanto los aspectos metodolgicos como los ticos, aunque la distincin entre ambos no siempre sea fcil. Un estudio con deficiencias en su diseo e implementacin puede que no logre responder a las preguntas de investigacin, y representar riesgos innecesarios para los sujetos y desaprovechar recursos humanos y econmicos. La referencia 11 proporciona informacin detallada sobre los procedimientos de revisin de proyectos de investigacin en una Agencia de Financiacin de Investigacin, que puede servir de orientacin a los CEIC. En cuanto a los aspectos ticos, debe prestarse atencin a todos los descritos antes, y examinarse con especial detalle la hoja de informacin al sujeto de estudio que acompaa a la solicitud de consentimiento informado, y como se proporcionar dicha informacin. As mismo debe observarse si existe previsin de compensacin y tratamiento en caso de lesin o muerte atribuible al estudio, y del seguro o indemnizacin para cubrir la responsabilidad del patrocinador. Por ltimo, debe valorarse el alcance de las compensaciones que se ofrecern a los investigadores y a los individuos por su participacin. Este mismo grupo de trabajo de la SEE recomienda tambin que en la publicacin de los resultados se especifique el CEIC que aprob el estudio. Tambin es deseable que en dicha publicacin se haga explcito que se obtuvo el consentimiento informado. Desgraciadamente hay evidencias de que ambas cosas no siempre se cumplen, ni siquiera en la publicacin de ensayos clnicos en las revistas ms prestigiosas. En cualquier caso, las dudas que pueda tener un investigador sobre los aspectos ticos de su investigacin deben plantearse a un CEIC. La cuestin clave es que no deben ser slo los investigadores, que tienen intereses directos en cada estudio concreto, quienes juzguen la idoneidad del estudio, aunque tengan formacin tica para ello. 3.5 La legislacin espaola y el consentimiento informado La Ley General de Sanidad de 25 de Abril de 1986 es la primera referencia concreta en cuanto al consentimiento informado. El contenido de la carta de los derechos expresa la traduccin y la adaptacin de las facultades que nuestra Carta Magna de 1978 sancion para todos los ciudadanos, por tanto no se trata de nuevos y diferentes derechos. Bsicamente se trata de la aplicacin de los derechos ya existentes al mundo de la medicina, donde se entiende debe existir una mayor proteccin y tutela de la persona, por el hecho de estar enferma y por tanto con limitaciones en la defensa de sus intereses. A continuacin se exponen algunos de sus artculos ms relevantes. LEY GENERAL DE SANIDAD ARTS. 10 Y 11 DE 14 DE JULIO DE 1986. Articulo 10. Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones publicas sanitarias: 1. Al respeto de su persona, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, econmico, ideolgico, poltico o sindical. 2. A la informacin sobre los servicios sanitarios a que puede acceder, y sobre los requisitos necesarios para su uso. 3. A la confidencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias publicas y privadas que colaboren con el sistema publico. 4 . A ser advertido de si los procedimientos de pronstico, diagnstico y teraputicos que se le apliquen, pueden ser utilizados en funcin de un proyecto docente o de investigacin, que, en ningn caso, podr comportar peligro adicional par su salud. En todo caso ser imprescindible la previa autorizacin y por escrito del paciente y la aceptacin por parte del medico y de la Direccin del correspondiente Centro Sanitario. 5. A que se d en trminos comprensibles, a l y a sus familiares o allegados, informacin completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnstico, pronstico y alternativas de tratamiento. 6. A la libre eleccin entre las opciones que le presente el responsable mdico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizacin de cualquier intervencin, excepto los siguientes casos: a) Cuando la no intervencin suponga un riesgo para la salud publica. b) Cuando no este capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponder a sus familiares o personas a el allegadas. c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento. 7. A que se le asigne un mdico, cuyo nombre se le dar a conocer, que ser su interlocutor principal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumir tal responsabilidad. 8. A que se le extienda certificado acreditativo de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposicin legal o reglamentaria. 9. A negarse al tratamiento, excepto en los casos sealados en el apartado 6, debiendo para ello solicitar el alta voluntaria, en los trminos que seala el apartado 4 del articulo siguiente. 10. A participar, a travs de las instituciones comunitarias, en las actividades sanitarias, en los trminos establecidos en esta Ley y en las disposiciones que la desarrollen. 11. A que quede constancia por escrito de todo su proceso. Al finalizar la estancia del usuario en una Institucin hospitalaria, el paciente, familiar o persona a l allegada recibir su Informe de Alta. Articulo 11. Sern obligaciones de los ciudadanos con las instituciones y organismos del sistema sanitario:
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1. Cumplir las prescripciones generales de naturaleza sanitaria, comunes a toda la poblacin, as como las especificas determinadas por los Servicios Sanitarios. 2. Cuidar las instalaciones y colaborar en el mantenimiento de la habitabilidad de las instituciones sanitarias. 3. Responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el sistema sanitario, fundamentalmente en lo que se refiere a la utilizacin de servicios, procedimientos de baja laboral o incapacidad permanente y prestaciones teraputicas y sociales. 4. Firmar el documento de alta voluntaria en los casos de no aceptacin del tratamiento. De negarse a ello, la direccin del correspondiente centro sanitario a propuesta del facultativo encargado del caso, podr dar el Alta. 4. Aspectos legales de la investigacin en salud pblica Dado que la participacin de los sujetos en una investigacin puede producir la colisin de derechos bsicos de las personas, es necesario que la actividad investigadora est regulada. Los principales derechos en conflicto son los relativos a la dignidad de la persona, el derecho a la vida y la integridad fsica, el derecho a la libertad y a la seguridad, el derecho al honor y a la intimidad personal, el derecho a la produccin cientfica, a la tutela judicial efectiva y a la proteccin de la salud. Todos ellos son derechos reconocidos por nuestra Constitucin. 4.1. Ordenamiento jurdico de la investigacin experimental con seres humanos Las dos piezas legislativas ms importantes son el ttulo tercero de la Ley del Medicamento, y su desarrollo a travs del Real Decreto 561/1993 por el que se establecen los requisitos para la realizacin de ensayos clnicos con medicamentos (BOE 114, 13/5/1993). Este decreto comprende 4 ttulos. El primero se dedica a consideraciones generales y principios bsicos, el segundo sobre intervenciones administrativas sobre ensayos clnicos con medicamentos, el tercero sobre los comits ticos de investigacin clnica, y el cuarto sobre el cumplimiento de normas de buena prctica clnica y de las inspecciones de la buena prctica clnica. Adems se acompaa de 8 anexos, en los que se especifica la estructura y contenido de un protocolo de ensayo clnico con medicamentos, se presenta el modelo de solicitud de ensayo clnico y de modificacin/anulacin del mismo, el formulario de compromiso del investigador, el modelo de informe por el CEIC, el modelo de conformidad de la direccin del centro donde realiza el estudio, el modelo de la hoja de informacin al paciente y de concesin del consentimiento informado, la estructuracin y documentacin de un producto en fase de investigacin clnica, y la notificacin de acontecimientos adversos con un producto en fase de investigacin. El mbito de aplicacin de este decreto son todos los ensayos clnicos con medicamentos o productos en fase de investigacin clnica que se realicen en Espaa. Por tanto, incluye tambin todo tipo de productos sanitarios. El concepto de ensayo clnico en la literatura epidemiolgica es distinto al concepto definido en el decreto. En ste, se considera ensayo clnico toda evaluacin experimental de una sustancia o medicamento, a travs de su aplicacin en seres humanos, orientada a alguno de los siguientes fines: a) Conocer su farmacocintica o farmacodinamia; b) establecer su eficacia para una indicacin teraputica, profilctica o diagnstica, y c) conocer el perfil de sus reacciones adversas y establecer su seguridad. El concepto de evaluacin experimental en el decreto es tambin diferente al habitual en epidemiologa. En el decreto, evaluacin experimental es la que cumple alguna de las siguientes caractersticas: a) los sujetos son asignados a uno u otro grupo de intervencin teraputica de forma aleatoria; b) se condiciona de alguna forma la prctica clnica habitual, y c) se utiliza un producto no autorizado o se hace en condiciones distintas a las autorizadas. Este decreto transpone a la legislacin espaola las previsiones de la directiva europea 91/507/CEE, que modifica el anexo de la directiva 75/318/CEE, por la que la realizacin de ensayos clnicos en todas sus fases deben ajustarse a las llamadas buenas prcticas clnicas (BPC). Fruto de varias conferencias internacionales de armonizacin, en enero de 1997 han entrado en vigor unas nuevas guas de BPC de la Unin Europea, que por primera vez son comunes a las de los Estados Unidos de Amrica y Japn. En lo esencial coinciden con las guas de BPC aprobadas en el Real Decreto 561/1993. Las BPC extienden al mbito de la investigacin con seres humanos las llamadas Buenas Prcticas de Fabricacin (de medicamentos y otros productos) y las Buenas Prcticas de Laboratorio (investigacin experimental). Las normas de BPC incluyen un conjunto de procedimientos tcnicos y administrativos que pretenden garantizar que los estudios sean diseados, realizados y comunicados de forma que se aseguren que los datos son fiables y que se protegen los derechos, la integridad y la confidencialidad de los sujetos (ver referencia 14). Por tanto, este decreto da rango de norma legal a las obligaciones ticas antes descritas. Para garantizar el seguimiento de las guas de BPC, los promotores de la investigacin (que definiremos en la seccin siguiente) han de elaborar los llamados Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT). Como mnimo, los PNT han de incluir los criterios de idoneidad para realizar la investigacin por el investigador, el centro, el laboratorio de anlisis, y del CEIC. Adems han de incluir procedimientos de archivo de documentacin, monitorizacin, suministro de medicacin, notificacin de acontecimientos adversos durante la investigacin, y para proporcionar informacin a los sujetos y obtener su consentimiento informado. 4.2. Los agentes de la investigacin experimental con seres humanos Adems de los sujetos participantes en la investigacin, el Real Decreto 561/1993 contempla tres figuras clave que
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contribuyen a su realizacin: el promotor, el investigador y el monitor. El promotor es la persona fsica y jurdica (la industria farmacutica en la mayora de los casos) que tiene inters en la realizacin del ensayo, firma las solicitudes de autorizacin dirigidas al CEIC y a la Agencia del Medicamento, en el Ministerio de Sanidad y Consumo, y se responsabiliza de l, incluyendo su organizacin, comienzo y financiacin. Es el promotor quien propone al investigador la realizacin de un ensayo. En los trminos de la legislacin, un investigador tiene un papel ms restringido en la elaboracin de un ensayo que lo habitualmente entendido por los cientficos. A efectos legales, investigador principal es quien dirige la realizacin prctica del ensayo y firma junto con el promotor la solicitud de realizacin ante el CEIC y la autoridad sanitaria, corresponsabilizndose con el promotor. El investigador es el responsable de reclutar los participantes en el estudio, obtener el consentimiento informado, realizar la intervencin y recoger la informacin. Adems ha de garantizar la confidencialidad de los datos, notificar a la autoridad sanitaria los acontecimientos adversos graves e inesperados, y corresponsabilizarse con el promotor del informe final del estudio. El investigador principal puede delegar en una persona de su equipo los aspectos ms prcticos de la investigacin. El investigador no necesariamente ha de ser un mdico; sin embargo, todos los ensayos clnicos en humanos han de realizarse bajo la vigilancia de un mdico con la necesaria competencia clnica. En cualquier caso, el investigador ha de ser un profesional sanitario suficientemente cualificado para evaluar la respuesta a la sustancia o medicacin objeto de estudio, con experiencia tanto en investigacin como en el rea clnica del ensayo propuesto y con reconocidos criterios de tica e integridad profesional. Precisamente un componente mnimo de los PNT es solicitar el curriculum vitae del investigador. Ntese que, para el decreto, no es necesario que los investigadores participen en el diseo del estudio, anlisis de los datos ni en la elaboracin de las publicaciones, aunque la experiencia muestra que a menudo lo hacen. El monitor es un nexo de comunicacin entre el promotor y el investigador principal, cuando estas condiciones no concurren en la misma persona. El monitor, habitualmente financiado por el promotor, ha de trabajar de acuerdo a los PNT y visitar al investigador antes, durante y despus del estudio para comprobar el cumplimiento del protocolo y garantizar que todos los datos son registrados y comunicados de forma correcta y completa, y que se han obtenido y registrado el consentimiento informado de todos los sujetos antes de su inclusin en el ensayo. Por tanto, tiene un papel importante como garante de las normas de BPC. El monitor tampoco ha de ser necesariamente un mdico, aunque tiene que ser un profesional capacitado con la necesaria competencia clnica. 4.3. Los Comits ticos de Investigacin Clnica Como se describi antes, todos los estudios deben someterse a evaluacin por un CEIC. Los CEIC son acreditados por la comunidades autnomas (CCAA), quienes tambin pueden dar normas para su funcionamiento. Los CEIC son comits multidisciplinarios formados al menos por siete personas, de las que dos deben ser ajenas a las profesiones sanitarias, uno de los cuales ha de ser licenciado en derecho. En general hay un CEIC por rea de salud, aunque algunas CCAA ha creado CEIC regionales. Pretenden facilitar el proceso de revisin de los estudios multicntricos, pues su informe es equivalente al que se obtendra sometiendo el estudio a evaluacin por los CEIC de todos los centros en los que se realice. Un aspecto importante es que los CEIC no slo tienen capacidad previa de aprobacin del estudio, sino que adems pueden y deben supervisar de forma continua su realizacin en cada centro. Esta es una tarea que habr de realizarse de forma ms exhaustiva en los prximos aos, para cual los CEIC deben ser dotados con los medios adecuados (ver referencia 13). 4.4. Responsabilidad civil y pliza de seguros En general, el promotor es responsable de los acontecimientos adversos asociados a la participacin de los sujetos en un ensayo clnico. En caso de que resulte insolvente existe responsabilidad civil subsidiaria del investigador y el centro de realizacin del estudio. Para dichos acontecimientos adversos existe la llamada "inversin de la carga de la prueba". Por ella, para evitar la responsabilidad de los acontecimientos adversos acaecidos en el primer ao desde la finalizacin del tratamiento, es el promotor quien ha de demostrar que la sustancia o producto evaluado en el ensayo no es responsable del acontecimiento adverso ocurrido. Para cubrir los daos y perjuicios que se pueden producir a los sujetos por participar en un estudio, la legislacin obliga al promotor a suscribir una pliza de seguro de responsabilidad civil, en todos los ensayos en los que se use un medicamento que no est comercializado o se utilice para indicaciones distintas a las autorizadas, y en todos los estudios sin inters teraputico para los sujetos. Obviamente esta pliza no cubre lesiones producidas por incompetencia o negligencia mdica. 4.5. La documentacin de un ensayo clnico La solicitud de un ensayo debe realizarse en primer lugar a un CEIC. Para ello, la solicitud debe acompaarse de la documentacin completa del protocolo del ensayo (tabla 1). Una vez obtenido el informe favorable, ste debe ser remitido a la Agencia del Medicamento junto con el protocolo del ensayo, el documento de conformidad de la direccin del centro, y el compromiso del investigador de llevar a cabo la investigacin segn lo especificado en el protocolo. Cualquier modificacin relevante del protocolo debe comunicarse al CEIC. 5. Referencias
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1. Tormo Daz MJ, Dal-R R, Prez Albarracn G. tica e investigacin epidemiolgica: principios, aplicaciones y casos prcticos. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Epidemiologa (SEE) sobre la revisin de los aspectos ticos de la investigacin epidemiolgica. Murcia: Sociedad Espaola de Epidemiologa, 1998 (parte de este informe se ha publicado en: Dal-R R et al. Med Clin (Barc) 1998; 111: 587-591). 2. Committee on Science, Engineering, and Public Policy. National Academy of Sciences, National Academy of Engineering and Institute of Medicine (editors). On being a scientist. Responsible conduct in research, 20 ed. Washington: National Academy Press, 1995 (http://www.nas.edu). 3. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 40 ed. Nueva York: Oxford University Press, 1994. 4. Coughlin SS, Beauchamp TL, eds. Ethics and epidemiology. Nueva York: Oxford University Press, 1996. 5. World Medical Association Declaration of Helsinki. Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997; 277: 925-926. 6. Fernndez-Crehuet Navajas J. tica frente a biotica. Med Clin (Barc) 1999; 112: 64-66. 7. Ruiz-Canela M, Martnez-Gonzlez MA, Gmez-Gracia E, Fernndez-Crehuet J. Informed consent and approval by institutional review boards in published reports on clinical trials. N Engl J Med 1999; 340: 1114-1115. 8. Gracia D. Fundamentos de biotica. Madrid: Eudema, 1989. 9. Gracia D. Procedimientos de decisin en tica clnica. Madrid: Eudema, 1991. 10. Martn Moreno JM. Epidemiologa y respeto a la confidencialidad sobre los datos personales: a propsito de una propuesta de directiva europea. Gac Sanit 1994; 45: 317-320. 11. Guallar E, Conde J, de la Cal MA, Martn-Moreno JM, en nombre del Grupo de Evaluacin de la Actividad del Fondo de Investigaciones Sanitarias entre 1988 y 1995. Gua para la evaluacin de proyectos de investigacin en ciencias de la salud. Med Clin (Barc) 1997; 108: 460-471. 12. Bakke OM, Carn X, Garca Alonso F. Ensayos clnicos con medicamentos. Fundamentos bsicos, metodologa y prctica. Barcelona: Doyma, 1994. 13. Moreno J, Caplan AL, Root Wolpe P, and the Members of the Project on Informed Consent, Human Reseach Ethics Group. Updating protections for human subjects involved in research. JAMA 1998; 280: 1951-1958. 14. Gua ICH (International Conference on Harmonization) tripartita y armonizada para la buena prctica clnica (BPC). El Medicamento 1997; nm. 2: 1-44. Tabla 1. Estructuracin y contenido de un protocolo de ensayo clnico con medicamentos, segn el Real Decreto 561/1993, por el que se establecen los requisitos para la realizacin de ensayos clnicos con medicamentos.

1. Resumen

1. Identificacin del promotor

2. Ttulo del estudio

3. Cdigo del protocolo

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4. Investigador principal: direccin del centro de trabajo

5. Centro donde se prev realizar el estudio

6. Comit tico de Investigacin Clnica que lo evalan

7. Objetivo principal

8. Diseo

9. Enfermedad o trastorno en estudio

10. Variable principal de valoracin

11. Poblacin en estudio y nmero total de sujetos/pacientes

12. Calendario propuesto 2. Indice

3. Informacin general

1. Cdigo

2. Ttulo

3. Datos sobre el promotor

4. Datos de los investigadores y colaboradores

5. Centros

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6. Duracin prevista

4. Justificacin y objetivos del estudio

5. Tipo y diseo del estudio

6. Seleccin de sujetos

7. Desarrollo y evaluacin (procedimientos del estudio)

8. Aspectos ticos (aceptacin de principios ticos bsicos, hoja de informacin al pacientes y forma de proporcionar la informacin; confidencialidad; compensaciones econmicas y pliza de seguros).

9. Consideraciones prcticas (responsabilidades de los participantes; archivo y manejo de datos; confidencialidad; compensaciones econmicas y pliza de seguros).

10. Anlisis estadstico y clculo de la muestra

11. Presupuesto

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