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GermnPuertaB.

TRASTORNOBIPOLAREN NIOSYADOLECENTES
Diagnstico Epidemiologa Comorbilidadydiagnsticodiferencial Aspectosneurobiolgicos Factoresgenticos Aspectosteraputicos Cursoypronstico

HASTAHACEunostreintaaos,existael consensocasi unnime deque las reacciones manacodepresivas son extremadamente raras en nios y en adolescentes jvenes. En un clsico de la psiquiatra infantil (Principles and PracticeofChildPsychiatry,deCHESSyHASSIBI,1978),podaleersequeuna revisin de la literatura no logra dejar ver en nios la presencia de la enfermedad manacodepresiva encontrada en adultos. As que no es de extraarse que la enfermedad bipolar no haya sido incluida dentro de los trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia, en las clasificaciones nosolgicas actuales, como la CIE10. El DSMIVTR (2000) sealaquenoesraroquelaedaddeiniciodemuchostrastornoslocalizadosen otras secciones sea durante la niez o adolescencia. Entre otros, incluye en genricoaltrastornodepresivomayoryslohaceunabrevereferenciaanios yadolescentesenelacpitedetrastornociclotmico,anotandoqueladuracin denumerososperodoshipomanacosyperodosdepresivosdebeseralmenos deunaoynodedos,comoeneladulto. Desdeladcadadelosnoventasevienepensandomsenlapresenciadeesta psicopatologaenmenoresdeedad.Sehaafinadomejorsudiagnstico,aunque muchas veces constituye un reto clnico, especialmente en los nios ms pequeos. Lo cierto es que existen nios y adolescentes bipolares y deben reconocerse en la prctica clnica. Es importante tener en mente que los trastornos psiquitricos que comienzan en la niez son un tanto diferentes de aquellosqueempiezanamanifestarseenlaedadadulta. A diferencia del paciente adulto, en el nio bipolar los sntomas se entrelazan en un estilo de mana mixta y ciclaje rpido. Mientras que el adulto muestra fluctuacinafectivaamplia,polar,elnioexperimentaambosrasgos,manacos y depresivos al mismo tiempo, pudiendo estar afectado durante largos perodos.Sonmscrnicosqueepisdicos. Dentro de la franja juvenil existen, por supuesto, diferencias clnicas entre los niosbienpequeosylosadolescentesbipolares.Eltrastornoafectademanera adversa la autoestima de estos menores y su funcionamiento familiar, acadmicoysocial. Es frecuente que el trastorno bipolar (TB) sea confundido con otros cuadros psiquitricosinfantiles,especialmenteconeltrastornopordficitdeatencine hiperactividad (TDAH), con el cual exhibe alta comorbilidad. Los nios bipolaresmanacosgeneralmenteestnbastanteperturbadosymuestranmayor resistenciaaltratamientoqueelpacienteadulto. DIAGNSTICO

Quizdebidoalenfoquetradicional,anoreconocerlooaltemordehacerlo,el diagnsticodemanaenlaniezcontinasiendovistoconciertoescepticismo, enlaclnicayenlainvestigacin.Existesubdiagnsticoobienseidentificacon cierta renuencia. Nios o adolescentes con depresiones resistentes al tratamiento pudieran estar padeciendo un TB no reconocido y deben explorarse. CriteriosdelDSMIVenTBparaniosyadolescentes o Un perodo marcado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivooirritable. oAlmenos3delascaractersticassiguientes(o4,sihayafectoirritable):

_Grandiosidadoautoestimainflada. _Sueodisminuido. _Locuacidadoapremioporhablar. _Fugadeideasopensamientoacelerado. _Distractibilidad. _Actividadaumentadaoagitacinpsicomotriz. _ Participacin excesiva en actividades placenteras con potencial para consecuenciasdolorosas.

Msqueeufricos,losniosmanacoshansidodescritoscomopropensosaser irritables, con tormentas afectivas o episodios de rabia, agresivos y prolongados. WOZNIAK y cols., en un estudio realizado en Harvard, al cual volveremos para mirar comorbilidad, describe el estado de nimo en el TB de comienzopeditrico:1)Irritable,colrico,malgeniado,chiflado,enrgico,soez, irrespetuoso, amenazante. 2) Explosividad afectiva. Debe indagarse su frecuencia, duracin. Qu tan destructivo o agresivo es el nio? 3) Inatento, atolondrado, tonto, insensato, acelerado, con accesos de risa, el payaso de la clase. 4) Depresivo, triste, sin placer, duro consigo mismo, suicida, autodestructivo. Los mismos autores sealan que la grandiosidad puede presentarse como desafoextremouoposicin,peroqueestesntomaylaeuforiausualmenteno hacen parte del motivo de consulta; pueden provocarse y apoyan el

diagnstico. No hay sntoma nico que sea la regla de oro. Estos nios deben versedentrodelmarcodeltrastornoafectivoparaafianzareldiagnstico. Enpediatra,lamanaamenudoconnimoirritableoexplosivo,puedealgunas vecestomarlaformadepsicosis,conpobrefuncionamientosocial,casisiempre devastadoraparaelnioysufamilia.Porsuexcesodeenerga,escasojuicioy bsquedadeemocionesfuertes,muchosdeestospequeosbipolarespresentan, comoloafirmanWILENSycols.,actividadtemerariaodendolesexual. Geller y cols. en una investigacin en 93 menores con TB tipo I II, ambulatorios, con edades entre 716 aos estableci una edad media de inicio de 7 aos y una duracin media del episodio de 3,5 aos, que es un perodo muy prolongado. Los sntomas incluan: ciclaje rpido (87%), mana mixta (55%), delirios de grandeza, tendencia al suicidio (25%) y comorbilidad con TDAH(87%). EPIDEMIOLOGA Lostrastornosbipolarespeditricostienenunaprevalenciaaproximadade1%, igualen nios yenadolescentes.Sehapostuladoque unatercerapartedelos 3,4 millones de nios y adolescentes con depresin, en los Estados Unidos, pudieraestarexperimentandoelcomienzotempranodeenfermedadbipolar. COMORBILIDADYDIAGNSTICODIFERENCIAL Se incluyen en la misma seccin por la estrecha relacin que guardan. La principalcomorbilidadtienelugarentreTByTDAH,concifrasqueseacercan al90%.Desdehacequinceaossereportque,apesardequeambostrastornos comparten variossntomas,alcompararlos,sehallmspsicopatologaen los niosmanacosqueenaquellosqueslopresentanTDAH.Estedatomsbien genricoha logradodisecarsemejor.As,mientras losniosmanacosdifieren deloshiperactivos(TDAH)enlasescalasparamedirmana,nohaydiferencias entreambosgruposenaquellasqueevalanTDAH.LoscriteriosDSMIVpara TDAHnocontienenaspectosafectivos. Enelestudio,yacitado,deWOZNIAKycols.,de43niosbipolaresmanacos, de12aosdeedadymenores,tratadosenconsultaexterna,seobservqueel 94% tena comorbilidad con TDAH. Este tema, as como las diferencias y similitudes entre ambos diagnsticos, ha sido investigado por el equipo de la Dra. GELLER, en Saint Louis, con resultados estadsticos que aclaran el diagnstico diferencial. GELLER al comparar sesenta nios bipolares (edad media,11.0aos)yotrogrupode60 niosconTDAH(edadmedia,9,6aos), deconsultaexterna,observqueelgrupo bipolarpresentabamayorelevacin

del nimo, grandiosidad, hipersexualidad, disminucin de la necesidad de dormiryfugadeideas,quesucontraparteconTDAH.Sinembargo,enambos gruposhubodistraccinehiperenerga. En una publicacin reciente, la misma autora compara la prevalencia de sntomas de mana en el fenotipo bipolar prepuberal y adolescente temprano (eningls,PEABP),enniosconTDAHyencontrolesnormales,todosdeuno y otro sexo. Total, 268 nios y adolescentes: 93 bipolares (716 aos), 81 con TDAH(716aos)y94controlesnormales,deigualedad,gnero,etnia,salud fsica y caractersticassocioeconmicas.Losresultadospermiten identificarlos sntomas que mejor diferencian a los nios y adolescentes bipolares de otros quecompartenconelTDAH:

oEneltrastornobipolar: _Alegraoregocijo. _Grandiosidad. _Fugadeideasopensamientoacelerado. _Disminucindelanecesidaddedormir. _Hipersexualidad.

oEnlacomorbilidadTByTDAH: _Irritabilidad. _Hiperactividad. _Lenguajeacelerado. _Distractibilidad.

De manera que slo los primeros cinco sntomas son especficos para el diagnsticodeTBmanacoenmenoresdeedad.Elmismoartculoagregaque el87,1%delosniosmanacospresentaregocijoeirritabilidad,similaresalos deladultoconmana,perosustasasdemanamixtaodisfricaypsicosisson

ms elevadas. Seala, adems, que, a diferencia de los controles y de aquellos conTDAH,slolosbipolares(edadmedia,10,9aos)puntuaronaltoenriesgo suicida,locualsubrayalanecesidaddeldiagnstico. La anamnesis de riesgos potenciales y el reporte de sntomas requieren a menudomsdeuninformante.Mientrasquelosniosyadolescentespudieran no ser capaces de dar cuenta, completa y confiable, de sus problemas o bien minimizarlos, en algunos casos los padres o profesores tampoco alcanzan a leerles sus sntomas internos. Una prueba de autoevaluacin, la Escala de PersonalidadHipomanacadeECKBLADyCHAPMAN,aplicadaporKLEINy cols.,a1700estudiantesdesecundaria,noaportresultadosespecficos,aunque reconoci rasgos hipomanacos y su alto puntaje se mostr asociado a tasas elevadas de trastorno afectivo, conducta destructiva y uso de sustancias. Tambin agrup una amplia gama de disfuncin psicosocial y de sntomas depresivosoyainternalizados. Tambin se han descrito comorbilidad del TB con trastornos ansiosos, en 33% deniosy12%deadolescentesbipolaresycontrastornosdeconductaen22% de nios y18%deadolescentesbipolares.ElTB,eldeconducta yTDAH,van delamanoyconviertenaestosniosendisfricos,sumamenteperturbados y consntomasdeoposicinoproblemasdeaprendizaje. FARAONE,investigadordelgrupodeHarvard,proponelossiguientescriterios parasertenidosencuentaalrealizareldiagnsticodiferencial: o Sntomas de TB que ocurren con TDAH no debieran atribuirse en forma rutinariaaunTDAHsevero. oSntomasdeTDAHqueocurrenconTBnodebieranachacarsederutinaalTB. oEntrelosniosconTDAH,laconductaantisocialdebieraalertaralosclnicos haciaunpotencialTB. Origina gran preocupacin la presencia de trastornos por uso de sustancias (TUS) en adolescentes bipolares y su perfil parece reconocerse con ms precisin.El trabajodeWILENSycols.,con219adolescentesestudiadosmostr que quienes iniciaron su TB antes de los 12aos estuvieron en mnimo riesgo paraTUS;porelcontrario,aquelloscuyossntomasempezarondespusdesus 13aostuvieroncincovecesmsriesgodeconsumodesustancias.Estealtsimo riesgonoseexplicportrastornodeconductauotrosdisturbiospsiquitricos. Los autores concluyen que el TUS es frecuente en jvenes bipolares, especialmenteenaquellosde iniciodurantelaadolescencia yenbipolarescon trastorno de conducta y recomiendan indagar por sntomas bipolares en

jvenes que consuman psicotxicos y aseguran que el tratamiento farmacolgicodelTBreduceelusodesustanciaspsicoactivas. LAGACE y cols., han publicado este ao un estudio acerca del dficit matemtico en adolescentes con TB tipo I, en el cual participaron 119 adolescentes:44conTBenremisin,30conT.depresivomayory45controles sin historia psiquitrica, a quienes se les aplic una batera de pruebas conformada por el Wide Range Achievement Test Revised 2 (WRATR2), Peabody Individual Achievement Test, Bay Area Functional Performance Evaluation TaskOriented Assessment, Test of Nonverbal Intelligence2 y un autorreportedesudesempeomatemtico.LosresultadosdelWRATR2ydel Peabody para ortografa, matemticas y lectura revelaron que los logros matemticos de adolescentes con TB fueron significativamente ms bajos que los obtenidos por los depresivos o los controles normales. Segn los autores, este dficit en matemticas pudiera estar asociado a anormalidades neuroanatmicasquedeterminanundficitcognoscitivo,quesemanifiestacon unaumentodeltiempoderespuesta. ASPECTOSNEUROBIOLGICOS LosestudiosneurobiolgicossobreelTBenniosyadolescentessonescasos. Es difcil concebir que un solo neurotransmisor o locus cerebral pueda ser responsabledegruposdesntomasysignostandispares,comolosencontrados en el TB, pero resulta ms difcil de aceptar, cuando en la niez esas manifestacionesdelTBsepresentanenformasimultnea. Los trastornos el sueo pueden ser atribuidos a alteraciones en ncleos monoaminoocolinrgicosdeltallocerebraloainterrupcionesdelmarcapasos circadiano en el ncleo supraquiasmtico del hipotlamo, en tanto que los cambios en apetito y energa pueden reflejar disfuncin de los ncleos hipotalmicos. La euforia y el aumento de actividad en pacientes con mana traducen mala funcin del ncleo estriado ventral, corteza prefrontal media, amgdalayotrasestructuras. La liberacin excesiva de hormonas de estrs, como cortisol, en muchos pacientescontrastornosafectivospuedeserelresultadodelahiperfuncindel ncleo paraventricular del hipotlamo, de la amgdala, o bien de hipofuncin delhipocampo. Sesabequesituacionesdeestrsadversoenedadtemprana,incluyendoabuso odescuidoenlaniez,serelacionanconunaumentoenlatasadeprevalencia dedepresineneladulto.Lasneuronasquecontienen hormonaliberadorade corticotropina(CRH)sevuelvenpersistentementesensiblesalestrsdespusde

exposicinalestrs neonatal.NEMEROFFy cols.han descritodisminucinde volumen del hipocampo izquierdo en mujeres bipolares con historia de abuso sexual. En la edad adulta, se producen cambios en la estructura del hipocampo, tan implicado en trastornos afectivos; hay neurognesis, formacin sinptica, elongacin de axones y elaboracin dendrtica. Estas neuronas de generacin adultasonsubstratodecambiosestructuralesdependientesdelaexperienciay, talvez,decambiosfuncionales.Esposiblequela desigualdadentreelcerebro del nioyel deladulto,en sucontinuo neurodesarrollo,expliqueenpartelas diferenciasenlossntomasbipolaresencadageneracin. El trabajo de BOTTERON y cols., muestra los resultados de los estudios de resonancia magntica cerebral practicada a nios, entre 816 aos, con mana. Cuatro de los nios manacos y un control mostraron anormalidad en los ventrculos o en la sustancia blanca, siendo estadsticamente significativo el aumento ventricularbilateralconelaumentodeedad. Seobservaronreasde hiperintensidadsubcorticalen2delos8niosmanacos,peronoenningunode losniosdelgrupocontrol. En los nios con alto riesgo de enfermedad manacodepresiva se han observado dficit cognoscitivos en algunas de las pruebas del WISCR, que sugierenunadisfuncindelhemisferioderechoyrecuerdanlasdeficienciasen bipolaresadultos. FACTORESGENTICOS La depresin y el trastorno bipolar se caracterizan por presentar transmisin familiar que es ms marcada en el TB, de tal suerte que una historia bipolar familiarpareceserunfactorderiesgo. El estudio de metaanlisis de LAPALME y cols., revel que los hijos de bipolares tienen 2,7 veces mayor riesgo para padecer cualquier trastorno psiquitricoy4vecesmsriesgoparadesarrollartrastornosafectivos.Esdecir, quelamitaddeesos hijosvaasufrir untrastornopsiquitrico,enlasiguiente proporcin:TDAH,2530%;depresinmayor,20%yT.bipolar,del1520%. Engemelos,lastasasdeconcordanciaenmonocigotosfluctanentre5680% y endicigotos,entre1425%.Enlasfamilias,losparientesenprimergradotienen un riesgo del 6,5% para TB (controles, 1%) y 10% de riesgo para unipolar (controles,5%),deacuerdoconlosdatosdelestudiodeKELSOEycols. El estudio de CHANG y cols., realizado en Stanford con hijos de pacientes bipolares(32padres,almenosunoconT.bipolarIII,y60hijos)aquienesse aplic la escala WASHUKSADS, para medir severidad de sntomas, mostr

queel53%deloshijostenauntrastornopsiquitrico,siendomsfrecuenteel TDAH (27%). El TB en nios se asocia a un inicio temprano de los sntomas psiquitricos en sus padres, pero no slo eso, el TDAH en los padres est asociadoalTBenlaniez. En los nios de alto riesgo, con padres bipolares, se han descrito mayores grados de agresividad, obsesiones y expresividad afectiva que en controles coetneos.Latendencia actual apunta hacia un seguimiento de estos nios en riesgo,mediantepruebasbiolgicasodeimgenes. Se ha reportado un exagerado aumento de la sensibilidad a la supresin de melatonina por la luz, en menores en alto riesgo para trastorno afectivo. En estos nios, la resonancia magntica muestra hipocampos de mayor tamao queennioscontrol. ElaumentodelNacetilAspartato(NAA),causadoporellitioenelcerebrode adultos bipolares, abre la posibilidad de que este mismo marcador (NAA) estuviese disminuido en sus hijos y que pueda ser considerado como un marcadorexclusivodeladensidadneuronal. Apesardelaclaracontribucingenticaenlostrastornosafectivos,losanlisis moleculares no hanpermitidoaun identificarmutacionesgenticasespecficas o polimorfismos que puedan causar estos trastornos; se piensa que hay mltipleslocigenticosyfactoresnogenticoscomprometidos. ASPECTOSTERAPUTICOS LafarmacoterapiadelTBenniosyadolescentessebasaenlaexperienciacon elpacienteadulto.Eltratamiento puedeser difcil,tantoporlocomplicadode sucuadroinicialycursoclnico,comoporsugrancomorbilidadconansiedad, depresin,TDAHotrastornosdeconducta.Asimismo,lossntomasdisfricoso mixtosdeirritabilidadylabilidademocionalpuedencomplicareldiagnsticoy causar resistencia al tratamiento. Estos menores manacos son dados a recibir muchos frmacos en combinacin con estabilizadores del nimo. Hay que controlar los sntomas pero se sabe, por ejemplo, que estimulantes y antidepresivos(AD)puedenaumentarelriesgodeexacerbacinmanaca.Hasta elmomentosonescasoslosestudioscontroladosenfarmacoterapiademanaen laniez. WILENSafirmaqueenelTBesesencialtrataralnioconestabilizadoresdel nimo, tales como litio, o con los anticonvulsivantes Tegretol o Depakote. A este arsenal teraputico se han venido incorporando antipsicticos atpicos (APA) y los nuevos anticonvulsivantes (AC), tipo gabapentina, lamotrigina,

topiramato, oxcarbazepina y tiagabina. Se han combinado estas familias de medicamentosysevanpublicandoestudiosconbloqueadoresdeloscanalesde calcio,antidepresivos(AD)yterapiaelectroconvulsiva(TEC). Comoenotrostratamientosenpsiquiatrainfantil,esprimordialquelospadres comprendanqueenelTBlafarmacoterapiaesnecesariaysuperioracualquier otroenfoquehablado. Esimportanteempezaratratar,enlugardeperdertiempoyaumentarriesgos. Un tratamiento oportuno mejora la autoestima y favorece la adaptacin; permite a los padres reajustar la crianza. Al propio paciente, a su familia y profesoresdebeexplicrselesacercadelasexpectativas,seguridad,beneficiosy posiblesriesgosdelfrmacoseleccionado.Hablarlesdeinteraccionesconotros productos, por ejemplo, antihistamnicos que causen sedacin o descongestionantes, que provoquen agitacin leve. Se les debe aclarar que, a veces,esnecesariocombinarvariosfrmacos,paraaumentarsuxitooreducir efectos indeseables. La medicacin se contina por tiempo indefinido, hasta lograrlaremisindelasfluctuacionesafectivasduranteunlapsoamplio. En general, se requieren dosis proporcionalmente mayores que en el adulto, porque el metabolismo heptico es unas dos veces ms rpido (AC, AD y estimulantes) y hay mayor filtracin glomerular, en este caso para el litio o la gabapentina. Al emplear estos dos ltimos, es til tener valores basales de cuadro hemtico, funcin renal o tiroides. Con otros AC o APA, tambin hay que tener algunas precauciones. Si se utiliza carbamazepina (CZP), pensar en posible leucopenia; con cido valproico, no olvidar las pruebas de funcin heptica. La clozapina exige vigilar el recuento sanguneo cada dos o tres semanas. Hay que cerciorarse de que el nio tome su medicacin. Si despus de dos ensayosfarmacolgicosnohayrespuesta,enunoatresmeses,deberevaluarse eldiagnstico. Carbonatodelitio.Enniosyadolescentes,lavidamediasricadelcarbonato delitioesdeunas18horas.Auncuandonohayconsensoacercadesusniveles sricos en pediatra, se han sugerido valores de 0,61,5 meq/l en nios con sntomas marcados y entre 0,40,8 meq/l, para mantenimiento. Las dosis iniciales son de 150300 mg, dos veces al da; aunque algunos nios pueden requerirhasta1,800mgalda. Enunestudiodobleciegoconlitioyplacebo,de6semanas,en25adolescentes bipolarescondependenciasecundariadesustancias(edadmedia:16,3aos),se observ una reduccin importante de los sntomas en quienes recibieron litio, segnlaescalaChildrensGlobalAssessmentScale(CGAS).

EnunainvestigacinprospectivadeKOWATCHycols.secomparlitio,cido valproico y CZP, dados al azar a 42 nios y adolescentes bipolares en 68 semanas de monoterapia, en consulta externa. La respuesta al intento teraputicofuede46%concidovalproico,42%conlitioy34%conCZP. Carbamazepina. Los AC, prescritos en epilepsia o lesiones cerebrales, actan como estabilizadores del nimo al modular la neurotransmisin en reas lmbicas al reducir el kindling de las neuronas. El primero que se utiliz con este fin fue la carbamazepina (CZP), que permanece activa en sangre durante unas 16 horas. Puede reemplazar al litio o ser una droga de segunda lnea. Se administra de preferencia con alguna comida, a una dosis inicial de 100 200mg/da,pudiendocuadruplicarsesiasserequiere. Adems de mareo, nausea, visin borrosa o diplopia, los efectos secundarios pueden incluir ms raramente hepatotoxicidad y lesiones drmicas. La de mayorgravedadeselsndromedeStevensJohnson,conmculaseritematosas quesenecrosanyformanvesculasybulasenreasdescubiertasdecara,tronco y extremidades. En realidad, varios AC, como fenitona, fenobarbital, CZP, lamotrigina y cido valproico pueden precipitar este sndrome, causado principalmenteporMycoplasmapneumonia. cido valproico. Ha demostrado efectividad en el tratamiento del TB juvenil. Enunestudiodobleciego,de6semanas,conplaceboen20niosdemalgenio explosivoylabilidademocional,sereportmejoradel80%concidovalproico y del 0% con placebo en la fase inicial, y del 86% y 25%, respectivamente, cuando15menorescompletaroneltratamiento. La vida media vara entre 816 horas La dosis inicial para nios es de 125250 mg/da, aunque en algunos pacientes se han prescrito dosis superiores a 1.500 mg/da. Losnuevosanticonvulsivantes.LosnuevosAC,comogabapentina,lamotrigina, topiramato,tiagabinayoxcarbazepina,vandemostrandoquepuedensertiles en la poblacin peditrica con TB o con problemas de conducta. Si bien estos frmacosan nohansidoprobadosampliamente,sehanempleadoporvarias razones.ComoAC,puedenadministrarseconseguridadaniosdesdelos24 aos, para tratar diversas epilepsias de comienzo temprano, por ejemplo, lamotrigina en el sndrome de LennoxGastaut (convulsiones intratables de variostipos,EEGconespigaslentasenvigiliayretardomental).Porotraparte, se sabe que al menos la mitad de los bipolares peditricos no responde a los estabilizadores delnimotradicionalescomolitio,CZPocidovalproico,en monoterapiaycuyatolerabilidadyseguridadavecespreocupa.

Ladosispeditricadegabapentina,quizselde mayor usoenestapoblacin, nosehaestablecido,perooscilaentre3001.800mg/da.Susefectossecundarios incluyen cansancio, que no es raro en el nio bipolar, mareo y ms raramente dificultades en la marcha. Tambin son variables las dosis para lamotrigina, topiramatoytiagabina. Antipsicticos. Los antipsicticos atpicos (APA) tambin muestran beneficios en los pequeos bipolares y estn menos asociados a efectos extrapiramidales que los AP tpicos. En una revisin de historias clnicas de 28 nios y adolescentes, con edad media de 10 aos, tratados en consulta externa con risperidona durante 6 meses, se observ marcada mejora en 82% de ellos. Se redujeron mana y agresividad, no hubo sntomas extrapiramidales y slo un pacienteaumentsuagitacin,aunqueelefectoantiTDAHfuemuymodesto. SeaceptaquelosAP,especialmentelosatpicossoneficaceseneltratamiento delasconductasagresivasenpoblacinpeditrica. Sepublicunestudiode8semanasdemonoterapiaconolanzapinaen23nios, edad media de 10 aos, 43% de ellos psicticos. La dosis media fue de 9,6 mg/da.Losresultadossealanunatasaderespuestadel74%,conunaumento mediodepesofuede52,3kg. LaasociacindeAP+ACpuederesultarmseficazquelamonoterapia.Enel estudio de DELBELLO y cols. treinta adolescentes de 1218 aos, hospitalizados,conmanaoTBI,respondieronmejorconquetiapinamscido valproico, que con quetiapina y placebo. La combinacin de ambos frmacos fuebientolerada. Enformaesquemtica,seincluyenalgunasindicacionesgeneralesquesirvende guasgeneralesparaeltratamientofarmacolgico: Manaenlaniez AntipsicticostpicosAntipsicticosatpicos oTratamientoestablecidooClozapina,olanzapina,risperidona,quetiapina oNosiempreeficazoSlotratamientoantimana oSedacin oDA/5HTesmseficaz oS.extrapiramidales(EPS)oMenorriesgoEPSyDT oDiscinesiatarda(DT) Manapeditricaconpsicosis 1lnea:estabilizadordelnimoNoresponde oCuadromixto:valproato+APatpicooAadir2estabilizador

oEufrico:litio+APatpicooLitio+valproatoocarbamazepina+litio Episodiomanacoennios oSuspendaestimulantesoantidepresivos. oRevalenimoyconducta: oHaytodavasntomasafectivos? Eufrico:litioMixto:valproato oNohayrespuestaparcial? Litio+valproato oYaestestable?:revaleTDAH Manajuvenil oAltamentecomrbida oPriorizartratamiento: 1.Manaopsicosis. 2.Depresin. 3.Ansiedad,TDAH. oCombinarfrmacos El tratamiento no es muy fcil. Ha incluido igualmente antidepresivos, y bloqueadores del canal de calcio, tipo nimodipina. El tratamiento electroconvulsivo ha reportado una respuesta hasta del 80% en mana, siendo usualmentebientolerado(REYyWALTER,1997). CURSOYPRONSTICO Comootrostrastornospsiquitricosquecomienzanenlaniezyadolescencia, el TB puede persistir en grado considerable en la edad adulta. El funcionamiento psicosocial de esta poblacin a menudo est comprometido. Hay dificultades de autoestima, rendimiento acadmico, inestabilidad emocional y laboral, algunas veces ideacin suicida. La idea de tomar medicacinescasiinaceptableparalosadolescentes,quienespuedensuspender su tratamiento y acusar recadas. Pero aun con medicacin, los resultados no sontanbuenos.Elpronsticoseempeoraconlacomorbilidad,porejemplo,con TDAH,abusodesustancias,conductadeoposicin,ansiedadydepresin,entre otros. El estudio prospectivo de STROBER y cols. de seguimiento a 5 aos en 54 adolescentesbipolareshospitalizados,evaluadoscada6meses,sehallquesu tasaderecuperacinvarisegnlapolaridaddelepisodioalinicio.Seobserv rpida recuperacin en sujetos con mana pura o estados mixtos y episodios ms prolongados en aqullos con depresin pura. Las recadas mltiples se

vieron ms frecuentemente en jvenes quienes a su ingreso ciclaban o presentaban episodios mixtos. La tasa de recurrencia fue de 46% y su riesgo puedevariarenfuncindelaedaddecomienzooalestadiodelprocesodela enfermedad. Datos muy recientes, ms alentadores pero que requieren mayor exploracin, indican que la mana de comienzo juvenil puede tener altas tasas de recuperacinybajacronicidad.EnelestudiodeRAJEEVycols.el96%,24de25 nios y adolescentes menores de 16 aos, con episodio manaco de comienzo agudo de menos de 2 semanas, tratados con litio, se recuperaron en un promedio de 70 das. Los autores piensan que estos resultados pudieran deberse al tratamiento temprano y agresivo, con una dosis media de litio de 1074mg/daquemantuvounnivelsricoentre0.8y1.2mEq/l. LECTURASSELECCIONADAS AMERICANPSYCHIATRICASSOCIATION DiagnosticCriteriafromDSMIVTR.Washington,D.C,2000. BOTTERONK.N.,VANNIERM.W.,GELLERB.,TODDR.D.,LEEB.C.P. Preliminary Study of Magnetic Resonance Imaging Characteristics in 8to16 YearOlds with Mania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1995; 34(6): 742 749. CHANGK.D.,STEINERH,KETTERT.A. Psychiatric Phenomenology of Child and Adolescent Bipolar Offspring. J Am AcadChildAdolescPsychiatry,2000;39(4):453460. CHESSS.&HASSIBIM. PrinciplesandPracticeofChildPsychiatry.PlenumPress,NewYork,1978. DARMSTADT G.L. THE SKIN. IN BEHRMAN R.E., KLIEGMAN R.M., JENSONH.B. NelsonTextbookofPediatrics,16thedition.Saunders.Philadelphia,2000. DELBELLOM.A.,SOUTULLOC.A.,RYANP.,GRAMANS.M.,ZIMMERMAN M.E.,GETZG.E.,LAKEK.,STRAKOWSKIS.M.MRI Analysis of Children at Risk for Bipolar Disorder. Biological Psychiatry, 2000; 47(suppl):43. DELBELLOM.A.,SCHWIERSM.L.,ROSENBERGH.L.,STR.AKOWSKIS.M.

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