A Poltica Nacional de Humanizao como poltica que se faz no processo de trabalho em sade

Serafim Barbosa Santos Filho1 Maria Elizabeth Barros de Barros2 Rafael da Silveira Gomes3

SANTOS FILHO, S.B.; BARROS, M.E.B.; GOMES, R.S. The National Humanization Policy as a policy produced within the healthcare labor process. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, supl.1, p.603-13, 2009. This paper had the aim of conducting an analytical exercise about how the National Humanization Policy is undertaken, with regard to the institutional support function, based on different mechanisms, guidelines and principles. The text is divided into three parts. The first part provides reflections concerning the concepts of humaneness and humanism on which the analyses are based. The second seeks to expand the debate regarding the indissociability of healthcare and management and the way of providing institutional support. The third covers the indissociability between the production of services and the production of subjects and moves the discussion on these three parts forward for them to be developed in other planes of analysis. Throughout the text, emphasis is placed on banking on including different subjects and on analysis and collective management of labor processes as a strategy for creating productive destabilization and humanization practices within the healthcare services. Este artigo tem como objetivo realizar um exerccio analtico do modo de fazer da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) sobre a funo apoio institucional, com base em diferentes dispositivos, diretrizes e princpios. O texto est dividido em trs partes: na primeira, traz reflexes acerca da concepo de humano e humanismo que fundamenta as anlises; a segunda busca ampliar o debate sobre a indissociabilidade entre ateno e gesto e o modo de fazer apoio institucional; a terceira aborda a indissociabilidade entre a produo de servios e produo de sujeitos, e encaminha a discusso dessas trs partes que se desdobram em outros planos de anlise. Ressalta, em todo o texto, a aposta na incluso dos diferentes sujeitos e na anlise e gesto coletiva dos processos de trabalho como estratgia para criar desestabilizaes produtivas e prticas de humanizao dos servios de Sade.

Keywords: Humanization of assistance. Institutional support. Co-management. Collective labor process analysis. Public policies.

Palavras-chave: Humanizao da assistncia. Apoio institucional. Cogesto. Anlise coletiva dos processos de trabalho. Polticas pblicas.

Ministrio da Sade, Poltica Nacional de Humanizao (MS/PNH). Rua Gonalves Dias, 60/901, Lourdes, Belo Horizonte, MG, Brasil. 30.140-090 serafimsantos@terra.com.br 2 Departamento de Psicologia, Universidade Federal do Esprito Santo. 3 MS/PNH.
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Introduo
O presente artigo nasce de reflexes pautadas em experincias concretas que temos vivenciado como consultores da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) e como trabalhadores do campo da formao de profissionais de sade. As questes e discusses que iremos abarcar no texto emergiram e so atravessadas por essas prticas, pelas nossas aes de apoio institucional4 e pelas experincias de formao que temos desenvolvido tanto no mbito dessa poltica como fora dela. Neste artigo nos propomos a articular os referenciais da PNH com alguns aspectos dos processos de trabalho em sade, perspectivando sua anlise a partir de um dilogo com a proposta metodolgica dessa Poltica. Buscamos pensar, portanto, questes sobre a contribuio da PNH, no que tange discusso dos processos de trabalho e da organizao de servios de sade. A PNH coloca-se como uma poltica que se constitui com base em um conjunto de princpios e diretrizes que operam por meio de dispositivos5 (Brasil, 2006, 2004). Por princpio, entendemos o que impulsiona aes, disparando movimentos no plano das polticas pblicas. No caso da PNH, o movimento a que se prope o da mudana dos modelos de ateno e gesto fundados na racionalidade biomdica (fragmentados, hierarquizados, centrados na doena e no atendimento hospitalar). Ela se afirma como poltica pblica de sade com base nos seguintes princpios: a inseparabilidade entre clnica e poltica, o que implica a inseparabilidade entre ateno e gesto dos processos de produo de sade; e a transversalidade, entendida como aumento do grau de abertura comunicacional nos grupos e entre os grupos, isto , a ampliao das formas de conexo intra e intergrupos, promovendo mudanas nas prticas de sade (Passos, 2006). As diretrizes da PNH so suas orientaes gerais e se expressam no mtodo da incluso de usurios, trabalhadores e gestores na gesto dos servios de sade, por meio de prticas como: a clnica ampliada, a cogesto dos servios, a valorizao do trabalho, o acolhimento, a defesa dos direitos do usurio, entre outras. Os dispositivos, por sua vez, atualizam essas diretrizes por meio de estratgias construdas nos coletivos concretos destinadas promoo de mudanas nos modelos de ateno e de gesto em curso, sempre que tais modelos estiverem na contramo do que preconiza o SUS. Entre os dispositivos propostos pela PNH, esto: acolhimento com classificao de risco, colegiado gestor, visita aberta e direito a acompanhante, equipe transdisciplinar de referncia, Programa de Formao em Sade e Trabalho (PFST), projetos cogeridos de ambincia. A implantao desses dispositivos se efetiva caso a caso, considerando-se a especificidade dos servios, partindo sempre da anlise dos processos de trabalho, processos que nunca se repetem. A PNH traz, em seu escopo, a articulao de um conjunto de referenciais e instrumentos, operando com eles para disparar processos. Em alguma medida, a contribuio da PNH assume, em nosso entendimento, um carter singular, haja vista que sua finalidade tem sido alterar a maneira de trabalhar e de interferir nos processos de trabalho no campo da Sade. Com esse objetivo, uma das direes de abordagem da PNH materializada nos/e com os servios a criao de formas de trabalho que no se submetam lgica dos modos de funcionamento institudos. Formas de trabalhar que superem as dissociaes entre os que pensam e os que fazem, entre os que planejam e os que executam, entre os que geram e os que cuidam. Parte-se do entendimento do trabalho como atividade situada, como espao coletivo de produo de saberes, de negociao e gesto (Schwartz, Durrive, 2007). Associada a essa premissa, impe-se, ento, a necessidade de uma reflexo sobre os usos do que tem sido nomeado como princpios e diretrizes dessa Poltica.
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4 A noo de apoio institucional ser desenvolvida ao longo do texto.

5 O conceito de dispositivo utilizado na PNH, a partir da formulao foucaultiana, o que coloca em anlise o institudo e destina-se desestabilizao do que est naturalizado.

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Neste artigo, afirmamos a PNH como aporte e articulao de um conjunto de referenciais e de instrumentos, que tem como finalidade maior estar em meio aos processos de trabalho, no movimento de sua constituio, buscando ajudar a desequilibrar seus arranjos e produzir desvios nas relaes institudas, instigando novas composies, outras possibilidades de ser e trabalhar no mbito da Sade. O que importa, nessa direo analtica dos processos de trabalho, inseparvel de uma perspectiva de interveno, potencializar outros modos de trabalhar que emergem cotidianamente nos servios, partindo do que ali experimentado pelo trabalhador. O enfrentamento do que est institudo acontece constantemente pela inveno de outras formas de agir nos espaos de trabalho, pela produo incessante de saberes realizada na atividade laboral, porm, muitas vezes, esse enfrentamento invisibilizado ou enfraquecido. Colocar os processos de trabalho em anlise, dessa maneira, no se dissocia de uma perspectiva de interveno, na medida em que fomenta e potencializa movimentos, desvios e rupturas, que sugerem transformar os modos de trabalhar e de ser no trabalho. Os processos de trabalho so processos de produo de sujeitos, uma vez que homem e mundo no so realidades j dadas, constitudas a priori, logo o processo de trabalho processo de constituio de sujeitos. De acordo com essa premissa que fazemos um convite reflexo sobre os usos dos dispositivos da PNH. O que pode a PNH? Qual sua potncia disruptora? Que foras de naturalizao podem nos fazer sucumbir ao deve ser assim? Tais interrogaes nos foram a pensar sobre o que tem sido feito ao se atualizarem os princpios e diretrizes da referida Poltica no cotidiano dos servios de sade. Com esse objetivo, o texto ser dividido em alguns subitens. Neles, apresentamos reflexes acerca da concepo de humano e humanismo, que fundamentam nossas anlises e aes, a partir do que tem sido formulado pela PNH. Buscamos, tambm, ampliar o debate sobre a indissociabilidade entre ateno e gesto e o modo de fazer apoio institucional no mbito da PNH. Focalizamos, ainda, a indissociabilidade entre produo de servios e produo de sujeitos, e encaminhamos a discusso desses aspectos que se desdobram em outros planos de anlise, apresentando um modo de intervir e de fazer apoio institucional, dialogando com referenciais que selecionamos para esta discusso. Entre os referenciais que permeiam a discusso, esto: as concepes trazidas por Campos (2006, 2003, 2000, 1998, 1997) para o campo da Gesto em Sade, bem como algumas produes efetivadas no mbito da PNH por Benevides e Passos (2005), Barros, Mori e Bastos (2006), Brasil (2006), Heckert e Neves (2007), Barros e Santos Filho (2007), Campos (2007) e Santos Filho (2008).

O conceito de humano: um outro humanismo comparece...

A PNH indica uma concepo de homem que se constitui no concreto das experincias, nas lutas cotidianas e em uma direo tico-poltica em que se ope o homem a um homem, a todos ns, procurando resistir ao que se concebe como homem ideal. Assim, a concepo de humano com a qual trabalha subverte o homem como abstrao, modelo ou idealidade a partir do qual se ajusta a existncia humana (Benevides, Passos, 2005). Trata-se, portanto, de uma concepo de humano que parte das formas de ser que se constituem no concreto das experincias dos servios. Uma forma de ser humano que no est dada desde sempre ou que se define a partir de um modelo geral de humanidade. Por conseguinte, no parte de um entendimento da humanizao como um processo que objetiva aproximar os diferentes sujeitos desse ideal, do homem-padro. A humanizao, tal como nos indica a PNH, efetiva-se nas prticas em sade a partir delas, ou seja, das formas como agimos no cotidiano dos servios. Est voltada para homens e mulheres comuns que compem o SUS, em suas experincias, com os trabalhadores e usurios que habitam e produzem o dia-a- dia dos servios de sade. no encontro entre estes sujeitos concretos, situados, que a poltica de humanizao se constri. Partindo desse referencial, toma-se como princpio do trabalho nos servios um enfoque que contribui para desidealizar a concepo de humano e de humanismo, assim como de servios idealizados. Nesse caso, o objetivo no se confundiria com um objetivo geral de mudar o servio e, sim, de viabilizar a compreenso de como se institui um servio e um processo de trabalho em sade. Um servio e um processo, sempre conduzidos por humanos, sujeitos em constante processo de
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diferenciao, de produo de novos modos de existncia, processos que desestabilizam formas institudas de ser trabalhador e experimentam outras. Ento, como tem se construdo um modo de ser humano nos servios de sade? Certamente isso vai depender dos atributos com os quais se prope compreender o humano e os processos de humanizao. Para a PNH, esse princpio se operacionaliza colocando-se em anlise os servios, vendo neles e com eles, com aqueles que o compem e habitam nele, o que funda seus modos de constituio, seus diferentes modos de ser e de agir no SUS. Em nosso entendimento, a PNH no prope um tipo de servio especfico, um SUS ideal, mas tambm no deseja qualquer tipo. Aposta em uma abordagem em que os coletivos do SUS so convocados para pr em anlise os diferentes servios e as formas de agir neles. Com isso, destina-se instituio de outras modalidades de agir em Sade, que possuam, como uma aposta tico-poltica, a defesa da vida, apoiada em valores como a produo de autonomia e protagonismo dos sujeitos que constroem o SUS (Brasil, 2006). No entanto, como fazer isso? Entendemos que esse processo tem se efetivado no mbito da Poltica em pauta por meio de algumas estratgias: a) convocando todos aqueles que militam no SUS, num movimento de incluso, para discutir o servio (incluso dos trabalhadores, gestores e usurios); b) incluindo variveis que atravessam e constituem todo o servio, todo o processo de trabalho local para anlise do processo de trabalho, possibilitando a emergncia do que seriam os vetores que produzem os modos de ser e fazer daquele servio; c) ajudando a disparar esses movimentos e assumindo suas consequncias, isto , exercitando um apoio institucional (Campos, 2006, 2003) no sentido de interveno-oferta para ajudar a ressignificar a compreenso do servio e de suas bases de organizao. Assim, a prpria compreenso do que estamos considerando interveno, que se efetiva nas aes de apoio institucional, contribui para essa ressignificao. O apoio institucional uma estratgia metodolgica para o enfrentamento dos inmeros desafios que o trabalho no campo da Sade nos coloca, uma vez que, como nos aponta Campos (2003, p.86), os trabalhadores em Sade:
[...] lidam com o limite humano, com nossa impotncia, com a evidncia de que no somos deuses [...]. Lidam com a morte, a doena e a dor. Trabalham em ambientes perigosos (germes, fracassos, competio, etc.), logo, precisam, alm de planos de carreira e salrios, de Apoio, o que tem o sentido de estar sempre em anlise. Trata-se de uma funo que se expressa num determinado modo de fazer, que no est localizada numa pessoa e persegue a criao de grupalidade, de forma a fortalecer e montar redes de coletivos.

O apoio institucional, no sentido que lhe atribudo na PNH, instaura uma relao dinmica entre o apoiador institucional e a equipe apoiada: nem uma postura de passividade ou omisso (dos apoiadores), nem de aes revelia dos grupos ou de elaborao de pareceres, planos ou protocolos e normas para as equipes. Trata-se de um apoio cogesto que destina-se a afirmar e a atiar a produo de coletivos organizados. A funo do apoiador institucional de contribuir para a gesto e organizao de processos de trabalho, na construo de espaos coletivos onde os grupos analisam, definem tarefas e elaboram projetos de interveno. Apoio, portanto, que envolve a discusso-problematizao dos modos como a gesto nas relaes de trabalho se expressa. Por conseguinte, esse trabalho de apoio se afirma com base em um pressuposto essencial: a recusa de qualquer forma de tutela. Apoiar, para PNH, estar junto com os diferentes sujeitos que constituem os sistemas de sade - gestores, usurios e trabalhadores - discutindo e analisando os processos de trabalho e intervindo nas formas como os servios esto organizados, potencializando aqueles que trabalham e utilizam os servios como protagonistas e corresponsveis pela produo de sade, combatendo qualquer relao de tutela ou deslegitimao do outro. Em que medida se tem dado conta disso? Em que medida esse tipo de atuao tem viabilizado a qualidade da ateno aos usurios e a reorganizao dos processos de trabalho na direo da gesto efetivamente partilhada? Aqui, certamente, no estamos procurando respostas. A construo de modos que afirmem os princpios do SUS na sua radicalidade precisa sustentar essas questes que buscam afirmar o aspecto constituinte do SUS.
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Partindo do que a PNH adota como princpio, ou seja, a indissociabilidade entre ateno e gesto (Brasil, 2006), a proposta seria contribuir com o modo de discutir e construir, no coletivo, estratgias para melhorar o acesso e a qualidade dos servios, entendidos como indissociveis dos modos como esses so geridos. Nesse sentido, tambm, o objetivo da PNH no se confundiria com um objetivo de assegurar o acesso e a qualidade da ateno a partir de concepes e determinaes externas aos servios. Pelo contrrio, teria como objetivo ajudar os coletivos organizados na produo e na articulao de arranjos, pactos e aes concretas, capazes de viabilizar mudanas na gesto, indispensveis para que haja tambm mudanas nos modos de ateno (Campos, 2003). E como se faz isso? Como se efetiva a operao desse princpio? As rodas de conversa, espaos coletivos que incluem os diferentes atores dos servios, so um dos caminhos que se acredita potente para abrigar e ampliar essas discusses. No entanto, o que agregaria, de modo mais incisivo e especial, seria a intensidade e a qualidade do apoio institucional, que se efetiva em meio aos processos, que se concretiza ajudando a pr em anlise os processos de trabalho. Esse caminho proposto ope-se e diferencia-se de estratgias baseadas na prescrio de regras para implantao de um dispositivo, o que incompatvel com a prpria concepo de dispositivo com a qual trabalha a PNH. O caminho a afirmao de uma perspectiva participativa que permitiria aos coletivos atriburem sentidos, fazerem e sustentarem conexes no/e do processo de trabalho. Novamente ressaltaramos o modo de estar, de operar, de atuar no entre, de estar junto, de intervir... (Barros et al., 2007; Barros, Benevides, 2007; Barros, Mori, Bastos, 2006). No basta, portanto, ter como direo a gesto participativa dos servios se essa diretriz se operacionaliza como prescrio verticalizada de modos de fazer ou de metas a serem alcanadas. Em muitas situaes, deseja-se um produto e no se tem dado muita importncia ao modo como ele se viabiliza. O processo de trabalho fica reduzido ao produto. As aes, no mbito da PNH, destacam a importncia de se (re)organizarem os processos de trabalho para mudar a oferta de servios, priorizando o modo de se discutir e articular essa (re)organizao em equipe, o que fazer no pode suplantar o como fazer. O dispositivo do Acolhimento com Classificao de Riscos ilustra isso muito bem: o interesse institucional, o projeto, a meta e, s vezes, at os decretos pelos quais esse dispositivo tem sido implantado nos servios, parece pressupor uma reorganizao natural da equipe, para melhorar a ateno ao usurio, como se fosse intrnseco proposta. Sem se dedicar ateno e estratgias para efetivar essa reorganizao - como se fosse possvel pensar o servio fora da rede em que este se efetua, isolado das demais prticas de produo de sade e independente dos que nele trabalham - o dispositivo se transforma em um instrumento a ser implantado, perdendo sua potncia de transformao das prticas. As reflexes levantadas at aqui nos levam a um outro cenrio de questes sobre o exerccio efetivo desse saber-fazer da PNH. Saber-fazer em construo e, por isso, mantendo-se aberto para interrogarse permanentemente: em que medida esse saber-fazer da PNH tem dado conta de sua proposta ticopoltico-metodolgica? Em que medida esse tipo de atuao-interveno, numa perspectiva avaliativa, tem sido capaz de fazer uma cobertura ampliada das aes e da qualidade da ateno como indicadores dos efeitos produzidos por essa interveno? Em que medida se tem dado conta desse tipo de apoio? Fazendo um desdobramento das questes anteriores, diramos que a proposta atuar e ajudar os coletivos locais a se fortalecerem para protagonizar essas discusses e articular os componentes do processo de trabalho (arranjos, pactos, aes, dentre outros). Chamamos a ateno para um aspecto: no se trata, na PNH, de ocupar um ou outro polo extremo da discusso, nem se influenciar pelas presses de resultados, nem pela idealizao de um modo harmnico de trabalho, que se efetiva a partir de perspectivas abstratas, descoladas do que se vive efetivamente no dia-a-dia dos servios. Trata-se do desafio de construir e ocupar o lugar de chamar para a anlise, de pr em anlise o prprio trabalho, fazendo isso nos espaos coletivos onde essencial a incluso dos atores, trabalhadores, gestores e usurios. Conforme indicamos no incio deste texto, tratase de tomar o plano de produo dos servios e dos sujeitos, como plano estratgico, uma vez que se busca acompanhar um processo e no, apenas, representar uma dada realidade.
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No rastro da premissa de indissociabilidade entre ateno e gesto...

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No rastro da premissa de indissociabilidade entre produo de servios e produo de sujeitos

O mbito de inseparabilidade vai-nos permitir recuperar um eixo que a PNH estabeleceu como um dos seus pilares, focado no que se passa em meio aos processos de trabalho. O princpio, nesse caso, seria o de contribuir para provocar a mobilizao dos trabalhadores da Sade em torno de anlises e intervenes em seus processos locais de trabalho. Aqui a indissociabilidade deve ser perseguida na perspectiva de um trabalho em Sade que se deseja ampliado e articulado em uma trplice direo: produo de servios, produo-sustentao da organizao e produo de sujeitos (Campos, 2003). Em seu escopo, a PNH assume convocar os trabalhadores a olharem para seus processos de trabalho, analisando-os como um processo histrico, institudo por quem os compe (trabalhadores, gestores e usurios). Logo, trata-se de um processo que pode ser modificado a partir da mobilizao desses mesmos atores. Mobilizao que traria em si a perspectiva de um protagonismo, (re)inveno do trabalho, produzindo servios e produzindo-se, reinventando-se como sujeitos (Santos Filho, Barros, 2007). A operacionalizao desse princpio tem sido um desafio e vamos nos deter um pouco mais nessa questo, dialogando com alguns referenciais que ajudam a marcar a especificidade dessa interveno. Por condies de trabalho, compreendemos uma estrutura-organizao mais ampla, destacando o que tem sido apontado como precarizao do trabalho em sade, desde as questes relacionadas com os vnculos trabalhistas at a degradao dos ambientes e processos em sua dimenso cotidiana, na rotina do trabalho. As reaes locais mais visveis em meio a essas condies aparecem como imobilizao dos trabalhadores, permeadas por descrena, apatia, raiva, sofrimento patognico, dor, desprazer, adoecimento. Aqui queremos enfatizar uma contradio que, frequentemente, presenciada no cotidiano dos servios de sade: ao mesmo tempo em que se propem e se exigem mudanas, incluindo um discurso de fomento autonomia e ao protagonismo dos trabalhadores em suas equipes, tenta-se, muitas vezes, restringir os espaos concretos de exerccio de autonomia e protagonismo. Um desses espaos concretos o mbito de planejamento e avaliao local, de definio e validao de metas nos processos de trabalho, que deveria ser explorado de forma coletiva, participativa, na realidade local. Outra situao que nos interessa ressaltar a prerrogativa do trabalho em equipe, em muitas ocasies, tornando-se no um modo de conexo - de saberes, poderes e afetos (Campos, 2006, 2000) -, mas como um fardo vivido pelos trabalhadores, uma vez que a compreenso de trabalho em equipe frgil e a constituio de equipes multiprofissionais no superou a fragmentao manifestada nas aes cotidianas dos servios. Ela se mantm presente na dissociao dos procedimentos e tarefas de cada profisso, bem como na relao entre os trabalhadores de diferentes formaes (Gomes et al., 2005). Isto , no se mobilizam estratgias, a partir de uma perspectiva formativa, necessrias para se reinventar o trabalho, reinventando-se como trabalhadores articulados em equipes de trabalho, superando-se as cises produzidas e mantidas pelas relaes de saber-poder e pelas assimetrias entre as corporaes profissionais. Vale enfatizar que o estilo de gesto local uma das variveis que mais contribuem nesse contexto. No mbito das prticas na PNH, o desafio que se coloca, e que no tomado como problema senso estrito, a construo de um caminho metodolgico que considera os enormes e reconhecidos avanos na organizao dos servios e as situaes comuns no dia-a-dia. E a, em nosso entendimento, est o desafio do apoio institucional nesse campo, uma vez que a interveno disparada a partir de uma postura metodolgica de incluso das diferentes variveis que compem as situaes-problema, sem propor solues para as situaes adversas, nem promessa de soluo. Tambm no se trata de acolher problemas e queixas em uma perspectiva fatalista (como se condicionados e imutveis em um dado ambiente que os determinam), muito menos pactuar com a usual percepo dos trabalhadores de que tal situao se deve a uma culpa exclusiva do outro, num contexto de culpabilizao e vitimizao. No rastro dessa premissa, a direo de interveno que nos parece afinada com o que estamos indicando a de provocar efeito nos grupos, incitando e apoiando a anlise das situaes vividas, perseguindo a alterao nos posicionamentos e atitudes diante dos fatos. Tomando esse eixo
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Utilizamos a noo de analisador com base na proposio da Anlise Institucional: Os analisadores so acontecimentos, aquilo que produz rupturas, que catalisa fluxos, que produz anlise, que decompe. No curso dessa anlise, novos arranjos se impem, passa-se da quaseimobilidade ao movimento e ocorrem transformaes (Silva, 2002, p.36).
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metodolgico como um dos princpios constitutivos da PNH, consideramos a adversidade e a prpria posio dos sujeitos-trabalhadores como um analisador 6 da gesto, que questiona o que est institudo e aponta para seu processo de constituio, sempre histrico. Assim, indagamos: com qual concepo de gesto se opera nesse caminho metodolgico?

Uma concepo de trabalho e de gesto: um caminho metodolgico ou modos de fazer o apoio institucional
Na direo proposta neste texto, a partir do dilogo com a PNH, ainda concebemos como relevante tratar a temtica tomando uma concepo de trabalho e gesto que se abre nas seguintes vertentes: a) compreenso de que o trabalho produo-inveno de servios, de produtos, de si mesmo e do mundo (Schwartz, 2007) e de que, no processo de trabalho, a conexo construda a das relaes entre os atores que habitam os servios (trabalhadores entre si e com gestores e usurios); b) compreenso de que o trabalho em sade um espao por excelncia dessa produo de servios e de sujeitos (autonomia, protagonismo (Campos, 2006, 2003, 2000); c) compreenso de que o trabalho produo de saber, processo de formao permanente, e que essa formao se efetiva na vivncia das situaes concretas de trabalho, tornando-se competente para enfrentar as demandas, criando estratgias para isso (inclusive aprendendo a trabalhar em equipe). Zarifian (2001) compreende competncia como atitudes, posies, aes e aprendizados que se constituem no confronto dos sujeitos com o que se apresenta nas situaes de trabalho que vivenciam. O autor entende que [...] uma das caractersticas mais interessantes e inovadoras da lgica competncia reside, justamente, no fato de ela associar responsabilidade pessoal e corresponsabilidade, [relacionando a postura de] assumir responsabilidade perspectiva de autonomia (Zarifian apud Santos Filho, 2008, p.25). Nesse sentido, pode-se correlacionar essa viso de competncia com o que se deseja com a PNH, que o aumento de autonomia e protagonismo dos sujeitos (Brasil, 2006), aumento da capacidade de anlise e de interveno dos sujeitos no contexto em que se encontram e vivem (Campos, 2006, 2003, 2000). Essa competncia, portanto, no se refere a um indivduo ou a uma qualidade inata a esse indivduo; ela sempre nos remete ao coletivo de trabalho e desenvolvida no encontro entre os sujeitos. essa vivncia, exerccio da competncia, com assuno de responsabilidade para o enfrentamento de uma situao, que equivale atitude protagnica, autnoma, emancipatria. Com esse fio condutor, compreende-se o espao de trabalho como coconstrudo pelos atores que esto em cena, e cada um gestor de seu prprio fazer (Schwartz, 2000), tendo em conta que toda atividade pressupe negociaes e debates de normas para ser realizada. Logo, sempre preciso gerir as infidelidades que o meio apresenta, pois todos que trabalham o fazem imprimindo sua marca (suas regulaes) na medida em que vo fazendo-aprendendo e aprendendo-fazendo. O processo de trabalho local, assim, no se resume ao que se materializa em produtos ou ao que visvel, mas tambm, como nos indica Clot (2006, p.116), abrange [...] aquilo que no se faz, aquilo que no se pode fazer, aquilo que se busca fazer sem conseguir os fracassos , aquilo que se teria querido ou podido fazer, aquilo que se pensa ou que se sonha poder fazer alhures [...] e, ainda, o [...] que se faz para no fazer aquilo que se tem a fazer ou ainda aquilo que se faz sem querer fazer (Clot, 2006, p.116).
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A atividade de trabalho sempre marcada pela relao dramtica entre autonomia e heteronomia. Trabalhamos sempre em meio a negociaes, escolhas e arbitragens, nem sempre conscientes, que consideram o tipo de insero de cada um e de todos que compartilham aquele meio de trabalho, mas, tambm, as polticas de sade, os valores e as prticas de sade institudos, as relaes de foras e de poderes presentes em cada situao de trabalho. Enfim, todos ns somos corresponsveis pela gesto das situaes de trabalho e temos o potencial de ajudar a transform-las ou mant-las como esto. Consideramos, ento, que a direo proposta para o apoio institucional na PNH de intervir no sentido de ajudar a compreender que a desestabilizao faz parte dos processos de trabalho e que o caminho a mobilizao para provocar outras e novas desestabilizaes. Ou seja, compreender que, ao contrrio de se conceber idealmente os processos de trabalho como equilbrios esperados, preciso analisar e gerir os desequilbrios. Esses desequilbrios compem o viver, da a importncia de entendlos como potentes, quando temos como meta a produo de coletivos fortes, que podem acionar modos de trabalhar que afirmam a inveno prpria dos vivos. Portanto, muito importa aqui a concepo de Humano e Humanismo, que indicamos no incio deste texto, pois as desestabilizaes sero provocadas e perseguidas, ou negadas, dependendo do esforo coletivo (corresponsabilizao) na direo do que se tiver compreendendo e desejando como humanizao do servio, num dado momento histrico. Reafirmamos, a partir da PNH, que os processos de trabalho esto inseridos em contextos multivetorializados. Esse referencial tomado como princpio para operarmos com rodas no cotidiano dos servios onde os trabalhadores se encontram para levantar problemas vividos, suas dores e impossibilidades, com dificuldades de tratar as situaes , a partir de um mtodo de incluso (dos problemas-conflito e de todos os sujeitos; incluso dos jeitos de trabalhar, de se relacionar e de viver). Ou seja, partir do concreto da experincia, das variabilidades e imprevisibilidades que se expressam, e tecer processos de trabalho, partir do saber da experincia que ser problematizado. Esse o desafio que a PNH julga necessrio ser includo como matria do trabalho, e com essa matria que nos propomos operar. Isto no neutralizar os movimentos que emergem nos cotidianos de trabalho para comearmos a trabalhar, mas, sim, lidar com tudo isso, esperando transformaes que alterem posicionamentos, que produzam outras formas de subjetividade e outros modos de subjetivao. A produo de sade no est desarticulada da produo de sujeitos. Aqui h uma especificidade do apoio institucional/PNH (Brasil, 2006). As estratgias metodolgicas utilizadas primam por situar essa discusso no mbito da gesto: tanto no sentido de como compreendemos a insero dos sujeitos no trabalho (em que toda atividade de trabalho os mobiliza para diferentes nveis de gesto dos seus fazeres e saberes), mas tambm no sentido da gesto do processo de trabalho como desafio coletivo, como cogesto. O que essa escolhadireo traz de desafio? O de deslocar a discusso de precarizao, insatisfao, desgaste e adoecimento no trabalho para o campo da anlise coletiva do prprio trabalho. Isso significa deslocar ou superar o polo que tradicionalmente abriga essa discusso, reduzindo-a esfera de tratamento (dos casos, dos problemas, dos doentes, dos absentesmos, dos afastados etc.) e de higienizao dos ambientes. Portanto, as mudanas que se desejam efetuar so tratadas no/ e a partir dos processos de gesto em curso. A funo de apoio institucional , ento, atravessada por uma provocao do exerccio coletivo de regulao, nos moldes em que compreendemos essa lgica, que permite ajustar o previsto (normas, regras, metas etc.) s necessidades e jeitos dos sujeitos, com interesses, demandas, a partir de uma potncia de inveno prpria do viver (Santos Filho, 2008). E nesse ato de ajuste que a PNH vislumbra uma emancipao. por a que podemos indicar, de forma mais concreta, o protagonismo e a autonomia na organizao e reinveno de si, das equipes e da prestao de servios. Foco no processo de trabalho humanizado: necessria incluso dos usurios e dos trabalhadores/gestores Frequentemente podemos presenciar, nos servios de Sade, algumas situaes que se expressam a partir da fragmentao das aes e sensao de isolamento-solido no trabalho. Tais situaes indicam a
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dificuldade de se efetivar o trabalho em equipe (Santos Filho, 2007a). A fragmentao do trabalho d-se em meio a uma contradio que se expressa no embate entre novos modelos de ateno-gesto, que pressupem processos de trabalho pautados no dilogo, e uma cultura da comunicao vertical e estilo de gesto que no fomenta momentos para comunicao-anlise do fazer, com isso dificultando tambm uma inovao no mbito da ateno ao usurio. Assim, pautar uma comunicao lateralizada como um importante campo no debate sobre a humanizao dos servios de Sade, como um componente indispensvel para a afirmao da indissociabilidade ateno-gesto, parece-nos importante. Nesse sentido, a organizao do processo de trabalho precisa ser pensada sempre como processo dialgico e polifnico, em que as mltiplas vozes e olhares esto em debate e negociao. Ento, as propostas da PNH, ao serem tomadas aqui como desafios, so postas em anlise. Em que medida se tem dado conta dessas intervenes? Quais pistas nos ajudam a avaliar as repercusses desse modo de trabalhar? Tem-se cuidado para dimensionar o alcance dessas intervenes? De que forma? Com que referencial e com que instrumental? (Santos Filho, 2007b). Tais questes, certamente, convocam a construir caminhos que nos ajudam a ampliar o debate sobre a indissociabilidade entre ateno e gesto, o modo de fazer apoio institucional proposto pela PNH e as estratgias avaliativas que podem nos ajudar a dimensionar o trabalho de apoio institucional ofertado. A indissociabilidade entre a produo de servios e a produo de sujeitos leva a afirmar: a aposta na incluso dos diferentes sujeitos e na anlise e gesto coletiva dos processos de trabalho uma estratgia importante para a produo de desestabilizaes produtivas e prticas de humanizao dos servios de Sade que tomam os processos de trabalho como foco. Entendemos que as prticas nomeadas humanizadas em sade, perdem sua fora disruptora, ou seja, perdem a fora de produzir mudanas significativas nos servios de Sade na direo dos princpios do SUS, ao serem reduzidas a aes desarticuladas que no colocam em anlise os processos de trabalho. A PNH, por meio dos seus dispositivos, parece-nos uma estratgia que se tem constitudo como uma forte aliada, quando temos como princpio a ampliao e afirmao do SUS que d certo.

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produo do manuscrito.

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SANTOS FILHO, S.B.; BARROS, M.E.B.; GOMES, R.S. La Poltica Nacional de Humanizacin como poltica que se hace en el proceso de trabajo en salud. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.13, supl.1, p.603-13, 2009. El presente artculo tiene como objetivo hacer un ejercicio analtico del modo de hacer de la Poltica Nacional de Humanizacin, sobre la funcin apoyo institucional, con base en diferentes dispositivos, directrices y principios. El texto est dividido en tres partes. En la primera, trae reflexiones acerca de la concepcin de humano y del humanismo que fundamenta los anlisis. La segunda busca ampliar el debate sobre la inseparabilidad entre atencin y gestin y el modo de hacer apoyo institucional. La tercera plantea la nocin de inseparabilidad entre la produccin de servicios y la produccin de sujetos y encamina la discusin de estas tres partes que se desdoblan en otros planos de anlisis. Resalta en todo el texto la apuesta en la inclusin de los diferentes sujetos y en el anlisis y gestin colectiva de los procesos de trabajo como estrategia para crear desestabilizaciones productivas y prcticas de humanizacin de los servicios de salud.

Palabras clave: Humanizacin de la atencin. Apoyo institucional. Co-gestin. Anlisis colectiva de los procesos de trabajo. Polticas pblicas.

Recebido em 13/01/08. Aprovado em 06/07/09.

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SCHWARTZ, Y.; DURRIVE, L. (Orgs.) Trabalho e ergologia: conversas sobre a atividade humana. Niteri: EdUFF 2007. ,