Osteogenesis imperfecta OI, una enfermedad de esprituinquebrable. RevisinBibliogrfica Amadeus Uribe G.

Palabras Claves: Osteogenesis imperfecta, genes, terapia genica.

Introduccin La osteogenesis imperfecta es la mas frecuente de las enfermedad esquelticas de causa gentica que afecta 1500 personas en USA: es un desorden hereditario del tejido Conectivo que se caracteriza por la fragilidad y deformacin sea, disminucin de la masa sea y fracturas mltiples por trauma de baja intensidad que tambin puede estar caracterizada por: escleras azules, sordera neurognica en la adultes, laxitud articular, dentinogenesis imperfecta (dientes fragiles).esta enfermedad se clasifica dentro de las colagenosis, autosmica dominante, en la cual el hay una formacin anormal del colgeno tipo I el cual forma fibras y se encuentra en muchas clulas del cuerpo humano que permite correlacionar las manifestaciones clnicas con los tejidos en los que se encuentra presente: la matrizorgnica de los huesos y tendones, los ligamentos, las fascias, la cornea, las escleras, la dentina y los vasos sanguneos. Es una de las protenas mas abundantes de nuestro cuerpo, tanto asi que representa un 25% del total de las protenas del cuerpo humano. El defecto de esta protena que puede ser en cantidad o calidad de ella genera un amplio espectro de severidad de la enfermedad, pasando desde simples fracturas recurrentes a defectos seos deformantes y fracturas irrisorias, Esta enfermedad gentica se ha caracterizado por ser unamutacinautosmica dominante de los genes que codifican para la las fibras de colageno tipo 1 que son el gen COL1A1 en el cromosoma 17 y el gen COL1A2 en el cromosoma 7, que codifican para las cadenas que conformaran la triple hlice del colgeno tipo 1. 1 y 2 respectivamente

Manifestaciones clnicas de la enfermedad

La OI tambin conocida con otros nombres como: huesos de cristal, enfermedad de Lobstein`s y enfermedad de Porak y Durantes. Tiene un amplio espectro de severidad, pasando por un pequeas fracturas ocasionales a deformidades y deformidades y muerte perinatal. La frecuencia de esta enfermedad es de 1 por cada 10.000-20.000 nacidos vivos. Algo importante que se debe tener en cuenta al momento de realizar diagnostico juvenil de esta enfermedad es tener como diagnsticos diferenciales la Osteoporosis juvenil y laosteopenia. Los primeros hallazgos y clasificaciones de esta enfermedad empezaron en 1849 donde el medico Vrolik lo caracterizo como un sndromecongnito de naturaleza gentica y de presentacin variable caracterizado por fragilidad sea, osteoporosis, y fracturas. Esta definicin ha ido evolucionando con el tiempo y hoy se a convertido en un mtodo de clasificacin de la gravedad de la enfermedad a partir de hallazgos clnicos y radiolgicos, la clasificacinhoy en da mas aceptada fue dada en 1979 por el doctor Sillence que inicialmente tenia 4 categoras y s a expandido a siete tipos, la clasificacin se encuentra descrita en la tabla 1. Pero este trabajo se enfocara en los dos tipos mas letales, la tipo II y tipo III. Tabla 1. Clasificacin del fenotipo de OI. Silence et al. Tipo Severidad Clnica Aparicin Herencia * Rasgos Clinicos Fragilidad sea variable, Escleras azules, fracturas generalmente IA OI leve no deformante Infancia AD, De Novo despus del 1 ao, sordera, baja estatura, deformidades moderadas, laxitud articular Igual que IA asociado a dentinognesis imperfecta. Sin dentina opalecente Fragilidad sea variable, Escleras IB OI leve no deformante Infancia AD De Novo azules, fracturas generalmente despus del 1 ao, sordera, baja estatura, deformidades moderadas,

laxitud articular Igual que IA asociado a dentinognesis imperfecta. Con dentina opalecente Letalidad perinatal, Dentinognesis II Perinatal letal tero / neonatal AD imperfecta, sordera, micrognatia, Fragilidad del tejido conectivo, Fracturas en tero 100% Dentinognesis Imperfecta, Escleras azul (variable), Fracturas III Severamente Deformante Infancia / adolescencia AD, De Novo 50% en tero/50% neonatal, deformidades, fragilidad severa, Fascies triangular, frente ancha, Hipertensin pulmonar. Baja estatura variable, acortamiento IV Moderadamente deformante Infancia / adolescencia AD, De Novo de huesos largos Igual que IVA asociado a Dentinognesis Imperfecta. Tiene una divisin en A y B sin y con dentina opalencente Estatura de media a moderada, V Moderadamente deformante Infancia / adolescencia AD, De Novo dislocacin de la cabeza radial mineralizacin de la membraintersea, callo hiperplsico. Moderada / VI Severamente deformante Moderadamente deformante Infancia / adolescencia AD, De Novo Baja estatura, escoliosis, acumulacin de osteoide en hueso, Baja estatura, coxa vara, humero y VII Infancia / adolescencia AR fmur pequeos. No relacionado con mutacin de los Genes COL1 A1 y COL1 A2 *se utiliza del tipo de herencia mas usual, pero tambien
AD Autosomico Dominante. AR Autosomico Recesivo Montoya Alvaro. Osteogenesis imperfecta Rauch F. Osteogenesis imperfecta. Lancet 2004 se han visto casos con otro patron de herencia

Genes Implicados Los genes implicados en la OI son los COL1 A1 y COL1 A2 que se ven alterados en todos lo tipos de la clasificacin de Silence excepto en el VII tipo que no involucra estos genes. Estos dos genes codifican para las cadenas 1 y 2 que van a formar el colgeno tipo 1 al formar estructuras de triple hlice que es conformada por 2 cadenas 1 y una cadena 2. La primera clonacin del gen COL1 A1 que se realizo con xito fue en 1988 por Trompt et al realizar por completo un cDNA del gen COL1 A1. Para la clonacion del gen COL1 A2 se realizo de manera mas fragmentada iniciando con un fragmento de 60 kb de DNA que contenia el gen COL1 A2 y sus secuencias complementarias, hasta finalmente llegar a su clonacin e identificacin por De Wet et al en 1987 La ubicacin del gen COL1 A1 que codifica para la cadena 1 fue un arduo trabajo, especialmente por la complejidad de que la protena que iba a formar provena de dos genes diferentes en dos cromosomas distintos, motivo por el cual fue demorado y se cometieron varios errores en el proceso. El primer descubrimiento que se hizo fue por Sundar et al. En 1977 quien utilizando las tcnicas de hibridacin celular e hibridacin microcelular logro asociar al colgeno tipo I con un gen en el cromosoma 17, acercndose a uno de los genes que codifica al colgeno tipo I, posteriormente Salomon et al. En 1979 comete un error al querer asociar a las dos cadenas 1 y 2 a un solo cromosoma describiendo que los genes se encontraban en el cromosoma 7 esta teora la plantea a partir de la hibridizacion de clulassomticas de fibroblastos del estroma corneal adicionalmente haba asociado al colgeno que provena del cromosoma 17 a la piel, deduciendo que formaban colgeno de manera diferente. En 1982 Huerre et al lograron una encontrar una localizacin algo mas precisa pero sin discriminar que cadena se estaba localizando el gen por medio de sondas de cDNA, logrando hibridizacion in-situ en el tercio medio del brazo largo del cromosoma 17 (17q21 o 17q22). Driesel et al. En 1982 simultneamente por medio de un polismorfismos de restriccin de Hindi describieron que el gen de de 1 se localizaba en el cromosoma 7 por hibridizacion in-situ. Pero finalmente Retief et al. En 1985 llego a la conclusin de que el colgeno tipo 1 estaba conformado por informacin codificada en dos genes en dos cromosomas diferentes, describiendo que la cadena 1

proveni

el

bandas 17q21.31-q22.05 y que la cadena 2 provena entonces de las

bandas 7q21.3-q22.1. describiendo por pri era ves la teora que aun en da se conoce que los genes para el col geno tipo I provienen del cromosoma 7 y 17. Grafico 1. Cromosoma 17

Ubicaci n del gen COL1A1: del par de bases 48,261,456 hasta el par de bases 48,278,999 del cromosoma 17 http://ghr.nlm.nih.gov/dynamicImages/chromomap/COL1A1.jpeg

La ubicaci n del gen COL1 A2 que codifica para la cadena

ardua porque los descubrimiento reali ados en la investigaci n de gen COL1 A1 ayudaron al proceso. Su ubicaci n empieza en 1982 con Junien et al. Quienes le asigna a la cadena 2 el cromosoma 7 por medio de hidrizacion molecular en clones de clulassomticas por medio de sondas de cDNA, la manera como lograron descartar al cromosoma 17 fue por el uso fragmentos de EcorRI clonados del propio gen. La confirmaci n de este hallazgo se dio en 1983 por parte de Solomon et al. Quien uso la sonda de cDNA en un paciente con trisomia del 7q identificando la regi n 7pter-q22 del cromosoma 7. En 1989 Keret et al. Describio las relaciones del gen Col1 A2 con sus genes vecinos EPO (para la eritropoyectina) y PLANH1 (plasmingeno tipo1) utilizando la electroforesis en gel describiendo asi un mapa de 3 mb.

fue un poco menos

Grafica 2. Cromosoma 7

Ubicacin del gen COL1A2: del par de bases 94,023,872 hasta el par 94,060,543 en el cromosoma 7. http://ghr.nlm.nih.gov/dynamicImages/chromomap/COL1A2.jpeg

Colg

El colgeno es una protena fibrosa insoluble que forma cilindros, que es sintetizado por celulas del tejido conjuntivo que lo secretan al espacio extracelular para formar la matriz extracelular y hasta hoy se han encontrado algo mas de 20 tipos de colgeno diferentes que se localizan en diverso tejidos con funciones inherentes a cada uno El . colgeno esta compuesto de tres hlicespolipepticaslevogiras dos cadenas 1 y una cadena 2 que se enrollan una sobre la otra para formar una triple helice dextrogira de aproximadamente 300 nm de longitud. Cada hlice o cadena esta compuesta por aprox 1400 aminocidos cada una, de los cuales un tercio es glicina, la prolina y la 4hidroxiprolina representan el 30%. La formacin de la triple hlice y su estabilidad se debe a que cada cadena tiene 338 repeticiones seguidas de un triplete GXY, donde G es glicina, X es mayormente prolina y Y casi siempre es hidroxiprolina. La presencia de glicina cada tercer residuo es esencial y primordial para mantener la triple hlice en su conformacin y estructuralmente estable. El colgeno tipo I es el mas sencillo y mas abun dante cerca del 90% del colgeno corporal. Esta compuesto por una hebra de triple hlice que termina en extremos telopeptidos (-COOH o _NH2) los cuales son segmentos sin estructura helicoidal, que permitirn su ensamblaje con otras hebras de colgenos por medio de una enzima la Lisis-oxidasa que realiza una desaminacion oxidativa de los grupos laterales de las

lisinas e hidroxilisina, permitiendo el entrecruzamiento aldolico. Los genes responsables del colgeno tipo I se encuentran en los cromosomas 17 el COL1 A1 y en el cromosoma 7 el COL1 A2. La sntesis del colgeno se resumir en el siguiente grafico.

Grafico 3. Sntesis del Colgeno

Mutaciones Para fines de este trabajo se tomaran solamente categoras de la clasificacin de Sillence et al. que son las de mayor gravedad clnica y representan la mayor afectacin por mutacin de los genes modificantes para el Colgeno tipo I. Tomaremos las categoras II y III que se caracterizan por muerte perinatal y

deformacin sea respectivamente.Adems que esta mutacin de los genes COL1A1 y COL1A2 representa el 90% de los pacientes con OI. Las mutaciones asociadas al gen COL1A1 se relacionan principalmente con la reducciones de la cantidad de colgeno tipo I La Osteogenesis Imperfecta tipo II, II IV son resultado de mutaciones que alteran cualquiera de las tres cadenas del colgeno ( 1 o 2). La mutacin mas comn es la sustitucin de un aminocido por otro. Las mas comunes son la sustitucin de la glicina en el dominio de la triple hlice en cualquiera de las 3 cadenas. La sustitucin que da un fenotipo mas letal es en la cadena Pro 1 de arginina por acido glutmico, acido asprtico y triptfano que se podra relacionar con el fenotipo tipo II de la clasificacin de Sillence et al. Si la sustitucin se da en el extremo Carboxilo terminal de la triple hlice es menos letal dando fenotipos compatibles con la vida que podran estar dentro de la categoras tipo III y IV de la clasificacin de Sillence et al. los fenotipos mas variables y menos letales que se asocian con los tipos V y VI de la clasificacin de Sillence et al. se pueden asociar principalmente con sustituciones de los residuos de las cadenas laterales (serina, alanina y cistena) esto se debe a que alteran de menor manera la estabilidad de la triple hlice dando fibras de colgeno mas resistentes y menos fragiles, pero todava no se ha reconocido muy bien la asociacin de estas mutaciones con los fenotipos. La mutacin que todava no ha tenido una asociacin con un fenotipo determinado son las que afectan los residuos de glicina en la cadena Pro fenotipos encontrados. Grafica 4. Mutacin por sustitucin. 2 incluso para grandes cadenas por la diversidad de

http://recursostic.educacion.es/ciencias/biosfera/web/alumno/2bachillerato/genetica/imagenes/mutgen.gif Ejemplo de unamutacionporsustitucion en la cual se cambia una base porotra.

Otra alteracin muy comn encontrada es en los sitios de empalme. Estas mutaciones se dan por omisin de exones, que en el caso de la Pro 1 es despus del exn 14, y en la cadena Pro 2 es despus del exn 25. Que resultan en fenotipos letales. Las delecciones que ocurren corriente arriba de estos exones son mas variables y llevan a fenotipos mas leves que pueden entrar en el tipo I de la clasificacin de Sillence et al. caracterizados por hiperlaxitud articular. Grafica 5. Tipos de Mutaciones

http://neofronteras.com/wp -content/photos/tipos_de_mutaciones.jpg Mecanismos de mutacin

En los pacientes con OI tambin se han encontrados diferentes mosaicismo especialmente en los tipo II, III y IV de la clasificacin de Sillence et al. Los pacientes que presentan diferentes formas de mosaicismos tienen expresiones fenotpicas no letales que dan lugar a fenotipos muy leves o muy graves dependiendo de la proporcin de clulas que se vean involucradas en el mosaicismo e inclusive pueden haber sujetos con fenotipos en los que la OI es imperceptible clnicamente y su identificacin se realiza por mtodos genmicos. Los estudios que soportan estas hiptesis se empezaron a desarrollar a partir de 1975 por Penttinen et al, Heller et al y Williams et al en 1983. Quienes describieron una supresin del gen COL1A1 que sintetiza la Pro 1 cerca de los 500 pb del gen. La primera caracterizacin de defectos del colgeno fue descrita por Chu et al en 1983 quien reporto una supresin de secuencias a la izquierda que da como resultado un alelo mutante que se expresa en la mitad de las cadenas Pro 1 que da cadenas

reducidas en 80 aminocidos. Este cambio estructural de las cadenas mutadas impide la formacin de la configuracin de la triple hlice. Dando como resultado que los trmeros que contienen una o mas cadenas mutantes se degradaran rpidamente, lo cual fue denominado suicidio de protenas por Prockop et al. en 1984. En el mismo ao Steinmann et al estudiaron muestras de mortinato que tenia una forma letal de OI cuya madre tenia el sndrome de Marfn y dos hermanos tambin lo padecan. Al cultivar los fibroblastos se encontraron dos especies de cadenas Pro 1, una eran cadena de Pro 1 normales que conformaban fibras normales y la otra especie formaba cadenas de dimeros unidos por puentes disulfuro, que se retrazaban en la salida de la clula y eran sometidas a modificaciones postraduccionales excesivas. Despus de realizar el anlisis del colgeno de los padres y no encontrar ninguna anormalidad se sospecho que la mutacin responsable era una sustitucin de cistena por glicina. Descubriendo as la primera mutacin puntual para la OI. Todas estas alteraciones estructurales de la mutacinse relacionaron con la presencia de cistena en el dominio de la triple hlice que debera estar compuesto por tripletes a repeticin de Gly-X-Y, donde X y Y son cualquier aminocido excepto triptfano, tirosina, cistena. Principalmente deberan ser Prolina (X) e Hidroxiprolina (Y). Explicando as el genotipo letal encontrado por Steinmann et al. El motivo por el cual las mutaciones del gen COL1A1 son mayormente letales es porque cualquier alteracin de las dos primera posiciones de la secuencia de nucletidos repetidos GGN-NNN-NNN que codifican para el dominio de la triple hliceGly-X-Y, es letal. Una de estas sustituciones letales identificadas es en la posicin 988 del gen COL1A1 de Cistena por Glicina, en la primera posicin critica del triplete Gly-X-Y, confirma la teora al generar un fenotipo clnicamente letal incompatible con la vida. Que se termino de confirmar al encontrar que se debe a la sustitucin de una base (G por T) por Cohn et al (1986). Las investigaciones en el gen que codifica para la cadena 2, COL1A2, comenzaron en 1997 con De Paepe et al. quien identifico una mutacin del gen COL1A2 de Gly 751 pb por Ser, en un paciente con antecedentes familiares de tos con OI y dos primos heterocigotos para OI. La investigacin del Fenotipo tipo III Sillence et al. inicio con una nia de 13 aos con todo el espectro de la enfermedad tipo III, encontr que era heterocigoto para una

sustitucin de Gly 76 por glu en el gen COL1A1, definiendo as en 2001 la primera sustitucin de acido glutmico en la cadena 1 causante de OI no letal. La gentica poblacional a descubierto que la zona geogrfica donde se ha observado mayor prevalencia OI tipo II es en Sudfrica en las tribus autctonas de la regin. Australia la poblacin blanca tiene unarelacin de OI tipo I y II de 7 a 1, mientras que en la poblacin Africana es de 1 a 6. Otras zona de alta prevalencia de OI tipo III es en Nigeria, Zimbabwe, Viljoen y Beighton. Estos descubrimientos datan la enfermedad en ancestros que fueron separados geogrficamente hace mas de dos milenios. Relacionando que la enfermedad inicio en ese continente y prevalencia es alta en el continente africano.

Tratamiento La terapia gnica para la OI es algo complicada por la heterogeneidad de la enfermedad y por ser autosmica dominante y tendra que incluir algnmtodo de supresin para los alelos mutados y poder remplazarlo por un gen completo y sin alteraciones, proponiendo la necesidad de algn tipo de cirugagentica, tecnologa que actualmente todava no se dispone. Se ha realizado varios intentos de tratamientos gnicos para esta enfermedad, pero tampoco son de gran acogida por la industria farmacutica, razn por la cual la investigacin es pobre y no hay dinero para invertir en es estas investigaciones, por considerarse una enfermedad hurfana por lo amplio que puede ser su espectro y la baja prevalencia. Sin importar estos obstculos hay grupos de investigacin que ya estn trabajando en modelos animales con resultados que podran darle una nueva alternativa a los pacientes con OI deformante. Una de esas es una terapia con clulas madre y clulasmesenquimales que busca recombinar los genes y secuenciarlos para introducirlos en la medula sea, en este momento se realiza en ratones, con resultados poco prometedores por problemas en la recombinacin eficiente de los genes COL1A1 y COL1A2. Pero promete ser una nueva alternativa eficaz para la OI. El tratamiento actual para los pacientes con OI se basa en un proceso multidisciplinario que debe empezar desde la deteccin en la infancia mayormente al momento que empieza a caminar los bebes.

El tratamiento actual para los tipos III y IV de OI combina tratamiento farmacolgico, cirugasortopdicas. El tratamiento farmacolgico mas usado y con mejores resultados usado hasta hoy se basa en una combinacin de bifosfonatos y GH (hormona de crecimiento). Que busca favorecer la retencin y del material seo por la adhesin de los bifosfonatos a la matriz sea, la disminucin de la resorcinsea y favorecer la osteosntesis con la hormona de crecimiento y el aumento del tono muscular adicionalmente se ha descrito que simultneamente reduce el dolor y la cantidad de fracturas ao de los pacientes con OI.

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M.

Optimizationofgeneticengineeringandhomologousrecombinationofcollagentyp