, , 96, 2002, 2004.

2015
.- • d =Fièvre+ douleur (odynophagie) - enfant +++
angme = d~uleuf' · ~ ce 000 traitées par ATB, dont 7596 d'inutiles•
·10.000.000 angines / an en rran ' 8·000· - -- -- - - - .
1

0 , Ssm de Mac ISOO[ = • s1lrl

Ae.étJ thém at@u ses et éryth émat o-pu ltace es ++++ ~~~~~: ::
0 rougeur du pharynx, amygdales avec petits · d' nduit b lanc crémeu x punctiformes AOPœ<Vicalesdoulclnuses +l
a mas e . . . ,.. amygdales ou exsudat +1
• VIRUS +++ 14151 : < 3 ans, •diffusio n" aux VAS (rhinite, to.ux•, conjonct1v1te, laryng1te) s1 age > 4S ans · _1
• bactérie 1115) = SHA Il: :i- 3 ans*, (Qcalisé sur les amygdales• (plutôt pultacé), (!) sévère (brutal. fièl!œ'), ~.rash (scarlatine)

r i'l'est D agnos tic Rapicla (TDR) :::: Stre to • t• +++

ou prélèvement + culture labo ( 6j ) si TOR e avec FOR de RAA ou complication c.., <0..Alll et chez adulte
( > 15 ans avec score Moc Isaac ~ 1 J
• Complications dues au si.re12tocoque (3-hémolytiruie du grouge A (SHA} :
- locales: P..b.legn;i_on p~éJJamICl.d.alij!Jl: ;- T°, trismus, voussure du voile, oedèm e de la luette, torticolis
{possible sur toutes les angines/ o+ ®-<lJ>chir: incision -drainage (AL) + ATB IV (Augmentin") puis PO x3 sem
- à distance: ~ fill\!maJis.m.e.a tticulairn,.ajgu.IBMJ (enfant/ado): 3-4 sem après angine - risque complications •
... ,1~ -'· · ·•· é h •
{si strepto méconnu
et non traité/ - !.1$!~
""' &_..,pmliru<J,ctQl R nt~é!.J,!J ·= 1 post-strepto (dl abdo+OMI) eche che proté1'nur1'e a· 3 sem s r BU
.. 'GlllA
r r u
+ Scarlatine, choc toxin ique, érythème noueux ...
• si SHA (TOR@) . . (2 g/j - 50 mg/kglj) x@ <en 2 prises)
QJ.Ld,gytg ++ ( c.., préféré à Péni Vorale (Oracilline 101).()()()u/kg/j x IOj J car un nt courr favorise l'ob~ervance +++]
si allergie: M,a,cr,.olis;le = AzilhrO.tm(.CÎUe (500 mg/j - 20 mg/kg/J) x@ (en 1 prise)
msptdanstouslescas: Antalg iques, antipyr étiques (Paracé1amol 19x3 . 60 n191kgJi•n •0l +antise ptique local (bains de bouche)
+ réhydratation - r.es:.o.o.s_uJla$Lo.1.1..à.J.3=si,0_<!m_~liot<Uion +++ rr persiste ou aggravation clinique)
0 d'AINS (risque suppuration) c.., & au Kawasaki si fièwe > Sj !/

f) A...._v.ésiculeuses : to.ujp.u ts.xicales, bénign es

= •en .trnè·re•
c; t:lerpa ngine: virus Coxsackie A, vésicules sur piliers ou voile du palais± e Sdffpied-main-bouche"(M.optionPM""!&pldnœ!I
a ~p.ès : primo-infection HSV1, gingivo -stomatite = "ena\'MI-
• ttt: antalgiques/AINS, réhydratation, bains de bouche (guérison spontanée en qqs j) ± Valaciclovir / ZELITREX " si herpès

@) A. p seud o-me mbra neus es: fausses membrahes blanches (enduit pultacé étendu) mais limité aux amygdales
~ MNl_U B.\l +++ : polymorphe (0,€>,0), localisées sur les amygdales - adolescent ++ {salive) - Astbénie +++ (3 mois)
= "hémoQa thie b~!!Ç· : ADP + SMG + HMG - purpura du voile . rash... NFS, Séro EBV ++d'emblée
ttt spt + i:.ctttiWd.ts ++si sévère/ prolong é &. 0 Ampicilline o rash
~ Qip,btér:ie (rarissime en France) .... ~uss.es rob. blanches tt.ès.AQ.Moo:1tes ;t;tt, hémorragigu.e~..déP.2ssaot.tes..amyg,dales :11 1 t
Rhinite hémorragique. adénopat hies chez.!)91l vacçioé/zone d'end.émie (Europe de I'esL) Il!. vérifier camer de santé immédiatement!
• prélèvement rech. bacille Loëffler (dg en 2-3 H) - risque de myocardite, atteinte neuro, dyspnée et ~+++

* o+ <Bl(.QL, ïs.olemeqt.: S.étotbg rapje IM (antitoxine diphtérique) + ATB IV (Pénit0<i<>dos<>l

+corticothérapie en prévention du choc post sérothérapie, .Q,Q., ttt prophylactique des sujets contae!S

O A. ulcém-:nécr otiqu es
- bilatérale: agranu locytos e/ le.us:..o.s.e .aig,u.ë (hémopathie maligne)
NFS ++ .&.
- unilat : e> a_n g inj!_d$!_Vin CeJ)J : association anaérobies fusospirillaire (BGN & spirochètes)- haleine fétide+ +
.. Péoi V+ F1agy19 ou àu.9cn.entïo• +bains bouche et ~taiœs à distance (état sooventdéploBblel
~ ÇbJm.cre.sy,,pj)JJruqug_&e l'a!Jl}!g~ Rrélèvements locaux redl iT. Pallidum+ TPHA·VDRL +bilan IST- ttt +D.O.
c:J Ç_an.c.eul,e.!~Y.Q..daJg (COlllt épid.) -Biopsie de toute ulcération persistante, surtout chez l'alcoolo-tabaglque
=i Lymph ome amygd alien

52
 ~ Angines récidivantes > S /an pendant 2 ans
:1 Hypertrophie chronique responsable de troubles respiratoires (SAS...)
C ATCD de phlegmons+ angines récidivantes

-...___
~ Complication (RAA)

" - Veux-tu ouvrir la bouche . pour que je regarde?

Elle put à peine desserrer les niâchoires. Il avançait la flan1n1e de la boug ie. il vit avec
difficu lté l'arrière-gorge , luisante . sèche, d'un rouge vif. C'é ta it éviclen1ment une angine."

ZOLA, La Joie de vivre, 1884

•
 . .
.
' . .. . \,_ -.,~ - ._ -- - ..,__/
'
~ - ~

l 2001
Banale maladie d'adaptation de l'enfant a• son env · onnement (acquisition de 1' îmmun 1tél, volontiers réc idivante
1r
Survienl après l'âge de 6 mois protec tion par les anticorps matern els ava nt 6 mo.is)
· !
. ..
. . . . /' sa1sonmere -_ H IVERNALE +++ avec no rm alisat ion est
~~=== iva le+ ++ lit RGO '!J
Doub le_périod1c1 te +++++ ,
-.. gue•ri.ra tout seu1en 7 a• 9 'ans, 'avec l'ac qui sition de I' îmm unilé
Tout le problème est d'atte1n dre ce1a·ge sa ns survenue de complications ou de reten1is semen1 sévère
· • M. ( h"
BP - tQ..YJ..Q.UCS y&r!ll! , +++ r mov . , myxoV· influen zae & para1nnuenzae. adénoV.. coronaV... ) {
jeune en tan t +++ (til o" en gM h.e, ++ ) . a_µ . . ..
tpmne - hiW ·transmission aen en ne
0 dg clinique: s'exprime uniqu em en t au niveau de
la mu qu eu se res pir at oi re :
nas ale : ob str uc.tipn oasa.l.e , rhjno_r,r.b.ée ~u.e.us~_
0
Q,.uis.mJ,LCQ~ur.ul.enle, lébr1culeau ma..mum1
avec muqueuse RP inflammatoire, gg bilatéraux
c sinusienne : constant épaississeme
nt muqueux (si on l'étud iait)
c otologique : tym pa ns co ng est ifs
(= myringite) . . W,_M~.ES T.YMPA~ ++
., trachéo-bronchique: tou x grasse le soi r++ ++
+, ronchusfré<111e111s ÔDsan.s fiè~ (VRS
o gu éri so n sp on tan ée en qu elq u es jou rs • bro nch ioh te du N00
)

• Co mp lic ati on s = sur inf ect ion s ba ctérie SI FILYRE

nn es ++ + :
1. Ql.i,te s,: OMAP (et otites séreuses) 1 • CO\IPIJL\110'1
2. Slru!.§ile~: eth moidite ++ chez NRD , sinusi
te maxill aire suba19ue (> 6 ans) évoq ué si évo
lution traînan te
3. .B~p iratpi re§ :
obstructio n RP (SASJ
r:;;- - - -la ryn git e (sous·9lon1que ++ I A ep1
9lon11e), trachéite
. ~ . _ bronchite / bronch o-alvéoli te , PN
DéborcJement bacl~flen gangf1()()na1r<' P
to1ucoli), fébnle. 1uméfac11on cervical e+~
4. eJ:! Le.glDJ>.n péri- ph ary ng é : · tuméfac·1.on à r~sse-langue avK rtfoutem }
· 1osm us 8
.flt aomygd<lhen ._, motirs de Cs en\\)) +-+
ou ce rvi cal (> 9 ans)
S. Méningite rare (virale ou de surinlec11on bac téri
enn e)
6. co mp lications général es de la fièvre (co
nvulsions. dés hydratatto n)

La reste le pro blè me ess en tie l, co ns tan t, et le

plu s dé ses pé ran t (+ problemes socooux
. . rec he rch e de fa cte ur s fav or isa entrainés :
nts I au to -en tre te na nt s : obienréisme
parenrol... )

++ ++

• ttt sy mp tom ati qu e am bu lat oire+ + :

1. D.Bf. & s u rv eillan ce de la tem pé ra tu re
I aspirat ion des sécrétions (x s j)
Pa s d'ATB sauf si traînant> 10 j (= "ten day
s rule" ) c si nu site maxillaire subaiguë
ou si secondairement fébrile après recherche
d'une complication + ++
2. év ict ion de la crèch e si risque de complication
(OMA ++let mise en jeu du pronostic
et ttt de s év en tue ls fac teu rs fav ori san ts+ auditif, mais problème sodal
+ (tabagisme parental)
3. Surveillance & information de s pa ren ts: car
actère récidivant, acquisition de !immunité, survei
Si signes d'otite, ethmoïdite, gêne respiratoire, llance thermique
érupti on débutante ... c reconsulter
+ Ad énoïd ect omie si formes récidivantes (otites,
RP) ou compliq uées

5.4
)
dg ~ : Rhinite aller.gigue saisonnièr:e, (cor~za1)

• (i>ériodicité différente : saisonnière = Printemps / aut0mne +++,

ou perannuelle (si allergènes e literie... !+ rythmé par le lieu d'habitation]
• ±persistante, sévère (retentissement++)
• rhinorrhée liquide+++ + prurit nasal + éternuements en salve + souvent associé à conjonctivite

- +++ et antécédents familiaux ++++

.&. recherche asthme- débutant
• dg clinique ++, mais examens complémentaires possibles : recherche aller.gènes (prjck~tests)
• Ut : i allergènes (ttt des literies .. .J ~ désensibilisation si jeune monosensibilisé
et an.ti;l;LL!AEI!LUS!-. ZYRTE.Ç! l ± r.p.r.tlc.ri.(de lp_q 1J (NASONEX") si perméable

[ Jùi: 3 .l?.b.aL)!D.9iL~~~ : ô jeune, irritation chronique (tabac, alcool, RGO, stress ...J ]

« ~11. L't\mberl se transporta en personne à l'hôtel De Villemaurin,

malgré un coryza persistant quj Juj faisait sorùr les yeux dr la tète.
Il se moucha une dernière fois dans l'anùchambrc. »
ABOuï, Le .1\ 'e<. d'111111oloirt. 1862
 / qa, 200)

enfant> 6 aos - adulte +++ '

..
•' > 8 - 1o ans • ado I adulte Eofant+++
•
'
Rneumocosu.~ (+ (!...ca,tar~a.!W,
'
l:faemp.philys influenzae, St re Pt~ , St a Ph
+++
0 Ejèyrg , :Céphalées fébriles. Eièxr_e 4-!r + ~,
:~us:9.rb.itêitej : rétro-orbitaires céphalée fronto·orbitalre
C douleurs sous-orbitaires, ' '
pulsatile, ~ /' tête en avant & 1Q!JX (l)OCtucne t+l :
e rhinorrhée purulente, obstruction nasale souvent e pansinusite
. . rhinoscopie antérieure I fibroscopie : ... recherche de complications
RUS sortant du roéat moyeu
oculaires & neu roméningées
0 prélèvement systématique si aigu typique (paralysie oculo1;J>, alxês, exophtalml'-)
0 radiographie systématique (TOM sinus si doute) ' (fronr·pWq!Jt}

• Cplic: - diffusion aux autres sinus= Pansinu sit e + infectiO:n BP 1•

- ostéite du maxillaire O. frontale • o. sphénoidale e900.9.0.01b..ilairg
=>Chir.@
Q orbitaires: cellulite, abcès =>drainage chirurgi~al en <Ql 2. a.e uro-méningées :
: TPST (transverse) : TP. empyème
C o.e..uroméningée~ : méningite, abcès, TPSC méoingit~. abcès sous·péri.Qsté,
' '
emQY.ème, TPSS:
S. chronique
IA!m,111~ Transfert@ !Al
Asymptomatique en SANS retarder la PEC
~ig,u_e
dehors d'une acutisat1on
~w
rhio.o.ttb#
ou 1. TOM injecté sinus (Q)
pauci-symtomatique +++ <-.pour éhminerTPSC H
(0 mouchage) 1. ... recherche ÇE intranasal chez enfant +++
(= Toux.o;t:ironi~ue
par blocage du 2. Diffusion apicale au pJam.tier du sinus nocturne+++) 2. Bilan infectieux ++:
méat moyen -+ recherche {qyer infectieux dentaire '''"'2' P<lmol>rcsl prélèvements locaux:
.. ex. nasofibroscope fosses nasales. pharynx. conj.
3. Surinfection mycotiaue de matériel
... ex. stomato ++ PL si signes méningés
d'obturation tanalajce poussé dans le sinus
td~tdepôreJ= Aspergillose intrasinusienne .,. rech. facteurs fav. + H- généraux : hémocs, NFS.CRP
---11------ - - -- - - - - - ---...L- - -- - - - --' 3. bilan pré·op · Cs anesthésie
JO! TOM sinus + Panorex +++ (+cliché dent) œn+ Prélèvementbactério +AUTORISATION PARENTALE

Drainag.e ch,it 1. tn dentaire : Ld.e.n~_causal_e.+++ ~ 1. ttt med: ATB+cortico

cQl ttt +++ : @ 0
+ S:,Qtte.C.t ioo f.açt..fay :
~ 2. Ill sjnusien: ·allergie, tabac 1
(après échec du • ciJ.iJ: = miil!.e.l!>mie moygnn.e.epcto.s.c.opjglle, ·polypose naso-sinusienne,
ttt medical)
0 m_~il.t.O.lO~
_,drainage, ICE intrasinusiens, prélèvements/ anapath. mucoviscidose
+++
+ lavage • med = ATB + corticoïdes ·diabète, i D 2. ATB l.V. probabiliste_:
+ pé!èvement bactêrio 3. tt.t.oréyentif = hygiène bucco-dentaire, ·cf. RP
Ceftri axone + Vancomycine
+ATB soins dentaires 2. chirurgie si échec (ou Céfotaxime + Fosfomycine)
ttt ambulatoire d'une sinusite"classique" (s• échec ttt spi, sévère / complîquéou FOR): @ autotal
X 8 à 10 j :t Méuonidazole si anaérobles
1. PO 2-3 g/j - 80 mg/kg/j
(IV x Sj. puis relais PO par Augrnentin'l
ou · Augmtntin• si échec ou S. frontale I Cefpodoxime, Céfvroxime/ Prisrinomycine si allergie
3. • DRP, corticoïdes
O S:g,ûlg>J.d._e.s 1 mQL~glj (SOLUPRED" 20 PO) en cure courte SOINS ophtalmo_(larmes...l
+ Vasoconstricteurs locaux= O~TURGYLONE• Sj chez l'adulte (Cl chez enfant!) antalgiques, antipyrétiques
+ ORP · Antalgiques, antipyrétiques (para~étamol) • Prévention d..es récidjvtl:
. ts:::
Correction des facteurs ravonsan
2. rarement chirurgical :drainage/ pçnction/chirurgie si.inefficace ou ~ompli=tt"on
~ (neuro, ophtalmo) a_dj_neJsiectomje ++,
vacGin l'lib•

56
 1 96, 2001
• trèsfi·équent ·. « o-"· d e 1 a' 4 ans (cacahuète ++), en journée (anamnèse++: "sd du samedi soir"),
se logeant préférentiellement dans la bronche droite (%droite -Y3 gauche) »

• Qsi:
~

.. - . - - '~
•
. '
' • '
~
' ' •1 +++ :accès de suffocation, début brutal, quintes de toux+ effort expulsif,
o-n ± cyanose, agitation, dyspnée x quelques minutes
puis le Jô>lus souvent, amélioration du tableau clinique (le CE s'immobilise dans une bronche)

o-n
ENDOSCOPIE BRONCHIQUE devant toute suspicion d'inhalation de CE, même si
+++ asymptomatique et RT® (= toutedyspnéedesuNenuebrutaleenjoumée)
1-- doute & enfant aspt : Fibroscopie souple en (Ql
si CE i
CE certain : Endoscopie au tube rigide +++ bloc, sous AG .. ~9 et ttt =extraction du CE

& si CE lar n é ou trachéal (CE asphyxique rapidement 'Û') .. endoscopie au tube rigide en extrême ~
après transfert médicalisé (Q) : Y2 assis, scope, jeûn, 0 changement de position, 0 allonger, 0 abaisse-langue
voire manoeuvre de Heimlich seulement si asphyxie aiguë+++ à domicile(= si CE totalement obstructif)

• après extraction : aucun traitement!

• RT d e face en inspiration + expiration (sans retarder le ttt si CE symptomatique) : parfois normale +++
Trapping = piégeage expiratoire: emphysème obstructif localisé= hyperclarté +distension
atélectasie (lobe inférieur droit % cas++ ): opacité systématisée rétractile sans bronchogramme aérique du LIO
+ hyperclarté compensatrice du parenchyme adjacent ± déviation de trachée
signes de complications (PNO, infections = PNP +++ ... )

• Complications (le plus souvent en rapport avec CE ancien passé inaperçu)

1. mécaniques (immédiates} : (cf. ci-dessus) mobilisation du CE dans le larynx I asphyxie aiguë, DRA,
enclavement trachéal lors de la toux, PNO I pneumomédiastin,
(retardées) : puis 008, pseudo-asthme, atélectasie > 6H ou beaucoup plus tard !

2. infectieuses (tardives): Bronchites & PNP récidivantes +++ (même zone !) , abcès, pleurésie ...
dg "" : bronchite aiguë simple
•& CE des fosses nasales __. rhinorrhée purulente, fétide, unilatérale

RETENIR :
o Toute dyspnée de survenue brutale, hors contexte fébrile, doit fai re penser au dg de CE des VA
(fibro /aryngo-trachéo-bronchique en cas de dg difficile)
o Toute laryngite traînante fait pe nser au diagnostic de corps é tranger laryngé mécannu
o Rechercher un CE intra-bronchiq ue si récidives de PNP infectieuses dans le même lobe mal.gr:~
1• Evaluer la gravi té = signes de DRA• :
1• res12iratoires cyanos e, polypnée (car obstacle= bradypnée), signes de lutte/ d'épuisement, apnées, gasps -durée> 1H
&GOS !!xeer cae nie puis !!xeoxie (Sat ++) =alert e (normolemen1,hypocapmeporhyperven1ila110n)

2· .Q tachycardie, HTA puis bradycardie jusqu'à t \) anoxique

3• neuro agitation puis coma, convulsions
4• généra~ asthénie, pâleur, sueurs, assis & ne pa rle pas ++

2. SAMU en (Q) + ®°:

•
Libération VAS, 02 réchau ffé pour Sp02 > 94%, proclive ++ <1+ VA masque puis IOT (si passe)
Scope, Sat 02 , VVP, SNG - GOS (veineux), RT de face au lit, Endos copie si suspic ion CE

supra·glo ttique : dysphagoe, voix étouffée, 0 toux

= DYSPNeE INSPIR ATOIRE 4 glo111que : dysphoni e/ voix rauque (rare)
'.,. sous-glo ttique : toux rauque aboyanie IOSJ
trachéal = DYSPNeE MIXTE (aux 2temps), 6

CD LARYNGITES AIGUËS ++++ (QSJ: 1ère cause de dyspnée laryngée chez l'enfant> 6 mois
® CE inhalé intra- brons_~jguet +++ (QSJ

omala cie ++ (strido r congénital): Nouve au-Né , fréquent, bénin, mais reste un dg d'élimination
<-+ lors des cris, des pleurs, disparait lors du sommeil -évolution spontanément favorable< 2aos
e ndoscopie ORL systé matiqu e ++

@ An iome sous-g lotti ue + : Nourr isson < 6 mois avec stridor ± angiome cutané facial '

régression spontan ée en 1 à 2 ans

@ blog uant {Proe.a nolol) +++ = tll de référenc e (après ECG)
±corticoïdes si crise, ± chirurgie

Q Endosco11>ie ORL systématique sur toute dyspnée laryngée du nourrisson < 6 m©i~

@ autres : - allergie : oedème de Quincke

- \): CCilP 1r0ng~nitale, m>J0cardite aiguë virale, périGarclite aiguë ... signes ass0Giés cl' IC
- métabolique / rénal: acid0ses (diabète, salicylés+-f)
-neuro
 = 1'" cause de dyspnée laryngée chez l'enfant > 6 m01s - hiver++ - cl ++

LARYNGITE LAIYNGO-TIACHÎO
&· GLOTTIQUE EPIGLOTTITE lllONClllll

la + fréquente la + grave Io + longue à traiter la + bénigne

virale Hae mo hi lus influenzae ty e B Sta hyJocoque doré virale

(para-influenzae 1,2,3 •+ •l (dl•v1c•nt trê1 r,1re gr,i cr ,1ux vaccins /J

3à6ans,
3 mois à 7-8 ans, contexte de RP Grand enfant : 1 - 7 ans 3 mois - 12 ans contexte de RP

®dg clinique:
e bradypnée inspiratoire
avec tirage,
stridor inspiratoire,
toux rau ue aboya nte ++
de début véspéral,
d'évolution progressive,
modérément fébrile
• Evolution rapidem ent
favorable grâce à la
corticot hérapie (< 1hl
• Formes récidivantesfréq11e111es
- • recherche RGO ++,
allergie/asthme, foyer ORL..
+++:
Célestène'"(Bétaméthasone)
2 mg/kg/j PO 2-3 j + DRP
+ aérosols de cortico-
,
:> '1gnr~ vPnl1l.ito1rrs : e Dyspnée mixte = Spasme laryngé
Dyspnée laryngée d'évolution (Inspiratoire & expiratoire) noct urn e:
très ra pide, avec to ux absente avec râles dans les 2 quintes de toux
champs pulmonaires rauque/aboyante
et voix couverte
o ~1gnrsde d6glut1t1on · cède spontanément
Dysphagie avec Hypersialorrhée en quelques minutes
e Fièvre élevée (39-40°),
(«laryngite qui bave») +++
frissons avec AEG
== Fièvre élevée (39-40°) avec AEG
c position particulière de l'enfant
(assis, refus d u d écubitus)
.&. rrc hf'f( he
signe clr KoplicJ.. <,u
J,1 /,u ynµ11r stnduleu>e
l 111,1ugurr 1'olonr1t'r)
(Ibo• ~<llllll>ciJW!b\ pour....,,,.,_~, t111r rovgrolr
- 0 examen du p harynx à
1' abaisse-tan ue +++
(=spasme laryngé/ asphyxie/ îl'1
- 0 a llon er l'enfant+++
8° en (Q) ttt symptomatique :
• Intubation & humidification de
car ri sque d'ACR brutal: l'atmosphère,
extraction endoscopique
.. Transfert hospitalier

adrénaline aux @
- ;iédicalisé en (Q} (SAMU)
des fausses membranes
+ prélèvements
bronchoscopiques
DRP
± corticoïdes (DXM)

+ humdification de l'atmosphère

• si l'évolution n'est pas

.. ®°en Réa pédiat rique - scope

• ATB anti-staph IV
(C3G + Fosfo & Flagy!•),
rapidement favorable ~®en@ puis JI! adaptée
pour corticoïdes IV (DXM)
+ poursuite des aérosols
et surveillance médicale de
l'amélioration
 q Toute dysphonie ,.. examen du larynx par
+++ ou +++

Au moindre doute (ou si lésions) "* La ryngoscopie directe en su spension sous AG, au tube n91de + biqill•

~ --·· • aphonie psychoqène aique

(conversion hystérique)

/
LARYNGITE AIGU~ VIRALE+++
""-
TRAUMATISME LARYNGi
• L . sou s- g lottiqu e (enfant. dyspnée laryngée) (05) • externe : chute... • hbro 1 1ntubat1on
• n o n v irale : forçage vocal, oedème laryn gé... • interne : intubation

-. -- . dysphonie fonctionnelle
(dg d'él1m1natron)

PARALYSIE LARYNGITE Tum eurs bénigne•

Cancer d es V A D S
LARYNGÉE CHRONIQU E du plan glottl41M,

- Cancer du l a_rynx atteinte récurrentielle <:J 40 • 50 ans, tabagique • Nodules des CV

(plan glottique) (paralysie Isolée) ou RGO
- Polype
· Ç,_a ncer ~ha~yng.Q_: ou du X
(hémivoile, trouble de déglutition) • roug e = éryth1opla s1e : • Granulome (RG01+l
l~Y.!'9!
liée au RGO.
=
stade T3 immobilité
... Voix b i t ona l e évolution favorable - Papillomatose(HPV6l
de la corde vocale
• post-op (chir thyroïdienne++) =
b lanche kératose • laser ± trachéotomie

• tumeur maligne laryngée (état pré-cancer)

(j 40 - 50 ans tabagique • neuro
+++ pseudo·mJ1xome des
· a frigore
cordes vocales :
9 jeune tabagique
Laryngoscopie directe TOM du tronc cérébral à l'étage Laryngoscopie directe Laryngoscopie
sous AG + biopsie cervical si PR droite sous AG directe sous AG
(+thoracique si PR gauche) ++ + biopsie I exérèse
Panendoscopie
Echographie cervica le/ thyroïde systématique +++
TOM cervical TSH ± calcitonine
Cytoponction d'un nodule
thyroïdien

(OS) · Chirurgie laryngée :

t ta bac - exérèse lase! ++
médialisation corde vocale +surveillance ou µ chirurgie
(injection ou implant)
- ORTHOPHONI! ++

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60
Le trésor des Médecins ( www.facebook.com/LeTresorDesMedecins )
 ACI
A. ETHMOÎDALE

/ 2011
TACHE
VASCULAIRE
A(E (= anastomose)
A. SPHËNO-PALATINE

0 antérieure branche A. faciale

0 postérieure = déglutie (écoulement sanguin rhinopharyngé)

i+ examen oropharyngé à l'.a bTais.s..e-lan.Q,\J.e _.affirme le dg si epistaxis postérieure, élimine hématémèse++
0 Evaluer la <IB.AVITÉ :
O AbondanÇ.,EL& retentiss e,[rlent: signes de choc hémorragique (PA++), épistaxis à répétition, ancienne (anémie), bilat...
0

Q Terrain : troubles p.e,l a CQ.<!Q ulation ++ (AVK, AINSIAAP, constitutionnels), sujet âgé, tares<:?...

si grave:

NFS, plaquettes - GR-Rh-RAI - TP, TCA (± INR)

pose VV - remplissage(± ttt choc) - TRANSFUSION CG selon tolérance, terrain et taux Hb

1 '4A
•
~ t des ruLK & relais par héparine après contrôle de l'épistaxis => INR + supplémentation vit. K ++

t de l'A spicin e remplacée si absolue nécessité par héparine ou Cébutide• 1Oj

transfusion CP si thrombopénie < 40 000 & Jamais d'IM avant les résultats d'hémostase

CAT:
• installation Y2 assi se, tête en avant, rassurer
• moucba.gg +aspiration : évacuation des caillots <sAr.vAr1

• Anesthésie locale par .m ècbg_de xylocaïo.e..napbazolinée

' 1' l . ·1- ... , •.

1°/ ' ' ' •
,
'
• : ,
j ' •
,
1j
, ,
1
, r
l
i
j (
•
\ ' l.,t. - 10 min (sur tache vasculaire)

'
' ,I• . t
' ' .1
' • ' 1
• •' •••
~
1
_, •\'_1'-·.•1 .' ,J: ':
- ' j -

' x 48h (mèche (Algostéril" ou Mérocel 0 ) tassée<>+ choanes)

par mèche résor,b_a_bl.e ++ (SURGICEL">si t b. de coag_ujation +++ (car risque de récidive hémorragique au déméchage)
sous ATB pro~ +++ (Amoxicilline ou Augmentin") et aotalgig~ ++

par sonde.à..cf.Q.Ubl~,a,llQDO.e.t (fosses nasales+ choanes)

sous ATB prophylaxie+ morphiniques en ® 0

x 48 h

4°I JechoJgu...e..5_ÎIJY~~iyes (bloc, AGJ:

- .E.mb.e.li.sAt.Î.0Jl.5jl.estjv.e A. s_pJJ.énpPJ!_l,1tine & faciale (branches ACE) lors d'une artériographie

- Çoagu.laliJtO.d..!'J'A~.sphénoealatine (voie endonasale}
ou {- Liga.tumcbirurgi,ale des.A ..etbmQ.id.ales, ant. & post.
 • Rechercher l'étlologle :
• Causes G.fNtRAw
Causes J.OCAL~S

/ -~~--.. •
'

• # OPf\J
1 f , 1

•• •
....
~toujours
rccher~her
~· 1
• # massif facial <:! adolescent / puberté (reste rare)
{DONEF, Lefort) - iatrogène: A\lK, ,AspJrJn• &Ale
épistaxis répétées abondantes •
(richement vascularisées+++) - Thrombopénie , thrombopathle
• post-chirurgie ORL
TOM, IRM, angiographie <-+ & leucémie ! c... NFS
o Fibroscopie chez tout - Co.agulopathie: Willebrand,
adolescent avec epistaxis Hémophilie, IHC
& JJU!l!Jis.._de J!i21>.iie +++
(risque hémorragique++)
-t embolisation + résection chirurgicale
• • HTA ++
• Maladie d~Jie_o.d.u;.Qs_Ler:
angiomatose famJ!iale_a.JJtO_s_orojgue.dQ!J.!.
• angiofibrome de la cloison (polype bénin)

• Cancer du cavum
• AdénoK de !'ethmoïde (sciure de bois)
• angiomes ® des fosses nasales (cloison t+)
épistaxis répétées abondantes (anémie)
NFS - transfusion - tamponnement
~

o obstruction nasale unilatérale f 10 11 + bilan génétique/ familial

o TOM/ IRM, endoscopie rigide+ biopsie
o Chirurgie+ RT
Déclaration Maladie professionnelle ++ • Infection locale (r.bioiW +++, RP ...)
(menuisier ++, nickel, amiante, goudron... )
ou générale (scarlatine, typhoYde)...

+ Essentiel!g (idiopathique) + + + + fréquent

= épistaxis bénigne chez le jeune (ectasie de la tache vasculaire)
~ cautérisation

•
 OREILLE MOYENNE "Ol 8.!,JjlE S B~E.LE X.~"
(= extra-otologique)

• Trauma : coton-t ige, CE, plaie, • Ot ite m_o.xenn e aiguë +++ (QS)
• lnfecJiQQ pharyn gée :
othéma tom e, #du tym panal Angi ne, RP. phlegm on ..
• f>o ussée deJéch au ffeaien t d 'otite
ch ro nique (norma lement indolor e)
• Infectio n: Otite extero e bactér ieone <cr. 1> • CANCERS o ro-
~~

Otite extern e malign e 1er. t) phary,o g~~ +++

• Dysfon ctionne ment tubai re
Furoncle du condui t alcoolo-tabagiq ue s
(obstruction de la trompe d'Eustache sur RP)
Chondr ite c endosc opie sous AG
Otomyc ose si otalgie persist ante
Zona du VII (zone de Ramsay-Hunt) à tympan s normau x++
Eczéma du condui t (surinfecté 1 ~>
• Stom ato (dents de sagesse)
• Tumeu rs du CAE: - bénignes / malignes
• Névralg ies (V..)

OTIT E EXTE RNE ba c térie nne

SJ.ap.hyj o.c.o_q u.es_d,0.r.é.s. +++ ~eu~_o_m_Qoas a_e_i;,U,QiQ0-5.A (= pyocya nique)

fa.c.te.uC?..de..sUJ:.Y@U_g_ : macér at ion d'eau d e piscine , Terrain +++ = chez diabétiqu~ +++ou ÏD,
eczém a/ grattag e, CE, coto n-tiges ++, furoncl es succède à otite externe banale

Otalg ie intense (ma1orée à la pression du tragu s et à la FièY.r:.e, e..ES'

traction du pavillon) : 1è•• ca use d'otalgie de l'adulte ! QiJ fu slon de l'inie.cJi.on :
:t otorrhée purulente, hypoacousie ... CAE -~ ca rtilage -• os tympanal lqs_t~i.te)

• Complicatip.ns.: récidives, péricho ndrite, abcès, •base du crâne (nerfs crâniens VII Œf++) à XII)
otite externe maligne - •complications neuro ++(méningite, abcès, TP. empyème)

Bilan infecti eux: bactério local + ATBgr, hémoc :t PL

T DM d u roch er (lyse osseuse)
0 exame ns complé menta ires
et IRM cérébr ale (diffusion infection intracrânienne)
+ Scintig raphie osseu se (99mîc)

ttt local ++ : gp_u_~-!!.S A1.B (OQoc.eJ! .a.u.ci.culalrel +++ . . D o u ble_o_u trigle ATB a.o.!i-gy ocyaDiql,I~
+ ÇQ[.1iL:oJdes · Pope otow ick - p.ar.en.téta ie..PLolo.og é.e x 4-6 sem adapté e à ATBgr :
+ l c9to.o;tig~s,.p.i_SJ.in.e,.b.Q.u les.Qu.i.è>. Ceftazi dime + aminos ide + ciproflo xacine IV
&. Jamais d' ototoxiques (aminosides ...) si perforation du tympan • E.gyilib.t e.R,ar.f. a.ltdu. di.<tbè te.

~/?- élim iner un zona du VII : éruptio n vésiculeuse dans la zone de Ramsa y-Hunt + PF +otalg ie intense
 l 2001 201 1

• très fréq uen te :

+++
• Ge rm es: : ~SHJVl!OtAwtft
fièvre sou ven t très élevée / /
2. !n tumosoaue :
(j) :'CMI > 0, 1~
!
E@R.de flSJ).f : Gollectivités/ crèches, ATCD ~MA < _m_ois
& PSDR ";Il (7096): âge < 2 ans, prise récente d Amox1CJl!tne
®: > 1n'9'l
3. Bra nha m ella cata rrha lis (USA)
& Stoph. doré, pyocyonique et entérocoque chez N~ < 3 mois ~ rrt N
4. Stre pt o A

• Clin iqu e : O t alg ie ou ple urs, fièv re ± o tor rh é e si tym pan s fra giles

• 3 stad es: 1. ©tite gan gestive : tympan mat, roug e mais 0 bom bé · otal gies
(col lect ée} : tym pan blanc, opa que , disp ariti on des reliefs et~ l~mineux, •
2. O t ite p uru leo te
Lte.à
0
.iCJ_ +otalgie
BOM BAt iT +++, épanchem ent rétro-tym pan ique · FLèJ
= OMAP --~

tym pan
3. Oti te per foré e : gtorrhée purulente par perforat ion spontanée du
=examen des tympans devant toute fièvre / vomissements
OTOSCOPIE sys tém ati qu e (ou méningite) et toute RP fébrile chez l'enfant
+++ (y compris le nou rrisson)

ora b le sou s t r aite me nt en 48 h

• Evo luti on: p e ut être spo nta ném e nt f av o rab le, et doi t être fav

• Co mp lica t ion s (rares):

ique
~ g erm e ®és ista nt (échec ATB) - Perf orat ion tym pan
= bab y,r intb j!:g (ver tiges, surdité) • f.œ
~ MM.tQis:!i.tg (très rare grâce aux ATB)
at~ @l
c; M.é.niruait«t · A!>~~ · Jhr.qm,b.qp.hléblte..B!Lsin usJ
~te use I rétra ctio n/ c;h,Q l~téa lQ!D. .e - Séquelles : hYJ?MÇÇ.Y.~ /surdité
~ !:bto..ni.c.i té.+-++Ml : Qtite chr.<>l!iqJJe
tes réchauffées*)
Q Rés,idix.e.s. ++ : r.épétitions d'OMA ou OSM avec poussées de surinfection ("oti

noïd es, RGQ, tabagism e passif,

• Fact eurs favorisants Ç_i:.,è,cb e.++/v ie en collectivité, .!:!J!p.e.rt(OQhi!!.d.es véa.é!a!io.ns adé
ORL répétées. '!O, carence en fer
classiques (cf. RP) : dysfonction tubaire/ malforma tion trompe d'Eustache, infections
l èvem e nt b act é ri o log iqu e :
Pa rac e ntèse seu l e me nt s i n é ces s ité de pré
C Nou rriss on < 3 moi s (BGN ++), î D
non con trôl ée= hyperalgique)
O Otit e com p liquée (mastoïdite) ou mal tolé rée (fièvre. dl
) : visée dg - • ATBgr. +CMI
~ ou ® ésistan te (Pneumocoque® suspecté = PSDP, échec ATB m, réci dive
• ttt amb ulat oire :

I N D I CA T IO NS ME T HO DE S DE TR AIT EM E N T
0 !lIB..e.rob.~itilisJ.eJ!•.P. vi san t Hae mop hilus et Pn eum oc:o que
• enfant < 2 ans O Isla~ Bacttim(enlanl)ooPristinamydne(aduhtll X 8 - 10 j
• enf ant > 2 ans si @ si éch ec tu I form e t raîn ante /fo rme ré.ci d ivan tf : su sp ici on -
très sym pto matique Tra item ent ATB 0 Au.cam.entin•
• Nou rrisson < 3 moi s @ si nouvel éche.ç: prélèvem ent bactério nécessaire= Ji>élrac::entêse(P5DP+t+l
(®°) O Roséphln e• IM ou r1 (interdite sans preuve bactMoJ
ou ATB IVd'emblée en fonction du pr~lèvement pour l'JQD <:: 3 mois
0ttt ATB • Ant alg iqu es.; Paracétamol 60 mg11<g1J en 4 prises PO
• enfa nt > 2 ans et et surveillance • DBP pluriquo tidienne (ex: P(orhl nel")
peu sym pto m atiq ue • Evjg jgn des faa eur s faYQ[l5a ot5 (retra it crè(;he, ad
~ 1 ubag
à48 H
• Su.rveillance = contrôle'/ reco nsulter si persista}'lœ ·
• Otit e con ges tive 0AT B _YJ1'...,..ll\...~~~ ilus et anti-pneumo. à mettre àj!>ur, mais~
~ e. - - -~- -- - - ·--
~- -· - sur ~- ~"'"""'~ - •
~as d'.6.TBa · Ides ~tlon 0 ·
 OTIT ES MOY ENN ES CHR ONIQ UES

très fréquentes

• «.enfant en âge de maladies d'adaptation(< 6 ans, crèches++), ~onte?ite de BP rép_,étée~ »

• "sjxsfoncti on tub.a.i.re.chr.onigu~ - hypersécrét ion des cellules de l'oreille moyenne
• Factgycs favorisants c!assi_gues lRP>: infections OBL lftPouOMAJ répétées. végétations, RGO, allergie, tabagisme parental, ,fer.

+++ - 0 fièvre, 0 douleur => risque d 'être méconnu !

o® &. Chez l'adulte,
taule otite séreuse
découvert par examen systématique ou t.etard du lan g,a9~ persistante unilatérale
ou diffic.ultés__s__co.Laites doit faire suspecter
une tumeur du cavum
ou tto=ubles du CQIJJP.Q.rJement

Otoscopie : visualisation d'un épanchem ent citrin ou bleuté ou niveau liquid ien rétro-tym panique
parfois tympan un peu épaissi

Audiomé trie : ST(.. 20 -so dBl <±> Bilan orthopho nique

Tympano métrie : courbe plate (type Bl <±> Rx cavum, fer, ferritine si persistante

• évolution: gu érison spontané e+++, mais peut durer plusieurs mois et réci,div~ +++
+ r~te ntissement scolaire & langage
• Complications: ~ S.uiinfectioJl {OMAP) =".o tile ré.c.hauffé,.e" ~ ATB +corticoï des
~ e.~tcb.e._qe=rétracti.Qo xty_mp_anig y_e -+ risque de .Chol estéa.t.Qm.~

1°I ttt = DRP quQ.tLdie.nn..e +++

0 ATB sauf surinfection ::} AUGMENTIN • + corticoïdes 1Oj
2°/ t'' des cause.s e_Q.s.~i.bles ++: adénoïde ctomie, RGO, allergie, t tabagisme parental...
si persistance hypoacousie / retentissement scolaire
3°/ Pose d'ATT = aérateurs trans-tym panigues (yoyos) { ou surdité bilatérale> 2s à 30 dB
ou complic° de rétraction tympanique ... TYMPANOPLASTIE++

4°/ Orthopho niste (rééducation) pour rattrapage des tb. du langage

5°/ Dispense de piscine scolaire(+ bouchons auriculaires s.~II pour protection lors des bains d'été) } Certificats
. +conseils
Placemen t au 1er rang en c asse
1 - DRP/J aux parents
(EDUCATION)
 Squam es d 'épiderme -+ lyse osseuse
e..erf9ration tympanique Rétraction tympanique -
Otorrhée purulente très peu symptomatique Q.tonh.~.e-Buwle.nte_f~.tide.& ré.ddjvantc
+ +/- ± débris épidermiques
sT ST progressive h y,Qo_acousje (ST puis mixte)
(douleurs lors des réchauffements) ±signe de la fistule (vutlgea la pt~sS<Ondu 1agusi
Otoscopie : <<e.cu:h.e_d.e.ré.t@filo.JJ» f.ocb_e de ré traction OO contrgl.ibJg,
Perforation atticale, ou postéro-sup, ou ailleurs ooJJ auto netto~ant~a.v.ecJmage.de
P- olifér:atioJJ.blancbâtre d~derru
au microscope binoculaire
<!eO cir:e de_bougJ >>
o "en c_o_ulée de lave"/~,, ~
+ ll(s_e_ dv.cadre tympanique ± des osselets ~
I'"';!>"- + P.8.UJ.J..ILC.0..hll 8 OJJU.É.lU\.L.E.. à t o u j ou r s ex a m i n e r + + + +
Audiogramme: ST < 30 dB ST ST ± SP + Bilan vestibulaire si vertige

TOM des rochers +++ - • opac11é alticale · degré d'ex1enslon

0 ±lyse atticale I ossiculaire I osseuse .
4 élimine cholestéatome
:t brèche méningée & otorrhée cérébro-spinale
Complications :
évolue vers cholestéatome ~ surinfection s fréquentes+++
écoulement récidivant
secondaire au bain ou au rhume ~ Labyrinthisation (SP .,. surdité mixte);

("se mouche par l'oreille"} Labyrinthite · fistule labyrinthique

ei PF, neuro-méningées: mén1ngi1e,abcès. TPSLlu'tel.CR
m: médic~: chirurgical • chirur ic_al : ablation du c holestéatome
- gouttes d'O.fl.o.xa.cine ± reconstruction = '
auriculaire 10j ATI (&ex. anapath.)
+ Augmentin• lors des ou
poussées de réchauffement • ,S Jl8)(EILLl'NCE, +++
- m des facteurs favorisants greffe tympanique de ~ s.o.s.t=.s:hitu.rgiçale..s:tun.tésï.!W.e.1 ++
renforcement
~ ou de récidiM.~ +++ (cholestéatomes récurrents 1nvasik}
cbirur.gi.c.i!.1: - clinique &TOM et surtout IRM +++("flash en diffusJon'I
- myringoplastie ++ réguliers plusieurs années
· cicatricielle: ex. local, audiogramme. chir 2""1ookà 1an
- Q.RE!LLE~ÇONJROJ.A.°11BA.LE, ++++ Ç-

TYMPANOSC::LÉROSE OTITE FIBRO-INLFAMMAT&llRE

séguellaire d'otites répétées

maladie du tissu conjonctif
(transformation hyaline de la muqueuse tympanique)
(symphyse inflammatoire entre tympan et fond de caisse)
ST
ST ancienne &progressiv~
tympan blanc jaunâtre, épaissi
0 otorrhée - tympan opaque
stade séquellaire
rare et très sévère
0 ttt chirurgical - Abstention - Surveillance
0 ttt chirurgical - 0 ttt efficace
 B 1 LAN AUDIT IF
Inventaire des différents examens cliniques et paraclin1ques utilisés dJn) un l>1Jan de surd•te

Ex-amen ORL touj ours BILATERAU .CQMPAUilf +++++

tympan anormal= ST
0 Otosg)gie.b_i@térale
tympan normal = SP ++ (ou otospongiose)

Ae,qum_e.m,g
, . :

- Web.er < latéralisé côté atteint (par CO +++) = ST

latéralisé côté sain (CO inefficace/ insuff) = SP

- Binng
CO > CA = ST (<
: CA > CO = ® ou SP

peu utiisés : • Bonnier : diapason sur la rotule • perçu par l'oreille atteinte
• Lewis : si CO > CC (cartilagineuse) • blocage de la chaine ossîculaire
~ pour o tospong1ose

Ex..ne.ur.g: · Sd vestibulai re : Romberg. d éviation des index, nystagmus : secousse Le nte = ve rs la Lésion
recherche : - Sd cé ré b elleux
- Ne rfs c râ nie ns (V, VII, VIII) : PF + ~
(2) u ffirlltP ri f{llftlllifiP '" p Pr/p 11111/itit1P
(+ .,,,,,,,,;//1111(•1' ,:,,,,,,,,;Qlt)
.......... -------- no rmJI CA ( ()

Audiométrie : / d écalage (CO > CA)

... - -- ... - . - ... -- - ST ru CA
= ST
a u diogramme tonal --+ 2 courbes '\. = SP . ---- - - - - - -
SP · CAN (O '\.
~ courbes décalées EI '\. = S. m ixte ---·--·--·--
audiogramme vocal = intelligibilité: retentissement fonctionnel -----=: m1xlC' ST • SP

~ (:J) 1110/,i/i/~ '!" lt11.11pt111

oJf:tl (+ rel'ft , p/ t(t / tJt/IP)
f) lmpédancem étrie (= tympanométr ie) -
tympanogram me
normal
dépression dans la
caisse du tympan

l ourbt' plate . l1qu1dl• dan'

la cai«<' du tympan (0 Ml
0 +

/' jusqu'à 30 dB de perte dans les ST, puis aboli au delà

re' fi exe stape' d'1en <test de Metz> /
,
~ SP <--" RS <±> avec recrutement = g nqopç_o.çhléajœ
~ RS <±> SAN S recrutement = .t.étcgcocbléajre
Selon le contexte : puis abolition du RS au delà d'un certain seuil

Test s ve st ib ulaires caloriq ues, ENG , VNG

PEA -+ l' intervalle 1-V ~ neurinome du VIII
IRM d e l'angle ROntp-cérebel leux = de la fosse cérébrale postérieure (neurinome d u VIII)
TOM roch ers et CAi (bilan otites chroniques)
 tympan®
Otoscopie : tympan anormal ++ (sauf OTOSPONGIOSE)
latéralisé côté sain
Weber : latéralisé côté atteint
@ (CA > CO)
Rinne e (CO > CA) @ SANS recrutement
/' jusqu'à 30 dB de perte, puis aboli au delà $ avec recrutemen t puisaboli au dola d'un~
R. stapéd ien:

Oreille externe Oreille moyenne ENDOCOCHLÉAIRE @

(CAE) (caisse du tympan)

1. Obstruction : CE,
1. OSM +++ (QSJ 1. Ménière ++ (triade - QS)
,.
Bouchon c.é.r.uro.eo & dysfonctions tubaires
(obstruction trompe Eusrache au cours RP) 2 . Laby_rinth ite
++++ (QS)
2. Otite extero.e.(QS) - post·inf•: herpès, VZ:V, oreillons. bact. ~
2. 0MA séquelles méningite pneumocoque SP umlar = PEA +IP.~I
à tovjoors évoquer
3. T1aumatism e · toxiques (ototoxiques):
3. Otite chronique: ilrni.n.Q~id~. sels de platine .. .
++
tym~aniqu_e
(çgton-ti.g~ ) - perforation tympan ique (ouverte) & Jamais de gouttes d'aminos1des + ~
• rétraction tympanique rpochede•évactlon"l - • bilat. & irréversible

~ Cholestéa tome +++ · · - - · Cholestéato me (}19ne fistule) =@chor

· · · Smre ~-

4. Tumeurs (ostéome CAE) ..... ····· ·-········ ..... · ·· ······- --- ..... ........ .
plutôl brucol . ..······ -
....... ....chronique
. ..plutôt
malformation congênitale
(aplasie)
• ill tympan® - • vers SP (mixte) 3. PRESBVACOUSIE ++++ (QSl
+++ • bila t & sym, 70-80 ans, '\. aigus

4. Surdité brusgue idio athique ++

S. Malformation congénit.le • unilat, indl, 0 vertige (dg d'élimination)
des osselets • repos + corticothéra pie' x 7j

. ················-·· ····-········ ... . ······ ................ ············-··· ············· ·········

œTraum.a : ~- lon91tudînal - PFP, vertige (sd vestibulaire périphérique)
- # roch_er -r-- 20"4 transversal: · otorragie, otorrhée, brèche méningée
· ST ± SP
- TC, chir, plongée

- Il tympanales sur trauma mandibulaire 5.~pigt~ (Mf++)

• hémotym pan - fatigabilité auditive réversible puis définitive
- rupture chaîne ossiculaire post-trauma - mesures sur lieu de travail
• barotraumatisme O. moyenne + barotraumatisme O. interne

~ Enfant :
~ • G.éoétjques +++ : isolées ++ 1<....-26-1
- sd mallormatif congénital
NB : surdités mixtes possibles • lnfectionsl patbo!ogies y & post:om~:
- CMV++++
· infection cong. (TORSH)
-infection néonat/ enfance (M.vnglte++ +l
- Prématurité, anoxie, toxiques...

68
·"ankylose stap_é do-ve.stibulaire " ++ =ankylose de l'étrier sur la fenêtre ovale par dystrophie os labyrinthique
· 9 jeUD$. avec ATÇO familiaux d,e s urd.i.t~ (mè re,_s.o.e ur) { autosomique dominant· pénétrance Ill . /' lors Y
.. progressive, bilat > 50%, asymétrique ±acouphènes & vertiges.
signes de Bonnier (CO+++) et Lewis (CO>CC) G>
aud iométrie : "encoche de Carhart sur fréquence 2000 Hz"++ avec ST<-+ évolue vers S. mixte (labyrinthisation)
0 réflexe stapédien (oprèsefferon·offinitia/J + TOM des rochers +++

• évolue Y.e.r:.sJ .a _b ,'trinthisation => ~urdité mixte ++ =SP + ST prédominante - Bilatér:.aJ.!$atiRIJ. • aggravation ST
· tttus:bic: avec remplacement de l'étrier par piston synthétique entre enclume et fenêtre ovale
Très bons résultats · Complications : SP (labyrln1hlsa1ionl et PF
(§) PJO.tb.è.s.e_aLLditble à toujours proposer en alternative (information bénéfices/ risques++)

2. PRESBYACOUSIE

S!Jj~..â.9~ 70 • 80 an s ± FDR : traumatismes sonores aigus ou chroniques, terrain familial (susceptibilité génétique)

.. SP_eruloc.o.chlé.aiJ:.e, progressive insid "e.u ~ bjla.té.r.aJe..& s y m é t r ig u..e. ++

2
( aigus :t-.±J
~ isolement progressif (socio·familial), gêne compréhension en atmosphère bruyante •· tb.intelligibilité en conversation courante
audiométrie tonale: " SP symétrique prédominant sur les fréquences aiguës" +++ (courbe'en pente de ski')
et vocale: mauvaise intelligibilité ~
,# P
. . . . . . . . . . . . . . • . . . . AUCUN AUTRE EXAMEN SI TYPIQUE+++ · . · . . · · . • . - - - -
réflexe stapédien: présent (recrutement) tympanogramme®ormal I

PEA et IRM si surdité asymétrique +++ ... "hantise du neurinome du VIII"

, •....·., , ...
. --. , ,_ ,<·· t i ) j (~, hJ·,
} •~·-·c·~,_.,.TI."·7
~, ,_,.~
+++ selon tolérance/ gêne fonctionnelle:
· m.:1. l.; •• ' . -• 1,
1) •
.~L,.:•,'-'· '·''· '_J .......
I•
... •......
1
,. .......
c...:....s.. ._ -~-
,,._.,,
1!
........ ...:,,
.~
; ,• 1 1
~~.....:·,.. .-

licite quand ~ 30 dB de perte sur les fréquences conversationnelles

EDUCATION · Audioprothésiste
2. O.tthQphonie
3. Préventif+++ : protection contre la toxicité du bruit (traumatismes sonores)
- Dépistage: Cs ORL/an - Eviter les expositions intempestives
- Surveillance des postes de travail : proteclions individuelles (casques) & collectives(\. niveau bruit) .. reclassement/ adaptation
- SURDITÉ PROFESSIONNELLE =2e RANG DES MALADIES PROFESSIONNELLES INDEMNISABLES

Beelhoven avail trouvé un syslème ingénieux pour

compenser sa surdilé de lransmission, : il serrai! enlre
ses denls une règle de bois dont il appuyai! l'aulre
extrémité sur la caisse du piano, se servanl ainsi de la
transmission par voie osseuse pour percevoir les sons.
 ios!ab.i!iJé, déséquilibre ,
lot.ens,e, tO.t$11Plt_~, franc • ·
Vertige
,,ff (moins franc) ~
+ signes digestifs végétatifs (nausées/ vomissements}
!JN!DJ.RES:!l,Ollf;:IEL horizonto-rotatoire ++
Nystagmus +- sens = secousse rapide pur
®®
--+) secousse lente = vers la lésion +++
Complet &tl6.6MQN1E.U~ Incomplet & DYSHABM.O~IWl
- déviation posturale (aggravé les yeux fermés): ROMBERG vestibulaire (déviations inconstantes ou dans tous les stns)
- déviation des index •
Caractère
- déviation à la marche , en ',/ + piétinement aveugle
- secousse lente du nystagmus
---+ vers Je côté atteint
"Or<il/c gaucf10 malade = tout tombe à ga11cf1c"
absents +++
(cochléaires) +++ Y
Signes associés
auditifs: e surdité de perception (Rinne +,Weber côté sain) ++
=acouphènes associés :céphalées, sd cérébelleux, PC, an. NC.. I
1
Epreuves caloriques hypo- ou inexcitabilité du vestibule lésé Hyperexcitabilité ou ®et symétrique

Principales causes: 0 surdité centrale

1. _M énière_: QLO.lO.D.9..é.lS.:.à...qg_s_b 3.J~éyrjte Wa lle_nb_e rg ++ = AVC Œv~r:.tft bto.:

répétés (par poussées) ll.e.s_tibulaire ++ : basilaire+++
p,r;,oJQng,é_q~jOJ!rs
Vertige brutal 2. J.abyrinthite • SEP (poussée)
(aigu} spontanément favorable
- infectieuse (OMA ...) (compensation centrale)
• hématome cérébelleux
- toxique (aminosides) 7 (viral++)
+fa.ux ver.tiges= bypoJA_orthostaJiq~-++
- Cholestéatome (s. fistule) =~médico<liir
à éliminer!! +hypoglycémie
+Traumatisme du rocher +malaise vagal
+épilepsie temporale
1------- 1----- - - - - - - - - - - - t - - - - - - - - - - l . ____ ________ -~ ~a_s~_op~~li~~y_s~é!~e~·: ..
1. _Neurinon:t.e d VIII +++ 2. )lf.l!B. ++ • 1nsuffisance vertébro-basilaire

Vertige (à évoquer devant tout vertige. méme si 1" épisode++} .tt.~s.bcefs <).,'.,répétés •SEP
chronique mouvements position tête •Tumeur fosse postérieure ou tronc c./
& formes trompeuses++ abcès tronc cérabral

1tt • repos & isolement, tw ~~

symptomatique • Antivertigineu x : Tanganil• 1 ampoule IVL
de la crise: TDM (ou IRM) en (Q)
•Antiémétiqu e : Primpéran• 1 ampoule x 3 ou 3 cp/j (vraies urgences = vertiges centraux!}
• Sédatifs et anxioly.tigues : Valium"
puis: Serc• 1 ep x 3/ j {Ménière)

+ Réédutration vestibulajre (précoce++)

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70 Le trésor des Médecins ( www.facebook.com/LeTresorDesMedecins )
 • étio inconnue - hydrops endolymphatique (= hyperpressien liquidienne endolabyrinthique)

•«adulte jeune 30-35 ans, anxieux» Trépied clinique :

0 V!t tjgg: grand vertige périphérique rotatoire grolongé = ggs hg,u.t.~s. ++ + y omissements ++

1 0 a..c.o.gphènes t S.utdi1.é..d.u..,e.tœpSi2n ± nlénitud.e_d'oreillt

0 évolution paroxy_s_t.igue P4'' po_ussées +++ : ATCD d'épisodes identiques

a-udiogramme + impédancemétrie/ RS: SP unilatérale+ recrutement(= endocechléaire) = RS ®

PEA de type endocochléaire, latence 1-V normale: si latence 1-v augmentée=> IRM (recherche neurinome ++)
Test osmotique ou glycérol améliore l'audition

• Pronostic variable : 0 ëSQ,tavation de la s..,u,rd ité avec les crises~. SP définitive

C risque de bilatéralisation +++
0 "li signes vestibulaires (compensation centrale)

• ttt : crjs_e (cf. tableau+ Mannitol") + fgnd: 4' (AL. TCCJ, diurétiques, RHD ~section chir du VIII
"I

[ 2. Neurinome de l'acoustique + + + 1(= Schwannome du VIII : tumeur bénigne à croissance lente) ......

• nait dans le CAi & se développe dans l'angle ponto-cérébelleux (tumeur de la fosse postérieure la +fréquente)
~ Surdité de e_rce tion rétrocochléaire d'installation ressive (rarement surdité brusque= piège~
,,\Ill,
~ vertiges modérés (instabilité), mais formes trompeuses++ "Signe du ~ ,,

. . 1 A EVOQUER SYSTEMATIQUEMENT DEVANT TOUTE HYPOACOUSIE UNILATERALE ET/OU VERTIGE 1& +++

• recherche complications : atteinte V, VII, sd cérébelleux, HTIC (compression)

• recherche de neurofibromatose (type 2 ++) :neurinome VIII+ tumeurs multiples SNC (méningiomes, gliomes, épendymomes, schwannomes)
1
1
0 recrutem ent = rétrocochl éa ire - SP unilatérale - Epreuves vestibulaires, VNG : aréfléxie vestibulaire unilat.
PEA +++ : /' temos de latence 1 - V et 1- 111
IRM cérébrale+++ de la fosse postérieure centrée sur l'angle ponte-cérébelleux(+ gadolinium)

• Radiothérapie (gamma knife) ++ ou çbirur~ d'exérèse (risques : PF, att. V, surdité définitive, méningite, fistule LCR, t)

aroxystique positionnel bénin (VPPB) + + +

= cupulolithiase : chute otolithes sur cupule dans le canal Y2circulaire postérieur
C} Vertige inte_nse bref (ggs secon_des ++) déclenché par ppsitions de la tête

'*dg œ: man~.P.05jtjonne,m.eol1DlUia.llpjke) 0
=vertige après latence 2-1 O" + nystagmus+-+
vertige épuisable avec la répétition des manoeuvres
0 Répétitivité des accès, puis spontanément régressif en quelques semaines (risque récidive)

'* ma.op.euvre. Ub.é.r é!l,o.iœ_.<le..S.em® ± antivertigineux

 OROPHARYNX LARYNX ~ HYPOPHARYNX CAVUM
= SINUS PIRIFORME
++.+

Carcino m e ind ifférencié= UNCT

Çar_cin.ome..éQ1dermoïd.e + + + + +
:J... à 45 - 70 ans, ako.oJo-tabagiaue. +++ , à origine géographique :
AfriQRe N.otc! & Esr, A~je Sud EU
+ llituûtell16 >18 (amygdale +++, oropharynx)
• Lésion pré-cancéreuse= Dysplasie ... c1s =in situ - •µ invasif ..... invasif - • extension locale
(dyskératose, Bowen, lichen plan, leucoplasie I Papillomatose, laryngite chronique blanche)
• "très l}(mphophiles" (sauf cancer du plan glottique = CV (0AOP>) - • métastase~~ervicales
• rares métastases viscérales
• .L..QCALISAT,1,QN ~JA.Clff!Ot-IE +++ (10-20°/o) = cancers multipl es des VADS

~ Sd rhin Q!._o_giq_u~unilatéraJ
o signes de loc: D ysphagie (± odynophagie) - D__y,sphQoie - D yspnée
(ép1s1ax1s, obslruclion")
Otalgie réflexe, douleur... immobilité corde vocale = stade T1
c. O tite.s.é.c~e (obstrvct"tEustac.he)
o AQf..cervicale (sous-digastrique ++) dure, fixée, indolore (= métastatiquel - AEG ~ .ÇQIDQlic!lti?.os.Qeu ro r. d1plopoeVI. v.111

BILAN • abaisse langue: cavité buccale - Laryngoscopie indirecte (miroir) + direc_t_e = Nas.ofi brqs.C.QP.ie (cavoscopie)
• • Otoscopie (OSMJ - EXAMEN STOMATO examen neuro des nerfs crâniens++
• Palpation des aires ganglionna,i(es cervicales o sch éma d_a té ++++

BILAN D'
EXTENSION PANENDOSCOPIE des VADS +++ sous AG. au tube rigide CAVOSCOPIE +++ sous AG.
1. loco- + biopsies/ anapath. o-n+ EOGD + trachéoscopie + b iopsies
régionale 0 recherche 2• localîsatior +++(cancer synchrone ou métachrone) ( + SérologieEBV (AcondVCAEAEBNAll

2. 2• loc ++ TDM et IRM cervico-facia le injecté: - TDM-. extension osseuse+ staging ganglionnaire IN)+++
- IRM -. extension musculaire (pour K langue et cavum seulement!
3. métastase PET-scan idéalement (ou RT + écho abdo + BHC + TOMc si signe d'appel + PET-scan +++ / souvent TOM T-A·P
à distance
r-~~-=-=~:-~~~--.~~~~~-1-~~~~~~---î
erooostlc survie~ 5 ans : 30°/o 60% 30o/o
• 30-40%
PR~·TH ~RAPEUTIQUE / Terrain : - chimiothérapie : bilan \Î, rein
+ INFORMATION PATIENT - radiothérapie : : Panorex, rech 1m.t.o.Y.ets.iofeaie.ux.- .co.D{ectjon,go.utti.èœs.fl~
(séquelles++) - pré-op : ECG, EFR, bilan nutritionnel, Cs anesthésie/pré-op. _ RCP +++ +++
1. : exéLè.s..eJMroe.u.r + cwaqe_qgR +++ ou exérèse laser
+ partielle (T1,T2) ou totale (T3,T4) (petits cancers des CV)
2. externe curative (60CoJ tumeur+ aires gg ± post-op. .-~&~
(amygdale= Rx sensible+.++) p T
• .BI.meme té!écobalt ++ (wtt'"·~
our 1es 3, T4 du larynx: • CT concom it ante (S·FU,clsplatiMl
t, - - - - - .CI néoadjyvantg
réponse ~omplète (30%)
---+
• • ..,,
Ri11 = Wesemat!O n uior.gang 1. mauvaise réponse
aryngectom je t otale
(ou PL:l ') ± RT post-op
: l alc;ool-t abac, lutt e contre HPV...

$ Sy ryejl!ance régulière. à yje ++t: clinique+ nasofibrosc;opie _TOM et IRM . _..., é loN rei>ri~IO
ceMco-facfale - RT /an - séro. EBV ++ (ré.._.,v
 recherche de récidives locales & régionales - 2e localisation (2 premières années) - métastases
• Soutien '1' - PEC 100°/o - Ré_i_nsertiQ.n socio-professionnelle +++ si chirurgie lourde
• Limiter les séquelles fonctionnelles: QRIHOPHQNIE / KINÉ, f]uQr... bains de bou.cbe systématigues
• Soin~ p.alliatifs si trop évolué: CT ± RT, unité de soins palliatifs..

effets II: • Radiothérapie (Rn : "horriblement mutilante"

1. Asialie (ou hyposialie) = xérostomie (inévitable)

2. Radiom4_s;jj~ ++,stomatite (b.b.), trismus, radiodermite... infectioo~ dentaires/ parodontales ~ dénutrition

++++ & dentairg: prévention =

r..emi~g.gn éta.Lt..elS.tw;.tio_rui~ets.iof&iiew&b.u.cço.;d.entail:es.- .co.oie&tion de.,g,o.u.t®res..fly.o.ré.es.
P.a.in~ctg,,b_o*u..c.b.e.,.b.Y.~c.c.o.;.elen.tair.e, ± ATB
4. Sténose oesophagienne, dysphagie (nutrition entérale SNG ou gastrostomie /IV/ dilatation)
5. Hypothyroïdie , oedème laryngé, OSM...

• Chimiothérapie (Cî) :

5 FU _. coronaropathie
cisplatine -+ toxicité hémato, rénale, neuro, auditive (VIII)

d.g différeotiels d~ vciot uoe masse kystiqJ.!e cervi~a:il~ :

- métastase ganglionnaire de cancer des VADS I cavum o TDM cervical injecté

ou IRM gadolinium ++
-Tuberculose ganglionnaire + Panendoscopie
-Lymphome o RT - IDR
o cytoponction
- Kyste amygdaloïde adénectomie
Pas de biopsie
 canal de Sténon : s'ouvre en regard 1• ou 2• ........
....... rt llip

Ne rf facial
Parotide:
(+en 2 lobes:
profond & superficiel) en arrière de la branche montante de la mandibule &M•s
"~ lelt<
(descend +bas que l'angle mandibulaire)
VJE ACE "comblement du sillon rétro-mandibulaire•

c Masse jg.durée. d.Qulo.u.c.w.e, fucég (adhérente au plan profond ou à la peau), attractio.n *c.u1ao.ée.eruegatd, éy.91utiog rapjgg
o l!!@lxsie fa.(i.a.lU>jJiphé.ti_qu' +++, trismus
O Mé.n.oRa!b.iJt~ ~cervicales (sous-digastrique++) · AE.G <1+ métastases

Tume ur s bénignes épi t hé l ial es Tumeurs malignes épithélioles /non épithéliol11

Métastase
Cystadéno- Ca rcinome Adéno- d'une tumeur
ADÉNOME PLÉOMORPHE adé noïde carcinome ++ . debiflce
lymphome kystique +++ ( om< épidermoïde,
(mélanome ou
+++ 70 Ofo 10°,o (cylindrome) indifférencié é~
I;

â,dulte.ieune 45 ans, 9p1utôt · argumentfréque11ce ++ àgé et VIH+ adulte 45 ans adulte

-
nodule ISOLE ++ +, unilatéral,
ferme, poussées
induré
cc.o,is.smc.el~te (anoenneté) inflam., 0 signe de SIGNES. DE.M&U.G IIÉ
0 signe d e malignité (=aucun signe associé)++ malignité ++++

IRM parotides +++ : HyperT2, polylobé, un1focal •• HyperT2, infiltrante, mal limitée
HyperTl, kystJque regul1er. :
± cytoponction à l'aiguille fine , écho.. mult1focal '
- • <!: malignes à la cytoponction

Ô Jamais de biopsie partielle (sans exérèse comp lète) o. risque de dissémination, lésion du VII. .. + ++
Evolution: /' progressive de ta ille (lente) 'Métai:fu®
• digén4!'.RScepc~ligne.{A.dénoKl..SwtO,,o/o 0 transfoonation ma1qie tardives (tOans)
ma.s survie longue
• récidive locale après chirurgie 0 risque de récidive • récidive locale Récidiv_e~ ++
mauvais pronostic
ttt chirurgical :
· P. superficielle avec-
(exérèse simple)
conservatrice d u sacrifice du N. facial si envahi par la tumeur
+ex. anapath extemporané et définitif VII , définitif
+ex. anapath e x temporane et
+ cuta.ge ggR (évïdem_eo.t) cervical oomo'atéral
+ Bè.d.i.o.tb.é.ta.Rie-RQ.S.t:.o.J).
/"> • f!fl..QIEQJOhtQ,E L'P.EIL· (PF) ++ + ·. occlusion
. • ·-~-~o
pa1pébrale nocturne, agents mouillants, pommade vit. A IP'""' ...
~ • lr.ttQRMATIONJW PATIENT en p_ré-o
"' ·· · = R.: (PF ++,séquelles, complications...)

Au total, at titude initiale -+ ExpJpration cbiLurgicalg e>tamen histologique extempo (et dé6nitif)

7A
• Complicat ions post-op de parotidectomie :

1. Paralysi e fBJ:lale (Périp hériq ue) : transitoire souvent (oedème) ou totale (section)
.. Protectio n o.Qll alre +++ (prévenir kératit e d'exposit ion) 6"
2. $yndrom,,,!.c!.•.ft4!1 : tardif > 3 m0is, r0ugeur et-sudation de la régi'0n clu masséter pendant les repas
(repousse aberrante des fibres parasympathiqueSo) . . >c;;;>- BOTOX

3. Ségyelles..e stbéiiq ue§ ++ (dépression cutanée)

4. B.ésidilces (carcinome s, adénome pléomorph e) ou ' aog!tisa.Sion (adénome pléomorph e)

S. précoces: hématome, oedème, fi stule salivaire, infection, hémorragie .. .. xérostomie post-op ++ (radiothérapie>

•
AU T R E S C A USES DE PAROT IDOME GAL I E

PARO TIDIT E PATHOL OGIE î MMUNIT AIRE SYSTÉM IQUE

• aiguë à pyogènes 5.d..d.e.J:Leerfo.td.t · Cystadéno-

Oreillons +++
(0 pus) = SJJPJ?.UJé!! ++
enfant (Non en Réa++)
ou sujet âgé++ :
fay_orisé pa r d~hy_d@.JaJL<!.O
· prélêvement a l'osuum
(Staph doré)
• tetram debiflté (lt>)
ou hthiase infectée
- PEC calquée sur lithiase
• récidivante de l'enfant :
poussée ité ratives fèbt1les
S·10an.s
- lli.JtC:
lymphome
• buccal : asialie Parotidite fill.ATEBALE
(test au sucre) + PF + uvéite + fièvre • infiltrat
• oculaire : xérophtalm ie + ADP médiastinales lymphoïde
(+ conjonctJVite, kératite) simple
ou parotidomégalie simple
• parot idomégalie
- icymphome
bilatérale
• polyarthrit e
. . . QS
Biopsie des glandes salivaires
accessoir es sous AL ++

(mfiltrat lympho-plasmocytaire) (Granulome épithélioïde

giganto-<f:l
=BILATÉ RAL =UNIUTÉ RAL sialagogues, larmes att1fldelles.

' 1
&
Surveillance + + +
car risque de tg nsfoon1t lon tn LJMPHR'11
 beauc oup moins fréquente
patho logie la plus fréquente des glandes salivaires

0 dg clinique: mani festat i.qns m é.çan irule_s "rrthmée.s.J)JJ.t le$,LeJ>JlS.:_+++ rares

0 hern ie saliva ire t um éf action sous- mand ibula ire, cède en qqs min.

0 cglig ue. salivaire = idem + doulo ureus e & prolo ngée

.:> exam en d u canal de Whar ton (ostium rouge sans pus, calcul parfois palpable)

• manifestations inflammatoires & infectieuses:

e Sténonite
C> )lllba cto.ni! e. : ostium du Wharton inflam. + pus - douleur plancher, petite fi èvre
e périst énoni te
~ p.éri- wbac to.nile.: idem +doul eur & fièvre /' - sillon mand ibule · petit trismus
.::. Parot idite aiguë lithiasique
0 SouS:.n.!.ax illite_ai,gaji +++ : Wharton inflammatoire & purulent, induré
dl, fièvre, tri smus majeur - planch er buccal induré révélatrice le plus souvent:
0 cellu lite cervic ale (favorisé par AINS) =com plicat ion grave .... tuméfaction douloureuse+
fièvre + pus au Sténon
sous- maxil lite chron ique ~ abcè~ ci.es Parties moJles, du plancher buccal..

film endobuccal +cliché postérieur

Rx stand ard: 3 cliché s: - occlusal ("mordu" ) anté ri eur & p ost é ri e ur +++
- profi l "défilé maxil laire" (± Panorex)
-+ visualise et localise les calculs radio-opaques (75%) =coi+
échographie, Sialographie
écho 9rap hie, TOM cervico-faciale +++, sialographie

<D : Augm entin • 29/i x Bi = t t t dJ~.J: i nfe7ttLo n (épls.o_d,,e _alg_uJ.

An t al g iq u es (para céta m ol) o & Jam ais d'as pirin e ni AINS ++

antis pasm odiqu es (spas fon• ) • sialog ogue

<8> Rocéphinee + Flagy/'> + Drainage chir (Q) (QSJ1

0
{si cellulite cervicale : ,

Surveillance ±chirurgie
® +++ = m étio à d.i.st ance de_t p ut éei.so d.e aigu io.fe_ctieu 15 ++
(extraction sialoscopique)
• ~xtta_cji_Q.IJ_du c;aJ,ÇJ<!! : mar:sJ:1eiali satio n du Whar tp n
si intracanalaire antérieur 0S} 0u palpable

• sJ>u.s-man,dibu.l .!!_çto mie ax e.c exérè.s.e. du Wha rtq_n

dans les autres cas et si récidives fréquentes

3 dg ~: - abcès / cellulite d'origine dentaire (0 sillon, ostium normal)

• Adénophlegmon sous-maxillaire I ADP /ganglion calcifi é
 douleurs dentaires ++ (QS)
Angine, pharyngite (QS)
douleur de la cavité buccale

douleur aiguë

i
1 Vésicules } j Bulles j jUlcérations 1
.
=viroses

-- ______. (HSV 1)
'11 ~ Pemphigu s vulgaire(auto-'immun) - APHTES +++ (auto-"l
gingivo-stomatite, primo-infection bulles très fragiles entourées - vulgaire ++, géant. miliaire
d'érosions érythémateuses
:::::1 ~ine /pieds-mains-bouche - Behçet : aphtose bipolaire
(coxsad<ie A} ~ Pemphigo ïde cicatriciell e (auto·'immun) avec atteinte génitale
=varicelle - zona (VZV) dg surhistoet'i'F "' Leucémies aiguës,
;i primo-infection VIH =ERYTHÈME POLYMORPHE (cocarde) @> agranuloc ytose
(Herpès, mycoplasm e= post-1nfectieux)
Lichen érosif
= Stevens-Johnson / Lyell (toxidermie) mucites post CT, RT
(décollement au doigt)

douleur chronique

( Lésion blanche 1 j Lésion ulcérée j

-non hyperkératosique : 1. Aphtose +++
= -
+++ facilement détachable 2. traumatiq ye

~--• 3.

; Leuco_pla sie : non détachable, adhérente Papillomat ose orale ~à HPV:

biopsie - chirurgie biopsie de toute
d 50 ans tabac+++ , alcool
évolution systématique en llicération unigue
c1é9énérescence maligne carcinome épidennoide
carcinome sans tn persistante ++++
t FOR 11 moisi - t biopsie (dysplasie) _. exérèse chir
••'
• Erythropl asie de Queyrat 4. neutr~p_én~
Uchen plan sur face 1nteme des joues •
sujet 3gé, plaque rouge (agranulof~ose)
biopsie - corticothérapie locale dégénérescence maligne ++

-:i irritative (dent~. bruxisme) + ukératk:>Mpost-vésiculeuses,

post-bulleuses
 ,. Stomatologie et infection VIH :

1. Candidose buccale C'-CD4J . . Antifongique sxstémigue PO (Triflucan• ) x 3 sem + bains bouch! +++

..
2. Leuco - lasie...,chevelue de la langue (HBV) : 20% des VIH+, sans valeur péjorative
3. Her ès
-
4. Pa illomatose orale à HPV
5. Ulcération muqueuse
_ (gingivite bactérienne ulcéronécrotique, lymphome, Kaposi - neutropénique ++)

L'arrachage de d 15 • l
en a a tenaille rouillée
par Choi Min-Sik dans Old B 'sans anesthésie et sur du Vivaldi
Sympath r. o~ de ~rk Chan·Wook.
Y or Mr. Den11st ?

78
 -

fARIE
(émail pwis clentine)

Complications
/ ~
)Aro;r.é.gionale~ (par contiguïté) générales('- à..dis.taJlAA>

~ Sinusite maxillaire (sur 1s,16, 17) ~ SEPTIC~ MI E

~ Q:JJJ!L.Ue. cervico-facia le ~ ENDOCARDITE d'Osler

d 'origine dentaire (QS)
~ Thro m bophlébite ~ Glo m érulo néphrite
(S. Caverneux. V. ophtalmique, V. faciale)

DESMOD!i)NTIY.E
C"RIE

saccharose+++ = infection du ligfil!)ent =µRAMJ_l.O.ME.AB.LC.O..:

FOR mauvaise hygiène BD ++ [sur carie dentaire profonde++} alvéolo-dentaire 0.E~JAl.BE
diabète (péri-apex) {sur pulpopathie] = ostéite chronique apex

e ~ : indolore Pll.b~ite aj_guë ="rage de dent"

~ si.e.oliM :dl modérées.
J indolore (bas bruit)
(découverte sur Rx)
pulsatil e, unilat é rale
intermittentes
douleur
localisée puis irradiée impression de den~ l @Q...l!ê dent légèrement mobile
/' à la percussion t ransversale /' à la Ber:c.ussio.n.axia!e
crises intermittentes// accalmies continue +++
----------- ---------------- --- ---- --------------------- --- ------- -- -------- ------------ --- --
encore $ (=sensible au froid) e (insensible au froid)
vitalité
mais évolution vers nécrose pulpaire --+ = mor.t.i.fié~ +++
(atteinte pulpaire)

Panorex élargissement du laaune,Qsseuse 0<10mn

Cliché rétro-
alvéolaire
-
liaam ent alvéolo-dentaire
+++
,i-++
0>10nm:~~(e

• p,r,é.xgn,tjf +++: • <Ql d ouloureu se : 1 • $.Q.DM'JXAt_Qr

brossages pluriquotidiens, Antalsiques +++ kmbls:rsAuxeot
fluor, hygiène alimentaire_ •Itéllanati:Q!lrt drainage · o..bturatien c;analaire
• ~toJDie..tQ.ta.lg puis
- réseetionapi6ilea,retr0
ttt • curat if : déllitaJis.atjgn (obturation
=én.uc:léatiendu~
des canaux radiculaires) • A:[§ (Alfgment in")
élimine la dentine
2• noqiconser.vateur

w
pathQlogique dans un 2• t emps
& obturation (amalgame =·.@VulsiAD(dentaire
ou <!omposite) • ATB P.0. (:11.alve ~.toit)

•
 / 2012

~err extensive.,.<l~ss.u.s.mo.y_$
l_~~~~~~~~~----------1~~:;-:w~é:cro~~~~a~~~ld~ell)j
collection (association germes aérobies & ana~robl~s) • Strepto D+++

~ (",ép~tatlon neig~us.e sous-cutanée à la palpation

0 tuméfaction doulomreuse inflammatoire: · !' (= gangL~n.e_gazeu~J - QS
fluctu.all'ln +++,trismus ~ S.d.segtigll e m~wa4 0°)/ choc septique,~
~ Fièvre

locoreg: 0 • 'Û' rapide sans ttt chiru rgical

++++ (la plus grave)
ou de la y_e1ne.!a..cié!l.e./ophtalmique • médiastin ite
o oedéme palpébral + exophtalmie + chémosis + att. 111, IV, VI
+ sd méningé IRM cou TOM c injecté
0 Cellulite orbitaire ++
=évolution vers la forme diffuse -- ---·· - -- - - +-

générales: sepsis / choc septique

Panorami que dentaire + cliché dent (rétroalvéolaire) ~ si dg certain : 0 imagerie

TOM cervico-thoracique '*"~ trec00t1>e c1e couiéesœns 1e nlé<l1as11nJ (Pronostic vital)
Hémocultures Cx3l et CRP +++,prélèvements locaux
~~~~~~~~~~------~:---~~~-
Bilan pré-op (hémostase. NFS...l AUCUN EXAMEN "LONG" NE DOIT RETARDER LE TRAITEMENT
UN TOM CERVICO-THORACIQUE EST À FAIRE AU MIEUX AVANT LA (HIR++

t esAlNS +++
@ ttt médico-ch irurgicale +++ :'
'
<8)0
en extrême (Q) en Réa
'
0 ttt chirurgical en (,Ü): A JEUN : idem
+ l... , \ ' 1 -~t~1:."J1 ·1~
.\.._ ' -
!• ' large des tissus nécrosés
\
.
..........(_._
• ,- -.
. ' .' '· r-:- -.--
, , -,
.- ,
de l'abcès par voie endgbucc.ale + ' . . .. - - ' "· - +++
• ....,,, ' 1

+++++ (incision en pleine tuméfaction) + drainage médiastinal

+++:extra ction ~- • . +
0 .&. Proscrire Io tracheotomie +

@ J,tl.médic al : (sans attendre les résultats du bilan) Réa : LOJ~t..V.M, en cervicostomie - ttt du choc
(active sur anaérobies & strepto DJ: &.3..G + MétLQOidazoJ.~ !.m!P..énè,melTienam®+ ~roi.1$acioe/ Amiklin' IV

± Anticoagu lation pi:.éventive si cellulite fa.ciale <~d'origine dentaire) ~ curative si thrombop hlébite
,.
@ Antalgiqu es IV, SAT-VAT, Préventi o n DT (alcooliqu e++). Cl aux AINS +++

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.•- lré,quent dan s le cad re de po lytraumat·1sm-es (AVP) ~ s·1«am -. nce- Réa ,. : exa- men max1ll· o-fac1a· l en~ intention sa11ement
- bia
1 J' '
um a du rac his cer vical sus pec té +ex neuro, Glasgow...
1° ~ir.atojre : LVAS ± IOT - RACHIS EN RE CT ITY QE +++ s1 tra
- scope
2° Hémo_d.mami~-u ~ : correction d'u n choc éventuel
TO M crâ nio -facia l +++ , Rx /TD M rac his, Ech o ab do & rén ale, RT
3° Recherche de lésions associées urgentes
11 n:
4° Prévenir l'infe_ct io_ +++ <y p~
•n<<>r d ans rout<•s •
«'< qu1>st1o n< ,, /'tntt•rn,11 _ ...
) , AJ B IV. ~"-
,._. 14 .. !"I l ,.'i·e < 6h
1,. nL"

# DU PLANCHER DE L'ORBITE
(as soc lft ~ ,_. ..,

# DU M A L A IR E #p aro i
"B low -O ut" "T rap -D oo r" interne
otbilait•
= plancher =incarcératio n de la graisse
choc direct sur la pommette - souven t déplacée effondré péri-orbitaire el/ou du emphysème
mu scl e dro it inférieu r da ns le sous-e.uta11é
~ .o.eQ.èmelb~ato_.(T) e po mmette (en fon cée) :> én op hta lm ie lors
plancher fendu =<l.J)chirurgicale ++ palpébral
++
~ hé morrag·e so us -cofil_on cti vale ex terne l e re ga rd
du mouchage
o D ipl op ie da ns ++
sie !S! ît_ 2it e N.s ou s-orbi tai re V2 ++
e:I Anes thé ve rti ca l & lim it at ion de
0 lim ita tio n d'o uv ert ure bu ccale possi ble l'é lév ati o n (= op htalmoplégie
verticale douloureuse)
.. ex am en op hta l mo (Q)

+++ + sans injection (Ql: - s. directs: trait nplancher

..) TDM du m as sif facial l,
s. indirects de # : hémosinus maxillaire :t eth moïda
-
(sans reta rde r la chi rur gie si incarcéra tion ) emphy sème sou s-cutané des parties molles
ire si lésion ± TOM crâne spc si TC + PC (HE D) +Test de Lancaster à distance (diplopie)
±Panoramique denta
ph ylaxie, antalg iqu es. . . Pas de chirurg ie si peu déplacé et non compliqué
1. m de la pla ie < 6h (+ SAT-VAT) & ATB pro
(Q) dif férée si incarc ératictn du dro it inf.
on en
2. m ch ir: Réductio n + Ost~s_y:nthèselréfegi
cm.pla nch er de l'orbite

® [# p u ROCHER l 196

g) : brèche méningée (risque mé nin gite +++), hémotympan .. OTOSCOPIE~ ++

0 gtqo;agie, oto.ubga da itg f = otoli.qygrrM
h. Ac ou mé trie + Au dio gramme &Tympanométrie
C il_+~ - vertige = sd vestibulaire périp
VII
si PF P im mé dia te .. ch iru rgi e (Ql de dé co mp res sio n du
0 PFP
~ TDM du ro ch er ++ +
@, puis t ym pa no pla sti e + os sic ulo plast ie. Prothèse au dit ive si SP.
ttt ch iru rgical : méch ag e en

«D ON EF »:
# DES OS PROPRES DU NEZ
Dislocation or bi to -n as o- eth m oi do -fr on
+++
anosmie
épistaxis, téléçantllus. aplatissement de la face,
épistaxis+ gros nez doul0ureux risque mt inl ng lta
rhi no rrh ée céuib.to·saio1le (brèche durale) -+
Re ch erc he et dra jna ge..d ' un liDM (lésions czérébrales ,++,) ++
hé m at om e de clo iso n+ ++ Réduction et reconstruction (greffons osseux)
îD M (ou Rx 0PN) - Réduction si très déplacée
 Lefort li
/ 2008 L;efortl
~rcade s;tentaire.s up. +nez gns.emb!e..du massiffaeiil
.ars:ilde dgntaire s_ypérieurg (=partie moyenne) (dont malaires) par rapPort au~
(toute seule)
(= di$jonct{on crinll:
Male vérittbftl
----
mobilité m
11 + profil de boxeur
(pseudo-prognathe)
I

variantes parfois combinées entre elles (Lefort 1+11 +Ill) ou à d'autres# du massif (mandibule, OPN .. .) ou hémi-lefort

signes ~ ore.d,è.me facial++ & b.érlJ_atOltte.S.J?_éCj-Qr.bitair.e.S en hJ!le.ltes

communs 0 trouble de l'articulé dentaire= contact molaire prématuré+ béance incisive + rétromaxillie
·=· 7

• • 7

examens cpl. TOM du massif facial ++ : # ptérygoïde définit la #de Lefort sur la TOM

complications tbio.s>ligu orrh.é.tléc oulemen t nasal.d~_LÇBl ++par brèche dure-mèrie nne:

(cf.@ci-dessousJ risque de méningite bactérienn e++ (Pneumoco que) - • test de la compresse @

ttt Qsté.o.synt hèse_ et b1ocag.~bimaxillair,e

@ Lt:à~assif facial j (,),1(/.1p1rr ,)(1 contexte/ à /,1 /ocJ/1s<11/on }

~W ' fdl"®-sdr_

• Cellulite orbitaire, surinfection hémosinus,

endophtalmie, plaies contuses ...

• rhinorrh ée cérébro-sp ina l! (rhinoliquorrhée)

'* risque de mi.o.i.Mite_ba,:té.ttmo~ +++ +++
recherche sd méningé
• lésions cérébral es associées : . . ~urveillancg,oeuto 24b
HED. +++, HSD... TDMc spc
au moindre doute
. . Chir(Q)si lésion

• ~ d~ p~ancher (QSJ: diplopie, enophtalm ie

hm1tat1on douloureuse de l'élévation '
· pla.i,e.du globe (c · .
. · •· orneenne ou sclerale) + +++,
Imagerie: ECho B. TDM
~orp: _etranger intra-oculaire, ulcération de cornée
' si plaie / suspicion CEIO
yp ema, cataracte traumatiqu e phakod • .
HYPEBTON l~OCULAIR I; ++ '. ones1s, ou si HIV masquant le fO
. + (porfo1s24Haprès - enfanr++}
- Hemorragie intra-vitrée d, . . . Chir (Q) si plaie du globe:
périphérique voire DR nne, echirure rétinienn e
post-traum atigue +++ fermeture, l<!:E, ATB IV-
oedème rétinien contusif (de Berlin). '

• Anesthésie du n erf sous-orbita ire V2, anosmie

- PFP par# du rocher

tr0uble de l'0cclusion & d ' . . _. surweillancie . nae

séquelles ophtalmo n e 1articule dentaire, + ehirurgie à d1sta
, erveuses...

8i
 CONDYLE - - - -
~ ~CORONÉ

11
branche verticale
1Il'
Il
ANGLE - - - - - '':_== ==
:_ --. ...==
..;r--__ ~ TROU MENTONNIER
L_
branche horizontale (sortie du NERF DENiTAIRE INF~RI EUR V3 )

# "BJFQCAL~" ou plurifocales souvent associées

~

# br an ch e ho riz on tal e
(parasymphysai re)
.
rechercher une
-> toujours
# du condyle controlatéral
souvent déplacée ++
~ Ao..6 .th ,é s.lerteri :ito ,ire d.u
ner f.d enta_ire infé rieu r V3 ++
= hypoesthésie labio-mentQnnière
o oedème/ hématome, dl. ..
Cl plaie muqueuse, gingivorragies
0 diastème interdentaire
#d u co nd yl e # pa ras ym ph ys air e
++ ++ bJ lat éra le
.
- • à rechercher .Çleva.ot to!J.Lchoc s.ur le menton
->souvent associé à une # du tympanal (otorragie)
risque de gJ.2,$.S..QP..10.Sr4}
- • asphyxie par
Jtis .rn us, dou leu r ru.,ét@.9ie nne à l'ouverture
~ obstruction des VADS
Q tro_uble..de.J~a rJi&u.I ' d.e nta ir.e ++ + :
.. ~r9Jr.a.c.tio.n..lingua Le
- con tac t molaire pré ma tur é homolatéral #
- béa nce incisive controlatérale ear fil ++ +
- latérodéviation du côté de la # à l'ouverture buccale
<Q oto rra gie = #os tympanal associée

iqu e : Pan ora miq ue den taire + clichés rétro-alvéolaire s + face basse bouche ouverte
Rx / bilan odontolog
bulaire s ++ D & G
TOM de la ma nd ibu le ++ + ou d é fil é s ma ndi
'
lg_sjoo..d1.,cv~ ' glo sso pto se - • DRA
· Complicatio ns immédiates : :' t,o.uJ.uxation s_i;ien.taires +++, '
'' ''
• - consolidation en mauvais articulé, ostéite
Ir;oub.lgs.d.eJ;attlc.ulé..dgntaj,t._~:
• Séquelles ·fonct ionnelles
- tb. de l'occlusion, cals vicieux, algodystrophie
- esthétiques • &ikYlo.s.e...temf UM.,O.;IDaodib.ul,ai[g ++(sur retard de ttt)
dibuliel chez l'enfant
• Jto.µj)Jgs_d~cr.qi.ss.an.ce.h.émi;man.d.ik-Ylak~ (µ·rétro-man
&
- nerveuses Nerf de nta ire infé rieu r-+ ane sth ési e lab io- me nto nni ère

la pla ie, SAT-VAI +++, ATB prophylaxie, b.b . .. et réi m pla nta tio n e n tQ> d es den ts lux ées (< 6h)
1°/ ttt de
+contention par cerc lage
tJ
x 6 sem ain es
BlR.@s.e.ki m axi !!aj re avec arcs métalliques & fils d'acier!+ pince
'Bee-Bire1
2°/ ttt ORTHOPEDIQUE:
~ r.éd uct ion fra ct ura ire en bon articul
é SA UF # art icu lai res et enf ant s•1
•
d épl acé es, plu rifo cales .. ••
ynt hès e(µ plaq ues ) sur # très
3°/ ttt CHIRURGICA L: Ré du ctio n + Ost éos •
••
,
art icu lai re (con dyle ou cor oné ) ou e nfa nt ou épi lep t iqu es A.· '
4°/ .&. .Ci for me lle au blo ca ge si#
p réc ;ocg ++ (mé can oth éra J\)i e) dan s t©u s les cas si fra ctu r:e art icu lair :e
.. ,R ééd.uc ati on
.oes peu dép lacé es (sinon chirumie) pou r éviter l'an kylose tem poro-mandibulaire)
(rééducation seule sur Lc.QQQ.)iien