Expositor: Rosa Meltrozo Vargas

Edad: 69 aos Peso: 51 Kg Insuficiencia cardiaca biventricular Historial farmacoteraputico:

Furosemida 80 mg v.o. 1-0-0 Dinitrato de Isosorbide 20 mg v.o. 1-1-1 Captopril 6.25 mg v.o. 1-0-1 *Furosemida 120 mg v.o. 1-0-0 GOTA
Indometacina 50 mg v.o. 1-1-1

Sra. C

Plida y cansada Ojos hundidos FC= 120 lat/min PA = 105/70 mmHg (acostada) PA = 85/60 mmHg (de pie) Edema de tobillo : Ausente Edema pulmonar: Ausente Extremidades fras Reduccin en el turgor de la piel

PRUEBA Sodio

RESULTADO 131 mmol/L

V.N. 135 150

Potasio
Bicarbonato

5,5 mmol/L
17 mmol/L

3,5 5
22 31

Creatinina
Urea Glucosa Osmolaridad

312 mol/L
27,2 mmol/L 4,8 mmol/L 306 mOsmol/L

60 110
3,2 6,6 3,4 6 275 295

Diagnstico: depleccin de agua y sodio con consiguiente hipoperfusin renal NaCl 0.9% i.v. 1L 4-6h Anlisis requeridos:
Clculo de sangre

Cultivo de sangre

Cultivo de orina
Coleccin de orina de 24h Sodio urinario

Urea
Osmolaridad Rayos X de pecho

Rayos X de abdomen

completa

Coleccin de orina de 24h: 290 mL

Sodio 43 mmol/L Urea 117 mmol/L Creatinina 20.12 mmol/L

Osmolaridad 337 mOsmol/Kg

Necrosis tubular aguda

Manitol Furosemida 250 mg i.v. -- +6h -- 500 mg Dopamina 2 g/Kg/min --- 10 g

Grfico de fluidos, pesos, urea srica Restricciones alimentarias

Calambres musculares
Sulfato de quinina 300 mg v.o. 0-0-1

Diarrea negruzca Hemograma

Anemia normocrmica y normoctica Hb = 8,1 g/dL (12 16)

Ranitidina 150 mg v.o. 0-0-1

PRUEBA Sodio

RESULTADO 137 mmol/L

V.N. 135 150

Potasio
Calcio

7.1 mmol/L
2.04 mmol/L

3,5 5
2,25 2,6

Bicarbonato
Fosfato Albmina Urea Creatinina pH

19 mmol/L
1,8 mmol/L 34 g/L 31,7 mmol/L 567 mol/L 7,28

22 31
0.9 1.5 33 55 3,2 6,6 60 110 7.36 7,44

Gluconato de calcio i.v. 10 mL Insulina soluble i.v. 10 U Glucosa 50% v.i. 50 mL c/4h

MONITORIZACIN toxicidad cardiaca ECG

Expositor: Cristopher Dvila

COLAPSO Decaimiento brusco y grave de la tensin arterial que causa una insuficiencia circulatoria

GOTA La gota o enfermedad gotosa es una enfermedad metablica producida por una acumulacin de cido rico en el cuerpo, sobre todo en las articulaciones, rin y tejidos blandos, por eso se considera tradicionalmente una enfermedad reumtica.

FASES
- Hiperuricemia o aumento de cido rico en la sangre asintomtico. - Ataque agudo de gota, que suele presentarse en el dedo gordo del pie o podagra (articulacin metatarsofalngica), en las rodillas, en el tobillo y en otras articulaciones. Produce inflamacin y es muy doloroso. A veces no existe hiperuricemia.

ORTOSTATISMO
Disminucin de las cifras de presin arterial mayor o igual a 20 mm de Hg la sistlica, y mayor o igual a 10 mm de Hg la diastlica, en el momento de pasar al paciente de decubito supino a sentado o parado.

- Feocromocitoma.
- Personas tratadas con cierto grupo de antihipertensivos. - Alteraciones metablicas avanzadas.

TURGOR Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo en el antebrazo, en el rea bajo la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de la persona. El turgor disminuye en personas deshidratadas

CALAMBRE MUSCULAR
Contracciones o espasmos sbitos, involuntarios en uno o ms msculos. Generalmente despus del ejercicio o por la noche y duran desde algunos segundos hasta varios minutos. Pueden ser causados por el mal funcionamiento de algunos nervios. Algunas veces, este mal funcionamiento se debe a un problema de salud, tales como una lesin de la mdula espinal o a un nervio pinzado en el cuello o la espalda. Otras causas son:
- Distensiones o exceso de uso de un msculo - Deshidratacin - Falta de minerales en la dieta o desgaste de minerales en el cuerpo - Llegada insuficiente de sangre a los msculos

ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA

Es un tipo de anemia caracterizada por que en esta, los valores de GR son normales, el tamao y color son normales, pero la cantidad de Hb esta baja. La HCM es igual a 28-32 y el VCM es igual a 82-92. Se da en: hemorragias agudas recientes, anemia hemoltica, anemia aplasica y mieloptisicas, anemias endocrinas, anemias nefrogenas (como la anemia de la IRC), anemias de enfermedades crnicas (infecciosas, neoplsicas y sistmicas).

Expositor: Cristopher Dvila

Al parecer de acuerdo a los datos experimentales obtenidos las interacciones que se presenta en una administracin concomitante de AINEs (indometacina) con furosemida, el riesgo de desarrollar IR es mas alto debido a que los AINEs disminuyen los efectos de la furosemida, ademas inhiben la sntesis de prostaglandinas, con lo que podra ocasionar una hipoperfusin marcada por el efecto adicional del diurtico acentuando la isquemia renal.

El objetivo primordial es reestablecer los niveles normales de Na+ y restituir la cantidad de agua que ha sido eliminada en exceso por la sobredosis del diurtico de Asa. Con estas acciones sera mas factible la restitucin de la PA. Adems, La terapia salina IV est indicada para casos que presentan deplecin acuosa, deplecin salina, hipovolemia, etc.

Anlisis de creatinina Determinacin de electrolitos Examen de nitrgeno ureico en sangre (BUN) Volumen de orina Control de los niveles del balance hdrico Presin arterial Peso Ingesta de alimentos

Los resultado obtenidos nos indican que la Sra. C puede estar desarrollando IR. El diagnstico de IRA debe ser hecho con cautela porque es posible observar alza del nitrgeno ureico (NU), de la creatinina o cada del dbito urinario en forma aislada en ausencia de falla renal. El NU puede elevarse en estados hipercatablicos, uso de esteroides, sangramiento intestinal o deplecin de volume intravascular. Puede existir una creatininemia elevada despus de ingesta de carne, en sujetos con gran desarrollo muscular o frente a una lesin muscular aguda. Por ltimo, la carga de solutos diaria puede ser excretada en un volumen urinario menor a 400 ml. en condiciones de mxima concentacin urinaria, si se reducen la ingesta de solutos, como protenas o sal.

Los medicamentos usados estn indicados dentro del tratamiento de una IR, pero hay que tomar en cuenta que en pacientes con una disminucin en la orina es necesario administrar dosis de prueba para demostrar si el efecto de ambos frmacos es ptimo. Adicionalmente a esto, las dosis utilizadas no fueron las correctas.

Expositor: Cristopher Dvila

El grfico de fludos, peso, y estimaciones sricas nos van ayudar a monitorear el transcurso de la enfermedad y de que manera se debe manejar la patologa. Sin embargo, se deben mantener ciertas restricciones alimentarias (soporte nutricional metablico) que van a ayudar a controlar la IRA. Es reconocido que el aporte nutricional adecuado mejora la sobrevida de los pacientes crticos en general.

El manitol es un diurtico osmtico que, por su alta hipertonicidad, acarrea el agua al compartimento extracelular desde el medio intracelular. Produce una inhibicin osmtica del transporte de agua en el tbulo proximal y disminuye el gradiente de absorcin pasiva del sodio en la rama ascendente del asa de henle. Incrementa tambin la filtracin glomerular. La presencia de este soluto no reabsorbible disminuye la absorcin normal de agua al ejercer una fuerza osmtica opuesta.

Efectos en la eliminacin renal: aumenta la excrecin urinaria de los electrlitos entre ellos: sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro, bicarbonato y compuestos fosforados, porque el incremento del volumen urinario disminuye el tiempo de contacto entre el lquido y el epitelio tubular reduciendo la reabsorcin de estos electrlitos. Efectos en la hemodinmica renal: incrementa el flujo renal, dilata la arteriola aferente por lo que aumenta la presin hidrosttica en los capilares glomerulares, diluye el plasma razn por la que disminuye la presin coloidosmtica en los capilares glomerulares.

Debe administrarse una dosis de prueba en pacientes con disminucin en la TFG antes de suministrar este frmaco; Si el volumen urinario no es el adecuado, la administracin de manitol debe ser suspendida, pues la acumulacin y la sbita expansin del lquido extracelular puede agravar o desencadenar falla cardiaca

8. Usted hubiera recomendado el uso de altas dosis intravenosas de furosemida en ese punto?
Si bien es cierto los diurticos tal como la furosemida son tiles para controlar el balance hdrico en pacientes crticos, se tiene informacin de que generan hipoperfusin renal y pueden acentuar la isquemia renal. La hipoperfusion renal es una disminucin en el aporte sanguineo al rion, la cual produce una insuficiencia renal aguda del tipo prerrenal, la cual se caracteriza por una reduccin de la funcin renal de causa hemodinmica, sin dao estructural renal y por definicin reversible

Se prefiere utilizar furosemida en dosis intravenosas porque la administracin en bolos provoca retencin de sodio compensadora cuando el efecto del diurtico ha desaparecido. Esto puede conducir a alternancia entre balances de sodio negativos y positivos, sin excrecin neta de sodio.

La dosis de infusin de furosemida va desde 2 hasta 80 mg/hora, siendo ms refractarios los individuos con menor funcin renal y por ende los con mayor riesgo de intoxicacin, esto significa el uso de 250mg + 500mg es demasiado si es administrado cada hora.

La bibliografa indica que los cambios en el flujo plasmtico renal, filtracin glomerular, flujo urinario y natriuresis dependen de la dosis infundida. Es as que podemos considerar que: Entre 0,5 y 3,0 g/Kg/min, o "dosis renal", se produce vasodilatacin intrarrenal por activacin de receptores especficos DA1 y probablemente en parte por receptores DA2. En dosis mayores a 3 ug/Kg/min y hasta 10 g/Kg/min, dopamina se une a receptores alfa-adrenrgicos vasculares aumentando la frecuencia y el inotropismo cardaco, elevando el dbito cardaco y secundariamente la perfusin renal. Dosis superiores, con umbral de 5 y hasta 20 g/Kg/min, hacen que los efectos beneficiosos tiendan a contrarrestarse por activacin de receptores perifricos adrenrgicos alfa-1 que elevan el tono arteriolar, predominando el tono vasoconstrictor.

Es recomendable aportar 30-35 Cal/Kg/da a travs de hidratos de carbono y lpidos con el fin de optimizar el uso de protenas en funciones estructurales o reparativas y atenuar los sntomas urmicos. El aporte proteico no debe ser menor de 0,6 a 0,8 gr/Kg y puede ser considerablemente mayor en pacientes hipercatablicos. En pacientes urmicos se puede estimar el requerimiento proteico mediante diferencia de NU total corporal en 24 hrs.
El aporte de sodio debe restringirse solamente si existe hipervolemia, falla cardaca o hipertensin arterial dependiente de volumen y no cada vez que haya falla renal. El aporte de lquido se debe ajustar de acuerdo al estado de hidratacin del paciente

Expositor: Cristopher Dvila

Los tratamientos existentes son controvertidos Sulfato de quinina Oxalato de naftidrofurilo Magnesio

Desde 1940 1995 2007 Qualaquin

aumenta el perodo refractario del msculo disminuye la excitabilidad de la placa motora afecta la distribucin de calcio en las fibras musculares.
[McEvoy, GK (ed.). American Hospital Formulary Service - Informacin sobre Drogas 93. Bethesda, MD: Sociedad Americana de Farmacuticos de Hospital, Inc., 1993 (ms suplementos, 1993), p.. 437]

la quinina no es eficaz para esta enfermedad y que su potencial de riesgo muy superior a su potencial eficacia

Toxicidad hematolgica, neurolgica, renal, cardaca y endocrina.

Trombopenia Pancitopenia Arritmias Alteraciones visuales y auditivas

En el rin puede inducir dao tubular.

[Ellenhorn, MJ y Barceloux DG. Mdica de Toxicologa - Diagnstico y tratamiento de intoxicacin en seres humanos. Nueva York, Nueva York: Elsevier Science Publishing Co., Inc., 1988, p.. 392]

el verapamilo, la gabapentina, carisoprodol, y orfenadrina en la poblacin general, y la vitamina E en la poblacin en dilisis EFICIENCIA POTENCIAL

Sulfato de quinina PANCITOPENIA La deficiencia de los tres elementos de las clulas de la sangre, eritrocitos, leucocitos y plaquetas. MeSH Diarrea negruzca lesin a nivel del TGI alto lceras anemia normoctica y normocrmica Indometacina 50 mg v.o. 1-1-1 x 21 das Las heces deben ser examinadas peridicamente para detectar sangre oculta en pacientes que reciben indometacina a largo plazo. Debe interrumpirse el tratamiento si se produce una hemorragia GI.
[McEvoy GK (ed.). American Hospital Formulario Servicio de Informacin sobre Drogas 96. Bethesda, MD: Sociedad Americana de Farmacuticos del Sistema de Salud, Inc. 1996 , p.. 1410]

es un antagonista competitivo de histamina inducida por la secrecin cida gstrica ... inhibe el volumen y la concentracin de cido gstrico inducido nocturnamente y por alimentos, pero no afecta la mucosa gstrica o de su produccin
[Asociacin Mdica Americana, el Consejo contra la Droga. AMA evaluaciones anuales de Drogas de 1994. Chicago, IL: American Medical Association, 1994, p.. 901]

La ranitidina se debe utilizar con precaucin y en dosis reducidas en pacientes con insuficiencia renal. ... La ranitidina tambin se debe utilizar con precaucin en pacientes con disfuncin heptica
[McEvoy GK (ed.). American Hospital Formulario Servicio de Informacin sobre Drogas 96. Bethesda, MD: Sociedad Americana de Farmacuticos del Sistema de Salud, Inc. 1996. p.. 2182]

Para pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (depuracin de creatinina < 50 ml/min), no es necesario un ajuste de dosis. En casos de pacientes con insuficiencia renal severa (depuracin de creatinina < 25 ml/min), no debe administrarse ranitidina. Ccr ml/min = 1,05 * [(140-edad aos) * peso kg] /Pcr mol/l (Gault yCokroft) Ccr ml/min = 1,05 * [(140-69) * 51] /567 mol/l = 6.705 OMEPRAZOL No se requiere ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal.

Se clasifica en leve cuando el K+ se encuentra entre 5.5 y 6 mmol/L, moderada entre 6.1 y 7 mmol/L y severa mayor de 7 mmol/L

El paciente debe estar monitorizado y se deben realizar controles de K+

HIPOCALCEMIA
Gluconato de calcio en suero

glucosado

HIPERFOSFATEMIA
Manifestaciones clnicas:
Precipitacin de sales de fosfato clcico en tejidos blandos Hipocalcemia Hiperparatiroidismo secundario

Calcificaciones metastsicas en vsceras y arterias.

Tratamiento:
En hiperfosfatemia grave, especialmente en presencia de

insuficiencia renal el tratamiento es con hemodilisis. Quelantes sin calcio ni aluminio (hidrocloruro de Sevelamer, Renagel)

ACIDOSIS
GAP + = adicin de cidos fijos GAP normal = bicarbonato disminuido (cloro aumentado) Acidosis Tubular Renal
PROXIMAL = disminuye bicarbonato srico

Desmineralizacin sea Nefrocalcinosis Hipotona o parlisis muscular

IRC

Aumentar el intervalo entre dosis habituales Adoptar la dosis, al mismo intervalo

Evitar:
Frmacos de accin prolongada Asociaciones de frmacos Margen teraputico estrecho