Hernies diaphragmatiques 

:
Une hernie est le passage anormal d’un viscère à travers un orifice normal. Une hernie
diaphragmatique est définie par le passage permanent ou intermittent des viscères abdominaux dans le thorax
par un orifice diaphragmatique pouvant être anormalement présent ou anormalement élargi.
Le diaphragme est un muscle interposé entre la cavité abdominale et le thorax, comprenant des
orifices naturels pouvant donner lieu à une pathologie herniaire. Ces orifices mettent en communication deux
espaces anatomiques où règne un régime de pression différent :
 Le thorax où la pression est négative lors de l’inspiration.
 Cavité abdominale où règne une pression positive.

Donc toute brèche acquise ou congénitale de cette cloison entraîne l’aspiration dans le thorax d’une
ou de plusieurs structures digestives, constituant la hernie diaphragmatique. Les manifestations clinique,
l’évolution et le traitement dépend du caractère de la brèche et des structures herniées.
Elles sont le plus souvent situées à gauche (A droite le foie fait office de couvercle). Le diagnostic
repose sur l’imagerie et le traitement sur la chirurgie. Le pronostic est généralement bon si le diagnostic est
posé à temps.

I- Rappel anatomique  :
1- Le diaphragme :

Le diaphragme est une cloison musculo-aponévrotique qui sépare la cavité thoracique de la cavité
abdominale, c’est le muscle inspirateur par excellence. Il constitue une fronde musculaire autour de
l’œsophage abdominal et s’oppose au reflux du contenu gastrique dans l’œsophage.
Il est constitué :
- Des piliers, verticaux, qui l’amarrent en arrière au rachis lombaire.
- Deux coupoles, horizontales, amarrées par les attaches sterno- chondro-costales.
- D’un centre tendineux, en forme de trèfle à 3 folioles, où est situé à son niveau le foramen de la veine
cave.
2- Moyens de fixité de la jonction œsogastrique :

 Le méso-œsophage : Tissu qui relie l’œsophage à l'aorte

abdominale derrière lui.
 Le ligament phrénico-gastrique.
 L’artère coronaire stomachique (Gastrique gauche).

La défaillance des moyens de fixité de la jonction œso- gastrique

favorise sa migration vers le thorax.

II- Types d’hernies  :

On distingue :
 Les hernies diaphragmatiques congénitales : Une partie des viscères abdominaux fait issue dans le
thorax à travers un orifice diaphragmatique anormal.
 Les hernies diaphragmatiques traumatiques : Définies par le passage des viscères intra-abdominaux
par une brèche accidentelle diaphragmatique soit par une plaie ou une rupture.
 Les hernies hiatales : Passage à travers l’orifice hiatal d’une partie de l’estomac.

En cas d’hernie diaphagmatique, il peut exister une compression pulmonaire et le lit vasculaire
pulmonaire est réduit, occasionnant une hypoxie. Une dysplasie des artérioles pulmonaire est à l’origine d’une
HTAP qui va aggraver l’hypoxie.

1- Hernies hiatales :
C’est le passage permanent ou intermittent de plus souvent l’estomac dans le thorax par un orifice
diaphragmatique anormalement large en rapport avec une altération progressive des moyens de fixation du
cardia au hiatus œsophagien. Elles touchent environs 20% de la population et leur fréquence augmentent avec
l’âge.

A- Par glissement (Type 1) :

Elles sont les plus fréquentes (85-90% des cas). Elles sont dues au
déplacement de la jonction œsogastrique dans le thorax par élargissement
de la musculature de l’orifice hiatal et relâchement de la membrane
phréno-oesophagienne. Elles sont asymptomatiques, mais souvent
associées au reflux (Signes types et extra-digestifs).
L’endoscopie haute montre la position haute du cardia avec
ascension d’une partie de l’estomac. Le TOGD aide au diagnostic.
Le traitement est celui du RGO quand présent. Plus rarement, la
chirurgie est nécessaire (Repositionner le cardia et fundoplicature).

B- Hernie hiatale par roulement (Type 2) :

 Elles sont plus rares (5 à 15% des cas), se voit surtout chez les femmes, après l’âge de 70 ans. Dans ce
cas, la portion fundique de l’estomac fait hernie dans le thorax par l’orifice diaphragmatique tandis que la
jonction œsogastrique reste en place. Elles résultent d’un défaut localisé au niveau de la membrane phréno-
oesophagienne.
Le RGO est discret, on aura des signes de dyspepsie et de dysphagie, parfois des signes cardio-
respiratoires post-prandiaux (Compression des organes intra-thoraciques). Elle peut aussi entraîner une
anémie ferriprive par formation d’un ulcère au niveau de la région au contact du collet herniaire (Hernie du
collet).
Mais la complication à craindre est l’étranglement ou engouement, se manifestant par des douleurs
basi-thoraciques associées à des vomissements. C’est une urgence médico-chirurgicale.
L’endoscopie haute fait le diagnostic et peut mettre en évidence les complications à type d’ulcère du
collet. La TOGD ou la TDM sont toujours nécessaires dans le cadre du bilan préopératoire (Recherche
d’ascension d’autres organes). Le téléthorax permet de visualiser la poche gastrique intra-thoracique et
d’apprécier l’état du parenchyme pulmonaire.
Le traitement est là aussi chirurgical, ayant pour but de repositionner l’estomac, fermeture de l’orifice
hiatal et mise en place d’un dispositif anti-reflux (fundoplicature). La mortalité est faible mais les récidives
s’estiment à 10 à 40% (Ascension de la valve au-dessus di diaphragme) mais le plus souvent asymptomatique.

C- Autres :

 Hernies hiatales type mixtes (Type 3) : Associent des éléments du type 1 et 2, pouvant entraîner
l’ascension de la totalité de l’estomac.
 Hernies hiatales type 4 : Ce sont des hernies hiatales type 3 (Et parfois considérées comme tel) mais
avec la présence d’autres organes herniés (Colon surtout, parfois pancréas rate, grêle…).
2- hernies congénitales :
A- Hernies diaphragmatiques retro-costo-xyphoïdiennes :

Elles représentent 3% des hernies diaphragmatiques. Elles sont localisées au niveau d’un espace
triangulaire situé entre le plastron sternocostal en avant et les faisceaux musculaire d’insertion sternaux du
diaphragme en arrière. Elles sont situées le plus souvent le côté droit du fait de la présence du cœur à gauche.
Elle peut se présenter soit dans la fente de Marfan (à droite, Hernie de Morgagni) dans 70 à 90 % des
cas, soit dans la fente de Larrey (à gauche, hernie de Larrey). Le plus souvent elle est centrale et l’on parle de
hernie de Morgagni-Larrey
Elles sont composées de graisse épiploïque, parfois d’estomac ou d’un segment colique, le tout dans
un sac herniaire (Constant). Elles sont le plus souvent asymptomatiques, parfois se manifestent par une
détresse respiratoire à la naissance.
Le diagnostic se fait au scanner ou mieux à l’IRM, et le traitement est chirurgical.

B- Hernie diaphragmatique postéro-latérale « Hernie de Bochdalek » :

Elles sont plus fréquentes, dues à un défaut de développement de la portion postéro-latérale de la

coupole diaphragmatique au niveau du foramen de Bochdalek. Cela va entraîner la formation d’une brèche
diaphragmatique postéro-latérale congénitale, où les cavités thoracique et péritonéale vont communiquer. Il
arrive qu’une continuité anatomique et na plèvre et le péritoine existe. Elles se localisent le plus souvent à
gauche.
Elles se manifestent par une détresse respiratoire, sauf quand celles-ci sont de petite taille où elles
peuvent être asymptomatique. Le traitement est chirurgical.

3- Hernies post-traumatiques :
Il s’agit plus d’une éventration du fait qu’elle se continue sur un orifice acquis et non naturel du
diaphragme, suite à un traumatisme abdomino-thoracique violent, pouvant entraîner une défaillance
respiratoire.
 Elles peuvent-être méconnues, les manifestations apparaissant plusieurs années plus tard par des
manifestations respiratoires. Le téléthorax permet de montrer poche gastrique ou des anses digestives en
intra thoracique. La TDM reste cependant l’examen de choix. Le traitement est chirurgical (Surtout si
étranglement) par réduction de la hernie et fermeture du defect diaphragmatique.