PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION DE

L’HEMOSTASE

Anny APPERT FLORY

Laboratoire d’Hématologie
 HEMOSTASE – GENERALITES

• Rôles physiologiques :
– maintien de la masse sanguine
– maintien de la fluidité du sang

• Les différents temps de l’hémostase :

– hémostase primaire : formation du clou plaquettaire
– coagulation : formation du caillot de fibrine
– fibrinolyse : reperméabilisation du vaisseau
Le déroulement de l’hémostase 

EFFRACTION VASCULAIRE

HEMOSTASE PRIMAIRE COAGULATION

CAILLOT FIBRINO-PLAQUETTAIRE

FIBRINOLYSE

OBLITERATION DE LA
BRECHE VASCULAIRE REPERMEABILISATION DU
VAISSEAU
 Hémostase
Hémostase

1 Blessure 2 Vaso-constriction

3 Accollement 4 Formation du clou

des parois plaquettaire

5 Caillot
 HEMOSTASE – GENERALITES

Le seul tissu normalement en contact avec le sang est l’endothélium

(thromborésistant).

L’hémostase permet de préserver l’intégrité du système vasculaire

(système clos à haute pression) et de minimiser l’extravasation de sang
après une blessure vasculaire.

Elle repose sur le passage rapide de cellules sanguines et de protéines

plasmatiques (enzymes), d’un état quiescent à un état activé.
 HEMOSTASE – GENERALITES

Système dynamique, en équilibre permanent entre des facteurs activateurs

et des facteurs inhibiteurs :

Régulation dans l’espace : formation du caillot uniquement au niveau de

la lésion.

Régulation dans le temps : formation rapide du caillot,

dissolution retardée dans le temps.

Une rupture d’équilibre entraîne soit :

Une pathologie hémorragique : caillot insuffisant, ou détruit trop tôt.

Une pathologie thrombotique : caillot trop important, ou mal détruit.

 PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE

• Phase très précoce (3 à 5 mn) → formation du clou plaquettaire.

• Deux phases après lésion de la paroi vasculaire :

Temps vasculaire :
vasoconstriction réflexe → diminution du flux sanguin.

Temps plaquettaire :
 Adhésion des plaquettes au collagène
(GP VI ou facteur Willebrand / GP Ib).

 Activation des plaquettes :

auto-amplification, recrutement d’autres
plaquettes, préparation de la coagulation.

 Agrégation des plaquettes entre elles

(facteur Willebrand ou fibrinogène / GP IIbIIIa).
 EFFRACTION VASCULAIRE

SOUS FACTEUR
ENDOTHELIUM PLAQUETTES WILLEBRAND

ADHESION

ACTIVATION

SECRETION SYNTHESE FLIP-FLOP

PLAQUETTAIRE PROSTAGLANDINES

TX A2 COAGULATION

THROMBINE
ADP

AGREGATION
DEROULEMENT
HEMOSTASE PRIMAIRE
HEMOSTASE PRIMAIRE
DEROULEMENT (d ’après Boneu et Cazenave, 1997)
 HEMOSTASE PRIMAIRE : REGULATION

Régulation positive :
Conséquence de l’activation plaquettaire → renforcement du clou plaquettaire.

Régulation négative :
Evite la diffusion à distance des phénomènes.
Sous la dépendance de l’endothélium (prostacycline, monoxyde d’azote) = action
anti-agrégante plaquettaire et vasodilatatrice.
 EXPLORATION BIOLOGIQUE DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE

Test global : temps de saignement :

 Méthode de Duke (normale = 2 à 4 mn).
 Méthode d’Ivy (normale < 8 mn).

Test semi global : Temps d’occlusion (PFA – Dade Behring)

Screening : maladie de Willebrand, thrombopathies, aspirine .

Etude des plaquettes :

 Numération plaquettaire (normale = 150 à 400 x 109 / l).

 Etude des fonctions plaquettaires : agrégation fonctionnelle plaquettaire.

 Etude des glycoprotéines plaquettaires par cytométrie en flux.

EXPLORATION BIOLOGIQUE DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE –
ETUDE DES PROTEINES PLASMATIQUES

 Facteur von Willebrand (vWF) :

 Facteur Willebrand cofacteur de la ristocétine (vWFRCO)
Normale = 50 à 150 %.

 Facteur Willebrand antigène (vWFAg).

Normale = 50 à 150 %.

 Facteur VIII coagulant (VIIIc).

Normale = 60 à 150 %.

 Fibrinogène : (dosage de l’activité)

Normale = 2 à 4 g / l.
 COAGULATION – GENERALITES

Concomittante in vivo à l’hémostase primaire.

Cascade régulée et ordonnée de réactions enzymatiques qui surviennent à la

surface de cellules activées (PL anioniques), et qui aboutissent à la génération de
thrombine (= fact IIa).

Le substrat de la thrombine est le fibrinogène → fibrine, avec pour conséquence

la gélification du plasma.

La génération de thrombine est strictement régulée par des inhibiteurs

physiologiques.

Nomenclature :
Facteur inactif = zymogène de sérine protéase, ex : Facteur X
Facteur actif = sérine protéase, ex : Facteur Xa
Cofacteurs inactifs (ex : facteur VIII) ou actifs (ex : facteur VIIIa)
 COAGULATION – GENERALITES

FACTEURS INHIBITEURS
PROCOAGULANTS PHYSIOLOGIQUES

FACTEUR TFPI
DECLENCHANT
(FT)

ZYMOGENES INHIBITEURS
(II, VII, IX, X) D’ENZYMES (AT)

COFACTEURS INHIBITEURS DES

(V, VIII) COFACTEURS
(PC-PS)

THROMBINE

FIBRINOGENE FIBRINE
 PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION

Phénomène rapide (5 à 10 mn).

Tous les facteurs de la coagulation circulent sous forme inactive, sauf le VII. La
majorité d’entre eux est synthétisée par le foie.

Toutes les réactions enzymatiques nécessitent la présence de calcium.

Deux voies de déclenchement de la coagulation :

• Voie extrinsèque : facteur tissulaire / facteur VII (prépondérante).
• Voie intrinsèque : facteurs contact.

Les différents types de protéines :

• Les enzymes :
Vitamino-K dépendantes : II, VII, IX, X.
Contact : Prékallicréine, XI, XII.
Facteur XIII
• Les cofacteurs : V, VIII.
• Les complexes : Tenase ou dixase = IX / VIII / PL / Ca.
Prothrombinase = X / V / PL / Ca.
 COAGULATION

Paroi vasculaire / Plaquettes

Facteurs de coagulation

Inhibiteurs Activation de la
Physiologiques coagulation
AT - PC - PS F Xa

THROMBINE = IIa

Fibrinogène FIBRINE
 Initiation de la coagulation

Lésion Vasculaire

Fact tissulaire
VII / VIIa

X Xa IX IXa

II IIa
Premières traces de thrombine
 Amplification de la coagulation
Lésion Vasculaire

Fact tissulaire
VII / VIIa

X Xa IX IXa
XI
Premières traces de thrombine = IIa
XIa
Amplification :
Activation des plaquettes, IXa /Va IX
F XI  F XIa
FV  FVa, formation complexe Tenase
FVIII  FVIIIa, formation complexe Prothrombinase
Xa/VIIIa X

Génération explosive de thrombine

REGULATION DE LA GENERATION DE THROMBINE

• Régulation positive :
boucle d’auto-amplification par la thrombine.

• Régulation négative :
Inhibition des enzymes : antithrombine.

Inhibition des cofacteurs : protéine C et protéine S.

Inhibition de la voie extrinsèque : TFPI.

Coagulation et anticoagulation
physiologique
 EXPLORATION BIOLOGIQUE DE LA COAGULATION
Tests semi-globaux = tests d’orientation

• Temps de céphaline activé (TCA) :

Explore la voie intrinsèque et la voie commune.
Résultat rendu par rapport à un témoin.
Normale : ratio temps malade / temps témoin < 1,2.

• Temps de Quick (TQ) et taux de prothrombine (TP) :

Le TP est la conversion du TQ en pourcentage de la normale.
Explore la voie extrinsèque et la voie commune.
Résultat rendu par rapport à un témoin.
Normale du TP = 70 à 100 %.

• Temps de thrombine (TT) :
Explore la fibrinoformation.
Résultat rendu par rapport à un témoin.
Normale : < temps témoin + 6 secondes
 Tests semi-globaux

TCA

TP
 EXPLORATION BIOLOGIQUE DE LA COAGULATION
Dosages analytiques  = dosages spécifiques

Dosage des facteurs et inhibiteurs de la coagulation, soit par :

• Dosage de l’activité de la protéine : tests de routine.
• Dosage de la protéine antigène.

Exploration en fonction des tests d’orientation :

• Anomalie du TP : cofacteurs du TP (II, VII, X, V)
• Anomalie du TCA : facteurs endogènes (VIII, IX, XI, XII)
 PHYSIOLOGIE DE LA FIBRINOLYSE

Système enzymatique, responsable de la dissolution du caillot de fibrine, et dont le

plein effet est décalé dans le temps (48 à 72 h).

Basé sur la génération régulée de plasmine (à partir du plasminogène), dont l’action

est de dégrader la fibrine.

L’activation du plasminogène en plasmine :

déclenchée par la présence de fibrine
localisée au niveau du caillot
retardée par le TAFI

La dégradation de la fibrine :
digestion progressive du caillot de fibrine, aboutissant à des produits de
dégradation de plus en plus petits (PDF). Les produits ultimes sont les D-
Dimères.
 FIBRINOLYSE – DEROULEMENT

tPA

PAI-1

PLASMINOGENE PLASMINE α2
ANTIPLASMINE

PDF
FIBRINE D-DIMERES
 REGULATION DE LA FIBRINOLYSE

• Régulation dans l’espace : génération de plasmine limitée au caillot

 Fixation du plasminogène et de son activateur (tPA) sur la fibrine.

 Neutralisation de la plasmine libre (α2 antiplasmine).

 Neutralisation du tPA libre (PAI).

Régulation dans le temps : protection du caillot contre une dégradation précoce :

 TAFI (thrombin activated fibrinolysis inhbitor)
→ destruction des sites de liaison du plasminogène et de son activateur à la
fibrine du caillot.

 α2 antiplasmine → neutralisation limitée de la plasmine liée.

EXPLORATION BIOLOGIQUE DE LA FIBRINOLYSE

Test global = Test de von Kaulla (temps de lyse des euglobulines).

• Temps nécessaire à la lyse d’un caillot de fibrine, après neutralisation des
inhibiteurs de la fibrinolyse.
• Normale > 3 heures.

Tests spécifiques :
• Dosages des marqueurs de la fibrinolyse :
Fibrinogène.
Produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène (PDF).
D-dimères

• Dosage des protéines de la fibrinolyse :

Plasminogène
tPA (tissu plasminogen activator).
PAI (Plasminogen activator inhibitor).
a2 antiplasmine.
 PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HEMOSTASE

• Système dynamique, en équilibre permanent entre des facteurs activateurs et

des facteurs inhibiteurs :
•
• Régulation dans l’espace : formation du caillot uniquement au
niveau de la lésion.
•
• Régulation dans le temps : formation rapide du caillot,
dissolution retardée dans le temps.

• Une rupture d’équilibre entraîne soit :

• Une pathologie hémorragique : caillot insuffisant, ou détruit trop tôt.

•
• Une pathologie thrombotique : caillot trop important, ou mal détruit.
•
 PATHOLOGIES HEMORRAGIQUES
Anomalie constitutionnelle Anomalie acquise

* Plaquettes Thrombopathies Thrombopathies médicamenteuses

(aspirine)
Thrombopénies Défaut de synthèse (insuffisance
Hémostase médullaire)
primaire Excès de destruction (PTI)

* vWF Maladie de Willebrand Syndrome de Willebrand

Hypo ou afibrinogénémie $ de consommation (CIVD)

* fibrinogène * Défaut de synthèse : insuffisance
VII
hépatique, hypovitaminose K
XI
XI - VIII
* Excès de destruction : CIVD
Coagulation X–V Déficit
 II (ex : hémophilie) * Inhibiteur anti facteur (allo ou
Fibrinogène auto AC) : ex : AC anti VIII

XIII
∗ α2 * Déficit constitutionnel
Fibrinolyse antiplasmine

* Excès de génération :
* plasmine fibrinogénolyse primitive
 PATHOLOGIES THROMBOTIQUES

Anomalie constitutionnelle Anomalie acquise

* Plaquettes * $ myeloprolifératif
Hémostase
primaire * vWF * $ inflammatoire


* fibrinogène * dysfibrinogénémie
* AT, Déficit * $ néphrotique
Coagulation * PC / PS * Hypovitaminose K

* AC anti PC ou PS
* II * Mutation G20210A
* VIII * Augmentation permanente * $ inflammatoire
Fibrinolyse

? ?
 LES PRELEVEMENTS EN HEMOSTASE

La qualité des prélèvements conditionne la fiabilité des résultats.

Les conditions du prélèvement :

• Garrot modérément serré et maintenu peu de temps.
• Ponction veineuse franche.

• Remplissage des tubes (citrate de sodium 0,105-0,109M) :

1 vol citrate / 9 vol sang total (++++).

• Position des tubes au cours du prélèvement :

Le tube citrate ne peut passer qu'après un tube sec sans séparateur (pour
tous les autres : risque de souillure).
Penser à purger la tubulure du dispositif de prélèvement si le tube citrate
est en première position.

• Mélange par retournements lents.

 LES PRELEVEMENTS EN HEMOSTASE
Les sources d’erreurs

• Liées au prélèvement :
Garrot trop serré ou maintenu trop longtemps
Activation de la coagulation ( TCA).
Aspiration à la seringue
Activation de la coagulation ou prélèvement coagulé.
Souillure par l’héparine :
Incoagulabilité ou résultats ininterprétables.

• Liées au transport et à la conservation :

Lenteur d’acheminement (délai maximum = 4 heures)
Diminution des facteurs V et VIII.
Neutralisation de l’héparine.
Conservation à +4°C
Activation du VII.
Modification des fonctions plaquettaire.
 LES PRELEVEMENTS EN HEMOSTASE
Les sources d’erreurs

• Liées au patient :
Anémie ou polyglobulie
Mauvais rapport sang / anticoagulant
Résultats faussés.
Hémolyse
Activation de la coagulation et résultats faussés.
Plasma lactescent ou ictérique ou hémolysé
Tests colorimétriques non réalisables.

• Prises médicamenteuses : préciser tous les traitements anticoagulants

et antiagrégants sur les feuilles de demandes d’examen.
 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DES TRAITEMENTS
ANTITHROMBOTIQUES : HEPARINES

• Les différentes héparines :

Héparine non fractionnée (HNF) :
Héparine, Calciparine.
Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) :
Lovenox, Fragmine, Fraxiparine, Fraxodi, Innohep.

• Surveillance des HNF

Résultats à interpréter en fonction du moment du prélèvement / injection.
Tests : TCA et activité anti-Xa HNF.

• Surveillance des HBPM :

Délai entre injection et prélèvement à respecter impérativement (+++).
Test : activité anti-Xa HBPM.

• Surveillance de la numération plaquettaire (2 fois par semaine pendant 3

semaines). Dépistage des thrombopénies induites par l’héparine de type II.
 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DES TRAITEMENTS
ANTITHROMBOTIQUES

Traitement par ANTIVITAMINE K  (Sintron, Préviscan, Coumadine) :

Surveillance par l’INR (International Normalized Ratio) : calcul dérivé du temps de
Quick du patient, affecté d’un coefficient propre au réactif utilisé pour l’analyse.

Traitement par ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES :

• Aspirine, Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor.
• Aucun impact sur les tests de coagulation de routine.
• Eventuellement, surveillance par l’étude des fonctions plaquettaires.
 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DES NOUVEAUX
ANTITHROMBOTIQUES

• Fondaparinux sodique (Arixtra ®) :

– Action anti Xa indirecte
– Pas de surveillance biologique de l’efficacité
– Pas d’impact sur les tests de coagulation

• Rivaroxaban (Xarelto ®)
– Action anti Xa directe
– Pas de surveillance biologique de l’efficacité
– Impact sur les tests de coagulation : TP et TCA

• Dabigatran (Pradaxa ®)
– Action anti IIa directe
– Pas de surveillance biologique de l’efficacité
– Impact sur les tests de coagulation : TCA essentiellement