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Textbook

Economie et financement de la santé

Auteur :

Pr Saad ZBIRI, Pr Assistant à l’Ecole Internationale de Santé Publique

www.eisp.um6ss.ma

Version 1 : Mai 2022

Cette version est en cours de révision par l’auteur

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Table des matières

Introduction ............................................................................................................................................. 2
Objectifs .................................................................................................................................................. 1
Comment utiliser le Textbook et participer au cours .............................................................................. 2
Chapitre 1 : INTRODUCTION GENERALE (Définitions et concepts…) ............................................. 3
Les définitions de la santé ................................................................................................................... 3
Les indicateurs : mesure de la santé .................................................................................................... 4
Indicateurs de production .................................................................................................................... 5
Indicateurs complexes (IC) .................................................................................................................. 6
Chapitre 2 : ECONOMIE DE LA SANTE .............................................................................................. 7
Genèse et définitions ........................................................................................................................... 7
Objectifs .............................................................................................................................................. 7
Problèmes rencontrés........................................................................................................................... 8
Microéconomie et macroéconomie de la santé .................................................................................... 8
Les agrégats : ....................................................................................................................................... 9
Répartition en 5 postes et 2 rubriques.................................................................................................. 9
Répartition en types de consommation ................................................................................................ 9
Chapitre 3 : SYSTEMES DE SANTE ET MARCHE DE SOINS ........................................................ 11
Définitions ......................................................................................................................................... 11
Flux de liaison ................................................................................................................................... 11
Typologie des systèmes de santé ....................................................................................................... 12
Comparaison internationale des systèmes de santé ........................................................................... 13
Chapitre 4 : L’OFFRE DE SANTE ....................................................................................................... 17
Chapitre 5 : LE FINANCEMENT DE LA SANTE .............................................................................. 20
La tarification .................................................................................................................................... 20
Chapitre 6 : LE SYSTEME DE SANTE MAROCAIN ET SON FINANCEMENT ............................ 24
La législation marocaine ................................................................................................................... 24
Le système de santé ........................................................................................................................... 24
Chapitre 7 : L’EVALUATION MEDICO-ECONOMIQUE................................................................. 27
Lecture 1 ............................................................................................................................................ 27
Lecture 2 :.......................................................................................................................................... 31
Exercice 1 : ECONOMIE ET SANTE : Synthèse............................................................................. 33
Lecture 3 : COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE DU MAROC............................................. 34
Exercice 2 : ........................................................................................................................................ 37
Lecture 4 : COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE ............................................................ 38
Exercice 3 : État des lieux de la CSU ................................................................................................ 40
Exercice 4 : MEDICO-ECONOMIE ................................................................................................. 41
Questions à Réponses Courtes QROC .............................................................................................. 42
Références ............................................................................................................................................. 44

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Introduction
Besoin universel, la santé est une préoccupation majeure des sociétés et des individus. La nature
particulière du bien santé justifie l'organisation de la réponse à ce besoin dans des configurations de
systèmes de santé et de soins médicaux, marquées par les régulations d'institutions non marchandes
au premier chef desquelles l'État.
Le module Économie et Financement de la santé, constitue un important pilier de cette deuxième
partie de l’enseignement au Master.
En effet, vous avez reçu dans la première partie, plusieurs modules de base (méthodes et outils en
santé publique, épidémiologie et bio statistiques, démographie, sociologie, management…).
Ce module s’intègre dans une série de modules concernant la gestion des ressources et
essentiellement les ressources humaines et les ressources financières…
Il s'agit dans ce module d'étudier l'économie et le financement de la santé.
Quel que soit le poste et les fonctions que vous allez occuper, vous aurez besoin de comprendre et
utiliser les indicateurs et les concepts économiques en plus des indicateurs épidémiologiques et autres.

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Objectifs
1. Définir et expliquer les concepts et outils (ou méthodes) de base en économie et financement de la
santé
2. Décrire la typologie des systèmes de santé selon le modèle de financement (modèle Beveridge,
Bismarckien, d’assurance privée, mixte, et modèle subsaharien)
Différentier les modèles de gestion de l'assurance santé
4. Interpréter les concepts de « DALYS » et « QALYS » et évaluer leurs forces et limites pour la mesure
du fardeau des maladies
5. Utiliser les sources de données et les indicateurs sur le financement de la santé dans un pays donné
(comptes nationaux de la santé et autres sources) et les utiliser pour l’analyse de la situation par source
(État, assurance maladie, etc.) et poste de dépense (hospitalier, soins de santé primaires, public, privé,
médicaments, etc.)
6. Appliquer les concepts de coût direct/indirect/intangible pour la mesure des coûts économiques
d’un programme de santé
7. Analyser et prévoir les coûts d'un service ou prestation au sein d'une structure de soins
8. Appréhender l’analyse coût-efficacité, coût-utilité et coût-bénéfice pour comparer différentes
interventions visant à réduire l’importance d’un problème de santé
9. Analyser les objectifs et enjeux de la couverture sanitaire universelle

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Comment utiliser le Textbook et participer au cours

Le module économie de la santé est organisé en 2 WE. Avant le premier WE, les étudiants sont invités
à lire le Textbook et éventuellement compléter par d’autres (Voir les références) et d’autres lectures
sur internet

Il faut prévoir plusieurs heures de travail individuel afin de bien lire et comprendre les concepts,
définitions…et voici le déroulement du cours :

Lectures Avant Durant le Avant le Durant le

le WE1 WE1 WE2 WE2
Textbook ++ ++
Lectures Numéros 1 à 4 Mentionnées à la fin ++ ++
du Textbook

Exercices Numéro
Exercice 1 ++
Exercice 2 ++
Exercice 3 ++
Exercice 4 ++

QROC Questions a réponses courtes

Le voir à la fin du Textbook
Economie générale ++ ++
Economie de la santé ++ ++

Titres des exercices que vous trouverez à la fin du Textbook (Avant les références)

1. Economie de la santé, travail de synthèse

2. Evolution du financement de la santé au Maroc (TG)
3. Etat des lieux de la Couverture sanitaire au Maroc (TG)
4. Médico-Economie

Chapitres importants sur lesquels il faut se concentrer :

 Avant le premier WE : 1 à 5 et lectures 1 et 2
 Avant le deuxième WE : 6 et 7 et lectures 3 et 4

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Chapitre 1 : INTRODUCTION GENERALE (Définitions et concepts…)

Les définitions de la santé

Conception négative

La santé est l’absence de maladie. Mais la délimitation de la maladie est fonction

1° de la science médicale de chaque pays, c'est-à-dire du degré de ponctualité dans les détails,
2° de la biologie qui donne des normes de santé différentes,
3° et de la notion de handicap qui montre les niveaux de perturbation de la santé.

Conception positive

OMS (définition internationale)

« La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement
en une absence de maladie ou d’infirmité. La possession du meilleur état de santé qu’il est capable
d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelle que soit sa race, sa
religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale. »

SIGERIST

« La santé n’est pas seulement l’absence de maladie. C’est quelque chose de positif : une attitude
joyeuse envers la vie et une acceptation réjouie des responsabilités que la vie impose à l’individu. »

BLUM

« La santé consiste premièrement, en la capacité de l’organisme à maintenir un équilibre approprié à

son âge et à ses besoins sociaux dans lequel il est raisonnablement indemne de profond inconfort,
insatisfaction, maladie ou incapacité ; et deuxièmement, à se comporter d’une façon qui permette la
survie de l’espèce aussi bien que l’accomplissement personnel ou le contentement de l’individu. »

BERGSON

« La santé concerne l’esprit et l’âme. Une santé intellectuelle qui se manifeste par le goût de l’action
et la faculté de s’adapter. »

Conception d’adaptation : CANGUILHEM

« La santé, c’est la marge de tolérance aux infidélités du milieu. C’est le volant régulateur des
possibilités de réaction. Être en bonne santé, c’est pouvoir tomber malade et s’en relever. C’est un
luxe biologique. »

Principaux problèmes à considérer

Frontière entre le normal et le pathologique

L’OMS a présenté une classification internationale des grands groupes pathologiques. La difficulté
réside dans l’aspect limite, c'est-à-dire du stade d’entrée dans la pathologie. Cela est d’autant plus
vrai dans les maladies dégénératives chroniques, comme l’arthrose.

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Échelle des invalidités

Déficience : perte de substance, atteinte ou altération d’une fonction ou d’une structure

psychologique, physique ou anatomique. Exemple : déficience mentale.
Incapacité : réduction totale ou partielle de la capacité à accomplir une tâche.
Désavantage : résulte d’une déficience ou d’une incapacité : préjudice qui limite l’accomplissement
d’un rôle normal. Le désavantage peut être un handicap ou une dépendance.
Échelle : Déficience (+) Incapacité (++) Désavantage (+++)

Variation temporelle de la santé

Il s’agit de la diminution générale avec l’âge des capacités. Cet âge n’est pas un obstacle à la santé
mais plutôt un facteur qui diminue les possibilités de croisière. Cela signifie qu’il existe un « âge de
pointe » où l’individu est au maximum de ses facultés.

Répercussion de la maladie

Dans ce volet, il faut considérer deux éléments :

1° l’appréciation du retentissement de la maladie sur la vie professionnelle, familiale, affective,
quotidienne, sociale, professionnelle… et
2° la valeur de l’existence pour l’individu (Cf. l’euthanasie).

Les indicateurs : mesure de la santé

Indicateurs classiques

Indicateurs d’état

La mortalité : Cet indicateur est facile à mesurer (la mortalité est déclarée et est incontestable) et
c’est le premier indicateur utilisé, à ne pas confondre avec le taux de létalité qui permet d’indiquer la
gravité d’une maladie.

Analyse transversale : formule de la tendance moyenne

Analyse longitudinale
Analyse sur plusieurs années, utilisant des tables de mortalité (quotient de mortalité)

Analyses croisées
Il s’agit des analyses de la mortalité en fonction de l’âge, du sexe, de la race, des pratiques
(toxicomanie, alcoolisme…)

Analyse qualitative
A n a l y s e les caractéristiques des causes du décès (maladie, mort subite, sommeil…) et
détermine des pathologies mortelles.

La morbidité : l’indicateur de morbidité est subjectif et indique les maladies qui surviennent dans
une population donnée :

Morbidité ressentie : perception de signes que l’individu estime anormaux. Elle peut être vraie ou
fausse (cas des hypocondriaques). Lorsque la morbidité ressentie est nulle, alors c’est grave car
l’individu ne ressent rien alors qu’il est malade. La morbidité ressentie donne un mauvais reflet de
l’état de santé de l’individu.

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Morbidité diagnostiquée : elle est exprimée seulement après une demande d’intervention d’un
professionnel de santé. C’est la perception de la pathologie par un professionnel. Une demande peut
induire plusieurs diagnostics (médecin généraliste ou spécialiste). La morbidité diagnostiquée
dépend de la qualité des soins (infrastructures) et donc des pays.

Morbidité réelle : cet indicateur se calcule par rapport au système de soins le plus performant pour
la population en général. Elle ne peut être approchée que par les enquêtes épidémiologiques (une
partie du territoire, un pays…) et au final, elles répondent à la question : « Les marocains sont
malades de quoi ? »
Taux d’incidence de la morbidité : caractérise les nouveaux cas de maladies enregistrées pendant une
période de temps déterminée. C’est le rapport entre le nombre de personnes nouvellement atteintes
et la population considérée à la période t.
Taux de prévalence de la morbidité : caractérise le nombre de cas enregistrés dans une population à
un instant donné. C’est donc le rapport entre le nombre de personnes atteintes et la population
totale de la période.

L’espérance de vie (EV)

L’EV est la probabilité du nombre d’années restant à vivre à partir d’un certain âge. Elle permet
d’apprécier l’impact de la profession et de ses facteurs sur la durée de vie : apprécier les CSP sur
l’EV.
L’EV à la naissance apprécie l’état de santé de la population (mortalité infantile et mortalité
antérieure). C’est ce qu’on utilise dans les comparaisons.

Indicateurs de moyens

Matériel : pharmacies, matériels de santé, etc.

Professionnel : médecins, dentistes, pharmaciens, etc.
Quantification brute et quantification par habitant
Limites des indicateurs

Qualité des personnels et des équipements,

Conditions de fonctionnement : la zone (tropicale, polaire…), humeur et ambiances dominantes, etc.

Par conséquent, les indicateurs de moyen ne peuvent être quantifiés de manière brute, dans le vide.

Indicateurs de production

Evaluent l’activité des structures sanitaires en volumes de production ou en flux financiers.

Par exemple dans un hôpital, le nombre de journées d’hôpital effectuées, le nombre de séjours, le
nombre d’actes dans les services de chirurgie, de labo biologique, de consultation externe…
On peut aussi tenir compte des flux financiers : lorsqu’on analyse les flux financiers, faire attention
aux dépenses de santé qui dépendent de plusieurs facteurs. En général, l’indicateur utilisé est le
rapport entre la dépense de santé et le PIB par habitant.
On peut aussi considérer dans ce cas l’EV.

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Indicateurs complexes (IC)

Il s’agit d’une agglomération d’indicateurs classiques. Pour l’état de santé d’une population, on peut
par exemple utiliser tout ce qui est scorage (de score) de l’état de santé, des indices comme l’indice
Q ou l’indice G. L’indice Q a été utilisé pour les Amérindiens aux USA. D’autres indicateurs complexes
ont été inventés, comme celui du nombre d’années d’EV par l’OMS, comme les grilles indiciaires qui
peuvent servir à la gestion, comme les indicateurs de l’état de santé d’un individu. On peut aussi
considérer un instant/période donnée, etc.
Les IC permettent de connaître la quantité et la qualité de vie d’une population avec des
pondérations (pathologies ou incapacités)
Les IC ne sont pas de simples indicateurs de gestion pour permettre la détermination des besoins de
soin, ils permettent aussi de qualifier le niveau d’invalidité ou de capacité de l’individu.
Les IC peuvent indiquer l’état de santé d’un individu en pondérant les risques de l’individu avec une
note globale. Il permet donc de favoriser l’éducation sanitaire de l’individu en essayant de le
responsabiliser.

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Chapitre 2 : ECONOMIE DE LA SANTE

Genèse et définitions

1. Marshall (1890) : l’Économie examine la partie de la vie individuelle et sociale qui a le plus
particulièrement trait à l’acquisition et à l’usage des choses et matériels nécessaires au bien-être.

2. Samuelson (1953) : la science économique recherche comment les hommes décident en

faisant usage ou non de la monnaie, d’affecter des ressources productives rares à la production et
à travers le temps, des marchandises et services variés et de reporter ceci à des fins de
consommation présentes et futures entre différents individus et collectivités constituant les
sociétés.

3. Malinvaud (1990) : l’Économie a un double objet : comprendre et conseiller c'est-à-dire

apporter aux décideurs un témoignage objectif sur les conséquences à attendre des décisions
alternatives entre lesquelles ils doivent choisir.

4. Raymond Barre (20 et 21ème siècle) : la science économique est la science de

l’administration des ressources rares. Elle étudie les formes que prend le comportement humain
dans l’aménagement de ces ressources. Elle analyse et explique les modalités selon lesquelles un
individu ou une société affecte des moyens limités à la satisfaction des besoins nombreux et
illimités.

5. Économie de la santé (ES) : c’est l’Économie appliquée à la santé, incluant la production, la

distribution et la formation des prix des biens médicaux.

6. Genèse aux USA et en France : dans les 70’s aux USA avec Arrow comme précurseur («
Health Economics », 1970) à partir du moment où il était nécessaire de prendre des mesures de
contrôle, et bien avant en France en termes de réflexion uniquement puis de 1968 à 1970, l’équipe
de Brunet Jaillie a sorti « Économie générale de la santé ».

Objectifs

7. Connaître au mieux les coûts des soins en adéquation aux besoins en évitant les gaspillages
et une éventuelle pénurie pour soigner le plus grand nombre de population.

8. Soigner les populations selon les besoins (contrairement au principe de rationnement).

A noter que :
L’ES apporté un éclairage sur la gestion économique financière de l’appareil sanitaire et la
protection sociale de la santé.

Pour l’économiste, il s’agit de mesurer les entrées/sorties des soins médicaux et

paramédicaux. C’est un point de départ pour rationnaliser (utilité, non-gaspillage, non pénurie).

Il s’agit d’utiliser d’une manière optimale les ressources financières à la disposition des
systèmes de santé.

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L’ES doit permettre de faire le choix entre biens de consommation, biens médicaux, et les
autres.

Pour l’administration, l’ES va aider à équilibrer recettes et dépenses. Pour le médecin, ce sera
une contrainte, un frein aux prescriptions.

Problèmes rencontrés
9. Under-use ou problème de manque de soins : pas de vaccination, pas de traitement, décès
qui auraient pu être évités, pas de prise en charge. Ce problème est la plupart du temps rencontré
dans les pays pauvres (personnel, matériel et structures sanitaires…).

10. Over-use ou surconsommation de soins : les coûts d’opportunité y sont très importants. Ce
problème se rencontre dans les pays riches.

11. Mis-use ou survenue de complications : effets secondaires, coordination des personnels,

mauvaise réaction, simple complication, etc.

Microéconomie et macroéconomie de la santé

12. Microéconomie : les agents en termes de secteurs institutionnels, dans une dynamique
interactive.

a) L’Etat et les collectivités (Administration Publique) gèrent les ressources :

 Fonction d’allocation pour corriger les défaillances du marché,

Fonction de redistribution pour réduire les inégalités, traduire les politiques sociales

transversales fondées sur la justice sociale (dans les États-providence, les budgets sociaux sont très
importants).

 Fonction de stabilisation pour rechercher les grands équilibres macroéconomiques

comme le plein-emploi, l’inflation, le solde des équilibres extérieurs.

b) Administrations privées :
Structures associatives, ONG, fondations, institutions sans but lucratif. C’est une
composante importante de l’ES.

c) Entreprises qui peuvent être :

 Société de production : industries pharmaceutiques, espaces médicaux, etc.

 Sociétés financières : banques participant à des cliniques, banques avec des crédits
santé.
 Sociétés d’assurances : sociétés d’assurances proprement dites (nationales ou
privées) et assurances mutualistes régies par le code de la mutualité.

d) Ménages : agents économiques à la base qui consomment.

2. Macroéconomie : on considère l’ensemble des agents économiques impliqués dans la

santé, on regarde le problème de manière globale, on utilise des agrégats nationaux
1° pour analyser la situation et
2° pour voir le rôle et l’impact du secteur santé par rapport aux autres secteurs.

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Les agrégats sont au nombre de quatre :

Les agrégats :

Répartition en 5 postes et 2 rubriques

La flèche montre le type de recours selon le degré de la maladie.

Répartition en types de consommation

Il y a trois grands types de consommation :
- Transport sanitaire (personnel ou ambulatoire)
- Achat de médicaments
- Autres biens médicaux ( pansements, a l c o o l , optique, prothèses…)

Lorsqu’il s’agit de macroéconomie de la santé, en règle générale, on pense aux dépenses et à

leur ventilation. On peut distinguer des champs de dépenses :
 Les prestations en nature incluant les actes de soins et les actes de prévention,
 Les prestations en espèces.

Les dépenses ne sont pas forcément pour le soin, il peut s’agir de l’administration, de la
recherche, des subventions. Les dépenses peuvent être financées par des individus non
concernés, il est ainsi possible qu’on consomme sans dépenser ou qu’on dépense sans
consommer.

A noter qu’une analyse macroéconomique est limitée au traitement ou à la prévention d’une

perturbation de l’état de santé (le secteur médico-social est exclu). Elle peut être exécutée en

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termes de volumes, de prix (si les prix ne sont pas indiqués, on prend les prix d’opportunité) ou
de valeur.

Enfin, le CSBM peut s’étudier à la fois en termes de consommation et de pourcentage.

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Chapitre 3 : SYSTEMES DE SANTE ET MARCHE DE SOINS

Définitions
1. Système

a) Condillac (18ème siècle) : disposition des différentes parties d’un art ou d’une science
dans un ordre où elles se soutiennent toutes mutuellement.

b) Dolo, Guidon, Légendez, Bétoines (20ème siècle) : un système économique est un

ensemble cohérent de structures (ensemble d’éléments organisés par des lois de composition)
économiques.

c) Boulanger (1975), Loano (1996) : un système est une unité complexe dont tous les
éléments reliés et asservis à un but commun ou poursuivent un objectif commun ou une réunion
de principes coordonnés de façon à former un tout scientifique ou un corps de doctrine.

2. Système de santé : organisation chargée de répondre à la demande de santé. Elle

coordonne l’activité de santé avec celle des différents partenaires contribuant au financement des
soins. Il comporte quatre éléments :

a) Offre de soins : tout acteur dont la prescription permet une offre de soins : médecins,
pharmaciens, dentistes, etc.

b) Demande de soins : la population toute entière, l’entreprise, les travailleurs

indépendants, la population à bas revenu (les indigents), les personnes âgées, les femmes, les
hommes, les enfants. La demande n’est pas pareille pour chacune de ces catégories.

c) Financement de soins qui peut s’effectuer de plusieurs manières : par l’État, les
ménages, les syndicats, les collectivités territoriales, les associations, les assurances, les mutuelles.

Flux de liaison
 Information : publicité des hôpitaux, épidémiologie, prix (tarifs), réputation,
négociation, etc.

Monnaie : salaire, subventions, remboursements, prise en charge financière,


cotisations, etc.

Personnes : lorsque le flux du consommateur vers le médecin généraliste puis vers le

spécialiste est une obligation, on parle de passage obligatoire. Le flux peut se faire sur inscription
(liste trimestrielle ou autre) mais le flux peut-être encore un libre choix (quand on est malade, on
peut choisir où aller).

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Typologie des systèmes de santé

La structure d’un système dépend des objectifs, des moyens et des méthodes de ce système et
un système économique est une macrostructure. Le type de système dépend d’une conception
idéologique concernant le mode de développement donc le mode de production des biens et
services. Les systèmes sont sériés, mais surtout, on distingue le système libéral et le système
planifié. La différence vient du recours au capital et du mode d’organisation.

Un système de santé résulte d’un choix de la société, en fonction de l’histoire, du régime

politique, etc. mais il faut toujours la liberté et la solidarité. Il faut aussi deux ou trois conditions :
La satisfaction des besoins de santé,
L’accessibilité du plus grand nombre,
Et en fonction des pays, l’exigence de respect des règles financiers, de l’équité, de
l’éthique.

a) Système libéral : l’État donne un plan indicatif et règlemente. Les flux de personnes
viennent d’un libre choix et le flux de monnaie provient de plusieurs sources.

Système planifié : l’État fait tout. Les flux de personnes sont règlementés et les flux
b)
monétaires viennent des impôts perçus.

II. Classification : par la typologie des systèmes de protection sociale

a) Système bismarckien : lié à une série de réformes allemandes sous le règne du

Chancelier Bismarck au XIXe siècle. Durant ce temps, l’industrialisation a fait que les ouvriers étaient
nombreux. C’est donc une empreinte de l’industrialisation. Ce régime est financé par des
cotisations professionnelles (patrons et salariés), il est cogéré par les partenaires sociaux
(représentants du patronat et représentant du personnel) dans le cadre d’une caisse autonome
décentralisée. Il est présent en Autriche, Belgique, France, Luxembourg, Pays-Bas, Japon, Corée, etc.

Système Beveridge : mis en place après la deuxième guerre mondiale en Angleterre à la

b)
demande de William Churchill sous Lord Beveridge (Social Insurance and Allied Services, 1942). Le
système indemnise tous les risques sociaux et couvre toute la population sur le sol anglais. La
structure de gestion est NHS (National Health Services). Le niveau de prestation est identique pour
tous ceux qui se trouvent sur le sol anglais. La cotisation générale se fait par les impôts, la gestion
par l’État (alloueur-payeur), il n’y a pas de caisse mais des démembrements du NHS. Ce système
se pratique en Europe du Nord (Danemark, Finlande, Suède, etc) et au sein du Commonwealth.

c) Système mixte : Europe du Sud (Grèce, Italie, Espagne, etc.)

d) Nota Bene 1 : A propos des systèmes sanitaires :

 Quel que soit le modèle, ce qui importe est en premier la situation géographique du pays :
système scandinave, anglo-saxon, soviétique.

 Le financement dépend du modèle.

 Les objectifs sanitaires des systèmes peuvent être maximalistes ou minimaliste. Mais tous les
deux sont solidaristes.

 Il est aussi important de souligner l’instrument technique utilisé dans la protection sociale.

 Noter l’accessibilité aux soins et remarquer si elle se fait selon l’urgence, la citoyenneté ou la

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capacité financière.

 Le mode de gestion du système : par cogestion ou avec un alloueur- payeur.

e) Nota Bene 2 : La protection sociale

 La sécurité sociale est le sommet de la protection sociale.

 Le système de protection sociale considère les risques sociaux. C’est l’ensemble des niveaux
de prise en charge des risques sociaux.

 Les risques sociaux sont tout évènement qui peut survenir pour augmenter les besoins
financiers (maladies, naissance) ou diminuer les revenus (maladies, invalidité, accidents,
chômage, vieillesse, catastrophes naturels).

 Le premier niveau de la prise en charge (de la couverture sociale) concerne le ménage (famille
indivise, famille souche ou famille nucléaire).

 Le second niveau fait intervenir l’assistance publique (aide sociale) ou privée (ONG,
associations, confessionnel, etc.) On tient compte ici de la loi des pauvres (dans l’assistance
publique) et de la loi des indigents (en Afrique) pour rendre compte du fonds d’équité pour la
prise en charge.

 Le troisième niveau concerne les assurances (volontaires la plupart du temps pour la

souscription mais on peut aussi accumuler du capital comme le capital retraite) et les mutuelles
(pour les personnes appartenant à la même profession, comme les étudiants, les banquiers, etc.).
La différence de cette dernière avec l’assurance est qu’elle n’a pas de but lucratif et que c’est une
association.

Comparaison internationale des systèmes de santé

La comparaison permet de se situer par rapport aux autres, d’être critique, de voir les problèmes
de manière transversale, de classer les systèmes et d’en désigner le meilleur. Pour cela, il y a deux
critères à retenir : l’équité du système et son efficience.

1. Équité : il est difficile de la définir et on a deux voies :

a) Approche philosophique : un système de santé est équitable si la consommation des

soins relève de la volonté de l’individu, de ses capacités de paiement, pourvu qu’un niveau de
soin minimum de base soit garanti pour tous (Rawls, « La justice sociale »)

Approche d’Aristotélicienne
 Équité horizontale : fait référence à l’accès aux soins qui est obtenue lorsqu’à besoin de santé
égaux, on traite de manière égale.

 Équité verticale : fait référence au système de financement : à capacité contributive

différente, les agents doivent contribuer différemment.

 La solution trouvée est de mettre en place des catégories, comme des classes de chambre à
l’hôtel (verticale), mais utilisant le même personnel (horizontale).

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Efficience

b) Efficience allocutive : répartition des moyens entre plusieurs destinataires de manière

à ce que le budget soit totalement dépensé et qu’on se situe dans les conditions parétiennes.

c) Efficience productive : concerne le rendement c'est-à-dire maximiser la production sous

contrainte de moyens.

2. Comparaison : jusqu’à quel point le système respecte l’équité et l’efficience ?

a) Travaux de Wagstaff : « Equity in the finance and delivery of health-care and

internationale perspective » : 15 pays étudiés selon le PIB/habitant et le ratio médecin/habitant.

b) Critères de l’OMS pour la performance des services de santé :

1°) le niveau général de santé de la population en termes d’EV, corrigé de l’incapacité, des
disparités sanitaires médicales, sociales, territoriales.
2°) le degré de réactivité par rapport aux attentes de la population.
3°) la répartition de la charge du coût de financement.

Le système français
c) Le système
Il est à la base libéral, solidaire avec un régime bismarckien de protection sociale et un
financement socialiste.

Fonctionnement
Chaque année, le parlement vote un montant à allouer aux services de santé à partir d’objectifs
de santé déterminés par un comité appelé Conférence Nationale de Santé.
Une fois que la loi de financement sort, l’enveloppe va être répartie au niveau des régions et en
fonction des systèmes hospitaliers et ambulatoires.
Le ministère de la santé impose une accréditation et contrôle de la même façon qu’il coordonne
le système.
Il y a des Agences Régionales de Santé, en charge de toutes ces démarches concernant la
répartition des ressources, le contrôle, etc.

Demande
Depuis 2005, un consommateur doit d’abord passer par un médecin traitant avant d’aller à
l’hôpital. Il consulte, il consomme comme il veut, il paie directement, puis il est remboursé (selon
condition sur le graphique).

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Offre
L’offre est organisée au niveau de l’hôpital public ou privé, à but lucratif ou à but non lucratif
(associatif).
Les médecins hospitaliers sont des fonctionnaires territoriaux (public) ou contractuels (privé). Ils
peuvent être conventionnés ou pas.
Convention : les médecins en France peuvent contracter une convention passée entre
l’Assurance Maladie et les représentants des médecins. Ce médecin va donc tarifier ses actes selon
un tarif imposé par la caisse maladie et fixé par la convention et il va être pris en charge par la
sécurité sociale. Les patients sont remboursés à 70%.
Les médecins sont contrôlés et doivent donner chaque année son Relevé d’Activités par rapport
à des RMO : Références Médicales Opposables, qui est une liste d’activités possibles et imaginables.
Ce contrôle est la 1ère force du système.
Les médecins ont une obligation de formation continue annuelle et sont soumis à un numerus
clausus. C’est la 2nde force du système.

Le système allemand
Le ministère de la santé définit les règles de fonctionnement. Les landers sont les anciens états
fédéraux qui vont alors planifier la santé.

Offre

L’hospitalier est très nettement séparé de l’ambulatoire. Environ la moitié des lits sont publics et
l’autre moitié est privée, à but lucratif ou à but non lucratif (associatif). Les hôpitaux sont soumis à
la règle de budget. Les médecins sont salariés (et non fonctionnaires comme en France). Les soins
ambulatoires sont privés (pas publics). Les médecins sont regroupés en association : Association
des Médecins de Caisse (médecins conventionnés). Ils négocient avec les caisses pour le montant
de leurs honoraires. Ils peuvent s’installer où ils veulent et il n’y a pas de numerus clausus. Il y a
accréditation automatique des conventionnés.

15
 16

Demande

L’État fixe un seuil minimum de revenu. Tous ceux qui sont en dessous de ce seuil doivent
obligatoirement s’affilier à la caisse maladie. Il y a plusieurs milliers de caisses car le bismarckien
est ancien.

Le système anglais
Grâce à la mise en place d’un fonds de solidarité, les soins sont gratuits sauf pour les
médicaments, l’optique et le dentaire. L’État est donc garant mais c’est le NHS (National Health
System) qui livre tout. Huit (08) autorités régionales et « Comités Locaux de Médecine Familiale
» (équivalent syndicat) en parallèle, sous-traitent les activités auxiliaires de soins avec des privés
(des managers) issus du secteur commercial. Les prestataires de soin sont libres (activités, lieux,
etc.) mais pour exercer dans le public, il faut un contrat avec le NHS. Autrement, le NHS lance des
appels d’offre. Les hôpitaux sont appelés des « trusts » et le NHS passe les contrats avec les
prestataires via les trusts. Les trusts sont de taille variable, de conditions variables, fixées par
chaque prestataire.

Offre

Les médecins généralistes assurent les premiers soins et sont appelés des « practionner ». Les
practionners peuvent s’assembler et former les « fundholders » qui prennent en charge entre
5000 et 11000 personnes. Les fundholders peuvent contracter en sous-traitant avec les
prestataires.

Demande

Les individus s’inscrivent sur la liste d’un practionner de son choix. Ce choix est libre mais le
changement de practionner est très encadré.

Financement

Le financement se fait par les impôts (80%), par les taxes (environ 10%), par chaque individu ou
ménage (environ 10%)

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 17

Chapitre 4 : L’OFFRE DE SANTE

Influence du système de santé

Le plus important est de savoir s’il existe un système de financement externe (assurance
maladie) car ceci déplace la quantité d’équilibre et les tarifs affichés sont toujours différents des
tarifs remboursés.

Mais en général, on a un déséquilibre. Cela peut créer des tensions sociales (économiquement).
Pour y remédier, il faut mettre en place une règlementation par un système de financement ou
directement sur la production.

La règlementation peut aussi

I induire des tensions sociales dans le domaine sanitaire et la société peut aussi faire pression
sur les tarifs et les dépassements constatés.

Influence des facteurs démographiques

Dans tous les pays, les prestations sociales sont planifiées en général, c'est-à-dire que l’offre est
programmée. C’est ainsi que l’offre est souvent donnée par des ratios (Ex : nb de lits par hab.).

En France, l’offre est organisée de manière à ce que les médecins généralistes soient bien
répartis sur tout le territoire tandis que les spécialistes sont souvent dans les grandes villes, d’où
implantation géographique différente selon le type de producteur.

Aux USA, l’offre a tendance à se développer dans les zones où les populations ont des ressources
financières élevées. Les tarifs sont moins réglementés par rapport aux autres pays.

Dans les pays en développement, l’offre est surtout urbaine parce que
1)
c’est là que la clientèle est solvable,
2)
parce que la qualité de vie est meilleure en ville (les médecins sont aussi humains),
3)
ils peuvent y avoir une activité secondaire,
4)
il y a possibilité de recherche et
5)
la raison peut aussi être d’ordre familiale quand le conjoint du médecin est en ville.

Influence des facteurs culturels

La pratique de la médecine est directement influencée par le niveau de développement
économique (possibilité de progrès moderne et question de pouvoir d’achat). Dans les pays
développés, le secteur tertiaire est très important, la culture est développée, et il y a beaucoup de
CHU, ce qui augmente l’offre de santé.

Dans les pays en développent, il y a des pathologies qui ne nécessitent pas de CHU et un simple
centre de santé de base suffit. Dans ces pays en développent, on parle aussi de maladies endémo-
épidémiques croissantes. Ceci ne vient pas de la pauvreté mais du manque de rationalité !!!

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 18

Prise en compte de la qualité

1. Modélisation

Lorsqu’on considère la qualité des soins, si on est dans une entreprise, on fonctionne sous
contrainte technique, contrainte d’objectifs (min coûts, max profits), ce qui permet de décider de
la façon de produire. Dans l’offre de santé, on considère l’hôpital comme le producteur le plus
élaboré (comme une super-entreprise) et cet hôpital se doit de maximiser la qualité et également
penser à une perspective managériale (choix d’une situation coût- efficace).

On peut alors effectuer une modélisation de la qualité sous contrainte. L’objectif étant
d’améliorer les soins par rapport à la demande. Parmi les premiers à avoir effectué ce travail, il y a
Brown (1970).

Dans ce modèle, la décision va se faire en fonction du prix.

Si on considère la gestion de la qualité, elle se fait par deux méthodes (pour un moindre coût) :
l’accréditation et la certification.

Dans ce système, la norme utilisée est ISO9002. Cette norme correspond aux modèles pour
l’assurance de la qualité en production, installation et prestation associées.

Note sur les normes ISO

- Elles sont reconnues internationalement.

- Crées en 1940 à partir des statistiques d’Edward Doming, docteur enseignant à Stanford,
US.

- Une norme est un ensemble de critères à observer dans une relation fournisseur-client
dans un souci d’objectivité et de clarté que se doit le fournisseur pour une garantie maximale de
sécurité et d’assurance. Dans la fonction de consommation, une norme se traduit par le rapport
qualité/prix c'est-à-dire qu’il s’agit de maximiser l’utilité en minimisant les coûts.

- ISO 9000 sont les normes pour les services déclinés en 9001, 9002, etc. et pour l’hôpital,
c’est 9002 amélioré en 9003.

- Le système à base ISO (santé) est défini par l’AFNOR comme un ensemble d’organisations
des procédures, des processus, des moyens nécessaires pour mettre en œuvre la gestion de la
qualité.

- On appelle « management de qualité » « l’ensemble de la fonction générale de

management qui détermine la politique de qualité, les objectifs et les responsabilités et les
mettent en œuvre par divers moyens qui sont la planification, la maîtrise, l’assurance,
l’amélioration de la qualité ».

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Accréditation et certification

Accréditation

 Évaluation interne grâce à un manuel d’accréditation.

 Demander une évaluation externe effectuée par des « experts visiteurs », ce qui va
déboucher sur un « rapport de visite » qui sera soumis à un collège d’accréditation une fois que
l’établissement en ait pris connaissance dans un délai d’un mois.

 Le collège vérifie le respect de la procédure et valide le rapport de visite, fixe des

recommandations, détermine les modalités de suivi des recommandations et indique les délais
dans lesquels les recommandations doivent être réalisées.

L’établissement va être déclaré accrédité c'est-à-dire reconnu avoir mis en place en son sein
un système de qualité.

Certification

 Diagnostic qualité : 3 activités effectuées par l’établissement :

- Étudier les attentes du marché en termes de qualité de production,

- Étudier les exigences émanant de la clientèle,
- Étudier les dispositions règlementaires relatives à l’environnement, à la sécurité et à la santé.

 On dit alors que l’établissement a fait un diagnostic qualité.

Choisir un modèle d’assurance qualité correspondant aux exigences et mettre en place une

norme.

Audit de certification : Un établissement de certification permet la certification à partir d’une

évaluation. Il donne des recommandations et fait des corrections. C’est donc un audit externe.
Cette certification est valable pour une durée limitée et à la fin de cette échéance, on recommence
la procédure.

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Chapitre 5 : LE FINANCEMENT DE LA SANTE

La tarification

1. Économique

La tarification s’accompagne d’une régulation permanente ou périodique, sur la totalité ou une

partie des soins, concerne tous les consommateurs ou une fraction des consommateurs. Dans la
pratique de la tarification, on peut sortir des règles permettant l’optimum.

On va admettre que l’appareil productif économique comprend deux secteurs :

1)
le secteur indifférencié (une unité de production pour répondre aux besoins du marché), et 2)
un secteur différencié composé de plusieurs unités de production dans la même branche.

A l’optimum, dans le différencié, le niveau de production est tel que le prix de vente égalise le
coût marginal.

Si on considère les consommateurs, ils vont se comporter en fonction des prix tel qu’on l’a défini
par le modèle économique.

L’ambulatoire
La tarification en ambulatoire se distingue de celle de l’hospitalisation : elle dispose de
possibilités plus grandes car il n’y a pas de calculs rigoureux.

Dans le secteur de la santé, le prix de vente s’écarte sensiblement du coût moyen.

Les systèmes de prix préconisés : il faut des prix qui peuvent maximiser le bien-être des
consommateurs tout en respectant la contrainte de profit). Il faut trouver des systèmes
d’adaptation dans la tarification et en général, le prix est inférieur au coût réel d’un bien ou d’un
service médical. On peut noter deux extrémités dans cette adaptation :

 Les patients qui n’ont pas de protection social coûtent cher. Or, on ne peut pas les ignorer et
on va donc appliquer un prix accessible inférieur au prix réel avec un profit tendant à être nul.

 Si le patient n’a pas de protection sociale mais a un revenu, si le revenu est faible, on en revient
à la cherté. On n’imposera donc pas de tarif à l’optimum car il ne faut pas grever le revenu du
patient, ce qui implique un profit positif mais pas maximal.

Dans les pays riches il existe deux manières de tarifer :

- Négocier : accord entre les syndicats et assurance pour un tarif
- Se fait librement

Dans les pays pauvres, il n’y a moins de tarification négociée.

La tarification négociée : elle concerne 80% des médecins français et la minorité des américains.
La négociation repose sur une appréciation de différents actes en lettres clés : C pour consultation,
D pour analyse, R pour radiologie.

A chaque lettre est fixée une valeur unitaire qui est fixée dans le cadre d’une convention. Le tarif
est le produit de la valeur unitaire par le nombre de lettre. Ce système reflète 2 types de rapport

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 21

de forces :

- Le ministère de santé face aux médecins : le ministère a pour objet de limiter les dépenses, les
médecins s’intéressent au montant de leur revenu.

- Les généralistes par rapport aux spécialistes et notamment les chirurgiens : les généralistes
ont tendance à négocier périodiquement leurs honoraires alors que les spécialistes se voient de
plus en plus banalisés leur intervention qui cherchent rarement à revoir leur barème.

La libre tarification : s’effectue par le praticien lui-même. Les patients qui s’adressent aux
praticiens qui adoptent la libre tarification sont aisés et bénéficient d’une assurance privée. Ils sont
également bien informés sur l’efficacité des différents praticiens concurrents.

La tarification intermédiaire : concerne une 3ème catégorie de praticiens, elle correspond à l’idée
de recherche d’un certain niveau de revenu mais la différence c’est qu’il existe une exigence de
rémunération.

L’hôpital
La tarification pose un problème dans l’élaboration pour trois raisons :

- La plupart des hôpitaux publics sont largement subventionnés.

- La fonction des hôpitaux est devenue compliquée : hébergement, donner des soins,
enseignement et recherche (multitude d’activités)

- On ne peut généraliser les besoins car chaque patient est unique

 Comment concilier la prise en compte de l’État ?

 Le prix de journée qui est facturé au malade pour chaque jour passé à l’hôpital et de manière
forfaitaire. Les tarifs incluent l’hébergement, l’hospitalisation, mais également tous les actes
effectués antérieurement.

 Mais on peut aussi calculer un tarif journalier non forfaitaire comme suit : Tarif = dépenses
totales / nb de jour à l’hôpital.

 Le tarif de journée peut être adapté (on parle alors de modulation des prix) :
- Tarification de l’hébergement, à l’acte.
- Tarification des autres services à part.

Médicaments

Les médicaments sont considérés comme des biens à l’égal de tant d’autres biens. La
tarification dépend de la molécule-mère du médicament car la molécule résulte d’une découverte
et elle doit être associée à un coût de recherche. Cette molécule au début, est monopolisée par
le détenteur du brevet mais après, on peut acheter une licence. Par exemple, la molécule mère
de l’Efferalgan et du Dafalgan est le paracétamol.

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La prise en charge

Couverture sociale = Protection sociale.

Le rôle de l’État

L’État subventionne et la société est impliquée entièrement. Cette subvention peut être
directe (publique ou privée) ou indirecte (par exemple donner les impôts aux organisations de
sécurité sociale pour financer les recherches, etc.) Les fonds sont des fonds d’équité, des fonds
pour les pauvres. Et dans la santé, il importe d’équilibrer les dépenses et les recettes.

Régulation des dépenses de santé

Sur le plan international, le financement des dépenses de santé occupe une grande place dans
les dépenses publiques, à hauteur de près de 80% dans certains pays développés (Italie,
Allemagne, Espagne) par rapport aux dépenses de santé (considérées 100%). Pour les USA, c’est
40%.

Lorsqu’on veut réguler les dépenses de santé, une augmentation de DS nécessite une
augmentation des recettes mais l’État ne peut pas ignorer que les individus ne veulent pas d’une
hausse des impôts ou des cotisations. Ainsi, la meilleure chose à faire est de rechercher le plein
emploi ce qui n’est pas chose facile. D’où, on en revient à la régulation et au « comment effectuer
cette régulation ? »

Planification

Pour réguler, on planifie. Il s’agit d’une régulation par le volume :

- Numerus Clausus.
- Mise en place des RMP en ambulatoire : quotas d’actes.
- On peut aussi limiter les installations hospitalières.
- Accréditation et certification.

Maîtrise économique

Il s’agit d’une maîtrise par les prix : l’État peut fixer la tarification en général.

Maîtrise comptable

Réglementer par exemple les subventions. Elle est aussi liée à la planification. On peut aussi
mettre en place l’externalisation des services comme le recours à la sous-traitance, par exemple
détacher la pharmacie de l’hôpital.

Maîtrise médicalisée

 Il s’agit de mettre en place des mécanismes pour que la consommation des services et biens
médicaux soit réduite.

 On peut aussi jouer sur la qualité de la prestation, c'est-à-dire maîtriser le quantitatif par le
qualitatif : en ambulatoire, on évalue les pratiques professionnelles (Cf. France, RMO, formation,
numerus clausus). A l’hosto, l’évaluation passe par le système d’accréditation mais pas dans tous
les pays. A la base, il y a l’audit interne et externe.

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 On peut aussi développer des alternatives à l’hospitalisation traditionnelle très coûteuse, ou

mettre en place des « filières de soin » ainsi que des « réseaux de soins » plus grands que les
filières.

NB : Lorsqu’on est au niveau des dispensaires, on parle de « primary care groups » (centre de
santé de base) et au niveau des filières de soin, on parle de « gate keeper ».

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Chapitre 6 : LE SYSTEME DE SANTE MAROCAIN ET SON

FINANCEMENT

La législation marocaine

Le système de santé est constitué de l’ensemble des institutions, des ressources et des actions
organisées pour la réalisation des objectifs fondamentaux de santé sur la base des principes suivants :
la solidarité et la responsabilité de la population, l’égalité d’accès aux soins et services de santé,
l’équité dans la répartition spatiale des ressources sanitaires et la complémentarité intersectorielle.

Article 2 de la Loi cadre n°34-09 relative au système de santé et à l’offre de soins (2011)

Le système de santé

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Le niveau central

Le niveau périphérique

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Le financement

Des modifications sont en cours avec le réforme de la protection sociale au Maroc.

L’évolution

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Chapitre 7 : L’EVALUATION MEDICO-ECONOMIQUE

Lecture 1

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Lecture 2 :

Place de l’économie de la santé dans la formation des professionnels de santé

L’économie de la santé est une discipline de la science économique. En effet, elle est reconnue comme
un domaine appliqué de la science économique générale. Toutefois, elle peut être considérée
aujourd’hui comme une discipline transversale ayant une application dans plusieurs autres domaines,
notamment la santé publique, le management de la santé ou encore la politique publique.

La naissance de l'économie de la santé a comme origine les États-Unis durant les années 1950, où elle
va se focaliser sur deux problématiques théoriques différentes, celle du capital humain d'une part et
celle de l’assurance d'autre part, dans le cadre de l’économie du bien-être qui était en plein essor à
cette époque. Sous une impulsion à la fois étatique et académique, l’économie de la santé voit le jour
en France à la même période. Le premier manuel d’économie pour la formation des cliniciens est celui
de Georges Rösch en 1973, alors directeur de la division d’économie médicale du centre de recherche
pour l'étude et l'observation des conditions de vie (CRÉDOC). À partir des années 1970-80, l'économie
de la santé va progressivement s'organiser en une sous-discipline scientifique, dotée d'un fort niveau
d'autonomie.

L'article fondateur de l'économie de la santé est celui de l'éminent économiste américain Kenneth
Arrow : « Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care ». L’article de l'économiste américain
Mickael Grossman : « On the Concept of Health Capital and the Demand for Health » est considéré
comme un deuxième acte fondateur de cette récente discipline. Ces deux articles, mais aussi d'autres
articles qui ont suivi, ont pu démontrer que les lois économiques du marché telles que décrites par
l'économie générale ne pouvaient s'appliquer de la même manière au marché de soins, qui lui possède
des particularités propres et singulières. Ils ont ainsi justifié la nécessité de développer des concepts
et méthodes économiques spécifiques au domaine de la santé.

Les spécialistes de l'économie de la santé sont regroupés dans plusieurs associations et/ou collèges.
Au niveau international, il existe l'association internationale d'économie de la santé (IHEA). En Europe,
il y a l'association européenne d'économie de la santé (EUHEA). En France, deux sociétés savantes
d'économie de la santé existent : le collège des économistes de la santé (CES) et la société française
en économie de la santé (SFES). Au niveau maghrébin, il y a le réseau d'économie et systèmes de santé
au Maghreb (RESSMA). L'économie de la santé a aussi ses propres formations, ses congrès, ses revues
(notamment le Social Science and Medicine, Medical Care, Journal of Health Economics, et Health
Economics), et ses centres de recherche, en particulier the Rand (États-Unis), the national bureau of
economic research (NBER, États-Unis), l'institut de recherche et documentation en économie de la
santé (Irdes, France), et the Office of Health Economics (OHE, Grande Bretagne). Parmi les institutions
de formation spécialisée en économie de la santé et en économétrie les plus prestigieuses, on retrouve
l'école d'économie de Paris (PSE, Paris school of economics) et the London school of economics and
political science (LSE).

Sans vouloir être exhaustif, on peut dire que les principales préoccupations de l’économie de la santé
sont l’étude des choix en matière d’allocation des ressources, l’analyse du rendement des ressources
allouées, l’étude du comportement des acteurs du domaine de la santé et notamment l’impact des
outils d'incitations et de régulation. Ainsi, l’économie dans le champ de la santé s'intéresse à quatre
grands domaines d’application : les liens entre le développement économique et la santé, entre
l’activité économique et le système de santé, la régulation du système de santé, et l’évaluation médico-
économique des produits et des stratégies de santé.

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Les études d'économie de la santé influencent de manière non négligeable les décisions concernant
les réformes des assurances de santé et de l'organisation des systèmes de santé, ainsi que les
comportements et la culture des professionnels qu'ils soient personnels médicaux ou paramédicaux
intervenants dans les systèmes de santé. Dans l'ensemble, les résultats des analyses d'économie de la
santé impactent fortement les politiques de santé publique.

Sur le plan de la formation, l'économie de la santé constitue très souvent une discipline importante
pour les étudiants des autres domaines de la science économique, mais aussi ceux des différentes
disciplines qui s'intéressent à la santé des individus et des populations comme la biologie, la
médecine, l'épidémiologie, ou les sciences humaines et sociales. Pour les parcours de santé publique,
il est souvent important d'aborder les concepts de l'organisation du système de santé et de la
protection sociale, les déterminants de l’offre de soins et de la demande de soins, ainsi que les choix
effectués par les individus en matière de comportements à risque, de prévention et de traitement des
pathologies, lorsque les prix, les coûts et les revenus changent. Pour le management de la santé, il
convient d'étudier en profondeur le financement des services de santé, en particulier l'analyse des
coûts, la tarification et la fiscalité des hôpitaux, la comptabilité analytique, etc. Il est aussi important
de connaitre les méthodes de calcul de la rentabilité d'un projet ou d'un service de santé.

En conclusion, à côté des étudiants en sciences économiques, l'économie de la santé est une discipline
qui doit s'inscrire dans le parcours de chaque étudiant ou professionnel en sciences médicales ou
paramédicales, en santé publique, ou en management de la santé. Dans chacune de ces disciplines,
l'économie de la santé étudie des problématiques différentes dans le but de leur apporter, de part ses
méthodes et concepts, des réponses adaptées à chacun de ces domaines.

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Exercice 1 : ECONOMIE ET SANTE : Synthèse

Question ouverte :

Expliquez avec vos propres mots le lien entre économie et santé.

Indications à respecter :

En se basant sur l'ensemble des cours, recherche bibliographique et/ou autre.

Il s'agit d'un travail de synthèse et non d'un copier-coller.
1 page maximum en Times 12.

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Lecture 3 : COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE DU MAROC

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Exercice 2 :

Évolution du financement de la santé au Maroc

Travail de groupe :

Présentez l’évolution des principaux indicateurs du financement de la santé au Maroc.

Faites une synthèse au vu de cette évolution.

Indications à respecter :

En se basant sur les différents CNS du Maroc disponibles sur internet

Illustrez cette évolution par des graphiques.

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Lecture 4 : COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE

En Afrique, « la couverture santé universelle est un enjeu moral »

« CARNET DE SANTÉ ». Elisabeth Paul, coordinatrice scientifique du projet ARC Effi-Santé à
l’Université de Liège, décrypte les enjeux pour le continent d’une assurance de soins minimum.
Propos recueillis par Anne Prigent Publié le 10 juillet 2019 à 18h30
Temps de Lecture 5 min.

Dans un centre de protection maternelle et infantile à Dakar, en novembre 2017. SEYLLOU / AFP
Une Afrique en bonne santé est un idéal qui a parcouru tout le 12e Sommet de l’Union africaine (UA),
qui s’est tenu début juillet à Niamey, la capitale du Niger. Si le continent souffre de la faiblesse de ses
systèmes de santé, largement sous-dimensionnés dans des pays à la croissance démographique
rapide, il n’est pas interdit d’imaginer une Afrique qui disposerait d’une couverture santé universelle.
Episode 17 A Bangui, une « chambre kangourou » pour sauver les prématurés
C’est en tout cas les enjeux d’une telle ambition qu’analyse pour le Monde Afrique Elisabeth Paul,
coordinatrice scientifique du projet ARC Effi-Santé sur la CSU à l’Université de Liège et chargée de
cours à l’Université libre de Bruxelles.
Comment définir une couverture santé universelle ?
Elisabeth Paul La définition la plus consensuelle de la CSU a été donnée par l’Organisation mondiale
de la santé (OMS). Il s’agit de faire en sorte que tous les individus aient accès à des services de santé
essentiels sans se heurter à des difficultés financières. C’est-à-dire d’éviter que les familles,
confrontées à la maladie de l’un de leurs membres, ne soient obligées d’engloutir leurs économies
ou d’emprunter de l’argent, au risque de sombrer dans la pauvreté, comme c’est encore trop
souvent le cas. La couverture universelle est un enjeu moral lorsqu’on constate combien les
inégalités se sont accrues ces trente dernières années.
Par quels moyens parvenir à la CSU ?
Comme dit un de mes amis sénégalais, la CSU possède deux jambes. La première, c’est l’offre de
service de santé ; la seconde, c’est le financement. En matière d’offre de soins, il faut miser sur les

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soins primaires [les soins de santé essentiels selon l’OMS, tels que vaccinations, protection maternelle
et infantile…]. Toutes les études le démontrent : les soins primaires sont, de loin, les soins qui offrent
le meilleur rapport entre coût et efficacité. En 2018, j’ai participé à une étude pour laquelle nous
avons interrogé 17 experts sur les différentes stratégies envisageables pour parvenir à la couverture
santé universelle. Aucune stratégie ne remportait les suffrages. En revanche, tous les experts étaient
d’accord sur la nécessité d’avoir des soins de santé primaire de qualité pour parvenir à réduire les
inégalités. Ce qui est possible. Une étude publiée par la revue scientifique britannique The Lancet a
en effet démontré qu’en dépensant moins pour les hôpitaux, les pays peuvent dégager suffisamment
de ressources pour donner accès à un panier de soins primaires à toute la population. Il faut préciser
que les soins de santé primaires ne se limitent pas aux soins curatifs. Ils englobent aussi la prévention
et la promotion de la santé.
Quels sont les modèles de financement possibles ?
Aucun modèle n’est applicable à l’ensemble d’un continent. Au contraire. Le choix du financement
est intimement lié à l’histoire d’un pays et aux valeurs défendues par son Etat. En revanche, toutes
les études le prouvent : il faut éviter autant que possible les paiements directs au moment des soins
de santé. C’est la principale condition pour assurer la protection financière des ménages. Il est donc
nécessaire d’instaurer une mutualisation des financements et un « prépaiement ». Trois systèmes
sont alors possibles. Soit un financement assuré par les taxes, soit un financement basé sur les
cotisations sociales, soit un financement basé sur une cotisation volontaire, c’est le système
assurantiel ou celui des mutuelles communautaires.
Est-ce que tous les systèmes de financement se valent ?
Selon les recherches scientifiques qui ont été réalisées, il semble difficile de progresser vers la CSU
sur la base de contrats volontaires. En effet, avec ce mode de financement, seules les personnes
ayant un risque de maladie important adhèrent ou alors celles qui cotisent surconsomment. Les pays
qui promeuvent les mutuelles communautaires se fondent pourtant sur ce modèle de contribution
volontaire. Mais pour que cela fonctionne, il faut rendre obligatoire l’adhésion à la mutuelle, comme
l’a fait le Rwanda.
Episode 11 « Au Sahel, l’espérance de vie a progressé ces trente dernières années malgré les
crises »
Pour les deux autres systèmes, aucun n’a prouvé sa supériorité sur l’autre. Dans des pays où
l’économie informelle concerne 80 % de la population, la taxation est sans doute plus efficace que les
cotisations sociales. Mais nous constatons surtout l’émergence de systèmes mixtes. Dans un même
pays, vous pouvez avoir des systèmes de gratuité payés par l’Etat aux côtés de mutuelles
communautaires et de cotisations sociales…. Le problème, c’est que la multiplication des régimes
réduit l’efficience et l’équité du système dans son ensemble.
En fait, pour obtenir un bon système de protection financière, il faut que tous les financements
parviennent à un « pot » commun pour mutualiser les risques : les jeunes payent pour les vieux, les
riches pour les pauvres, les bien portants pour les malades.
Vous avez étudié les politiques du Sénégal et du Bénin. Quels sont leurs modèles ?
Nous avons choisi ces deux pays en raison de l’engagement très fort de leur président respectif en
faveur de la CSU et des options différentes prises par chacun d’entre eux pour couvrir le secteur
informel. Le Sénégal, à contre-courant des données scientifiques, a misé sur les mutuelles à base
communautaire pour couvrir le secteur informel. Le système était fortement porté par certains
acteurs influents. Mais, en pratique, le nombre de personnes non couvertes demeure important. Par
ailleurs, pour les personnes âgées et les enfants de moins de 5 ans, le Sénégal a certes instauré la
gratuité des soins, mais l’Etat ne règle pas assez vite et met les établissements de soins en difficulté.
Episode 8 Le secteur privé, acteur incontournable dans les systèmes de santé en Afrique
Le Bénin, pays très pauvre, a quant à lui opté pour un système d’assurance nationale étatique avec
une gestion par des assurances privées, plutôt réticentes à s’occuper des plus démunis. Le pays a
donc pris beaucoup de retard.
Par ailleurs, en matière d’offre de soins, les deux pays ont hérité des problèmes liés à
l’hypercentralisation : une offre relativement bonne dans les villes, mais pas ailleurs.

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En dehors du Rwanda, souvent pris comme exemple, d’autres pays sont-ils sur la bonne voie ?
Le Ghana est sans conteste un pays à regarder de près. Ils ont créé un système d’assurance sociale
très fortement subventionné par l’Etat. Le gouvernement a augmenté la TVA pour en orienter une
partie vers le système d’assurance santé. Ensuite, tous les financements (cotisations sociales des
fonctionnaires et des salariés du secteur formel, TVA, assurances volontaires) sont versés à un pot
commun. Avec 40 % de la population couverte, c’est un système qui fonctionne plutôt bien, même
s’il pâtit de défauts de jeunesse : lenteur des remboursements, surconsommation… Parallèlement, le
Ghana a renforcé son offre de soins primaires de santé.
Est-ce que la CSU demande un investissement important ?
On estime que les pays doivent dédier au minimum 5 % de leur PIB aux dépenses de santé et qu’il
faut 86 dollars (76,50 euros) par habitant pour fournir un paquet de soins essentiels. Pour autant,
vous pouvez consacrer une part importante aux dépenses de santé, mais cela ne vous dit pas qui les
supporte. Dans de nombreux pays africains, plus de la moitié des dépenses sont payées directement
par les ménages.
Sommaire de notre série « Carnet de santé »
Chaque mercredi, Le Monde Afrique propose une enquête, un reportage ou une analyse pour
décrypter les avancées des soins et de la prévention sur le continent.

Exercice 3 : État des lieux de la CSU

Travail de groupe et/ou individuel :

Faites un état des lieux de la mise en place de la CSU dans votre pays.
Discutez cet état des lieux et proposez des pistes de réflexion pouvant faciliter l’implémentation de la
CSU.

Indications à respecter :

En se basant sur les BDD OMS, Banque mondiale, etc.

Illustrez cet état des lieux par les principaux indicateurs de la CSU.

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Exercice 4 : MEDICO-ECONOMIE

Deux traitements (A et B) sont disponibles dans le traitement de la maladie de Hogkin.

* Le traitement A donne un taux de guérison de 90%, les autres patients décèdent. Parmi les
patients guéris, 10% d’entre eux garderont des séquelles définitives conduisant à une perte
d’utilité de 0,10. Le traitement A coûté € 1000 et la prise en charge médicales des séquelles coûte
€ 100.
* Le traitement B donne un taux de guérison de 80%, les autres patients décèdent. Parmi les
patients guéris, 5% d’entre eux garderont des séquelles définitives conduisant à une perte
d’utilité de 0,10. Le traitement B coûte € 800 et la prise en charge médicales des séquelles coûte
€ 100.

L’espérance de vie des patients guéris est de 50 ans.

Tous les calculs seront effectués avec une précision de 2 chiffres décimaux.

1. Représenter les données ci-dessus sous forme d’arbre de décision en respectant le formalisme.
Après avoir dessiné le squelette de l’arbre de décision, vous reporterez les probabilités, les coûts
et les résultats (en QALY). L’horizon temporel du modèle est la vie du patient.

2. Calculer pour chacun des traitements le coût moyen et le résultat moyen (en QALY).

3. Calculer le ratio coût / efficacité moyen de chacune des alternatives et la valeur de l’ICER
(incremental cost-effectiveness ratio)

4. La propension à payer de l’acheteur est de 30 €/QALY. Sous l’hypothèse d’absence de

contrainte budgétaire, quelle serait une décision économiquement rationnelle ? Justifier.

5. Calculer le coût maximum (en fait la valeur économique) du traitement A pour qu’il soit pris en
charge (remboursé).

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Questions à Réponses Courtes QROC

Á partir de ce Textbook mais aussi en se basant sur la bibliographie existante, répondez aux questions
suivantes.

Économie générale

Partie 1 : Quelques éléments de sémantique économique

1. Donnez une définition simple de la science économique.

2. Citez les besoins primaires et les besoins secondaires.
3. Quelle est la différence entre les besoins primaires et les besoins secondaires ?
4. Comment peut-on identifier la rareté d'un produit ?
5. La rareté des ressources impose quel type de décision ?
6. Sur quel principe économique se base cette décision ? Définissez ce principe.
7. Définissez le principe de rationalité économique.
8. Quelle est la différence entre efficacité et efficience ?
9. Citez les questions auxquelles l'économie répond.
10. Quelle est la différence entre économie et gestion ?
11. Différentiez l'analyse macroéconomique de l'analyse microéconomique.
12. Parmi ces exemples d'analyse, citez ceux qui se rapportent à la macroéconomie et ceux qui se
rapportent à la microéconomie :
a. évolution du PIB du Maroc de 2010 à 2020.
b. préférences des consommateurs concernant l'achat de téléphones portables.
c. raisons de non recours aux soins dentaires.
d. dépenses globales de santé au Maroc en 2019.
e. production totale de blé au Maroc en 2020.
f. moyens de transport les plus utilisés par les voyageurs au Maroc en 2019.
13. Citez les différents acteurs économiques.
14. Expliquez le principe de l’homo-economicus. Ce principe se rapporte-t-il à la macro ou à la
microéconomie ?
15. Quelle est le cadre institutionnel en économie.

Partie 2 : Le circuit économique

16. Citez les facteurs qui influencent la production.

17. Les ménages recevant un salaire ont un choix entre deux comportements. Citez-les.
18. Dans quelle situation l'état intervient-elle sur la consommation ?
19. L'épargne permet de financer quel type de facteur de production ?
20. Concernant les facteurs de production, on s'intéresse à agir principalement sur quel type de facteur
de production ? Quel est le facteur externe qui influence le plus ce facteur de production ?
21. Définissez la productivité.
22. Quelles sont les conséquences d'une augmentation de la productivité ?

Partie 3 : La régulation économique

23. Quel est l'objectif de la régulation économique ?

24. Citez les différents types de régulation.
25. Donnez les caractéristiques des différents types de régulation.
26. Quel(s) type(s)de régulation de marché est(sont)-il(s)le(s) plus utilisé(s) actuellement ?

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Économie de la santé

Partie 1 : Production et redistribution

1. Comment le PIB est-il réparti ?

2. Quels sont les différents types de prélèvements obligatoires ?
3. Que finance les prélèvements obligatoires ?
4. De quoi est constitué le budget de l'état ?
5. De quoi est constitué le budget des collectivités locales ?
6. De quoi est constitué le budget social de la nation ?
7. Que finance le budget des collectivités locales ?
8. De quoi sont constituées les revenus disponibles ?
9. Définissez les biens et services collectifs.
10. Citez des exemples de biens collectifs.
11. Quels sont les types de biens collectifs.
12. Citez des exemples des différents types de biens collectifs.
13. Quelles sont les fonctions de l'état gendarme ?
14. Quelles sont les fonctions de l'état providence ?

Partie 2 : Structure et évolution de l‘état providence

15. Quels sont les facteurs d'évolution de l'état providence ?

16. Décrivez le cercle vertueux de la croissance de l'état providence.
17. Décrivez le cercle vicieux de la crise de l'état providence.
18. De quoi ce cercle vicieux de la crise est-il responsable ?
19. Vers quoi doit évoluer l'état providence ?
20. Comment évoluent les dépenses des prestations sociales ?
21. Quelles sont les deux prestations les plus importantes des dépenses sociales ?

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Références
1. Glossaire disponible sur Canvas : Réseau d’Économie et des Systèmes de Santé au Maghreb.
Glossaire d'économie et financement de la santé. 1999.
(Lire et comprendre les termes suivants : analyse (étude) coût-bénéfice (coût-avantage), analyse
(étude) coût-efficacité, analyse (étude) coût-utilité, assurance maladie, assurance maladie
complémentaire, assurance de groupe, assurance maladie facultative/volontaire, assurance maladie
obligatoire, assurance maladie privée, assurance maladie redoutée, assurance maladie sociale, etc.)

2. Ministère de la santé du Maroc. Les comptes nationaux de la santé. 2018.

(Consulter les tableaux et figures et comprendre la conclusion du rapport)

3. Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Le financement des systèmes de santé : le chemin

vers une couverture universelle. Document de synthèse. 2010.
(Lire principalement les pages 7 à 21 et comprendre les enjeux liés au financement de la santé et en
particulier ceux de la couverture sanitaire universelle)

4. L’économie de la santé. Bibliographie thématique. Avril 2019

Centre de documentation de l’Irdes

5. Kaouel MEGUENNI. Introduction à l’économie de la santé

https://fmed.univ-tlemcen.dz/ressources/documents_actualites/scolimed_158.pdf

6. Economie de la santé, Principes d'évaluation économique pour les responsables des

programmes de contrôle des maladies tropicales ; Organisation mondiale de la Santé ; Juillet
2003

7. CESEG. Introduction à l’économie de la santé, Guy DELANDE Décision hospitalière,

8. Introduction à l’économie de la santé : Présentation PPT :

Maroc : https://slideplayer.fr/slide/10282480/

http://medecine.univ-
batna2.dz/sites/default/files/medecine/files/dr_baichi_intro_economie_de_sante_1.pdf

9. Introduction à l’économie de santé. Notion de besoins de santé, d’offre et de demande

10. Beresniak A., Duru G., Abrégé d’économie de la santé

11. Disponible à la bibliothèque UM6SS

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