AVANCES PEDITRICOS

Canarias Peditrica, Vol.24 - n 1 - Enero-Abril, 2000

NUEVOS FARMCOS ANTIEPILPTICOS

M. Marti Herrero, J.C. Cabrera Lpez Hospital Universitario Materno-Infantil. Las Palmas INTRODUCCIN Desde 1912 en que se inici el uso del fenobarbital para el tratamiento de las crisis epilpticas, la perspectiva de tratamiento para estos procesos ha cambiado enormemente. En los siguientes aos se desarrollaron molculas bastantes similares a este, como son, la fenitoina, la carbamacepina, la primidona y las benzodiacepinas, que representaron, hasta 1970 un sostn teraputico que no llegaron a cumplir con las expectativas deseadas del frmaco ideal. En los ltimos 20 aos, con la introduccin del valproato, y el clonacepan se alent la esperanza de muchos enfermos que no haban conseguido un control adecuado de sus crisis, siendo desde entonces los frmacos ms utilizados, si bien tampoco estos han conseguido que la epilepsia fuera un problema resuelto. Son numerosos los pacientes que no estn libres de crisis, han de ser tratados con varios frmacos y sufren efectos secundarios del tratamiento. Desde entonces no se haba ampliado la lista de frmacos antiepilpticos que pudieran ser usados con garanta y eficacia, pero afortunadamente en los ltimos 5-6 aos hemos asistido al desarrollo de nuevos antiepilpticos (FAEs), desarrollo fundamentado no solo a la bsqueda de un mejor control de las crisis epilpticas, sino en el perfeccionamiento del perfil farmacocintico de los mismos, la consecucin de la reduccin de los efectos secundarios, y por lo tanto una mejora de la calidad de vida del paciente y de su familia. Las caractersticas del frmaco ideal son mltiples. Es importante contar con un frmaco que supere la relacin eficacia-toxicidad de los antiepilpticos clsicos, que nos ofrezca unos amplios espectros de accin, una eficacia probada en su administracin por va oral, una vida media larga, y escasas posibilidades de metabolizarse sin unirse a la protenas plasmticas (por lo tanto con pocas posibilidades de interaccin con otros frmacos) y que en lo posible se puedan determinar sus niveles plsmticos. Igualmente es importante que su presentacin sea apta para la administracin a nios
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y su coste sea razonable.Actualmente, las vas de investigacin en este sentido intentan aproximarse lo ms posible a este perfil ideal del FAE. Se han abierto varias vas de experimentacin a fin de modificar los antiepilpticos clsicos para mejorar su accin o disminuir la toxicidad, como es el caso de la modificacin del Valproato y la Carbamacepina, con la aparicin de las formas retardadas (crono), o la eliminacin de la posibilidad de toxicodermias de la carbamacepina, con la introduccin de la oxcarbacepina etc. Por otra parte las vas de investigacin trabajan sobre la base de actuacin sobre los neurotrasmisores excitatorios (Gaba) o inhibitorios (Glutamato), para modificar la balanza excitacin/inhibicin, o conseguir frmacos con un mecanismo de accin bloqueante de los canales de calcio o sodio, y perfeccionar otros mecanismos que consiguen controlar las descargas epileptgenas. En la Tabla I se recogen los distintos mecanismos de accin de los principales antiepilpticos. Bloqueo canalesde Na + Valproico +++ Carbamacepina ++ Felbamato Fenotoina Gabapentina Lamotrigina Tiagabina Topiramato Vigabatrina +++ +++ +++ +++ +++ Mecanismo Potenciacin GABA ++ ++ ++ ++ +++ +++ Tabla I FRMACOS DE RECIENTE INCORPORACIN Felbamato Frmaco de amplio espectro teraputico, cuyo mecanismo de accin es doble al potenciar el Gaba, inhibir los canales del sodio y es un aceptable inhibidor del sistema glutaminrgico. Se absorbe rpidamente por va oral y se elimina por hgado y rin, con una vida media de 20 horas . Indicaciones : S. de Leenox-Gastaut refractario, crisis parciales, con generaliza24

Antagonismo Bloqueo canales Glutamato de Ca+ + +

+++

++

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cin secundaria, ausencias, mioclonias y crisis generalizadas. No se debe administrar a nios menores de 4 aos. Actualmente es preciso la firma del consentimiento informado por parte de los padres para su utilizacin, y ha quedado su uso reservado hasta nueva revisin para el S. de Lennox- Gastaut refractario. Interaciones: con otros antiepilticos como es el fenobarbital, carbamacepina y valproato. Dosis: Inicio a 7-15 mg/kg/da en dos tomas, aumentando semanalmente 7.5 mg/ kg hasta llegar a un mximo de 45 mg/kg/da. Dosis mxima al da 3.600 mg. Es necesario reducir las dosis de carbamacepina, fenitoina y valproato en un 20-30% dadas las interacciones. Efectos secundarios: anorexia, prdida de peso, insomnio, vmitos, cansancio, dolor abdominal, anemia aplsica. (mayor porcentaje si se usa asociado a otros FAE) Presentacin: Comprimidos de 400 y 600 mg. Suspensin oral con 600mg/5ml. Nombre Comercial: TALOXA. Fosfenitona Profrmaco de la fenitona con mecanismo de accin idntico a ella. Solo existe para su uso por va endovenosa. Indicaciones: Dosis igual a la de la fenitona, pero no presenta los inconvenientes de la administracin de la fenitona como es la irritacin local, dolor y colapso. Nombre Comercial: CEREBRIX (no comercializada en Espaa). Gabapentina Frmaco que aumenta la sntesis del Gaba en el cerebro y produce una liberacin del mismo durante los episodios convulsivos. Es igualmente bloqueador de los canales de sodio, actuando en el interior del citosol de la clula cerebral. Se absorbe por va oral entre un 50-70% de la dosis administrada, elimindose por va digestiva la fraccin no absorbida. La vida media es de 5-7 horas. Indicaciones: Crisis parciales, y secundariamente generalizadas, crisis generalizadas y en la epilepsia infantil con puntas centro temporales. No usar en ausencias, pues pueden empeorar tras su administracin. Aceptado su uso en nios menores de 2 aos. Interacciones: No presenta interacciones con otros frmacos. Dosis: 30-60 mg/kg/da, si bien en el nio se pueden administrar dosis hasta de 3600-4200 mg/da. Tres tomas al da. Efectos secundarios: Escasos y leves. Mareos, somnolencia, cansancio, cefaleas, temblor y nistagmus. Ocasionalmente aumento de peso. Presentacin: Cpsulas de 100, 300 y 400 mg. Prxima presentacin en suspensin. Nombre Comercial: NEURONTIN.
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Lamotrigina Este frmaco acta reduciendo la liberacin de neurotrasmisores excitadores y estabiliza la membrana neuronal presinptica por bloqueo de los canales de sodio. Se absorbe totalmente por va oral, y se elimina preferentemente por va heptica y algo por va renal. La vida media es de 30 horas. Indicaciones: Crisis parciales refractarias, ausencias atpicas, crisis mioclnicas y atnicas. Es igualmente eficaz en crisis generalizadas, estando especialmente indicado en el S. de Leenox-Gastaut y en las epilepsias sintomticas. Interacciones: Aumenta su vida media si se asocia al valproato, por lo que es necesario una estrategia especial de dosificacin si se administra asociada a este. Dosis: Varia segn se administre en monoterapia o asociada. Uso en monoterapia: 1 mg/k/da e ir aumentando 2-3 mg/kg/da cada 2-3 semanas hasta llegar a los 5-10 mg/k/da, sin sobrepasar los 400 mg/da. Si se utiliza asociada a Valproato: 0.2 mg/kg/da para ir aumentando al mismo ritmo que en monoterapia pero a dosis de 0.5 mg/kg/da hasta llegar a 1-5 mg/kg/da sin sobrepasar los 200 mg por da. Dos tomas al ida. En ocasiones y en epilepsias refractarias puede ser necesario repartir la dosis diaria en tres tomas. Efectos secundarios: Exantema mculo-papuloso o rash cutneo de caractersticas alrgicas cuando se introduce de forma rpida, y cuando se asocia a valproato; cansancio, cefaleas, irritabilidad, mareos, ataxia y diplopia de aparicin espordica y de carcter leve. A veces conduce a la aparicin de un sndrome de Steven-Jhonson. Presentacin: Comprimidos dispersables de 5 y 25 mg. Comprimidos de 50, 100 y 200 mg. Nombre Comercial: LAMICTAL y LABILENO. Oxcarbacepina Es un profrmaco de la Carbamacepina con mecanismo de accin no bien conocido, aunque se cree que acta bloqueando los canales de sodio y potasio. Se absorbe con rapidez y alcanza concentraciones plasmticas en la primera hora de su ingesta. Su vida media es de 14 a 30 horas. Indicaciones: Las mismas que para la Carbamacepina (crisis parciales simples y complejas y secundariamente generalizadas). Dosis: 10-30 mg /kg/da. Dos tomas diarias. Efectos secundarios: Mareo, ataxia, diplopia y nistagmus, que suelen ser de intensidad leve y raros en su aparicin. Presentacin: Comprimidos de 300 y 600 mg. (No se comercializa an en Espaa).
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Tiagabina Es un inhibidor de la recaptacin del Gaba, produciendo un incremento de los niveles extracelulares del Gaba, sin afectar a los neurotrasmisores. Se absorbe rpidamente por va oral y alcanza concentraciones mximas a la hora de su ingesta. Se elimina por rin y heces. Indicaciones: Crisis parciales complejas, menos eficaz para las simples, y reduce en un 60% las crisis parciales secundariamente generalizadas. Interacciones: Se reduce su vida media si se asocia a otros frmacos inductores enzimticos, como es la fenitoina, fenobarbital y carbamacepina. Dosis: 0.25-1.5 mg/kg/da y en nios mayores de 2 aos. Tres o incluso cuatro tomas diarias. Efectos secundarios: De carcter leve mareo, cansancio, cefalea, y sonmolencia. Presentacin: comprimidos de 5, 10 y 15 mg. Nombre Comercial: GABITRIL. Topiramato Frmaco con mecanismo de accin mltiple. Se absorbe muy bien por va oral y su vida media es de 19-23 horas. Se elimina por rin casi con exclusividad. Administrado en monoterapia se alcanzan niveles plasmticos mximos. Indicaciones: Crisis parciales simples, complejas y secundariamente generalizadas. Sndrome de Leenox-Gastaut y crisis generalizadas. Solo en nios mayores de 2 aos. Interacciones: Escasa o nula con otros antiepilpticos. Dosis: 0.5-1 mg/kg/da la primera semana (una toma nocturna), con incrementos de 1 mg/k/da cada 1-2 semanas hasta llegar a 200-400 mg /da segn la respuesta clnica. Dos tomas diarias. Efectos secundarios: Anorexia si la escalada de dosis es muy rpida. Mareo, cansancio, ataxia, y parestesias de carcter leve. Presentacin: comprimidos de 25, 50, 100 y 200 mg. Nombre comercial: TOPAMAX. Valproato inyectable Frmaco de idnticas propiedades, indicaciones y efectos secundarios que la forma oral, pero con una absorcin completa de la dosis y aplicable por va iv.
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Adems de las ya conocidas indicaciones es muy til en las situaciones en las que la va oral es imposible y en los pacientes inconscientes. Util para el tratamiento del status y en otras situaciones en las que se precise una induccin teraputica rpida. Dosis y modo de administracin: bolo inicial de 15 mg/kg de peso, y continuar con 1 mg/k/hora en una solucin al 1%. Si tomaba con anterioridad el frmaco por va oral, iniciar la administracin a las 4-6 horas de la toma anterior a dosis de 1mg/kg/ hora. Va endovenosa exclusiva. Solo uso hospitalario. Presentacin: viales con 400 mg. Nombre Comercial: DEPAKINE INYECTABLE. Valproato retardado Frmaco de idnticas propiedades al depakine tradicional, pero en presentacin de liberacin prolongada. Tiene las mismas indicaciones que las otras presentaciones, y recomendado en las epilepsias bien controladas. Se administra en una dosis diaria. Presentacin: comprimidos de 300 y 500 mg. Nombre Comercial: DEPAKINE CRONO. Vigabatrina Potente inhibidor de la Gaba- transaminasa, aumentando por tanto el tono gabargico. Se absorbe rpidamente por va oral y se elimina por rin. Vida media de 57 horas. Indicaciones: Crisis parciales simples y complejas. Especialmente indicado en el Sndrome de West secundario y en los espasmos infantiles de la esclerosis tuberosa. No recomendable en las ausencias y en las miclonias, pues pueden empeorar tras su administracin. Interacciones: Escasa o nula con los dems antiepilpticos. Asociado a valproato se produce una interaccin positiva. Dosis: 40-50mg/kg/da, si bien se pueden usar dosis mayores de 75-100-150 mg/ kg/da segn respuesta y tolerancia. Efectos secundarios: Irritabilidad, hiperactividad o somnolencia, aumento del apetito y de peso. En ocasiones se han descrito reacciones psicticas. Presentacin: Comprimidos y sobres de 500 mg. Nombre comercial: SABRILEX

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