N°14978*02 DEMANDE D’AUTORISATION

DE FABRICATION OU DE COMMERCE OU D’INTERMEDIATION,

DE MATÉRIEL DE GUERRE, ARMES ET MUNITIONS
(PERSONNE PHYSIQUE)
(Application de l’article 76 du décret du 30 juillet 2013)

- Nom et prénom du fabricant ou du commerçant (et nom de jeune fille s’il y a lieu) :

- Date et lieu de naissance :

- Nationalité :

- Adresse de l’entreprise :

- Adresse des établissements dans lesquels s’effectueront la fabrication, le chargement des munitions,
le commerce ou l’intermédiation :

- Immatriculation au registre du commerce et des sociétés :

- Date :
- Numéro :
- Lieu :
- Désignation des matériels auxquels s’applique la demande (catégories, alinéas)1 :

- Nature de l’activité (cocher la ou les cases correspondantes à votre activité) :

c Fabrication
c Commerce en gros
c Commerce en détail
c Intermédiation, courtage

Dans le cas d’autres activités commerciales, préciser leur nature.

Le soussigné certifie ne pas exercer la profession de brocanteur.

A , le

Signature2

1
La désignation des matériels sera faite conformément aux catégories détaillées à l’article R. 311-2 du code de la sécurité intérieure.
2
Nom et qualité du signataire