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EL DIAGNOSTICO EN TERAPIA FAMILIAR SISTEMICA

Csar E. Vsquez Olcese[1] Universidad Csar Vallejo el modelo sistmico plantea que lo que comnmente denominamos sntoma, trastorno, problema conductual o enfermedad mental es el resultado del funcionamiento defectuoso o disfuncional de las familias o grupos primarios a los que pertenecen los sujetos sintomticos o pacientes identificados. La consecuencia lgica de la comprensin sistmica de la patologa mental nos obliga a ampliar nuestro campo perceptual y nuestro anlisis, pasando del paciente rotulado como enfermo (en cuyo caso buscaramos la explicacin del problema dentro de l, tomando al contexto slo como referencia, con un segundo o tercer orden de importancia) a la familia como factor explicativo. Un par de viejos aforismos dicen: Es la familia la que enferma y es la familia la que cura, y tambin, el sntoma es una respuesta absurda a una situacin familiar tambin absurda. Claro est, que los familiares del paciente se las ingenian para ocultar o negar esto ltimo. Lo anteriormente dicho es vlido no slo para pacientes que pertenecen a sistemas familiares abierta y notoriamente trastornados (una visin ciertamente reduccionista tiende a seleccionar casos explicables y tratables por el enfoque sistmico, y otros que no lo son), sino tambin para aquellos problemas que comnmente son vistos como exclusivamente individuales; vale decir, donde las crisis familiares no son obvias o dramticas, o donde la sintomatologa parece afectar solo al sujeto en cuestin (como podran ser las crisis de identidad de diversa ndole). En este ltimo caso el enfoque sistmico tiene mucho que decir, as que tal divisin entre problemas donde se aplica y donde no se aplica lo sistmico, nos parece incorrecto. La nica excepcin podran constituirlo los problemas de comprobada etiologa orgnica, y ello an con reservas. El sntoma, sea el que fuere, es una metfora, una muestra en pequea escala, una especie de holograma, de la dinmica familiar total. Al igual que ocurre con la sincdoque donde una parte representa al todo-, el sntoma y el entramado de relaciones familiares que se teje en torno al mismo nos da una idea de cmo funciona la familia total, de cul es el juego de poder, de relaciones y de jerarquas que se da en su interior; de cul es la articulacin de los integrantes de la familia entre s, y de cmo se organizan en torno al sntoma para mantenerlo. Los sntomas que presentan los pacientes identificados, a pesar del sufrimiento que acarrean no son intrnsecamente malos. Antes bien, cumplen diversas funciones destinadas a mantener el equilibrio familiar (Haz, 1991; Vsquez, 1999). Muchas veces son la nica forma o el ltimo recurso que la familia como sistema encuentra para sobrevivir y evitar la desintegracin o el surgimiento de problemas peores. A este fin se suelen prestar algunos integrantes, ya sea porque son escogidos por la familia (de una manera muy sutil y siempre negada); por factores idiosincrticos que los tornan muy sensibles; porque estn muy involucrados emocionalmente con otros miembros o por simple coincidencia de espacio y tiempo con situaciones crticas que el grupo familiar debe atravesar. El dicho que reza: la cadena se rompe por el eslabn ms dbil grafica bien este fenmeno. Aunque a veces, sorprendentemente, el paciente identificado antes que ser el miembro ms dbil resulta siendo el ms fuerte, y por ello acepta echarse sobre las espaldas el peso de la disfuncionalidad familiar. Sobre ellos cae el estigma de patologa mental y de la rotulacin nosogrfica, efectuada por el diagnstico tradicional. La familia, como cabe suponer, se mantiene a buen recaudo, parapetada detrs de la cortina de humo de la sintomatologa individual. El modelo sistmico plantea que en la familia todos influyen sobre todos, en una especie de reaccin en cadena circular. Esta confluencia de interacciones tiene un carcter sinrgico, vale decir, que produce una cualidad nueva que no se puede producir slo en los individuos aislados. Esta cualidad es la patologa. Lo que llamamos sntoma y en realidad, todo lo mental- es en s relacin e interaccin. No es algo que se encuentra encerrado en la cabeza de las personas, sino algo que se actualiza en el contacto de ida y vuelta con el

prjimo (Bateson, 1972). Cuando la estructura familiar (ese conjunto de interacciones constantes que se dan en la familia) es inadecuada; cuando el grupo familiar o alguno de sus miembros afronta un momento de estrs que rebasa sus fuerzas, la familia se estanca en su desarrollo, se repliega sobre s misma de manera centrpeta y se cierra a la posibilidad de experimentar nuevas formas de interaccin, ms adecuadas al momento por el que atraviesan. Es entonces cuando el sntoma surge como clarinada de alarma o como intento fallido de solucin. Por lo mismo, el diagnstico sistmico busca contextualizar el problema presentado por el paciente identificado; trata de averiguar qu funcin cumple como pieza clave en la dinmica familiar. Para ello debe conocer cmo es la familia en el aqu y ahora, y conectar su dinmica con el sntoma. Es esta conexin la que le da un sentido al problema y permite desrotular al paciente, liberndolo de la red sutil de relaciones disfuncionales en la que est atrapado. Las estrategias e intervenciones teraputicas se disean sobre esta base. el objetivo del diagnstico sistmico es pasar del paciente identificado y de sus caractersticas intrnsecas, al sistema familiar y su entramado de relaciones como factor hermenetico-comprensivo de la conducta sintomtica. Digmoslo de otro modo: es la relacin del paciente en conjuncin sinrgica con el sistema familiar lo que nos va a permitir entender el problema; el paciente solo no es suficiente. La conducta y la mente son relacin; la patologa tambin (Bateson, 1972; Vsquez, 1999). La finalidad es liberar al paciente portador del sntoma del estigma que acarrea el diagnstico tradicional, y comprender el carcter circular y secuencial del ciclo sintomtico. En estos casos la conducta perturbada es connotada positivamente, como una forma de ayuda o sacrificio que el paciente hace en pro de sus seres queridos y de la estabilidad familiar. Se busca un cambio en la comprensin del problema por parte de la familia; un ensanchamiento de su visin percibindose a s misma como un todo en el que el paciente es slo un engranaje ms del mecanismo familiar. El problema que motiva la queja, entonces, no es slo de l, sino de toda la familia. Si se ha de culpar a alguien es a la forma de organizacin familiar pero no a ninguno de sus miembros y menos al paciente identificado. Algunos elementos de la metodologa del diagnstico sistmico son los siguientes (Fishman, 1994; McGoldrick y Gerson, 1996; Minuchin, 1995; Ochoa, 1995; Papp, 1991): 1. Definir el problema con claridad, operacionalmente. 2. Delimitar como se presentan los componentes de la estructura familiar, sin perder de vista el motivo de consulta: a. Naturaleza y flexibilidad de los lmites entre sistema, subsistemas y suprasistemas (cercanas o alejamientos inadecuados; exceso de resonancia afectiva, etc). b. Ordenamiento jerrquico de los subsistemas. c. Roles asignados a cada integrante. d. Simetra o complementaridad de las relaciones. e. Caractersticas de la comunicacin y posibilidades de metacomunicacin. f. Mitos y delegaciones familiares. g. Alianzas, coaliciones y tringulos entre los integrantes. h. Tipos de interaccin ms frecuentes. i. Presiones evolutivas contemporneas y adecuacin de la organizacin familiar a dichas presiones (ciclo evolutivo familiar). j. Flexibilidad de la estructura y de cada componente que lo integra. k. Contexto social, poltico, laboral, educativo, etc. l. Ganancia secundaria del paciente identificado. 3. Como resultado se elaboran hiptesis diagnsticas que tratan de ordenar toda esta informacin en un todo coherente, donde se destaca la conexin y la funcin que cumple el sntoma en el equilibrio familiar, y donde se describe cmo todos los integrantes de la familia y los elementos extrafamiliares -por accin u omisin-,

contribuyen al surgimiento del problema y a su mantenimiento. Se busca descubrir cul es la utilidad del sntoma para la familia. La hiptesis diagnstica se efecta en tres planos: el conductual, el emocional y el ideacional o cognitivo. 4. Algunos de los instrumentos utilizados en el diagnstico sistmico son los siguientes: a. La entrevista circular: se resaltan relaciones y diferencias, guiados por la idea batesoniana de que informacin es diferencia. Involucra por lo menos a tres personas. b. Dramatizaciones y escenificacin de pautas familiares in vivo. c. Esculturas familiares. d. Prescripcin de tareas con fines diagnsticos. e. Elaboracin de genogramas. f. Tests familiares, etc. El caso de Patty a la luz del diagnstico sistmico.Volviendo al caso de nuestra nia, intentemos efectuar algunas explicaciones sobre lo que est pasando con ella, desde la ptica sistmica. Podra decirse en primer lugar que la presencia del padre es una intromisin, una especie de cuerpo extrao, en el sistema familiar, puesto que por razones laborales ms estaba fuera que dentro de l. Antes era tolerado porque sus lapsos de permanencia eran cortos y no constitua una amenaza al equilibrio; este mismo hecho no permita que el sistema le hiciera un espacio, lo acomodara y se acomodara en torno a l, reconocindolo como miembro de la familia con plenos derechos. El pap, funcionalmente hablando, es una novedad en el hogar; novedad que amenaza con quedarse, exigiendo a todos as un esfuerzo muy grande de reorganizacin. Esto implica, desde el plano subjetivo, miedo, recelo, desconfianza, capacidad de tolerancia, deseos de explorarse y conocerse, y temores muy grandes de fracasar en el intento. El miedo a la intimidad entre los cnyuges est latente pero no se habla de ello (es habitual en las familias hablar de lo anecdtico pero no de lo esencial). La presencia de Patty en el habitacin conyugal minimiza el riesgo de acercamientos o demandas afectivo-sexuales peligrosas, para las que no se sienten an preparados(da a uno u otro de los esposos el pretexto de decir no), por eso se la tolera, y por eso tambin se respeta tanto la intimidad de la hija mayor: si Patty duerme con Rossy, mam y pap se quedan solos, uno frente al otro, y ello los enfrentara con el reto de revisar sus sentimientos y trabajar en conjunto para fortalecer las fronteras del subsistema conyugal. Los padres cuentan con humor cmo la pequea cela a la madre y no permite que los padres se besen o se den muestras de afecto frente a ella. Cuando ello sucede trata de llamar la atencin de diversa manera, siendo la novedad la conducta presentada como motivo de consulta. As parece cumplir la funcin de censor, mediador, salvavidas y modulador de la distancia marital, cuando alguno de los esposos se siente muy exigido o incomodo por los afectos o apetitos del otro. Al solicitrsele a Patty que identifique a los miembros de su familia como animales, hizo la siguiente asociacin: mam es como un conejito blanco, por lo bonita, suave y delicada. Pap es como un oso, por lo grande y corpulento. Rossy es como un mono porque siempre se escapa por los rboles. Y ella misma se identific como un gato. Es importante resaltar la perspicacia de la nia y lo atinado de estas identificaciones. En efecto, la impresin que la madre deja en el terapeuta es el de una mujer de apariencia frgil y sensible, sofisticada, delgada, atractiva, con un estilo de comunicacin suave y refinado. Produce la sensacin, pese a su edad, de ser una nia-mujer; de haber sido criada a la antigua, para ser madre y esposa, y de necesitar de alguien que la cuide o en quien apoyarse. El padre, alto y corpulento, contrasta marcadamente frente a la esposa. De aspecto bonachn, es afectuoso y tranquilo, y aparenta seguridad. Se muestra permisivo frente a la nia, quiz en exceso. Las referencias de Rossy dan a entender que se trata de una joven difcil y hasta rebelde, que trata de mantenerse alejada de casa y especialmente de la madre. Se opone a compartir su habitacin con la hermana, ante la aliviada complacencia de sus progenitores. Despus de observar la situacin, se llega a la siguiente hiptesis: la pareja conyugal, conformada apresuradamente cuando los esposos eran muy jvenes debido al embarazo de la esposa, no ha podido

consolidarse a pesar de los aos transcurridos debido a varios factores: 1) el haberse saltado una etapa en el ciclo evolutivo familiar, como es el de la luna de miel, periodo de varios meses donde la pareja recin constituida inicia la convivencia sin la presencia de hijos para poder interrelacionarse y acomodarse mutuamente; este etapa es bsica y establece los cimientos de lo que vendr despus, lazos de confianza y reconocimiento mutuo. Permite a los recin casados diferenciarse de sus familias de origen y establecer las fronteras de su nuevo sistema. En este caso, no tuvieron mucho tiempo para pensar en funcin de dos y debieron aprender sobre la marcha a pensar en funcin de tres; 2) a ello se agrega lo intermitente de su convivencia. Al poco tiempo el padre inicia su periplo de viajes, y en lugar de llevar consigo a su esposa la deja al cuidado de sus suegros (recordemos: la esposa es hija nica, y adems mimada por los padres), con lo cual la incipiente relacin se estanca y empieza a erosionarse, y la esposa en lugar de dirigir sus demandas afectivas hacia el cnyuge las dirige hacia sus hijas, primero Rossy y luego Patty; el esposo, por su parte, se habita a vivir solo, delegando en su seora la responsabilidad por el cuidado de la familia; 3) en concordancia con las presiones evolutivas propias de su edad, que la hacen desear mayor autonoma y espacio personal, Rossy vivencia negativamente las exigencias de compaa y seguridad de su madre, y aprovecha la llegada al mundo de su hermana para establecer distancias. El sistema se reestructura: del binomio Rossy-madre, se pasa al binomio Patty-madre; el pap sigue sin ser incluido y permanece como elemento perifrico; 4) se produce el retorno del padre, con un carcter de permanente; ello impacta en el marco de referencia familiar y desestabiliza el sistema, produciendo desconcierto, incertidumbre, temor y expectativas positivas y de las otras- en todos, pero especialmente en la madre. Entre los esposos se intercambian seales analgicas de alarma, las mismas que son captadas por Patty y Rossy, aunque con efectos contrapuestos: Rossy se aferra a su independencia (quiz la actitud ms saludable de todas, pues concuerda con lo que se espera para alguien de su edad) y Patty a su madre. La mam tambin se refugia en la pequea, con el pretexto de que es la nia quien la busca, obteniendo una intermediaria entre ella misma y el marido (casi un extrao despus de aos de verse solo como visita). Que el esposo tolere esta situacin deja intuir que el temor de la esposa es compartido por l, y que tras la fachada de oso bonachn y tranquilo, que podra inspirar seguridad y estabilidad, se esconde alguien tambin temeroso de lo que pueda resultar con la relacin. Patty resiente, entre otras cosas, el perder su estatus de compaera de mam y todos los privilegios que ello supone; estamos aqu ante lo que los terapeutas estratgicos llaman jerarquas incongruentes (Haley, 1993; Madanes, 1984). Es en este contexto que luego de cuatro meses de convivencia con toda la familia, la tensin se acumula sobrepasando el umbral de tolerancia familiar, y entonces Patty irrumpe con su sntoma, inmovilizando a la familia y rescatndola del difcil proceso de reorganizacin por el que estn atravesando. All radicara la utilidad de la mana de la nia. Entre las funciones que cumple el sntoma de Patty se pueden mencionar los siguientes: 1. Concentra la atencin de los esposos en ella, mediante el proceso conocido como difusin de conflicto (Fishman, 1994). 2. Modula la distancia marital de los padres, mantenindolos equidistantes y a salvo de la intimidad. 3. Protege el espacio individual de Rossy. 4. Preserva su propio estatus dentro del esquema jerrquico familiar. 5. Indirectamente trae a la familia a consulta, logrando as que se hable del problema, favoreciendo la metacomunicacin que no se puede alcanzar en el contexto familiar. Cabe aclarar que las relaciones entre los padres de Patty no son malas. No se producen discusiones ni agresiones. Quiz, incluso, la preocupacin por lo que le sucede a Patty los mantiene ms unidos que nunca; pero como padres, no como esposos. Existe amor entre ambos pero falta experiencia en la convivencia. Al no haber metacomunicacin, su percepcin de la dinmica familiar es limitada. Cada uno punta los acontecimientos desde su peculiar perspectiva, y es as que no pueden escapar del problema en el que estn

atrapados; antes bien, tienden a perpetuarlo y a mantener vigente la sintomatologa de la nia. Como vemos, el paradigma sistmico nos permite ir ms all de la conducta individual, y lograr explicaciones que trasciendan el modelo causa-efecto que es, en s mismo, limitado y limitante. Si concebimos el diagnstico como aquel proceso destinado a obtener informacin, sistematizarla y utilizarla para orientar nuestra actividad en el mbito clnico, entonces el diagnstico sistmico es el que permite obtener mayor informacin -contextualizada y amplia- y guiar una praxis ms eficiente y eficaz. Es as que un cambio de paradigma es imperioso para mejorar nuestra actividad como profesionales de la salud mental. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. FISHMAN, Ch. (1994) Terapia estructural intensiva. Buenos Aires: Amorrortu. HALEY, J. (1993) Terapia para resolver problemas. Buenos Aires: Amorrortu. HAZ, A. (1991) El Sntoma como Funcin. En: Terapia sistmica y contexto social. Anales Terceras Jornadas Chilenas de Terapia Familiar. MADANES, C. (1984) Terapia familiar estratgica. Buenos Aires: Amorrortu. McGOLDRICK, M. y GERSON, R. (1996) Genogramas en la evaluacin familiar. Barcelona: Gedisa. MINUCHIN, S. (1995) Familias y terapia familiar. Barcelona: Gedisa. OCHOA, I. (1995) Enfoques en terapia familiar sistmica. Barcelona: Herder. PAPP, P. (1991) El proceso de cambio. Barcelona: Paids. [1] Licenciado en Psicologa y Terapeuta Familiar Sistmico. Docente de la Escuela de Psicologa de la Universidad Csar Vallejo, Trujillo - Per. E-